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ORIENTADORA 07
EXPLORACION FISICA Y SEMIOLOGIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

PULMONES

Los pulmones se encuentran recubiertos por la pleura, membrana serosa que se adapta
perfectamente a su superficie y que consta de dos hojas, la parietal y la visceral. Entre ambas
queda una cavidad virtual que no contiene aire y si una pequeña cantidad de líquido seroso rico
en proteínas, que actúa como lubricante, facilitando el deslizamiento de una sobre la otra.
Normalmente la presión intrapleural es negativa y existe un equilibrio entre las presiones
hidrostática y osmótica, existentes entre los capilares de las pleuras parietal y visceral.
El espacio limitado por el orificio superior del tórax, hacia arriba, el diafragma hacia abajo, el
esternón hacia adelante, la columna vertebral hacia atrás y lateralmente por la parte interna de
las pleuras parietales (pleuras mediastínicas), es denominado mediastino y contiene órganos ya
conocidos por ustedes en las asignaturas precedentes.

CAVIDAD PLEURAL

Como señalamos anteriormente la cavidad pleural es virtual, de lo que se deduce que cuando
existen situaciones como: variación entre las presiones que aumente el gradiente y posibilite la
acumulación de líquidos, pérdida de la integridad capilar y un bloqueo de los linfáticos parietales,
producen acumulación de líquido lo que se denomina: derrame pleural.
Es conveniente recordar que los derrames pleurales en los adultos cuando la cantidad de líquido
es menor de 400 ml y en los niños menor de 120 ml no se exteriorizan por signo clínico alguno.

SINDROMOGENESIS

La sindromogénesis ó fisiopatología de este síndrome es consecuencia de un trastorno en el

normal equilibrio entre la trasudación y la reabsorción, que puede ser originado por diferentes
procesos.
El aumento de la presión hidrostàtica microvascular, la alteración y obstrucción del drenaje
linfático, la reducción de la presión osmótica, el aporte de líquido desde el espacio peritoneal, por
medio de pequeñas comunicaciones transdiafragmáticas o el aumento de la permeabilidad de la
microcirculación por inflamación o invasión tumoral de la pleura pueden originar un derrame
pleural.

SINDROMOGRAFIA
La sindromografía de este síndrome suele iniciarse por la denominada pleuresía seca, con dolor
sordo, respiración superficial tos no productiva y molesta. No son raros los escalofríos y el
malestar general con fiebre elevada.
Una vez instalado el derrame el cuadro adquiere mayor intensidad, presentando el paciente dolor
en punta de costado, como recordarán de la clase anterior este dolor es localizado y punzante,
aparece disnea y la tos persiste seca, molesta y continua. Si la cantidad de líquido sigue
aumentando la disnea se hace intensa con cianosis y anoxia marcadas.

HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO

Los hallazgos al examen físico varían en dependencia de la cuantía del derrame:

En los de pequeño volumen (de 500 a 1000 ml)
Inspección: normal.
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Palpación: disminución de la expansibilidad respiratoria, Vibraciones Vocales disminuidas en el
plano posterior basal, no así en el axilar y posterior alto.
Percusión: matidez por detrás que no sobrepasa la línea axilar posterior.
Auscultación: disminución del Murmullo Vesicular y de la broncofonía en el área de matidez.
En los derrames de mediano volumen (más de 1500 ml)
Inspección: Abovedamiento discreto del tórax, disminución de la expansión torácica.
Palpación: Disminución de la expansibilidad torácica. Vibraciones Vocales si se aprecian es que
conjuntamente hay una condensación pulmonar por debajo del derrame. Por encima hay
aumento de las Vibraciones Vocales.
Percusión: matidez, que forma una parábola que va desde la columna por detrás al esternón por
delante siendo su punto más alto a nivel de la línea axilar media (Curva de Damoiseau). Por
encima del derrame hay hipertimpanismo.
Auscultación: Disminución marcada o abolición del Murmullo Vesicular, puede auscultarse el
soplo pleurítico que es suave, velado y espiratorio.
A la auscultación de la voz: pectoriloquia áfora. Y en el límite superior egofonía.
Por encima del derrame el Murmullo Vesicular puede ser intenso y a veces hay frotes pleurales y
crepitantes. Es frecuente el signo de la moneda de Pitres, cuyo significado deben revisar en su
libro de texto.

En los derrames de mediano volumen (más de 1500 ml)

Inspección: Abovedamiento discreto del tórax, disminución de la expansión torácica.
Palpación: Disminución de la expansibilidad torácica. VV si se aprecian es que conjuntamente
hay una condensación pulmonar por debajo del derrame. Por encima hay aumento de las VV.
Percusión: matidez, que forma una parábola que va desde la columna por detrás al esternón por
delante siendo su punto más alto a nivel de la línea axilar media (Curva de Damoiseau). Por
encima del derrame hay hipertimpanismo.
Auscultación: Disminución marcada o abolición del MV, puede auscultarse el soplo pleurítico que
es suave, velado y espiratorio.
A la auscultación de la voz:pectoriloquia áfora. Y en el límite superior egofonía.
Por encima del derrame el MV puede ser intenso y a veces hay frotes pleurales y crepitantes. Es
frecuente el signo de la moneda de Pitres, cuyo significado deben revisar en su libro de texto.
En los derrames de gran volumen (más de 3000 ml) los principales hallazgos al examen físico
son los siguientes:
Inspección: Abovedamiento del tórax. Espacios intercostales distendidos. Inmovilidad del
hemitórax.
Palpación: Comprobación de la inmovilidad del hemitórax. Vibraciones Vocales abolidas.
Percusión: matidez en toda la altura del hemitórax, se comprueba también desviación de la
matidez del mediastino hacia el otro lado opuesto al derrame.
Auscultación: Abolición del MV. Auscultación de la voz: negativo o ausente. Signo de la moneda
de Pitres.

TORACOCENTESIS

La técnica de la toracocentesis aparece descrita en su libro de texto , la que deben revisar para
su conocimiento y posterior ejecución en otras asignaturas como Cirugía.
Una vez realizada esta técnica se procede a estudiar el líquido pleural en primera instancia sus
características físicas como: aspecto, color, transparencia, viscosidad , presencia de sangre,
entre otros, con los que se aprecia si se está en presencia de un trasudado, exudado, derrame
quiloso, derrame purulento, serohemático o un hemotórax.
Las principales diferencias entre un exudado y trasudado deben recordarlas de sus estudios en
Morfofiopatología.
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Y se envía posteriormente al laboratorio para su análisis citoquímico, microbiológico y citológico.

SEMIODIAGNOSTICO

Para realizar el semiodiagnóstico es útil agruparlos según sus características físicas e identificar
las principales causas que lo provocan por ejemplo:
Ante la presencia de un trasudado:
este puede ser provocado Por presión hidrostática aumentada: como se observa en la ICC, la
pericarditis constrictiva y el síndrome de la vena cava superior.
Por presión oncótica disminuida como se ve en el síndrome nefrótico y en la cirrosis hepática.
En el caso de los exudados:
Por infecciones como las neumonías bacterianas, víricas y la TB.
En las neoplasias: cáncer de pulmón, metástasis pleuropulmonares, linfomas, leucemias y el
mesotelioma de pleura.
En enfermedades intra abdominales como la pancreatitis y el absceso subfrénico.
En enfermedades del tejido conectivo como el LES Y la AR.
Otros como la embolia e infarto pulmonar.
Cuando las características del líquido pleural se correspondan con un empiema o derrame
pleural purulento sus principales causas pueden ser:
Neumonías bacterianas por gérmenes anaerobios como estafilococos áureos, pseudomononas y
la echerichia coli.
Traumatismo torácico,
Cirugía torácica.
Mediastinitis.
Absceso subfrénico roto. Y
Los abscesos pulmonares.
En el caso de los derrames con concentraciones lipídicas aumentadas o quilotórax, las causas
más frecuentes son:
Traumatismo torácico.
Linfomas y Complicación posquirúrgica.
Y cuando el derrame es francamente hemorrágico o hemotórax las causas más frecuentes son:
Los traumatismos penetrantes o cerrados.
De causa iatrògeno.
Enfermedad pleural metastásica
Complicación del tratamiento anticoagulante.

EVIDENCIAS IMAGENOLOGICAS

Las evidencias imagenológicas en este síndrome son importantes para el diagnóstico, los
resultados que se encuentran estarán en relación a la cuantía del derrame pleural.
En caso de derrames de pequeña cuantía el rx de tórax convencional puede resultar normal y la
TAC y la ecografía puede detectar radiopacidad de los senos costofrénicos posteriores

DERRAME PLEURAL

En caso de derrames de mediana y gran cuantía…. aparecerá una radiopacidad que toma los
senos costofrenicos terminando en una linea curva cóncava hacia arriba… en los lactantes por
hacerse este examen en posicion de decúbito supino se vera la radiopacidad de borde lateral
costal, denominado decolamiento pleural…..en oportunidades es necesario realizar rx de tórax
con el paciente en decúbito supino lateral del lado de la lesión, para demostrar el desplazamiento
del liquido, lo que se denomina vista de Pancoast
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EVIDENCIAS DE LABORATORIO CLINICO

Las evidencias de laboratorio clínico en este síndrome muestran los siguientes resultados:
El conteo global y diferencial de leucocitos aumentan en relación al agente causal del derrame
pleural. Si es una infección bacteriana existe neutrofilia, si el agente es un virus, se evidenciará
linfocitosis, si es el Mycobacterium tuberculosis se mostrará linfocitosis y monocitosis.
La VSG se acelera si el origen del derrame pleural es inflamatorio y/o infeccioso.

EVIDENCIAS DE LABORATORIO CLINICO

El estudio citoquímico del líquido pleural es de vital importancia para definir la causa que origina
el síndrome. Este estudio evidencia características físicas, químicas y citológicas del líquido, que
de forma patológica se ubica entre las hojas parietal y visceral de la pleura. De a cuerdo a las
características que posea el líquido, será un exudado o un trasudado.
Profundiza este contenido en el software Clínica I.

SINDROME MEDIASTINAL

Ahora pasaremos a estudiar el síndrome mediastinal o mediastínico que

consiste en el conjunto de síntomas y signos con el que se manifiestan las afecciones de diverso
origen, que dañan los órganos del mediastino y que pueden depender de la compresión, de la
inflamación o de la destrucción de estos o de las paredes pleuropulmonares que lo rodean.

SINDROMOGENESIS

La sindromogénesis de este síndrome va a estar en relación con el tipo de órgano u órganos

lesionados y por el grado de afectación por los factores compresivos, inflamatorios, infiltrativos o
destructivos que comprometen el variado contenido de esta cavidad como son: corazón, grandes
vasos venosos y arteriales, conducto y ganglios linfáticos, tráquea, bronquios, nervios, esófago y
timo, entre otros.
El polimorfismo sintomático del síndrome radica en que por una parte la cantidad, variedad e
importancia de las estructuras contenidas en un espacio tan reducido, condiciona que por
contigüidad la lesión de uno de ellos repercuta en el vecino. En ocasiones su lesión pueden
repercutir a distancia.

SINDROME MEDIASTINAL

Como se expresó anteriormente la variedad de síntomas y signos en este síndrome es muy

diversa, dentro de los que se destacan:
Síntomas principales: que en su inicio aparecen de forma aislada, dentro de los más frecuentes:
Dolor torácico, generalmente de tipo neurálgico, aunque puede ser tenebrante, por erosión ósea
e incluso raramente de tipo anginoso.
La disnea que puede ser permanente o acrecentada por el esfuerzo o paroxística.
La tos puede ser fuerte a intervalos, periódica, quintosa o emetizante.
La disfagia que puede ser progresiva y continua.
Entre otros síntomas: hemoptisis, disfonía, hipo, cefalea, vértigos, somnolencia, zumbido de
oídos y epistaxis.

EXAMEN FISICO
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Al examen físico pueden hallarse las siguientes alteraciones:
Facies mediastinal: como resultado del éstasis venoso, por compresión de la cava superior se
caracteriza por edema en esclavina, o limitado solo a la cara, al cuello o a las fosas
supraclaviculares, gran ingurgitación de las venas yugulares y cianosis de los labios y
extremidades de los dedos o de la cara, cuellos y miembros superiores.
El edema en esclavina, la cianosis de la cara y manos así como la circulación colateral en el
tórax, conforman la tríada clásica del síndrome de la vena cava superior dentro del gran
síndrome mediastinal.
Además de lo señalado anteriormente en el examen físico del tórax pueden encontrarse las
siguientes alteraciones:
Deformaciones como las originadas por algunos aneurismas del cayado aórtico , que invaden y
destruyen el manubrio esternal.
Orificios fistulosos de abscesos que abren al exterior.
La falta de proyección hacia delante durante la inspiración del esternón conocido como signo de
Wenkeback, más frecuente en niños.
Los puntos clásicos de la sensibilidad del frénico y de los nervios intercostales son dolorosos a la
digitopresión.

Al efectuar el examen físico del sistema respiratorio encontramos los siguientes hallazgos:
A la inspección: disnea inspiratoria y tiraje, cornaje si compresión de la tráquea.
Palpación: Vibraciones Vocales disminuidas o abolidas , si hay obstrucción bronquial.
Percusión: en el plano anterior matidez de la región mediastínica, en el posterior submatidez en
las regiones interescapulovertebrales, entre las terceras y séptimas vértebras dorsales y los
bordes espinales de las escápulas.
Auscultación: se percibe una espiración prolongada e incluso hasta soplante, que puede llegar a
originar un soplo tubario.
Según el grado de obstrucción o compresión bronquial: disminución o ausencia del Murmullo
Vesicular.
Se ha descrito que la intensidad y nitidez de la voz cuchicheada disminuyen de los vértices a la
base (Signo de Martín du Magni).

Otros signos que se pueden presentar por compresión de órganos mediastínicos son:
Exoftalmía, hemorragias conjuntivales y macroglosia en la afectación de la vena cava superior.
Circulación colateral, turgencia venosa y edema unilateral del miembro superior y del lado del
cuello correspondiente: cuando hay afectación del tronco braquiocefálico.
Congestión pulmonar e hidrotórax en las alteraciones de las venas pulmonares.
Hidrotórax derecho: cuando hay compromiso de la vena ácigos mayor.
Derrame pleural y ascitis quilosa en afecciones del conducto torácico.
Soplo y frémito en foco pulmonar en afecciones de la arteria pulmonar.
Hepatomegalia congestiva, ascitis y edemas en miembros inferiores en la afección de la vena
cava inferior.
Síndromes de porfoit du petit o Claude Bernard Horner en afecciones del simpático.
Voz bitonal y afonía en alteraciones del nervio recurrente.
Bradicardia y taquicardia en afecciones del vago.
Todos estos signos deben profundizarlos durante su trabajo independiente.

SINDROME MEDIASTINAL

Las principales entidades que pueden producir un síndrome mediastinal son:

De causa inflamatoria:
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Mediastinitis aguda supuradas.
Mediastinitis crónica por tuberculosis, histoplasmosis o de causa desconocida que produce
fibrosis mediastínica.

De causa tumoral: Timoma. Tumor de células germinales.Tumor neurogénico. Lipoma.

Carcinoma broncógeno. Quistes congénitos.Tumor metastásico.
Otras causas: Aneurisma de la aorta. Hernia diafragmática. Acalasia.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Los exámenes complementarios que ayudan al diagnóstico de este síndrome son:

La radiografía de tórax: Ofrece información sobre el tamaño, la densidad y la localización de

las masas mediatínicas. En las vistas antero posterior estas masas se reconocen por opacidad
del hilio o campos pulmonares, con ensanchamiento mediastinal. se pueden apreciar otras
características dependiendo de las estructuras de las que se trate.
TAC: Ha desplazado a la tomografía simple en el diagnóstico de este síndrome.
La ecografía, permite identificar masas de diferentes densidades. Sus posibilidades aumentan
con el uso de contraste.
Biopsia por aspiración con aguja fina: útil en masas mediastínicas no vasculares para precisar
la malignidad o no del proceso.
También pueden utilizarse procederes endoscópicos como esofagoscopía, broncoscopía y
mediastinoscopía, que resultan métodos invasivos.

IMAGENOLOGICO

Desde le punto de vista imagenológico el mediastino tiene un gran tamaño en la vista lateral del
torax. desde el esternon hasta la columna vertebral pero en la vista frontal del torax es estrecho
por lo tanto cualquier proceso mediastinal desplazara lor organos elasticos del pulmon y sera
facilmente visible como radiopacidades. observa la imagen que te estamos presentando.

División radiológica del mediastino los tumores del mediastino se localizan caprichosamente por
espacios a pesar de la división anatómica normal del mismo. para facilitar el estudio y la
clasificación tumoral por frecuencia dividiremos el mediastino en tres compartimentos .trazando
una linea vertical desde el manubrio esternal hasta el diafragma y otra por el borde posterior de la
traquea hasta el mismo hemidiafragma lo habremos dividido en anterior, medio y posterior.

CLASIFICACION POR COMPARTIMIENTOS

La clasificación por compartimentos de los tumores del mediastino más frecuentes son:

ANTERIOR. Bocios, …teratomas..timomas….quiste del timo, lipomas e higromas entre otros

MEDIO las adenopatias…quiste broncogenico y aneurisma de los troncos supraórticos.
POSTERIOR el más frecuente de los tumores del mediastino el neurogénico, meningocele
intratorácico, duplicación intestinal..mixomas..Xantomas y aneurismas de la aorta
Profundiza estos contenidos en el software Clínica I.

EXPLORACION POR EL LABORATORIO CLINICO DEL SINDROME MEDIASTINAL

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La naturaleza benigna o maligna del síndrome mediastinal evidenciará resultados diferentes en el
hemograma y en la velocidad de sedimentación globular. Si el síndrome es ocasionado por una
lesión benigna no encontraremos alteraciones significativas en estos estudios, pero si es
ocasionado por una lesión maligna, la velocidad de sedimentación globular se acelera en el
orden de las tres cifras y se observa anemia en estadios avanzados de la enfermedad.

La determinación de la presencia de marcadores tumorales séricos permiten esclarecer la

etiología neoplásica del síndrome. La cuantificación de anticuerpos antiacetilcolina precisa la
existencia de miastenia gravis en caso de que la causa del síndrome sea un timoma.

CONCLUSIONES

 El conocimiento de la topografía torácica y de los reparos anatómicos, junto con la

maniobra de contar las costillas, nos permiten evaluar la magnitud de un derrame pleural.

 A través del examen físico puede determinarse la cuantía del derrame pleural y a su vez
los datos que ofrece el interrogatorio permiten esclarecer la etiología del mismo.

 En el hallazgo de un trasudado en el líquido pleural hace pensar en enfermedades

sistémicas, mientras que la presencia de un exudado es indicativo de una enfermedad que
afecta directamente la pleura.

 La mayoría de las afecciones mediastínicas son asintomáticas y suelen descubrirse por

una radiografía de tórax realizada por otro motivo. La presencia de síntomas depende en
gran medida si el proceso es benigno o maligno, del tamaño o localización de la lesión y
de la presencia o ausencia de enfermedad sistémica asociada.

 La radigrafía de tórax de frente y de perfil continua siendo la clave para la identificación de

una enfermedad mediastínica, de ahí la importancia del reconocimiento de los límites
mediastinales.