Învinge hepatita

Ia-ţi viaţa înapoi

HEPATITELE ŞI CE ŞTIM DESPRE ELE?

Toate drepturile rezervate © 2011, Editura GOLD,

autor: Lupu Maria-Magdalena

2
 FOARTE IMPORTANT!

Aceasta lucrare are scopul de a vă informa asupra hepatitelor şi a simptomelor

lor, nicidecum nu doreşte să înlocuiască sau să modifice recomandările consultului
medical, care este indispensabil pentru un diagnostic corect şi complet.

Orice tip de tratament medical trebuie prescris doar de către medic, referirile la
tratament enumerate în această lucrare, fiind doar informative. Dacă alegeţi să utilizaţi
medicamente din proprie initiaţivă, este sub responsabilitatea exclusivă a
dumneavoastră, exonerând de resposabilitate autorul acestei lucrări.

Numai dumneavoastră sunteţi singurii responsabili de modalitatea de inţelegere,

non-înţelegere, utilizarea sau neutilizarea informaţiilor din această lucrare. Este foarte
important să înţelegeţi ca orice decizie asupra stării de sănătate luată pe baza
informaţiilor generale (web, presă, tv, telefon etc), fără consultarea directă medicală,
este potenţial periculoasă pentru propria sănătate, putând întârzia, uneori ireversibil,
diagnosticul şi tratamentul bolii.

În cazul în care consideraţi că simptomele dvs reprezintă o urgenţă medicală, este

recomandabil să sunaţi medicul dvs. sau un serviciu de urgenţă! Întârzierea
diagnosticului şi autotratamentul pot fi uneori fatale!

Vă rugăm să înţelegeţi că nu puteţi substitui sub niciun fel consultul unui medic
de specialitate!

3
 CUPRINS

Scurt istoric………………………………………………………………………………….......……….…….…...pag. 5
Ce este hepatita?........................................................................................................pag. 8
Clasificarea hepatitelor……………………………………………………………..……........………..….pag. 10
Care sunt analizele pentru ficat?..............................................................................pag. 12
Hepatitele infecţioase……………………………..……………………………….……….…........……....pag. 48
Hepatita virală A (HVA)……………………….………………………………….........………….......pag. 56
Hepatita virală B (HVB)……………………….……………………………….……….........…………pag. 69
Hepatita virală C (HVC)……………………….……………………………………….........……….….pag. 87
Hepatita virală D (HVD)……………………….………………………………….....………….….....pag. 101
Hepatita virală E (HVE)……………………….…………………………………..….........….……...pag. 110
Hepatita virală F (HVF)……………………….……………………………………….…........…....…pag. 114
Hepatita virală G (HVG)……………………….……………………………..........….…….………..pag. 116
Hepatitele neinfecţioase
Hepatita autoimună (HAI).……………………………….………………………...........………….pag. 118
Hepatita alcoolică………………………………………………………………..….…..........…………pag. 126
Hepatita toxică…………………………………………………………..........……………………..……pag. 137
Hepatita cronică......................................................................................................pag. 143
Dieta recomandata pacientilor cu hepatita acuta (virala sau toxica)..................... pag. 160
Interferonul.............................................................................................................pag. 162
Vaccinuri antihepatitice………………………………………........……………………………….….....pag. 166
Retete pentru bolnavii cu hepatita.........................................................................pag. 198
Glosar…………………………………..……………………………………...........…………………………....pag. 202
Bibliografie selectivă……………………………………………………………...........…………………..pag. 209

4
 SCURT ISTORIC

Hepatita este numele bolii, despre care civilizaţia timpurie mesopotamiană considera că
afectează izvorul de viaţă, ficatul. Manifestări ale bolii hepatice, cum ar fi hepatita B, inclusiv
icterul, au fost descrise de Hipocrate şi considerate a fi infecţioase încă din secolul VIII.
În 1885, s-a dovedit ca hepatita este transmisibilă prin transfuziile de sânge, prin sânge
şi seringi atunci când epidemii de icter au izbucnit în timpul războaielor din secolele XVII şi XIX.
În timpul celui de al doilea război mondial, între 1939-1945, o serie de focare au apărut după
vaccinarea contra rujeolei şi a febrei galbene, ceea ce implica transmiterea virusului prin sânge.
În 1947, Mac Callum clasifică hepatita virală în două tipuri: Hepatita virală A și hepatita
infecţioasă sau Hepatita virală B.
În 1963, cercetările cu privire la hepatită în cele din urmă au dat roade. În 1965, Baruch
Blumberg, care lucra la Institutul Naţional de Sănătate (NIH), a descoperit antigenul Australia
(cunoscut mai târziu ca antigen de suprafaţă, sau AgHBs pentru hepatita B) în sângele
aborigenilor. El a studiat probe de seruri pentru detectarea anticorpilor polimorfici şi a arătat că
antigenul AgHBs a avut prezenţă ridicată la pacienţii cu leucemie şi cu sindromul Down.
Mai târziu, în 1968, Prince şi Okochi au izolat antigenul Australia, la pacienţii cu hepatită
B şi de la aceste informaţii, împreună cu descoperirea particulelor Dane în 1970, a fost produs
în 1981, primul vaccin pentru hepatita B şi licenţiat ca "Heptavax."
În 1984, a fost lansat un program naţional de vaccinare la nou-născuţi din Taiwan.
Rezultatele au fost încununate de succes, prin scăderi raportate în incidenţa anuală a
carcinomului hepatocelular la copii.

Istoria hepatitei:
 Secolul VIII → A fost sugerată natura infecţioasă a virusului hepatitic;
 Secolele XVII și XIX → Focare de epidemii de icter la populaţiile militare şi civile în
timpul războaielor;
 1883 → Lurman raportează focare de hepatită serică în urma vaccinarii docherilor;
 1908 → McDonald postulează că icterul infecţios este cauzat de un virus;
 1939-1945 → Apariţia unei serii de focare, după vaccinarea pentru rujeolă şi febră
galbenă din timpul celui de-al doilea război mondial;

5
  1947 → MacCallum clasifică hepatita virală în două tipuri:
 Hepatita virală A(HVA) = Hepatită infecţioasă,
 Hepatita virală B(HVB) = Hepatită serică;
 1965 → Blumberg descoperă antigenul Australia (AgHBs), în sângele aborigenilor şi
arată prezenţa de antigen, cu frecvenţă crescută, la pacienţii cu leucemie şi la copii
cu sindromul Down;
 1970 → Dane descoperă particula Dane;
 1972 → Descoperirea AgHBe;
 1973 → Feinstone şi Purcell identifică HVA;
 1977 → Mario Rizzetto descrie antigenul delta HVD;
 1983 → Recuperarea HVE;
 1989 → Grupul Chiron (Choo, Kuo, Houghton), se închide şi se identifică HVC;
 1995 → Grupul Abbot - rapoarte de GB de viruşi-C (GBV-C) şi rapoartele de grup
Genelabs în 1996 hepatitei G (HVG) --- GBV-C = HVG;
 1996 → Grupul lui Chang, la rapoartele NTUH în JAMA măsuri eficiente de prevenire
a infecţiei cu HVB prin programul naţional de vaccinare privind nou-născuţii lansat în
1984 în Taiwan.
 1997 → Grupul lui Chang, la NTUH NEJM raportează o scădere a ratei de incidenţă
anuală a carcinomului hepatocelular la copii, atribuită programului la nivel naţional
de vaccinare împotriva HVB, lansat în 1984 în Taiwan, pe nou-născuţi.

Înaintea celei de-a doua Zile Mondiale dedicate hepatitei, Alianţa Mondială a Hepatitei a
cerut guvernelor să nu uite situaţia precară a celor 500 de milioane de oameni care trăiesc cu
virusul hepatitei B şi C, la fel cum Adunarea Mondială a Sănătăţii a amânat dezbaterea în cadrul
Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) a rezoluţiei privind hepatita virală - una dintre cele mai
mari ameninţări la adresa sănătăţii la nivel mondial.
Cea de-a 62-a Adunare Mondială a Sănătăţii, de la Geneva din 18 mai 2009, a fost
redusă ca răspuns la eforturile globale necesare în combaterea gripei H1N1. Ca rezultat o
rezoluţie regulate pe hepatită virală, prezentate de Brazilia şi intitulat "Propunerea de
instituirea unei Zile Mondiale pentru Lupta împotriva hepatitei virale şi alte probleme cu privire
la boală", care necesită o acţiune pentru îmbunătăţirea gradului de conştientizare a pericolului

6
pe care îl reprezintă hepatita, diagnostic, de prevenire, tratament şi sprijin nu vor fi discutate
până în anul 2010 cel mai devreme.
Hepatitele virale cronice B şi C afectează una din 12 de persoane la nivel global şi
aproximativ o persoană moare la fiecare 30 de secunde, ceea ce înseamnă că un milion de
oameni vor muri înainte de ziua Adunării Mondiale a Sănătăţii în 2010.
Având în vedere că virusurile hepatitei B şi C au fost descoperit în 1967 şi 1988,
respectiv, nu a existat nici o singură rezoluţie a OMS care să abordeze provocările legate de o
epidemie mondială.
În Regiunea Europeană a OMS, numărul de cazuri de hepatită B şi C raportate, nu
reflectă neapărat în ce măsura se transmite acest virus. Cu toate acestea, un raport de sinteză
asupra intervenţiilor eficiente de a reduce hepatita C efectuate de OMS / Europa Sănătate
Evidence Network (HEN) estimează o prevalenţă în rândul utilizatorilor de droguri injectabile de
până la 98%.
Centrul European pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor (ECDC) estimează o incidenţă
globală a hepatitei B de 1,49 la 100.000 de oameni şi o incidenţă pentru hepatita C de 8,7 la
100.000 de oameni în statele membre ale Uniunii Europene (UE).
La nivel global epidemia de hepatită ucide o persoană la fiecare 30 de secunde şi un
milion de oameni vor muri înainte de Ziua Adunării Mondiale a Sănătăţii din 19 mai 2010.
Aproximativ 500 de milioane de oameni din întreaga lume sunt în prezent infectaţi cu
virusul hepatitei B sau C; adică de peste 10 ori mai mare decât numărul persoanelor infectate
cu HIV / SIDA;
Între ei, hepatita B şi C ucide un milion de oameni pe an;
Unul din trei oameni de pe planetă a fost expus la unul sau ambele virusuri;
Cei mai mulţi dintre cei infectaţi cu virusuri hepatitice, nu ştiu că sunt infectaţi.

7
 CE ESTE HEPATITA?

Hepatita înseamnă inflamaţia ficatului.

Hepatita este o afecţiune a ficatului, şi pentru a înţelege semnele şi simptomele acesteia

sunt necesare cunoştinţe de bază despre funcţionarea normală a acestuia. Este important de
înţeles că ficatul este un organ crucial pentru organism datorită funcţiilor sale esenţiale pentru
viaţă.
Multe boli şi condiţii pot provoca inflamaţii ale ficatului, de exemplu: droguri, alcool,
produse chimice, precum şi boli autoimune. Mulţi viruşi, de exemplu: virusul mononucleozei şi
citomegalovirusul poate inflama ficatul. Cei mai mulţi viruşi, cu toate acestea, nu atacă în
primul rând ficatul; ficatul este doar unul dintre mai multe organe care sunt afectate de viruşi.
Ficatul este situat în partea de sus dreapta a abdomenului, mai ales în spatele cutiei
toracice. Ficat unui adult în mod normal, are o greutate de aproape două kilograme.

Ficatul îndeplineşte următoarele funcţii vitale:

 Ficatul este un organ unic. Este singurul organ care se regenerează, putându-
se regenera chiar complet. Ficatul are capacitatea de a înlocui celulele bolnave
cu noi celule.
 Ficatul ajută la purificarea sângelui, prin schimbarea substanţelor chimice
dăunătoare în cele inofensive. 25% din volumul de sânge al organismului trece
prin ficat la fiecare minut. La fiecare cinci minute, ficatul filtrează întreaga
cantitate de sânge a organismului.
 Sursa acestor substanţe chimice poate fi externă, (cum ar fi medicamentele
sau alcoolul) sau internă (cum ar fi amoniacul sau bilirubina). De obicei,
aceste substanţe chimice nocive sunt defalcate în substanţe chimice mai mici
sau ataşate la alte substanţe chimice, care apoi sunt eliminate din organism
prin urină sau scaun.
 Ficatul produce substanţe importante, în special proteine care sunt necesare
pentru o bună sănătate. De exemplu, produce albumina, blocul de proteine cu
rol în construirea corpului, precum şi proteinele care determină coagularea
sângelui în mod adecvat.
8
  În ficat se înmagazinează multe zaharuri, grăsimi şi vitamine, până când
acestea sunt necesare în altă parte a corpului.
 Ficatul construieşte produse chimice mici în mai mari, produse chimice mult
mai complicate care sunt necesare în altă parte a corpului. Un exemplu de
acest tip de funcţie este fabricarea de colesterol.

Întrucat ficatul se intersectează în funcţionarea sa cu multe din aparatele şi sistemele

organismului, semnele şi simptomele afecţiunilor hepatice deseori seamană cu cele ale altor
afecţiuni. Când ficatul este bolnav el anunţă acest lucru pe multe căi diferite.

Atunci când ficatul este inflamat, aceasta nu îndeplineşte aceste funcţii bine, iar multe
dintre simptomele, semnele, precum şi problemele apărute sunt asociate cu hepatita.

Hepatita poate avea două forme:

 acută - infecţia care se manifestă clinic dupa 21 de zile, pana la 6 luni după

momentul infectării şi durează maxim 6 luni;

 cronică - infecţia care durează mai mult de 6 luni.

9
 CLASIFICAREA HEPATITELOR

A. Hepatitele infecţioase (virale):

Ceea ce determină confuzie când este vorba de hepatita virală este că fiecare virus
determină tipuri uşor diferite de boală şi are un mod diferit de răspăndire. Unele dintre aceste
infecţii virale pot determina forme de hepatita acută, cronică sau ambele tipuri.
Fiindcă virusurile se răspândesc de la o persoană la alta, medicii numesc aceste afecţiuni
hepatite infecţioase.
Hepatita infecţioasă este o boală cu un procent foarte ridicat de transmitere. Studiile au
arătat că virusul hepatic tip B are un procent de infectivitate de 33 %, virusul hepatic tip C un
procent de infectivitate de 3 %. Pentru comparaţie, virusul imunodeficienţei umane (HIV) are
un procent de infectivitate de 0,3 %. Concluzia: hepatita B este de 100 de ori mai infectantă
decât HIV.
Există mai multe tipuri de hepatită infecţioasă, denumită în funcţie de tipul de virus care
o declanşează.
Cele mai răspândite tipuri de hepatită sunt A, B şi C:

 Hepatita virală A (HVA) = hepatita epidemică → boala mainilor murdare

 Hepatita virală B (HVB) = hepatita hepatita ser
 Hepatita virală C (HVC) = hepatita posttransfuzională → "non-A, non-B"

 Hepatita virală D (HVD) = hepatita DELTA

 Hepatita virală E (HVE) = hepatita non-A-B A-like
 Hepatita virală F (HVF) = hepatita non-A-E (cel mai recent)
 Hepatita virală G (HVG) = hepatita GB

B. Hepatitele neinfecţioase:
 Hepatita alcoolică
 Hepatita autoimună
 Hepatita toxică
Nu toate cauzele hepatitelor sunt infecţioase. Substanţe chimice precum alcoolul sau
medicamentele pot fi periculoase pentru ficat şi pot determina inflamaţie. De asemeni, şi alte

10
afecţiuni cum ar fi tulburări genetice şi metabolice, afecţiuni imunologice şi obezitatea, pot
determina leziuni hepatice ce duc la inflamaţie. Fiindcă aceste tipuri de hepatită nu pot trece de
la o persoană la alta ele sunt numite hepatite neinfecţioase.

C. Hepatitele cronice:
O hepatită este numită cronică atunci când ea evoluează pe o durată mai mare de 6 luni.
Cauzele sunt sensibil aceleaşi cu cele ale hepatitelor acute. Simptomele hepatitei acute se
regăsesc, mai mult sau mai puţin în hepatita cronică.
Ele cer o supraveghere particulară a funcţiilor hepatice şi a markerilor sangvini ai
virusului. Vindecarea este totuşi posibilă. Orice tratament este inutil; băuturile alcoolice şi
medicamentele metabolizabile de către ficat sunt interzise.
Hepatitele cronice active, definite printr-o evoluţie pe mai mult de 6 luni şi prin
caracteristici histologice, precum cele cu virusuri B şi C în principal, reprezintă între 3 şi 10% din
hepatitele virale. Riscul îl constituie apariţia unei insuficienţe hepatice şi apariţia, cu timpul, a
unui cancer al ficatului. Tratamentul constă în administrarea de antivirale. În cele din urmă
poate fi necesară grefa hepatică.

11
 CARE SUNT ANALIZELE PENTRU FICAT?

Îmbolnavirea iniţială a ficatului poate da puţine simptome, sau nici un simptom.

Deseori, o boală de ficat este descoperită cu ocazia unor analize care se fac pentru altă
afecţiune. Această evoluţie “mută” a bolilor de ficat, face ca efectuarea periodică a unor teste
care să exploreze starea ficatului, să fie extrem de importantă, mai ales la persoanele cu risc de
a face o boală hepatică.

Indicatori biochimici

Albuminele :
- sunt proteine fabricate de ficat
- scad în bolile de ficat severe - ciroză- , dar şi în boli de rinichi cu pierdere de
proteine
- scăderea lor contribuie la apariţia ascitei şi edemelor
Albumina este o proteină din sânge produsă de ficat care reprezintă aproximativ 60%
din proteinele plasmei sangvine.
Toate celelalte proteine sunt denumite sub numele comun de globuline.
Albumina este esenţială pentru menţinerea presiunii osmotice necesară distribuţiei
normale a lichidelor corpului între ţesuturi şi vase.

Albumina

Origine hepatică,
55 - 65 % proteine totale,
Timp de înjumătăţire: 15-18 zile
Valoare Normală : 3,4 – 5,6 g/dl
Totuşi acestea diferă în funcţie de laborator.
De aceea verificaţi pe buletinul de analiză care sunt limitele scrise de laborator (valoarea
minimă şi valoarea maximă)

12
 Concentraţia albuminei în sânge creşte în următoarele situaţii:
 hemoconcentraţie
 deshidratare

Concentraţia albuminei în sânge scade în următoarele situaţii:

 sarcină
 hiperhidratare
 arsuri severe
 imobilizare prelungită

Boli gastrointestinale:
 malnutriţie
 malabsorbţie
 enteropatii cu pierdere de proteine
 boala Crohn
 colită ulcerativă
 boala Whipple

Boli hepatice:
 hepatită
 ciroză
 insuficienţă hepatică

Boli renale:
 sindrom nefrotic
 glomerulonefrita cronică

Cancer

13
 Albumina serica

Albumina este o proteină non-glicozilată sintetizată de celulele parenchimului hepatic la o rată

de 14g/zi.

Reprezintă cel mai important component proteic din plasmă, lichid cefalo-rahidian şi
urină. În plasmă, albumina este responsabilă în principal de menţinerea presiunii oncotice; de
asemenea este implicată în transportul diverşilor compuşi (acizi graşi liberi, bilirubină, hormoni,
ioni de metale şi medicamente).
Albumina serică are un timp de înjumătăţire de 18-20 zile; această perioadă este
scurtată în condiţiile unui catabolism crescut: infecţii severe, hemoragii, intervenţii chirurgicale,
pierderi proteice la nivel renal, gastrointestinal şi cutanat. Din acest motiv, albumina este
considerată un reactant de fază acută negativ (scade ca răspuns la procesele infecţioase şi
inflamatorii acute).
Albumina constituie un indicator global al stării de nutriţie a organismului, în special la
persoanele vârstnice cu diverse afecţiuni cronice. S-a constatat astfel că la persoanele vârstnice
spitalizate, hipoalbuminemia reprezintă un factor de risc independent în ceea ce priveşte
mortalitatea.
Nivelele de albumină sub 2.0-2.5 g/dL asociate sindroamelor nefrotice, cirozei hepatice
sau enteropatiilor cu pierderi de proteine pot cauza edeme.

Recomandări pentru determinarea albuminei serice:

- evaluarea statusului nutriţional;
- sindroame edematoase;
- afecţiuni renale asociate cu proteinurie;
- ciroză hepatică;
- boli cronice consumptive.
► Repausul prelungit la pat poate determina scăderi ale albuminei serice.
Interferenţe cu medicamente:
Creşteri: progesteron.

14
 Scăderi: alopurinol, asparaginază, azatioprină, clorpropamidă, cisplatin, dapson,
dextran, estrogeni, ibuprofen, izoniazid, nitrofurantoin, contraceptive orale, fenitoina,
prednison (doze mari), acid valproic.

Amoniul:

- este produsul de degradare a proteinelor

- este transformat în uree de către ficat şi eliminat prin rinichi în urină
- creşte în ciroza hepatică decompensată
Testul măsoară cantitatea de amoniac din sânge, acesta fiind o substanţă produsă de
celule şi bacteriile intestinale în timpul arderii proteinelor.
Ca surplus, amoniacul este transportat în mod normal în ficat pentru a fi transformat în
uree şi glutamină. Ureea este apoi condusă, de către sânge, în rinichi unde este excretată în
urină. Dacă acest "ciclu al ureei" nu este finalizat, amoniacul pătrunde în sânge ajungând până
la creier. Aici, amoniacul împreună cu alte substanţe chimice produse de ficat pot cauza
encefalopatie hepatică - având ca simptome transformări de ordin mental şi neurologic ce pot
provoca confuzii, dezorientare, somnolenţă ducând până la coma şi în final deces.
Probleme în procesarea amoniacului se pot datora diferitelor cauze, precum:
- boli grave ale ficatului;
- daunele limitează abilitatea ficatului de a metaboliza amoniacul;
- fluxul scăzut al sângelui către ficat-scade capacitatea amoniacului de a ajunge în
ficat pentru a fi metabolizat;
- sindromul Reye-o boală rară care afectează sângele, creierul şi ficatul; se
caracterizează prin creşterea nivelului de amoniac şi scăderea glucozei, afectând
în principal copiii şi tinerii. În marea majoritate a cazurilor aceasta pare a fi
declanşată de o infecţie virală. Copiii cărora li se administrează aspirină sunt
predispuşi uni risc ridicat.
- incapacitate renală-rinichii sunt incapabili să elimine ureea, ducând la o
acumulare de amoniac în sânge;
- defecte moştenite ale ciclului ureei-deficienţă sau defect în una sau mai multe
enzime necesare în procesul de conversie al amoniacului în uree.

15
 Indică:

Testul de măsurare al amoniacului se efectuează, în principal, pentru a ajuta

investigarea cauzelor care duc la schimbări în comportament şi conştiinţă. Poate fi realizat şi
împreună cu alte teste, precum: glucoza, electroliza, funcţionarea ficatului şi rinichilor pentru a
afla cauzele producerii comei sau a ajuta la diagnosticarea sindromului Reye.
Testul mai poate detecta şi evalua gradul unui defect apărut în ciclul ureei. Anumiţi
medici folosesc acest test pentru a monitoriza eficacitatea unui tratament pentru encefalopatia
hepatică.

Se efectuează:

Analiza se realizează pentru copiii cu un nivel crescut de amoniac ce prezintă stări de

vomă, agitaţie, letargie, iar netratarea acestor simptome poate conduce la atac de cord,
dificultăţi respiratorii sau comă. De asemenea, testul se realizează când un copil prezintă aceste
simptome la o saptamană după o boală virală (gripă sau raceală), iar doctorul suspectează
prezenţa sindromului Reye.
În cazul în care un adult prezintă modificari neurologice, dezorientare, somnolenţă sau
cădere în comă, va fi efectuat testul de amoniac pentru a determina cauza acestor modificări
neuro-psihologice. Se mai efectuează şi pentru pacienţii ce prezintă afecţiuni ale ficatului
împreună cu alte teste hepatice.
Un nivel crescut de amoniac poate apărea şi împreună cu:
­ sângerări gastro-intestinale, celulele de sânge sunt hemolizate în intestine,
eliberând proteine
­ exerciţii musculare-muşchii produc amoniac când sunt în mişcare şi îl absorb
când se relaxează
­ medicamente ce pot creşte nivelul amoniacului: diuretice, acid valproic,
narcotice
­ fumatul
Niveluri scăzute ale amoniacului se întâlnesc când pacientul suferă de hipertensiune sau
urmează un tratament cu antibiotice, precum neomicina.

16
 Testarea amoniacului se poate efectua şi în cazul sângelui arterial, dar această metodă
este folosită destul de rar.

APTT: Timp de tromboplastină parţial activată

 Evaluează calea intrinsecă de coagulare
 Măsoară timpul necesar formării cheagului de fibrină, după ce un reagent în care
se găsesc un activator prin contact al căii – cefalina şi o emulsie de fosfolipide,
substitut pentru plachetele sanguine se pun în contact cu plasma pacientului,
săracă în trombocite (acestea se înlătură)
 Termenul de parţial se referă la faptul că substituenţii trombocitari (emulsia de
fosfolipide) nu pot activa calea extrinsecă a coagulării
Valori normale: 25 – 36 secunde
 Se foloseşte pentru monitorizarea terapiei cu anticoagulante (Heparina, de
exemplu). Astfel, în acest caz este de dorit o valoare de 1,5 – 2,5 ori mai mare
pentru ca terapia să fie considerată eficientă
 Se foloseşte de asemenea în screeningul deficitelor dobandite sau transmise
ereditar ale factorilor de coagulare implicaţi în calea intrinsecă şi comună a
coagulării (toţi, cu excepţia FVII şi XIII). Pentru screeningul anumitor boli de
sânge, rezultatul acestei analize se evaluează împreună cu timpul de
protrombină.

Bilirubina:
- este produsul de degradare al hemoglobinei
- este excretată prin bilă, dându-i culoarea galbenă
Creşte în:
- hepatita acută
- hepatita cronică
- ficat alcoholic
- ciroza hepatică colestatică
- icter mecanic prin litiază sau cancer de cap, de pancreas/căi biliare
- anemii hemolitice

17
 Valori normale:
Bilirubina directă (conjugată), hidrosolubilă, apare şi în urină.
Valoare Normală : 0,3 mg/dl sau 4 umol/l

Crescută: obstrucţie biliară (calculi veziculari, calculi coledocieni, stricturi, cancer

(metastaze, hepatom, pancreatic, ampulom, colangiocarcinom), pancreatită, hepatită (virală,
toxică, medicamentoasă), sepsis, nutriţie parenterală totală, ciroză (biliară primitivă, alcoolică.),
Dubin Jhonson, Rotor, boala Wilson .
Bilirubina indirectă (liberă, neconjugată):
Valoare Normală : 1,0 mg/dl sau 18 umol/l

Crescută: hemoliza, transuzii, Sickle Cell Anemia, hematom în resorbţie, hepatită, ciroză,
sepsis, insuficienţă hepatică congestivă, cancer, insuficienţă hepatică, Gilbert, Crigler - Najjar.
Bilirubina totală (directă + indirectă): 0,2-0,8 mg/100 mL
Valoare Normală : 0,2 – 1,5 mg/dl sau 3 - 25 umol/l (SI)
Icter vizibil : BT > 2,5-3,0 mg/dl
Crescută : boli de ficat - căi biliare (hepatită, obstrucţie biliară [calculi coledocieni, calculi
veziculari, stricturi, atrezie, cancer (primar sau metastaze), traumatism chirurgical,
pancreatită),colestază, ciroză, ficat de stază, sepsis, nutriţie totală parenterală, Medicamente
(Halotan, contraceptive orale, Alopurinol, antibiotice, steroizi, INH, Indometacin, Metildopa,
sulfonamide, Tolbutamida, Cloramfenicol, Clorpromazin), Mononucleoza Infectioasa,
insuficienţă hepatică, ictere ereditare (eg. Gilbert).

Creşteri patologice: icter (colorare în galben a pielii, scleroticii (albul ochiului) şi a

mucoaselor, din cauza acumulării în sânge a bilirubinei)

Icter mecanic (obstructiv). Datorat calculilor biliari sau diverselor tumori. Ficatul
funcţionează normal, dar nu poate elimina bilirubina.
Caracteristici: bilirubină directă crescută; urobilinogen normal; hemoliză normală.

18
 Icter hemolitic. Datorat degradării crscute a eritrocitelor. Ficatul nu poate conjuga
toată bilirubina indirectă.
Caracteristici: bilirubină indirectă crescută; stercobilinogen crescut; urobilinogen
crescut; hemoliză ridicată.

Icter hepatocelular. Datorat microbilor (virusul hepatic). Celulele hepatice sunt afectate.
Caracteristici: bilirubină directă crescută; bilirubina indirectă crescută; urobilinogen
crescut; hemoliză ridicată.

FA sau ALP sau ALKP: Fosfataza alcalină

Fosfataza alcalină (FA/ALP/ALKP) este o enzimă ce face parte din clasa hidrolazelor
(ortofosfomonoesterfosfohidrolaza) şi este alcatuită în principal din trei forme izoenzimatice
(hepatobiliară, osoasă, intestinală), la care se adaugă în timpul sarcinii o formă tranzitorie
(forma placentară). Deşi se poate face o evaluare rezonabilă în privinţa originii hepatice sau
non-hepatice a creşterii fosfatazei alcaline utilizând doar date clinice, există şi metode
biochimice ce pot face diferenţierea între izoenzime.
Se găseşte în cantităţii mari în ficat şi oase, dar mai poate fi întâlnită şi în placentă şi
intestine. Când un pacient prezintă simptome ale unei boli hepatice, niveluri foarte ridicate ale
fosfatazei alcaline pot indica medicului că exista un blocaj la nivelul conductelor bilei. Adesea
nivelul FA/ALP/ALKP este ridicat la persoanele care suferă de cancer care s-a răspândit în ficat şi
oase.
Pentru fiecare organ se diferenţiază anumite tipuri de FA/ALP/ALKP numite isoenzime.
- enzima din ficat, intestin, oase, rinichi, placentă (la gravide)
- se elimină prin bilă,
- creşte în icterul mecanic
Fosfataza alcalină este o enzimă care se elimină prin bilă. Valorile enzimei din sânge se
exprimă în unităţi Bodanski (UB), unităţi King (UK) sau unităţi internaţionale(UI).
Valori normale ale fosfatazei alcaline:
- 1,5-5 UB
- 3 - 3 UK
- 13- 45 UI

19
 Recomandări pentru determinarea fosfatazei alcaline:
- diagnosticul diferenţial al bolilor hepatice;
- diagnosticul afecţiunilor osoase, fiind la ora actuală singura enzimă cu
importanţă practică pentru patologia ţesutului osos, şi în hiperparatiroidism;
- are valoare de marker tumoral în tumorile de diverse etiologii (depistarea
metastazelor hepatice sau osoase).
Când, din diferite cauze bila nu se mai scurge în intestin (calcul al vezicii biliare, hepatită
cu icter etc.) atunci aceasta împreună cu enzima trece în sânge, ducând la creşterea valorilor
enzimei. De asemenea, fosfataza alcalină creşte în unele boli ale oaselor, în care se fabrică o
cantitate mai mare din această enzimă.

Crescută: Boli de Ficat - Căi biliare (obstrucţie canale biliare: calculi, cancer), colestază
(nutriţie totală parenterală, sepsis, antibiotice, medicamente), colecistită acută, metastaze
hepatice, hepatită, CMV, Mononucleoză Infectioasă, Ciroză biliară primară, alcoolică. Boli
Osoase (metastaze osoase osteoblastice, cancer primitiv osos Paget, hiperparatiroidism primar
sau secundar, fracturi în curs de vindecare, osteomalacie, ricketsi, poliartrită reumatoidă),
pancreatită acută, insuficienţă cardiacă congestivă, sarcină/naştere, Cancer (metastaze
osoase/hepatice, mielom multiplu, leucemie), Medicamente (medicamente colestatice,
antibiotice, fenotiazide, estrogeni, contraceptive orale, indometacin, INH, Metrotrexat,
hipertiroidism, perforatie/infarct intestinal, sarcoidoză, sepsis.

Scăzut : hipofosfatemie, hipotiroidism, malnutriţie.

Limite şi interferenţe
Valoarea FA/ALP/ALKP interpretată izolat poate crea confuzii de diagnostic.
Determinarea GGT reprezintă un test suplimentar util, pentru a confirma originea hepato-
biliară a fosfatazei alcaline crescute în prezenţa unor valori normale ale transaminazelor.
Interferenţe cu medicamente:
Creşteri:
- Medicamente care produc colestaza: Acid aminosalicilic, Amitriptilina, steroizi
anabolizanti, androgeni, Azatioprina, Benzodiazepine, Carbamazepin, Carbazona, Clorotiazida,
Clorpropamida, Acid clavulanic, Dapsona.

20
 - Medicamente care produc afectare hepatocelulară: Acetaminofen, Alopurinol, Acid
aminosalicilic, Amiodarona, Amitriptilina, steroizi anabolizanti, androgeni, Asparaginaza,
Aspirina, Azatioprina, Carbamazepin, Chenodiol, Clorambucil, Cloramfenicol, Clorpropamida,
Cimetidina, Ciclosporina, Danazol, Dantrolen, Dapsona, Diclofenac, Dicumarol (rar), Disulfiram,
Eritromicina, estrogeni, Etionamida, Gliburid (Glibenclamid), Săruri de aur, Imipramina,
Mercaptopurina, Metimazol, Acid nicotinic, Nitrofurantoin, contraceptive orale, estrogeni,
etanol (exces), Etionamida, Fluconazol, Halotan, Ibuprofen, Indometacin, săruri de fier
(supradozare), Izoniazida, Ketoconazol, inhibitori de MAO, Metotrexat, Metoxifluran,
Metildopa, Naproxen, Papaverina, Parametadion, Penicilamina, peniciline, fenotiazine,
Fenilbutazona, progestative, Propoxifen, Sulfonamide, Sulfone, Sulindac, Tamoxifen,
Tolbutamida, Perhexilin, Fenazopiridina, Fenidiona, Fenobarbital, Fenitoin, Plicamicina
(Mitramicina), Probenecid, Procainamida, Propiltiouracil, Pirazinamida, Chinidina, Rifampicina,
salicilati, Sulfasalazina, sulfonamide, Tetraciclina, Trimetadiona, Acid valproic, Vitamina A,
Warfarina (rar).
- Multe alte medicamente pot determina creşteri care, în general, sunt tranzitorii, dar în
anumite cazuri indică hepatotoxicitate. Acestea includ: Acebutolol, Aminoglutetimid,
Aminoglicozide, Bromocriptina, Carboplatin, Captopril, cefalosporine, Clindamicin, Clotrimazol,
Colchicina, Ciclosporina, Citarabina, Dapsona, Desipramina, Dicumarol, Didanosin, Disopiramid,
Enalapril, Etambutol, Etopozid, Filgrastim, Flucitozin, Foscarnet, Ganciclovir, Gentamicina,
Interferon, Izotretinoin, Ketoconazol, Labetolol, Levamisol, Lincomicina, Mebenzadol,
Mefenitoin, Nifedipin, antiinflamatoare nesteroidiene (ex.: Ibuprofen, Naproxen), Omeprazol,
Ondansetron, peniciline, Fenitoina, Propoxifen, Protriptilina, Streptozocin, Sulfoniluree,
Tioguanina, Ticlopidina, Verapamil, Zalcitabin.
Scăderi: Acyclovir, Azatioprina, Calcitriol, Ciclosporina, contraceptive orale, Clofibrat,
Danazol, estrogeni, Pamidronat, Penicilamina, Prednisolon, Prednison, Tamoxifen, Ursodiol,
Vitamina D.
Interferenţe analitice:
Hemoliza intensă poate genera valori fals scăzute ale fosfatazei alcaline.
GGT sau GGTP: Gamma glutamil transpeptidază sau Gamma glutamil transferază
- enzimă hepatică
- creşte în special în hepatită, ciroză, cancere şi ficatul alcoholic
Este o enzimă care se găseşte în celulele ficatului, dar şi rinichi, splină sau prostată.
21
 De obicei creşterea GGT este întâlnită în bolile de căi biliare şi ficat, alături de fosfatază
alcalină şi colesterol, dar nu exclusiv aici.
Specifică pentru patologia hepatică, nu se găseşte în os, se corelează cu fosfataza
alcalină.
Valoare Normală : 10 - 50 UI
- Bărbaţi = 11 - 50 i.u./l
- Femei = 7 - 32 i.u./l
Crescută : boli hepatice, colestază, Cancer (metastaze hepatice, hepatom, pancreatic),
Hepatită, icter obstructiv, traumatism hepatic, pancreatită acută, hepatită alcoolică,
Medicamente (Dilatin, Fenobarbital), insuficienţă cardiacă congestivă, sepsis, Sindrom nefrotic,
Mononucleoza Infecţioasă.

Cauze teoretice de creştere a GGT/GGTP

­ Ficatul gras de cauză nonalcoolică (mai ales la obeze),
­ Metastaze hepatice, cancer hepatic sau pancreatic,
­ Hepatită virală sau alcoolică,
­ Icter obstructiv,
­ Traumatism hepatic,
­ Infarct miocardic, insuficienţă cardiacă congestivă,
­ Pancreatită acută,
­ Septicemii,
­ Sindrom nefrotic,
­ Mononucleoză infecţioasă,
­ Insuficienţă renală,
­ Insuficienţă cardiacă congestivă,
­ Colestază -alături de GGT în colestază cresc şi fosfatază alcalină, colesterolul şi
bilirubina.
­ Boli pulmonare obstructive,
­ Diabet,
­ Obezitate,Consum de alcool (chiar consumul de cantităţi mici de alcool în ziua
precedentă poate creşte GGT),
­ Hipertiroidie,
22
 ­ Fumatul,
­ Medicamente:
1. Fenitoina
2. Carbamazepina
3. medicamente ce scad colesterolul
4. medicamente ce scad aciditatea gastrică: Cimetidina, Ranitidina
5. medicamente antifungice
6. antidepresive
7. Testosteron
8. barbiturice
9. antiinflamatoare
10. antibiotice
GGT poate fi scazută în:
­ Hipotoroidie
­ Anticoncepţionale orale
­ Clofibrat

Protrombina – Timpul quick sau timpul de protrombină (sânge) TQ/TP/PT/AP

Protombina se produce în ficat şi scade în bolile de ficat severe - ciroză, hepatită acută severă.

Timpul de protrombină (timpul Quick), INR

Testul TQ/TP/PT/AP se efectuează pentru a măsura perioada de timp necesară pentru
coagularea sângelui. Un test TQ/TP/PT/AP poate fi folosit pentru a identifica posibile probleme
care apar în procesul de coagulare, dar şi pentru a verifica eficacitatea coagulantelor.
Procesul de coagulare implică 12 factori de coagulare. Protrombina sau factorul II este
produs de ficat. Un rol important în producerea protrombinei dar şi a altor factori de coagulare
îl joacă vitamina K. Testul TQ/TP/PT/AP este esenţial deoarece detectează prezenţa a cinci
factori de coagulare diferiti: I, II, V, VII şi X.
Timpul protrombinei este prelungit de:
- substanţe anticoagulante cum ar fi Heparina;
- niveluri scăzute ale factorilor de coagulare;
23
 - o schimbare în activitatea factorilor de coagulare;
- absenţa factorilor de coagulare;
- alte substanţe numite inhibitori care pot afecta factorii de coagulare;
- o creştere în folosirea factorilor de coagulare.
De ce se face testul?
Testul TQ/TP/PT/AP se efectuează pentru:
- a identifica factorul responsabil de o sângerare anormală sau tumefiere;
- a verifica dacă factorii de coagulare se găsesc în cantităţi mici (lipsa unor
anumiţi factori de coagulare poate cauza o afecţiune a sângelui numită
hemofilie);
- verificarea nivelului de vitamina K;
- a verifica modul de funcţionare al ficatului;
- a verifica dacă organismul îşi consumă atât de rapid factorii de coagulare încât
sângele nu se poate coagula.
 Se foloseşte în supravegherea tratamentului anticoagulant la pacienţii care iau acest tip

de tratament (de exemplu Warfarina, un anticoagulant puternic)

 Datorită variabilităţii care există de la un laborator la altul şi a diferenţelor dintre agenţii

anticoagulanţi folosiţi de diferite laboratoare, rezultatele se exprimă în mod frecvent sub

forma unui raport numit INR (International Normalized Ratio). Aceasta masura a fost
luata de Organizatia Mondiala a Sanatatii astfel incat medicii sa poata compară mult mai
uşor şi rapid rezultatele provenite de la laboratoare diferite. INR reprezintă raportul
dintre timpul de protrombină al pacientului şi valoarea de control a laboratorului.
 Protrombina este o substanţă proteică (factorul II) ce trebuie convertită la trombina pentru
a putea fi eficace în formarea cheagului de fibrina.
 Perioada necesară formării chegului de fibrină se numeşte timp de protrombină (Quick), iar
valorile normale sunt cuprinse între 11 – 13 secunde
 Un timp de protrombină mai mare cu 3 secunde decât valoarea de referinţă a laboratorului
şi un INR peste 1,5 sunt valori considerate anormale şi necesită evaluări suplimentare
 Testul explorează calea extrinsecă şi comună a coagulării (factorii V, VII, X, protrombina şi
fibrinogenul)
 Un timp anormal, mult prelungit poate indica un deficit de vitamina K, boli severe hepatice
sau boli de sânge cu deficit de factori de coagulare
24
 Testul TQ/TP/PT/AP se efectuează pentru a măsura perioada de timp necesară pentru
coagularea sângelui.
Valori normale: 10-13 secunde.
Valorile anormale (coagulare foarte lentă) pot indica:
- lipsa unuia sau mai multor factori (I, II, V, VII, X);
- lipsa vitaminei K;
- afecţiuni hepatice (ciroză).
Condiţiile pentru care nu se recomandă efectuarea testelor sau situaţii în care rezultatele nu
sunt concludente cuprind:
- administrarea de medicamente care pot perturba efectul anticoagulantelor sau
vitaminei K (antibiotice, aspirină, anticoncepţionale, suplimente de vitamina K);
- deshidratare (prin diaree sau vomă);
- consumul de alimente bogate în vitamina K: ficat de vită, ficat de porc, ceai
verde, brocoli, soia;
- consumul excesiv de alcool;
- laxative;
- administrarea de produse naturiste.
Un alt test care măsoară perioada de timp necesară pentru coagularea sângelui este numit
APTT. Acesta din urmă şi testul TQ/TP/PT/AP se efectuează împreună pentru a identifica
posibile probleme în procesul de coagulare a sângelui.

TGO sau AST sau GOT: Transaminaza glutamil oxaloacetică serică sau Aspartat
aminotransferază.
- enzima care se găseşte în ficat dar destul de mult şi în muşchi
- are rol în metabolismul unor aminoacizi
- creşte la fel ca ALT
Valoare Normală : 0 - 40 UI
Crescută : IMA, Boli hepatice (hepatită, stază, necroză, , colestază, ciroză, obstrucţie
biliară), miocardită, insuficienţă cardiacă congestivă, embolism / infarct pulmonar,
traumatisme, pancreatită acută, boli musculatură scheletică, arsuri, anemie hemolitică,

25
medicamente (antibiotice, Mevacor, antihipertensive, contraceptive orale, Teofilina, INH),
Mononucleoză infecţioasă.

Transaminazele TGO (GOT, ASAT), TGP (GPT, ALAT)

Prin măsurarea transaminzelor se măsoară afectarea ficatului. În mod normal aceste
enzime se găsesc în celulele ficatului dar când acestea sunt distruse enzimele ajung în sânge.
Cele mai folosite enzime sunt TGO (ASAT) şi TGP (ALAT). TGO înseamnă transaminază
glutamică oxaloacetică sau aminotransferază aspartat (ASAT) iar TGP înseamnă transaminază
glutamică piruvică sau aminotransferază alanină (ALAT). TGO se găseşte în mod normal în multe
ţesuturi inclusiv în ficat, muşchi, rinichi, inimă, creier.
Este eliberată în sânge când unul din organe este afectat, deci nu este foarte specifică
pentru afectarea ficatului. TGP în schimb se găseşte în majoritate în ficat.
Se găseşte şi în alte organe dar în general valori mari ale TGP în sânge înseamnă o
afectare hepatică. Este deci destul de specifică pentru afectarea ficatului.
Valorile crescute ale TGO şi TGP nu înseamnă automat o afectare hepatică. Evaluarea
trebuie facută de un doctor în contextul tuturor analizelor şi manifestărilor bolii. Nivelul
transaminazelor nu este legat direct de prognosticul bolii. De exemplu în hepatita A,
transaminazele pot fi foarte crescute, dar această boală are de obicei o evoluţie bună. Pacienţii
cu hepatită C au nivele moderat crescute ale transaminazelor dar boala duce deseori la hepatită
cronică şi la ciroză hepatică.
Boli ale ficatului care duc la creşterea transaminazelor:
Cele mai mari creşteri ale transminazelor se găsesc în hepatita A sau B, supardoză de
paracetamol, şoc hipovolemic. În aceste cazuri ele pot fi crescute de 10 ori pană la mii de unităţi
pe litru.
Creşterile moderate ale transaminzelor se întâlnesc cel mai des. Sunt deseori
descoperite întâmplător în cursul unor analize de rutină la persoane sănătoase. Creşterile sunt
de 2 ori până la câteva sute de unităţi pe litru. Cea mai comună cauză a acestor creşteri este
depunerea de grăsime în ficat, care poate fi cauzată de alcool, diabet şi obezitate. Hepatita
cronică C este şi ea o cauză de creştere moderată a transaminazelor.

26
 TGP sau ALT sau GPT: Transaminaza glutampiruvică sau
Alanin aminotransferază sau
Glutamat piruvat transaminază.
- este o enzimă hepatică
- are rol în metabolismul proteinelor
- se mai găseşte şi în muşchi
- creşte în cazul distrugerii de celule hepatice ( hepatită acută, hepatită cronică,
ciroză, cancer, ficat alcoolic)
Valoare Normala : 0 - 40 UI
Crescută : Boli hepatice (hepatită, ciroză, ficat de soc, insuficienţă hepatică în stadii
terminale, necroză, stază, colestază, cancer, obstrucţie biliară), pancreatită acută, Medicamente
(Alopurinol, INH, Metotrexat, contraceptive orale, Fenitoina, Aspirina, Aldomet, Indocin,
Heparină, Antibiotice), insuficienţă cardiacă congestivă, boli ale musculaturii scheletice,
Mononucleoză Infecţioasă, soc, IMA, miocardită.
Transaminază glutampiruvică (TGP)/ALT (ALAT)/GPT alanin aminotransferază este o
enzimă ce face parte din clasa transferazelor cu rol în formarea de acid piruvic şi glutamat.
Se găseşte în principal în ficat şi în ordine descrescătoare a concentraţiei în rinichi,
miocard, muşchi scheletici şi pancreas.
Dacă metabolismul energetic al celulei hepatice este tulburat prin agenţi infecţioşi (ex.
virusurile hepatitei virale) sau toxici, se produce o creştere a permeabilităţii membranei
celulare, cu trecerea în ser a componentelor citoplasmatice (citoliza).
TGP/ALT/GPT este indicatorul de citoliză cel mai frecvent explorat şi după părerea
majorităţii autorilor cel mai indicat pentru detectarea chiar şi a leziunilor hepatice minime.
TGP/ALT/GPT este mai specifică pentru afecţiunile hepatice decât AST. Valorile absolute
ale TGP/ALT/GPT nu se corelează totuşi direct cu severitatea lezării ficatului şi cu prognosticul,
şi din această cauză determinările seriate sunt cele mai folositoare.
În general nivelurile TGP/ALT/GPT şi AST au o evoluţie paralelă. Fac excepţie hepatitele
alcoolice , la pacientele cu infiltrare grasă a ficatului în sarcină şi în ciroză hepatică şi
metastazele hepatice, iar la pacienţii cu ciroză hepatică un raport între AST şi TGP/ALT/GPT mai
mare sau egal cu 3 sugerează ciroză biliară primitivă.

27
 Determinarea TGP/ALT/GPT este necesară în:
- diagnosticul bolilor hepatice;
- diagnosticul diferenţial al bolilor hepatobiliare şi pancreatice;
- monitorizarea evoluţiei şi a tratamentului hepatitei virale;
- diagnosticul diferenţial între icterul hemolitic şi cel hepatic.
► Valorile normale ale TGP/ALT/GPT nu exclud întotdeauna o afecţiune hepatică.
► Valorile de referinţă sunt dependente de vârstă şi de sex!
TGP/ALT/GPT este mai puţin sensibil decât AST în boala hepatică indusă de alcool.

Condiţii fiziologice - în sarcină pot apărea valori scăzute.

Condiţii patologice - creşteri ale TGP/ALT/GPT pot fi întâlnite la pacienţii cu
traumatisme musculare, rabdomioliză, polimiozită şi dermatomiozită, dar în aceste cazuri apar
şi niveluri crescute de creatinkinază care orientează spre o afecţiune musculară. Injecţiile
intramusculare pot provoca o creştere uşoară a TGP/ALT/GPT. Niveluri crescute de
TGP/ALT/GPT mai pot apărea la pacienţii obezi.
Interferenţe cu medicamente:
Creşteri :
- Medicamente care produc colestază : Acid aminosalicilic, Amitriptilina, steroizi
anabolizanţi, androgeni, Azatioprina, Benzodiazepine, Carbamazepin, Carbazona, Clorotiazida,
Clorpropamida, Acid clavulanic, Dapsone.
- Medicamente care produc o afectare hepatocelulară: Acetaminofen, Alopurinol, Acid
aminosalicilic, Amiodarona, Amitriptilina, steroizi anabolizanţi, androgeni, Asparaginaza,
Aspirina, Azatioprina, Carbamazepin, Chenodiol, Clorambucil, Cloramfenicol, Clorpropamida,
Cimetidina, Ciclosporine, Danazol, Dantrolen, Dapsone, Diclofenac, Dicumarol (rar), Disulfiram,
Eritromicina, estrogeni, Etionamida, glyburide (Glibenclamid), Săruri de aur, Imipramina,
Mercaptopurina, Metimazol, Acid nicotinic, Nitrofurantoin, contraceptive orale, estrogeni,
etanol (exces), Etionamida, Fluconazol, Halotan, Ibuprofen, Imipramina, Indometacin, săruri de
fier (supradozare), Izoniazida, Ketoconazol, inhibitori MAO, Mercaptopurina, Metotrexat,
Metoxifluran, Metildopa, Naproxen, Papaverina, Parametadion, Penicilamina, Peniciline,
Fenotiazine, Fenilbutazona, progestative, Propoxifen, sulfonamide, sulfone, Sulindac,
Tamoxifen, Tolbutamida, Perhexilin, Fenazopiridina, Fenidiona, Fenobarbital, Fenilbutazona,
Fenitoin, Plicamicin (Mitramicin), Probenecid, Procainamida, Propiltiouracil, Pirazinamida,
28
Chinidina, Rifampin, salicilaţi, Sulfasalazina, sulfonamide, Tetracicline, Trimetadiona, Acid
valproic, Vitamina A, Warfarina (rar).
- Multe alte medicamente pot determina creşteri care în general sunt tranzitorii dar în
anumite cazuri indică o hepatotoxicitate. Între acestea sunt incluse : Acebutolol,
Aminoglicozide, Azitromicin, Bromocriptin, Captopril, Cefalosporine, Claritromicin, Clindamicin,
Clofibrat, Clotrimazol, Ciclosporine, Citarabina, Dacarbazina, Didanozin, Disopiramid, Enfluran,
Etambutol, Fenofibrat, Fluorochinolone (ex: Ciprofloxacin), Foscarnet, Ganciclovir, Heparina,
Interferon, Interleukina 2, Labetalol, Levamisol, Levodopa, Lincomicin, Mebendazol, Mefloquin,
Metoprolol, Nifedipin, Omeprazol, Ondansetron, Penicilina, Pentamidin, Pindolol, Piroxicam,
Propoxyfen, Protriptilina, Chinina, Ranitidina, Retinol, Ritodrin, Sargramostim, Streptozocin,
Sulfoniluree, Tiotixen, Tioguanina, Trimetoprim, Verapamil, Zalcitabin, Zidovudin.
Scăderi: - Aspirina, Ciclosporina, Fenotiazine, Interferon, Ketoprofen, Simvastatin,
Ursodiol.

Timpul de sângerare :
 Indicator al integrităţii funcţiei trombocitare
 Există 4 metode prin care acesta se evaluează, printre care metoda Duke şi Ivy
 Se practică o incizie minusculă la nivelul pielii (lobului urechii cel mai adesea) şi se
măsoară timpul scurs între acest moment şi oprirea completă a sângerării
În funcţie de metode, acest timp de referinţă (considerat normal) este diferit:
2 – 3 minute pt metoda Duke,
1 – 9 minute pentru metoda Ivy.
Agregarea trombocitară
 Trombocitele sunt cele mai mici celule sanguine
 Când un vas este lezat, plachetele sanguine se aglomerează şi formează agregate care
aderă între ele şi de peretele vasului de sânge lezat
 Testul de agregare plachetară măsoară gradul în care trombocitele din proba de sânge
prelevată se algomerează pentru a forma agregate după adaosul unei substanţe care
stimulează acest proces (colagen, ADP-adenozin bifosfat)

29
 Timpul de trombina (plasmatica) :
 Măsoară viteza fibrinoformării (formării cheagului de fibrină)
 Măsurarea conversiei fibrinogenului la fibrină permite o evaluare rapidă a cantităţii de
fibrinogen existentă în sânge
 Trombina este substanţa care determină activarea fibrinogenului în fibrină
Valori normale: 10 – 15 secunde
 Un rezultat anormal (prelungit) determină efectuarea unor teste suplimentare, mai
specifice, de evaluare diferenţiată a factorilor de coagulare.

Markerii virali și serologici1

Anti-HAV si anti-HAV-IgM
Virusul hepatitei A este un virus mic, lipsit de înveliș, ce face parte din familia
Picornaviridae, genul Hepatovirus; este alcătuit dintr-un genom ARN monocatenar de polaritate
pozitivă și o capsidă cu simetrie icosaedrică; în funcţie de proteinele capsidale (VP1 - VP3) a fost
descrisă o singură variantă antigenică majoră. Anticorpii care apar faţă de aceste antigene sunt
anticorpi neutralizanţi, protectori.
Virusul se transmite predominant fecal-oral, prin apă și alimentele contaminate cu
fecale, dar în condiţii de mare promiscuitate este posibilă transmiterea și prin contact
interuman strâns. Este raportată și transmiterea pe cale sexuală la homosexuali și rar
parenteral.
Perioada de incubaţie a bolii este în medie 28 zile (15-60 zile). Formele inaparente
reprezintă peste 80% din cazurile înregistrate la copii; cu vârsta numărul acestora scade.
Manifestările hepatitei sunt cel mai frecvent de gravitate medie, dar pot evolua și sever, însă
foarte rar (1%) ca hepatite fulminante (insuficienţă hepato-renală, cu mortalitate 80-90%).
Hepatita virală A nu cronicizează și virusul nu persistă în organism.
Virusul este prezent în sânge și fecale cu 2 săptămâni înaintea debutului bolii și 1-2
săptămâni dupa dispariţia icterului.

1
Teste pentru depistarea prezenţei sau absenţei unui virus.
30
 Diagnosticul de rutină al infecţiei este serologic; testele comerciale pun în evidenţă
anticorpii de tip IgM și totali.
Primii anticorpi care apar sunt de tip IgM, urmaţi ulterior de apariţia IgG. Anti-HAV-IgM
apar concomitent cu debutul simptomelor, ating un nivel maxim în cursul primei luni și devin
nedetectabili după 6 luni. Anticorpii anti-HAV totali sunt predominant de tip IgG, cu excepţia
perioadei infecţiei acute cu VHA, când predomină anticorpii de tip IgM. Ei sunt aproape
întotdeauna prezenţi la debutul hepatitei acute și sunt de regulă detectabili tot restul vieţii (45
% dintre adulţi au acești anticorpi prezenţi în ser2). Prezenţa lor indică o expunere anterioară la
VHA, convalescenţa, precum și imunitate faţă de hepatita de tip A.

Titrul minim protector nu este bine definit, dar este foarte mic: < 45 mUI/mL.

Profilaxia infecţiei se realizează prin vaccinare.

Valori de referinţă pentru anticorpii anti-HAV sunt <20 UI/L.
Recomandări pentru determinarea anti-HAV:
- diagnosticul de infecţie acută cu virusul hepatitei A (anti-HAV-IgM);
- verificarea imunităţii faţă de VHA postinfecţie sau postvaccinare (anti-HAV).
Limite
Anticorpii anti-HAV totali nu fac distincţia între o infecţie recentă și una veche, pentru
aceasta fiind necesară determinarea anti-HAV-IgM. Efectuarea de teste seriale nu este de obicei
indicată.
Prezenţa anticorpilor anti-HAV nu exclude hepatita B sau alte forme de hepatită virală.
Pot să apară rezultate fals pozitive pentru anti-HAV-IgM dacă anti-HAV-IgG sunt prezenţi
în ser în concentraţii foarte mari.
Foarte rar anti-HAV-IgM se pot dezvolta după vaccinarea anti hepatita tip A.

2
Partea lichidă a sângelui. Lichid extras din sânge sau preparat pe cale artificială care conţine un anumit anticorp
sau o secreţie glandulară și este folosit în scopuri terapeutice. ◊ Ser sangvin = plasmă sangvină din care s-a extras
fibrinogenul. Ser imun = ser sangvin provenit de la un animal vaccinat care, introdus în organism, conferă o
imunitate pasivă. Ser fiziologic = soluţie salină foarte diluată, apropiată de compoziţia serului sangvin, folosită
pentru a înlocui pierderile mari de lichide sau de sânge în diferite boli, pentru dizolvarea unor antibiotice etc. – Din
fr. sérum, lat. serum.
31
 Anti-HBc
Există un antigen central al VHB, Ag HBc, care nu se găsește în sânge ci numai în celulele
hepatice infectate. Anticorpii faţă de acest antigen, anti-HBc, apar în sânge destul de timpuriu,
înaintea anti-HBs, având valoare diagnostică.
Anticorpii anti-HBc devin aproape întotdeauna detectabili în perioada de incubaţie a
bolii. După dispariţia antigenului HBs și înainte de apariţia anticorpilor anti-HBs (fereastra
imunologică), anticorpii anti-HBc pot fi singurii indicatori ai prezenţei hepatitei B acute.
Datorită persistenţei anticorpilor anti-HBc (de obicei o perioadă lungă după infectare),
detectarea acestor anticorpi este utilă în scop epidemiologic, pentru a constata prevalenţa
infecţiei cu VHB în anumite grupe de populaţie.
Titrul anticorpilor anti-HBc determinat la purtătorii sănătoși de antigen HBs este în
medie de 10 ori mai mare faţă de cel depistat la pacienţii cu hepatita acută B, în timp ce la
pacienţii cu hepatita cronică B este în medie de 100 de ori mai mare.
Un titru foarte ridicat de anticorpi anti-HBc chiar și la persoanele cu Ag HBs negativ,
sugerează prezenţa hepatitei cronice B (infecţie cu VHB criptică).
Recomandări pentru determinarea anti-HBc:
- diagnosticul hepatitei B acute și cronice;
- verificarea rezultatelor pozitive obţinute pentru AgHBs și anti-HBs.

Anti - HBs
Hepatita virală B se vindecă în totalitate la 90% dintre pacienţi în decurs de 12
săptămâni, cu dispariţia AgHBs și apariţia anticorpilor protectori anti-HBs.
Anti-HBs sunt prezenţi în ser la 4-6 luni de la debutul bolii și rămân detectabili la 80-90% dintre
pacienţii cu virusul eliminat.
Prezenţa anticorpilor anti-HBs fără AgHBs detectabil indică vindecarea după o infecţie
cu VHB, absenţa contagiozităţii și imunitate faţă de o infecţie ulterioară cu VHB; în caz de
expunere, pacientul nu necesită administrarea de gamaglobuline; sângele lui poate fi
transfuzat.
Anti-HBs apar și după transfuzii prin transfer pasiv.
Prezenţa anti-HBs poate fi utilizată pentru a demonstra eficienţa programelor de
imunizare (vaccinare). Apar la90 % dintre adulţii sănătoși după administrarea a 3 doze
imunizante; 30-50% dintre aceștia pierd anticorpii după 7 ani și necesită revaccinare.
32
 Recomandări pentru determinarea anti-HBs:
- monitorizarea evoluţiei infecţiei acute cu hepatita B;
- monitorizarea eficienţei programelor de imunizare.

Limite
Un număr mic de persoane dobândesc o infecţie cu VHB după ce au dezvoltat un titru
ridicat de anticorpi anti-HBs datorită unui VHB mutant.
În hepatita fulminantă anticorpii apar precoce și pot coexista cu un titru scșzut de
antigene.
La purtătorii cronici nu este prezent nici un anticorp de tip IgM, dar titrul antigenelor
este foarte ridicat.

Anti-HD
În coinfecţiile VHB-VHD, autolimitante, anticorpii anti-HD sunt în multe cazuri
nedetectabili, deoarece titrul lor este foarte scăzut și au o remanenţă scurtă.
În cazul suprainfecţiei cu VHD, detectarea anticorpilor poate fi negativă la scurt timp
după instalarea bolii; cu toate acestea se produce o seroconversie până în săptămâna 4 de la
debut. În cazurile în care se produce tranziţia către infecţia cronică, se depistează în mod
obișnuit titruri persistent crescute de anticorpi după 4-6 luni de la debutul bolii.
Determinarea anticorpilor anti-HD reprezintă cel mai important test de screening al
hepatitei cronice D, iar anticorpii sunt aproape întotdeauna prezenţi în titru mare.
Recomandări pentru determinarea anti-HD:
- diagnosticul infecţiei acute/cronice cu VHD;
- diagnosticul postinfecţiilor cu VHD.
Limite
O infecţie cu VHD este foarte rară în absenţa AgHBs (la persoanele cu abuz de droguri
administrate i.v.).
Pentru diagnosticul acestei condiţii este nevoie să se determine ARN-VHD. Se pare că
această anomalie se datorează în principal unei replicări a VHB sub limita de detecţie sau poate
fi indusă și de infecţia cu un VHB mutant care produce un rezultat fals negativ la testarea AgHBs
(mutanţi virali care scapă diagnosticului).

33
 La pacienţii cu imunodeficienţă sinteza anticorpilor anti-HD poate scădea sub limita de
detecţie.

Anti - HD-IgM
În coinfecţiile VHB-VHD anti-HD-IgM sunt detectabili în cursul fazei acute în peste 90%
din cazuri.
Depistarea pentru o scurtă perioadă de timp și în titruri mici a acestui tip de anticorpi
poate fi singurul indiciu serologic al unei coinfecţii autolimitante.
În faza acută a unei suprainfecţii cu VHD se decelează de obicei un titru crescut de anti-
HD-IgM.
Anticorpii anti-HD tip IgM sunt markerii principali pentru depistarea hepatitei D acute,
dar prezenţa lor nu permite diferenţierea între hepatita D acută și cea cronică, deoarece în cele
mai multe cazuri anti-HD tip IgM persistă și în timpul hepatitei D cronice.
În cazul infecţiilor cronice titrul se corelează cu replicarea virală și cu gradul de activitate
a bolii. Pe lângă detectarea ARN-VHD, determinarea anti-HD-IgM este utilă pentru
monitorizarea infecţiilor cronice cu VHD și evaluarea eficienţei terapiei antivirale.
Absenţa anti-HD tip IgM indică prezenţa unei infecţii cronice cu un grad redus de
activitate sau încheierea procesului de vindecare.
Reactivarea infecţiilor cronice cu VHD este evidenţiată de reapariţia unui titru crescut de
anti-HD tip IgM în cursul fazei acute a bolii.

Recomandări pentru determinarea anti-HD-IgM:

- diagnosticul infecţiilor acute/cronice cu VHD;
- monitorizarea infecţiilor cronice;
- controlul eficienţei terapiei antivirale.
Limite

La pacienţii cu imunodeficienţă sinteza anticorpilor anti-HD poate scădea sub limita de

detecţie.
Anticorpi anti HBc tip IgM
Anticorpii anti-HBc-IgM apar în ser în timpul proliferării active a virusului hepatitei B. Ei
pot fi detectaţi în titru ridicat pentru o scurtă perioadă de timp în cursul stadiului acut al bolii,
34
interval ce acoperă fereastra serologică, după care scad la niveluri joase, caracteristice fazei de
convalescenţă.
Titrul cel mai mare de anti-HBc-IgM este depistat în săptămânile 2-3 de boală. În
majoritatea cazurilor acești anticorpi rămân detectabili o perioadă mai mare de 2 luni și într-un
procent redus, mai mult de 1 an, chiar în condiţiile vindecării hepatitei.
Împreună cu anti-HBc pot fi singurii markeri serologici prezenţi dupa ce AgHBs și AgHBe
au dispărut, dar înainte ca anticorpii corespunzători să fi aparut și pot diferenţia infecţia acută
cu VHB de cea cronică.
Testele de determinare a anticorpilor anti-HBc-IgM se fac împreuna cu determinările de
antigen HBs, pentru identificarea infecţiilor acute cu virusul hepatitei B.
Anti-HBc-IgM pot fi detectaţi și în hepatita cronică B, însă aproape întotdeauna în titruri
mici. În hepatita cronică B prezenţa și titrul anti-HBc-IgM se corelează cu activitatea
inflamatorie a bolii. Astfel anti-HBc-IgM pot fi utilizaţi în monitorizarea hepatitei B cronice, iar
unii autori consideră detectarea anti-HBc-IgM ca un semn favorabil în cursul tratamentului cu
interferon.
Recomandări pentru determinarea anti-HBc-IgM:
- diagnosticul hepatitei B acute;
- monitorizarea hepatitei B cronice.
Anticorpi anti HBe
Anti-HBe apar după dispariţia AgHBe și rămân detectabili timp îndelungat. Indică
scăderea gradului de contagiozitate și sugerează un prognostic bun în ceea ce privește rezoluţia
infecţiei acute. Asocierea cu anti-HBc, în absenţa AgHBs și a anti-HBs, confirmă diagnosticul de
infecţie acută recentă (2-16 săptămâni). Investigarea anti-HBe nu este recomandată pentru
determinarea prevalenţei infecţiei cu VHB, având în vedere ca anti-HBe se întâlnesc mult mai
rar decat anticorpii anti-HBc sau anti-HBs. Practic toate serurile anti-HBe pozitive, sunt și anti-
HBc pozitive.
Atât testarea AgHBe cât și a anti-HBe se recomandă doar la serurile AgHBs pozitive.
În cursul terapiei cu interferon, dispariţia antigenului HBe și apariţia anticorpilor anti-HBe
constituie un element de prognostic favorabil.
Recomandări pentru determinarea anti-HBe:
- investigarea gradului de infecţiozitate a serului;
- monitorizarea infecţiilor cu hepatita B acută sau cronică.
35
 Anticorpi anti HD
În coinfecţiile VHB–VHD, autolimitante, anticorpii anti-HD sunt în multe cazuri
nedetectabili, deoarece titrul lor este foarte scăzut și au o remanenţă scurtă.
În cazul suprainfecţiei cu VHD, detectarea anticorpilor poate fi negativă la scurt timp
după instalarea bolii; cu toate acestea se produce o seroconversie până în săptămâna 4 de la
debut.
În cazurile în care se produce tranziţia către infecţia cronică, se depistează în mod
obișnuit titruri persistent crescute de anticorpi după 4-6 luni de la debutul bolii.
Determinarea anticorpilor anti-HD reprezintă cel mai important test de screening al
hepatitei cronice D, iar anticorpii sunt aproape întotdeauna prezenţi în titru mare.
Recomandări pentru determinarea anti-HD:
- diagnosticul infecţiei acute/cronice cu VHD;
- diagnosticul postinfecţiilor cu VHD.
Anticorpi antivirus hepatitic C
Virusul hepatitei C (VHC) este răspunzător de aproximativ 20% din hepatitele acute, 60-
70% din hepatitele cronice și aproximativ 30% din cirozele și cancerele hepatice.
VHC, depistat în 1989, este un virus ARN din genul Flavivirus, familia Togaviridae, cu
dimensiuni între 40-60 nm și cu un conţinut preponderent lipidic. Există cel puţin 6 genotipuri și
50 de serotipuri de VHC.
Cunoașterea genotipului sau serotipului (anticorpii specifici genotipului) de VHC este
utilă în recomandarea și conducerea tratamentului.
VHC este transmis prin contactul cu sânge sau produse de sânge infectate: transfuzii,
folosirea acelor și seringilor de la o persoană la alta, fără sterilizare sau insuficient sterilizate,
tatuarea corpului, vaccinarea cu echipament nesterilizat, folosirea în comun a periuţei de dinţi,
aparatului de bărbierit, pensetei, trusei de manichiură. Este prezent și în medii biologice (salivă,
lapte, secreţii vaginale, spermă etc.), dar în concentraţie mai mică decat virusul B. Se poate
transmite și de la mamă la făt. Rata de transmisie verticală la gravidele cu anti-HCV pozitiv a
fost estimată la 2,7-4,4%, această rată atingând valori de 5,4-8,6% la gravidele care au
coinfecţie VHC-HIV.
Este bine de știut faptul că virusul nu se transmite prin folosirea în comun a veselei,
piscinelor și toaletelor.

36
 Aproximativ 85% din formele acute se cronicizează.
Dintre purtătorii cronici, cu sau fără valori serice anormale de ALT,
- aproximativ 15% se vindecă;
- aproximativ 70% dezvoltă hepatită cronică (interval mediu 10 ani);
- aproximativ 10-20% dezvoltă ciroză (interval mediu 20 ani);
- aproximativ 50% mor din cauza infecţiei cu VHC.

Carcinomul hepatocelular poate apărea la cca. 20% din pacienţii cu ciroză (interval
mediu 30 ani) și la 1-5% din cei infectaţi cu VHC.

Testele diagnostice pentru depistarea infecţiei cu VHC sunt de 2 categorii:

I - teste serologice pentru depistarea anticorpilor;
II - teste moleculare pentru detectarea particulelor virale.

Debutul este insidios, virusul fiind numit și bomba cu efect întârziat.

Fereastra serologică între infecţia VHC și detectarea anti-HCV variază de la pacient la
pacient.
Cu testele serologice curente anticorpii se depistează în medie la 7-8 săptămâni de la
debutul infecţiei. În cazul eradicării spontane a infecţiei, anti-HCV pot să persiste toată viaţa sau
să scadă treptat până la dispariţie în câţiva ani. La pacienţii cu infecţie cronică anti-HCV persistă
indefinit. În populaţia cu risc scăzut procentul de persoane care scapă diagnosticării este de 0,5-
1%.
Rezultatele pozitive trebuie confirmate printr-o analiză suplimentară - RIBA
(recombinant immunoblot assay) care să indice rectivitatea faţă de 2 antigene virale.
O dată cu îmbunătăţirea testelor screening și a tehnicilor moleculare, confirmarea prin
RIBA devine din ce în ce mai puţin necesară (excepţie băncile de sânge).
Testarea pentru ARN-VHC (prin PCR) confirmă diagnosticul și cuantifică numărul de copii
virale în sânge (viremie). Aproape toţi pacienţii cu infecţie cronică au ARN-VHC detectabil în
sânge.

Recomandări pentru determinarea anti-HCV:

- diagnosticul de infecţie acută/cronică sau în antecedente cu virusul hepatitei C;
37
 - screening-ul produselor de sânge și al donatorilor;
- screening-ul prenatal, în scopul prevenirii transmiterii infecţiei la făt.
Limite
Rezultate fals negative pot fi întâlnite la imunodeprimaţi (HIV pozitivi), pacienţi cu
insuficienţă renală, crioglobulinemie mixtă esenţială, în caz de congelări și decongelări repetate
sau depozitare prelungită a eșantioanelor de sânge.
Rezultate fals pozitive, chiar și pentru testele de generaţia a 3-a, pot să apară în boli
autoimune (80% dintre cazurile de hepatită cronică activă autoimună), poliarterita nodoasă,
prezenţa de factor reumatoid, hipergamaglobulinemie, paraproteinemie, transfer pasiv de
anticorpi, anticorpi antisuperoxid dismutaza (o enzimă umană utilizată în procesul de clonare).
Detectarea anticorpilor anti-HCV nu permite distincţia dintre o infecţie curentă și o
infecţie în antecedente. Pentru confirmarea diagnosticului de infecţie activă cu virusul hepatitei
C este necesară efectuarea ARN-VHC.
Într-un procent redus de cazuri se poate obţine un rezultat slab pozitiv pentru anti-HCV
(analizorul indică o valoare apropiată de valoarea cut-off a pozitivităţii). Laboratorul va
comunica astfel de situaţii, cu recomandarea de a se verifica specificitatea anti-HCV prin testul
de confirmare Western blot.

Anticorpii anti-HEV
Obţinerea unui rezultat negativ pentru anticorpii anti-HEV de tip IgM nu exclude
întotdeauna o infecţie recentă (în ultimele 6 luni) deoarece aceștia sunt prezenţi în medie 6-7
săptămâni de la debutul infecţiei (dar nu mai mult de 6 luni) la aproximativ 80% din pacienţii
infectaţi. La restul bolnavilor diagnosticul este stabilit în urma detecţiei ARN viral în ser sau
materii fecale.
În unele cazuri anticorpii anti-HEV de tip IgG apar la 2-4 săptămâni de la debutul clinic și
de aceea testarea trebuie repetată pentru confirmarea prezenţei anticorpilor specifici.

Recomandări pentru determinarea HEV:

-detectarea infecţiei recente cu virus hepatitic E;
-monitorizarea pacienţilor postinfecţie.

38
 Metoda – Imunoblot
Testul utilizează antigene recombinate purificate, relevante serologic, care sunt
separate pe baza greutăţii moleculare prin electroforeză în gel de poliacrilamidă în prezenţa de
sodium dodecil sulfat (SDS-PAGE) și transferate ulterior electroforetic pe o membrană de
nitroceluloza (Western blotting). Situsurile de legare libere de pe membrană sunt saturate cu o
soluţie de proteine, dupa care matricea este spălată și tăiată în fâșii (strip-uri).
Sunt detectaţi separat anticorpii de tip IgG și IgM. Selectarea proteinelor omoloage de la
două genotipuri diferite (genotipul 1 și 3) asigură o sensibilitate înalta chiar și pentru cazurile de
infecţie provenite din zonele non-endemice (“autohtone”). Testul detectează cele 4 genotipuri
HEV și poate fi folosit atât pentru screening-ul cât și pentru confirmarea infecţiei.
Antigenele sunt reprezentate, în ordinea fixării pe strip, de:
- O2N: porţiunea N-terminală a proteinei ORF2;
- O2C: porţiunea C-terminală a proteinei ORF2;
- O2M: porţiunea mijlocie a proteinei ORF2;
- O3: proteina ORF3.

Valori de referinţă și interpretarea rezultatelor

Interpretarea definitivă a rezultatelor testului se face cu ajutorul unui software (după
scanarea strip-urilor) care în functie de intensitate (de la – la ++) acordă un punctaj pentru
fiecare bandă a strip-ului de la 0 la 3.
În final este calculată suma punctelor acordate și se va genera rezultatul testului:
Suma punctelor Rezultat test Imunoblot IgG Obţinerea unui rezultat pozitiv pentru anticorpii
<3 Negativ anti-HEV de tip IgM confirmă diagnosticul de
3 Echivoc infecţie recentă (în ultimele 6 luni).
>3 Pozitiv Obţinerea unui rezultat pozitiv pentru anticorpii
Suma punctelor Rezultat test Imunoblot IgM anti-HEV de tip IgG indică o infecţie în
<5 Negativ antecedente sau o infecţie acută în faza de
5 Echivoc covalescenţă.
>5 Pozitiv

39
 Antigen viral Be
AgHBe este codificat de aceeași secvenţă de ADN ca și AgHBc, dar transcripţia lui începe
mai devreme. Prezenţa AgHBe este indicatorul cel mai concret al replicării virale și deci al
infectiozităţii serului. La purtătorii cronici de AgHBs, investigarea AgHBe permite estimarea
riscului de infectare a celor care vin în contact cu acești indivizi. AgHBe apare în decurs de o
săptămână de la apariţia AgHBs și în cazurile acute dispare înaintea acestuia. De obicei
remanenţa lui în ser este de 3-6 săptămâni.
Dispariţia AgHBe în hepatita acută se asociază în mod obișnuit cu un declin al valorilor
transaminazelor și începutul etapei de vindecare.
Cu câteva excepţii, AgHBe este prezent doar la persoane care prezintă în ser ADN VHB și
este utilizat ca alternativă la determinarea ADN VHB. Persistenţa lui mai mult de 20 de
săptămâni sugerează evoluţia spre starea de purtător cronic și, posibil, spre hepatita cronică.
Prezenţa lui la mamele cu AgHBs pozitiv, indică o probabilitate de 90% ca nou-născutul
să dobândească infecţia cu VHB.
Sunt posibile absenţa AgHBe și prezenţa ADN VHB la pacienţii infectaţi cu un mutant al
VHB care nu sintetizează AgHBe.
Recomandări pentru determinarea AgHbe:
- investigarea gradului de infecţiozitate;
- monitorizarea hepatitei B acute și cronice;
- evaluarea succesului terapiei antivirale.

Antigen viral Bs
Virusul hepatitei B este o particulă alcătuită dintr-un înveliș și un nucleu; genomul său
conţine un ADN circular, parţial dublu-catenar.
Virusul se transmite parenteral, prin sânge infectat sau contact intim. Perioada de
incubaţie a bolii este în medie 70 zile (40-160 zile).
Antigenul de suprafaţă al virusului hepatitei B (AgHBs) este un component al învelișului
extern al virionului B. Persoanele infectate prezintă în sânge pe lângă particulele virale
infectante și alte particule mai mici, neinfecţioase care conţin de asemenea AgHBs.
Determinantul antigenic împotriva căruia se declanșează răspunsul imun este comun
tuturor particulelor de AgHBs.

40
 Detectarea AgHBs în ser indică prezenţa infecţiei cu virusul hepatitei B. AgHBs este
primul marker imunologic al infecţiei, fiind prezent în ser cu câteva săptămâni înainte de
debutul clinic al bolii (al icterului). AgHBs rămâne detectabil o perioadă de 1-4 luni în cursul
unei infecţii acute, după care se negativează. Dacă AgHBs persistă mai mult de 6 luni, se
consideră că infecţia s-a cronicizat.
Aproximativ 5-10% din adulţi și 90% din nou-născuţi nu pot elimina virusul după infecţie
și devin purtători cronici de AgHBs. O treime din pacienţii purtători de AgHBs dezvoltă hepatită
cronică care în timp poate evolua spre ciroză hepatică și în unele cazuri, spre carcinom
hepatocelular.
Transmiterea verticală a infecţiei, de la mamă la făt, se produce la aproximativ 20% din
femeile gravide cu AgHBs pozitiv și la aproximativ 60% din femeile care dobăndesc infecţia
primară în cursul sarcinii. Deoarece rata transmiterii verticale a infecţiei cu VHB este diferită în
funcţie de zona geografică și tipul populaţiei, se presupune că predispoziţia pentru infecţia in
utero ar fi influenţată de tulpina virală și structura genetică a populaţiei. Gravidele depistate cu
AgHBs pozitiv necesită investigaţii suplimentare. Dintre testele disponibile pentru VHB,
încarcătura virală a devenit cel mai bun factor predictiv al infectivităţii, în special pentru
gravidele aproape de termen.
Introducerea programelor naţionale de vaccinare împotriva VHB a redus prevalenţa
infecţiei în populaţie.

Limite
În aproximativ 5% din cazurile de hepatită acută B și într-un procent foarte mic din
cazurile de hepatită cronică, AgHBs rămâne nedetectabil (hepatita B AgHBs negativă). În aceste
cazuri, diagnosticul se stabilește prin determinarea anti-HBc-IgM sau a ADN viral hepatita B.
În unele cazuri se poate obţine un rezultat slab pozitiv (valoarea indicată de analizor <
200); în aceste situaţii se recomandă efectuarea celorlalţi markeri de hepatită B sau
determinarea AgHBs printr-o altă metodă.

Antigen viral D
Virusul hepatitei D este un virus defectiv, care are nevoie pentru replicare și
supravieţuire de prezenţa virusului hepatitei B. Astfel, infecţia cu VHD se produce numai la
persoanele infectate cu VHB. VHD are un diametru de 35 nm și este alcătuit din:
41
 - genom format din ARN circular monocatenar cu polaritate negativă;
- miez proteic (AgHD) reprezentat de 2 proteine;
- înveliș care își are originea în VHB și care conţine toate cele 3 tipuri de proteine AgHBs.

Din acest motiv, detectarea Ag HD necesită o tratare a probelor cu detergenţi care să

înlature Ag HBs.
Hepatita D prezintă trei tablouri clinice principale, diferite în ceea ce privește severitatea
simptomelor. Ca o regulă, simptomele hepatitei D sunt mult mai severe decat cele observate în
infecţia cu VHB sau în alte hepatite virale. Găsirea celor trei markeri serologici ai hepatitei D (Ag
HD, anti HD IgM și anti-HD totali), după detectarea AgHBs, permite diagnosticarea și
caracterizarea diferitelor forme de hepatită D:
- coinfecţia: când pacientul este infectat cu VHB și VHD în același timp; în acest caz
simptomatologia este în general aceeași cu cea din hepatita B acută. În cele mai multe
cazuri, se ajunge la o vindecare completă; cronicizarea este rară;
- suprainfecţia: când pacientul s-a infectat cu VHB și ulterior cu VHD. În acest caz boala
este mai severă și poate evolua către o formă fulminantă a hepatitei sau se poate
croniciza. Ca o regulă, răspunsul anticorpilor la suprainfecţie este mai rapid decât în
cazul coinfecţiei;
- infecţia cronică: este mai severă decat hepatita B cronică.

Căile de transmitere ale infecţiei VHD sunt parenterale, mai rar sexuale și perinatale.
AgHD este detectabil numai în serul anumitor pacienţi și de obicei doar în faza precoce (primele
2 săptămâni) a infecţiei acute cu VHD. Odată cu apariţia anticorpilor specifici, Ag HD devine
nedetectabil în ser, deoarece reactivitatea sa antigenică este mascată de anticorpii endogeni.
Recomandări pentru determinarea Ag HD:
- diagnosticul infecţiei acute cu VHD;
- monitorizarea infecţiei cronice cu VHD.
Limite
Ag HD din ser este detectabil numai la anumiţi pacienţi și de obicei doar în primele
stadii, prima sau a doua săptămână a infecţiei acute. Dupa apariţia anticorpilor VHD, testul
pentru antigen este de obicei negativ.

42
 Markeri non-invazivi pentru afectiunile hepatice

I. Fibromax
Investigaţia FibroMax constituie o combinaţie de 5 teste non-invazive diferite: FibroTest,
ActiTest, SteatoTest, NashTest și AshTest.
Are la bază un algoritm care combină rezultatele obţinute la determinarea unor markeri
biochimici serici (alfa-2macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina A1, bilirubina totală,
gamaglutamiltranspeptidaza–GGT, alanin-aminotransferaza ALT, aspartat–aminotransferaza
AST, glicemie bazală, colesterol, trigliceride) cu vârsta, sexul, greutatea și înaltimea pacientului
pentru a evalua gradul afectării hepatice.

Scorul Metavir este folosit pentru a evaluarea fibrozei și activităţii necroinflamatorii

hepatice la pacienţii cu hepatopatie cronică (în special hepatita virală C) la care se practică
biopsie. Scorul cuprinde 2 sisteme de gradare - a inflamaţiei și a fibrozei:

A - gradul de activitate necroinflamatorie

A0 - fără activitate necroinflamatorie
A1 - activitate necroinflamatorie usoară
A2 - activitate necroinflamatorie moderată
A3 - activitate necroinflamatorie severă
F - gradul de fibroză hepatică
F0 - fără fibroză
F1 - fibroză portală fără septuri
F2 - fibroză portală cu septuri rare
F3 - fibroză portală cu septuri numeroase, fără ciroză
F4 - ciroză hepatică
În același timp ,scorul Metavir este scala în care se exprimă afectarea ficatului ca urmare
a hepatitei cronice cu virus de tip "C" utilizată pentru depunerea dosarului de tratament.
Astfel:

- FibroTest măsoara gradul fibrozei (corespunzător stadiilor F0-F4 ale scorului METAVIR);
Rezultatele sunt raportate în grade:
43
 F0 – absenţa fibrozei
F1 – fibroză portală
F2 – fibroză „în punte” cu rare septuri
F3 – fibroză „în punte” cu numeroase septuri
F4 – ciroză

- ActiTest măsoară gradul de activitate necro-inflamatorie la pacienţi cu hepatită virală cronică

B sau C (corespunzător gradelor A0-A3 ale scorului METAVIR);
Activitatea necroinflamatorie este raportată în grade:
A0 – absenţa activităţii
A1 – activitate minimă
A2 – activitate moderată
A3 – activitate severă

- SteatoTest evaluează steatoza hepatică, cauza frecventă de creștere a transaminazelor ALT și

GGT (corespunzător stadiilor 0-3 de steatoză: S0 -S3);
Rezultatele sunt exprimate printr-un scor:
S0 – absenţa steatozei
S1 – steatoză minimă (<5% din hepatocite cu steatoză)
S2 – steatoză moderată (6-32% din hepatocite cu steatoză)
S3 – steatoză severă (33-100% din hepatocite cu steatoză)

- NashTest evaluează prezenţa steatohepatitei non-alcoolice la pacienţi obezi, cu dislipidemie,

rezistenţă la insulină sau diabet (corespunzător celor 3 grade din clasificarea lui Kleiner: No:
„NOT NASH”, N1:„Borderline NASH” si N2 : „NASH”);
Rezultatul este încadrat într-un grup:
N0 – No Nash (fără steatohepatită non-alcoolică)
N1 – Borderline Nash (steatohepatită non-alcoolică de graniţă)
N2 – Nash (steatohepatită non-alcoolică prezentă)

- AshTest măsoară gradul afectării hepatice la pacienţii cu un consum excesiv de etanol

(corespunzător celor 4 grade H0-H3).
44
 Rezultatul este încadrat într-un grup:
H0 – fără steatohepatită alcoolică
H1 – steatohepatită alcoolică minimă
H2 – steatohepatită alcoolică moderată
H3 – steatohepatită alcoolică severă.

FibroTest (FT) a fost folosit iniţial la pacienţii cu hepatită cronică C; ulterior a fost validat
în hepatita B, hepatita D, coinfecţia HIV, boala alcoolică a ficatului și ficatul gras non-alcoolic.
Astfel FT constituie un marker universal de fibroză, cel puţin pentru cele mai frecvente
afecţiuni hepatice cronice. ActiTest este singurul marker non-invaziv validat în laborator pentru
activitatea necroinflamatorie, utilizat exclusiv la pacienţii cu hepatită cronică B sau C. La aceste
2 teste s-au adaugat alte 3 investigaţii care au rolul de a evalua factorii asociaţi sau agravanţi ai
fibrozei: steatoza hepatică (SteatoTest), steatohepatită non-alcoolică (NashTest) sau
steatohepatită alcoolică (AshTest).
Studiile publicate au demonstrat valoarea predictivă și beneficiile acestei investigaţii ca
alternativă la biopsia hepatică.

Limite

Această investigaţie nu este recomandată la pacienţi cu hepatită acută (cresc valorile

ALT), hemoliză acută (scad valorile haptoglobinei), stări inflamatorii acute (cresc valorile alfa2-
macroglobulinei) sau colestază extrahepatică.
La pacienţii cu hemoliză cronică sau sindrom Gilbert se va solicita consultul unui
specialist pentru interpretarea rezultatelor.
Testul nu a fost încă validat la pacienţii cu transplant hepatic.

II. Fibro Test-Acti Test

În mod tradiţional, biopsia hepatică reprezintă metoda “gold-standard” pentru
evaluarea leziunilor histologice ale ficatului și în consecinţă pentru stabilirea gradului afectării
hepatice. Cu toate acestea biopsia prezintă mai multe incoveniente:
- datorită caracterului invaziv nu este acceptată de toţi pacienţii;
- poate asocia complicaţii minore (circa 30% din pacienţi prezintă durere) sau severe
până la deces (în 0.03% din cazuri);
45
 - erori semnificative de eșantionaj (până la 40% în stadializarea fibrozei);
- variabilitate importantă intra- și inter-examinator.
Investigaţia FibroTest-ActiTest (FT/AT) constituie o alternativă non-invazivă la biopsia
hepatică care a fost validată clinic la pacienţi cu hepatită cronică B ș C, hepatopatie indusă de
etanol și steatoză hepatică non-alcoolică.
Are la baza un algoritm care combină rezultatele obtinute la determinarea unor markeri
biochimici serici în scopul evaluării gradului de fibroză și a activităţii necroinflamatorii.
Astfel, FT măsoară gradul fibrozei prin combinarea următorilor markeri: alfa-
2macroglobulina, haptoglobina, apoliproteina A1, bilirubina totală,
gamaglutamiltranspeptidaza-GGT, iar AT estimează gradul de activitate (necroză și inflamaţie)
prin asocierea alanin-aminotransferazei-ALT la markerii de mai sus.
Rezultatele testului includ un scor de fibroză și unul de activitate necro-inflamatorie, ale
căror valori sunt cuprinse în intervalul 0-1 (de la absenţa bolii sau o afectare minimă până la
fibroză sau activitate necroinflamatorie severă). Algoritmul ajustează rezultatele în funcţie de
vârstă și sex.
De la lansarea sa în 2002, validarea și standardizarea analitică a FT/AT au fost realizate
de-a lungul a 50 studii clinice. La ora actuală aceasta strategie diagnostică este folosită în 33 de
ţări de pe întreg globul.
Conform studiilor efectuate, AT/FT are o valoare diagnostică mai mare decât alţi markeri
hepatici non-invazivi și spre deosebire de biopsia hepatică, furnizează o evaluare non-invazivă a
stadiului de fibroză și a gradului de activitate necroinflamatorie corespunzătoare stadiilor F0-F4
și gradelor A0-A3 ale scorului Metavir.
Se recomandă ca testul să fie repetat la fiecare 6 luni în cazul fibrozei moderate și anual
dacă fibroza este minimă.
Testul a fost validat și pentru următoarele categorii de pacienţi: copii, subiecţi >65 ani,
pacienţi cu insuficienţă renală, transplant renal, hemofilie sau boli inflamatorii cronice.
Cercetătorii au concluzionat ca FT/AT constituie o alternativă eficientă din punct de
vedere al costului la biopsia hepatică.
Limite
Această investigaţie nu este recomandată la pacienţi cu hepatită acută (cresc valorile
ALT), hemoliză acută (scad valorile haptoglobinei), stări inflamatorii acute (cresc valorile alfa2-
macroglobulinei) sau colestază extrahepatică.
46
 La pacienţii cu hemoliză cronică sau sindrom Gilbert se va solicita consultul unui
specialist pentru interpretarea rezultatelor.

Fibro Test are un rezultat fiabil în 95-99% din cazuri. Este validat pentru următoarele
patologii :
 Hepatită cronică C

 Hepatită cronică B

 Hepatită cronică C sau B cu co-infecţie HIV

 Bolile alcoolice ale ficatului (steatoza şi steato-hepatita)

 Steatoza şi steato-hepatita non alcoolică (diabet, obezitate, hiperglicemie,

hipercolesterolemie, hipertensiune arterială).

Testul este solid, fiind validat inclusiv pentru următoarele populaţii speciale :
 Subiecţi de peste 65 de ani

 Copii

 Pacienţi cu insuficienţă renală şi transplantaţi renali

 Hemofili

 Pacienţi cu boală cronică inflamatorie

 Populaţia generală

Testele nu sunt interpretabile la doar 1-5% din subiecţi.

47
 HEPATITELE INFECŢIOASE
(VIRALE)

Ce este hepatita virală?

Atunci când medicii vorbesc de hepatită virală, o fac referindu-se la hepatita cauzată de
un virus care în primul rând atacă ficatul. Există mai multe virusuri hepatita; acestea au fost
numit tipuri A, B, C, D, E şi G. Cunoştinţele despre virușii hepatitici cresc și este probabil ca
această listă alfabetică să devină mai lungă. Cele mai frecvente virusuri sunt tipurile de hepatita
A, B şi C.
Oamenii care prezintă cel mai mare risc de dezvoltare a hepatitei virale sunt lucrători în
domeniul profesiilor de îngrijire a sănătăţii, persoanele cu parteneri sexuali multipli, utilizatorii
de droguri intravenoase, şi hemofilicii care primesc de sânge. Transfuziile de sânge, reprezintau
un mijloc comun de răspândire a hepatitei virale, dar acum foarte rar cauzează hepatită.
Hepatita virală este în general considerată a fi întâlnită de zece ori mai frecvent în
rândul celor cu venituri modeste sau cu educţie deficitară. Aproximativ o treime din toate
cazurile de hepatită provin din surse necunoscute sau neidentificabile. Acest lucru înseamnă că
nu trebuie să fie într-un grup de risc ridicat, în scopul de a fi infectat cu un virus hepatitic.

Care sunt semnele si simptomele de hepatită virală?

Perioada de timp dintre expunerea la hepatită şi debutul bolii se numeste perioada de
incubaţie. Perioada de incubaţie variază în funcţie de virusul hepatitei specifice. Hepatita A are
o perioadă de incubaţie de aproximativ 15-45 de zile; hepatita B, 45-160 de zile, iar hepatita C
de la 2 săptămâni până la 6 luni.
Mulţi pacienţi infectaţi cu virusul hepatitei A, B şi C au puţine sau nici un simptom de
boală. Pentru cei care nu apar simptome de hepatită virală, cele mai frecvente sunt simptome
asemănătoare gripei, inclusiv:
Pierderea poftei de mâncare
Greaţă
Vărsături
Febră
Slăbiciune

48
 Oboseală
Durere la nivelul abdomenului
Simptomele mai puţin frecvente includ:
Urină închisă la culoare
Scaune deschise la culoare
Febră
Icter (un aspect galben a pielii şi a părţii albe a ochilor)

Care este prognosticul hepatitei virale?

Prognosticul de hepatită virală pentru cei mai mulţi pacienţi este bun. Simptomele de
hepatită virală, cum ar fi oboseala, apetitul scăzut, greaţa şi icterul se vor atenua în câteva
săptămâni sau luni, fără nici un tratament specific. De fapt, aproape toţi pacienţii cu infecţie
acută cu virusul hepatitei A şi majoritatea adulţilor (mai mult de 95%), cu infecţie acută cu
virusul hepatitei B acute se recuperează complet.
Recuperarea completă de hepatită virală înseamnă:
1. virusul hepatitei a fost complet eliminat din ficat de sistemul
imunitar al organismului;
2. inflamaţia dispare de la ficat;
3. pacientul dezvoltă imunitate la infecţiile viitoare cu același virus;
4. pacientul nu poate transmite infecţia la alţii.

Din păcate, nu toţi pacienţii cu infecţii hepatită virală recupera complet. Cinci la sută
dintre pacienţii cu infecţie acută hepatitei B şi 80% dintre pacienţii cu infecţie acută virusul
hepatitic C dezvolta hepatită cronică.
Hepatită acută virală nu are nevoie de tratament specific. Pacienţii care dezvoltă infecţie
cronică, prezintă hepatită cronică virală şi de multe ori au nevoie de tratament pentru a preveni
deteriorarea în continuare a ficatului.

Ce este hepatita fulminantă acută?

Rareori, persoanele cu infecţii acute cu virusul hepatitei A şi virusul hepatitei B dezvoltă
o inflamaţie severă iar ficatul cedează (hepatită acută fulminantă). Aceşti pacienţi sunt extrem
de bolnavi, cu simptome de hepatită acută descriu şi probleme suplimentare de confuzie sau
49
comă (din cauza insuficienţei hepatice de detoxifiere a substanţelor chimice) şi vânătăi sau
sângerări (din cauza lipsei factorilor de coagulare din sânge). De fapt, până la 80% din
persoanele cu hepatită acută fulminantă pot muri în câteva zile sau săptămâni. De aceea, este
un noroc că hepatita acută fulminantă este rară. De exemplu, mai puţin de 0,5% dintre adulţii
cu infecţie acută cu virusul hepatitei B vor dezvolta hepatită acută fulminantă.

Ce este hepatita cronică virală?

Pacienţii infectaţi cu virusul hepatitei B şi cel al hepatitei C pot dezvolta hepatită cronică.
Medicii definesc hepatita cronică ca fiind hepatita care durează mai mult de 6 luni.
În hepatita cronică, virusurile vii se multiplică în ficat ani sau zeci de ani. Din motive
necunoscute, la aceşti pacienţi sistemul imunitar nu este în măsură să distrugă virușii care
provoacă inflamaţii cronice ale ficatului. Hepatita cronică poate conduce la dezvoltarea în timp,
în ficat, la cicatrici extinse (ciroză), insuficienţă hepatică şi cancer hepatic. Insuficienţa hepatică
de la infecţia cu hepatită cronică C este cel mai des întâlnit motiv pentru transplantul de ficat.
Pacienţii cu hepatită cronică virală pot transmite infecţia și altora.

Cum este diagnosticată hepatita virală?

Diagnosticul de hepatită virală se bazează pe simptome, constatările fizice, precum şi
teste de sânge pentru enzimele hepatice, anticorpii virali, precum şi materialul genetic viral.

Simptome
Diagnosticul de hepatită acută virală de multe ori este ușor, dar diagnosticul de hepatită
cronică, poate fi dificil. Când un pacient raportează simptome de oboseală, greaţă, dureri
abdominale, închiderea culorii urinei şi apoi se dezvoltă icterul, diagnosticul de hepatită acută
virală este probabil şi poate fi confirmat prin analize de sânge. Pe de altă parte, pacienţii cu
hepatită cronică din cauza hepatitei B şi hepatitei C, de multe ori nu au simptome sau au doar
simptome uşoare nespecifice, cum ar fi oboseala cronică. De obicei, aceşti pacienţi nu au icter
până când leziunile hepatice sunt mult mai avansate. Prin urmare, aceşti pacienţi pot rămâne
nediagnosticaţi ani de zile până la zeci de ani.

50
 Analizele de sânge
Există trei tipuri de teste de sânge pentru evaluarea pacienţilor cu hepatită: enzimele
hepatice, anticorpii la virusurile hepatitei şi proteinele virale sau a materialului genetic (ADN
sau ARN viral).

I. Enzimele hepatice
Printre cele mai sensibile şi utilizate pe scară largă teste de sânge pentru evaluarea
pacienţilor cu hepatită sunt enzimele hepatice, numite aminotransferaze. Acestea includ
valorile aspartat aminotransferazei (ASAT sau SGOT) şi alanin aminotransferazei (ALAT sau
SGPT). Aceste enzime în mod normal, sunt cuprinse în interiorul celulelor hepatice. Dacă ficatul
este rănit (ca şi în hepatita virală), celulele ficatului eliberează enzime hepatice în sânge, astfel
creşterea nivelului de enzime în sânge semnalizează că ficatul este deteriorat.
Intervalul normal de valori pentru AST este de 5 până la 40 unităţi pe litru de ser (partea
lichidă a sângelui).
Intervalul normal de valori pentru ALT este de 7 până la 56 de unităţi pe litru de ser.
Pacienţii cu hepatită acută virală (de exemplu, ca urmare a hepatitei A sau hepatitei B),
se poate dezvolta valori foarte ridicate ale AST și ALT (uneori în mii de unităţi pe litru). Aceste
niveluri ridicate vor deveni normale în câteva săptămâni sau luni dacă pacienţii se vor recupera
complet de hepatită acută.
În schimb, pacienţii cu hepatită cronică B şi hepatită C au de obicei o creștere uşoară a
nivelurilor de AST şi ALT, dar aceste anomalii pot dura ani sau zeci de ani. Deoarece majoritatea
pacienţilor cu hepatită cronică, sunt asimptomatici (nu prezintă icter sau greaţă), creșterea
uşoară a enzimelor hepatice a acestora este de multe ori în mod neaşteptat întâlnită cu ocazia
analizelor de rutină.
Nivelurile sanguine crescute ale valorilor AST şi ALT înseamnă doar că ficatul este
inflamat, iar creşteri ale acestora pot fi cauzate de mulţi alţi agenţi cum ar fi medicamentele,
alcoolul, bacterii, ciuperci, etc În scopul de a dovedi că un virus hepatitic este responsabil
pentru aceste creşteri, sângele trebuie să fie testat pentru anticorpi la fiecare dintre virusurile
hepatitei, precum şi pentru materialul lor genetic.

51
 II. Anticorpii antivirali
Anticorpii sunt proteine produse de celulele albe din sânge care atacă invadatorii, cum
ar fi bacteriile şi viruşii. Anticorpi împotriva hepatitelor A, B, C şi viruşilor, de obicei pot fi
detectaţi în sânge multe săptămâni de la infecţie, rămânând detectabili în sânge chiar și zeci de
ani după aceea. Analizele de sânge pentru anticorpi pot fi de ajutor în diagnosticarea hepatitei
virale acute şi cronice.
În hepatita acută virală, anticorpii nu numai că contribuie la eliminarea virusului, dar
protejează de asemenea pacientul de infecţii viitoare, cu același virus, pentru care pacientul
dezvoltă imunitate. În hepatita cronică, cu toate acestea, anticorpii şi restul sistemului imunitar
nu sunt în măsură de eradicare a virusului. Viruşii continuă să se înmulţească şi sunt eliberaţi
din celulele hepatice în sânge iar prezenţa lor poate fi determinată prin măsurarea proteinelor
virale şi a materialului genetic. Prin urmare, în hepatita cronică, atât anticorpii împotriva
viruşilor cât şi proteinele virale şi materialul genetic pot fi detectate în sânge.
Exemple de teste pentru detectarea anticorpilor virali sunt:
Anti-HAV (hepatita A anticorpi)
Anticorpi pentru hepatita B de bază, un anticorp îndreptat împotriva nucleului
interior al virusului (antigen de bază)
Anticorpi pentru hepatita B de suprafaţă, un anticorp îndreptat împotriva
suprafaţei exterioare a virusului (antigen de suprafaţă)
Anticorpi pentru hepatita B, E, un anticorp îndreptat împotriva materialul genetic
al virusului (antigenul e)
Anticorpi pentru hepatita C - anticorpi împotriva virusului C.

III. Proteine virale şi material genetic

Exemple de teste pentru proteine virale şi a materialului genetic sunt:
Antigenul de suprafaţă al hepatitei B
ADN-ul hepatitei B
Antigenul hepatitei B e
ARN-ul hepatitei C

52
 Alte teste
Obstrucţionările hepatobiliare, fie de calculi biliari sau cancer, ocazional pot să mimeze
hepatită acută virală. Testarea cu ultrasunete poate fi folosită pentru a exclude posibilitatea
calculilor biliari sau a cancerului.

Cum este tratată hepatita virală?

Tratamentul de hepatită acută virală şi de hepatită cronică virală sunt diferite.
Tratamentul de hepatită acută virală presupune ameliorarea simptomelor şi menţinerea
unui aport adecvat de lichide.
Tratamentul hepatitei cronice virale implică medicamente pentru a eradica virusul şi
luarea de măsuri pentru a preveni deteriorarea în continuare a ficatului.

► Hepatita acută
La pacienţii cu hepatită acută virală, tratamentul iniţial constă în a uşura simptomele de
greaţă, vărsături şi dureri abdominale.
O atenţie deosebită trebuie să se acorde medicamentelor care pot avea efecte adverse
la pacienţii cu funcţie hepatică anormală. Numai acele medicamente care sunt considerate
necesare trebuie să fie administrate, deoarece ficatul nu este în măsură să elimine droguri în
mod normal, şi droguri se pot acumula în sânge şi atinge niveluri toxice. În plus, sedative şi
"tranchilizante" sunt evitate, deoarece acestea pot accentua efectele de insuficienţă hepatică
asupra creierului şi pot provoca letargie şi comă.
Pacientul trebuie să se abţină de la consumul de alcool, deoarece alcoolul este toxic
pentru ficat. Ocazional este necesar să se prescrie fluide intravenoase pentru a preveni
deshidratarea provocată de vărsături. La pacienţii cu greaţă severă şi/sau vărsături poate fi
necesar să fie internaţi în spital pentru tratament şi fluide intravenos.

► Hepatita cronică
Tratamentul infecţiei cu virusul hepatitei cronice B şi hepatita C de obicei, implică
medicamente sau combinaţii de medicamente de eradicare a virusului. Medicii cred că, la
pacienţii selectaţi în mod corespunzător, eradicarea cu succes a virusurilor poate opri
deteriorarea progresivă a ficatului şi de a preveni dezvoltarea de ciroză, insuficienţă hepatică şi
cancer hepatic.
53
 Alcoolul agravează leziunile hepatice în hepatita cronică, şi poate provoca progresia
mai rapidă la ciroză. Prin urmare, pacienţii cu hepatită cronică ar trebui să nu mai bea alcool.
Fumatul, de asemenea, poate agrava bolile hepatice şi ar trebui să fie oprit.
Medicamente pentru infecţia cu hepatită cronică C, includ:
Interferon injectabil
Ribavirină oral
Medicamente pentru infecţia cu hepatită cronică B includ:
Interferon injectabil
Lamivudină oral (Epivir)
Dipivoxil oral (Hepsera)
Entecavir oral (Baraclude)
Deciziile privind tratamentul hepatitei cronice pot fi complexe, şi ar trebui să fie regizat
de gastroenterologi sau hepatologi (medici special instruiţi în tratarea bolilor de ficat) din mai
multe motive:
 Diagnosticul de hepatită cronică virală nu poate fi simplu. Uneori, o biopsie hepatică
ar putea fi necesară pentru a confirma afectarea ficatului. Medicii cu experienţă în
gestionarea bolilor hepatice cronice trebuie să cântărească riscul de biopsie hepatică
împotriva beneficiilor potenţiale ale biopsiei.
 Nu toţi pacienţii cu hepatita cronică virală sunt eligibili pentru tratamentul. Unii
pacienţi nu au nevoie de nici un tratament (la unii pacienţi cu hepatită cronică B şi C
nu se dezvoltă deteriorarea progresivă hepatică sau cancer hepatic).
 Medicamentele pentru infecţie cronică cu virusul hepatitei B şi hepatita C nu sunt
întotdeauna eficiente. Tratamentul prelungit (6 luni până la ani), de multe ori este
necesar. Chiar și cu tratament prelungit, rata de succes a tratamentului (definită ca
eradicarea completă şi de durată a virusului) de multe ori este mică (de obicei mai
puţin de 80% şi adesea aproximativ 50%).
 Unele dintre medicamente, cum ar fi de interferonul şi ribavirina pot avea efecte
secundare grave şi doze trebuie să fie reduse.
 Există mai multe tulpini diferite de virus hepatitic C, cu diferite susceptibilităţi la
medicamente. De exemplu, hepatita C tip 3 este mai probabil să răspundă la injecţii
cu interferon şi ribavirină decât cea de tip 1. Anumite tulpini ale hepatitei B sunt
rezistente la lamivudină, dar a răspunde la adefovir sau entecavir.
54
 ► Hepatită fulminantă
Tratamentul de hepatită acută fulminantă ar trebui să se facă în centrele care pot
efectua transplantul de ficat, deoarece hepatita acută fulminantă are o mortalitate ridicată,
fără transplant de ficat.

Profilaxie
Prevenirea de hepatită implică măsuri pentru a evita expunerea la viruși, folosind
imunoglobulină în caz de expunere, și vaccinuri.
Administrarea de imunoglobulină este numită protecţie pasivă, deoarece anticorpii de la
pacienţi care au avut hepatită virală sunt daţi altor pacienţi.
Vaccinarea este numită protecţie activă pentru că viruşi morţi sau componente
noninfective de viruşi sunt date pentru a stimula organismul să producă anticorpi proprii.
Luând măsurile de precauţie necesare pentru a preveni expunerea la sângele unui alt
individ (expunerea la ace murdare), de material seminal (sexul neprotejat), precum şi alte
deşeuri corporale (scaun) va ajuta la prevenirea răspândirii acestor viruși.

55
 HEPATITA VIRALĂ A (HVA)

Hepatita virală A este o boală infecţioasă provocată de virusul hepatic A care afectează
acut ficatul. Acesta este un virus de tip ARN care este transmis prin ingerarea alimentelor şi a
apei contaminate. Clinic se manifestă prin afectarea ficatului şi intoxicaţie. Spre deosebire de
viruşii hepatici B şi C, hepatita A nu determină o infecţie cronică asupra ficatului. Acesta este
primul virus hepatic descoperit şi este cunoscut ca fiind cea mai frecventă cauză de inflamaţie
hepatică.
Termenul de hepatita A a fost propus în 1947, dar a fost adoptat în 1973, până atunci
folosindu-se termenele de: hepatită infecţioasă, icter infecţios, hepatită epidemică (deoarece
apare în focare epidemice sau epidemii, mai ales la copii), icter epidemic.
Hepatita A este una dintre cele mai vechi boli cunoscute de specia umană, este o
afecţiune auto-limitantă care determină hepatita fulminantă şi deces doar la un procent scăzut
de persoane. Este însă o cauză semnificativă de morbiditate şi pierderi socio-economice în
multe părţi ale lumii.
Hepatita A se găseşte de obicei în ţările lumii a treia şi se transmite în general prin
contact personal şi prin alimente şi apă contaminate. Spre deosebire de celelalte tipuri de
hepatită, nu are o fază cronică, doar una acută. Există vaccinuri care protejează pe parcursul
întregii vieţi.
Se numeşte şi "boala mâinilor murdare".

Etiologie3
Hepatita A este o boală provocată de virusul hepatic A, ARN virus, familia Piconaviridae,
virus foarte mic cu dimensiuni de 27–35 nm, mai rezistent în natură decât alte virusuri.
Acesta poate supravieţui câteva luni la +4 ºC, câţiva ani la +20 ºC, virusul este inactivat
prin fierbere în 5 min. Anticorpii IgM-anti-HAV se găsesc în serul sanguin al bolnavului de la
debutul bolii şi se păstrează timp de 3-6 luni.
Virusul hepatitei acute A are transmiterea fecal-orală, rar parenterală (i.v., consumatori
de droguri).

3
Ramură a medicinii care studiază cauzele bolilor și factorii care influenţează apariţia diverselor boli. [Pr.: -ti-o] –
Din fr. étiologie.
56
 Diagnosticul de bază al infecţiei acute în hepatita A se face prin evidenţierea de IgM-
anti-HAV. Dovada unei infecţii recente prin IgG-anti-HAV, anticorpii IgG-anti-HAV persistă un
timp îndelungat chiar şi toată viaţa. Este posibilă evoluţia în mai multe faze (scăderea titrului de
IgM, apoi creştere).

Epidemiologie4
Hepatita A este prezentă pe toate continentele şi în toate ţările, şi este inegal răspândită
chiar şi în aceeaşi ţară. Frecvenţa îmbolnăvirii poate fi de 1/100.000 locuitori/an în ţările cu o
igienă socială ridicată şi de 1000/100.000 locuitori/an în ţările lumii a treia. În Europa media
este de 250/100.000 locuitori/an. Hepatita A după frecvenţa îmbolnăvirilor populaţiei în lume
este: ridicată (Asia, Africa), medie (Europa de est şi Europa de sud), mică (Scandinavia, Europa
centrală, America de Nord). Răspândirea reală a hepatitei A este greu de apreciat deoarece nu
sunt programe globale de înregistrare a îmbolnăvirilor.
Epidemiologic hepatita A se manifestă caracteristic prin:
focarele de infecţie prin apă sau alimente reprezintă 5% din totalul
îmbolnăvirilor;
îmbolnăvirea cu hepatită A în colectivităţi, familii, unde legătura dintre cazuri
nu este bine definită, dar infecţia este prezentă la o colectivitate anume,
ocupă 2/3 din totalul îmbolnăvirilor;
cazuri sporadice, frecvente la maturi, la care legătura cu focarul de infecţie nu
a fost stabilită reprezintă ¼ din totalul îmbolnăvirilor;
Cauzele răspândirii hepatitei A sunt: condiţiile sanitar-igienice din cadrul locuinţelor sau
întreprinderilor/organizaţiilor, lipsa igienei personale, migrarea necontrolată a populaţiei.
Nerespectarea păstrării şi pregătirii alimentelor.
Alte căi de transmitere a infecţiei hepatitei A: parenterală, sexuală, verticală (mama-
copil), aerogenă s. a., sunt atât de rare că în epidemiologia practică sunt ignorate.
De luat la cunoştinţă că la hepatita A purtătorii de virus pe termen lung nu există.
Grupuri de risc sunt: copiii, adolescenţii, militarii şi instalatorii.

4
Ramură a medicinii și a igienei care studiază cauzele și natura epidemiilor, precum și măsurile menite a le preveni
și combate. [Pr.: -mi-o-] – Din fr. épidémiologie.
57
 Sursele de infecţie

Sunt toţi bolnavii de hepatită A, cu forme tipice de hepatită (icterice), anicterice şi

inaparente. Un interes epidemiologic important prezintă bolnavii cu forme anicterice şi
inaparente. Eliminarea virusului cu materiile fecale începe în a doua jumătate a perioadei de
incubaţie, contagiozitate maximă a surselor de infecţie se evidenţiază în ultimele 7-10 zile a
perioadei de incubaţie şi în perioada preicterică a bolii.
După apariţia icterului, frecvenţa depistării antigenului HAV în materiile fecale scade
brusc. O particularitate a procesului epidemic la hepatita A este factorul sezonier toamnă/iarnă.
Creşterea frecvenţei îmbolnăvirilor începe în iulie-august şi devine maxim în octombrie-
noiembrie, şi scade în primăvară.
Transmiterea virusului are loc pe cale fecal-orală, infectarea are loc prin consumul
alimentelor, apei care sunt contaminate cu virionii hepatitei A. Copiii au o sensibilitate mai
mare pentru hepatita A, care este o „boală a mâinilor murdare”.

Cele mai frecvente căi de transmitere a hepatitei A sunt:

 ingerarea alimentelor şi a apei ce au intrat în contact cu materii fecale infectate;
 omiterea procesului de spălare a mâinilor dupa utilizarea toaletei;
 utilizarea instrumentelor de mâncat/băut folosite în prealabil de o persoană
infectată;
 sexul neprotejat (de orice formă – inclusiv oral şi anal)

Persoane cu risc ridicat de a contacta hepatita A:

 copii care trăiesc în comunităţi precum creşe, grădiniţe etc.;
 adulţi care trăiesc în condiţii aglomerate şi nesanitare;
 vizitatori ai ţărilor cu prevalenţă ridicată de hepatită A;
 persoanele active sexual;

Metode care te ajută în prevenirea hepatitei A:

 evită contactul cu sânge sau produși din sânge; ia-ţi măsuri de precauţie în cazul
în care munca ta presupune manipularea sângelui

58
  evită contactul sexual cu o persoană infectată cu hepatita sau cu un istoric al
sănătăţii necunoscut. Protejeaza-te în timpul contactului sexual!
 spală-te pe mâini dupa ce ai fost la baie și înainte de a mânca
 evită să împarţi aceeași veselă, tacâmuri sau baia cu cineva care are deja hepatita
A
 NU folosi în nici un caz în comun lame de ras, ace sau periuţe de dinţi
 când călătorești în zone contaminate nu consuma alimente negătite sau gătite
parţial și consumă doar apă îmbuteliată
 fii foarte atent când te tatuezi sau îţi aplici piercing-uri.

Situaţii care favorizează trasmiterea virusului hepatic A:

 dezastrele naturale precum inundaţii, cutremure etc. când apa potabilă poate fi
cu usurinţă contaminată cu virusul hepatic A.

Perioada de incubaţie5
Virusul hepatic A are o perioadă de incubaţie ce variază între 15 şi 45 de zile (în medie –
25 de zile). Prima fază, simultană cu debutul acestei afecţiuni hepatice, este caracterizată de
simptome nespecifice precum oboseală, stare de slăbiciune, anorexie, greaţă, vărsături, durere
abdominală şi mai rar, febră urmată de dureri de cap, erupţii cutanate şi diaree. Dupa 1-2
săptămâni de la debutul bolii hepatice, se poate instala şi icterul.
Două săptămâni înaintea apariţiei icterului, gradul de contagiune este cel mai ridicat,
fiindcă concentraţia de viruşi este maximă (scade dupa instalarea icterului). Copiii pot răspândi
virusul hepatic A perioade mai lungi de timp decat adulţii, cei mici fiind contagioşi până la 10
săptămâni dupa debutul clinic al hepatitei A.

Patogenie6
Infectarea cu hepatita A are loc pe calea orală prin consumul alimentelor, apei
contaminate, specific la copii şi prin jucăriile contaminate şi mâinile murdare. Virionii pătrund în
organismul uman prin mucoasa aparatului digestiv, se multiplică în endoteliul intestinului

5
Timpul cuprins între primul contact al organismului cu microbii sau cu virușii unei boli și primele simptoame ale
bolii provocate de aceștia. [Var.: incubaţiúne s.f.] – Din fr. incubation, lat. incubatio, -onis.
6
Ramură a patologiei care se ocupă cu studierea mecanismului de producere și de evoluţie a bolilor. – Din fr.
pathogénie.
59
subţire, ganglionii limfatici mezenterici, apoi pe cale hematogenă ajung în ficat, unde pătrund
în celulele reticulohistiocitare Kupfer, celulele parenchimatoase a ficatului (provoacă leziunea
hepatocitelor). Pătrunderea virusului în hepatocite şi replicarea lui duce la dereglarea
proceselor metabolice intracelulare → necroza hepatocitelor. Apoi virionii ajung cu bila în
intestin de unde sunt eliminate împreună cu materiile fecale din organism.
Tabloul clinic: perioada de incubaţie: minim = 7 zile, maxim = 50 zile, mai frecvent 15-45
zile.
Perioada preicterică (4-7 zile, poate varia de la 1-14 zile) - care se manifestă prin:
manifestări generale, digestive şi neuropsihice: greaţă, vărsături, astenie, cefalee, disconfort,
mialgii, artralgii, ameţeli, insomnie, prurit cutanat, febră (37º – 39º C), deseori se confundă cu o
toxiinfecţie alimentară. La copii se poate manifesta cu diaree. La palparea abdomenului:
hepatomegalie, sensibilitate crescută cu dureri în hipogastru drept şi epigastru.
În majoritatea cazurilor cu apariţia icterului starea clinică se ameliorează. În aceată
perioadă rar se face diagnosticul de hepatită A.
Perioada icterică - care se manifestă prin apariţia icterului şi urina devine închisă la
culoare, iar materiile fecale – deschise la culoare, sclerele se colorează în galben apoi
mucoasele şi tegumentele. Icterul se intensifică în primele 2-3 zile şi se menţine 1-2 săptămâni,
după care scade din intesitate pană la remitere. La examenul obiectiv în primele zile a perioadei
icterice se evidenţiază hepatomegalie, uneori împreună cu o splenomegalie. Temperatura în
această perioadă este normală. După 2 săptămâni de evoluţie începe stadiul de declin a bolii:
icterul cedează, hepatomegalia se retrage, astenia dispare, apare apetitul şi evoluează spre
vindecare şi normalizare.
În majoritatea cazurilor de hepatită A indiferent de gravitatea evoluţiei, are loc
vindecarea totală şi restabilirea tuturor funcţiilor ficatului.

Hepatita A duce la deces, după diferite surse, în 0.05 - 1%, cauza principală fiind
hepatita A – hepatita fulminantă, sau patogenic spus: necroza masivă acută a ficatului. Cu
encefalopatie hepatică acută, evoluţie spre comă hepatică, mai des la 4-5 zile de la apariţia
icterului. La mulţi bolnavi se observă hemoragii la locul injecţiilor, epistaxis, vărsături de aspect
„zaţ de cafea”. Posibil edeme la membrele inferioare.
Evoluţia spre comă duce la decesul bolnavului.

60
 Evoluţia spre cronicizare nu a fost descrisă niciodată, dar sunt cunoscute cazuri de
recidivă a hepatitei A sau menţinerea îndelungată a valorilor patologic crescute a
transaminazelor cu schimbările patomorfologice a parenchimului hepatic. O caracteristică a
acestor forme de hepatită A este normalizarea funcţiilor hepatice în decurs de un an de la
debutul bolii. Normalizarea clinică, biochimică şi histologică (1-2 luni) este specifică pentru
convalescenţă, care este supravegheată printr-un control clinic şi de laborator minim 3 luni.

Simptome
Scăderea poftei de mâncare, greaţă, vărsături. La unii bolnavi apar dureri abdominale,
dar sunt suportabile.
Prezenţa simptomelor în infecţia cu virus hepatic A depinde de vârsta pacienţilor. În
cazul copiilor sub 6 ani, 70% dintre infecţii sunt asimptomatice; în mod normal, icterul nu
asociază boala. Acest procent nu se menţine în cazul copiilor de peste 6 ani, unde infecţia de
obicei este asociată cu simptome, icterul instalându-se la peste 70% din pacienţi.
În cele mai multe cazuri, simptomele durează mai puţin de 2 luni, dar există un procent
de 10%-15% dintre persoanele infectate cu virusul hepatic A care au experimentat o boala
prelungită şi recidivantă, dar care nu a depăşit totuşi 6 luni. Virusul devine inactiv la
temperaturi mai mari de 85ºC, însă în condiţii normale de mediu, virusul hepatic A poate
supravieţui în afara corpului uman şi câteva luni.
Dacă cineva a fost infectat cu virusul hepatic A în trecut, nu se mai poate infecta înca o
data şi nici nu îl poate transmite altora. Odată ce organismul se vindecă de hepatita A, dezvolta
anticorpi care îl pot proteja de viitoare infecţii cu acelaşi virus hepatic.

Forme clinice:
Nu s-au demonstrat manifestări extrahepatice a hepatitei A, s-au semnalat cazuri izolate
de hepatită A cu glomerulonefrită, artrită şi meningoencefalită.
► Forma uşoară – se caracterizează prin stare generală bună a bolnavului, dispariţia rapidă
a icterului (2-3 săptămâni), normalizarea ALAT (1 lună). Perioada de vindecare scurtă.
► Forma semigravă – durata icterului tegumentar 3-4 săptămâni, valori ridicate ALAT 1,5
luni.
► Forma gravă – durata icterului tegumentar peste 4 săptămâni, valori ridicate ALAT
peste 1,5 luni.
61
 Se evidenţiază forme acute, care durează până la trei luni, şi subacute care durează
între trei şi şase luni.
► Forma frustă - subicter de scurtă durată al sclerelor, hepatomegalie. Altă
simptomatologie este slab exprimată şi de o durată mai scurtă decât în forma icterică uşoară a
bolii.
► Forma anicterică - este caracteristic lipsa icterului, se regăsesc unele simptome cu
durată mai scurtă decât la forma frustă. Este prezentă hepatomegalia la examenul obiectiv şi
indicele bilirubinei generale este în limite normale.
► Forma subclinică - este caracterizată prin lipsa tabloului clinic definitiv dar cu
hepatomegalie. Bilirubina sanguină este în limite normale, au loc deviaţii imunologice.

Diagnostic
Diagnosticul de bază al infecţiei acute prin evidenţierea de Ac IgM-anti-HAV, care apare
precoce şi dispar treptat în câteva luni. Dovada unei infecţii recente prin IgG-anti-HAV,
anticorpii IgG-anti-HAV persistă un timp îndelungat chiar şi toată viaţa. Este posibilă evoluţia în
mai multe faze (scădere a titrului de IgM, apoi creştere). Aceşti anticorpi se depistează în ser
prin analiza radioimunică (ARI) sau imunoenzimatică (AIE).
Diagnostic pozitiv: se pune pe baza datelor epidemiologice, anamneza7, tablou clinic şi
rezultatele de laborator.
Diagnosticul diferenţial: HVA în perioada preicterică se face cu toxiinfecţiile alimentare,
dischinezii biliare, colicistită, pancretita, gripă, nevroză astenică, sau atipic cu abdomen acut,
apendicita acută, colica hepatică.
Diagnosticul diferenţial în perioada icterică se face în primul rând cu alte infecţii ce
afectează ficatul (leptospiroza, pseudotuberculoza, mononucleoza infecţioasă, infecţia cu
citomegalovirus, malarie).
Diagnosticul diferenţial cu hepatita medicamentoasă se bazează pe datele anamnestice
(tratamentul cu medicamente hepatotoxice). Debutul este acut icteric (nu este perioada
preicterică). Uneori icterul este precedat cu simptome de alergie a organismului (urticarie,
prurit cutanat, eozinofilie, dureri la articulaţiile mari). Ficatul de regulă nu este mărit, abdomen
nedureros. Renunţarea la medicament înlătură simptomele de hepatită în 10-15 zile.

7
Totalitatea datelor pe care medicul le capătă interogând bolnavul cu privire la apariţia și evoluţia bolii de care
suferă, la antecedentele ei etc. – Din fr. anamnèse.
62
 Investigaţiile de laborator rezultate din analiza clinică generală a sângelui indică
leucopenie, monocitoză şi limfocitoză. Uneori viteza de sedimentare a hematiilor este
încetinită. Testele de coagulare arată insuficienţă hepatocelulară, indicele de protrombină în
sânge este scăzut.
Testele enzimatice arată citoliza.
Valorile ALAT (alaninaminotransferaza) şi FIFA (fructozomonofosfataldolaza), cresc în
HAV cresc de 8–10 ori, reprezintă stadiul lezării ţesutului hepatic şi activitatea infecţiei virale.
Testarea ASAT, FDFAE, fosfataza alcalină, proteinelor serice, izoenzimelor este folosită
pentru diagnosticul diferenţial de alte hepatite examenul de urină: urobilina şi pigmenţi biliari.
Depistarea virusului hepatitei A în masele fecale a bolnavilor.

Tratament
Nu există tratament specific pentru hepatita A. Totuşi, tratamentul recomandat cel mai
frecvent este odihna în pat. Este de asemenea recomandat să se bea multe lichide, în special
dacă apar diaree şi vărsături. O altă măsură ce trebuie luată este evitarea alcoolului.
În formele grave a hepatitei A cu insuficienţă hepatică acută tratamentul este mai
complicat. În formele uşoare şi semigrave toţi bolnavii în forma acută a bolii trebuie să respecte
un regim la pat dar nu obligator, în forma gravă se respectă indicaţia regim la pat obligator.
Este foarte importantă respectarea regulilor igienico-sanitare de către bolnav
(dezinfectarea mâinilor, utilizarea toaletelor), igiena orală, a tegumentelor şi a mucoasei.
Bolnavii trebuiesc monitorizaţi cu atenţie în privinţa regularităţii defecaţiei, deoarece
constipaţia duce la autointoxicare intestinală.
Deşi nu există tratament medical dupa debutul hepatitei A, există posibilitatea de a
diminua unele simptome (precum durerea şi greaţa) prin utilizarea unor medicamente prescrise
de un medic.

Dieta
Consumul de alcool este interzis, la fel şi medicamentele hepatotoxice, scopul este de a
contribui la diminuarea intoxicaţiei, scăderea solicitării funcţionale a ficatului şi prevenirea
necrozei generale a hepatocitelor.

63
 Se impune corectarea dietei cu conţinut caloric de 2800-3000 kkal (proteine = 90 –
100g, lipide = 80 – 100g, hidrocarburi = 350 – 400g, vit. C = 100mg, vit. B = 4mg, vit. A = 3mg,
vit. PP = 15mg).
Dieta trebuie să fie de cruţare. În scopuri de detoxifiere lichidele consumate trebuie să
fie de 1,5 – 2 litri/zi.
Conform unor cercetări vindecarea are loc la 70-90% din cazuri, la restul se pot
manifesta diverse stări post-hepatita A: sindrom astenovegetativ (frecvent la tineri) 9,9%,
hepatomegalie 3,3%, hiperbilirubinemie funcţională 2,9%, dischinezia căilor biliare 8,9%.
Supravegherea în dinamica în decurs de 6 luni a arătat, că vindecarea completă a survenit la
93,4%, recidive şi acutizarea hepatitei A la 1,5% din cazuri. Cazuri de cronicizare a hepatitei A nu
s-au semnalat.

Alimente recomandate bolnavilor de hepatita A

- pâine albă prăjită sau pâine neagră;

- lapte, iaurt, lapte cu cafea de orz, lapte cu sucuri de fructe;
- legume (rase fin) pentru salate de crudităţi (varză albă, sfeclă, morcov) preparate
cu ulei dietetic și zeamă de lămâie;
- mâncăruri de legume cu sosuri dietetice (fără rântaș), soteuri (și pireuri) de
legume înăbușite cu adaos de lapte și unt în cantităţi mici;
- pește de apă dulce (preferabil de râu) fără grăsime (slab), cum ar fi: șalău, știucă,
lin (fript sau fiert);
- mămăligă fiartă complet (coaptă) ;
- paste făinoase : budincă cu brânză sau carne fiartă, tăiţei de casă, fidea, orez,
macaroane, griș;
- șuncă de Praga (slabă);
- brânză: telemea de vaci (desărată), urdă, brânză de vaci, caș, unt proaspat (până
la 10 gr/zi) și uleiul dietetic (până la 25 gr/zi);
- sosuri: sos de caramel și sos alb de legume, sos de roșii si verdeţuri, sosuri de
fructe (mere, vișine, măceșe);

64
- deserturi: creme din sucuri de fructe și amidon, creme din lapte, sufleuri din
brânză de vaci, prăjituri dietetice, miere, siropuri, gelatine din lapte, budinci din
făinoase și lapte, bezele, marmelade;
- supe și ciorbe: ciorbă de perișoare de carne slabă, creme de legume, supe de
fructe sau roșii, de salată verde, lobodă, dovlecei, cartofi, sfeclă, conopidă;
- sucuri: sucuri de fructe, ceaiuri, sucuri de legume, chișel de lapte și fructe coapte
(struguri, căpșuni, pere, piersici, caise, mere rase, citrice).

Sarea este interzisă cu desăvârșire!

Glucidele nu trebuie să depășească 150 gr/zi.

Alimente interzise bolnavilor de hepatita A

Sunt interzise bolnavilor de hepatita A, următoarele alimente:

- băuturile alcoolice;
- cărnurile grase sau afumate, precum și cele grase, condimentate, conservate,
prăjite (pane, șniţel), măruntaiele (organe), droburi, vânat, mezeluri, pastramă,
pateuri, cârnaţi, caltaboși;
- ouăle prăjite, ochiuri, omlete, maioneză;
- brânzeturile (de burduf, Olanda, cașcaval gras, brânză frământată), pâinea caldă
și neprajită, peștele cu carne grasă, prăjit, conservat, afumat, sărat, marinat,
zacuscă.
- Paste făinoase pregătite cu grăsime, nefierte bine sau de calitate proastă;
- Mamaliga pripită sau crudă;
- Ciorbele cu rântaș din carne grasă sau pește gras, smântâna sau grăsimi animale.
- Deserturi interzise: deserturi cu creme de unt, cu ciocolată, cacao, cafea, ness,
cozonaci, torturi cu creme, aluaturi calde sau dospite, pateuri;
- Condimentele iritante, iuti, sărate (boia iute, muștar, piper, hrean), sosurile
condimentate cu boia, ardei iute, piper precum și cele grase sau cu usturoi,
hrean sau ceapă;
- Grăsimile de orice natură: maioneza, jumări, unt topit;
65
 - Legume uscate (fasole, mazare, bob, linte);
- Ceapa prajită în rântaș, salate de ridichi, castraveţi, varză, gulii, usturoi;
- Fructe necoapte (tari, crude), prăjite în înveliș de aluat, nuci, smochine.

Recomandări în cazul bolnavilor de Hepatita A:

– fierberea este mai indicată decât prăjirea în ulei

– mâncarea poate fi condimentată cu plante aromatice sau suc de lămâie.
Condimentele picante (piper, ardei iute, muștar, hrean) nu sunt indicate
– grăsimea de pe carne trebuie îndepărtată, la fel ca și grăsimea din supe
– persoanele care încearcă să reducă aportul de grăsimi din alimentaţie, trebuie să
consume mai multe glucide pentru a dispune de suficientă energie (de exemplu, pâine
cu miere).

Sfaturi pentru bolnavul de Hepatita A

Bolnavul trebuie să se adreseze medicului de familie de la primele manifestări ale bolii,

oricât de uşoare sau nespecifice ar fi acestea la început. Doar medicul este în măsură să judece
corect semnificaţia lor reală. Întârzierea sau absenţa consultului medical în acest moment riscă
să transforme o boală uşoară într-una severă, cu risc de prelungire sau agravare a evoluţiei
ulterioare.

În acest caz, bolnavul trebuie să respecte recomandările medicului:

- de internare (chiar dacă starea bună a pacientului nu pare a justifica aceasta). Izolarea în spital
rezolvă două probleme: pe de o parte asigură pacientului cele mai bune condiţii de diagnostic,
de supraveghere calificată şi de tratament, iar pe de altă parte anulează riscul de contagiune în
familie, adică de a transforma un caz izolat într-un focar de boală;

- de spitalizare pe toată durata reală a evoluţiei, în situaţia deja amintită în care pacientul se
simte foarte bine cu mult înainte de a se obţine remisiunea datelor de laborator. Plecarea
prematură din spital riscă să compromită evoluţia către vindecare;

66
- de a se conforma recomandărilor primite la externare privind regimul de odihnă şi dietă de
cruţare, necesare pentru o perioadă variabilă, până la normalizarea analizelor. Mai ales în
această perioadă critică în ce priveşte şansele de vindecare, este necesar ajutorul membrilor de
familie;
- de a-şi controla evoluţia prin efectuarea unor controale periodice, clinice şi de laborator,
conform recomandărilor primite la externare. Aceste controale sunt menite a interveni
medicamentos în cazurile ce nu ajung spontan la vindecare sau de a adapta anumite
recomandări de dietă, de prelungire a concediului, inclusiv de reinternare în caz de necesitate.

Restul familiei, cunoscând riscul de transmitere a bolii, trebuie:

- să colaboreze cu organele de sănătate publică la dezinfecţia lenjeriei personale (prin
fierbere), şi a instalaţiei sanitare de WC prin tratare cu substanţe dezinfectante netoxice:

- să recurgă, în măsura posibilului, la măsuri de protecţie specifică cu gammaglobuline – în cazul

copiilor mici – sau cu vaccin contra hepatitei A în cazul copiilor mai mari şi adulţilor care ştiu că
nu au trecut prin această boală. Aceste măsuri sunt eficiente cu condiţia să fie efectuate cât mai
devreme după depistarea cazului de boală din familie;

- în absenţa acestor măsuri de profilaxie specifică să-şi urmărească cu mai multă atenţie starea
de sănătate şi să solicite consult medical la cele mai mici semne de suferinţă apărute în
intervalul de 1-2 luni de la depistarea primului caz. (Este vorba de semne de disconfort general
sau digestiv, de oboseală, şi, mai ales, de modificări ale culorii urinei şi scaunelor);
- la revenirea din spital a bolnavului, nu mai există risc de contagiune, deci nu sunt necesare
măsuri de protecţie speciale.

Profilaxie
I. Cea mai bună metodă de apărare împotriva hepatitei A este vaccinarea. Peste 99% dintre
persoanele vaccinate dezvoltă imunitate împotriva acestui virus hepatic, prin urmare, chiar
dacă vor fi intra în contact cu acesta, nu vor fi infectaţi.
II. O altă metodă de a preveni infectarea cu virusul hepatic A este injectarea cu imuno-
globulină (denumită şi gamma-globulină). Protecţia oferită de aceasta injecţie nu este
67
permanentă, ci este valabilă doar pentru o scurtă perioadă de timp. Imuno-globulina este un
preparat care conţine un nivel ridicat de anticorpi ai virusului hepatic A şi se administrează de
regulă persoanelor expuse la virus. Pentru efect maxim, ar trebui administrată în termen de
maxim două săptămâni de la expunere, dar este eficient şi dacă este administrat între 2 şi 6
săptămâni de la posibila expunere la virusul hepatic A.
III. A treia metodă de prevenire a îmbolnăvirii datorate hepatitei A se referă la o igienă
personală riguroasă şi un stil de viaţă sănătos:
 spălarea mâinilor cu apă şi săpun după fiecare utilizare a băii, înainte şi după
prepararea şi consumarea alimentelor sau după schimbarea scutecelor – scopul este
de a rupe mecanismul de transmitere a virusului pe calea fecal-orală.
 evitarea mâncărurilor insuficient/incorect gătite (fierte, coapte, prăjite)
 protejarea în timpul contactelor sexuale (de orice tip)
 Supravegherea şi educarea copiilor de a nu pune mâinile sau obiectele murdare în
gură, spălarea şi dezinfectarea tegumentelor.

68
 HEPATITA VIRALĂ B (HVB)

Deși hepatita este cunoscută de secole, nimeni nu a știut care e cauza până în anii ’40,
cănd doctorii au început să suspecteze că responsabil pentru această afecţiune hepatică era un
virus transportat prin sângele uman. Primul pas în descoperirea virusului hepatic B a fost făcut
în 1963 când Dr. Baruch Blumberg și colegii săi au identificat o proteină (“antigenul Australia”)
care a avut o reacţie neobișnuită la anticorpii pacienţilor care fuseseră supuși la transfuzii de
sânge. Asocierea antigenului și infecţia hepatică a fost făcută 3 ani mai târziu, iar specialiștii au
înţeles că pentru a reduce riscul infecţiei cu hepatita B trebuie să testeze sângele înainte de
transfuzii.
Spre deosebire de hepatita A, hepatita B are o evoluţie mult mai dificilă și căi de
transmitere multiple. Perioada de incubaţie este între 1-6 luni.
Hepatita B decurge deseori fără simptome specifice, trecând neobservată. Depistarea se poate
face doar prin examenele sângelui. Boala are o perioadă preicterică lungă cu simptome
înșelătoare.
Hepatita B este răspăndită în întreaga lume.

Etiologie

Hepatita B, sau hepatita ser este o boală extrem de contagioasă, o infecţie a ficatului
cauzată de virusul hepatitei B (HVB), care se transmite în general prin schimbul de fluide ale
corpului: transfuzii de sânge, contacte sexuale neprotejate cu persoane infectate, folosirea în
comun cu persoane infectate a acelor sau a altor instrumente contaminate care pot provoca
sângerare (forfecuţe pentru manichiură, briciuri, etc). De multe ori culminează în insuficienţă
hepatică, şi este de asemenea, asociat cu cancer de ficat, cu toate că doar 5% din cei infectaţi
fac hepatice cronice.
Acest virus poate determina atât hepatita acută cât și cea cronică. Există un vaccin care
poate proteja pe parcursul întregii vieţi.
Hepatita de tip B se poate transmite „pe verticală“ de la mamă la făt. Hepatita B are o
probabilitate de transmitere de la mamă la făt de 100%, dacă femeia se infectează în primul
trimestru de sarcină. De asemenea, virusul hepatitei B poate fi transmis și prin lapte matern

69
(alăptare).
În cazul în care organismul poate elimina infecţia cu virusul hepatic B, se instalează
imunitatea - persoanele sunt protejate de viitoare infecţii cu virusul hepatic B pe o perioadă
îndelungată, uneori pentru toata viaţa.
Atunci când o persoană devine primul hepatitic B, se spune că este infecţie acută. Cei
mai mulţi oameni sunt în măsură să elimine virusul şi sunt vindecaţi de infecţie. Unii nu sunt în
măsură să doboare virusul şi au infecţii cronice cu virusul hepatitei B, care este de obicei, pe
toată durata vieţii.
Virusul hepatitei B este un virus ADN, în sensul că materialul genetic al acestuia este
alcătuit din acizi dezoxiribonucleic. El aparţine unei familii de viruşi cunoscut sub numele de
Hepadnaviridae. Virusul se găseşte în principal în ficat, dar este, de asemenea, prezent în sânge
şi in anumite fluide corporale.

Virusul hepatitei B constă dintr-o particulă de bază (partea centrală) şi un invelis in jur
(strat exterior). Nucleul este format din ADN şi din antigenul de bază (HBcAg). Pachetul conţine
un antigen de suprafaţă (AgHBs). Aceste antigene sunt prezente în sânge şi sunt markeri care
sunt utilizate în diagnosticul şi evaluarea pacienţilor suspectaţi cu hepatită virală.
Virusul hepatitei B se reproduce în celulele hepatice, dar virusul în sine nu este cauza
directă de deteriorare a ficatului. Mai degrabă, prezenţa virusului declanşează un răspuns imun
din partea organismului iar organismul încearcă să elimine virusul şi sa invinga infecţia. Acest
răspuns imun produce inflamaţia şi poate afecta grav ficatul. Prin urmare, există un echilibru
între efectul de protecţie şi cel distructiv al răspunsul imun la virusul hepatitei B.

Epidemiologie
Larga răspândire în lume a hepatitei B are efecte socio-economice negative importante,
datorită complicaţiilor din perioada cronicizării. De asemenea, hepatita B se soldează - pe plan
mondial - cu circa 1-2 milioane de decese pe an.
În timp ce dezvoltarea şi introducerea cu succes a vaccinurilor contra virusului hepatitei
B (HBV) va duce la scăderea incidenţei infecţiilor, multitudinea terapiilor conservatoare la
pacienţii cu infecţii cronice manifeste s-a dovedit din păcate insuficientă.
Cantităţile crescânde de interferon alfa (IFN-alfa) au îmbunătăţit simţitor situaţia, cel
puţin în infecţiile cronice dobândite în copilărie sau la vârsta adultă. Un tratament de 3-6 luni, în
70
dozaj mediu, acţionează la 40-50% din pacienţi printr-o eliminare a virusului, o ameliorare a
stării ficatului şi o infecţiozitate mai scăzută.
Virusul uman al hepatitei B este un membru al familiei Hepadnaviridae. Caracterizarea
moleculară iniţială a virusului a indicat că acesta nu se încadrează în nici una dintre familiile
cunoscute de virusuri. Noul termen de hepadnavirus sugerează că este un virus ADN care
infectează ficatul. HBV este prototipul unei familii de virusuri ADN (hepadnavirusuri) care
cuprinde două feluri de virusuri: ale mamiferelor şi ale păsărilor. Virusurile mamiferelor
infectează omul, alte primate, marmota de pădure şi veveriţa. Virusurile aviare infectează raţa
şi bâtlanul cenuşiu.
Cunoaşterea HBV a progresat şi datorită studiului acestor virusuri analoge, care
determină la animale afecţiuni similare hepatitei umane. Hepadnavirusurile care infectează
marmota, veveriţa, raţa de Pekin şi bâtlanul au caractere virionale asemănătoare cu HBV uman.
Genomul lor este circular, parţial monocatenar şi aproape la toate se constată o organizare
genetică identică. Hepadnavirusurile au un mecanism foarte original de multiplicare. Cea mai
mare parte a virusurilor ADN îşi reproduce direct genomul, cu ajutorul enzimelor (polimeraze),
care utilizează lanţurile de acid dezoxiribonucleic (ADN) ca model pentru asamblarea de noi
lanţuri complementare lanţului de origine. Hepadnavirusurile, în schimb, utilizează o metodă
indirectă, în care intervine un lanţ de acid ribonucleic (ARN) intermediar. Mecanismul a fost
descris pentru prima dată de Jesse Summers şi William Mason, de la Centrul de Cancerologie
“Fox Chase” din Philadelphia, care au studiat virusul ce infectează raţa Pekin (DHBV; Duck
Hepatitis B Virus).
Conform comunicărilor OMS, pe plan mondial există 2 miliarde de persoane infectate cu
HBV. Dintre acestea, peste 300 milioane sunt purtători cronici de virus. La 25% dintre aceşti
purtători există riscul unei îmbolnăviri severe cu posibil deces prin ciroza hepatică sau carcinom
hepatocelular primar (PHC). Trei sferturi din locuitorii lumii trăiesc în zone cu grad înalt de
endemicitate.
Între prevalenţa HBV şi incidenţa carcinomului hepatocelular primar există o corelaţie
semnificativă. HBV este răspunzator de până la 80% din cazurile de PHC în lume şi constituie
una din cele 3 cauze generale ale decesului prin cancer în Asia, statele din Pacific şi Africa.

71
 Sursele de infecţie
Hepatita B se răspândeste în principal prin expunerea la sânge infectat sau la secreţiile
organismului. În persoane infectate, virusul poate fi găsit în sânge, spermă, secreţii vaginale,
laptele matern, şi salivă. Hepatita B nu este răspândit prin alimente, apă, sau prin atingere.
Contact sexual este mijlocul cel mai comun de transmitere, urmat de utilizarea ace
contaminate pentru injectarea de droguri, tatuaje, body piercing, sau de acupunctura. În plus,
virusul hepatitei B pot fi transmis prin schimbul de periuţe de dinţi şi aparate de ras
contaminate cu fluide infectate sau de sânge.
Hepatita B, de asemenea, poate fi extinsă de la mame infectate la copii lor la naştere
(aşa-numitele "transmiterii verticale"). Aceasta este modalitatea cea mai răspândită de
transmisie în regiuni ale lumii unde ratele de hepatitei B sunt ridicate.
Rata de transmitere a hepatitei B de la mamă la nou-născutului este foarte mare, şi
aproape toţi copiii infectaţi vor dezvolta hepatită cronică de tip B. Din fericire, de transmisie
poate fi redus semnificativ prin imunoprofilaxie.
Rar, virusul hepatitei B poate fi transmis prin produse din sânge transfuzat, donare
deficat şi alte organe. Cu toate acestea, sângele şi organele donate sunt analizate în mod
obişnuit pentru hepatita.

Grupe de risc
Având în vedere aceste multiple posibilităţi de transmitere a infecţiei HBV, la care se
adaugă infecţiile dobândite pe căi încă neindentificate, este evident faptul că riscul de infectare
există, în principiu, în cazul oricărui individ neimunizat. Cu toate acestea, riscul este cu mult mai
mare în cazul indivizilor aparţinând grupelor cu risc crescut, care pot fi delimitate conform
căilor de transmitere mai sus amintite (vezi tabelul).
Ordinea importanţei grupelor de risc variază de la o zonă la alta, datorită diferenţelor
existente între diferite regiuni ale lumii, în privinţa nivelului socio-economic şi, implicit, al celui
educaţional.
Există câteva grupuri care prezintă risc ridicat de a contacta hepatita B:
 copii născuţi din mame infectate;

 indivizi instituţionalizaţi (handicapaţi mental, deţinuţi etc.).

 membrii familiilor pacienţilor infectaţi HBV;

 pacienţi politransfuzaţi, hemodializaţi sau supuşi manoperelor invazive de

72
 diagnostic sau tratament;
 parteneri sexuali ai purtătorilor cronici HBV;

 persoane ale caror sânge ar fi putut intra în contact cu saliva unei persoane

infectate cu virusul hepatic B;

 persoane care au contact prelungit cu persoane infectate (familii, prieteni);

 persoane care călătoresc în ţări cu prevalenţă ridicată de hepatita B;

 persoane care lucrează în sau sunt încarcerate în închisori;

 persoane cu parteneri sexuali multipli sau diagnosticate cu boli cu transmitere

sexuală (homo-sau heterosexuali);

 personalul spitalelor sau pacienţi internaţi pe perioade lungi în spitale;

 toxicomani care folosesc droguri cu administrare intravenoasă;

O categorie suplimentară de pacienţi cu risc crescut de infecţie HBV sunt receptorii

transplantului hepatic. Gradul ridicat de infectare a grefonului a determinat o atitudine foarte
rezervată faţă de aceşti pacienţi. Dacă organul ţintă al HBV este ficatul, totuşi, virusul a fost
decelat la om în mai multe localizări extrahepatice: limfocite, măduvă osoasă, pancreas, rinichi,
tiroidă, suprarenală etc.

Desigur că măsurile de profilaxie a infecţiei HBV se vor adresa cu prioritate acestor

grupe de risc, însă aceste noţiuni nu trebuie absolutizate. Astfel, în ciuda eficienţei vaccinului
anti-HBV, s-a constatat că incidenţa infecţiei HBV a crescut. Datorită dificultăţii vaccinării
anumitor grupe de risc şi, de asemenea, datorită absenţei oricăror factori de risc cunoscuţi sau
identificaţi la aproximativ 30% din pacienţi, se recomandă vaccinarea universală. Vaccinarea
copiilor din zonele cu prevalenţă ridicată a HBV s-a dovedit eficientă, atât în privinţa reducerii
ratei infecţiilor cât şi a portajului cronic, dar evaluarea raportului cost/beneficiu în cazul
vaccinării universale în SUA şi Europa de Vest (zone cu risc scăzut) diferă mult faţă de zonele
endemice.

Perioada de incubaţie

Virusul hepatic B are o perioadă de incubaţie cuprinsă între 45 și 160 de zile (în medie –
100 de zile). De obicei, simptomele apar la 30-180 de zile de la expunerea la virusul hepatic B,
73
dar trebuie spus că jumatate din persoanele infectate cu acest virus nu vor prezenta nici un
semn de infecţie.
Faza acută a hepatitei B generează un set de simptome, acest fapt însa nu este valabil în
cazul infecţiei cronice, care cel mai frecvent, este asimptomatică. Persoanele care suferă de
hepatită acută B pot experimenta simptome „de gripă“ accentuate de greaţă, anorexie,
indispoziţie fizică și oboseală, durere în zona ficatului și icter.
Simptomele hepatitei acute durează în medie, între 1-3 luni.
În această perioadă, persoana infectată este foarte contagioasă. Virusul nu este foarte
rezistent în mediu normal – se consideră că apa fierbinte utilizată în mașina de spălat în mod
normal este capabilă să omoare virusul de pe haine, și de asemenea detergentul de vase și apa
caldă îi vor elimina pe cei de pe tacâmuri.
Simptome
În faza acută, hepatita B generează simptome de o severitate ce variază de la
manifestări minime asimptomatice până la manifestări fatale. Statisticile sugerează că peste o
treime din persoanele infectate nu prezintă simptome, la aceștia infecţia considerându-se
„tăcută“.
O altă treime a persoanelor infectate cu virusul hepatic B prezintă simptome similare cu
cele generate de gripă: slăbiciune fizică, dureri, cefalee, febră, lipsa poftei de mâncare, diaree,
icter, greaţă și vărsături.
O a treia parte a persoanelor infectate vor prezenta simptome mai severe, care se vor
manifesta perioade mai lungi de timp. Pe lângă simptomele asemănătoare celor provocate de
gripă, mai pot apărea dureri abdominale puternice și icter accentuat. Icterul apare ca și
consecinţă a faptului că ficatul se află în incapacitate de a elimina bilirubina (un pigment care în
parametri mai ridicaţi decât cei normali, cauzează îngălbenirea pielii și a albului ochilor) din
sânge.
Simptomele hepatitei acute B
Hepatita acută B este perioada de boală care apare în primele 1-4 luni după ce a fost
contactat virusul. Doar 30% la 50% dintre adulţi prezintă simptome semnificative în cursul
infecţiei acute.
Primele simptome pot fi non-specifice, inclusiv febră, simptome asemănătoare gripei, şi
dureri articulare. Simptomele de hepatită acută pot include:
 Oboseală,
74
  Pierderea poftei de mâncare,
 Greaţă,
 Icter (îngălbenirea pielii şi a ochilor),
 Dureri în abdomen dreapta sus (din cauza ficatului inflamat).

În doar aproximativ 10% din cazuri hepatita B prezintă următoarele simptome:

 Simptome asociate gripei
 Urina închisă la culoare
 Slăbiciune
 Greţuri și vărsături
 Febra
 Dureri reumatice
 Galbenare

Rar, hepatita acută cauzează daune mari ficatului astfel încât acesta să nu mai poată
funcţiona. Acest lucru pune în pericol viaţa și este asa-numită hepatită fulminantă.
Pacienţii cu hepatită fulminantă sunt expuşi riscului de a dezvolta probleme de
sângerare şi comă care rezultă din eşecul ficatului. Pacienţii cu hepatită fulminantă ar trebui să
fie evaluaţi pentru transplant de ficat.
Mici studii sugerează că medicamentele care conţin lamivudina (ex.: Epivir), pot fi de
ajutor limitat în aceste cazuri. Răspunsul imun al organismului cu privire la vindecare, este
determinant major în hepatita acută B. Persoanele care dezvoltă un răspuns imunitar mai
puternic la infecţie au mai multe şanse să învingă virusul şi să se recupereze.
Cu toate acestea, aceşti pacienţi, de asemenea, au mai multe şanse de a dezvolta leziuni
hepatice severe şi mai multe simptome, ca urmare a răspunsului imunitar puternic care
încearcă să elimine virusul.
Pe de altă parte, un răspuns imunitar mai slab determina leziuni hepatice mai puţine şi
simptome mai puţine, dar și un risc mai mare de a dezvolta hepatită cronică de tip B. Oamenii
care se vindecă şi elimină virusul vor dezvolta imunitate pe viaţă, care este protecţia împotriva
infecţiei ulterioare de hepatită B.
Majoritatea sugarilor şi a copiilor care dobândesc hepatita acută B nu au nici un
simptom. La aceste persoane, sistemul imunitar nu reuşeşte să determine un răspuns viguros la
75
virus. Prin urmare, riscul unui copil infectat de a dezvolta hepatită cronică B este mai mare de
95%. În contrast, doar 5% dintre adulţii care au hepatită B acută, dezvolta hepatită cronică de
tip B.

Simptomele hepatitei cronice B

Pacienţii cu hepatită cronică B prezintă simptome, proporţional cu gradul de anomalii al
acestor funcţii. Semnele şi simptomele de hepatită cronică B variază foarte mult în funcţie de
gravitatea leziunilor hepatice. Acestea variază de la câteva semne la simptome de boli hepatice
severe, cum ar fi ciroza sau insuficienţa hepatică.
Cele mai multe persoane cu hepatită cronică B sunt asimptomatice pentru mulţi ani sau
zeci de ani. În acest timp, testele de sânge ale pacientului, de obicei sunt normale sau doar uşor
anormale. Unii pacienţi pot dezvolta inflamaţie sau simptome de risc pentru apariţia cirozei.

Diagnostic
Infecţia cu virusul hepatitic B este suspectată atunci când anamneza și examenul fizic
dezvăluie factori de risc pentru infecţii sau simptome şi semne care sunt caracteristice pentru
hepatita B. Anomaliile în testele hepatice (teste de sânge) pot ridica suspiciunea, cu toate
acestea, testele hepatice anormale pot rezulta din mai multe condiţii care afectează ficatul.
Diagnosticul de hepatită B se poate face numai cu teste de sânge specifice hepatitei B
pentru determinarea virusului. Aceste teste sunt cunoscute ca markeri sau serologie hepatitică.
► Markerii găsiţi în sânge pot confirma hepatita B şi pot face diferenţierea dintre infecţiile
acute la infecţiile cronice. Acești markeri sunt substanţe produse de virusul hepatitei B
(antigeni) şi anticorpi produși de sistemul imunitar pentru a lupta împotriva virusului.
Virusul hepatitei B are trei antigene care nu sunt de obicei căutate prin testele
obișnuite:
I. antigenul de suprafaţă (AgHBs),
II. antigenul core (HBcAg)
III. antigenul e (AgHBe).

76
 I. AgHBs şi anti-HBs
Prezenţa antigenului de suprafaţă al hepatitei B (AgHBs) în sânge indică faptul că
pacientul este în prezent infectat cu virusul.
AgHBs apare după o medie de patru săptămâni de la expunerea iniţială la virus.
Persoanele care se pot recupera de la infecţia acută a hepatitei B, nu vor mai avea AgHBs în
sânge, în termen de aproximativ patru luni de la debutul simptomelor. Aceste persoane
dezvoltă anticorpi pentru AgHBs (anti-HBs).
Anti-HBs oferă imunitate completă la ulterioare hepatitei B infecţie virală. În mod
similar, persoanele care sunt vaccinate împotriva hepatitei B produc cu succes anti-HBs în
sânge.
Pacienţii care nu reuşesc să învingă virusul în timpul unui episod acut, dezvoltă hepatită
cronică B.
Diagnosticul de hepatită cronică B se face în cazul în care AgHBs este prezent în sânge
timp de cel puţin şase luni. În hepatita cronică B, AgHBs poate fi detectat mulţi ani, şi anti-HBs
nu apare.

II. Anti-HBc
În hepatita acută, o anumită categorie de anticorpi precoce (IgM) se pare că este
îndreptat împotriva antigenului de bază hepatitei B (anti-HBc IgM). Mai târziu, o alta clasă de
anticorpi, anti-HBc IgG se dezvoltă şi persistă timp de o viaţă.
Numai anti-HBc IgM pot fi folosite pentru a diagnostica o infecţie acută cu hepatita B.

III. AgHBe, anti-HBe, şi mutaţiile precore

Antigenul e (AgHBe) este prezent în cazul în care virusul hepatitei B s-a înmulţit în mod
activ, în timp ce producţia de anticorpi anti-HBe, (numită şi seroconversia AgHBe) semnifică o
stare inactivă a virusului şi un risc mai scăzut de transmitere.

77
 La unele persoane infectate cu virusul hepatitei B, virusul suferă o schimbare
structurală, numită mutaţie precore. Aceasta are ca rezultat imposibilitatea virusului hepatitei B
de a produce AgHBe, chiar dacă virusul este activ de reproducere. Acest lucru înseamnă că, deşi
AgHBe nu este detectată în sânge, virusul hepatitei B este încă activ în aceste persoane şi îi pot
infecta pe alţii.

► ADN-ul virusului hepatitic B

Cel mai bun marcator de reproducere a virusului hepatitei B este nivelul ADN-ului
virusului hepatitei B în sânge. Detectarea ADN-ului virusului hepatitei B, într-o probă de sânge
semnalează că virusul se multiplică în mod activ.
În hepatita acută, ADN-ul VHB este prezent la scurt timp după infecţie, dar este eliminat
în timp, în cazul pacienţilor care înving infecţia.
În hepatita cronică, nivelurile de ADN al VHB, de multe ori continuă să fie crescute timp
de mulţi ani şi apoi scad iar sistemul imunitar controlează virusul.

Nivelurile de AND ale VHB sunt denumite uneori încărcătura virală.

Următorul tabel oferă interpretarea obişnuită pentru seturi de rezultate, din sânge,
pentru depistarea hepatitei B (serologică).

TESTELE
CONCLUZIA* REZULTATE
EFECTUATE
AgHBs negativ
Susceptibil, neinfectat, fără imunitate anti-HBc negativ
anti-HBs negativ
AgHBs negativ
Imunizat datorită infectării naturale anti-HBc pozitiv
anti-HBs pozitiv
AgHBs negativ
Imunizat datorită vaccinării antihepatitice B anti-HBc negativ
anti-HBS pozitiv
AgHBs pozitiv
Infecţie acută anti-HBc pozitiv
IgM anti-HBc pozitiv

78
 anti-HBs negativ
AgHBs pozitiv
anti-HBc pozitiv
Infecţie cronică
IgM anti-HBc negativ
anti-HBs negativ

* Întotdeauna interpretarea testelor de sânge, pentru depistarea virusului hepatitei B, trebuie făcută de
un specialist experimentat care cunoaşte istoricul medical al pacientului.

► Rolul biopsiei hepatice în hepatita cronică B

În timpul unei biopsii hepatice, un mic eşantion de ţesut hepatic este colectat şi analizat
la microscop. Acest test este valoros, pentru că acest eşantion reflectă starea de sănătate a
ficatului. Se poate determina astfel afectarea hepatică (inflamaţie sau ciroză).
Biopsia hepatică nu este în mod obişnuit necesară pentru diagnosticarea hepatitei B, dar
este folosit pentru monitorizarea progresiei afectării hepatice la persoanele cu hepatita cronică
pentru că ajută la alegerea opţiunilor de tratament.

Tratament
Infecţiile acute cu virusul hepatitic B, de obicei, nu necesită tratament. În cazuri rare, cu
toate acestea, infecţia poate pune viaţa în pericol prin insuficienţă hepatică. Pacienţii cu
insuficienţă hepatică acută, datorită hepatitei B ar trebui să fie evaluaţi pentru transplant de
ficat.
Evoluţia naturală a hepatitei cronice B este către ciroza hepatică și cancer, prin urmare,
principalul scop al tratamentului este de a stopa aceasta evoluţie, eradicarea virusului fiind un
ţel foarte dificil de obţinut. Pe termen scurt, tratamentul se orientează către obţinerea
următoarelor efecte:
 inhibiţia replicării virale;

 normalizarea valorilor transaminazelor;

8
 seroconversia AgHBe și apariţia Ac anti HBe;

 încetinirea/regresia fibrozei.

8
Apariţie, în serul unui bolnav, a unui anticorp specific, ceea ce se traduce prin trecerea de la seronegativitate la
seropozitivitate, adică de la un test negativ la un test pozitiv, permiţând punerea în evidenţă a acestui anticorp.
Seroconversia se observă în cursul unei infecţii virale sau bacteriene. Ea permite diagnosticarea infecţiei după
timpul necesar organismului să fabrice anticorpi care vor fi detectabili printr-o metodă imunologică serologică.
79
 În prezent, în Romania se folosesc în tratarea infecţiei cu virus hepatic B:

► Medicamente cu efect antiviral și imunomodulator:

» IFN (interferon) standard
Schema de tratament: 5-10 MU9 de trei ori pe săptămână timp de 6-12 luni
» IFN (interferon) pegilat
Este mai eficient decât interferonul standard.
Schema de tratament pentru infecţie cu AgHBe negativ: 180 μg pe săptămână timp de
48 de săptămâni.

Reacţii adverse ale tratamentului cu interferon:

NONSEVERE
Anorexie, vărsături, diaree, dureri abdominale
Lipsă de concentrare, insomnie, instabilitate psihică
Tuse, dispnee de efort, faringită
Erupţii cutanate, prurit, inflamaţie la locul injecţiei
Anemie, leucopenie, trombocitopenie
SEVERE
Tiroidită, hipotiroidie, hipertiroidie
Depresie, suicid, delir, psihoze
Tulburări cardiace
Psoriazis, lichen plan, vitiligo
Epilepsie, neuropatie, polimiozită

► Medicamente cu efect antiviral:

» Lamivudina administrată oral, este tolerată destul de bine de către pacienţi;
Schema de tratament: 100mg la 24h, timp de 52 de săptămâni;
Rezultate ce se pot obţine:
 AgHBe pozitiv
În cazul pacienţilor cu AgHBe pozitiv, seroconversia HBe la un an de zile este de 15%.
Aceasta crește la 30% în cazul tratamentului ce durează 3 ani și la 50% la cel de 5 ani.
Administrarea prelungită (între 2 și 5 ani) crește atât rata seroconversiei, cât și efectul
antifibrotic. La oprirea tratamentului, seroconversia se menţine la jumătate din pacienţi peste 3
ani.
 AgHBe negativ

9
1 Mega Unitate (MU) = 1 x10 Unităţi Internaţionale (UI) de interferon limfoblastoid uman, cu referire la
preparatul OMS Ga 23-901-532.
80
 La pacienţii cu AgHBe negativ, răspunsul durabil după oprirea tratamentului este de
10%, 90% dintre ei recidivând.
Efecte adverse ale tratamentului cu lamivudina: - oboseală, cefalee, ameţeli;
- erupţii cutanate;
- greaţă, disconfort abdominal;
- diaree.

» Adefovir
Schema de tratament: Doza este de10 mg/zi, însa durata optimă nu este bine definită,
tratamentul fiind necesar de regulă, cel puţin un an. După încetarea lui, beneficiile se pierd.
Efecte adverse: - cefalee, astenie, ameţeli;
- inapetenţa;
- simptome asemănătoare gripei;
- dureri abdominale, greaţă, diaree;

» Entecavir
Schema de tratament: Doza este de 0,5mg/zi în cazul în care este prima opţiune de
tratament și de 1mg/zi în cazul tratamentului virușilor rezistenţi la lamivudina.
Este eficient în încetarea replicării virale, în negativarea AgHBe și în scăderea valorilor
transaminazelor.
► Vaccinarea impotriva hepatitei B este cea mai eficientă metodă împotriva infectării cu
acest virus hepatic. Vaccinul este disponibil din 1982 și preîntâmpină infectarea cu virusul
hepatic B și a celorlalte infecţii asociate cu acesta. Persoanele care se vaccinează sunt protejate
atât împotriva formelor acute de hepatita B, cât și a consecinţelor mai grave pe care forma
cronică le poate genera: ciroza sau cancerul hepatic.
Vaccinul împotriva hepatitei B produce niveluri eficiente de anticorpi împotriva virusului
hepatic B la majoritatea adulţilor, copiilor și nou-născuţilor. Schema de vaccinare cel mai
frecvent utilizată este de 3 injecţii intramusculare administrate astfel: prima doză, a doua doză
la o lună de la cea precedentă și a cea de a treia doză la 6 luni de la prima. Vaccinul antihepatic
este foarte bine tolerat de majoritatea persoanelor, inclusiv nou-născuţi, copii și femei

81
însărcinate sau care alăptează. Există excepţii foarte rare de alergii severe la unul din
componentele vaccinului.
Studiile recente indică faptul că memoria imunologică rămâne intactă pentru o perioadă
de cel puţin 25 de ani și conferă protecţie împotriva îmbolnăvirii de hepatita B chiar dacă
numărul anticorpilor scade sub limita detectabilă.
► Inhibitorii nucleozidici / nucleotidici
Agenţi noi sunt în curs de dezvoltare pentru tratamentul hepatitei B. Mulţi dintre aceștia
sunt inhibitori nucleozidici/nucleotidici iar cercetătorii speră că vor fi mai eficienţi.
Inhibitorii nucleozidici/nucleotidici sunt substanţe chimice fabricate de om care imita
nucleozide şi nucleotide care sunt utilizate pentru a face ADN-ul. În cazul în care virusul
incearca sa utilizeze analogi pentru a face ADN-ul propriu, nu va reuși şi prin urmare, nu se
poate reproduce.
Exemple de astfel de inhibitori includ dipivoxil (Hepsera), entecavir (Baraclude),
lamivudina (Epivir-VHB, Heptovir, Heptodin), telbivudina (Tyzeka) şi tenofovir (Viread).
 Normalizarea testelor hepatice de sânge apare de la 40% la 77% dintre infectaţi, şi
pierderea AgHBe apare la aproximativ 12-22% din cazuri, după un an de tratament.
 Rezultatele sunt mai bune cu 50-90% la pacienţii care nu au AgHBe în sânge, având
virus nedetectabil şi la 60-80%, la cei care au în normalizare testele funcţiei hepatice.

Într-un studiu din 2004 în cazul persoanelor care aveau deja ciroză de la hepatita B,
tratamentul cu lamivudină a redus riscul de cancer la ficat şi insuficienţa hepatică evolutivă cu
mai mult de 50%.

Din păcate, virusul hepatitei B poate deveni rezistent la inhibitorii

nucleozidici/nucleotidici de-a lungul timpului. Trecerea de la un tip de inhibitor la altul, nu este
recomandată deoarece aceasta duce la tulpini virale care sunt rezistente la mai multe
medicamente.

În prezent, durata optimă a tratamentului cu inhibitori nucleozidici/nucleotidici este

incertă. Persoanele cu AgHBe pot fi tratate până la şase luni după AgHBe dispare din sânge şi se
înlocuieşte cu anticorpi (anti-HBe). La persoanele fără AgHBe, este mai puţin clar. Unii experţi
susţin tratarea până când încărcătura virală (ADN viral) este nedetectabilă şi antigenul de
82
suprafaţă (AgHBs) a fost eliminat din sânge. Alţii sugerează continuarea tratamentului pentru
perioade prelungite, în scopul suprimării virusului. Toate aceste strategii sunt afectate de riscul
de ca virusul să devină rezistent la medicamente.
Pacienţii care întrerup tratamentul cu inhibitori nucleozidici/nucleotidici ar trebui să fie
monitorizaţi cu atenţie pentru hepatita recurentă, care poate fi severă.
Nu există orientări clare pentru a recomanda medicamentul utilizat în tratarea hepatitei
cronice B. Interferonul este dat pentru o perioadă determinată de timp şi poate avea un
răspuns mai prelungit. Cu toate acestea, interferonul este administrat sub forma unei injecţii,
iar efectele secundare sunt adesea supărătoare.
Sub formă de pilula are puţine efecte secundare, dar durata tratamentului este neclară,
şi terapia prelungită poate fi necesară.
Tratamentul cu inhibitori nucleozidici/nucleotidici poate fi preferat la pacienţii cu
afecţiuni instabile şi ciroză, deoarece se consideră că este mai puţin probabil să provoace
agravări ale hepatitei.

Dieta
Ficatul este un organ major implicat în metabolism și este responsabil de îndepărtarea
toxinelor din organism, provenite din hrana ingerată. Una dintre cele mai sigure practici
dietetice este ca pacientul să evite toxicele adiţionale cum ar fi tututnul, alcoolul, cafeaua,
băuturile carbogazoase, remediile alternative care nu sunt cunoscute știinţei și toate drogurile
recreaţionale.
Este important ca pacientul să realizeze că toate acestea sunt procesate ca toxine de
către ficat și pot fi în mod special periculoase pentru ficatul bolnav. Chiar și unele medicamente
prescrise pot prezenta riscuri și vor avea nevoie de teste de sânge suplimentare pentru
monitorizarea funcţiilor hepatice, dacă aceste medicamente sunt absolut necesare.
Vitaminele și suplimentele alimentare trebuie alese cu grijă împreună cu medicul
deoarece unele dintre acestea pot fi toxice potenţiale. Unele vitamine, cum este vitamina A,
sunt cunoscute ca determinând leziuni hepatice. La fel, fierul, un supliment foarte popular care
poate fi benefic unor persoane, poate fi periculos pentru pacienţii cu hepatită. Pacientul cu
hepatită trebuie să ia în considerare o dietă bogata în fructe, legume și cereale și cantităţi
adecvate de carne care îi vor oferi nutrienţii necesari.
83
 Regimul pentru hepatită este cel putin normocaloric, bogat în proteine, dar sărac în
grăsimi, pentru a cruţa ficatul.

Alimente permise:
- Lactate: lapte dulce cantităţi mici, iaurt, sana, caș, smântână, brânzeturi slabe;
- Ouă: max 2/săpt, fierte;
- Cereale : orez, mălai, spaghete, macaroane, griș, tăiţei, pâine albă veche de o zi;
- Grăsimi: unt, uleiuri vegetale presate la rece (ulei de măsline, de susan, floarea
soarelui);
- Dulciuri: gemuri, dulceţuri preparate în casă, siropuri naturale, miere de albine, zahăr
brun;
- Legume: moi, preparate sau în salate: salată verde, dovlecel fără seminţe, morcovi,
ţelina, anghinare, sfeclă, fasole verde fină, roșii fără coajă și seminţe, cartofi, linte roșie,
broccoli.
- Fructe: moi, dulci, proaspete (cireșe, vișine, struguri, pepene etc), siropuri naturale,
compoturi;
- Băuturi: sucuri naturale de legume și fructe, apă plată, ceaiuri, macerate din plante,
supe, supe creme;
- Condimente: pătrunjel, mărar, cimbru, dafin, suc de lămâie, coriandru;

Alimentele vor fi fierte, coapte ori proaspete în salate, cu ulei adăugat la sfârșit.

Alimente interzise:
- carne și produse din carne (mezeluri);
- cașcaval, brânză topită, brânzeturi fermentate, brânză grasă;
- fructe necoapte, fructe uscate, fructe prea acide, castane, fructe cu sâmburi mici:
struguri, căpșuni;
- seminţe: alune, migdale, nucă;
- muștar, ardei iute, piper, curry, murături;
- pâine de secară, integrală, proaspătă, produse de patiserie;
- prăjeli (cartofi prăjiţi, chiftele, șniţele, pește, etc), sosuri, rântașuri, maioneze,

84
 îngheţată;
- fasole boabe, linte verde uscată, mazare uscată, varză de orice fel, conopidă, ridichi,
ceapa, usturoi, spanac, ardei, macriș, conserve;
- tocături, cafea, alcool;
- produse de cofetărie;
- ciocolată, cacao, băuturi carbogazoase, coca cola, alcool, sucuri din comerţ, creme.

În formele severe ale hepatitei se recomandă un regim de spitalizare periodică, iar în

celelalte forme 12 -14 ore de repaus la pat zilnic, permiţând în perioadele de remisiune – în
formele usoare – o activitate profesională cu program redus și fără expunere la surmenaj și
eforturi fizice mari.

Bolnavii cu hepatite acute virale cu virus B sau C trebuie să fie informaţi şi sfătuiţi de
către medicul personal sau la externarea din spital, asupra următoarelor aspecte deosebit de
importante privind infecţia şi riscurile care decurg la întoarcerea în familie, cu mici excepţii,
pacientul este încă purtător de virus şi deci trebuie să se considere contagios; durata acestei
stări variază de la câteva săptămâni la toată viaţa.

Profilaxie
Hepatita B este o boală care pot fi prevenită. Vaccinarea a redus în mod semnificativ
ratele de infecţie. Riscul poate fi de asemenea redus prin evitarea sexului neprotejat, a acelor
contaminate, precum şi a altor surse de infecţie.
Cea mai bună metodă de prevenire a hepatitei B este vaccinarea. Există un vaccin care
poate proteja pentru o perioadă de cel puţin 5 ani.
Alte modalităţi de prevenire a infecţiei cu virusul hepatei B sunt :
 administrarea imunoglobulinei antihepatita B (HBIG) nou-născuţilor din mame infectate
și vaccinarea acestora la 12 ore după naștere;
 curăţarea corectă de sânge a instrumentarului şi controlul eficienţei sterilizării;
 eliminarea dintre donatorii de sânge a purtătorilor de AgHBs;
 evitarea drogurilor injectate (a acelor sau a seringilor folosite);
 evitarea folosirii în comun a intrumentelor care ar putea avea sânge pe ele (aparate de
ras, periuţe de dinţi, forfecuţe pentru manichiură, briciuri, etc);

85
  evitarea, pentru tatuaje sau piercing, a locaţiilor care nu prezintă încredere;
 folosirea seringilor de unică folosinţă;
 utilizarea corectă și permanentă a prezervativelor;
 vaccinarea generalizată, în campanii, a adolescenţilor;
 vaccinarea selectivă a persoanelor cu risc (personalul medical);
 evitarea relaţiilor sexuale cu persoane necunoscute.
 folosirea prezervativului în caz de orice dubiu privitor la starea de sănătate a
partenerului.
 a nu se împrumuta ace, seringi folosite sau chiar numai desfacute din ambalajul original.
 purtarea mănușilor de latex sau cauciuc, dacă trebuie să atingi sânge.
 a nu se împrumuta periuţa de dinţi sau lamele de ras.
 nu accepta, la coafură, manichiură, frizerie, utilizarea forfecuţelor, a briciului etc de care
nu ești sigur că au fost sterilizate.

Vaccinarea este recomandata indeosebi pentru urmatoarele categorii cu risc mai crescut:

 toţi noi-născuţii;
 orice persoană de 18 ani sau mai tânără, care nu a primit vaccinul;
 persoanele care își injectează droguri ilegale;
 persoanele care au avut mai mult de un partener de sex în ultimele 6 luni sau care au o
istorie cu boli de transmitere sexuală;
 barbaţii homosexuali;
 persoanele care au boli grave la rinichi și au nevoie ca sângele lor să fie filtrat periodic
de un aparat special de hemodializă;
 persoanele care lucrează în domeniul sănătăţii și care sunt expuse la contactul cu sânge
în diferite ocazii;
 personalul și rezidenţii unei închisori sau instituţii pentru handicapaţi;
 persoanele care vor petrece mai mult de 6 luni în părţi ale lumii unde hepatita B este
frecventă sau unde un număr mare de oameni au o asemenea infecţie cronică.

86
 HEPATITA VIRALĂ C (HVC)

Deși virusul hepatic C a rămas neidentificat până în 1989, existenţa lui a fost remarcată
încă din 1974 când un grup de cercetători a demonstrat că cele mai frecvente hepatite ce apar
după transfuzii erau cauzate de un virus hepatic “non A non B” (NANBH). În ciuda eforturilor
susţinute, virusul nu a putut fi identificat timp de peste un deceniu, primul articol despre virusul
hepatic C apărând în 1989.
Infecţia cu virus hepatitic C posttransplant hepatic a fost recunoscută după 1990 la
aproximativ 25% din pacienţi. Nivelul viremiei crește de peste 15 ori posttransplant. Evoluţia
transplantaţilor reinfectaţi cu virusul hepatitic C este grevată de o supravieţuire redusă,
sesizabilă dincolo de 3 ani de la transplant. Nu se știe încă exact dacă severitatea leziunilor pe
grefon este rezultatul efectului citopatic viral sau al răspunsului imun accelerat la pacienţi
imunodeprimaţi.
Reprezintă o problemă importantă deoarece se descoperă chiar și acum cazuri de
hepatită cronică datorate unor transfuzii efectuate înainte de cunoașterea și testatrea acestui
virus.

Etiologie
Virusul hepatitei virale C (HCV) este denumit și virusul hepatitei non A-B, like-B sau
virusul posttransfuzional. Aparţine familiei Flaviviridae și se prezintă sub forma unei particule cu
diametrul de 50-60 nm care conţine o anvelopă lipidică cu proteine transmembranare și ARN
monocatenar.
Majoritatea subiecţilor infectaţi cu HCV prezintă modificări clinice minime și doar câţiva
necesită spitalizare. Perioada de incubaţie este de 3-150 zile (cel mai frecvent fiind de 8
săptămâni). Mai mult de 60% din cazurile infectate prezintă nivele ușor crescute ale
transaminazelor pe o perioadă mai mare de un an, iar biopsia hepatică arată în majoritatea
cazurilor caracteristici de afectare hepatică, iar în 10% din cazuri ciroză. O variaţie marcată într-
o perioadă scurtă de timp a nivelului transaminazelor este o trăsătură a hepatitei C. Debutul
formei acute este nespecific și la 25% din cazuri este urmat de icter. Boala nu poate fi
diferenţiată de hepatita B doar prin examen clinic.

87
 Au fost identificate, prin secvenţializare a nucluotidelor, cel puţin 6 genotipuri distincte
ale HCV precum și subtipuri ale genotipurilor. Datorită deosebirii izolatelor HCV în cadrul
genotipului sau subtipului și la aceeași gazdă, este imposibilă definirea unui genotip distinct,
aceste diferenţe intragenotipice referindu-se la termenul de semispecie. Diversitatea genotipică
și a semispeciilor HCV, rezultată din rata înalta de mutaţie a acestuia, interferează cu
imunitatea efectivă umorală.
Au fost puși în evidenţă anticorpi neutralizaţi ai HCV, dar ei tind să aibă o viaţă scurtă și
infecţia cu HCV nu induce imunitate durabilă faţă de reinfecţia cu diferite izolate virale sau chiar
faţă de același izolat viral.
Ca urmare, nici imunitatea heterologă nici cea homologă nu se dezvoltă după infecţia
acută cu HCV.
Seroconversia este tardivă, prezenţa anticorpilor fiind caracteristică mai ales perioadei
de convalescenţă și hepatitei cronice. Doar în 55% din cazuri anticorpii apar în prima lună. 15%
din cazurile de hepatită C sunt seronegative. De asemenea, există reacţii fals pozitive obţinute
prin utilizarea truselor ELISA anti-HCV. Cea mai sigură metodă de diagnostic este determinarea
ARN viral din plasmă prin PCR (polymerase chain reaction) la subiecţii pozitivi în urma unui test
ELISA. În prezent sângele donatorilor este testat prin ELISA pentru HBV, HCV și HIV.

Epidemiologie
Infecţia cu virusul hepatitic C (VHC) afectează aproximativ 170 de milioane locuitori în
SUA și Europa, circa 75% din ei dezvoltând infecţie cronică exprimată ca hepatită cronică, ciroză
hepatică (20- 30%) sau carcinom hepatocelular.
Deși prevalenţa infecţiei în populaţia generală nu este foarte bine cunoscută se
identifică zone de endemie:
 redusă (<2%): America și Europa de Nord, Franţa, sudul Braziliei, Australia;

 medie (2-5%): Asia, nordul Braziliei, ţările sudice mediteraneene;

 înaltă (>5%): Europa de Est, Africa;

Pentru ca infecţia cu VHC să se extindă este necesar să existe sursa de infecţie, căile de
transmitere și masa receptivă.
Sursa de infecţie este reprezentată de subiectul viremic (bolnav/donator de sânge).
Transmiterea infecţiei se face pe cale percutană, transfuzional sau non-transfuzional
(toxicomani, hemodializaţi, personal medical, pacienţi cu intervenţii chirurgicale în
88
antecedente, netransfuzaţi ca și infecţiile nozocomiale semnalate în serviciile
oncologice/centrele de plasmafereză), sau pe cale non-percutană, ocultă (sexual și perinatal).
Receptivitatea populaţiei la infecţie este generală având în vedere că nu există o
vaccinare împotriva hepatitei C.

Sursele de infecţie
 Virusul hepatitei C este transmis cel mai eficient prin expunerea accidentală la
sânge infectat.
 Calea cea mai comună de transmitere, este prin ace, în rândul utilizatorilor de
droguri.
 Virusul hepatitei C, poate fi transmis de la mamă la copil nenăscut. Aproximativ 4
din fiecare 100 de sugari născuţi din mame infectate cu virusul hepatitei C, au
luat virusul.
 Un număr mic de cazuri sunt transmise prin contact sexual. Riscul de transmitere
a virusului hepatitei C de la o persoană infectată la un partener neinfectat, fără
utilizarea de preservative, a fost estimat la 1-4%.
 Au existat unele focare de virusul hepatitei C, atunci când instrumentele
medicale au fost reutilizate fără curăţare corespunzătoare.

Perioada de incubaţie
Virusul hepatic C are o perioadă de incubaţie ce variază între 3 și 180 de zile (mediu – 45
de zile). Majoritatea persoanelor infectate cu virusul hepatic C nu manifestă nici un fel de
simptome, iar puţinii care totuși prezintă simptome, sunt rareori diagnosticaţi cu hepatita C.
Acest fapt se întamplă din cauză ca simptomele ce apar – anorexie, oboseală, durere
abdominală, icter, iritaţii cutanate, manifestări pseudo-gripale – sunt de obicei asociate cu alte
afecţiuni. Persoanele care suferă de hepatita C cronică prezintă un risc mai ridicat de evoluţie
către ciroză și cancer hepatic.

Patogenie
Patogenia HC tip C, deși necunoscută, este probabil, rezultanta conflictului între
agresivitatea virală, exprimată ca efect citopatic și raspunsul imun al organismului la agresiune,
probabil de tip citotoxicitate directă.
89
 Localizarea virală
Detecţia ARN VHC prin hibridizare in situ și PCR a demonstrat prezenţa ARN în
citoplasma hepatocitară și rareori nuclear/perinuclear sau în alt tip de celulă decat hepatocitul.
Complicaţiile posibile sunt: ciroza hepatică (destul de frecvent), hepato-carcinomul (cel
mai adesea pe fond de ciroză), purpura, glomerulonefrita cu evoluţie spre insuficienţa renală
cronică, precum și alte boli autoimune ( tiroidiene, cutanate).
Reacţiile inflamatorii
Prezenţa virusului hepatitei C în ficat, declanşează sistemul imunitar uman și duce la
inflamare. În timp (de obicei, zeci de ani), inflamaţia prelungită poate provoca cicatrici.
Cicatricile extensive în ficat se numesc ciroză.
În cazul în care apare ciroza hepatică, ficatul nu reuşeşte să îndeplinească funcţiile sale
normale (insuficienţă hepatică), iar acest lucru duce la complicaţii grave şi chiar la moarte.
Ficatul cu ciroză este mai predispus să dezvolte cancer.

Simptome
Ca și hepatita B, infecţia hepatică cu virus C nu prezintă de obicei simptome specifice.
Foarte puţini pacienţi manifestă simptome pseudo-gripale asociate cu pierderea în greutate,
oboseală, dureri musculate, iritabilitate, greaţă, anorexie și icter în faza activă a hepatitei C
(aceasta apare între 2-26 săptămâni de la infectare).
Simptomatologia specifică (ce apare în hepatita C cronică) presupune:
 hepatomegalie

 splenomegalie

 steluţe vasculare

 ginecomastie

Simptome pentru hepatita C acută

 stare gripală ușoară

 stare de oboseală
 febră
 transpiraţii nocturne
 pierderea poftei de mâncare
90
  tulburari digestive (greaţă, vărsături, diaree)
 icter
 dureri de cap
 dureri musculare și articulare
 dureri abdominale
 stare de balonare

Simptome pentru hepatita C cronică

 oboseală (ușoară)
 febră
 pierderea apetitului
 greaţă
 indigestie
 dureri de cap
 dureri musculare și de încheieturi
 dureri abdominale
 trecere rapidă de la o stare la altă
 stări de confuzie
 depresie
 disfuncţii cognitive
 probleme de concentrare
 confuzie
 ameţeala
 probleme cu vederea periferică

Diagnostic
Se suspectează o hepatită C la:
 pacient cu hepatită virală acută cunoscută, nerezolvată clinic/biologic în 6 luni;
 subiect simptomatic și/sau modificări la examenul fizic și/sau TFH alterate, mai
ales dacă aparţine grupelor populaţionale de risc;

91
  donator refuzat de centrele de donare, mai ales în prezenţa AT crescute;
 pacient cu hepatopatie alcoolică;
 pacienţi cu crioglobulinemie, porfiria cutanea tarda, etc.
Confirmarea vine din coroborarea datelor oferite de istoricul medical, examenul fizic,
TFH, biopsie hepatică și teste serologice virale.
Dacă în urma efectuării analizelor de rutină se găsesc valori crescute ale enzimelor
hepatice (transaminazele: GOT, GPT sau ALT, AST), se recomandă efectuarea testelor specifice
pentru Hepatită C.
Testul specific pentru diagnosticul de Hepatită C constă în depistarea în sânge a
anticorpilor împotriva virusului Hepatitei C (Ac anti-VHC).
Dacă nu apar anticorpi anti-VHC în sânge, atunci nu există infecţie cu virusul VHC.
Dacă în sânge apar anticorpi anti-VHC, aceasta înseamnă probabilitate mare de infectare
cu virusul VHC şi sunt necesare teste suplimentare.
Anticorpii pot lipsi în primele 4 săptămâni după infectare la aproximativ 30% dintre
persoane. După 3 luni de la momentul infectării, anticorpii sunt detectaţi la 90% dintre
persoanele infectate.
Diagnosticul de certitudine este oferit de determinarea viremiei (nivelul ARN-ului viral
prezent în sângele persoanei testate).
Pentru identificarea stadiului evolutiv al bolii, se apelează la puncţia biopsie hepatică.
Această investigaţie oferă informaţii despre tipul şi gradul de severitate a leziunilor hepatice
(fibroză şi necroinflamaţie) şi este necesară pentru determinarea tipului specific de tratament.

Teste serologice:

► Tehnica specială folosind enzime imune - EIA

Anticorpii anti HCV sunt detectaţi printr-o tehnică specială (tehnica cu enzime imune,
EIA=enzyme immuno-assay). Cea de-a treia generaţie de astfel de teste, care este folosită în
prezent, este mult mai specifică și sensibilă faţă de cea folosită anterior. Cu toate acestea și cu
această tehnică modernă pot apărea rezultate fals pozitive. Testele suplimentare sau de
confirmare pot fi de ajutor în aceste situaţii.

► Reacţia de polimerizare în lanţ - PCR

92
 Cea mai bună metodă de confirmare a diagnosticului de hepatită C este reacţia de
polimerizare în lanţ (PCR= polymerase chain reaction) care depistează ARN-ul virusului hepatic
C (ARN HVC). Prezenţa în sânge a ARN HVC indică o infecţie activă. Aceasta metodă este
folositoare atunci când EIA pentru anticorpii anti-HCV este nesigură.

► Testele de recombinare imună

Aceste teste sunt folosite tot pentru confirmarea reactivitatii anticorpilor anti-HCV.
Testul este considerat pozitiv dacă două sau mai multe proteine reacţionează și este
considerat nedeterminabil dacă reacţionează o singură bandă de proteine. În unele situaţii,
testele de confirmare folosind această tehnică sunt de ajutor, de exemplu în cazul unui pacient
căruia i s-au depistat anti HCV prin EIA, dar testele pentru ARN HCV sunt negative. Reacţia
pozitivă în cazul testului EIA poate reprezenta o reacţie fals pozitivă, convalescenţa după
hepatita C sau infecţie cu HCV, dar al cărui nivel de virus este prea mic pentru a fi detectat
(ultima situaţie apare când este folosită tehnica PCR).
Dacă testul de recombinare imună este pozitiv, pacientul este în perioada de
convalescenţă și prezintă în sânge doar anticorpii-anti HCV nu și virusul.
Dacă testul de recombinare imună este negativ, rezultatul EIA a fost unul fals pozitiv.
Testele de recombinare imună sunt înalt specifice și sensibile în detectarea anticorpilor
anti-HCV. Testele nedeterminate necesită alte teste.

► Amplificarea PCR
Acesta tehnică poate detecta niveluri foarte scăzute de ARN HCV în sânge. Este cea mai
specifică și sigură metodă de demonstrare a infecţiei cu HVC. Această metodă este folositoare
în particular la pacienţii cu aminotransferaze normale sau puţin crescute, când anticorpii anti-
HCV nu sunt prezenţi, sau când există alte posibile cauze de boli hepatice. Acestă metodă este
utilă în diagnosticarea hepatitei C la pacienţii imunodeprimaţi, care au suferit de curând un
transplant de organ, sau suferă de insuficienţă renală cronică.

Boli asociate cu Hepatita C

 Coinfecţia virală hepatitică
Infecţia combinată VHC și VHB este relativ frecventă, având implicaţii importante
asupra replicării celor două virusuri și severităţii bolii.
93
 VHC inhibă replicarea VHB mai mult decât invers. Pacienţii cu hepatită cronică B
aflaţi în faza replicativă sunt uzual negativi pentru ARN VHC seric, care este
prezent doar în ficat. Ei fac o formă mai severă de boală decât pacienţii infectaţi
cu VHC care nu au în ser AND VHB.
La pacienţii infectati cu VHD, coinfecţia cu VHC este rar întâlnită.
 Infecţia cu VHC și HIV
Evoluţia acestei asocieri virale nu diferă prea mult de cea a infecţiei singulare cu
VHC, diferenţa fiind determinată mai degrabă de evoluţia și consecinţele infecţiei
cu HIV, decât de evoluţia HC tip C spre decompensare și deces.
 Autoimunitatea și VHC
La pacienţii cu HC tip C au fost detectaţi cu o prevalenţă mai mare anumiţi
autoanticorpi și markeri autoimuni. Infecţia cu VHC se asociază cel mai frecvent
cu:
hepatita autoimună tip 1, cu anticorpi antinucleari prezenţi (AAN+) și
anticorpi antifibră musculară netedă prezenţi (AAFMN+);
hepatita autoimună tip 2, cu anticorpi antimicrosomali hepatici și renali
de tip 1 (anti-LKM1).
 Asocierea alcool – infecţie VHC este frecventă și crește riscul de cancer
hepatocelular. Virusul hepatitic C are șanse mai mari de a fi găsit la pacienţii cu
boală hepatică alcoolică severă. Leziunile histologice vădesc participarea celor doi
agenţi etiologici. Alcoolul crește replicarea virusului hepatitic C, dar mecanismul
nu este cunoscut. Abstinenţa de la alcool conduce la ameliorarea hepatopatiei.
 Crioglobulinemia mixtă este găsită frecvent la pacienţii cu infecţie cu virus
hepatitic C, dar la o parte dintre acesţia este asimptomatică, manifestându-se ca
artralgii, prurit și rar ca sindrom Reynaud, purpură, neutropenie sau
glomerulonefrită.
 Sialadenita și tiroidita au fost decelate la o parte din pacienţii infectaţi cu virusul
hepatitic C.
 Porfiria cutanea tarda este o boală metabolică datorată reducerii activităţii
uroporfirinogen-decarboxilazei hepatice care este responsabilă de conversia uro-
în coproporfirinogen. Factorii exogeni ca alcoolul, încarcarea cu fier sau infecţia
cronică cu virus hepatitic C conduc la demascarea afecţiunii.
94
 Istoria naturală a infecţiei cu VHC
Infecţia acută VHC evoluează în majoritatea cazurilor asimptomatic. Aspectul de
hepatită acută fulminantă este rar întâlnit. Boala poate îmbraca o formă acută severă atunci
când infecţia se grefează pe fondul unei hepatopatii cronice necunoscute, când se produce o
coinfecţie VHB-VHC sau la primitorii de transplant hepatic.
Evoluţia este marcată de procentul mare al cronicizării bolii hepatice (70-80%) și de
dezvoltarea cirozei (20%) după un interval mediu de 3 decenii.
Carcinomul hepatocelular (3-4%) și ciroza explică marea majoritate a deceselor la cei cu
hepatită de aceasta etiologie. Factorii de prognostic negativ privind rapiditatea progresiei bolii
sunt: genotipul I b, nivelul ridicat al viremiei și gradul diversităţii genetice a virusului,
transmiterea transfuzională a VHC, imunodeficienţa, coinfecţia cu VHB sau HIV și consumul
abuziv de alcool.

Evoluţia
Evoluţia bolii este de lungă durată, considerându-se că timpul mediu de la infecţie și
până la ciroză este de ~20 de ani, adeseori chiar mai mult. Evoluţia depinde de prezenţa și
nivelul viremiei, genotipul viral, boli asociate, vârsta, sexul. Remisiunea histologică spontană
este neobișnuită. Procentajul de dezvoltare a cirozei pare să crească paralel cu durata urmăririi.
Carcinomul hepatocelular apare în procentaj mai mare dacât în cazul infecţiei cronice cu virus
hepatitic B. Factorii care influenţează rata de progresie de la hepatită la ciroză includ: vârsta la
momentul infecţiei, modul de contagiune, durata infecţiei, gradul leziunilor histologice la
biopsia iniţială, statusul imun al pacientului și genotipul viral.
Pacienţii pot evolua de la hepatită portală/periportală direct la cancer hepatocelular,
fără a dezvolta ciroză hepatică, mai ales la cei infectaţi cu genotipul 1b. Ciroza hepatică nu pare
să conducă la insuficienţă hepatică subfulminantă la toţi pacienţii. Majoritatea pacienţilor cu
infecţie cronică cu virus C au histologie hepatică anormală, dar sunt aparent sănătoși, iar cei
care au TFH normale, pot avea leziuni histologice substanţiale. Viremiile înalte și genotipul viral
agresiv (1b) ar fi implicate în evoluţia mai severă și prognosticul defavorabil al pacienţilor.
Tratament
Tratamentul afecţiunii hepatice C are următoarele scopuri:
 Eliminarea virusului
95
  Normalizarea transaminazelor

 Reducerea inflamaţiei hepatice

 Frânarea procesului de fibrozare

Tratamentul cuprinde trei aspecte:

I. regimul – sunt recomandate evitarea alcoolului și curele cu vitamina E;
II. vaccinarea – împotriva virusului hepatic A, a virusului hepatic B și anual, împotriva gripei
întrucât suprainfecţia cu acestea pot cauza complicaţii fatale;
III. medicaţia antivirală:

» Interferon
Schema de tratament: durata este de 48 de săptămâni, putând varia în funcţie de
rezultate
A. PEG alfa-2a (Pegasys 40KD) - doza este independentă de greutatea corporală - 180 μ
g/săptămână
B. PEG alfa-2b (PegIntron 12KD) - doza este dependentă de greutatea corporală,
administrandu-se 1,5 μg /kg corp/săptămână
C. Interferon standard - doza este de 3MU x 3/săptămână

Reacţii adverse ale tratamentului cu interferon:

NONSEVERE
Anorexie, vărsături, diaree, dureri abdominale
Lipsă de concentrare, insomnie, instabilitate
psihică
Tuse, dispnee de efort, faringită
Erupţii cutanate, prurit, inflamaţie la locul
injecţiei
Anemie, leucopenie, trombocitopenie
SEVERE
Tiroidită, hipotiroidie, hipertiroidie
Depresie, suicid, delir, psihoze
Tulburări cardiace
Psoriazis, lichen plan, vitiligo
Epilepsie, neuropatie, polimiozită

» Ribavirina – prescrisa numai impreuna cu interferon

Schema de tratament: doza este dependentă de greutatea corporală
 pentru pacienţi cu greutate corporală <65 kg, doza uzuală este de 800 mg/zi;

 pentru pacienţi cu greutate corporală între 65–85 kg, doza uzuală este de 1000 mg/zi;
96
  pentru pacienţi cu greutate corporală >85 kg, doza uzuală este de 1200 mg/zi;

Principalele efecte adverse ale Ribavirinei sunt: durere toracică sau tuse persistentă,
modificări ale bătăilor inimii, confuzie, depresie, parestezii, insomnie, tulburări de gândire sau
de concentrare, dureri epigastrice, scaune melenice sau hematurie macroscopică, epistaxis,
febră sau frisoane care apar după câteva săptămâni de tratament, dureri lombare, disurie,
algurie, afecţiuni oculare sau auditive.
În timpul tratamentului cu Ribavirina se vor monitoriza lunar hemograma, reticulocitele
(Ribavirina poate da anemie hemolitică), transaminazele, ureea și creatinina.

Dieta
Regimul alimentar este o componentă importantă în tratamentul hepatitei cronice C.
Dieta trebuie să fie săracă în grasimi și bogată în hidrocarbonaţi.
Suplimentarea cu vitamine nu are o valoare dovedită, deși vitamina K poate fi indicată în
cazul apariţiei icterului prelungit. Persoanele supraponderale sau obeze ar trebui să ajungă la o
greutate normală printr-un program de exerciţii fizice ușoare și un regim bine echilibrat, sărac
în grăsimi.
Este interzis alcoolul deoarece acesta accelerează progresia spre ciroză și spre cancer
hepatic.
În regimul alimentar al hepatitei C este recomandat să se consume 0,8 proteine/kg/zi,
adică aproximativ 60-120g de proteine. Această restricţie severă a regimului alimentar cu
proteine animale și înlocuirea lui cu un regim vegetarian total previne apariţia unei complicaţii
foarte grave, encefalopatia portală.
Pacienţii cu hepatita C trebuie să aibă un regim alimentar restrictiv la sare. Fiecare gram
de ioni de sodiu duce la o acumulare de 200 ml de lichid. Cantitatea de sare trebuie limitată la
maximum 1g în fiecare zi și crescut aportul de magneziu. De aceea, este recomandat ca
persoanele cu hepatita C să fie foarte atente la etichetele diverselor produse alimentare pe
care le cumpără, pentru a avea certitudinea că acestea nu au un conţinut ridicat de sare.
Etichetele trebuie să avertizeze pacientul și asupra evitării consumului de alimente care conţin
E-uri.
Se impune un regim alimentar destul de sever, care trebuie respectat întreaga viaţă. De
asemenea trebuie evitată pe cât posibil folosirea substanţelor cu potenţial nociv hepatic:
- nitriţi/nitraţi organici (prezenţi în alimente afumate);
97
 - nicotină, cafeină;
- medicamente (majoritatea fiind metabolizate la nivelul ficatului);
- alcool.

Regimul alimentar constă practic în eliminarea unor alimente uzuale, care supun ficatul
la un efort continuu.

Alimente interzise:
- carnea roșie (vită, oaie, capră, vânat);
- carnea de porc, mezeluri;
- grăsimile animale și vegetale (singurul admis este uleiul de măsilne extravirgin, acesta
având un efect foarte benefic pentru organism);
- glucidele rafinate (zahăr, făină albă);
- brânzeturile grase;
- prăjelile;
- condimente de tip piper, boia iute, ardei iute, ceapă, usturoi;
- alimentele cu aditivi alimentari;
- sosuri pe bază de maioneză;
- anumite legume (castraveţi, ridichi, guli, varază);
- nuci, alune;
- sucurile care conţin coloranţi sintetici și băuturile acidulate;

Este de asemenea indicat să mestecaţi bine mâncarea și să aveţi mese mai dese și mai
reduse cantitativ.

Profilaxie
Nu exită vaccin împotriva virusului hepatic C. De vreme ce acest virus hepatic este
răspândit în special prin sânge, singura metodă de a preveni îmbolnăvirea este aplicarea unor
măsuri riguroase de igienă personală și de sănătate în general.
 Nu există nici o modalitate clară pentru a evita transmiterea virusul hepatitei C
de la mamă la copil. Persoanele cu parteneri sexuali multipli ar trebui să utilizeze
98
 măsuri de precauţie cum ar fi prezervativele pentru a limita riscul de infectare,
precum şi a altor boli cu transmitere sexuală.
 Cuplurile monogame ar trebui să ia în considerare că există un risc scăzut de
transmitere atunci când decid să utilizeze prezervative în timpul actului sexual.
 Testele de screening pentru produsele din sânge au eliminat aproape riscul
transmiterii prin transfuzii.
 Persoanele cu virusul hepatitei C nu ar trebui să folosească în comun cu alţii,
aparate de ras sau periuţe de dinţi.
 Este esenţial ca medicii şi clinicile, să urmeze instrucţiunile producătorului
pentru sterilizarea instrumentelor, iar instrumentele ascuţite de unică folosinţă
trebuiesc aruncate în mod corespunzător.
 Este important să realizăm că virusul hepatitei C nu este răspândit prin atingere.
Astfel, strângerea mâinii, sarutul, îmbrăţişarea, nu sunt comportamente care
cresc riscul de transmitere. Nu este nevoie de a utiliza proceduri speciale de
izolare atunci când suntem în preajma pacienţilor infectaţi.

Riscul se mai poate reduce prin respectarea anumitor reguli:

 Nu-ţi injecta droguri ilegale. Nu imprumuta ace sau alte instrumente de la alţii.
 Practică sexul cu un partener stabil.
 Dacă lucrezi în domeniul sănătăţii, urmează regulile instituţiei în ceea ce privește
mănușile protectoare și îmbrăcămintea și pentru îndepărtarea acelor și a altor obiecte
contaminate.
 Dacă vrei să-ţi faci un tatuaj, asigură-te ca instrumentele au fost sterilizate.

Vindecarea pe cale naturala a hepatitei de tip C

Tratamentul cu plante este necesar să fie strâns corelat cu regim alimentar, bazat pe
alimente 75% în stare crudă, pe fructe și legume proaspete, cereale, uleiuri presate la
rece, miere. Vor fi eliminate complet; tutunul, cafeaua, carnea, alcoolul, prăjelile,
alimente cu aditivi alimentari, margarina, zahărul. Pentru ca tratamentul să aibă
rezultate stabile trebuie menţinut 2 ani continuu, chiar dacă analizele arată o redresare
completă a situaţiei. Ca terapii de fond veţi apela zilnic la terapia gurii cu ulei, clisme
99
 folosite cu plantele specifice indicate (printre care și clisma cu cafea), comprese,
cataplasme în zona hepatică (cu bitter suedez, argilă, varză zdrobită, pedicuţă, aburi de
coada calului, etc.) , și alte terapii de purificare, la care se adaugă terapiile ţintă pentru
afecţiunea hepatică:

1. Amestec din următoarele plante: roștopască, gentiana, armurariu, pedicuţă în

proporţii egale. Se ia jumătate de linguriţă rasă de pulbere (obţinută prin măcinare) din
acest amestec, de trei ori pe zi. Planta se ţine sub limbă un sfert de oră, după care se
înghite cu puţină apă. Administrarea se va face înainte de mese.

2. Alte amestecuri de pulberi se pot face și din următoarele plante: sulfina, păpădia,
anghinarea, ghintura, tintaura, pelinul, coada șoricelului, turita mare, sunătoare,
galbenele, iarba mare, angelica, urzica, ienuparul, lemnul domnului, pelinarita. Aceste
plante le putem folosi și ca infuzii sau macerate (sub formă de macerat sunt mai
puternice, prin macerare nu se distruge principiul activ al plantei).

Tot în tratamentul hepatitelor virale se folosesc cu succes și următoarele preparate

gemoterapice: Corylus avellana, Juniperus communis, Rosmarinus officinali, Secale
cereale.

100
 HEPATITA VIRALĂ D (HDV)

Virusul hepatic D (numit virusul Delta) a fost descoperit în 1977 de către

gastroenterologul italian Mario Rizzetto și de către expertul în virologie moleculară John Gerin
de la Universitatea Georgetown din SUA. Antigenul, derivat dintr-un nou virus, a fost etichetat
ca antigenul Delta (VHD).
Gastroenterologul a constat că o parte din pacienţii infectaţi cu virusul hepatic B
prezentau o altă formă de agent infecţios în ficatul lor.
Când ambii viruși erau prezenţi, infecţia acută este mai agresivă. De asemenea, pacienţii
cu ambele infecţii dezvoltă mai frecvent hepatită cronică decât cei infectaţi doar cu virusul
hepatic B.
Se consideră hepatită cronică cu virus D atunci când acesta persistă mai mult de 6 luni
după infectare în sânge.
În cazul coinfecţiilor (când virușii hepatici B și D apar în același timp), majoritatea
pacienţilor au capacitatea de a se recupera în totalitate, deoarece coinfecţia cauzează forma
acută a hepatitei care poate fi diagnosticată. Doar între 2-5% dintre adulţii infectaţi dezvoltă
hepatită cronică.
Situaţia este mai dramatică în cazul suprainfecţiilor (virusul hepatic D apare după ce
virusul hepatic B a afectat deja organismul). În acest caz, între 50-70% dintre persoanele
infectate dezvoltă hepatită fulminantă, în care VHD se reproduce ușor, fiind în prezenţa unui
mediu favorabil format dintr-un număr ridicat de viruși hepatici B. Aproape toate suprainfecţiile
cauzează hepatită cronică.

Etiologie
Infecţia acută sau cronică a ficatului cauzată de acest virus de tip RNA, ce poate apărea
fie simultan cu infecţia cu virus hepatic B (coinfecţie), fie ulterior acesteia (suprainfecţie), fiind o
formă mai agresivă decât celelalte forme de hepatită. Ca și hepatita B, virusul hepatic D poate
cauza atât forma acută a bolii, cât și una cronică.
Specific acestui virus hepatic delta este incapacitatea acestuia de a cauza o infecţie
singur, probabil datorită faptului că este o mică și incompletă particulă virală. Pentru a se
dezvolta, virusul hepatic D are nevoie de acoperirea și protecţia virusului hepatic B.

101
 Virusul hepatitic Delta nu este clasificat într-o familie virală, pentru că este un virus
unic dependent de virusul hepatitic B (VHB) şi este o coinfecţie cu VHB. Pachetul de particule
VHD conţine antigenul de suprafaţă al virusului hepatitic B (AgHBs).
Producţia şi transmiterea virusului hepatitei D este în întregime dependentă de virusul
hepatitic B pentru a furniza AgHBs. Astfel, virusul hepatitei D este considerat un virus satelit al
virusului hepatitei B. Spre deosebire de un virus satelit clasic, se poate reproduce în mod
independent de virusul hepatitei B.
Există cel puţin trei genotipuri ale virusului hepatitei D: I, II şi III.
Virusuri hepatitice D, izolate de genotip au fost raportate în fiecare parte a lumii; iar
patogeneza infecţiilor variază de la hepatita fulminantă la infecţii asimptomatice sau boală
cronică hepatică.
Virusul hepatitei D genotipul II, se găseşte în special în Asia, inclusiv Japonia, Taiwan, şi
Rusia. Unele secvenţe din Taiwan şi insulele Okinawa au fost numite subtip de genotip II, numit
genotip IIB.
Virusul hepatitei D genotip III a fost izolat numai în nordul Americii de Sud (Peru,
Venezuela, şi Columbia) şi este asociat cu hepatita acută severă.
Genotipul virusului hepatitei D I este genotipul găsit doar în unele locaţii, inclusiv în
Europa şi America de Nord.
Genotipuri multiple au fost detectate în Africa şi în Asia.
Infecţiile mixte de genotipuri I şi II sau II şi IIb, au fost raportate în Taiwan. Mai mult, 15
din 22 de secvenţe recent caracterizate din Africa, au format linii noi şi alte 7 sunt împrăştiate
sub formă de genotip I.
Lucrări recente au indicat că clasificarea actuală a virusului hepatitei D în doar trei
genotipuri este incompletă.

Epidemiologie
Hepatita D apare în întreaga lume, dar prevalenţa variază în diferite zone geografice.
Aproximativ 300 de milioane de persoane din întreaga lume sunt infectaţi cu virusul
hepatitic B. Dintre aceştia, cel puţin 5%, au hepatită D.
Rata infecţiilor cu virusul hepatitic D variază în mod considerabil în diferite părţi ale
lumii, ea fiind o infecţie foarte gravă în unele ţări şi destul de uşoară în altele. Hepatita cronică
D este o boală mult mai gravă decât hepatita cronică B sau hepatita C.
102
 Anticorpii antihepatită D se găsesc în 20-40% din AgHBs purtătorilor din Africa, Orientul
Mijlociu, şi Italia de Sud. La nivel mondial, peste 10 milioane de persoane sunt infectate cu
virusul hepatitic D.
Bărbaţii homosexuali şi lucrătorii de sănătate prezintă un risc ridicat de contractare a
virusului hepatitic B, dar surprinzător au risc scăzut pentru infecţie cu virusul hepatitic D, din
motive neclare. În plus, infecţia cu virusul hepatitic D este mai puţin frecventă în populaţia
purtătoare de AgHBs, în Asia de Sud şi China.
Sursele de infecţie
Virusul hepatic D este transmis în același mod ca și VHB – adică prin contactul cu sânge
infectat, prin sex neprotejat (fără prezervativ) și foarte frecvent de la mamă la copilul nou-
născut.
Grupuri care prezintă un risc ridicat de a contacta hepatita D:
 persoanele infectate cu virusul hepatic B;
 persoane cu parteneri sexuali multipli sau diagnosticate cu boli cu transmitere
sexuală;
 copii născuţi din mame infectate;
 personalul spitalelor sau pacienţi internaţi pe perioade lungi în spitale;
 persoane care au contact prelungit cu persoane infectate (familii, prieteni);
 receptori ai transfuziilor de sânge;
 utilizatori ale drogurilor injectate;
 persoane ale caror sânge ar fi putut intra în contact cu saliva unei persoane
infectate cu virușii hepatici B+D;
 persoane care călătoresc în ţări cu prevalenţă ridicată de hepatita B+D;
 homosexuali (bărbaţi)

Perioada de incubaţie
Virusul hepatic D are o perioadă de incubaţie ce variază între 3-7 săptămâni.
În coinfecţie, în general aceasta este perioada de incubaţie, însa, în suprainfecţii,
aceasta se micșorează la 3 săptămâni, întrucât virusul D se replică mai ușor în prezenţa unui
mediu propice: virușii B deja existenţi.

Patogenie
103
 Virusul Delta este o particulă virală, mică şi incompletă. Poate de aceea ea nu poate
provoca infecţii pe cont propriu. Virusul său de companie, virusul hepatitic B, de fapt, formează
o peliculă acoperitoare peste particula virusului hepatitic D. La pacienţii bolnavi cronic (cei al
căror virus persistă mai mult de şase luni), virusurile combinate provoacă inflamaţii în tot ficatul
şi în cele din urmă distrug celulele hepatice, care apoi sunt înlocuite cu ţesut cicatrice. Această
cicatrizarea se numeşte ciroză.
Când virusul hepatitic B şi infecţia cu virusul hepatitic D se dezvoltă în acelaşi timp,
boala numită co infecţie, necesită recuperare. Acest lucru duce la hepatită D acută şi infecţie
cu virus hepatitic B. În funcţie de sumele relative ale celor două, apar una sau două episoade de
hepatită. Co-infecţiile sunt, de obicei acute şi autolimitate. Co-infecţiile pot determina infecţii
cronice, la mai puţin de 5% din pacienţii cu infecţie concomitentă. Deşi simptomele clinice
dispar, oboseala şi letargia poate persista timp de săptămâni sau luni.
Doar 2-5% dintre pacienţi devin purtători cronici (virusul rămâne în sângele lor, mai mult
de şase luni de la infecţie). Aceasta deoarece virusul hepatitic D, păstrează virusul hepatitic B
pentru a se putea reproduce cât mai rapid, deoarece dacă ar fi singur, infecţia cronică este mai
puţin probabilă.
În cazul în care infecţia cu virusul hepatitic B are loc prima şi este urmată de infecţia cu
virusul hepatitic D, boala se numeşte suprainfecţie. Aceasta este o situaţie mai gravă.
Aproximativ 50-60% dintre pacienţi cu suprainfecţie dezvoltă hepatită acută severă și hepatită
cronică de tip D în 80% din cazuri.
Odată ce celulele hepatice conţin un număr mare de viruşi hepatitici B, infecţia cu
virusul hepatitic D tinde să se reproducă mai activ. Infecţii masive şi insuficienţa hepatică sunt
mai frecvente la suprainfecţie. Riscul de cancer la ficat, cu toate acestea, nu este mai mare
decât pentru hepatita B singură.
Suprainfecţia este asociată cu o formă fulminantă de hepatită virală. Hepatita virală
fulminantă, forma cea mai severă de boală acută, este de aproximativ de zece ori mai frecventă
la infecţiile cu virus hepatitic D, decât la celelalte tipuri.
Aceasta este caracterizată de encefalopatie hepatică care se manifestă prin schimbări în
personalitate, tulburări de somn, confuzie, dificultăţi de concentrare, precum şi uneori
comportament anormal şi comă.
Rata de mortalitate de hepatită fulminantă este de aproximativ 80%.

104
 Infecţia cronică cu hepatită D, progresează la ciroză hepatică la aproximativ 60-70%
dintre pacienţi. Ciroza necesită aproximativ 5-10 ani pentru a se dezvolta, dar poate apărea la
doi ani după debutul infecţiei.
Carcinomul hepatocelular apare la pacienţii cu infecţie cronică cu hepatita D, cu aceeaşi
frecvenţă ca şi la pacienţii cu hepatită B simplă. În general, rata mortalităţii pentru infecţiile cu
virus hepatitic D, se situează între 2-20%, valori de zece ori mai mari decât rata mortalităţii
pentru hepatita B.

Simptome
Ca şi în cazul altor forme de hepatită, cele mai timpurii simptome sunt greaţă, pierderea
poftei de mâncare, dureri articulare şi oboseală. Ar putea apare febră iar ficatul poate provoca
disconfort sau poate apărea dureri reale în partea din dreapta sus a abdomenului. Mai târziu,
apare icterul (o îngălbenire a pielii şi a albului ochilor care apare atunci când ficatul nu mai este
capabil să elimine anumite substanţe).
Cu toate că variabilă, evoluţia clinică a hepatitei D, este de obicei mai severă decât a
celorlalte hepatite. După o perioadă de incubaţie de 3-7 săptămâni, apar simptome clinice
nespecifice: inclusiv oboseală, letargie, greaţă, şi anorexie.
Replicarea virală este, de obicei diminuată în această fază. Icterul are loc în următoarea
fază a simptomelor. Oboseala şi greaţa de obicei, sunt prezente în continuare, iar nivelul seric al
bilirubinei, devine anormal. În acelaşi timp, persoanele infectate pot avea scaun de culoarea
lutului şi urină închisă la culoare. Aceasta este o dovadă că ficatul, are diminuată capacitatea de
a elimina bilirubina.

COINFECȚIE
SUPRAINFECȚIE
Faza preicterică (3-7zile) Faza icterică

Oboseală Icter Icter

Letargie Oboseală Coagulopatie
Anorexie Greaţă Dificultăţi de concentrare
Greaţă Scaune de culoarea argilei Insomnii
Dureri de cap Urină de culoare închisă Tulburări de personalitate

Diagnostic
105
 Infecţia cu virusul hepatitic D, poate fi diagnosticată prin detectarea anticorpilor
împotriva virusului. Din păcate, acest test nu poate detecta coinfecţia acută sau suprainfecţia,
cât mai devreme, atunci când primele simptome se dezvoltă.
Anticorpii împotriva virusului hepatitic D, de obicei apar nu mai devreme de 30 de zile
de la primele simptome.
Până de curând, virusul în sine putea fi identificat doar prin testarea unui mic eşantion
de ţesut hepatic. Acum, oamenii de ştiintă sunt în curs de dezvoltare a unui test de sânge
pentru detectarea virusului hepatitic D, care ar trebui să facă diagnosticul mai rapid şi mai uşor.
Când virusul hepatitic D este prezent, enzimele hepatice (proteine făcute de către ficat) sunt
prezente în cantităţi anormal de ridicate. La unii pacienţi cu coinfecţie, nivelurile de vârf ale
enzimelor, cresc chiar şi de două ori, o dată atunci când porneşte infecţia cu virus hepatitic B şi
din nou în momentul infecţiei cu virus hepatitic D.
Hepatita de tip D ar trebui să fie luată în considerare la persoanele care sunt AgHBs
pozitive sau care au semne de infecţie recente cu virusul hepatitic B. Diagnosticul hepatitei D
se face cu teste serologice pentru detectarea virusului.
Anticorpii anti-hepatită D sunt detectaţi radioimunologic sau imunoenzimatic.
Pentru a monitoriza infecţia în curs de desfăşurare cu virusul hepatitic D, ar trebui să fie
utilizată reverstranscriptaza, reacţie în lanţ a polimerazei (RT-PCR). RT-PCR poate detecta 10
până la 100 de copii ale genomului virusului hepatitic D, în ser (sânge infectat).
Fiecare dintre markerii de infecţie ai hepatitei D, inclusiv IgM şi anticorpi IgG, dispar în
câteva luni de la recuperare.
În infecţia cu hepatită cronică de tip D, pe de altă parte, VHD ARN, HDAg, IgM anti-
anticorpi HD, şi anti-anticorpi IgG HD persistă.
Rezultatul bolii depinde de faptul dacă hepatita D este contractată în calitate de co-
infecţie sau o suprainfecţie.
Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele afecţiuni: hepatita alcoolică, autoimună,
virală B, C, E, A, stricturile ductale, obstrucţia biliară, sindromul Budd-Chiari, abcesul hepatic,
toxicitatea la izoniazida, colecistita și colangita.

Tratament
În cazul infecţiei acute cu virusul hepatic D, tratamentul este similar celorlalte forme de
infecţii hepatice virale: odihnă, dietă echilibrată și evitarea alcoolului.
106
 Alfa-interferonul, substanţă naturală în organism, care ajută la controlul hepatitei C, în
general, nu a fost găsit de ajutor în tratarea hepatitei D.
Dacă ficatul este în mare parte distrus şi a încetat să funcţioneze, transplantul de ficat
este o opţiune. Chiar şi atunci când procedura este de succes, de multe ori boala reapare şi
ciroza se poate dezvolta de fapt, mult mai rapid decât înainte.
Nu există un tratament specific pentru infecţii cu virusul hepatitic D. Tratamentul
imunosupresor nu are nici un efect pozitiv.
Medicamente antivirale, inclusiv Aciclovir, Ribavirina, Lamivudina, şi analogi sintetici de
Thymosin s-au dovedit ineficiente.
Pentru pacienţii infectaţi, dozele masive de Interferon au cauzat remisiunea bolii, dar cei
mai mulţi pacienţi au rămas pozitivi pentru virusul hepatitic D.
Efectul tratamentului cu Interferon pare să fie indirect, probabil printr-un efect asupra
virusului hepatitic B sau a răspunsului imun la infecţie.
Transplantul hepatic este o opţiune în cazul unui ficat distrus în mare parte sau
nefuncţional. Dar chiar dacă procedura are succes, există o mare șansă ca afecţiunea să
reapară, caz în care, ciroza poate apărea și evolua mult mai rapid.
Transplantul hepatic s-a dovedit a fi util pentru tratarea hepatitei fulminante, acută şi
cronică, avansată de infecţia cu virusul hepatitei D.
În Romania, tratamentul aprobat pentru hepatita cronică B+D se bazează pe
interferonul standard. Doza este stabilită în funcţie de virusul care se replică. În cazul în care
virusul hepatic D este cel activ, doza este de 9-10 MU x 3/săptămână, timp de un an.
La sfârșitul terapiei scăderea ARN-ului viral și normalizarea enzimelor hepatice a fost
observată la 50% dintre pacienţii trataţi cu 9 mU de trei ori pe săptămână și 21% la cei trataţi cu
3 mU de trei ori pe săptămână. Jumătate dintre cei care au răspuns au rămas în remisiune
biochimică dupa încetarea terapiei, în timp ce nici un pacient nu a menţinut un răspuns
virologic. S-a evidenţiat și ameliorarea modificărilor histologice.
Prognosticul este excelent pentru pacienţii cu coinfecţie la care tratamentul elimină
ambele virusuri. Prognosticul este variabil pentru cei cu suprainfecţie și depinde de durata și
severitatea infecţiei cu HVB, consumul de alcool, afecţiunile comorbide și vârsta.
O mare majoritate a pacienţilor cu coinfecţie cu virusul hepatitic B şi virusul hepatitic D,
se pot recupera de la un episod de hepatită acută. Cu toate acestea, aproximativ două treimi
dintre pacienţi cu infecţie cronică de virusul hepatitic D dezvoltă ciroză hepatică.
107
 Într-un studiu pe termen lung, puţin peste jumătate din pacienţii care au devenit
transportatori de virus hepatitic D au avut afecţiuni hepatice moderate sau severe, precum şi
un sfert dintre ei au murit.
În cazul în care insuficienţă hepatică se dezvoltă, şansa de supravieţuire a unui pacient
nu este mai mult de 50%. Un transplant de ficat poate îmbunătăţi această cifră la 70%. În cazul
în care transplantul de organe este făcut pentru ciroză, mai degrabă decât pentru insuficienţă
hepatică, aproape 90% dintre pacienţi au o speranţă de viaţă de cinci ani sau mai mult.
Preocuparea majoră, în transplantul de organe este infecţie a ficatului transplantat; acest lucru
poate să apară la mai mult de 40% dintre pacienţii cu transplant.
Atunci când un copil cu hepatită virală dezvoltă ciroză, infecţia cu virusul hepatitic D,
este de obicei responsabilă. O femeie gravidă care dezvoltă hepatita D, nu prezintă nici un risc
crescut ca nou-născutul sa fie malformat în nici un fel.

Profilaxie
Prevenirea infecţiei cu virusul hepatitei D, se bazează pe prevenirea infectării cu virus
hepatitic B. Nu există nici un vaccin pentru prevenirea hepatitei virale D, dar există un vaccin
eficient pentru prevenirea hepatitei virale B. Cea mai bună metodă de a preveni infectarea cu
virusul hepatic D este vaccinarea împotriva virusului hepatic B, întrucât VHD nu se poate
dezvolta decât în prezenţa VHB. Prin urmare, vaccinul care este disponibil înca din 1982,
preîntâmpină infectarea cu ambii viruși. Din nefericire, pentru persoanele deja infectate cu
virusul hepatic B, nu există vaccin care să împiedice suprainfectarea cu virusul hepatic D.
Pentru a preveni co-infecţia, se utilizează vaccinul antihepatitic B sau profilaxia post-
expunere (imunoglobulina anti-hepatită B).
Singura modalitate de a preveni suprainfecţia cu virus hepatitic D, este de a educa
purtătorii virusului hepatitei cronice B despre virulenţă şi comportamentele riscante:
 utilizarea corectă a prezervativelor de fiecare dată când avem contacte sexuale cu
parteneri instabili;
 administrarea imunoglobulinei antihepatita B (HBIG) nou-născutilor din mame infectate
și vaccinarea acestora la 12 ore după naștere;
 evitarea drogurilor injectate (a acelor sau a seringilor folosite);
 evitarea utilizării de către mai multe persoane are unor intrumente care ar putea avea
sânge pe ele: aparate de ras, periuţe de dinţi etc.;
108
  evitarea efectuării de tatuaje sau piercinguri în locaţii dubioase, care nu prezintă
încredere.
Cu toate acestea, dacă o persoană are deja infecţie cu virusul hepatitei B, orice
expunere la sânge ar trebui să fie strict evitată.

109
 HEPATITA VIRALĂ E (HEV)

Hepatita E este o infecţie acută a ficatului, cauzată de un virus de tip ARN, ce determină
simptome similare celor manifestate în infecţii cu virusul hepatic A. Ca și virusul hepatic A,
virusul hepatic E nu cauzează infecţii cronice ale ficatului însă în situaţii foarte rare, poate
conduce la afecţiuni hepatice mai grave.

Etiologie
Virusul hepatitei E (HEV), recent inclus în genul Hepevirus al familiei Hepeviridae,
cauzează o infecţie acută, de obicei, autolimitantă. Virusul hepatitei E(HEV) a fost descoperit în
1988 și aparţine familiei calicivirusurilor. Nu prezintă anvelopă externă, are dimensiuni de 32-34
nm și conţine ARN.
Sunt descrise 4 genotipuri majore și un singur serotip. Genomul prezintă 3 cadre de
citire (open reading frames = ORF):
1. ORF1 codifică metiltransferaza, proteaza, helicaza și replicaza;
2. ORF 2 codifică proteina capsidei;
3. ORF3 codifică o proteină a cărei funcţie nu a fost definită.
A mai fost denumit virusul hepatitei non-A-B A-like, iar anglosaxonii îl notează Hev.
Infecţia are o cale de transmitere oro-fecală și se întâlnește în regiuni ale lumii a treia cu
condiţii precare de igienă (Africa de Nord, Orientul Apropiat și Mijlociu). Boala survine, de
obicei, acut și nu se însoţește de icter.
Serologia nu este încă aplicabilă.
Din punct de vedere evolutiv, infecţia nu este urmată de portaj cronic. De menţionat
este însă gravitatea bolii la gravide, mortalitatea cazurilor infectate ajungând la 20%. În rândul
populatiei generale mortalitatea este de 1-2%.

Epidemiologie
Hepatita cu virus hepatitic E este endemică în Asia de sud-est și Centrală, cu mai multe
focare în Orientul Mijlociu, Africa de Nord și de Vest și Mexic, datorită condiţiilor de igienă
deficitară. În ţările dezvoltate infecţiile HEV apar în special la persoanele care au călătorit în
zonele unde boala este endemică.

110
 Recent au fost descrise în ţările industrializate cazuri de infecţii HEV sporadice, în
absenţa călătoriilor în străinătate, adesea cu evoluţie subclinică sau asimptomatică. Majoritatea
acestor cazuri denumite “autohtone” sunt asociate cu genotipul 3 HEV care prezintă o omologie
marcată a secvenţelor cu genotipul 3 izolat de la porcine. Se ia astfel în considerarea
posibilitatea unor infecţii zoonotice transmise de la porcine sau alte animale. Cazurile severe
apar la adulţii tineri sau de vârstă mijlocie (3%), dar mortalitatea este scăzută, cu excepţia
femeilor gravide infectate în ultimul trimestru de sarcină (mortalitate aproximativ 20%).

Surse de infecţie
Ca și hepatita A, hepatitia E se transmite prin contactul cu materii fecale contaminate
(virusul hepatic E fiind găsit de obicei în materiile fecale umane sau animale).
Consumul de apă potabilă contaminată cu fecale este responsabil de apariţia majorităţii
epidemiilor. Transmiterea directă de la o persoană la alta este neobișnuită. Transmiterea pe
cale sexuală sau prin transfuzii nu a fost dovedită. Utilizând mâinile murdare ca mijloc de
transport, virusul hepatic E ajunge cu ușurinţă în apă și alimente și de acolo, prin ingerare, în
organismul uman.
Cele mai frecvente metode de transmitere a virusului hepatic E sunt următoarele:
 ingerarea alimentelor sau a apei ce a intrat în contact cu materii fecale infectate;
 necurăţirea adecvată a mâinilor după utilizarea toaletei;
 utilizarea instrumentelor de mâncat/băut folosite în prealabil de către o
persoană infectată.

Nu este vaccin disponibil împotriva virusul hepatic E. Prin urmare, cel mai sigur mod de a
preveni infectarea cu acest virus hepatic este legat de o igienă personală riguroasă și un stil de
viaţă sănătos.
Printre măsurile care trebuie adoptate se numără:
 spălarea cu săpun și apă a mâinilor după fiecare utilizare a băii, înainte și după
prepararea sau mâncarea alimentelor, și după schimbarea scutecelor;
 evitarea mâncărurilor insuficient gătite (fierte, coapte, prăjite doar parţial);
 evitarea ingerării apei de puritate îndoielnică.

111
 Perioada de incubaţie
Virusul hepatic E are o perioadă de incubaţie ce variază între 15-60 de zile (în medie – 40
de zile). Momentul în care acest virus este cel mai contagios nu a fost determinat, însă se știe că
virusul hepatic E apare în materiile fecale cu o săptămână înaintea apariţiei afecţiunii clinice și
persistă 7-14 zile după aceasta. În această perioadă, materiile fecale sunt deosebit de
contagioase.
Deși hepatita E nu cronicizează niciodată, există situaţii foarte rare când această
afecţiune poate cauza insuficienţă hepatică pentru că distruge prea multe celule ale ficatului.
Această conditie afectează un mic procent din cei infectaţi (1-2%), însă poate cauza moartea.

Patogenie
Tabloul clinic este asemănător celui din hepatita A. După o perioadă de incubaţie ce
durează între 15 și 60 de zile, pacienţii infectaţi cu HEV dezvoltă semne și simptome de hepatită
(febra, hepatomegalie, creșterea moderată a transaminazelor), cu apariţia anticorpilor anti-HEV
de tip IgM în ser, urmate de nivele detectabile de anticorpi anti-HEV IgG în termen de câteva
zile. Anticorpii anti-HEV IgM pot rămâne pozitivi până la 6 luni de la debutul simptomelor, în
timp ce anticorpii de tip IgG persistă, de obicei, ani de la infecţie. Viremia și excreţia virusului în
fecale apar în faza preicterică și continuă și în faza clinică. Urmărirea pe termen îndelungat a
pacienţilor cu hepatita acută E a infirmat posibilitatea cronicizării infecţiei și existenţa stării de
purtător.

Simptome
Simptomele cauzate de hepatita E sunt similare celor cauzate de infecţii cu alţi viruși
hepatici. Unii pacienţi experimentează simptome pseudo-gripale, oboseală, durere abdominală,
greaţă, inapetenţă, vărsături, icter și urină închisă la culoare.
Apariţia febrei este neobișnuită acestui tip de hepatite, iar copiii sub 14 ani și adulţii
peste 50 de ani experimentează rareori vreunul din simptomele menţionate anterior.

Diagnostic
Infecţia cu virusul hepatitic E, poate fi diagnosticată prin detectarea anticorpilor
împotriva virusului.

112
 Obţinerea unui rezultat negativ pentru anticorpii anti-HEV de tip IgM nu exclude
întotdeauna o infecţie recentă (în ultimele 6 luni) deoarece aceștia sunt prezenţi în medie 6-7
săptămâni de la debutul infecţiei (dar nu mai mult de 6 luni) la aproximativ 80% din pacienţii
infectaţi. La restul bolnavilor diagnosticul este stabilit în urma detecţiei ARN viral în ser sau
materii fecale.
În unele cazuri anticorpii anti-HEV de tip IgG apar la 2-4 săptămâni de la debutul clinic și
de aceea testarea trebuie repetată pentru confirmarea prezenţei anticorpilor specifici.

Tratament
Cel mai comun tratament împotriva hepatitei E este odihna în pat. Este de asemenea
recomandată ingerarea unei cantităţi mari de lichide, în special dacă se manifestă diaree și
vărsături. Firește, o altă măsura ce trebuie luată, este evitarea alcoolului.
Deși nu există tratamente împotriva hepatitei E o dată ce aceasta s-a instalat, există
posibilitatea de a diminua simptomele acesteia (precum durere sau greaţă) prin utilizarea unor
anumite medicamente prescrise de medic.

Prevenire
Nu este vaccin disponibil împotriva virusul hepatic E. Cel mai sigur mod de a preveni
infectarea cu acest virus hepatic este legată de o igienă personală riguroasă și un stil de viaţă
sănătos. Printre măsurile care trebuie adoptate se numără:
 spălarea cu săpun și apă a mâinilor după fiecare utilizare a băii, înainte și după
prepararea sau mâncarea alimentelor și după schimbarea scutecelor;
 evitarea mâncărurilor insuficient gătite (fierte, coapte, prăjite doar parţial);
 evitarea ingerării apei de puritate îndoielnică.

113
 HEPATITA VIRALĂ F (HVF)

Hepatita F pare a fi transmisă pe cale fecal-orală într-un mod similar cu Hepatita A şi E,

deşi epidemilogia a virusului nu a fost încă pe deplin stabilită.

Etiologie
Hepatita F este cauzată de un virus ipotetic legat de hepatită. Mai mulţi candidaţi cu
hepatită F au apărut în anii 1990. Niciunul dintre aceste rapoarte nu au fost întemeiate.
În 1994, Ranjan Deka și colaboratorii săi, au raportat că noi particule virale au fost
descoperite în scaunul pacienţilor cu non-hepatita A, non-hepatita B, non-hepatita C, non-
hepatita E, post-transfuzie. Injectarea acestor particule în sângele unei maimuţe a cauzat
hepatită, iar virusul a fost numit F hepatită sau cu virusul Toga. Investigaţiile suplimentare nu au
reuşit să confirme existenţa virusului şi au fost delistate ca o cauză pentru hepatita infecţioasă.

Epidemiologie
În mai multe cazuri de hepatita non-AE raportate în Europa de Vest, Statele Unite şi
India, particule de tip virus au fost observate în probele de scaun cu ajutorul unui microscop
electronic.

Patogenie
Virusul numit HAF are ADN dublu catenar, dimensiunea aproximativă de 27-37 nm şi
este substanţial diferit de VHA şi HEV, ambele fiind bazate pe ARN.
Agenţi similari au fost detectaţi în scaunele pacienţilor umani. Virusul a fost, de
asemenea văzut și în citoplasma hepatocitelor. Acest lucru a fost văzut o singură dată la o
maimuţă în laborator. La animalele infectate, antigenele virale, precum şi creșterea
transaminazelor tind să apară în medie după 20 de zile. Morfologia ficatului este cea care
prezintă imaginea unei hepatite acute. În aproximativ 20% din cazuri, hepatita este fatală.

Simptome
Unele dintre simptomele majore ale hepatitei F includ febră, oboseală, pierderea poftei
de mâncare, dureri abdominale, anorexie, urină închisă la culoare, icter, greaţă, precum şi
vărsături. Se poate observa, de asemenea, că pacientul poate avea, de asemenea, dureri
114
articulare, diaree, precum şi mâncărimi ale pielii sau erupţii cutanate. Aceste simptome sunt
disponibile la etapele finale ale bolii.

Diagnostic
În prezent nu există nici un test serologic pentru diagnosticul hepatitei F în cazuri de
hepatită acută, dar microscopia electronică de probe fecale poate fi de ajutor după ce testele
pentru alţi viruşi au eşuat.

Tratament
Hepatita F este una dintre acele boli care nu are în prezent niciun tratament. Diverse
organizaţii şi institute de cercetare, precum şi medici şi oameni de ştiinţă studiază cu privire la
acest tip de hepatită. Există o mare posibilitate de a descoperi medicamente pentru hepatita F
care vor ajuta la vindecarea acestei boli.

115
 HEPATITA VIRALĂ G (HVG)

Virusul hepatic G, mai este frecvent denumit virusul GB (initialele numelui unui chirurg
cu hepatită acută neidentificată, în 1967, care au permis descoperirea după mult timp a HGV).
HGV apartine familiei Flaviviridae si are un genom reprezentat de o moleculă de ARN
monocatenar de aproximativ 9.5 kb.
Acest virus hepatic poate determina o formă acută ușoară de hepatită sau o infecţie
persistentă (la aproximativ 15-30% din adulţii infectaţi). Asta înseamnă că într-un procentaj
ridicat (70-85%), oamenii au capacitatea de a elimina virusul. Este neclar dacă virusul hepatic G
cauzează hepatită, studiile relevând ca singur, acest virus nu are capacitatea de a cauza
afecţiuni hepatice.

Epidemiologie
- calea de transmitere este parenterală;
- frecvent se asociază cu infecţia cu HCV;
- prevalenţa în rândul donatorilor sănătoși este superioară celei a HCV;
- marea majoritate a purtătorilor sunt asimptomatici;
- este frecvent întâlnit printre toxicomani, cei care au primit transfuzii (hemofilici, bolnavi
din serviciile de hemodializă cronică);
- rar, poate determina hepatită fulminantă;

Perioada de incubaţie
Virusul hepatic G are o perioadă e incubaţie ce se presupune a fi similară celei ce
aparţine virusului hepatic C, adică între 3-20 de săptămâni.

Simptome
Din cauza faptului că nu a existat o asociere clară între virusul hepatic G și afecţiuni ale
ficatului, informaţiile despre simptomele cauzate de acest virus sunt limitate.
În majoritatea cazurilor, nu determină simptome asemănătoare celor cauzate de alte
forme de hepatite, deși există posibilitatea ca unii pacienţi să manifeste simptome pseudo-
gripale.

116
 Transmitere
Ca și în toate celelalte tipuri de hepatită, cea provocată de virusul hepatic G apare atunci
când sânge infectat intră într-un organism neinfectat. Este de asemenea transmis prin contacte
sexuale neprotejate și de la o mamă infectata la copilul ei în timpul nașterii.

Diagnosticul infecţiei este deocamdată, doar molecular, prin evidenţierea ARN viral în
urma PCR. Se încearcă și obţinerea de truse de diagnostic imunoenzimatic.

Tratament
Nu există tratament disponibil împotriva hepatitei G, pentru că nu este considerat
necesar.

Prevenire
Nu există vaccin disponibil împotriva virusului hepatic G. Din moment ce acesta este
transmis în principal prin sânge, singura manieră de a evita infectarea cu virusul hepatic G este
adoptarea unor măsuri riguroase de sănătate personală și generală.

117
 HEPATITA AUTOIMUNĂ (HAI)

Hepatita autoimună este o afecţiune cronică rară, caracterizată prin autoreactivitate

exagerată, pe un fond de predispoziţie genetică. Boala a fost integrată în grupa afecţiunilor
autoimune deoarece există markeri serici pentru aceasta. Sistemul imun al pacientului atacă
ficatul determinând inflamaţie şi moarte celulară.
Deşi boala este cronică şi progresivă numeroşi pacienţi prezintă hepatită acută, cu icter,
febră şi simptome de disfuncţie hepatică severă. Hepatita autoimună apare mai ales la femei
(70%) între vârsta de 15 şi 40 de ani.
Hepatita autoimună nu poate fi asociată consumului cronic de alcool, expunerii la
anumite medicamente sau chimicale cu acţiune hepatotoxică şi nici infecţiei cu virusuri cu
tropism hepatic.

Etiologie
Hepatita autoimună este o boală cronică a cărei cauză exactă de apariţie nu se cunoaşte
deocamdată, deşi în acest domeniu se realizează numeroase studii şi cercetări, şi care se
caracterizează prin inflamaţia hepatocelulară permanentă, necroză şi progresie (în absenţa
tratamentului) spre fibroză hepatică şi ciroza secundară, eventual insuficienţa hepatică.
O afecţiune autoimună hepatică presupune o reactivare anormală, aberantă chiar a
sistemului imun care nu mai poate recunoaşte anumite celule, proprii organismului, ca
aparţinându-i şi împotriva cărora sintetizează şi secretă anticorpi pentru a le distruge. Când
acest lucru se întâmplă sunt sintetizaţi şi eliberaţi în circulaţie anticorpi care au misiunea de a
distruge acele celule considerate nonself. Care este exact triggerul acestui proces nu se
cunoaşte cu exactitate, specialiştii încearcă încă să afle mecanismul prin care sunt declanşate
astfel de reacţii. Se pare totuşi că există o importantă componentă genetică în aceste reacţii.

Epidemiologie
Incidenţa de apariţie a bolii este foarte variată (în funcţie de tipul particular al hepatitei
autoimune dar şi de regiunea geografică - între cele două există şi numeroase asocieri
epidemiologice). De exemplu, hepatita autoimună de tip I afectează 2 din 100.000 persoane/an
în populaţia caucaziană. Tipul II este mai frecvent în Europa de Sud comparativ cu Europa
118
nordică, Statele Unite şi Japonia. Hepatita autoimună este cauza a 3% din transplanturile de
ficat din Europa.
Boala este gravă: fără tratament corespunzător, aproximativ 50% din pacienţii cu
hepatită autoimună severă mor în aproximativ 5 ani.

Tipuri de hepatita autoimună

1. HAI tip 1, în care predomină prezenţa autoanticorpilor anti-ADN şi ASMA iar
pacientele afectate de această boală sunt fie tinere, fie mai vârstnice (după 40 de ani).
Evoluţia acestei hepatite nu este foarte bună, chiar sub tratament, aproape 50% din
cazuri evoluează în câtiva ani la ciroză.
2. HAI tip 2, în care predomină anticorpii LKM 1, după denumirea în engleză Liver-Kidney
Microsomal, ce apare fie la copil, fie la femeia tânară și se asociază mai ales cu afecţiuni
autoimune de tiroidă sau cu diabetul zaharat tip 1 (insulino-dependent).

Dezvoltându-se la vârste tinere, agresiunea anticorpilor e mult mai mare și asftel

prognosticul este mai prost, cu evoluţia la ciroza în aproape 80% din cazuri în 3-4 ani.
3. HAI tip 3, în care predomină Ac SLA şi Ac LPA (Liver Pancreas Ag) și în care evoluţia
este nespecifică.

Patogenie
Studiile arată că leziunile hepatice la un pacient cu hepatită autoimună sunt rezultatul
unui atac mediat celular. Acest atac este direcţionat împotriva hepatocitelor predispuse
genetic. Prezentări anormale ale Ag HLA clasa II pe suprafaţa hepatocitelor facilitează
prezentarea unor structuri normale din membrana hepatocitelor celulelor procesatoare de Ag.
Aceste celule activate, vor stimula clonarea de limfocite T citotoxice sensibilizate pentru
hepatocite care vor infiltra ţesut hepatic, elibera citokine şi vor ajuta la distrugerea
hepatocitelor.
Cauza expresiei aberante de HLA II la suprafaţa hepatocitelor este necunoscută, se
consideră că factori declanşatori: cei genetici, infecţiile virale (hepatita A, B, infecţia cu Epstein-
Barr) şi agenţi chimici (interferon, melatonina, alfa-metildopa, oxifenisatin, nitrofurantoin, acid
tienilic). Receptorul asialoglicoproteina şi citocromul P450 sunt propuşi ca autoAg declanşatori.

119
 Unii pacienţi par a fi succeptibili genetic pentru a dezvolta hepatita autoimună. Această
condiţie este asociată cu alelele complement C4AQO ai HLA haplotip B8, B14, DR3, DR4, şi Dw3.
HLA DR3 predispune la boli agresive, care nu răspund la terapie. Aceşti pacienţi sunt frecvent
foarte tineri. HLA DR4 sunt mai predispuşi la dezvoltarea de manifestări extrahepatice.
Evidenţe ale unei patogeneze autoimune sunt considerate următoarele elemente (care
ţin atât de investigaţiile paraclinice, biopsia hepatică şi evoluţia clinică a pacientului):
leziuni histopatologice cu predominantă de limfocite T citotoxice şi plasmocite;
autoanticorpi circulanţi;
asociere cu factor reumatoid şi hipergamaglobulinemie;
asociere cu alte boli autoimune;
răspuns prompt la tratamentul imunosupresor sau corticosteroid.

Hepatita autoimună se poate asocia cu numeroase boli autoimune, cum ar fi:

 Tiroidita;
 Glomerulonefrita proliferativă;
 Boala celiacă;
 Sindromul Sjogren;
 Scleroza sistemică;
 Boala mixtă de ţesut conjunctiv;
 Vasculite leucocitoclastice;
 Eritem nodos.

Simptome
Boala este frecventă la femei şi are două vârfuri de incidenţă pubertate şi după
menopauză. Debutul este adeseori insidios, dar este posibil şi debutul cu hepatita acută, în a
cărei evoluţie icterul nu dispare. Boala evoluează inaparent pentru luni sau ani, putând fi
diagnosticată întâmplător cu ocazia unor analize de rutină.
Hepatita autoimună poate fi confundată, din cauza simpotmelor, cu hepatita acută,
hepatita cronică sau chiar cu ciroză hepatică. Aproximativ 1/3 din pacienţi au simptome
sugestive pentru hepatita acută: febră, durere în hipocondrul drept, icter.
La o parte din pacienţi simptomatologia se remite spontan (procentul lor este destul de
redus, însă). Toţi pacienţii ajung în final să dezvolte o afecţiune hepatică cronică.
120
 Există şi cazuri de pacienţi a căror boală evoluează cu insuficienţă hepatică acută, icter,
coagulopatie, ascită şi encefalopatie hepatică.
Când este o hepatită cronică asociată hepatitei autoimune, severitatea variază de la
boală subclinică, asimpotmatică şi cu teste hepatice normale, până la boală gravă, clinic
manifestată.
Cele mai frecvente semne şi simptome în aceste cazuri includ:
astenia;
disconfort abdominal în hipocondrul drept;
prurit moderat;
anorexie, mialgie;
diaree, artralgii;
edeme, acne;
hirsutism, amenoree;
durere de tip pleuritic;
scădere ponderală.
Examenul fizic indică o femeie, bine dezvoltată, înaltă, cu facies „în lună plină”, acnee,
vergeturi sidefii pe abdomen sau coapse, sângerări mucoase şi tegumentare, amenoree,
eventual hepato-splenomegalie sau semne de encefalopatie hepatică.
Aproximativ 20% dintre bolnavi se prezintă iniţial cu semne ale cirozei decompensate. În
alte cazuri hepatita poate progresa spre ciroză după ani de terapie fără răspuns şi numeroase
recăderi.
Pacienţii cu ciroză pot experimenta tabloul clinic clasic al hipertensiunii portale cu:
hemoragii variceale, ascită şi encefalopatie hepatică.
Manifestările extradigestive şi afecţiunile autoimune asociate includ:
 anemie hemolitică autoimună, anemie pernicioasă, purpură trombocitopenică
idiopatică;
 boală celiacă , sindromul de intestin iritabil, rectocolită ulcero-hemoragică;
 pleurezie, pericardită;
 tiroidită autoimună, boala Graves, diabet mellitus juvenil;
 glomerulonefrită;
 artrită reumatoidă, sindromul Felty, sindromul Sjogren, scleroză sistemică, boala
mixtă de ţesut conjunctiv, eritema nodosum, vasculite leucocitoclastice.
121
 Hepatita autoimună poate fi asociată cu diverse alte boli sistemice. Ele fie sunt
prezente încă de la debutul procesului inflamator hepatic, fie apar pe parcursul evoluţiei
afecţiunii.

Complicaţii
Cele mai frecvente complicaţii ce pot să apară sunt:
Ciroză hepatică;
Insuficienţă hepatică;
Carcinom hepatocelular;
Complicaţiile tratamentului cu corticosteroizi.

Consultarea unui specialist

Pacienţii sunt sfătuiţi să apeleze la medic dacă observă modificări ale stării de sănătate
şi simptome sugestive pentru o afectare hepatică: modificări de culoare ale tegumentului,
mucoaselor, urinii, scaunului, prurit tegumentar, durere în hipocondrul drept sau stare generală
alertată pe fondul unei afecţiuni autoimune deja diagnosticată.
Dacă pacientul este în tratament pentru o altă afecţiune (cu sau fără componentă
autoimună) şi simptomele sale se agravează sau tratamentul devine insuficient, este sfătuit să
se adresez cât mai repede unui medic specialist în vederea reevaluării clinice.

Diagnostic
Anamneza pacienţilor nu oferă date specifice pentru hepatita autoimună datorită
afecţiunilor coexistente şi care pot complica semnificativ tabloul clinic (ele sunt atât de
importante uneori, încât pot pune clinicanul pe o pistă greşită). Unele simptome ale pacienţilor
pot fi sugestive însă pentru o afectare hepatică.
Hepatita autoimună este foarte important de diagnosticat când apare în cadrul unor
afecţiuni multisistemice. Cele mai indicate investigaţii paraclinice sunt reprezentate de:
 Investigarea funcţiei hepatice: AST şi ALT sunt ridicate la toţi pacienţii, însă ele se
corelează destul de slab cu gravitatea procesului necrotic. Determinarea periodică a nivelului
acestor enzime este importantă în evaluarea răspunsului la tratament: dacă valorile se menţin
ridicate înseamă că procesul inflamator continuă.

122
  Determinarea autoanticorpilor: hepatita autoimună se caracterizează prin titruri
crescute de autoanticorpi, astfel: tipul 1 are autoanticorpi ASMA şi ANA, tipul 2 are
autoanticorpi LKM1, tipul 3 are autoanticorpi anti SLA.
 Electroforeză proteinelor serice şi determinări cantitative ale imunoglobulinelor. La
pacienţii cu hepatită autoimună netratată, apare frecvent hipergamaglobulinemie (şi ca urmare
a acesteia apare şi sindromul de hipervâscozitate a sângelui). Dacă pacientul are hepatită acută
dar nu are hipergamaglobulinemie, hepatita autoimună este un diagnostic puţin probabil.
Alte investigaţii paraclinice pot să găsească:
Bilirubina serică şi fosfataza alcalină crescute uşor (la aproximativ 80% din
pacienţi);
Hipoalbuminemie, creşterea timpului de protrombină;
Leucopenie uşoară;
Anemie normocromă (hematii puţine, însă normal colorate);
Trombocitopenie;
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) crescută- este un marker al procesului
inflamator acut. În cadrul inflamaţiei acute pot să apară şi fibrinogenul crescut
şi proteina C reactivă (PCR) prezentă.
Eozinofilie.
O procedură invazivă de foarte mare importanţă în stabilirea diagnosticului de
certitudine este biopsia hepatică. Ea poate fi realizată percutan sau prin abord transjugular.
Această cale se preferă în cazul pacienţilor cu trombocitopenie, coagulopatie, ascită sau ficat
mic (dificil de abordat percutan).
Biopsia trebuie realizată imediat ce apare suspiciunea de hepatită autoimună.
Confirmarea diagnosticului (realizată de către biopsie) permite iniţierea rapidă a tratamentului.
Biopsia permite stabilirea diagnosticului de certitudine şi diferenţierea între hepatita
autoimună şi alte tipuri de hepatite (unele din ele mult mai frecvente): hepatita alcoolică,
hepatita cu virus hepaticC, hepatita toxică.
Investigaţiile imagistice (cum ar fi computer tomografia, ecografia şi chiar rezonanţa
magnetică nucleară) nu sunt foarte utile în diagnosticarea hepatitei autoimune. Totuşi, dacă
aspectul ficatului este heterogen, poate sugera prezenţa inflamaţiei active sau a necrozei.

123
 Diagnosticul diferenţial se face cu hepatitele cronice de alte etiologii, în particular cu
cele virale, cele metabolice: boala Willson, hemocromatoza şi toxice: alcoolice,
medicamentoase. Testele serologice indică diagnosticul.
Tratament
De peste 30 de ani, tratamentul de selecţie al hepatitei autoimune este reprezentat de
prednison şi azatioprină. Aproximativ 65% din pacienţi răspund la terapia iniţială şi intră în
remisiune histologică (leziunile încep să se vindece şi să dispară focarele active). Totuşi, 80%
dintre aceşti pacienţi au recăderi după ce tratamentul se sistează.
Specialiştii au formulat o serie de indicaţii pentru instalarea tratamentului:
- Indicaţii absolute: enzime hepatice foarte crescute (AST crescut de 10 ori valoarea
normală). Imunoglobuline G crescute, necroză multiacinară (diagnostic histopatologic realizat
după biopsia hepatică);
- Indicaţii relative: simptome prezente şi sugestive pentru afecţiune hepatică, enzime
hepatice crescute, dar nu mai mari de 10 ori valoarea normală, apariţia hepatitei de interfaţă (la
biopsie);
- Fără indicaţie de tratament: ciroză inactivă, intoleranţă la medicamente, boala
hepatică decompensată.
Schemele de administrare a tratamentului sunt foarte diverse şi complexe. Ele încep cu
prednison, administrat timp de 2 săptămâni (se începe cu doză mică ce poate să fie crescută în
funcţie de răspunsul terapeutic). Acesta poate fi administrat singur sau combinat cu
azatioprină.
Pacienţii care răspund favorabil la tratament (acest lucru se poate cuantifica prin
evoluţia enzimelor hepatice: dacă ele scad şi se normalizează după administrarea dozelor
iniţiale) necesită tratament de întreţinere. Tratamentul imunosupresor este capabil să
amelioreze foarte mult supravieţuirea pacienţilor la 10 ani. Ca dovadă, în prezent, speranţa de
viaţă la 10 ani a ajuns la 90%.
Tratamentul trebuie însă desfăşurat pe durată foarte lungă - adesea se administrează
continuu timp de 2 ani până se încearcă scoaterea lui treptată. Un tratament corect asigură
remisiunea procesului inflamator în 3 ani la aproximativ 80% dintre pacienţi.
Tratamentul are şi numeroase reacţii adverse, cum ar fi:
- Administrarea prednisonului determină apariţia de hirsutism, acnee, sindrom
Cushingoid la 80% din pacienţi. Administrarea prelungită a unor doze mari poate să determine
124
apariţia osteoporozei cu compresie şi tasări vertebrale, diabet zaharat, cataractă, labilitate
emoţională, hipertensiune arterială.
- Tratamentul cu azatioprină poate duce la apariţia greţurilor, vărsăturilor, erupţiilor
cutanate, pancitopeniei medulare, pancreatitei. Aceste complicaţii apar la mai puţin de 10% din
pacienţii trataţi cu acest medicament.

Prognostic
Evoluţia bolii este variabilă, prognosticul cel mai bun îl au cei diagnosticaţi precoce şi
trataţi corect cu imunosupresive. Prognosticul este grevat de recăderi frecvente mai ales în
primii ani de la diagnostic când boala este cea mai activă. Supravieţuirea este în medie de 12, 5
ani, decesul survenind prin una din complicaţiile cirozei hepatice.

Prevenire
Hepatita autoimună este o afecţiune care nu poate fi prevenită, însă prin identificarea
factorilor de risc se poate detecta şi trata mult mai rapid. Astfel evoluţia pacientului se
ameliorează şi în cazurile în care nu există un teren genetic riscant, funcţia hepatică poate fi
păstrată (nu se ajunge la necesitatea transplantului hepatic).

125
 HEPATITA ALCOOLICĂ

Hepatita alcoolică este inflamaţia ficatului, determinată de distrugerea celulelor

hepatice asociate consumului îndelungat de alcool etilic.
Poate lua atât o formă acută (afecţiunea apare brusc și se manifestă sever, simptomele
evoluând cu repeziciune), cât și o formă cronică (în care afecţiunea persistă pentru o lungă
perioadă de timp).
Motivul exact al dezvoltării hepatitei alcoolice nu este cunoscut cu exactitate. Totuşi, un
lucru este clar, pacientul cu hepatită alcoolică trebuie să evite alcoolul şi alte substanţe care pot
dăuna ficatului. Pentru unii pacienţi cu leziuni hepatice severe, transplantul hepatic poate fi o
opţiune de tratament.
Deşi nu s-a dovedit nici o componentă genetică, se pare că femeile sunt mai succeptibile
decât bărbaţii la efectele adverse ale alcoolului. Acestea dezvoltă hepatită alcoolică după
perioade mai scurte de abuz alcoolic, iar progresia este mai rapidă.

Etiologie
Hepatita alcoolică apare după ani de consum abuziv de etanol. Cu cât perioada de abuz
este mai lungă cu atât creşte riscul de a dezvolta boala hepatică alcoolică.
Alcoolul este o otravă dacă este consumat în cantităţi mari. Favorizează distrugerea mucoasei
gastrice, ţesutului cerebral, ficatul şi miocardul.
Nu toate persoanele care abuzează de consumul de etanol dezvoltă hepatită alcoolică
sau ciroză, astfel există anumiţi factori de risc, care cumulaţi duc la debutul afecţiunii hepatice:
factori genetici: anumite mutaţii genetice afectează metabolismul alcoolului, şi
pot creşte riscul afecţiunilor hepatice, precum şi al neoplasmelor asociate cu
alcoolul;
alte tipuri de hepatită concomitente: hepatita virală A, B, C, D, G, E;
persoanele consumatoare de droguri ilicite;
persoanele cu mai mulţi parteneri sexuali;
hemofilicii;
persoanele care provin din medii socio-economice defavorizate;
dieta cu grăsimi în exces;
malnutriţia, hematocromatoza, boala Willson;
126
 boli autoimune.
Prevalenţa bolii hepatice alcoolice este influenţată de numeroşi factori, incluzând cei
genetici şi de mediu: mediu social care aprobă consumul de alcool, predilecţia genetică, sexul,
afecţiuni hepatice asociate.
În general, riscul de hepatită alcoolică creşte cu cantitatea şi durata abuzului de alcool.
Deşi necesar, alcoolul nu este suficient pentru a promova afecţiunea hepatică. Doar unul din
cinci băutori vor dezvolta hepatită alcoolică, şi unul din patru ciroză hepatică.
Diferitele băuturi alcoolice conţin diferite tipuri de alcool la diferite grade, deşi ficatul
gras este comun la marii băutori, 40% dintre băutorii moderaţi vor experimenta deasemenea
modificări steatozice. Bazat pe un studiu seriat de autopsii la bărbaţi, s-a demonstrat că 40 de g
de alcool pe zi este suficient pentru a produce hepatita alcoolică. Un consum zilnic de 60g la
bărbaţi şi 20 g la femei creşte riscul de ciroză.
Consumul zilnic este mai dăunător decât cel abuziv pe o perioadă scurtă de câteva zile.

Patogenie
Spre deosebire de alte forme de hepatite, hepatita alcoolică nu este virală, prin urmare,
nu este contagioasă. Nu poate fi transmisă de la o persoană la alta nici prin sânge, nici prin alte
mijloace.
Totuși, există câţiva factori de risc care are trebui cunoscuţi:
 principalul factor de risc este abuzul de alcool, care crește considerabil șansele
de dezvoltare a unei afecţiuni hepatice;
 este dovedit faptul că femeile manifestă mai frecvent hepatită alcoolică, deși
ingerează cantităţi mai mici de alcool decât bărbaţii și pe perioade mai scurte
de timp;
 un alt factor de risc este rasa. Hepatita alcoolică este mai frecventă la populaţia
non-alba decat la cea albă (prevalenţa hepatitei alcoolice la barbaţii non-albi
este de 1,7 ori mai mare decat la cei albi).
Prezenţa altor afecţiuni – precum diabetul sau alte forme de hepatită poate facilita
instalarea hepatitei alcoolice.
Modul exact în care alcoolul afectează ficatul – şi de ce apare doar la o minoritate de
consumatori cronici de alcool – nu este complet cunoscut, deşi există mai multe ipoteze. Ce se
cunoaşte, este faptul că procesul metabolizării etanolului – alcoolul din bere, vin şi lichior –
127
produce compuşi chimici toxici cum este acetaldehida. Aceste substanţe determină inflamaţie
care distruge celulele hepatice.
În timp, mici cicatrici şi ţesut conjunctiv înlocuiesc ţesutul hepatic sănătos, interferând
cu funcţionarea adecvată a ficatului. Aceste cicatrici ireversibile, numite ciroză, sunt stadiul final
al afecţiunii hepatice alcoolice.
Riscul creşte în timp, în funcţie de cantitatea consumată. Consumul excesiv de alcool
poate determina afecţiuni hepatice, iar riscul creşte cu durata consumului şi cu cantitatea de
alcool consumată. Dar întrucât multe persoane care consumă cronic alcool sau care beau mult
odată nu dezvoltă hepatită alcoolică sau ciroză, se consideră că există şi alţi factori, în afară de
alcool, care joacă un rol în apariţia hepatitei alcoolice:
► Factori genetici
Prezenţa unor mutaţii în anumite gene, care afectează metabolizarea alcoolului poate
creşte riscul de afecţiuni hepatice alcoolice şi de cancere asociate cu consumul de alcool.
► Alte tipuri de hepatită
Consumul cronic de alcool înrăutăţeşte afecţiunile hepatice cauzate de alte tipuri de
hepatită, în special hepatita C. Dacă pacientul are hepatita C şi consumă alcool – chiar şi în
cantităţi moderate – va avea un risc mai mare de apariţie a cirozei decât dacă nu ar consuma
alcool.
► Alte afecţiuni
Persoanele care consumă alcool au un risc mai mare de a dezvolta hepatită alcoolică
dacă au şi o altă boală care afectează ficatul cum ar fi hematocromatoza – o afecţiune în care
organismul stochează prea mult fier.
► Malnutriţia
Multe persoane care beau mult alcool sunt malnutrite deoarece nu mănâncă suficient –
deseori înlocuiesc hrana cu alcoolul – sau deoarece alcoolul şi produşii săi toxici împiedică
absorbţia şi metabolizarea adecvată a nutrienţilor, în special proteinele, anumite vitamine şi
grăsimile. În ambele cazuri, absenţa acestor nutrienţi contribuie la distrugerea celulelor
hepatice.
În trecut se considera că malnutriţia şi mai puţin alcoolul, determina afecţiunea hepatică
alcoolică. Acum, legătura dintre cele două pare mai complicată. Unele cercetări au evidenţiat
faptul că o nutriţie adecvată nu împiedică apariţia hepatitei alcoolice, iar alte studii au arătat că
suplimentele nutriţionale pot îmbunătăţi evoluţia pacienţilor cu hepatită alcoolică.
128
 Simptome
Formele uşoare de hepatită alcoolică pot să nu determine probleme evidente, dar pe
măsură ce boala avansează şi ficatul este din ce în ce mai afectat, semnele şi simptomele vor
apărea:
pierderea apetitului;
greţuri şi vărsături, uneori cu sânge;
durere abdominală;
îngălbenirea pielii şi a sclerelor ochilor (icter);
febră;
mărirea în volum a abdomenului datorită acumulării de lichid (ascită);
confuzie psihică;
oboseală;
gură uscată;
sete accentuată;
paloare;
dureri uşoare de cap;
creştere în greutate rapidă, neaşteptată.

Aceste simptome pot varia, în funcţie de severitatea afecţiunii, şi este posibil să se

agraveze după un episod de consum excesiv.
Hepatita alcoolică este un sindrom cu un spectru larg al severităţii şi manifestări clinice
variate. Simptomele pot fi nespecifice şi vagi: anorexie, greaţă, durere abdominală, scădere
ponderală, vărsături. Simptome mai severe pot include encefalopatia hepatică, coma hepatică,
insuficienţa hepatică sângerările varicelor esofagiene.
Sugestiv este istoricul de băutor cronic de alcool, sau prezentarea pacientului în stare de
ebrietate sau chiar comă alcoolică.
Pacienţii sunt febrili, tahicardici. Tahipneea uşoară cu alcaloză respiratorie uşoară poate
fi observată. Ficatul este mărit de volum, uşor sensibil la palpare. Hepatomegalia rezultă din
steatoza şi inflamarea hepatocitelor lezate. Se pot evidenţia manifestările insuficienţei hepatice
sau ale hipertensiunii portale: icter scleral, urinobilie, splenomegalie, asterix (un tremor al
minilor caracteristic encefalopatiei metabolice), edem periferic, abdomen destins ascitic.
129
 Se mai pot observa angioame stelate pe obraji, emancierea muşchilor proximali,
contracture Dupuytren, confuzie, pierderi de memorie, ginecomastie, atrofie testiculară.
Afectarea cerebrală se manifestă prin asterix, ancefalopatia Wernike, psihoza Korsakoff,
neuropatie periferică.
Malnutriţia poate determina creşterea glandelor parotide.

Diagnostic
Întrucât există numeroase afecţiuni hepatice şi o gamă largă de factori care le pot
determina, incluzând infecţii virale, droguri şi substanţe toxice din mediu, stabilirea
diagnosticului de hepatită aloolică poate fi dificilă. Se vor realiza un istoric medical complet,
care va cuprinde întrebări şi despre obiceiul de a consuma alcool, un examen medical şi
anumite teste printre care:

► Teste de sânge
Acestea vor verifica nivele crescute ale anumitor enzime specifice ficatului: gamma-
glutamat transferaza (GGT), aspartat aminotransferaza (AST) şi alanin aminotransferaza (ALAT).
Nivele crescute ale acestor enzime apar la pacienţii cu hepatită alcoolică. Se pot realiza, de
asemeni, teste pentru depistarea unor infecţii virale care pot afecta ficatul, cum ar fi virusurile
hepatitice B şi C.
► Ecografia
Medicul poate folosi teste imagistice noninvazive pentru a vedea ficatul – la pacienţii cu
hepatită alcolică ficatul poate fi mărit – şi pentru a elimina acele diagnostice cum ar fi litiaza
biliară sau obstrucţia ductelor biliare.
► Biopsia hepatică
În această procedură, o probă mică de ţesut hepatic este îndepărtată pentru a fi
examinată la microscop. Medicul va folosi pentru aceasta un ac tăietor pentru a obţine proba.
Biopsiile cu ac sunt proceduri relativ simple care necesită doar anestezie locală, dar medicul
poate decide să nu facă această procedură dacă pacientul are probleme de coagulare a sângelui
sau ascită în cantitate mare. Riscurile pot fi apariţia unor echimoze, sângerări sau infecţii.

Studiile de laborator evidenţiază următoarele modificări:

130
  anemie cu macrocitoză, datorată deficitului de fier prin hemoragii variceale
esofagiene, deficit de vitamina B6, hemoliză şi hipersplenism;
 leucocitoza-datorită inflamaţiei localizată periportal, în jurul hepatocitelor rupte;
 teste de coagulare: trombocitopenie datorată supresiei medulare induse de
alcool, deficitului de folaţi sau hipersplenismului;
 ionograma-hipokaliemie, hipofosfatemie, hipomagnezemie;
 hipoalbuminemie;
 teste hepatice-TGP, TGO crescute, TGO mai mare decât TGP, deoarece sinteza de
TGP este redusă datorită deficitului de B6;
 teste biliare: colestază: FA şi GGT crescute, necesare pentru diagnosticul
diferenţial cu alte tipuri de hepatite, hiperbilirubinemie mixtă, bilirubinurie;
 teste ale inflamaţiei:VSH şi proteina C reactivă crescute;
 teste de screening pentru alte afecţiuni: hepatita B, C, D, nivelul de feritine şi
transferina pentru hemocromatoză, nivele crescute ale aminotransferazelor
indică hepatita medicamentoasă asociată, în special la acetaminofen, alfa-
fetoproteina determină transformarea malignă a leziunilor hepatice.

► Studii imagistice
Acestea sunt indicate pentru a face diagnosticul diferenţial.
Ultrasonografia : ficatul apare mărit de volum ; este utilă în evidenţierea litiazei biliare,
cirozei, ascitei, splenomegaliei, neoplasmelor biliare, hepatocarcinomului.
Examene complementare pot fi CT şi RMN abdominal.
► Proceduri
Biopsia hepatică, nu este indicată în hepatita alcoolică dar este necesară pentru
diagnosticul de ciroză, şi excluderea altor afecţiuni hepatice. Poate fi efectuată percutan sau
transjugular.
De evitat în coagulopatii severe.
Examenul anatomopatologic arată acumularea focală, periportală a leucocitelor,
limfocitele sunt prezente mai ales în tractele portale, balonarea hepatocitelor şi procesul de
necroză. De asemnenea se observă corpii Mallory şi fibroza centrolobulară.
Diagnosticul diferenţial

131
 Se face cu alte afecţiuni hepatice cum ar fi: hepatitele virale, hepatita autoimună,
hepatita medicamentoasă, pancreatita cronică.

Complicaţiile hepatitei alcoolice sunt:

Hipertensiune în vena portă → sângele care vine de la intestine, splină, pancreas ajunge
la ficat printr-un vas mare numit venă portă. Dacă ţesutul cicatricial blochează circulaţia
normală spre ficat, sângele ajunge înapoi, determinând creşterea presiunii în interiorul venei
(hipertensiune portală).
Vene mărite de volum (varice) → când circulaţia prin vena portă este blocată, sângele
poate ajunge în alte vase din stomac şi esofag. Aceste vase au peretele subţire, şi întrucât sunt
umplute cu mai mult sânge decât sunt făcute să poarte, sunt predispuse la sângerări.
Sângerările masive în partea superioară a stomacului sau în esofag din aceste vase de
sânge reprezintă o urgenţă ameninţătoare pentru viaţă şi necesită intervenţie medicală
imediată.
Retenţia de lichide → afecţiunile hepatice de cauza alcoolică pot determina acumularea
unei cantităţi mari de lichid în cavitatea abdominală (ascita). Ascita poate determina disconfort
şi poate interfera cu respiraţia. În plus, lichidul abdominal se poate infecta şi în acest caz este
nevoie de tratament antibiotic. Deşi nu pune viaţa în pericol, ascita este un semn de agravare a
hepatitei alcoolice şi a cirozei.
Echimozele şi sângerările → hepatita alcoolică interferează cu producerea proteinelor
care ajută la coagularea sângelui şi cu absorbţia vitaminei K, care joacă un rol în sintetizarea
acestor proteine. Ca rezultat, pacientul poate avea echimoze (vânătăi) şi sângerări mai
frecvente decât în mod normal. Sângerarea tractului gastrointestinal este o complicaţie
frecventă.
Icterul → apare când ficatul nu este capabil să elimine bilirubina – un compus rezultat
din distrugerea hematiilor - din sânge. În final, bilirubina este depozitată în piele şi sclerele
oculare, determinând colorarea în galben.
Encefalopatia hepatică → ficatul afectat de hepatita alcoolică nu va reuşi să elimine
eficient toxinele din organism – în mod normal aceasta este una dintre funcţiile ficatului.
Creşterea concentraţiei toxinelor în sânge, cum ar fi amoniacul – un produs rezultat din
metabolismul proteinelor – poate determina leziuni cerebrale, determinând modificări în starea
mentală, comportament şi personalitate (encefalopatia hepatică).
132
 Ciroza → această afecţiune severă, reprezentată de cicatrici insidioase şi ireversibile ale
ficatului, este o cauză importantă de deces în toată lumea. Ciroza determină în mod frecvent
insuficienţă hepatică, care apare atunci când ficatul lezat nu mai este capabil să funcţioneze
adecvat.

Tratamentul
Abstinenţa completă de la consumul de alcool este cel mai important tratement pentru
hepatita alcoolică, şi singura care poate face boala reversibilă. Este singura modalitate de a
ameliora leziunile hepatice sau, în cazurile mai avansate, pentru prevenirea agravării. Fără
tratament, majoritatea pacienţilor cu hepatită alcoolică vor dezvolta ciroză.
Dacă pacientul este dependent de alcool şi doreşte să fie ajutat, medicul va recomanda
o terapie potrivită. Acestea pot fi evaluarea dependenţei chimice, o intervenţie scurtă,
consiliere, alcoolicii anonimi, un program de tratament ambulator sau o internare în spital.

Alte tratamete pentru hepatita alcoolică sunt:

» Terapia nutriţională
Aceasta este o parte crucială a tratamentului hepatitei alcoolice deoarece malnutriţia
contribuie la agravarea leziunilor ficatului. Medicul sau dieteticianul va recomanda o dietă
bogată în calorii pentru a ajuta la regenerarea celulelor hepatice. Medicul va recomanda
reducerea grăsimilor din alimentaţie deoarece alcoolul interferează cu metabolizarea acizilor
graşi, ducând la apariţia unor depozite grase la nivelul ficatului (steatoza hepatică). În unele
cazuri, trigliceridele cu lanţ mediu pot fi prescrise ca supliment nutritiv. Acestea sunt un tip de
lipide care pot reduce depozitarea lipidelor dăunătoare la nivelul ficatului. Suplimentarea cu
vitaminele şi mineralele care lipsesc datorită consumului de alcool – în special vitamina B1,
vitamina B2 şi vitamina B6, calciu şi fier – reprezintă de asemeni o terapie importantă.

» Modificări ale stilului de viaţă

Renunţarea la fumat şi menţinerea unei greutăţi corporale sănătoase pot ajuta la
îmbunătăţirea funcţiei hepatice. Fumatul a fost dovedit ca determinând o creştere a fibrozării
ficatului la pacienţii cu hepatită alcoolică, iar obezitatea contribuie la steatoza hepatică. În plus

133
este esenţial ca pacientul să nu folosească droguri ilicite întrucât şi acestea pot determina
leziuni hepatice.

» Terapie medicamentoasă
Pacienţii cu hepatită alcoolică severă pot beneficia de pe urma unui tratament pe
termen scurt cu corticosteriozi pentru reducerea inflamaţiei şi Pentoxifilin, un medicament care
împiedică organismul să producă factor de necroză tumorală alfa, o substanţă puternică
implicată în inflamaţie.
Corticosteroizii se recomandă la cei cu hepatită alcoolică severă, asociată cu
encefalopatie hepatică şi IQ scăzut, se utilizează prednison şi prednisolon timp de o lună,
urmată de scăderea progresivă a dozei cu discontinuarea tratamentului la 2 luni. Cei cu infecţii
sau hemoragii digestive au contraindicaţii pentru această terapie.
Pentoxifilina este un inhibitor nespecific de fosfodiesterază care scade producţia de TNF
alfa, crescut în hepatitele alcoolice. Se administrează timp de patru săptămâni cu efecte
favorabile asupra mortalităţii şi producerii sindromului hepato-renal.
Propilthiouracilul inhibă statusul hipermetabolic şi reduce necroza centrolobulară. Este
considerat încă un medicament experimental în hepatita alcoolică.
Infliximab este un Ac monoclonal, inhibitor al TNF alfa şi a dat rezultate bune în terapii.
Anabolizantele: oxandrolone, sunt recomandate cu circumspecţie deoarece determină
colestaza.
Ornitina-aspartate, silimarina, fosfolipidele esenţiale, acţionează ca hepatoprotectoare,
antioxidante, fiind considerate benefice în tratamentul hepatitei alcoolice.
Insulina şi glucagonul sunt hormoni hepatotropi, cu rol important în regenerarea
hepatică.
Cyanidanol-3 (Catechin), este un flavonoid natural cu efecte antioxidante.
Alte medicamente propuse sunt: D-penicilamina: antifibrozant, colchicina.

» Antioxidanţii
Moleculele de oxigen dăunătoare numite radicali liberi au un rol important în hepatita
alcoolică, datorită distrugerii celulelor hepatice. Tratamentul cu antioxidanţi poate ajuta la
prevenirea acestor leziuni. Alte suplimente naturale, cum ar fi mixturile de plante care conţin
ciulin, pot fi de folos, deşi rezultatele studiilor au fost amestecate. Principalul constituent al
acestei mixturi, Silimarina este implicată în vindecarea şi reconstrucţia ficatului prin stimularea
134
producerii de enzime antioxidante. Aceste suplimente sau preparate nu ar trebui luate fară
consultarea în prealabil a medicului deoarece ficatul bolnav nu procesează substanţele aşa de
eficient cum ar trebui, iar unele ierburi şi suplimente alimentare pot fi dăunătoare chiar şi
pentru un ficat sănătos.

» Transplantul hepatic
Când funcţia hepatică este serios afectată, transplantul de ficat poate fi singura opţiune
pentru unii pacienţi. Deşi această procedură are de obicei succes, numărul pacienţilor care
asteaptă pentru transplant depăşeşte cu mult numărul organelor disponibile. Pentru acest
motiv, trasplantul hepatic la pacienţii cu afecţiuni hepatice alcoolice este un subiect
controversat.
Unele centre medicale nu realizează transplantul la pacienţii cu afecţiuni hepatice de
cauză alcoolică deoarece sunt convinşi că un număr substanţial dintre pacienţii transplantaţi
vor relua consumul de alcool după operaţie, nu vor lua medicaţia necesară pentru a nu fi
rejectat organul, sau vor avea nevoie de mai multă îngrijire şi mai multe resurse decât un alt
pacient.

» Abstinenţa alcoolică este singura măsură care previne progresia hepatitei alcoolice spre
ciroză. Convingerea pacientului de importanţa acestui pas este dificilă datorită dependenţei
chimice instalate, bolnavul necesitând consiliere psihologică.
În primele zile de la încetarea administrării de etanol poate apărea delirium tremens: confuzie,
agitaţie, halucinaţii, tremurături, febre, convulsii, manifestări care pot fi controlate prin
utilizarea de benzodiazepine: oxazepam sau lorazepam, se va evita diazepamul.

» A doua etapă în tratament este suplimentarea nutriţională cu:

 dietă de 2500 kcal/zi, cu procent de proteine normal, în absenţa encefalopatiei;
 dextroza 10%, 1-2 litri pe zi;
 soluţii de aminoacizi: Aminohepa, Aminosteril, Hepatamine;
 acid folic: 1-5mg/zi, vitamina B1, 6, vitamina K;
 potasiu, fosfaţi, Zn, Mg.
Gradul de malnutriţie se corelează direct cu perioada scurtă de o lună sau lungă de un
an. La un an de la diagnosticul de hepatită alcoolică, pacienţii cu malnutriţie uşoară, prezintă o

135
rată a mortalităţii de 14%, comparabil cu 77% a celor cu malnutriţie severă. Nutriţia enterală
este de preferat celei parenterale.

» Chirurgia hepatică
Pacienţii cu hepatită alcoolică acută sunt la risc de a dezvolta insuficienţă hepatică după
anestezie generală şi operaţie, astfel dacă nu este absolut necesară, intervenţia chirurgicală
trebuie evitată.
La pacienţii cu ciroză hepatică se încearcă transplantul hepatic ortotopic, dar
majoritatea sunt excluşi de pe listele de aşteptare datorită abuzului alcoolic.
Prognosticul pe termen lung depinde de instalarea cirozei şi de complianţa bolnavului la
abstinenţa alcoolică. Odată cu abstinenţa, pacienţii prezintă îmbunătăţiri simptomatice şi
histologice progresive.
Dacă consumul de alcool continuă hepatita alcoolică evoluează spre ciroză hepatică în
mai puţin de un an.

Prevenire
Singura metodă de prevenire a hepatitei alcoolice este evitarea consumul excesiv de
alcool. Dacă aţi fost diagnosticat cu acest tip de hepatită, e momentul să încetaţi consumul de
alcool imediat și definitiv.

136
 HEPATITA TOXICĂ

Hepatita toxică reprezintă o inflamaţie a ficatului provocată de agenţi de origine chimică

ori din cauza unui accident de muncă ori datorită expunerii de lungă durată acţiunii solvenţilor
ori în cazul consumului de ciuperci otrăvitoare ori a altor produse.
În unele cazuri, hepatita toxică apare la câteva ore sau zile de la expunerea la toxic. În
alte cazuri, poate dura câteva luni de folosire regulată a toxicului înainte de apariţia
simptomelor hepatitei toxice. Deseori, simptomele hepatitei toxice dispar când expunerea la
respectiva substanţă toxică a încetat. Dar hepatita toxică poate produce leziuni hepatice
permanente, ducând la apariţia unor cicatrici fibroase ale ţesutului hepatic (ciroza) și în unele
cazuri la insuficienţă hepatică.

Etiologie
Ficatul realizează sute de funcţii vitale, printre care procesarea nutrienţilor, reglarea
coagulării sângelui și producerea bilei, un lichid care ajută la digestia grăsimilor. De asemeni,
îndepărtează majoritatea medicamentelor și a altor substanţe chimice din sânge, desfăcându-le
în componente care pot fi mai ușor eliminate din organism.
Uneori conversia acestor substanţe duce la apariţia unor produși de metabolism care
pot fi foarte dăunatori pentru ficat. Deși ficatul are o mare capacitate de regenerare, expunerea
constantă la substanţe toxice poate determina leziuni serioase, uneori ireversibile.
Lezarea hepatică poate urma inhalării, ingestiei sau administrării parenterale a unui
număr de agenţi farmacologici și chimici.
Aceștia includ toxine industriale (de exemplu tetraclorura de carbon, triclor etilen și
fosfor galben), precum și octapeptide biciclice toxice, termosile, din anumite specii de Amanita
și Galerina (otrăvire hepatotoxică cu ciuperci) și mult mai frecvent, agenţii farmacologici folosiţi
în terapia medicală.

Substanţele toxice care pot determina leziuni hepatice se împart în două grupe:
I. Substanţe toxice care produc întotdeauna leziuni hepatice (toxice directe). Acestea
conţin otrăvuri care depășesc capacitatea ficatului de a le procesa, iar produșii de metabolism
distrug celulele hepatice. Dacă sunt distruse prea multe celule hepatice, ficatul nu mai poate
funcţiona (insuficienţă hepatică).
137
 II. Substanţe toxice care pot determina leziuni hepatice (toxine idiosincrazice). Unele
toxice determină leziuni hepatice doar la un număr mic de persoane, care sunt predispuse. Nu
este clar de ce unele substanţe detemină hepatită toxică doar la unele persoane.
Analgezicele eliberate fără reţetă cum sunt aspirina, ibuprofen, naproxen și
acetaminofen pot determina leziuni hepatice, în special dacă sunt administrate frecvent sau
combinate cu alcool.

În teorie, toate medicamentele eliberate cu prescripţie medicală pot duce la leziuni ale
ficatului. Multe dintre ele nu determină leziuni serioase, dar multe dintre ele pot:
» Halotanul poate determina leziuni hepatice severe, în special la expunerea
repetată. Femeile au un risc de două ori mai mare de a dezvolta hepatotoxicitate la
halotan decât au bărbaţii. Persoanele supraponderale au de asemeni un risc mai
mare.
» Izoniazida, acest medicament tuberculostatic frecvent folosit poate cauza hepatită
după doar o lună sau două de tratament, în special la persoanele cu vârsta peste 50
de ani.
» Acidul valproic si fenitoinul, medicamente antiepileptice sunt cunoscute a avea
efecte hepatotoxice și pot determina insuficienţă hepatică.
» Metotrexatul, medicament anticanceros, care este folosit și pentru tratamentul
psoriazisului și al artritei reumatoride, poate determina leziuni ale ficatului.
Administrarea de acid folic alături de metotrexat poate reduce riscul de apariţie a
leziunilor hepatice.
» Azatioprina este un medicament folosit la pacienţii cu transplant renal pentru ca
organismul acestora să nu rejecteze organul transplantat și este folosit și în
tratamentul artritei reumatoide.
» Mercaptopurina este folosită pentru tratamentul anumitor tipuri de cancer. Poate
determina leziuni hepatice care apar la puţin timp dupa iniţierea tratamentului, dar
pot apare și mai târziu.
» Statinele. Întreaga familie a medicamentelor folosite pentru scăderea
colesterolului, care include atorvastatin, lovastatin, rosuvastatin pot duce la
apariţia lexiunilor hepatice.

138
 » Medicaţia antihipertensiva poate determina leziuni hepatice, cum ar fi blocanţii
canalelor de calciu și inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.
» Ketoconazol, medicament antifungic frecvent prescris poate determina hepatită
toxică și nu trebuie administrat pacienţilor cu afecţiuni ale ficatului.
» Antibioticele, o gamă largă de antibiotice pot detemina afecţiuni hepatice.
» Steriozii anabolizanti pot determina infalmaţia ficatului prin interferarea fluxului de
bilă.
» Unele plante, cum ar fi armurariul, pot ajuta la vindecarea ficatului, dar altele pot
produce leziuni hepatice. De asemeni, plantele pot interacţiona cu medicamentele
prescrise, ducând la efecte secundare mai serioase decât cele pe care le-ar cauza
singure.
» Chimicale industriale. Unele substanţe toxice sunt atât de toxice că o singură
expunere fără protecţie poate determina apariţia insuficienţei hepatice. Au fost
identificaţi 20 de produși industriali care pot produce leziuni hepatice acute sau
chiar decesul și alţi 150 care pot duce la apariţia hepatitei toxice după expunerea
mai îndelungată. Printre acestea se găsește un solvent folosit în curăţarea chimică
ce poartă numele de tetraclorură de carbon, tricloretilenul și ierbicidul paraquant.

Patogenie
Hepatita toxică directă are loc cu o regularitate previzibilă la indivizii expuși la agentul
agresor și este dependentă de doză. Perioada de latenţă între expunere și lezarea hepatică este
de obicei scurtă (adesea câteva ore), deși manifestările clinice pot fi întârziate cu 24-48 de ore.
Alergiile la medicamente sunt dificil de dovedit în majoritatea cazurilor de lezare
hepatică idiosincrazică indusă medicamentos.Deoarece hepatita indusă medicamentos este
adesea un diagnostic de prezumţie și multe alte afecţiuni produc un tablou clinico-patologic
similar, dovedirea unei relaţii cauzale între folosirea unui anumit medicament și lezarea
hepatică ulterioară poate fi dificilă.
Relaţia este foarte convingătoare în cazul hepatotoxinelor directe care conduc la o
frecvenţă înaltă a apariţiei tulburarilor hepatice după o scurtă perioadă de latenţă.

Factori de risc

139
 analgezice eliberate fără prescripţie medicală sau anumite medicamente
prescrise;
alte afecţiuni hepatice;
hepatită virală - tratamentul chiar și cu doze normale de acetaminofen, are un
risc foarte mare de a dezvolta hepatită toxică;
vârstă înaintată;
consumul de alcool;
sexul feminin (femeile par să metabolizeze unele toxine mai lent decat bărbaţii);
moștenirea anumitor defecte la nivelul enzimelor hepatice care metabolizează
toxinele îl pot face pe pacient mai susceptibil la hepatită toxică;
lucrul cu anumite substanţe chimice industriale pune pacientul la risc pentru
hepatită toxică.

Complicaţii
 Hipertensiune în vena portă;
 Varice;
 Icter;
 Ciroză;

Diagnostic
Nu există teste specifice pentru hepatită toxică. Pentru diagnosticarea ei, medicul poate
realiza unul sau mai multe din următoarele teste:
 Examinarea fizică
Medicul va realiza o examinare fizică completă și va lua un istoric medical al
pacientului. Cel mai bine ar fi ca pacientul să aducă la consultaţie toate medicamentele
și suplimentele nutriţionale pe care le ia, în ambalajul original, pentru a fi văzute de
medic. De asemeni, pacientul trebuie să spună medicului dacă lucrează în mediu toxic
sau a fost expus la pesticide, ierbicide sau alte toxine din mediu cum ar fi bifenil
poilclorinat;

 Teste de sânge

140
 Medicul poate prescrie teste de sânge pentru a detemina nivelul anumitor
enzime hepatice. Aceste nivele ale enzimelor pot arăta cât de bine funcţioneaza ficatul;
 Biopsia hepatică poate ajuta la confirmarea diagnosticului de hepatită toxică.

Tratament
Nu există un tratament specific pentru majoritatea tipurilor de hepatită toxică.
Supradoza acută de acetaminofen este o excepţie – acetilcisteina este un antidot eficient dacă
este administrat în primele 24 de ore de la luarea supradozei. Cu cât mai curând este
administrată medicaţia, cu atât mai bun va fi rezultatul.
Pentru majoritatea celorlalte cazuri de hepatită toxică determinată de medicamente,
oprirea administrării medicamentului este singurul tratament. Starea unor pacienţi se
amelioreaza repede dacă nu mai sunt expuși la toxic, mai ales dacă problema a fost identificată
precoce. În alte cazuri recuperarea poate dura mai multe luni.
Alte tratamente
1. Terapia suportivă
Persoanele cu simptome severe pot primi terapie suportivă în spital, incluzând
administrarea intravenoasă de lichide și medicamente pentru a ameliora greaţa și
varsaturile.
2. Transplantul hepatic
Cand funcţionarea ficatului este sever afectată, trasplantul hepatic poate fi singura
opţiune pentru unii pacienţi. Desi, deseori transplantarea ficatului se realizează cu
succes, numărul pacienţilor care așteaptă un transplant depășește cu mult numărul
organelor donate.

Prevenţie
Hepatita toxică nu poate fi prevenită întotdeauna dar există câţiva pași pentru
reducerea riscului:
 Limitarea medicamentelor
E bine ca medicamentele cu sau fără prescripţie medicală să fie administrate doar când
este absolută nevoie. E bine să fie luate în considerare opţiunile nemedicamentoase pentru
afecţiuni comune cum sunt hipertensiunea arterială, colesterolul crescut și durerea artritică;
 Administrarea medicamentelor conform indicaţiilor medicale
141
 Este bine ca pacienţii să folosească orice medicament așa cum a fost prescris de către
medic. Să nu depășească doza recomandată, chiar dacă simptomele nu par să se amelioreze.
Deoarece deseori efectul analgezicelor eliberate fără prescripţie medicală dispare repede, este
ușor să se ajungă la supradozare. Majoritatea acestor medicamente au ceea ce se numește
„efect de plafon”, care înseamnă ca o creștere a dozei nu ar determina rezultate mai bune;
 Atenţie la plante și suplimentele nutriţionale
Cel mai bine este să nu se presupună ca un produs natural nu poate face rău.
Insuficienţa hepatică acută la copii poate apare și dupa ingestia a câteva suplimente cu fier
destinate adulţilor. Înainte de folosirea unor suplimente pe bază de plante este bine ca
pacientul să se informeze despre ele din surse demne de încredere;
 Atenţie la amestecul alcoolului cu medicamentele
Alcoolul și medicamentele sunt o combinaţie periculoasă. Dacă o persoană ia
acetaminofen, e bine să nu consume alcool. Se recomandă ca pacienţii să întrebe medicul sau
farmacistul despre interacţiunile dintre alcool și medicamentele pe care acesta le ia, indiferent
dacă sunt cu prescripţie medicală sau nu;
 Luarea de precauţii la contactul cu substanţele toxice
Persoanele care muncesc în mediu toxic trebuie să-și ia toate măsurile de precauţie
pentru a se proteja de expunere. Dacă vine totuși în contact cu o substanţă periculoasă, trebuie
să urmeze instrucţiunile de la locul de muncă sau să sune la serviciul de urgenţă sau la centrul
de control pentru intoxicaţii;
 Protejarea copiilor
Medicamentele și suplimentele vitaminice trebuie ţinute la distanţă de copii, în
ambalaje pe care cei mici să nu le poate deschide. Medicamentele destinate adulţilor care sunt
în mod particular periculoase pentru copii includ pastilele de slăbit, antidepresivele,
antihipertensivele și suplimentele cu fier.

142
 HEPATITA CRONICĂ – H.C.

Hepatita cronică reprezintă un sindrom plurietiologic care are ca element comun

existenţa unor leziuni necroinflamatorii și a unui grad variabil de fibroză, care evoluează fără
ameliorare minim 6 luni. Aceste modificări histologice asociază manifestări clinice variabile ca
intensitate și expresivitate și anomalii biochimice imunologice și imagistice.
75% din cazuri prezintă în antecedente hepatită virală, H.C. manifestându-se după cel
puţtin 6 luni de la debutul acesteia.
10% din hepatitele virale evoluează către cronicizare și aproape 20% din ciroze succedă
unei hepatite cronice. Meritul de a fi descris și individualizat hepatita cronică, revine
hepatologului german Heinz Kalk.
Timp îndelungat hepatita cronică ca entitate clinică nu a fost admisă, fiind inclusă fie în
hepatita virală prelungită, fie în cirozele hepatice incipiente. Dealtfel, delimitarea de ciroze este
esenţial biopsică.
Există H.C. cu prognostic mai sumbru decât unele ciroze. Deși diagnosticul de ciroză
poate fi uneori infirmat de biopsie, în majoritatea cazurilor biopsia relevă ciroze la cazuri
considerate H.C.
Se descriu forme asimptomatice, după cum exista și forme zgomotoase de H.C.
În 1968, dr. Groote si colab., Thaler și alţii au propus la Congresul de la Praga clasificarea
morfologică (histologică), care a fost reţinută de Asociaţia Europeană a Bolilor de Ficat,
clasificare astăzi aproape unanim admisă:
- H.C. persistenta - în care vindecarea este regula, iar fibroza puţin marcată;
- H.C. agresiva, care evoluează, mai ales netratată, în 80% din cazuri spre ciroză activă
- forma clinică cu prognostic sumbru, cu fibroză importantă cu infiltrat portal
limfoplasmocitar mare, cu prezenta necrozei („piece-meal necrosis").

Până la un punct, această clasificare se suprapune celei clinice, care deosebește:

- hepatita cronică persistentă (stabilizată, prelungită sau spontan curabilă);

143
 - hepatita cronică activă sau evolutivă.

Etiologie
Etiologia virală este sigură la 75% din cazuri (descoperirea antigenului Australia a
fundamentat această proporţie).
25% din H.C. recunosc o etiologie:
toxică (laxative pe bază de oxifenisatină, a-metildopa),
dismetabolică (obezitate sau diabet),
toxiinfecţii alimentare,
cauze nutriţionale,
microbiene (leptospiroze, salmo-neloze, colibaciloze, bruceloze, paraziteze,
paludism),
medicamentoase (citolitice, colestatice, mixte),
alte infecţii virale (febră galbenă, variolă, mononucleoză, viroza herpetică),
rickettsiozele
consumul exagerat de alcool.

S-a sugerat și ipoteza că hepatita cronică constituie o modalitate de răspuns la agenţi

diferiţi, pe un teren cu o predispoziţie genetică, implicând și dezordini imunologice.
Cronicizarea pare legată mai mult de răspunsul imunologic, decât de abundenţa agentului
infecţios.
Titrurile cele mai joase de antigen Australia au fost notate la purtătorii de virus
asimptomatici. Persistenţa virusului B în organism este astăzi certă, fiind dovedită de prezenţa
antigenului Australia. Persistenţa este un factor de cronicizare, dar și un element de
contaminare (donatorii de sânge).
În H.C. agresiva, spre deosebire de H.C. persistenta, joacă un rol și sexul, vârsta și
ereditatea. Femeile, în special tinere sau la menopauză, sunt de 3-4 ori mai afectate decât
barbaţii. Nordicii (anglo-saxonii și scandinavii), cu tendinţa la reacţii hiperergice și răspunsuri
imunologice excesive, fac mai frecvent hepatită cronică.
De aici, se impune rolul predispoziţiei ereditare la reacţii autoimune și deci și la H.C.
144
 Epidemiologie
Infecţia cu virusurile hepatice VHB, VHC și VHD reprezintă o problemă de sănătate
publică în lume.
Infecţia cu VHB → se estimează că în lume există 400 milioane de purtători de VHB și că
aproximativ jumătate de milion de persoane mor anual prin infecţie cu VHB (50.000 prin
infecţie acută și 470.000 prin afectare hepatică cronică sau carcinom hepatocelular).
În multe zone de pe glob curba epidemică a infecţiei cu VHB a depășit-o pe cea a
infecţiei cu VHA. În România, după unele sondaje, prevalenţa infecţiei cu VHB este de 7% din
populaţie, ponderea hepatitei cronice VHB reprezintă 22% din totalitatea bolilor cronice
hepatice (10,6% din bolile cronice hepatice la copil și 43% din bolile cronice hepatice ale
adultului > 30 de ani).
Infecţia cu VHC → hepatita cu VHC afectează aproximativ 200 milioane de persoane din
toată lumea, aproximativ 3% din populaţia globului fiind infectată cu virus VHC. În general,
prevalenţa infectiei cu VHC este subestimată, fiind dificil de apreciat, multe persoane fiind
„silenţioase“ din punct de vedere clinic și biochimic.
În România se apreciază că 2% dintre hepatitele cronice virale sunt date de infecţia cu
VHC.
La copil există 2 modalităţi de transmitere: 2/3 din cazuri prin transfuzii de sânge și
derivate și 1/3 transmitere verticală mamă-făt.
Progrese recente:
» descoperirea de noi virusuri hepatice (de la A la G)
» progrese privind testarea markerilor virali (ELISA, RIBA, PCR);
» investigaţii imagistice: ECHO-DOPPLER, CT, RMN);
» scorificarea histologică (scor ISHACK, KNODEL etc.);
» progrese terapeutice: - vaccinarea antihepatitică A și B;
- tratament cu interferon;
- tratament antiviral (lamivudin, ribavirin, IL-2 etc.)
- transplantul hepatic.

Factori de cronicizare
♦ deficitul de imunitate celulară, pericolul fiind dublu la cei trataţi cu imuno-depresoare;
145
 ♦ tratamentul precoce, masiv și prelungit, cu corticosteroizi în timpul fazei acute de
hepatită virală A sau B (corticoizii ar acţiona tot prin imunodepresie);
♦ se pare ca hepatita serică (B) ar predispune mai frecvent la H.C;
♦ hepatitele virale prelungite sau contractate dupa vârsta de 30 de ani și persistenţa
virusului în organism sunt alţi factori de cronicizare.
În concluzie, agresiunea virală, persistenţa virusului și mecanismul autoimun sunt
principalii factori de cronicizare.

Patogenia este explicată de numeroase teorii: infecţioasa, toxică, dismetabolică și

nutriţională, excesul de fibrinogeneză, dar cea mai acreditată este teoria imunologică.
Potrivit acesteia, factorii agresivi variaţi produc alterări hepatocitare, modificând
antigenele hepatice. Antigenul hepatic modificat (autoantigen) devine „non seif (străin de
organism) și nu mai este recunoscut de sistemul imun. Apar autoanticorpi și boala se
autoîntreţine, chiar după dispariţia agentului agresor.

Anatomie patologică
Macroscopic (laparoscopic) ficatul este clar, necolestatic, uneori pătat, alteori congestiv,
poate avea o consistenţă mai crescută datorită fibrozei.
Histologic, hepatita cronică se manifestă prin reacţii inflamatorii ale mezenchimului10. 11
Hepatita cronica persistentă (sau portală) prezintă un infiltrat portal mononuclear,
limfoplasmocitar. Nu există fibroză, nici proliferare ductalară. Arhitectura lobulară este
respectată și necrozele hepatocitare, minime. Nu există colestază.
Hepatita cronică agresivă (periportală) prezintă infiltrate limfoplasmocitare și
histiocitare, cu predominanţă limfocitară, portal și periportal, în parenchimul adiacent. Se
însoţește de necroză hepatocitară la periferia lobulilor sau alte alterări hepatocitare. Se
constată și proliferare ductulară, precum și fibroza protala.
Acest ansamblu lezional denumit de Popper, în 1965, „piece meal necrosis",
condiţionează agresivitatea.

10
Țesut conjunctiv embrionar, format din celule fusiforme sau stelate înglobate într-o substanţă omogenă și din
care se formează ulterior vasele sangvine și limfatice, ţesutul conjunctiv etc. - Din fr. mésenchyme.
11
Aici se referă la inflamaţia ficatului.(N.a.)
146
 Simptome
În 75% din cazuri, hepatita cronică urmeaza unei hepatite virale, clinic evidentă. De aici,
obligaţia de a urmări clinic și biologic (transaminaze, anomalii proteice) orice hepatită acută
virală timp de 6 luni sau 1 an de la debut.
În 25% din cazuri nu există episod inaugural icteric sau anicteric. Evoluţia este insidioasă,
cu astenie crescândă, tulburări digestive și, inconstant, subicter.
În cazuri excepţionale hepatita cronică se instalează fără semne clinice.
Cele mai importante simptome sunt:
icterul - simptom esenţial, desi există și forme anicterice; rar este intens,
evoluează în puseuri și poate lua o alura colestatica (majoritatea cazurilor
evolueaza fără icter);
hepatomegalia, uneori dureroasă la efort, este obișnuită (80%), fermitatea sa
fiind conditionată de accentuarea fibrozei;
splenomegalia este mai putin frecventă; angioamele stelare, adesea precoce,
apar în puseuri care coincid cu exacerbarea icterului;
febra - inconstantă și moderată;
astenia, care contrastează cu starea generală, de obicei bine pastrată;
anorexia, pierderea în greutate sau invers;
tulburări dispeptice biliare, pancreatice, duodenale etc.
amenoreea apare de regulă la femeia tânără, ameliorarea sa urmând evoluţia
leziunilor hepatice;
alteori, apar semne de ciroza constituită;
encefalopatie,
hemoragii digestive;
în alte cazuri există manifestări sistemice extrahepatice: atingeri articulare
(artralgii sau aspect de poliartrită reumatoidă), leucopenie, colită ulceroasă.
Semnele prezentate nu sunt obligatorii, multe putând lipsi.
Puncţia-biopsie este obligatorie după 6 luni de evoluţie.

147
 Prognosticul este totdeauna rezervat, deoarece 20-33% din cazuri evoluează către
ciroza metaicterică.

Hepatita cronică persistentă (stabilizată sau prelungită sau spontan curabilă) apare dupa
un puseu icteric aparent benign.
Tabloul clinic este vag: 50% din bolnavi au stare generală bună; alţii se plâng de astenie,
anorexie persistentă, dureri în hipocondrul drept. Ficatul este adeseori mărit și sensibil.
Splenomegaliile, febra și manifestările extrahepatice nu se întâlnesc.
Antigenul Australia este prezentat în 80% din cazuri.
Tabloul biochimic poate fi normal permanent sau periodic. Boala nu evoluează catre
ciroză. Afectează ambele sexe.

Hepatita cronica agresivă (activă, evolutivă) urmează obișnuit unei hepatite virale acute,
dar terenul joacă un rol foarte important.
Tabloul clinic este în funcţie de activitatea procesului patologic. Uneori, evoluţia este
asimptomatică timp îndelungat. În general, bolnavii se plâng de astenie, oboseală, lipsa de
energie, apetit diminuat, scaune neregulate. Hepatomegalia dureroasă, netedă și fermă, este
obișnuită, splenomegalia mai rară, iar icterul nu apare decât cu ocazia puseurilor de agravare.
Durerile în hipocondrul drept sunt inconstante, dar la unii bolnavi sunt puternice,
sugerând o colică biliară sau un ulcer.
Când apare la femei tinere, hepatita cronică se însoţește de tulburări endocrine,
amenoree, acnee, hirsutism, vergeturi, facies lunar.

În timpul ultimilor ani, au fost descrise două forme clinice de hepatită cronică agresivă:

a) hepatita cronică agresivă cu antigen Australia negativ

Apare în principal la femeia tânără, are tabloul clinic foarte bogat, iar cel biologic foarte
alterat: transaminaze, anticorpi.
Evoluţia este spontană, totdeauna spre exitus, care se produce prin insuficienţă
hepatică și mai rar, când ciroza s-a constituit, prin hemoragii digestive.

b) hepatita cronică agresivă cu antigen Australia pozitiv

148
 Mai frecventă la bărbaţi, cu semne clinice mai discrete. Testele de explorare hepatică
sunt mai puţin perturbate.

Evolutie și prognostic: hepatita cronică persistentă este o boală benignă, care se vindecă
întotdeauna fără sechele, în absenţa oricărui tratament.
Hepatita cronică agresivă, în absenţa tratamentului, duce la exitus în 80% din cazuri prin
evoluţie spre ciroză severă (ciroză postnecrotică), prin insuficienţă hepatică sau hemoragii.
Moartea apare în primii ani de evoluţie a HC agresive severe, chiar în absenţa cirozei, prin
insuficienţă hepatică. Evoluţia se face în puseuri succesive, cu icter și febră, secundară de obicei
unor stresuri fizice sau infecţii intercurente. Apar stări comatoase sau precomatoase, adeseori
reversibile. Alteori, evoluţia este continuă către ciroză. Ascita precedă rar ciroza. Stabilizarea
poate apărea după 1 - 2 ani de evoluţie, fie cu normalizarea diferitelor examene biologice, fie cu
persistenţa hipergammaglobulinemiei și a hepatomegaliei. Evolutia cirogenă (2-3 luni - 2 ani) s-
a constat la 1/3 din H.C. Alteori, evoluţia este mai severă, conducând în 3 - 4 luni spre atrofie
hepatică brutală.

Diagnosticul diferenţial
În stadiul iniţial de hepatită cronică trebuie eliminat sindromul posthepatitic și litiaza
coledociană (hepatomegalie, probe biologice, histologice, colecistografie etc).
Ciroza hepatică se elimină după prezenţa edemelor, ascitei, encefalopatiei, aspectului
biologic și histologic.
Ciroza biliară primitivă apare în general la femei de vârstă mijlocie, cu agravare lentă,
prurit intens încă din faza preicterică, xantoame, pigmentaţii, fenomene de malabsorbţie.
Diagnosticul pozitiv se afirmă pe baza a patru grupe de argumente:
- existenţa unei hepatite acute în antecedente (sau a unui icter) și prezenţa unui martor
umoral (antigenul Australia);
- persistenţa în timp a sindroamelor dismetabolic, icteric, hemoragie, astenic și
dispeptic;
- clinic prezenţa hepato- și splenomegaliei, cu consistenţă dureroasă și modificări
perierice (steluţe vasculare, eritem palmar, scădere ponderală, anemie discretă, uneori icter,
epistaxis și purpură);
- puncţia biopsie care este decisivă.
149
 Profilaxie
Hepatita cronică presupune tratamentul corect al hepatitei virale acute și combaterea
tuturor celorlalţi factori susceptibili a fi implicaţi în producerea bolii.

Tratament
Hepatita cronică persistentă nu justifică nici o terapeutică, boala fiind spontan curabilă
și durata bolii nefiind scurtată prin corticoterapie (există însa și autori care o indică, în doze
reduse, pe intervale scurte).
Majoritatea autorilor recomandă reguli preventive:
- contraindicarea corticoizilor în hepatita virală acută, deoarece împiedică apariţia
proceselor imunitare favorabile vindecării și care duc la apariţia unor sechele, inclusiv a
cronicizării;
- combaterea abuzului de droguri hepatotoxice (mai ales neurosedative etc.) și estro-
progestative, datorită perturbării metabolismului hepatic în cazul administrării unor
medicamente care determină insuficienţă hepatocelulară (barbiturice, clorpromazina
etc);

Hepatita cronică agresivă (activă): stabilirea diagnosticului este primul gest terapeutic;
aceasta se face pe baza semnelor clinice evolutive, biochimice (transaminaze și y-globuline
crescute dublu faţă de normal) și histologice.
Terapeutica activă a hepatitei cronice agresive dispune astăzi de corticosteroizi,
imunosupresoare și D-penicilamina.
Corticoterapia reprezintă arma cea mai eficace și mai puţin periculoasă; este și cea mai
cunoscută (15 ani de utilizare). Acţionează în principal antiinflamator și mai puţin prin
imunodepresie. Se indică imediat după confirmarea diagnosticului pe baza criteriilor clinice,
biologice și histologice cunoscute.
Se recomandă măsuri igieno-dietetice, terapeutice clasice și terapeutice active.

150
 Tratamente curente de protecţie hepatică:
- comprese umede și calde pe regiunea hepatică (activează circulaţia și favorizează
vindecarea), tubaje duodenale;
- vitamine din grupul B (Bj, B2, B6, B |2), complexe de vitamine și aminoacizi, fosfolipide
esenţiale (Essenţiale), aspartaţi, acid orotic (Purinor), fiole buvabile continând maleat de
betaină, glutamat de L-arginină sau de L-ornitină, citrulină, sorbitol - toate cu valoare
terapeutică discutabilă.

Cel mai important aspect în terapia afecţiunilor ficatului îl reprezintă alimentaţia. Odată
diagnosticat cu hepatită cronică, bolnavul trebuie să apeleze la sfatul unui nutriţionist care să-i
facă un program alimentar din care să excludă toate acele produse care ar putea determina
apariţia unor complicaţii ale bolii.
Ficatul se tratează de cele mai multe ori prin dieta, prin evitarea efortului fizic excesiv
și prin reducerea stresului.

Cele mai periculoase produse pentru un bolnav de hepatită cronica sunt băuturile
alcoolice, care pot favoriza apariţia cirozei hepatice, boală ce poate fi fatală. În caz de formă
severă de hepatită, bolnavul trebuie să apeleze la spitalizare periodică în care să aibă parte de
repaus total pentru 12-14 ore pe zi.
Regimul în caz de hepatită cronică este bogat în proteine, cu rol esenţial în construirea și
menţinerea masei musculare. Se recomandă de asemenea să se acţioneze în așa fel încât să nu
se realizeze un surplus de fier în organism (ficatul jucând un rol esenţial în metabolismul
fierului), care se poate acumula excesiv, în acest caz, în ficat, sânge și alte organe.

Regim igienico-dietetic în hepatita cronică

Alimentaţia sănătoasă înseamnă raţie alimentară care să asigure necesarul energetic al

organismului, să conţină toate principiile nutritive (proteine, grăsimi, glucide) şi să fie bine
tolerată. Cu alte cuvinte, mâncaţi suficient, alegeţi alimentele proaspete (evitaţi pe cât posibil
alimentele conservate altfel decât prin congelare), fructele, legumele în funcţie de toleranţa
digestivă (evitaţi alimentele care observaţi că vă dau greaţă, balonări, diaree sau constipaţie) şi
nu consumaţi nici o picătură de alcool (bere, vin, ţuică, vodcă etc., chiar dacă este „naturală)”.
151
Evitaţi consumul de grăsimi saturate (slănină, carne grasă de porc, smântână grasă, maioneze
etc.).

Metodele de preparare ale alimentelor care necesită grăsimi multe (prăjelile) sau din care
rezultă produşi toxici (grătar) sunt mai rău tolerate. Sunt de preferat alimentele gătite prin
fierbere, la cuptor, microunde, în vase sub presiune sau în folie de aluminiu, mai puţin cele
prăjite sau înăbuşite

Alimente permise:
- supă zarzavat sau carne slabă
- carne slabă de pasăre, de vacă sau de viţel - fiarta sau grătar;
- pește alb, lapte, iaurt, brânză de vaci, caș slab nesărat și nefermentat;
- urdă, făinoase (orez, griș, macaroane ) foarte bine fierte și limpezite în apa fierbinte;
- fructe bine coapte, fără coji și sâmburi (portocale, lămâi, pepene, struguri, căpșuni);
- legume (cartofi fierţi sau copţi, roșii, dovlecei, morcovi, ardei gras);
- ouă fierte (maxim 2 pe săptămână) ;
- ulei de măsline, miere de albine, sucuri de fructe, pâine albă prăjită sau veche de o zi.

Alimente interzise :
- carne grasă de găină, vită, oaie, gâscă, porc, pește, afumături, rântașuri, mezeluri,
cârnaţi, carne conservată, maioneze, icre;
- grăsimile de origine animală (untură, slănină), prăjeli, conserve, brânzeturi grase,
fermentate, se va reduce consumul de sare, condimente iuţi (piper, ardei iute, boia)
- Supe carne grasă, ciorbă de burtă;
- Brânzeturi grase (telemea), cașcaval, brânză topită, brânză cu mucegai;
- ou prăjit
- ulei prăjit
- dulciuri concentrate în exces – ciocolată, creme, prăjitura comerţ, biscuiţi cu cremă sau
ciocolată
- sosuri din comerţ
152
 - legume (varză, vinete, ceapă, usturoi), legume uscate (fasole, mazăre), făinoase
insuficient fierte și nelimpezite, pâinea albă sau neagră, caldă
- sâmburi (nucile, alunele, migdalele), smochinele, curmalele, ardeiul iute, hreanul.
- ciocolata, îngheţata

Este interzis alcoolul, inclusiv berea fără alcool.

Clasificarea hepatitelor cronice

În prezent se acceptă clasificarea pe principii etiologice a hepatitelor cronice stabilită

prin consens la Tg-Mureș 1997 în concordanţă cu clasificarea Los Angeles 1994.
I. Hepatita autoimună
II. Hepatita cronică cu virus hepatic B
 Hepatita cronică cu virus hepatic D
 Hepatita cronică cu virus hepatic C
 Hepatita cronică medicamentoasă
 Hepatita cronică neclasificabilă ca autoimună sau virală
III. Afecţiuni hepatice cronice primitiv biliare
 Ciroza biliară primitivă
 Colangita sclerozantă primitivă
IV. Afecţiuni hepatice cronice cu etiologie genetic metabolică
 Boala Wilson
 Deficitul congenital de alfa 1 antitripsina.

Criterii de diagnostic în hepatitele cronice virale

 anamneza pozitivă pentru expunerea virală;
 manifestări clinice variabile (asimptomatică, sindrom astenic, sindrom dispeptic,
sindrom hepatosplenomegalic, icter, sindrom hemoragipar, manifestari sistemice
etc.);
 manifestări biochimice (aminotransferaze crescute, fosfataze alcaline,
hipoalbuminemie, teste de coagulare, gama GT etc.);
153
  serologie pozitivă pentru VHB (Ag HBs, Ag Hbe, Ac HBc, ADN virus B), pentru VHC
(Ac VHC, ARN virus C), pentru virus D (Ag HBs+ HVD);
 modificări histologice variabile (inflamaţie portală sau periportală, piece-meal
necrosis, bridging – necrosis, spoty necrosis, hepatocite în sticlă mată – ground
glass hepatocytes);
 manifestări imagistice (ecografie, ecodoppler, CT, RMN, scintigrafie, endoscopie
etc);
 studii virusologice (în vederea terapiei antivirale).

Testele biochimice hepatice reprezintă markeri ai intensităţii și complexităţii leziunilor

hepatice. Sunt indispensabile pentru diagnosticul pozitiv și diferenţial precum și pentru
aprecierea prognosticului și răspunsului la tratament.
Testele biochimice includ dozările de aminotransferaze, fofataza alcalină, gamaglutamil
transpeptidaza (gama GT), bilirubinemia totală și gamaglobulinemia.
Pentru instituirea unui tratament specific, cresterea GPT peste 100 u.i., într-un anumit
context imunologic si morfologic, poate reprezenta un criteriu privind tratamentul cu
interferon.
► Transaminazele: - sunt indicatori ai leziunilor hepatocelulare;
- o creștere de 3-4 ori (>100ui) înseamnă hepatită cronică;
- comportamentul fluctuant al transaminazelor este sugestiv pentru
infecţie cu virus hepatic C;
- raportul GPT/GOT = 1,33 (coeficientul de Ritis): raport > 1,33 – semne
de evolutivitate; inversarea raportului GOT/GPT = hepatită cronică
alcoolică.
► Bilirubina serică – poate fi crescută prin componenta indirectă la 3-10 mg% în formele
de exacerbare ale hepatitei cronice.
► Albumina serică scazută – exprimă un puseu de agravare cu insuficienţă hepatică.
► Activitatea protrombinică – scade tot în puseele de exacerbare ca urmare a insuficienţei
sintezei factorilor de coagulare II, V, VII, IX și X.
► Electroforeza proteinelor serice – exprimă activitatea mezenchimală – gamaglobulinele
fiind moderat crescute în formele active de hepatită cronică cu virus B și semnificativ crescute
în hepatita cronică autoimună.
154
 ► Studierea markerilor virali.
Sunt studiaţi markerii virali pentru virusurile hepatice B, C și D în special în vederea
terapiei antivirale.

Markeri virali pentru VHB

Marker Semnificaţie diagnostică
În titru ridicat exprimă persistenţa infecţiei.
Ac anti-HBc tip IgG În titru mic asociat cu Ac anti-HBs exprimă vindecare și
instalarea imunităţii.
Infecţie activă sau reinfecţie. Risc de cronicizare a infecţiei
Ac anti-HBc tip IgM
cu VHB.
Ac anti-Hbe Dispariţia infectivităţii.
Ac anti-HBs Imunitate; vindecare.
AgHBc (în ţesut) VHB în stare replicativă – infectivitate.
AgHBe VHB în stare replicativă – infectivitate.
AgHBs Purtător VHB, nu totdeauna infectiv.
ADN polimeraza VHB în stare replicativă – infectivitate.

Markeri virali pentru VHC

Depistarea infecţiei VHC se realizează cu ajutorul testului ELISA de evidenţiere a Ac anti-
VHC, suficient pentru screening, dar nu depistează VHC în primele 3-6 luni de la infecţie, iar
intervalul necesar formării de Ac anti VHC, ca și la imunodeprimaţi (HIV, transplantaţi), nu
diferenţiază o infecţie actuală de infecţia în antecedente.
Markeri virali pentru VHD
Diagnosticul virusologic al hepatitei cronice cu VHD constă în determinarea serică a ARN
VHD sau Ag HD, la un pacient cu markerii infecţiei cu virus hepatic B. Prezenţa Ac anti VHD de
tip Ig M înseamnă infecţie acută, iar prezenţa Ac anti VHD de tip Ig G înseamnă cronicizare.
► Determinarea viremiei prin tehnica PCR care permite detectarea ADN – VHB chiar și la
cei consideraţi purtători inactivi. În general se acceptă că un purtator inactiv are o valoare mai
mică de 105 copii/ml (limita de detectare a ADN-VHB).
► Studierea genotipului de virus

155
 Detectarea ARN VHC este necesară pentru confirmarea infecţiei. Studierea genotipului
de virus C este importanta, deoarece se poate corela cu prognosticul bolii. Virusul
hepatitic C are o heterogenitate marcata. Infectia realizându-se cu genotipuri distincte:
1 (a, b), 2 (a, b), 3 (a, b), 4 (a), 5 (a) si 6 (a). Tipul 2 este cel mai agresiv si raspunde cel
mai slab la tratamentul cu interferon (90% din infectia cu VHC în România).
► Imunograma. Hepatitele cronice se asociază cu dereglări imune cu unele particularităţi
în funcţie de etiologie: - creșterea Ig G în HC cu VHB și H. autoimună
- creșterea IG M în ciroza de căi biliare primitivă (CBP)
- creșterea Ig A în HC alcoolică
► Complementul seric. Complementul seric (fracţiunea C3) este scăzut în H.C. autoimună.
► Crioglobulinele serice. Sunt prezente în HC cu VHC și HC autoimună.
► Autoanticorpii.
Sunt caracteristici HC autoimune, dar pot fi prezenţi și în HC cu VHB si VHC.
► Aspecte histologice
Reprezintă criteriul cel mai valoros pentru aprecierea cronicizării și a formei clinice de
HC și este indispensabil pentru instituirea tratamentului cu INF.
Varietatea leziunilor necroinflamatorii și de fibroză hepatică este utilă atât pentru
confirmarea diagnosticului, identificarea altor etiologii posibile și a gradării severităţii
necroinflamaţiei și a fibrozei prin diferite scorificări histologice (Knodell, Ishack, Knodell
modificat etc.).
► Echografia abdominală standard și cea Doppler – utilă pentru aprecierea diametrelor
hepatice, a venei porte, CBP precum și a prezenţei fluxului portal centrifug sau centripet.
Permite diagnostic diferenţal al cirozei și al proceselor înlocuitoare de spaţiu.
► CT si RMN cu indicaţie pentru tumorile hepatice.
► Scintigrama hepatică
Scorul scintigrafic (cu valori între 0-9) se realizează prin diferenţa captării între lobul
hepatic drept faţă de lobul stâng și a prezenţei captării splenice.
Scor scintigrafic: 1-3 = HC persistentă, 3-5 = HC activă, 6-9 = ciroză

Tratamentul antiviral în hepatitele cronice

Tratamentul HB cu VHB
156
 În prezent se folosește interferonul pegylat alfa 2a ca fiind superior interferonului
simplu ca eficacitate, efecte secundare și usor de administrat. Doza este de 180 mg/săpt.
Forma Ag HBe (-) nu are efecte benefice în plus la asocierea interferonului pegylat cu
lamivudina faţă de monoterapia cu INF pegylat.
În forma Ag Hbe (-) monoterapia cu INF pegylat a dus la următoarele rezultate:
– ADN – VHB – ADN – VHB Nu s-au observat diferenţe între genotipuri în ceea ce
privește răspunsul la tratament.

Lamivudina este un analog nucleozic cu efect de inhibare a replicării virale atât în

cazurile AgHBe+ cât și în cele AgHBe-. Lamivudina inhibă ADN polimeraza și reverstranscriptaza.
Doza de lamivudina este de 100 mg/zi administrată minim 2 ani.
Numeroase studii au arătat ca seroconversia Ag Hbe se corelează cu nivelul de citoliză
iniţial, fiind cu atât mai mare cu cât nivelul de citoliza este mai mare.
De asemenea, seroconversia Ag HBe este mai mare cu cât durata tratamentului este mai
mare. În schimb, cu cât crește durata tratamentului, cu atât crește riscul mutaţiilor (38% la 2
ani) și (67% la 4 ani).
Citoliza hepatică crescută relevă un răspuns imunologic crescut din partea gazdei.

Timozina alfa, un peptid secretat de timus cu efect antiviral (în prezent obţinute prin
recombinare) în doza de 1,6 mg de două ori pe săptămână și-a dovedit eficacitatea pentru
virusul hepatic B (AgHbe + sau AgHbe -).

Entecavirul – analog nucleozidic are efect superior lamivudinei după 48 de săptămâni de

tratament, în doză de 1 mg/zi.

Interferonul pegylat alfa 2b nu are indicaţie în hepatita cronică cu virus B.

Evaluarea bolnavului înaintea terapiei antivirale va cuprinde: hemoleucograma, nivelul
transaminazelor și nivelul ADN–VHB.
Pacienţii cu niveluri normale sau ușor crescute ale ALT nu au indicaţie de tratament cu
INF. Ei vor fi monitorizaţi la 3 luni în primul an dacă sunt Ag Hbe + și la 6 luni dacă sunt Ag Hbe.

Tratamentul HD cu VHD
157
 După Rizzetto – România se afla în zona cu cea mai ridicată prevalenţă a suprainfecţiei
cu VHD (83%).
Deși rezultatele terapiei cu INF sunt modeste, aceasta reprezintă singura alternativă
terapeutică. Schema de tratament este:
– alfa INF 5-10 mil/m² timp de 12 luni – urmată de scăderea dozei;
– supravegherea celor trataţi va fi ca la cei cu hepatita B la care se vor adăuga testările
pentru ARN VHD și anti VHD-Ig M.

Răspunsul complet: normalizarea ALT, negativarea ARN-VHD și anti VHD Ig M și

ameliorarea histologică. Răspunsul incomplet: scăderea ALT = 50% din valorile iniţiale și
scăderea nivelului ARN VHD.

Cazuri particulare la care se discută indicaţia de tratament antiviral

– ciroza hepatică la copil, stadiul Child A;
– infecţia cronică cu VHD în replicare virală cu nivel normal al ALT și
necroinflamaţie absentă.

Tratamentul HC cu VHC
Virusul hepatic C (VHC); ARN – virus din familia flavoviridae indentificat în 1989 – agent
al majorităţii hepatitelor non A-non B.
Diagnosticul serologic prin testarea anticorpilor anti HCV a devenit obligatoriu în
centrele de transfuzii din 1995.
Tratamentul antiviral este instabil, „oferta“ de cazuri de hepatită C pentru terapia
antivirală pare să o depășească pe cea de tip B în replicarea virală.
Tratamentul recomandat este interferon pegylat alfa 2a subcutanat în doză de 180
mg/săpt. sau alfa 2 b sucutanat în doză de 1,5mg/Kg/săpt. sau între 75-150 mg/săpt. în funcţie
de greutate.
Ribavirina se administrează de 2 ori pe zi sub formă de capsule de 200 mg/doză, în
funcţie de greutate (1000 mg/zi 75 Kg).
Rata de răspuns susţinut este în medie de 55% în terapia combinată și 35% în
monoterapia cu peg INF. Se consideră rata susţinută dacă ARN VHC ramâne nedetectabil 6 luni
sau mai mult după oprirea tratamentului.
158
 Pentru genotipul 2 și 3 rata de răspuns este de 75-80% în 24 de săptămâni.
Pentru genotipul 1 rata de răspuns este 40-50% după o cură de 48 de săptămâni. Doza
de Ribavirina este în funcţie de genotip: pentru genotipul 2 și 3 este de 800 mg/zi, iar pentru
genotipul 1 este de 1000 mg/zi.

Noi tratamente
Se încearcă noi alternative de tratament (sunt în faza de cercetare) cum ar fi:
» inhibitori enzimatici specifici pentru VHC proteaze, helicaze, inhibitori ai
polimerazei;
» inhibitori ai glicozilării ce blochează producerea de proteină specifică VHC
» blocarea pătrunderii virusului C în celule – prin blocarea receptorilor, agenţi
citoprotectori sunt în curs de investigare
» enzime ribozimice ce distrug moleculele de ARN VHC.

Prevenţie
Nu există vaccin sau imunoglobuline specifice pentru VHC și nici nu se întrezărește ceva
în acest sens din cauza varietăţii genotipurilor VHC ce induc o varietate de anticorpi.

159
Dieta recomandata pacientilor cu hepatita acuta (virala sau toxica)

Pacientul cu hepatită acută poate prezenta la debutul bolii o sumă de tulburări digestive, ce
antrenează un grad de intoleranţă la o alimentaţie normală.

În această perioadă, până la internarea în spital, se recomandă:

- lactate (lapte dulce, acidulat, sana, iaurt, ) şi derivate (brânză proaspătă de vaci,
caş dulce, urdă, telemea de vacă proaspătă sau desărată, uneori şi de oaie,
proaspătă); se vor evita brânzeturile fermentate (“rafinate”), caşcavalul.
- făinoase : biscuiţi, pesmet, pâine albă mai veche sau prăjită, stixini, grisine, orez
fiert, griş, paste făinoase în supe sau budinci uşoare; prăjituri de casă (cu cocă
simplă) fără adaosuri de tip creme, cacao, însiropate, etc.
- ouă moi, ouă în preparate (găluşti sau zdrenţe în supă) dar nu prăjite
- supă de legume, uneori şi supă de came slabă (de pasăre sau peşte)
- legume preparate (fierte ca sote-uri sau piureuri) sau în mâncăruri; cartoful este
bine tolerat copt în cuptor sau fiert (ca atare sau ca piure) – şi se va evita forma
prăjită; uneori este tolerată salata verde uşor acrită cu lămâie
- fructe sub formă de sucuri preparate pe loc, în casă (nu sub forma
comercializată care conţine stabilizatori şi alte ingrediente potenţial toxice), mai
rar ca atare, preferabil semipreparate (mere rase, consumate după o perioadă
de păstrare, cu adaos mic de zahăr), sau mere coapte

Ce nu se recomandă:

- mîncărurile grase, pregătite la cuptor sau cu un conţinut bogat în celuloză

(vinete, ridichi, varză, castraveţi)
- condimentele iuţi ( ceapă şi usturoi crude, hrean, ardei iute, piper, boia)
- fructele ca atare (mere, pere, piersici, şi – mai ales, cele cu ulei – nuci, alune,
seminţe de dovleac). Toate acestea stagnează în stomac o perioadă mai lungă,
făcând digestia dificilă, şi întreţin senzaţia de vomă şi vărsăturile.
- carnea ca atare – indiferent de forma de preparare (fiartă sau grătar) poate să
nu fie tolerată, în unele cazuri cu toleranţă digestivă satisfăcătoare este permisă

160
 carnea slabă (pasăre sau peşte slab) fără organe, fără mezeluri -mai ales cele
afumate – sau conservată (prăjită, la borcan, în conserve sau ca pastrama)
- icrele de peşte

Alte sfaturi utile:

Cantitativ, mese mai mici şi mai dese, pentru a evita senzaţia de plenitudine.
Forma culinară şi prezentarea alimentelor trebuie să fie apetisantă, să facă plăcere şi nu să
provoace repulsie. Să nu se forţeze pacientul să mănânce peste senzaţia de saturaţie (chiar
dacă este precoce, doar după câteva înghiţituri) pentru a nu provoca reflexul de vomă.

Odată cu intrarea în faza de stare, pacientul îşi recapătă apetitul şi dispare intoleranţa
digestivă. în această perioadă, şi mai ales în convalescenţă, pacientul are tendinţa de a mânca
orice, fără restricţii, şi de multe ori, din cauza apetitului exagerat se produce o acumulare
nedorită cu creşterea în greutate accelerată.

Obiectivul principal din această perioadă va fi echilibrarea dietei cu necesităţile reale

calorice şi nutritive, şi – uneori, interzicerea alimentelor toxice direct (alimentele iuţi şi alcoolul
sub orice formă).

161
 INTERFERONUL

Substanţă a organismului dotată cu proprietăţi antivirale, anticanceroase și modulatoare

ale funcţiei imunitare.
Interferonii fac parte din citokine, proteine mici secretate de diferite tipuri de celule,
care au o acţiune regulatoare și stimulatoare a sistemului imunitar.
Există trei tipuri de interferoni: - alfa, produs de monocite;
- beta, de către fibroblaști;
- gama, de către limfocitele T.
Interferonii, obtinuţi prin inginerie genetică, sunt utilizaţi în tratamentul sarcomului lui
Kaposi din cadrul SIDA, în cel al hepatitei cronice și al unor cancere. Ei sunt administraţi pe cale
subcutanată sau intramusculară.
Efectele lor adverse depind de doza absorbită, dar ele sunt reversibile
Interferonii gama sunt până la 300 ori mai eficace decât alte tipuri de interferoni, dar ei reduc
producţia de anticorpi în organism, favorizând astfel suprainfecţiile.
În schimb, toţi interferonii suscită productia de autoanticorpi (anticorpi îndreptaţi
împotriva însuși subiectului).
Există mai multe tipuri de interferon:
- alfa 1,2 și 4 fiind cele mai utilizate în tratament;
- IFN-beta 2 larg utilizat în tratament;
- IFN-delta;
- IFN-epsilon;
- IFN-gamma -utilizat în tratament în unele situaţii;
- IFN-kappa;
- IFN-lambda-1,2,3;
- IFN-omega;
- IFN-tau;
- IFN-zeta.
Interferonul alfa beta și omega sunt încadrate în tipul I de interferoni, iar interferonul
gamma în tipul II, fiind și cele mai utilizate în tratamentul curent al unor boli.
Preparatele de interferon care se utilizează curent în terapie sunt următoarele:

162
 Tipul interferonului Denumite comercială
Interferon alfa 2a Roferon A
Interferon alfa 2a pegilat Pegasys
Interferon alfa 2b Intron A
Interferon alfa 2b pegilat PegIntron
Interferon alfa leucocitar Multiferon
Interferon beta 1a lichid Rebif
Interferon beta 1a liofilizat Avonex
Interferon beta 1b Betaseron / Betaferon
Interferon gamma 1b Actimmune

Cele mai importante forme de interferon se produc în:

- Leucocite -interferonul alfa;
- Fibroblaști - interferonul beta;
- Limfocite - interferonul gamma.

Efecte
Cele mai importante acţiuni fiziologice (care sunt prezente în organismul normal) sunt:
 Antivirală

 Antiproliferativă (anticanceroasă)

 Imunomodulatoare (de control al mecanismelor imune de apărare a

organismului)

Acţiune
Interferonul nu are acţiune directă, de omorâre a virusurilor, ci de blocare a înmulţirii
lor. În acest fel, virusurile deja existente în organism sunt omorâte de mijloacele de apărare a
organismului și altele noi nu se mai produc, infecţia rezolvându-se.

Indicaţii
Interferonul este testat în tratamentul mai multor boli virale, autoimune sau
canceroase, în prezent fiind utilizat pentru următoarele boli:
163
  Hepatită virală B, C și D
 Unele boli de sânge (leucemia cu celule păroase, leucemia mieloidă cronică,
sarcomul Kaposi, mielom multiplu, unele tipuri de limfom)
 Scleroza multiplă
 Melanoame maligne
 Condiloame datorate HPV
 Cancer cu diferite localizări (hepatic, renal, colon, stomac, esofag, ovar, palman)

De ce se folosește interferonul în tratamentul hepatitelor virale?

Virusurile hepatitice, sunt răspandite în întregul organism prin intermediul sângelui, dar
locul lor preferat de acţiune este ficatul (care poate fi îmbolnăvit și de alte virusuri, în afară de
cele hepatitice).
Interferonul având acţiune antivirală, are indicaţie în multe dintre formele de hepatite
cronice virale B și C.

Efecte secundare
Interferonul are numeroase efecte secundare, dar cu toate acestea, rareori se întrerupe
tratamentul datorită acestora.
Cele mai importante efecte secundare sunt:
 Manifestări asemănătoare virozelor (subfebră, dureri de mușchi, secreţie nazală,
frisoane)
 Depresie, uneori severă cu risc de sinucidere
 Irascibilitate
 Scădere în greutate importantă
 Căderea părului (alopecie)
 Diaree
 Dureri abdominale
 Scăderea numărului de leucocite, globule roșii și trombocite
 Edeme (umflarea gambelor)
 Insomnie
 Greţuri
 Dureri la locul de injectare
164
  Tulburări ale funcţiei tiroidei
 Decompensarea diabetului zaharat deja existent

Precauţii
Există unele precauţii la iniţierea tratamentului cu interferon în următoarele situaţii:
 Depresii
 Tentative de sinucidere
 Anxietate
 Abuz de alcool sau droguri
 Alte tulburări psihiatrice
 Infecţii active cu diferite localizări
 Boli de inimă (cardiomiopatii dilatative, tulburări de ritm cardiac, infarct de
miocard)
 Boli autoimune (lupus, poliartrită reumatoidă, psoriazis, hepatită autoimună,
tiroidite autoimune, miastenie))
 Diabet zaharat
 Tratament imunosupresor
 Transplant anterior (exclusiv transplantul de ficat)
 Boli cu depresia măduvei formatoare de sânge
 Boli renale (glonerulonefrite, sindrom nefrotic)
 Insuficienţă hepatică - ciroză
 Anemii, scăderea leucocitelor sau trombocitelor care nu pot fi corectate înainte
de începerea tratamentului

165
 VACCINURI ANTIHEPATITICE

Vaccinarea antihepatita A

Vaccinarea antihepatita A se poate face la orice vârstă, fiind mai utilă la subiecţii tineri,
cu frecvenţă mai mare a îmbolnăvirilor. Cele mai frecvente cazuri sunt înregistrate la copii de
vârstă școlară.
Există grupe de populaţie mai expuse și acestea ar trebui în primul rând vaccinate:
 persoanele care călătoresc în zonele cu prevalenţă crescută a hepatitei A (Africa,

Asia, Bazinul mediteraneean, Orientul Mijlociu, America Centrală, zone cu condiţii

de sanitaţie scăzută)
 personalul medical, paramedical

 personalul din centrele de îngrijire ale persoanelor cu handicap sau vârsnicilor

 lucrătorii din salubrizare și alimentaţie;

 cei care iau contact cu persoane bolnave;

 pacienţii cu boli hepatice cronice la care infecţia cu virus hepatic A poate provoca

decompensarea afecţiunilor preexistente (alcoolici, bolnavi cu hepatopatii cornice

cu virus B sau C).
Schema de vaccinare presupune inocularea unei doze, urmate de un rapel la interval de
6-12 luni. Vaccinarea antihepatită se poate face concomitent cu alte vaccinuri (antifebră
galbenă, antitetanos, antitifoidic).

Indicaţii - Imunizarea activă faţă de infecţiile produse de virusul hepatitic A se

recomandă la subiecţii cu risc de expunere la boală (zone sau comunităţi cu prevalenţă ridicată,
copii instituţionalizaţi, hemofilici, cu boli hepatitice cronice sau care prezintă riscul de a
dezvolta boli hepatice cronice - bolnavi cu hepatita B sau hepatita C).
Acest vaccin nu asigură protecţie împotriva infecţiilor cauzate de virusurile hepatitei B, C
și E sau a altor agenţi patogeni hepatici.

Mod de administrare - Se administrează intramuscular.

Locul injectării este la nivelul feţei anterolaterale a coapsei în cazul copiilor sub 2 ani sau
în regiunea deltoidiană la copii peste 2 ani.
166
 Schema de vaccinare
Copii și adolescenţi până la vârsta de 18 ani inclusiv: 1 doză pediatrică de 0,5 ml, urmată
de un rapel la 6-12 luni de la prima doză;
Începând cu vârsta de 19 ani: 1 doză adult de 1 ml, urmată de un rapel la 6-12 luni de la
prima doză.

Efecte secundare și contraindicaţii

Vaccinul este bine tolerat. Reacţiile adverse sunt ușoare, de scurtă durată și dispar fără
tratament.
Vaccinul este contraindicat în cazurile de:
- hipersensibilitate cunoscută la orice component al vaccinului;
- boli acute febrile moderate sau severe.

În momentul de faţă sunt pe piaţă mai multe vaccinuri pentru hepatita cu virus A, iată
câteva dintre ele: Avaxim, Beriglobin P, Havrix ș.a.

♦ Avaxim, suspensie injectabilă

Compoziţie
Virus hepatitic A inactivat cu formaldehida 160 unităţi antigenice. Hidroxid de aluminiu
(cantitate exprimată ca Al) 0,3 mg, 2-fenoxietanol 2,5 l, formaldehida 12,5 g, mediul Hanks 199
până la 0,5 ml. Acid hidrocloric sau hidroxid de sodiu pentru reglarea pH-ului.

Precauţii
Speciale: Acest vaccin nu se administrează intravenos. Asiguraţi-vă ca puncţia nu s-a
efectuat într-un vas de sânge. Ca orice altă vaccinare, este recomandabil să se afle la îndemană
o fiolă de adrenalină pentru cazul în care ar surveni o reacţie anafilactică. Vaccinul nu se
administrează în mușchii fesieri datorită stratului variabil de ţesut adipos și nici intradermic
întrucât pe aceste căi de administrare se induce un slab răspuns imunologic. Acest vaccin nu
asigură protecţie împotriva infecţiilor cauzate de virusurile hepatitei B, C și E sau a altor agenţi
patogeni hepatici. Imunogenicitatea vaccinului riscă să fie diminuată dacă pacientul urmează un
167
tratament imunosupresiv sau în caz de imunodepresie. În astfel de cazuri, înainte de vaccinare,
este recomandat să se aștepte încetarea tratamentului sau să se procedeze la evaluarea
răspunsului imun pentru a fi siguri de obţinerea unei protecţii eficiente. Pe de altă parte, se
recomandă vaccinarea pacienţilor cu imunodeficienţă cronică (HIV), dacă patologia de fond
permite inducerea unui răspuns imun, chiar limitat. Datorită perioadei de incubaţie a bolii,
infecţia cu virus hepatitic A poate fi prezentă, chiar dacă nu a fost depistată clinic la momentul
vaccinării. În acest caz este posibil ca vaccinul să nu aibă efectul scontat.
Precauţii de utilizare: întrucât nu există studii despre efectul vaccinului asupra
persoanelor cu boli hepatice, se recomandă utilizarea cu precauţie în aceste cazuri. Vaccinul
conţine cantităţi infime de neomicina, de aceea se recomandă utilizarea cu precauţie la
persoanele cu hipersensibilitate la acest antibiotic. Dacă există incertitudini, nu ezitaţi să cereţi
sfatul medicului.

Sarcina și alaptarea
Efectul acestui vaccin asupra dezvoltării embrio-fetale nu a fost demonstrat. Ca și
pentru orice vaccin inactivat nu sunt de presupus efecte negative asupra embrionului sau
fătului. Cu toate acestea nu se recomandă vaccinarea gravidelor. Ca și în cazul altor produse
medicamentoase, administrarea acestui vaccin la gravide și/sau în perioada de alăptare se
stabilește numai după evaluarea avantajelor scontate. Nu există date despre efectele acestui
vaccin în perioada de alăptare și ca atare nu se recomandă vaccinarea în aceasta perioadă.

♦ Beriglobin p, soluţie injectabilă

Forma de prezentare:
Soluţie injectabilă 1 ml conţine proteină umană 160 mg, imunoglobuline minim 95%,
anticorpi pentru virusul Hepatitei A minim 100 UI; cutie x 1 f. x 2 ml
Atenţionări:
Pacienţii trebuie ţinuti sub observaţie cel puţin 20 de minute după administrare. A nu se
injecta intravascular. O injecţie intravasculară poate cauza simptome asemănătoare stărilor de
șoc în special în cazul sindromului deficienţei anticorpilor. De aceea se recomandă ca pistonul
seringii să fie retras înaintea injectării pentru a se verifica dacă vârful acului nu a străpuns un
vas de sânge. În urma administrării Ig este necesar un interval de cel puţin 3 luni înaintea
168
folosirii vaccinurilor parenterale cu viruși vii (ex.: oreion, pojar, rubeola și vaccinurile
combinate corespunzătoare, ca și vaccinul pentru varicela). Nu este necesar un interval
intermediar în cazul următoarelor vaccinuri: vaccinuri cu viruși vii pentru administrare pe cale
bucală (ex: împotriva poliomielitei, a febrei tifoide); vaccinuri conţinând agenţi patogeni
inactivaţi (ex.: gripă, TBE, rabie, tuse convulsivă, vaccinuri HIB) sau vaccinuri toxoide (ex.:
difterie, tetanus și vaccinurile combinate corespunzătoare). Când se efectuează teste pentru
anticorpi, trebuie să se ia în considerare cantitatea de Ig administrată, durata de timp dintre
adm. Ig și sensibilitatea metodelor de testare.

♦ HAVRIX, 1440 adult/720 junior

Compoziţie calitativă și cantitativă

Havrix, vaccin hepatitic A, este o suspensie sterilă ce conţine virusul hepatitic A inactivat
cu formaldehidă (tulpina de virus hepatitic A HM175), adsorbit pe hidroxid de aluminiu. Virusul
este cultivat pe celule diploide umane MRC5.
Posologie
Adulţii începând cu vârsta de 19 ani: O singura doză de Havrix 1440 Adult (1,0 ml
suspensie) pentru imunizarea primară.
Copii și adolescenţii începând cu vârsta de 1 an, până la vârsta de 18 ani, inclusiv: O
singură doză de Havrix 720 Junior (0,5 ml suspensie) pentru imunizarea primară.
Se recomandă o doză de rapel în orice moment cuprins între a 6-a și cea de-a 12-a lună
după prima doză de Havrix 1440 Adult sau Havrix 720 Junior, pentru a asigura o protecţie pe
termen lung.
Precauţii de folosire
Este posibil ca subiecţii să se afle în perioada de incubaţie a unei hepatite A în momentul
vaccinării. Nu se știe dacă Havrix poate preveni hepatita A în astfel de cazuri. La pacienţii
hemodializaţi și la cei cu afectări ale sistemului imun, este posibil ca titrul adecvat de anticorpi
anti-VHA să nu fie obţinut după o singură doză de Havrix, acești pacienţi necesitând, de aceea ,
doze suplimentare de vaccin . Ca și în cazul altor vaccinuri injectabile, un tratament medical
adecvat trebuie să fie întotdeauna la îndemană pentru a interveni în cazul vreunei rare reacţii
anafilactice survenite în urma administrării vaccinului. Vaccinul nu trebuie administrat
intramuscular în regiunea fesieră sau subcutanat/intradermic, deoarece administrarea pe
169
aceste căi se poate solda cu un titru mai slab de anticorpi anti-VHA. În nici un caz, Havrix nu
trebuie administrat intravascular.
Interacţiuni cu alte medicamente și alte forme de interacţiune
Deoarece Havrix este un vaccin inactivat, folosirea sa concomitentă cu alte vaccinuri
inactivate nu pare să ducă la o interferenţă a răspunsurilor imune. Când se consideră necesară
administrarea concomitentă cu alte vaccinuri, vaccinurile trebuie inoculate cu diferite seringi, în
diferite locuri anatomice. Administrarea concomitentă a vaccinurilor tifoidic, febrei galbene,
holeric (injectabil) sau tetanic nu interferă cu raspunsul imun la Havrix.
Sarcină și alăptare
Efectul administrării de Havrix asupra dezvoltării fetale nu este cunoscut. Totuși, ca și în
cazul tuturor vaccinurilor virale inactivate, riscurile asupra fătului sunt considerate neglijabile.
Havrix trebuie administrat în cursul sarcinii doar când este strict necesar. Efectul asupra
sugarilor hrăniţi la sân, prin administrarea de Havrix mamelor care îi alăptează, nu a fost evaluat
prin studii clinice. Raportul risc/beneficiu al administrării de Havrix trebuie evaluat din aceste
considerente cu prudenţă la mamele care alăptează, deși riscul poate fi considerat neglijabil.
Particularităţi farmacologice. Incompatibilităţi
Havrix nu trebuie amestecat cu alte vaccinuri în aceeași seringă. Valabilitate: 3 ani.
Condiţii de păstrare
Vaccinul trebuie păstrat între +2 și +8 grade Celsius. A nu se congela; aruncaţi vaccinul
dacă acesta a fost congelat.
Instrucţiuni de folosire/manipulare
Vaccinul trebuie controlat vizual în privinţa oricăror particule străine și/sau variaţii ale
aspectului fizic, înaintea administrării. Înainte de folosire, flaconul/seringa trebuie să fie bine
agitate, pentru a se obţine o suspensie albă, ușor opalescentă. A se arunca vaccinul dacă
prezintă un alt aspect.
Forma de prezentare
Flacoane mono-/multidoză sau seringi preîncărcate.
Producător Smithkline Beecham

170
 Vaccinarea antihepatita B

Vaccinarea este cea mai sigură metodă de prevenire a apariţiei hepatitei virale B.
Vaccinarea antihepatita B și-a dovedit eficienţa, având în vedere complicaţiile serioase
ale bolii. Este și motivul pentru care multe ţări au impus-o în programul de vaccinări obligatorii.
La nivel mondial există următoarele categorii de persoane care trebuie să se vaccineze
împotriva virusului hepatitei B (au indicaţie de vaccinare):
I. Persoane cu risc de transmitere pe cale sexuală a virusului:
- partener sexual cu virusul hepatitei B (antigen HBs);
- persoane care au mai mult de un partener sexual în ultimele 6 luni;
- persoane considerate ca având risc de transmitere de boli pe cale sexuală;
- homosexuali.

II. Persoane care au risc de transmitere a virusului pe cale cutanată (piele) sau mucoase
- persoane cu membrii de familie cu antigen HBs (virus hepatitic B);
- utilizatori de droguri injectabile;
- lucrători în domeniul sanitar;
- bolnavi care fac hemodializa.
III. Alte persoane
- persoane care călătoresc mult în diferite ţări cu risc de infectare cu virusul hep B;
- persoane cu boli cronice de ficat;
- toţi copii la naștere și până la vârsta de 18 ani;
- familia care face adopţia unui copil;
- persoane care trebuie să facă un transplant, indiferent de vârstă;
- bolnavii cu hemofilie.

În mod normal după cea de-a treia doză de vaccin, imunizarea (protecţia prin anticorpi)
apare cam în 85 - 90% din cazuri.

Schema de vaccinare standard

Se face administrarea intramusculară a vaccinului astfel:
- Luna 0 - prima doză
171
 - După o lună - a doua doză
- După cel puţin două luni de la doza a doua, sau 4 luni de la prima doză, - a treia
doză (de obicei în luna a șasea)

Preparatul Engerix-B se poate administra și în 4 doze, la 0, 1, 2, și 12 luni.

Cum se poate ști dacă vaccinul a fost eficient?

La 1 - 4 luni de la ultima doză vaccin, dacă se determină concentratia anticorpilor
împotriva antigenului și al virusului hepatitei b (AgHBs), există următoarele variante:
1. Concentraţia anticorpilor HBs > 100mUI/ml = vaccinare eficientă, ce oferă
protecţie;
2. Concentraţia anticorpilor 10 - 100mUI/ml = răspuns prezent la vaccin, dar slab;
este nevoie repetarea unei singure doze de vaccin;
3. Concentraţia anticorpilor <10mUI/ml = răspuns la vaccinare insuficient, ce nu
oferă protecţie; în aceasta situaţie, se poate proceda astfel:
- mai întâi trebuie exclusă existenţa infecţiei cu virus hepatitic B, iar dacă aceasta
nu există, se reface vaccinarea cu alte trei doze, urmată de re-determinarea
concentraţiei anticorpilor la minimum o lună după ultima doză de vaccin;
- dacă nici în acest caz concentraţia anticorpilor împotriva AgHBs nu este suficient
de mare (adică este sub 10mUI/ml), se poate face administrarea de doze mari
de vaccin intradermic;
- dacă nici în aceasta situaţie nu se obţine răspuns bun, ultima alternativă este de
a se administra imunoglobuline împotriva virusului hepatitei B, dacă apare o
situaţie de expunere la acest virus.

Ce persoane nu răspund la vaccinare?

Următoarele categorii de persoane au risc de face parte din grupul celor 10-15% care nu
răspund la vaccinarea împotriva virusului hepatitei B:
- vârsta peste 40 de ani;
- obezi;
- fumători;
- alcoolici;
172
 - boli de ficat avansate;
- persoane cu imunitate scăzută de diferite cauze (HIV, tratament cu
medicamente care scad imunitatea, etc);
- persoane care fac dializa;

Cât durează protecţia după o vaccinare eficientă?

Vaccinarea împotriva virusului hepatitei B nu este pe toată viaţa!!
Durata protecţiei a fost considerata iniţial de 5-7 ani, dar în prezent se consideră că ea
se poate întinde pe 25 de ani de la vaccinare.

În momentul de faţă sunt pe piaţă mai multe vaccinuri pentru hepatita cu virus B, iată
câteva dintre ele:
- Comvax; - Hepaccine - B;
- Engerix B; - Hepavax - Gene;
- Enivac - HB; - Hepavax B;
- Euvax B; - Heprecombe;
- Genhevac B; - Infanrix hepb;
- HbVaxpro; - Tritanrix – HB.

♦ Engerix b, suspensie

Compoziţie
Engerix B, vaccin hepatitic B, este o suspensie sterilă ce conţine antigenul major de
suprafaţă, purificat al virusului, produs prin tehnica ADN-ului recombinant, adsorbit pe hidroxid
de aluminiu. Vaccinul este înalt purificat, întrunind cerinţele OMS privitoare la vaccinurile
hepatitice B recombinante. În procesul de fabricare al acestui vaccin nu este implicată nici o
substanţă de origine umană. O doză de vaccin de 20 g (în 1 ml suspensie) conţine 20 g AgHBs. O
doză de vaccin de 10 g (în 0,5 ml suspensie) conţine 10 g AgHBs.

Mod de administrare
Vaccin cu doza de 20 g: Doza de 20 mg este destinată administrării la adulţi și copii cu
vârsta de peste 15 ani.
173
 Vaccin cu doza de 10 g: Doza de 10 g (în 0,5 ml suspensie) este destinată administrării
la copii cu vârsta de până la 15 ani inclusiv, precum și nou-născuţilor.

La copii cu varsta intre 10 si 15 ani se poate folosi doza pentru adult, de 20 g, daca sunt
presupuse probleme de complianta, dupa doua inoculari cu aceasta doza rezultand un procent
crescut de persoane vaccinate cu niveluri protective de anticorpi (10 UI/l). Schema de
primovaccinare: Pentru asigurarea unei protectii optime, se recomanda o serie de trei
administrari intramusculare. Pot fi recomandate doua tipuri de scheme de primovaccinare: O
schema rapida, cu vaccinarea la 0, 1 si 2 luni, care confera protectie mai rapid si presupune o
mai buna complianta din partea pacientului. In aceasta situatie, trebuie administrata o doza de
rapel la 12 luni. La copii, aceasta schema permite administrarea simultana cu vaccinul hepatitic
B a altor vaccinuri prevazute in programul de vaccinare.

O schema cu interval mai mare intre a doua si cea de-a treia doza, cum este vaccinarea
la 0, 1 si 6 luni, presupune o perioada mai mare necesara conferirii protectiei, dar va asigura un
titru mai inalt de anticorpi anti-HBs. Aceasta schema se recomanda copiilor de varsta scolara
pana la 15 ani, inclusiv. Aceste scheme de vaccinare trebuie adaptate practicilor locale de
imunizare, privitoare la varstele recomandate pentru administrarea altor vaccinuri specifice
copilariei. In situatii exceptionale, la adulti, daca este necesara inducerea mai rapida a
protectiei, de exemplu in cazul persoanelor care calatoresc in zone cu endemicitate crescuta si
care incep o schema de vaccinare antihepatita B cu o luna inaintea plecarii, se poate adopta
schema cu vaccinare intramusculara la 0, 7 si 21 de zile. In cazul acestei scheme, se recomanda
o doza de rapel la 12 luni de la prima doza (a se consulta sectiunea Proprietati farmacodinamice
pentru rata de conversie).

Doza de rapel: Nu este inca pe deplin stabilit daca indivizii imunocompetenti care au
raspuns vaccinului hepatitic B vor necesita doze de rapel pentru a asigura protectia pe termen
lung sau daca rapelul natural va aparea cand persoanele vaccinate sunt expuse virusului. Desi
nu se cunoaste persistenta protectiei, este unanim acceptat faptul ca titrul de anticorpi de 10
UI/l este protector. Din datele acumulate pana in prezent, rezulta urmatoarele recomandari
pentru rapel: Dupa schema de primovaccinare la 0, 1 si 2 luni, o doza de rapel este
recomandata la 12 luni de la prima doza. In situatii exceptionale cum sunt cele mentionate mai
174
sus, daca se utilizeaza schema de primovaccinare la 0,7 si 21 luni, se recomanda, de asemenea,
o doza de rapel la 12 luni de la prima doza. Extrapoland datele prezente, rezulta ca urmatoarea
doza de rapel poate sa nu fie necesara inainte de 8 ani de la debutul primovaccinarii. Dupa
schema de primovaccinare la 0, 1, 6 luni, este posibil ca doza de rapel sa nu fie necesara inainte
de 5 ani de la debutul primovaccinarii. Combinarea imunizarii cu alte vaccinuri hepatitice B. A se
consulta sectiunea Interactiuni medicamentoase sialte forme de interactiune.

Recomandari speciale de posologie: Recomandari de posologie la nou-nascuti din mame

purtatoare de VHB: Vaccinarea cu Engerix B (10 g) a acestor nou-nascuti trebuie sa inceapa de
la nastere, fiind posibile doua scheme de primovaccinare: la 0, 1 si 2 luni sau la 0, 1 si 6 luni;
totusi, prima schema asigura un raspuns imun mai rapid. Daca este posibil, se administreaza
simultan imunoglobuline anti-hepatitice B (IgHB) in alt loc anatomic decat vaccinul, prin aceasta
crescand eficacitatea protectiei. Recomandari de posologie in cazul expunerii sigure sau
presupuse la VHB: Daca s-a produs o expunere recenta la VHB (de exemplu, leziuni cu ace
contaminate), prima doza de Engerix B poate fi administrata simultan cu IgHB, in alt loc
anatomic. Se recomanda schema rapida de vaccinare.

Recomandari de posologie la pacienti cu hemodializa cronica: Schema de

primovaccinare consta din patru doze a cate 40 mg la data aleasa, apoi la 1 luna, la 2 luni si la 6
luni de la data administrarii primei doze. Schema de vaccinare trebuie adaptata pentru a
asigura un titru de anticorpi anti-HBs situat deasupra nivelului protector de 10 UI/l. Engerix B se
administreaza intramuscular in regiunea deltoidiana la adulti si copii si in portiunea antero-
laterala a coapsei la nou-nascuti si copiii mici. In mod exceptional, vaccinul poate fi administrat
subcutanat, la pacientii cu trombocitopenie sau alte tulburari hemoragipare. Engerix B nu se
administreaza intrafesier sau intradermic, deoarece raspunsul imun poate fi diminuat. Este
interzisa administrarea intravenoasa de Engerix B.

Contraindicaţii
Engerix B nu se administrează subiecţilor cu hipersensibilitate cunoscută la oricare
dintre componenţii vaccinului sau celor care au prezentat fenomene de hipersensibilitate după
o administrare anterioară de Engerix B. Infecţia cu HIV nu este considerată o contraindicaţie
pentru vaccinarea antihepatita B.
175
 Precauţii
Ca și în cazul altor vaccinuri, administrarea de Engerix B trebuie amânată la subiecţii cu
boli febrile acute, severe. Totuși, prezenţa unei infecţii minore nu constituie o contraindicaţie
pentru vaccinare. Din cauza perioadei lungi de incubatie a hepatitei B, este posibila existenta
unei infectii nemanifeste la momentul vaccinarii. In aceasta situatie, vaccinul nu poate preveni
hepatita B. Vaccinul nu previne hepatita produsa de alt virus, cum este cel al hepatitei A, C sau
E sau de alti agenti infectiosi. Raspunsul imun la vaccinurile hepatitice B este corelat cu
numerosi factori, cum sunt varsta inaintata, sexul masculin, obezitatea, fumatul si calea de
administrare. La subiectii la care este posibil un raspuns mai slab la vaccinul hepatitic B (de
exemplu, in cazul varstei de peste 40 de ani etc.), pot fi necesare doze suplimentare. Engerix B
nu se administreaza intrafesier sau intradermic, deoarece administrarea pe aceste cai poate
duce la un raspuns imun diminuat. In nici un caz, Engerix B nu se administreaza intravenos. La
pacientii hemodializati, cei infectati cu HIV si persoanele cu sistem imun deficitar, este posibil
ca dupa primovaccinare sa nu se obtina un titru adecvat de anticorpi anti-HBs, la acesti pacienti
putand fi necesare doze suplimentare de vaccin. Ca si in cazul celorlalte vaccinuri injectabile,
trebuie sa existe o supraveghere medicala adecvata, avand la indemana toate mijloacele
necesare pentru rara eventualitate a unei reactii anafilactice consecutive administrarii de
vaccin.

Sarcina si alaptare
- Sarcina: Nu exista date adecvate privind administrarea in cursul sarcinii la om, nici date
adecvate privind influenta asupra functiei de reproducere la animale. Totusi, ca si in cazul altor
vaccinuri virale inactivate, nu se presupun efecte nocive asupra fatului. Engerix B nu trebuie
administrat in cursul sarcinii decat daca este absoluta nevoie si daca posibilele avantaje
depasesc eventualele riscuri asupra fatului.
- Alaptare: Nu exista date adecvate privind administrarea in cursul alaptarii la om, nici
date adecvate privind influenta asupra functiei de reproducere la animale. Nu a fost stabilita
nici o contraindicatie in acest sens.

176
 Reactii adverse
Engerix B este bine tolerat in general. Efectele nedorite de mai jos au fost raportate in
urma utilizarii pe scara larga a vaccinului. Ca si in cazul altor vaccinuri hepatitice B, in multe
situatii nu a fost stabilita nici o legatura cauzala cu vaccinul.
Comune: La locul inocularii: durere tranzitorie, eritem, induratie.
Rare - Generale: fatigabilitate, febra, indispozitie, simptome pseudogripale.
- Sistem nervos central si periferic: vertij, cefalee, parestezie.
- Aparat digestiv: greturi, varsaturi, diaree, dureri abdominale.
- Ficat si vezicula biliara: parametri functionali hepatici modificati.
- Sistem musculo-scheletal: atralgie, mialgie.
- Piele si anexe: rash, prurit, urticarie.

Foarte rare - Generale: anafilaxie, boala serului.

- Cardiovasculare: sincopa, hipotensiune.
- Sistem nervos central si periferic: paralizie, neuropatie, nevrita (inclusiv
sindrom Guillan-Barr, nevrita optica si scleroza multipla), encefalita,
encefalopatie, meningita.
- Sistem musculo-scheletal: artrita.
- Aparat respirator: simptome pseudo-bronhospastice.
- Piele si anexe: angioedem, eritem multiform.
- Vascular extracardiac: vasculita.
- Leucocite si sistem reticulo-endotelial: limfadenopatie.

Interactiuni cu alte medicamente sau alte forme de interactiune

Administrarea simultana de Engerix B si o doza standard de IgHBs nu duce la titruri

reduse de Ac anti-HBs, cu conditia ca locurile de injectare sa fie diferite. Engerix B poate fi
administrat concomitent cu DTP, DT si/sau VPO, daca acest lucru este adecvat unei scheme de
imunizare recomandate de autoritatile sanitare nationale. Engerix B poate fi de asemenea
administrat impreuna cu vaccinurile rujeolo-urliano-rubeolic, vaccinul Haemophilus influenzae
b, vaccinul hepatitic A si BCG. Intotdeauna vaccinuri injectabile diferite trebuie administrate in
locuri diferite de injectare. Alternarea vaccinurilor hepatitice B: Engerix B poate fi utilizat pentru
177
a completa schema de imunizare primara inceputa cu alte vaccinuri hepatitice B obtinute prin
inginerie genetica sau din derivati plasmatici, sau ca doza de rapel la subiectii care au urmat
anterior o schema de imunizare primara cu alte vaccinuri hepatitice B obtinute prin inginerie
genetica sau din derivati plasmatici.

♦ EUVAX – B, suspensie sterila

Indicatii: Imunizare impotriva infectiilor cauzate de toate subtipurile cunoscute ale

virusului hepatitei B.

Descriere:
Euvax B este un vaccin inalt purificat, continand particule non-infectioase din antigenul
de suprafata al virusului hepatitic B (HBsAg) adsorbit pe saruri de aluminiu ca adjuvant si
conservat cu thimerosal. HBsAg este produs prin tehnica ADN recombinant din culturi de celule
de drojdie de bere (Saccharomyces cerevisiae).

Forma de prezentare: Euvax B este o suspensie sterila alba , usor opalescenta.

Compozitie:
1 ml vaccin contine: HBsAG purificat 20 g, hidroxid de aluminiu gel (cantitate exprimata
ca aluminiu) 0,5 mg, thimerosal ca si conservant 0,01 w/v%, fosfat de potasiu monobazic 1,2
mg, fosfat de sodiu dibazic 0,45 mg, clorura de sodiu 8,5 mg, acid hidrocloric q.s, apa pentru
injectie q.s.

Dozare si administrare:
Euvax B se administreaza numai pe cale intramusculara 1 doza pediatrica (pentru nou-
nascuti si copii sub 15 ani) este de 0,5 ml , continand 10 g de HBsAg. 1 doza pentru adulti (peste
15 ani) este de 1,0 ml , continand 20 g de HBsAg. Programul de imunizare prevede trei doze de
vaccin administrate dupa cum urmeaza: prima doza - la data hotarata; a doua doza - la 1 luna
de la administrarea primei doze; a treia doza - la 6 luni de la adminstrarea primei doze.
Programul alternativ de imunizare prevede 1 injectie/luna timp de 3 luni (0,1-2- luni) si un rapel
dupa 12 luni. Acest program este recomandat doar in anumite cazuri: nou-nascuti cu mame
178
infectate cu virusul hepatitic B, persoane care au fost/vor fi curand expuse riscului de
infectare, persoane care calatoresc in zone cu risc crescut. Rapelul: in general este suficienta 1
singura doza la fiecare 5 ani. In anumite cazuri, cum ar fi hemodializa sau pacientii
imunodeficitari care nu au obtinut o protectie eficienta la prima vaccinare (> 10 IU/I), se poate
suplimenta numarul de doze administrate.

Contraindicatii:
Vaccinul impotriva hepatitei B este contraindicat tuturor subiectilor care prezinta
sensibilitate crescuta la oricare dintre componentele vaccinului Euvax B sau subiectilor care au
prezentat hipersensibilitate dupa o administrare anterioara de Euvax B.

Precautii:
Precautii generale: Administrarea Euvax B va fi amanata in cazul pacientilor care
prezinta afectiuni acute febrile severe. In cazul bolnavilor de scleroza in placi orice stimulare a
sistemului imunitar poate duce la o exacerbare a simptomelor bolii si ca atare trebuie cantarite
foarte bine avantajele si dezavantajele vaccinarii ( vezi Reactii adverse). Vaccinarea impotriva
hepatitei B nu are efect asupra persoanelor aflate in stadii subclinice sau progresive ale bolii. Ca
si in cazul celorlalte vaccinuri injectabile si aici este necesara asigurarea unui tratament medical
corespunzator in eventualitatea aparitiei unui soc anafilactic imediat dupa administrare. A se
agita inainte de administrare (vaccinul este format dintr-o pulbere fina alba si dintr-un
supernatant limpede, incolor care in timpul depozitarii se pot separa; se agita pana la obtinerea
unei suspensii albe usor opaca). Euvax B nu va fi administrat in regiunea fesiera si nici
intravenos.

Sarcina si alaptare :
Efectele HBsAg asupra fatului nu au fost stabilite dar, ca si in cazul celorlalte vaccinuri
inactivate, riscurile asupra fatului pot fi considerate neglijabile. Euvax B va fi administrat in
timpul sarcinii numai daca aceasta se impune in mod categoric. Nu exista evaluari clinice ale
efectului vaccinului asupra sugarului alaptat de o mama careia i s-a administrat Euvax B. Nu
exista contraindicatii.

179
 Reactii adverse:
Comune: pot aparea unele reactii locale, cum ar fi: eritem , durere , tumefiere, febra
usoara; aceste simptome dispar in 2 zile. Rare: hipertermie (peste 38,8C); reactii sistemice:
ameteli , astenie , dureri de cap, varsaturi , mialgii, artrite ; eruptii cutanate si o crestere
trecatoare a transaminazelor. Foarte rare : nu s-a stabilit o legatura directa cauza-efect intre
administrarea vaccinului si aparitia unor simptome ca: nevrite, nevrita optica, pareze faciale,
agravarea sclerozei multiple si sindromul Guillain-Barre.

Conditii de pastrare:
A se pastra la frigider, la o temperatura cuprinsa intre +2C si +8C. A nu se congela! A nu
se depasi termenul de garantie inscris pe ambalaj.

Forma de prezentare:
Cutii cu 20 fiole a 0,5 ml . Cutie cu 1 fiola de 0,5 ml . Cutii cu 20 fiole a 1 ml . Cutie cu 1
fiola de 1 ml . Cutii cu 10 fiole a 5 ml . Cutii cu 10 fiole a 10 ml .

Producator: Aventis Pasteur

♦ HbVaxpro

HBVAXPRO este un vaccin care este disponibil sub forma de fiole si seringi
preumplute care contin o suspensie injectabila.
Contine ca substanta activa componente ale virusului hepatitic B. HBVAXPRO este
disponibil in doua concentratii (10 si 40 micrograme/ml ).

Pentru ce se utilizeaza HBVAXPRO?

HBVAXPRO este utilizat pentru vaccinarea impotriva hepatitei B a persoanelor care
prezinta un risc de expunere la virusul hepatitic B, dupa cum este determinat pe baza
recomandarilor oficiale.
Medicamentul se poate obtine numai pe baza de reteta.

Cum se utilizeaza HBVAXPRO?

180
 O schema de vaccinare trebuie sa cuprinda cel putin trei injectari cu HBVAXPRO. Doza
recomandata pentru copiii pana la varsta de 15 ani este de 0,5 ml din concentratia mai mica (10
micrograme/ml) la fiecare administrare. Pentru adulti si adolescentii cu varsta de cel putin 16
ani, la fiecare administrare se injecteaza 1 ml din concentratia mai mica. Concentratia mai mare
(40 micrograme/ml) este indicata la pacientii dializati sau la cei care vor fi supusi dializei (o
tehnica de purificare a sangelui).
De regula, HBVAXPRO se administreaza prin injectie intramusculara in coapsa la sugari si
copii mici si in umar la adolescenti si adulti.
Momentul administrarii injectiilor depinde de varsta pacientului, starea sistemului
imunitar, raspunsul la vaccinare si posibilitatea de expunere la virusul hepatitei B. Pentru detalii
complete, a se consulta rezumatul caracteristicilor produsului (care face parte, de asemenea,
din EPAR).

Cum actioneaza HBVAXPRO?

HBVAXPRO este un vaccin . Vaccinurile actioneaza prin „invatarea” sistemului imunitar
(mecanismul natural de aparare al organismului) cum sa se apere impotriva bolilor. HBVAXPRO
contine cantitati mici din „antigenii de suprafata” ai virusului hepatitic B ( proteine aflate la
suprafata virusului). Dupa ce o persoana este vaccinata, sistemul imunitar recunoaste antigenii
de suprafata drept „substante straine” si produce anticorpi impotriva acestora. In acest fel,
sistemul imunitar va fi capabil sa produca anticorpi mai rapid dupa ce persoana respectiva este
expusa din nou virusurilor. Acest lucru ajuta la protejarea impotriva infectiei cu virusul hepatitic
B.
Antigenii de suprafata din HBVAXPRO sunt produsi printr-o metoda cunoscuta sub
denumirea de „tehnologia ADN - ului recombinant”: acestia sunt produsi de o levura care a
primit o gena (ADN ), devenind astfel capabila de producerea acestor proteine . De asemenea,
antigenii de suprafata sunt „adsorbiti”. Acest lucru inseamna ca acestia sunt fixati pe compusi
de aluminiu pentru a stimula un raspuns mai bun.
HBVAXPRO a fost elaborat special dintr-un vaccin care era deja utilizat in Uniunea
Europeana (UE), in vederea inlaturarii conservantului numit tiomersal, care contine mercur .
Expunerea repetata la mercurul existent in surse cum sunt medicamentele si alimentele, poate
conduce la acumularea sa in organe. Aceasta acumulare poate fi periculoasa si reprezinta un
motiv de ingrijorare.
181
 Cum a fost studiat HBVAXPRO?
Deoarece substanta activa utilizata pentru HBVAXPRO a fost deja autorizata in UE, nu s-
au realizat studii asupra HBVAXPRO. Societatea a prezentat informatii care comparau alte
vaccinuri cu si fara tiomersal, inclusiv studii asupra unui vaccin care contine aceeasi substanta
activa ca si HBVAXPRO.
Ce beneficii a prezentat HBVAXPRO in timpul studiilor?
Rezultatele studiilor prezentate au aratat faptul ca, la sfarsitul schemei de vaccinare,
vaccinurile care nu contin tiomersal au determinat aparitia unor niveluri protectoare de
anticorpi impotriva virusului hepatitic B in aceeasi masura cu vaccinurile care contin tiomersal.
Au fost incluse vaccinurile care contin aceeasi substanta activa ca si HBVAXPRO.

Care sunt riscurile asociate cu HBVAXPRO?

Cele mai frecvente efecte secundare asociate cu utilizarea HBVAXPRO (intalnite de la 1
pana la 10 pacienti din 100) sunt reactii la locul de injectare, inclusiv durere tranzitorie, eritem
(inrosire) si induratie (cresterea consistentei zonei respective). Pentru lista completa a efectelor
secundare raportate in urma tratamentului cu HBVAXPRO, a se consulta prospectul.
HBVAXPRO nu trebuie administrat la persoanele care pot prezenta hipersensibilitate (
alergie ) la substanta activa sau la oricare alt ingredient al acestui medicament . Nu trebuie
folosit la persoanele cu febra mare .
Ca in cazul tuturor vaccinurilor, daca HBVAXPRO se administreaza la prematurii cu
varsta foarte mica , exista riscul aparitiei apneei (intreruperi scurte in respiratie ). La acesti
pacienti, trebuie monitorizata functia respiratorie timp de pana la trei zile dupa vaccinare.

De ce a fost aprobat HBVAXPRO?

Comitetul pentru produse medicamentoase de uz uman (CHMP) a concluzionat ca
indepartarea tiomersalului din vaccinuri nu a redus eficacitatea acestora in ceea ce priveste
protectia impotriva infectiei cu virusul hepatitic B, dar a redus riscurile utilizarii lor. Prin urmare,
Comitetul a decis ca beneficiile HBVAXPRO sunt mai mari decat riscurile in ceea ce priveste
imunizarea activa impotriva infectiei cu virusul hepatitic B determinate de toate subtipurile
cunoscute la persoanele la care se considera ca exista un risc de expunere la virusul hepatitic B.
Comitetul a recomandat acordarea autorizatiei de introducere pe piata pentru HBVAXPRO.
182
 Alte informatii despre HBVAXPRO:
Comisia Europeana a acordat SANOFI PASTEUR MSD SNC o autorizatie de introducere pe
piata pentru HBVAXPRO, valabila pe intreg teritoriul UE, la 27 aprilie 2001. Autorizatia de
introducere pe piata a fost reinnoita la 27 aprilie 2006.

♦ Infanrix hepb, suspensie injectabila

Compozitie
Infanrix HepB contine toxoidul difteric, toxoidul tetanic, trei antigene pertussis
purificate [toxoidul pertussis (TP), hemaglutinina filamentoasa (HAF) si pertactina (proteina de
membrana externa de 69 kiloDaltoni)] si antigenul major de suprafata purificatal virusului
hepatitei B (VHB), absorbite pe saruri de aluminiu.Toxinele difterica si tetanica obtinute din
culturi de Corynebacterium diphtheriae si Clostridium tetani sunt detoxifiate si purificate.
Componentele vaccinale ale pertussisului acelular (TP, HAF si pertactina) sunt preparate din
culturi de Bordetella pertussis aflate in faza I de crestere, din care TP, HAF si pertactina sunt
extrase, purificate si tratate cu formaldehida; TP este detoxifiat ireversibil. Antigenul de
suprafata al VHB (AgHBs) este produs din culturi de celulede drojdie (Saccharomyces cerevisiae)
manipulate genetic, care poarta gena ce codifica antigenul major de suprafata al VHB. AgHBs
exprimat in celulele de drojdie este purificat prin tratament fizico-chimic in mai multe etape.
AgHBs se asambleaza spontan, in absenta tratamentului chimic, in particule sferice cu
diametrul de aproximativ 20 nm, continand polipeptidele neglicozilate ale AgHBs si o matrice
lipidica ce consta mai ales din fosfolipide. Numeroase teste au demonstrat ca aceste particule
manifesta proprietatile caracteristice ale AgHBs natural. O doza de 0,5 ml de vaccin contine
minimum 30 unitati internationale (UI) toxoid difteric, minimum 40 UI toxoid tetanic, 25 g TP,
25 g HAF, 8 g pertactina si 10 g proteina AgHBs recombinanta.

Actiune terapeutica
Vaccin combinat difteric, tetanic, pertussis acelular si hepatitic B ADN-recombinant.

183
 Indicatii
Infanrix HepB este recomandat pentru imunizarea activa a tuturor copiilor incepand cu
varsta de 2 luni fata de difterie, tetanos, tuse convulsiva si hepatita B.

Contraindicatii
Infanrix HepB nu se administreaza subiectilor cu hipersensibilitate cunoscuta la orice
component al vaccinului sau subiectilor ce au prezentat semne de hipersensibilitate dupa
administrari anterioare de vaccinuri difterice, tetanice, pertussis sau hepatitice B. Ca si in cazul
altor vaccinuri, administrarea de Infanrix HepB trebuie amanata la subiectii ce sufera de
afectiuni febrile acute severe, cu temperatura > 38C. Prezenta unei infectii minore nu constituie
totusi o contraindicatie. Infanrix HepB este contraindicat copilului care a suferit de
encefalopatie de etiologie necunoscuta, produsa in cele 7 zile care au urmat unei vaccinari
anterioare cu un vaccin ce contine antigene pertussis. in aceste cazuri, vaccinarea se continua
cu vaccin difteric, tetanic si hepatitic B.

Precautii
Vaccinarea trebuie precedata de anamneza (in special privind posibilele fenomene
nedorite aparute in urma vaccinarilor anterioare) si de un examen clinic. Daca oricare dintre
fenomenele de mai jos s-au produs in asociatie temporala cu administrarea de Infanrix HepB,
decizia de administrare in continuare a vaccinului continand component pertussis trebuie bine
cantarita. Temperatura > 40 grade C in decurs de 48 de ore, fara cauza decelabila. Colaps sau
stare de soc (episod hipotonic-hiporeactiv) in primele 48 de ore de la vaccinare. Plans persistent
cu durata > 3 ore, produs in primele 48 de ore de la vaccinare. Convulsii cu sau fara febra, in
primele 3 zile de la vaccinare. Pot exista situatii, cum este incidenta crescuta a tusei convulsive,
in care potentialul beneficiu sa depaseasca posibilele riscuri. Ca si in cazul altor vaccinuri
injectabile, trebuie sa existe un tratament medical adecvat aflat la indemana si trebuie instituita
o supraveghere medicala in vederea rarelor cazuri de reactie anafilactica aparuta in urma
administrarii vaccinului. Infanrix HepB se administreaza cu prudenta subiectilor cu tulburari
hemoragipare, deoarece se pot produce hemoragii in urma administrarii intramusculare.
Vaccinul nu previne infectiile produse de alti agenti, cum este cazul virusurilor hepatitice A, C si
E si al altor agenti patogeni ce afecteaza ficatul. Infanrix HepB nu trebuie niciodata administrat
intravascular. Antecedente de convulsii febrile, antecedente familiale de convulsii, antecedente
184
familiale de sindrom de moarte acuta a sugarului (SIDS), precum si antecedente familiale de
reactii adverse in urma administrarii de Infanrix HepB nu constituie contraindicatii. Infectia cu
HIV nu constituie o contraindicatie pentru vaccinarea fata de difterie, tetanos, tuse convulsiva
sau hepatita B. Raspunsul imun scontat poate sa nu fie obtinut prin vaccinarea subiectilor
imundepresati, cum este cazul pacientilor aflati sub tratament imunosupresiv.

Reactii adverse
In cadrul studiilor clinice controlate, simptomele si semnele tuturor pacientilor au fost
monitorizate timp de patru zile dupa administrarea vaccinului. in acest scop a fost utilizata o
lista de monitorizare. Cele mai frecvente reactii locale raportate au fost eritemul, tumefactia si
durerea la locul inocularii. Fenomenele sistemice care au fost solicitate si raportate in asociatie
temporala au fost febra, plansul neobisnuit, varsaturile, diareea, diminuarea apetitului
alimentar si agitatia. Toate s-au remis fara sechele.

Mod de administrare
Schema de vaccinare primara consta din trei doze. Infanrix HepB poate fi recomandat
pentru administrare incepand cu varsta de 2 luni, caz in care mai trebuie administrate inca doua
doze la interval de 2 luni (2, 4 si 6 luni). Daca Infanrix HepB este administrat incepand cu varsta
de 3 luni, trebuie respectat un interval de minimum 1 luna intre doze (schema 3,4 si 5 luni, 3,5
si 7 luni sau 3,5 si 11 sau 12 luni). Momentan nu exista date suficiente pentru a confirma
recomandarea unei doze de rapel cu vaccinul combinat. Administrarea unei doze de rapel cu
vaccinul combinat difteric, tetanic si pertussis acelular produs de SmithKline Beecham
Biologicals este recomandata inaintea implinirii varstei de 2 ani (valabil in cazul copiilor ce au
primit 3 doze in primele 7 luni de viata). Pentru protectie pe termen lung, o doza de rapel cu
vaccin hepatitic B poate fi de asemenea administrata dupa primul an de viata. Infanrix HepB se
injecteaza profund intramuscular, preferabil in locuri anatomice alternative pentru dozele
consecutive.

♦ TRITANRIX HB

Vaccin combinat diftero-tetano-pertussis celular-hepatitic B.

185
 Forma de prezentare: Flacoane monodoza si multidoza (10 doze).

Indicatii terapeutice: Tritanrix-HB este indicat pentru imunizarea activa fata de difterie,
tetanos, tuse convulsiva si hepatita B (HB) la copii incepand cu varsta de 6 saptamani. De
asemenea, este posibila si prevenirea hepatitei D prin imunizarea cu Tritanrix -HB, hepatita D
(produsa de antigenul delta) aparand doar in prezenta hepatitei B.

Compozitie calitativa si cantitativa:

Tritanrix-HB contine toxoizii difteric (D), tetanic (T), bacterii pertussis inactivate (Pc) si
antigenul major de suprafata purificat al virusului hepatitei B (AgHBs), adsorbite pe saruri de
aluminiu. Toxoizii T si D sunt preparati din toxinele culturilor de Corynebacterium diphtheriae si
Clostridium tetani , prin inactivare cu formalina, folosind o tehnica uzuala. Componentul Pc este
obtinut prin inactivarea termica a culturii de Bordetella pertussis, aflate in faza I de crestere .
Antigenul de suprafata al HVB (AgHBs) este produs prin tehnici de inginerie genetica din celule
de drojdie (Saccharomyces cerevisiae) care contin gena ce codifica antigenul major de suprafata
al HVB. AgHBs exprimat in celulele de drojdie este purificat in mai multe etape fizico-chimice.
AgHBs se asambleaza spontan , fara tratamente chimice, in particule sferice cu diametrul de
aproximativ 20 nm , continand polipeptidul AgHBs si o matrice lipidica din fosfolipide . Teste
ample au demonstrat ca aceste particule prezinta proprietati caracteristice AgHBs natural.
Tritanrix-HB indeplineste cerintele Organizatiei Mondiale a Sanatatii privitoare la substantele
biologice . O doza de vaccin de 0,5 ml contine minumum 30 UI de toxoid D adsorbit, minimum
60 UI de toxoid T adsorbit, minimum 2 UI de Pc si 10 mcg Ag-HBs recombinant.

Posologie : Doza de vaccin recomandata este de 0,5 ml . Schema de vaccinare primara

consta din trei doze administrate in primele sase luni de viata. In tarile in care vaccinul hepatitic
B nu este administrat la nastere, vaccinul combinat poate fi administrat in concordanta cu
schema DTP locala, incepand cel tarziu de la varsta de 6 saptamani. In tarile cu o endemicitate
crescuta de -HB, vaccinul HB trebuie administrat la nastere. Daca pe plan local se administreaza
IgHB la nastere, se respecta aceasta indicatie . In acest caz, imunizarea cu vaccinul combinat
trebuie inceputa la varsta de 6 saptamani. In ambele cazuri, dozele de vaccin trebuie
administrate la intervale de 4-8 saptamani. Se recomanda o doza de rapel de vaccin recombinat
intre varstele de 12 si 24 luni.
186
 Mod de administrare: Tritanrix -HB se administreaza profund intramuscular, preferabil
in musculatura antero-laterala a coapsei. Conform bunelor reguli de practica clinica, la pacientii
cu trombocitopenie sau afectiuni hemoragipare, vaccinul se administreaza subcutanat .

Contraindicatii: Contraindicatiile utilizarii de Tritanrix -HB sunt aceleasi ca si in cazul

vaccinurilor DTPc sau HB ( vezi mai jos). Tritanrix -HB nu se administreaza subiectilor cu
hipersensibilitate cunoscuta la orice component al vaccinului sau celor care au prezentat
manifestari de hipersensibilitate dupa administrari de vaccin difteric, tetanic, pertussis sau HB.
Ca si in cazul altor vaccinuri, administrarea de Tritanrix -HB trebuie amanata la subiectii suferind
de afectiuni febrile acute severe. Prezenta unei infectii minore nu constituie, totusi, o
contraindicatie pentru vaccinare. Tritanrix -HB este contraindicat copiilor care au suferit de
encefalopatie de etiologie necunoscuta, cu debut in primele 7 zile de la o vaccinare cu un vaccin
pertussis. In aceasta situatie, vaccinarea continua cu vaccinuri DT si HB.

Precautii speciale de utilizare: Avertismentele si precautiile speciale de utilizare pentru

Tritanrix -HB sunt aceleasi ca si cele care se aplica in cazul vaccinurilor DTPc si HB ( vezi mai jos).
Investigarea antecedentelor privind vaccinari anterioare si posibilele reactii adverse aparute,
precum si examenul clinic preliminar, constituie o buna regula de practica clinica. Daca vreunul
dintre urmatoarele fenomene s-a produs in relatie temporala cu administrarea de Tritanrix -HB,
decizia administrarii in continuare de vaccin cu component pertussis trebuie bine cantarita. Pot
exista situatii, cum ar fi incidenta crescuta de tuse convulsiva, in care beneficiul primeaza
asupra riscurilor posibile, mai ales daca fenomenele nu sunt asociate cu sechele permanente:
temperatura 40,5 grade Celsius in primele 48 de ore, fara o cauza decelabila; colapsul sau
starea de soc (episod hipotonic-hiporeactiv) in primele 48 de ore; plans persistent, de
nestapanit, cu durata 3 ore, in primele 48 de ore; convulsii cu sau fara febra , in primele 3 zile.
Antecedente personale de convulsii febrile, antecedente familiale de convulsii, SIDS si reactii
adverse in urma administrarii de Tritanrix -HB, nu constituie contraindicatii. Infectia cu HIV nu
este considerata contraindicatie pentru administrarea de vaccin difteric, tetanic, pertussis sau
HB. Este posibil sa nu se obtina raspunsul imun scontat la pacientii cu imunodepresie , de
exemplu la pacientii aflati sub tratament imunosupresor. Ca si in cazul altor vaccinuri
injectabile, un tratament medical adecvat trebuie sa fie intotdeauna la indemana pentru cazul
187
reactiilor anafilactice posibil sa apara in urma administrarii de vaccin . De aceea , persoana
vaccinata trebuie sa ramana sub supraveghere medicala timp de 30 de minute de la vaccinare.
Tritanrix -HB trebuie administrat cu prudenta subiectilor cu trombocitopenie sau suferind de
tulburari de sangerare, deoarece se pot produce hemoragii in urma administrarii
intramusculare la acestia. In nici un caz, Tritanrix -HB nu se administreaza intravenos.

Interactiuni cu alte medicamente sau alte forme de interactiune: In practica clinica

pediatrica se pot administra simultan diferite vaccinuri in acelasi timp, dar in diferite locuri
anatomice. Tritanrix -HB poate fi administrat simultan sau indiferent de alte vaccinuri
pediatrice. In cadrul sudiilor clinice, Tritanrix -HB a fost administrat simultan cu vaccinul polio
oral si Haemophilus influenzae tip b (Hib). Cand vaccinul Hib produs de SmithKline Beecham
Biologicals a fost amestecat cu Tritanrix -HB, nu s-a produs nici o interferenta a raspunsurilor
imune fata de componentele antigenice in urma administrarii vaccinurilor in locuri separate.
Diferite vaccinuri injectabile se inoculeaza in locuri anatomice diferite. La pacientii aflati sub
terapie imunosupresiva sau la cei cu imunodeficiente, este posibil sa nu se obtina raspunsul
scontat.

Sarcina si alaptare : Deoarece Tritanrix -HB nu este destinat adultilor, nu exista

informatii privind siguranta administrarii vaccinului in cursul sarcinii sau alaptarii.
Efecte adverse: Siguranta administrarii de Tritanrix -HB este comparabila cu cea a
vaccinului DTPc. In cadrul studiilor clinice controlate, semnele si simptomele aparute au fost
inregistrate activ in cursul urmatoarelor patru zile de la administrarea vaccinului. In acest scop
s-au folosit liste speciale. Alte fenomene clinice observate in cursul perioadei in studiu au fost,
de asemenea, raportate. Au fost luate in considerare semnele si simptomele locale, roseata ( 2
cm) si tumefactia ( 2 cm) raportate in primele 48 de ore avand o frecventa de 5,0% si, respectiv,
9,2% din totalul de doze administrate. Parintii/supraveghetorii au observat durere severa la
locul injectarii in 3,2% din dozele administrate. Au fost inregistrate si fenomenele generale -
planset neobisnuit, astenie , iritabilitate , simptome gastrointestinale si tulburari de alimentare.
Aceste fenomene au survenit in decurs de 48 de ore si au fost considerate severe in mai putin
de 5,0% din dozele administrate. A fost semnalata si aparitia febrei, aceasta depasind valoarea
de 39,5 grade Celsius numai in 0,6% din cazuri. Reactiile postvaccinare nu au persistat mai mult
de cateva zile. Pe intreaga durata a studiului, urmatoarele fenomene au survenit cu o frecventa
188
de sub 3%: faringita , pneumonie , disfunctie respiratorie, bronsita , otita medie. Acestea au
fost insa considerate afectiuni supraadaugate, neavand legatura cu administrarea de Tritanrix -
HB.

Incompatibilitati: Vaccinul nu trebuie amestecat cu alte vaccinuri in aceeasi seringa .

Termen de valabilitate: 3 ani.

Precautii speciale de stocare: Stocarea vaccinului Tritanrix -HB se face la temperaturi

cuprinse intre +2 si +8 grade Celsius. A nu se congela. In caz ca a fost congelat, vaccinul trebuie
aruncat.

Instructiuni de utilizare/manipulare : Tritanrix -HB se prezinta sub forma de suspensie

alba si tulbure. In timpul stocarii se formeaza un depozit alb cu supernatant limpede. Inainte de
administrare vaccinul trebuie bine agitat pentru a obtine o suspensie tulbure si omogena si
trebuie examinat cu atentie pentru a identifica orice particula straina si/sau modificare de
aspect. In caz ca se constata prezenta acestora, vaccinul trebuie aruncat.

Vaccinarea în prevenirea hepatitei virale A și B

În momentul de faţă sunt pe piaţă mai multe vaccinuri pentru hepatita cu viruși
combinaţi A+B, iată câteva dintre ele:
- Ambirix;
- Recombivax HB;
- TwinRix.

189
 ♦ Ambirix

Compozitie
Ambirix este un vaccin care este disponibil sub forma de suspensie injectabila. Contine
ca substante active virusul inactivat (omorat) al hepatitei A si componente ale virusului
hepatitei B.

Actiune terapeutica
Ambirix este utilizat pentru protejarea impotriva hepatitei A si hepatitei B (boli care
afecteaza ficatul) la copiii cu varsta intre unu si 15 ani care nu sunt imunizati inca impotriva
acestor doua boli. Schema de vaccinare cu Ambirix consta in administrarea a doua doze, fiind
posibil ca protectia impotriva hepatitei B sa nu fie obtinuta decat dupa administrarea celei cea
de-a doua doze. Din aceasta cauza, Ambirix nu trebuie utilizat decat daca pe parcursul vaccinarii
exista un risc scazut de infectie cu virusul hepatite B si doar in cazul in care este asigurata
schema completa de vaccinare cu doua doze. Acest medicament se poate obtine numai pe baza
de reteta.

Indicatii
Ambirix este un vaccin. Vaccinurile actioneaza prin „invatarea” sistemului imunitar
(mecanismul natural de aparare al organismului) cum sa se apere impotriva bolilor. Ambirix
contine cantitati mici din virusul inactivat al hepatitei A si din „antigenul de suprafata” al
virusului hepatitei B (proteine aflate la suprafata virusului). Dupa ce copilul este vaccinat,
sistemul imunitar recunoaste virusurile si antigenii de suprafata drept „substante straine” si
produce anticorpi impotriva acestora. in viitor, daca sistemul imunitar este expus din nou
virusurilor, va fi capabil sa produca anticorpi mult mai rapid. Anticorpii vor ajuta la protejarea
impotriva bolilor cauzate de aceste virusuri. Vaccinul este „adsorbit”. Acest lucru inseamna ca
virusurile si antigenii de suprafata sunt fixati pe compusi de aluminiu pentru a stimula un
raspuns mai bun. Antigenii de suprafata ai virusului hepatitei B sunt produsi printr-o metoda
cunoscuta sub denumirea de „tehnologia ADN-ului

190
 Doze si mod de administrare
Schema de vaccinare pentru Ambirix este de doua doze administrate la distanta de sase
pana la 12 luni. Vaccinul se administreaza prin injectie intramusculara in brat sau in coapsa la
copiii foarte mici. Persoanele care primesc prima doza trebuie sa efectueze complet schema de
vaccinare cu Ambirix. in cazul in care se doreste administrarea unei doze de rapel pentru
hepatita A sau B, se poate administra Ambirix sau un vaccin separat impotriva hepatitei A sau B.

Contraindicatii
Ambirix nu trebuie utilizat la pacientii care pot fi hipersensibili (alergici) la oricare din
substantele active, la oricare alt ingredient al acestui medicament sau la neomicina (un
antibiotic). De asemenea, nu trebuie utilizat la persoanele care au prezentat o reactie alergica
dupa administrarea unui vaccin impotriva hepatitei A sau B. Vaccinarea cu Ambirix trebuie
amanata la pacientii cu accese de febra. Vaccinul nu se administreaza niciodata intravenos.

Reactii adverse
Cele mai frecvente efecte secundare aparute in urma administrarii Ambirix (observate la
mai mult de 1 din 10 pacienti) sunt cefaleea, pierderea apetitului, durere la locul de injectare,
inrosire, fatigabilitate (oboseala) si iritabilitate sau agitatie.

♦ Twinrix adult, suspensie injectabila

Compozitie
Twinrix adult este un vaccin combinat, format din urmatoarele doua preparate,
purificate si adsorbite separat pe hidroxid de aluminiu si fosfat de aluminiu: virusul hepatitei A
(HA) si inactivat si antigenul de suprafata al virusului hepatitei B (AgHBs). Virusul HA este
obtinut prin cultivare pe celule diploide umane MRC5. AgHBs este obtinut prin cultivare intr-un
mediu selectiv de celule de drojdie manipulate genetic. O doza de 1 ml vaccin contine nu mai
putin de 720 unitati ELISA de virus HA inactivat si 20 g de proteina AgHBs recombinanta.

191
 Actiune terapeutica
Vaccin combinat hepatitic A inactivat (720 unitati ELISA) si hepatitic B ADN-recombinant
(20 g).

Indicatii
Twinrix Adult este recomandat adultilor si adolescentilor in varsta de 16 ani si peste,
neimunizati si prezentand risc de contractare a hepatitei A si B.

Doze si mod de administrare

Doza recomandata la adulti si adolescenti in varsta de 16 ani si peste este de 1 ml.
Schema de vaccinare primara: schema standard pentru primovaccinare cu Twinrix Adult consta
din trei doze, prima administrata la data aleasa, a doua la o luna de la administrarea primei
doze, iar a treia la 6 luni de la administrarea primei doze. Odata initiata, primovaccinarea
trebuie completata cu acelasi vaccin.
Rapel: nu a fost definitiv stabilit daca indivizii imunocompetenti care au raspuns la
vaccinul hepatitic A sau/si hepatitic B necesita doze de rapel si daca protectia in absenta
anticorpilor detectabili poate fi asigurata prin memorie imuna. Nu exista inca date disponibile
privind persistenta pe termen lung a anticorpilor in urma vaccinarii cuTwinrix Adult. Totusi, s-a
observat ca titrurile de anticorpi anti-HBs si anti-VHA obtinuti in urma primoimunizarii cu vaccin
combinat sunt la acelasi nivel cu ale celor obtinute in urma imunizarii cu vaccinurile
monovalente. De aceea, din experienta, indicatiile pentru rapel pot fi considerate ca similare
celor din cazul vaccinurilor monovalente. Aceste indicatii se bazeaza pe faptul ca pentru
protectie este necesar un nivel minim de anticorpi; niveluri protectoare de anticorpi anti-HBs
(10 UI/l) persista la majoritatea subiectilor timp de 5 ani, iar al celor anti-VHA se considera ca
persista pentru cel putin 10 ani. Rapelul cu vaccin combinat poate fi recomandat la 5 ani de la
initierea primovaccinarii. Daca pentru rapel se folosesc vaccinuri monovalente, acestea pot fi
administrate la 5 ani de la initierea primovaccinarii in cazul hepatitei B si la 10 ani de la initierea
primovaccinarii in cazul hepatitei A. Nivelurile de anticorpi la indivizii cu risc pot fi evaluate la
intervale regulate, iar daca titrurile scad sub nivelul minim se pot administra doze adecvate de
vaccin.Twinrix Adult se administreaza intramuscular, de preferinta in regiunea deltoida. In mod
exceptional, vaccinul poate fi administrat subcutanat la pacientii cu tulburari hemoragipare.

192
Totusi, aceasta cale de administrare poate duce la un raspuns imun suboptim. Vaccinul nu se
administreaza niciodata intravenos.

Contraindicatii
Twinrix Adult nu trebuie administrat subiectilor cu hipersensibilitate cunoscuta la
oricare dintre componentii vaccinului sau celor care au prezentat semne de hipersensibilitate
dupa o vaccinare anterioara cu Twinrix Adult sau vaccin monovalent hepatitic A sau B.

Masuri de precautie
Ca si in cazul altor vaccinuri, administrarea de Twinrix Adult trebuie amanata la subiectii
cu afectiuni febrile acute severe. Exista posibilitatea ca in momentul vaccinarii, subiectii sa se
afle in perioada de incubatie a hepatitei A sau B. Nu se stie daca in aceasta situatie Twinrix
Adult poate preveni infectia cu virus hepatitic A si B. Vaccinul nu previne infectia cu alti agenti
infectiosi, ca de exemplu virusul hepatitei C si E, sau cu alti agenti ce provoaca infectii la nivel
hepatic. Twinrix Adult nu este recomandat pentru profilaxia postexpunere (de exemplu, in cazul
leziunilor produse de ace). Vaccinul nu a fost testat la pacientii imunodepresati. La pacientii
hemodializati sau imunodepresati, titrurile optime de anticorpi anti-VHA si anti-VHB pot sa nu
fie obtinute dupa vaccinarea primara si de aceea acesti pacienti pot necesita administrarea de
doze suplimentare de vaccin. Ca si in cazul celorlalte vaccinuri injectabile, trebuie sa existe o
supraveghere medicala adecvata, avand la indemana toate mijloacele necesare pentru rara
eventualitate a unei reactii anafilactice consecutive administrarii de vaccin. Deoarece
administrarea intradermica sau intramusculara la nivel gluteal pot duce la un raspuns slab la
vaccin, aceste cai trebuie evitate. in mod exceptional, Twinrix Adult poate fi administrat
subcutanat la subiectii cu trombocitopenie sau alte sindroame hemoragipare, deoarece
administrarea intramusculara poate provoca hemoragie la acesti pacienti.
Sarcina si alaptare: nu exista date adecvate privind administrarea in cursul sarcinii sau
alaptarii la om sau privind influenta asupra functiei de reproducere la animale. Totusi, ca si in
cazul tuturor vaccinurilor inactivate, afectarea fetusului este improbabila.Twinrix Adult se
administreaza in cursul sarcinii doar daca exista un risc clar de hepatita A si hepatita B. Twinrix
Adult se administreaza cu prudenta femeilor care alapteaza.

193
 Reactii adverse
In cadrul studiilor clinice controlate, simptomele si semnele tuturor pacientilor au fost
monitorizate timp de 4 zile dupa administrarea vaccinului. In acest scop a fost utilizata o lista de
monitorizare. De asemenea, subiectilor vaccinati li s-a cerut sa semnaleze orice fenomen clinic
aparut pe durata perioadei de studiu. Cele mai frecvente reactii au fost cele de la locul
inocularii. Acestea au constat in durere temporara, eritem si edem. Fenomenele sistemice
observate au fost febra, cefaleea, starea de indispozitie, oboseala, greturile si varsaturile. Toate
au fost tranzitorii, rar raportate si considerate de subiecti ca minore. Dintr-un studiu
comparativ a rezultat ca frecventa efectelor adverse semnalate dupa administrarea deTwinrix
Adult nu difera de frecventa efectelor adverse consecutive administrarii de vaccinuri
monovalente. In urma administrarii pe scara larga a vaccinurilor monovalente hepatitice A
si/sau B, efectele nedorite de mai jos au fost inregistrate in zilele sau saptamanile de dupa
vaccinare. In multe situatii, nu s-a putut stabili nici o relatie cauzala.

Simptome pseudogripale (febra, frisoane, cefalee, mialgie, artralgie), fatigabilitate, vertij.

Rar semnalate: parestezie, greturi, varsaturi, inapetenta, diaree, dureri abdominale, alterari ale
functiei hepatice, rash, prurit, urticarie.

Foarte rar semnalate: reactii alergice mimand boala serului, vasculite, sincopa,
hipotensiune, limfadenopatie, tulburari neurologice periferice si/sau centrale, ce pot include
scleroza multipla, nevrita optica, mielita, paralizie Bell, polinevrita, de exemplu sindrom Guillan-
Barr (cu paralizie ascendenta), meningita, encefalita, encefalopatie, purpura trombocitopenica,
eritem exsudativ multiform.

♦ Twinrix pediatric, solutie injectabila

Compozitie
Twinrix Pediatric este un vaccin combinat, format din urmatoarele doua preparate,
purificate si adsorbite separat pe hidroxid de aluminiu si fosfat de aluminiu: virusul inactivat al
hepatitei A (HA) si antigenul de suprafata al virusului hepatitei B (AgHBs). Virusul HA este
obtinut prin cultivare pe celule diploide umane MRC. AgHBs este obtinut prin cultivare intr-un

194
mediu selectiv de celule de drojdie manipulate genetic. O doza de 0,5 ml vaccin contine nu mai
putin de 360 unitati ELISA de virus HA inactivat si 10 g de proteina AgHBs recombinanta.

Actiune terapeutica
Vaccin combinat hepatitic

Indicatii
Twinrix Pediatric este recomandat adolescentilor si copiilor, incepand cu varsta de 1 an si
pana la 15 ani inclusiv, neimunizati si prezentand riscul de contractare a hepatitelor virale A si B.

Doze si mod de administrare

Doza: Doza de 0,5 ml (360 unitati ELISA HA/10 g AgHBs) este recomandata copiilor si
adolescentilor, incepand cu varsta de 1 an si pana la 15 ani inclusiv. Schema de vaccinare
primara: Schema standard pentru primovaccinare cu Twinrix Pediatric consta din trei doze,
prima administrata la data aleasa, a doua la o luna de la administrarea primei doze, iar a treia la
6 luni de la administrarea primei doze. Schema recomandata trebuie atasata. Odata initiata,
primovaccinarea trebuie completata cu acelasi vaccin.

Rapel: nu a fost definitiv stabilit daca indivizii imunocompetenti care au raspuns la

vaccinurile hepatitic A sau/si hepatitic B necesita doze de rapel si daca protectia in absenta
anticorpilor detectabili poate fi asigurata prin memorie imuna. Nu exista inca date disponibile
privind persistenta pe termen lung a anticorpilor in urma vaccinarii cu Twinrix Pediatric. Totusi,
s-a observat ca titrurile de anticorpi anti-HBs si anti-VHA obtinuti in urma primoimunizarii cu
vaccin combinat sunt la acelasi nivel cu ale celor obtinute in urma imunizarii cu vaccinurile
monovalente. De aceea, din experienta, indicatiile pentru rapel pot fi considerate ca similare
celor din cazul vaccinurilor monovalente. Aceste indicatii se bazeaza pe faptul ca pentru
protectie este necesar un nivel minim de anticorpi; nivelurile protectoare de anticorpi anti-HBs
(10 UI/l) vor persista la majoritatea subiectilor timp de 5 ani, iar al celor anti-VHA se considera
ca persista pentru cel putin 10 ani. Rapelul cu vaccin combinat poate fi recomandat la 5 ani de
la initierea primovaccinarii. Daca pentru rapel se folosesc vaccinuri monovalente, acestea pot fi
administrate la 5 ani de la initierea primovaccinarii in cazul hepatitei B si la 10 ani de la initierea
primovaccinarii in cazul hepatitei A. Nivelurile de anticorpi la indivizii cu risc pot fi evaluate la
195
intervale regulate, iar daca titrurile scad sub nivelul minim se pot administra doze adecvate de
vaccin.Twinrix Pediatric se administreaza intramuscular, de preferinta in regiunea deltoidiana la
adolescenti si copii sau in regiunea antero-laterala a coapsei la copiii mici. in mod exceptional,
vaccinul poate fi administrat subcutanat la pacientii cu tulburari hemoragipare. Totusi, aceasta
cale de administrare poate duce la un raspuns imun sub cel optim (vezi Precautii speciale de
folosire).

Contraindicatii
Twinrix Pediatric nu trebuie administrat subiectilor cu hipersensibilitate cunoscuta la
oricare dintre componentii vaccinului sau celor care au prezentat semne de hipersensibilitate
dupa o vaccinare anterioara cu Twinrix Pediatric sau vaccin monovalent hepatitic A sau B. Ca si
in cazul altor vaccinuri, administrarea deTwinrix Pediatric trebuie amanata la subiectii cu
afectiuni febrile acute severe.

Masuri de precautie
Exista posibilitatea ca in momentul vaccinarii, subiectii sa se afle in perioada de
incubatie a hepatitei A sau B. Nu se stie daca in aceasta situatie Twinrix Pediatric poate preveni
infectia cu virus hepatitic A si B. Vaccinul nu previne infectia cu alti agenti infectiosi, ca de
exemplu virusul hepatitei C si E, sau cu alti agenti ce provoaca infectii la nivel hepatic. Twinrix
Pediatric nu este recomandat pentru profilaxia postexpunere (de exemplu, in cazul leziunilor
produse de ace). Vaccinul nu a fost testat la pacientii imunodepresati. La pacientii
hemodializati, pacientii aflati sub tratament imunosupresor sau pacientii imunodepresati,
raspunsul imun anticipat poate sa nu fie obtinut dupa vaccinarea primara si de aceea acesti
pacienti pot necesita administrarea de doze suplimentare de vaccin; totusi, pacientii cu sistemul
imun compromis pot sa nu prezinte un raspuns imun adecvat. Ca si in cazul celorlalte vaccinuri
injectabile, trebuie sa existe o supraveghere medicala adecvata, avand la indemana toate
mijloacele necesare pentru rara eventualitate a unei reactii anafilactice consecutive
administrarii de vaccin. Deoarece administrarea intradermica sau intramusculara la nivel gluteal
pot duce la un raspuns slab la vaccin, aceste cai trebuie evitate. in mod exceptional, Twinrix
Pediatric poate fi administrat subcutanat la subiectii cu trombocitopenie sau alte sindroame
hemoragipare, deoarece administrarea intramusculara poate provoca hemoragie la acesti
pacienti (vezi Mod de administrare). Twinrix pediatric nu trebuie niciodata administrat
196
intravascular. Sarcina si alaptare: Efectul administrarii deTwinrix Pediatric asupra dezvoltarii
fetale, precum si efectul asupra copiilor alaptati dupa administrarea vaccinului femeilor care ii
alapteaza, nu au fost investigate in studii clinice. Totusi, ca si in cazul tuturor vaccinurilor
inactivate, afectarea fetusului este improbabila. Twinrix Pediatric se administreaza in cursul
sarcinii doar daca exista un risc clar de hepatita A si hepatita B. Twinrix Pediatric se
administreaza cu prudenta femeilor care alapteaza.

Reacţii adverse
În cadrul studiilor clinice controlate, simptomele si semnele tuturor pacientilor au fost
monitorizate timp de 4 zile dupa administrarea vaccinului. In acest scop a fost utilizata o lista de
monitorizare. De asemenea, subiectilor vaccinati li s-a cerut sa semnaleze orice fenomen clinic
aparut pe durata perioadei de studiu. Cele mai frecvente reactii au fost cele de la locul
inocularii. Acestea au constat in durere temporara, eritem si edem. Fenomenele sistemice
observate au fost febra, cefaleea, starea de indispozitie, oboseala, greturile si varsaturile. Toate
au fost tranzitorii, rar raportate si considerate de subiecti ca minore. Dintr-un studiu
comparativ a rezultat ca frecventa efectelor adverse semnalate dupa administrarea deTwinrix
Adult nu difera de frecventa efectelor adverse consecutive administrarii de vaccinuri
monovalente. In urma administrarii pe scara larga a vaccinurilor monovalente hepatitice A
si/sau B, efectele nedorite de mai jos au fost inregistrate in zilele sau saptamanile de dupa
vaccinare. In multe situatii, nu s-a putut stabili nici o relatie cauzala.
Simptome pseudogripale (febra, frisoane, cefalee, mialgie, artralgie), fatigabilitate,
vertij.
Rar semnalate: parestezie, greturi, varsaturi, inapetenta, diaree, dureri abdominale,
alterari ale functiei hepatice, rash, prurit, urticarie.
Foarte rar semnalate: reactii alergice mimand boala serului, vasculite, sincopa,
hipotensiune, limfadenopatie, tulburari neurologice periferice si/sau centrale, ce pot include
scleroza multipla, nevrita optica, mielita, paralizie Bell, polinevrita, de exemplu sindrom Guillan-
Barr (cu paralizie ascendenta), meningita, encefalita, encefalopatie, purpura trombocitopenica,
eritem exsudativ multiform.

197
Reţete pentru bolnavii de hepatită

Prof. dr. Mihai Voiculescu, șeful Centrului de medicină internă de la Spitalul Fundeni, infirmă
zvonurile despre ce regim alimentar trebuie să urmeze bolnavul de hepatită cronică sau de
ciroză. Astfel, el afirmă că este greșită teama exagerată a bolnavului de ficat de a mânca
proteine sau grăsimi. Ficatul omului bolnav are nevoie de proteine de foarte bună calitate. Nu
au voie proteine cei care se află în criză de encefalopatie, acea complicaţie apărută în ciroză.
Dar reducerea cantităţii de proteine la acești bolnavi în encefalopatie se face doar pe perioada
crizei. Dieta bolnavului de hepatită cronică sau ciroză trebuie să respecte proporţiile între
grupele alimentare, adica între proteine, glucide, lipide, legume, fructe.

Bolnavul de ciroză trebuie să mănânce firesc, dar trebuie să aibă multe mese și reduse
cantitativ. Ciroticul nu trebuie să mănânce mult și dintr-o dată.
Dieta bolnavului de ficat trebuie să se adapteze la stările evolutive ale bolii și să ţină seama și
de celelalte boli de care suferă pacientul. Cea mai rea combinaţie de boli este între hepatita
cronică și diabet. Nu se poate lupta cu hepatita cronica mâncând zilnic un anume zarzavat sau
un anume fruct.
Nu este bine să se bea doar sucurile, ci trebuie să se mănânce chiar și coaja fructelor.
Două interdicţii importante are însă bolnavul de hepatită cronică: nu trebuie să consume alcool
și nici sare.

 Brânza desărată
Ingrediente: Lapte 200 ml, lapte praf 3 linguri, oţet de 9 grade.
Mod de preparare:

Se dizolv 2-3 linguri de lapte praf în 200 ml lapte. Se amestecă bine până se dizolvă tot praful și
se încălzește pe foc până aproape de punctul de fierbere. Se dă laptele deoparte și când s-a
răcorit puţin se picură oţet de 9 grade cu lingura în laptele fierbinte. Oţetul coagulează laptele.
De aceea se împrăștie ușor cu lingura în toată cantitatea de lapte.

198
Separat se așază o strecuratoare acoperită cu un tifon curat. Se răstoarnă laptele coagulat în
tifon prin care se scurge tot zerul, rămânând numai brânză. Se înnoadă tifonul cu brânza, iar
legatura se atârnă sub curent de apă la robinet.

Această brânză are avantajul că nu conţine deloc sare, deoarece oţetul are calitatea de a
antrena toată sarea din lapte. Brânza desodată are gust de urdă. Din ea se pot prepara crema
de brânză desodată cu mărar, urda cu mămăligă, tăiţei cu brânză desodată, roșii umplute cu
brânză desodată, prăjituri etc.

 Sos de roșii dietetic

Ingrediente:
Roșii 300 g, pătrunjel (radacina) 1 buc., unt sau untdelemn 5 g, zahăr 5 g, făină 5 g, verdeaţă.
Mod de preparare:
Se spală roșiile și 200 g din ele se pun la fiert timp de 10 minute împreună cu pătrunjelul. Roșiile
se trec prin sită. Sucul obţinut se scade pe foc sau pentru a-l îngroșa i se adaugă făină diluată
separat într-o lingură de apă rece. Se fierbe această compoziţie împreună cu untdelemnul și
zahărul. Sucul de roșii obţinut prin stoarcerea roșiei păstrată crudă, verdeaţa tocată mărunt și
untul se adaugă numai la servire.
 Rasol de pasăre cu legume.
200 g carne pasăre, 1 morcov, 1 pătrunjel, 1 ţelină, 2 cartofi, 1 dovlecel, 1 linguriţă de mazăre
verde, 2 felii de sfeclă fiartă, 2 frunze de salată verde. Se pune carnea în apă rece, se lasă să
fiarbă la foc tare până dă în clocot și apoi la foc mic. Când carnea este pe jumătate fiartă, se
pune zarzavatul curăţat și tăiat în patru, și se lasă să fiarbă în continuare. Când carnea și
zarzavatul sunt fierte bine se scot pe farfurie, se adaugă legumele fierte și feliile de sfeclă și
salată verde.
 Rasol de vacă cu sos de zarzavat și piureu.
150 g carne vacă slabă (pulpă, rasol), 1 morcov, 1 patrunjel, 2 feli de ţelină, 4 linguri piure de
cartofi frecat cu lapte. Rasolul se prepară ca și cel de pasăre. Sosul se zarzavat: zarzavatul fiert
în supă se dă prin sită, lichidul obţinut se amestecă cu 1 linguriţă de făină cu care se fierbe 15-
20 minute, se servește simplu sau cu o lingură de iaurt.
 Rulada de carne de vacă umplută
199
150 g carne de mânzat (viţel), 2 linguri de ficat de vită sau pasăre fiert și tocat, 1 gălbenuș,
verdeaţă, 2 linguri de suc de roșii, 5-6 felii de morcov fiert. Se taie carnea de mânzat în 2 felii, ca
pentru șniţele, se bat pe ambele părţi și se fierb în aburi sau se înăbușă cu apă acoperite. Se
scot și se umplu cu ficatul mărunţit , cu morcovul fiert marunţit , oul și verdeaţa. Se rulează felia
de carne și se prind cu scobitori, apoi se pun într-un vas smălţuit se adaugă sucul de roșii 1 -2
linguriţe de ulei și se dau la cuptor 10-15 minute. Se servesc cu piure de cartofi.
 Carne de vacă cu fasole verde.
150 g carne vacă, 150 g fasole verde fragedă, 15 ml ulei, 2 linguri de suc de roșii, 1 linguriţă
zeamă de ceapă, mărar verde, 1 linguriţă smântână, 1 linguriţă făină. Se fierbe carnea tăiată în
bucăţi în apă și zeamă de ceapă. Când carnea este aproape fiartă, se adaugă fasolea curăţată și
spălată și uleiul. Când sunt aproape gata se toarnă sucul de roșii în care s-a desfăcut făina. Se
dă mâncarea la cuptor să scadă 5 minute. Se servește cu mărar verde și cu smântână.
 Dovlecei umpluţi cu carne de pasăre .
2 dovlecei, 2 linguri de carne de pasăre fiartă și tocată, 2 linguri orez fiert, mărar, pătrunjel
verde, 3-4 linguri suc de roșii, 15 g unt. Dovleceii securata de coaja, se taie în două și li se scoate
o parte din miez. Se pun la fiert sa dea 2-3 clocote, apoi se scurg și se umplu cu carne
amestecată cu orez și verdeaţă și ou. Se amestecă sucul de roșii cu făină se toarnă peste
dovleceii, se dau la cuptor 20- 30 minute și se servesc cu unt. (la fel pentru dovleceii umpluţi cu
brânză de vaci, dar în loc de sos de roșii se amestecă 5 linguri de lapte cu 1/2 linguriţă făină și se
servesc cu 15 g unt și 3 linguri de iaurt.)
 Sărmăluţe în foi de viţă.
100 g carne de vită, 5-6 linguri de foi de viţă fragede, 1 linguriţă de orez, 15 ml ulei, 1 linguriţă
de zeamă de ceapă, mărar verde, 2-3 linguri sos tomat dietetic, 2-3 linguri iaurt. Foile de viţă
spălate se pun să fiarbă 2-3 clocote apoi se scurg. Carnea tocată se amestecă cu sucul de ceapă,
și uleiul și se umplu foile de viţă. Se fierb într-un vas smălţuit cu sosul tomat și mărarul tocat
deasupra. Se lasă 5 minute să scadă în cuptor și se servesc cu iaurt.

Sufleu de prune
 1/2 kg prune
 1 fiolă esenţă rom
 200 ml lapte
 3 linguri miere
200
  2 linguri făină
 50 g unt
1. Se spală prunele, apoi se opăresc 5 minute, se decojesc, se curăţă de sâmburi și se
pasează bine.
2. Se fierbe apoi laptele cu mierea
3. Se desface făina în puţină apă, rece, se adaugă în lapte și se lasă compoziţia pe foc 3-4
minute până se îngroașă, apoi se dă deoparte.
4. Se amestecă apoi cu untul, piureul de prune și esenţa de rom.
5. Se toarnă compoziţia într-o cratiţă unsă cu unt și se coace 30 de minute, la foc potrivit.
6. Sufleul se servește rece.
 Compot de pere(struguri). 150 g fructe, 1 lingură de zahăr, 1 pahar de apă, vanilie.
Griș cu lapte și sirop de zmeură. 150 ml lapte, 25 g griș, 1 linguriţă de zahăr, sirop de zmeură. Se
pune laptele la fiert, când clocotește grișul în ploaie, se amestecă continuu 5-10 minute. Se
servește rece cu sirop.
 Orez cu lapte și dulceaţă.
150 ml lapte, 1 lingură de orez, 1 linguriţă zahăr, coajă de lămâie, 1 linguriţă de dulceaţă de
capșuni (vișine)
 Budinca de tăieţei cu brânză de vaci.
80 g tăieţei, 100 g brânză de vaci, 1 ou, 1 lingură de zahăr, 5 g unt, 4-5 stafide. Tăieţeii se fierb
în apă și se scurg. Brânza de vaci dată prin sită se amestecă cu galbenușul de ou frecat cu
zahărul, tăieteii fierţi, coaja de lămâie, și albușul bătut până se face spumă. Se toarnă
compoziţia într-o formă unsă cu unt, care se pune să fiarbă în baie marină. Se da la foc potrivit
20-30 minute (pe aragaz, nu în cuptor) și când este gata se răstoarnă în farfurie și se decorează
cu stafide.
Timp de coacere: 30 minute
Este indicată consumarea laptelui dulce, a unor tipuri de ceaiuri cum ar fi : sunătoare, mentă,
mușeţel, coada șoricelului.

201
 GLOSAR

Ac anti HBc = anticorpi anti antigenul de interior.

Ac anti HBs = anticorpi anti antigenul de suprafaţă.

Ac anti-VHC = anticorpi anti virusul hepatic C.

Ag HBe = marker a unui înalt grad de infectivitate, corelat cu un nivel înalt de replicare
virală.

AgHBc = antigen de interior al virusului hepatic B.

AgHBs = antigen de suprafaţă al virusului hepatic B, proteina de suprafaţă a virusului

hepatic B folosit ca marker pentru detecţia infecţiei. Dacă testul este pozitiv,
atunci virusul hepatic B este prezent.

ALT = TGP

Analize de sânge pentru hepatita = Medicul dvs. vă va recolta o cantitate mică de

sânge petru a determina dacă sunteti sau nu infectat cu virusul hepatitei.

Anticorp = substanţă de natură proteică produsă de sistemul imunitar ca răspuns la un

corp străin, cum ar fi un virus hepatic.

Antigen = proteină la suprafaţa virusului, bacterie sau celulă care stimulează sistemul
imunitar să producă anticorpi ca mecanism de apărare.

Antivirale = aceste medicamente reprezintă una dintre opţiunile de tratament

disponibile pentru hepatita cronică B. Aceste medicamente reduc la minimum replicarea
sau multiplicarea virusului hepatitei B.
202
AST = TGO

Biopsie (puncţie biopsie hepatică) = examen histologic al unei porţiuni foarte mici
extrase din ficat. De obicei se introduce un ac lung în ficat și se extrage ţesut care se
examinează la microscop pentru a detecta modificări ale ficatului.

Boală hepatică = acest termen se aplică mai multor boli și disfuncţii care afectează
ficatul, făcându-l să funcţioneze neadecvat sau să înceteze de a funcţiona.

Cancer hepatic = tumorile maligne care se formeaza în ficat. Hepatita B este

responsabilă pentru 80% din totalul cazurilor de cancer hepatic
primar din întreaga lume.

Carcinom hepatocelular = tumoră malignă a ficatului.

Ciroza = ciroza hepatică este caracterizată prin cicatrizarea permanentă a ficatului

cauzată de inflamaţia hepatică cronică. Ciroza este de asemenea cauza
principală a cancerului hepatic primar.

Ciroza hepatică = boală hepatică severă caracterizată de o cicatrizare ireversibilă a

ficatului.

Contact sexual neprotejat = întreţinerea de raporturi sexuale fără a folosi prezervativ.

Prezervativele pot împiedica transmiterea infecţiilor de la o persoana la alta.

Fibroza = leziune cicatriceală cronică a ficatului. Fibroza hepatică poate fi reversibila

când factorii etiologici sunt îndepărtaţi. Ficatul este capabil înca să-și
îndeplinească toate funcţiile normale, iar pacienţii pot prezenta puţine simptome sau
chiar deloc.

Ficat = ficatul este cel mai mare organ și totodată unul dintre cele mai importante
203
 organe din corp. Ficatul depozitează grăsimi, zaharuri, vitamine și alte substanţe
nutritive necesare corpului nostru. De asemena, ficatul ajută corpul să elimine
toxinele și infecţiile.

Fluide corporale = fluide care pot fi transmise de la o persoană la alta prin intermediul
contactului sexual, sau prin folosirea în comun a acelor de seringă sau a obiectelor
personale. Fluidele corporale includ sperma, secreţiile vaginale și saliva.

Hepatita A = este o boala de ficat cauzată de virusul hepatitei A. Această boală se

transmite în mod normal ca urmare a contactului cu materiile fecale ale unei persoane
infectate. Boala apare din cauza obiceiurilor sanitare precare, cum ar fi lipsa spălării
mâinilor dupa folosirea toaletei.

Hepatita acuta B = este cauzată de virusul hepatitei B, fiind una dintre cele mai
răspândite infecţii din lume. Bola se transmite de la o persoană infectată la una
sănătoasă prin intermediul sângelui și al fluidelor corporale. 90% dintre persoanele
infectate cu virusul hepatitei B prezintă infecţii acute. Majoritatea se vindecă spontan
fără probleme de sănătate legate de aceasta infecţie pe termen lung.

Hepatita C = hepatita C este cauzată de virusul hepatitei C. Se transmite în principal prin

transfuzii de sânge. În majoritatea ţărilor, în prezent sângele provenit de la donatori este
verificat pentru a nu conţine virusul, înainte de a fi administrat altor persoane.

Hepatita cronica activă = boală a ficatului în care apare replicare virală activă,
inflamarea ficatului și nivele ridicate ale transaminazelor.

Hepatita cronica B = aproximativ 10% dintre persoanele cu hepatită acută B evolueză

către infecţie cronică. Ei vor fi infectaţi pe viată. În lipsa tratamentului, hepatita cronică
B poate evolua către o boală gravă a ficatului.

Hepatita cronică inactivă = boală a ficatului în care transaminazele sunt în parametri

normali mai mult de un an fără a se fi făcut tratament cu interferon sau antivirale.
204
Hepatita D = hepatita D este cauzată de virusul hepatitei D. Virusul hepatitei D are
nevoie de virusul hepatitei B pentru a supravieţui. Uneori cei care au hepatita B au și
hepatita D, deoarece ambele sunt transmise de la o persoană la alta prin sânge sau
fluidele corporale.

Hepatita E = hepatita E este cauzată de virusul hepatitei E. Ca și în cazul virusului

hepatitei A, acest virus se transmite prin contactul cu materiile fecale ale unei persoane
infectate.

Hepatita G = se cunosc foarte puţine lucruri despre virusul hepatitei G, inclusiv dacă
este sau nu cauza bolii. El se poate transmite prin transfuzii cu sânge contaminat.

Hepatocite = celulele ficatului.

Hepatomegalie = creșterea în volum a ficatului.

HIV = HIV înseamna „human immunodeficiency virus” (virusul imunodeficienţei umane).

Este virusul care cauzează SIDA. Se transmite de la o persoană la alta prin sânge sau
fluide corporale.

Încărcătură virală = încărcătura virală este dată de cantitatea de virus prezentă în sânge.
O cantitate mai mică de virus reprezintă un risc mai mic de îmbolnăvire gravă a ficatului.

Inflamaţia = când ficatul este iniţial infectat cu virusul hepatitei, se va produce o

inflamaţie usoară până la moderată. Inflamaţia ficatului poate de asemenea să conducă
la afecţiuni mai severe precum fibroza, ciroza sau cancerul hepatic.

Interferoni = tip de tratament medicamentos folosit în tratarea hepatitei cronice B.

Interferonii acţionează prin stimularea sistemului imunitar al organismului de a lupta
împotriva virusului hepatitei B.
205
 Intravenos = terapia intravenoasă (IV) presupune introducerea medicamentelor sau
fluidelor direct în venă.

Medicament antiviral = medicament care are ca efect încetinirea replicării virusului.

Medicamente pentru hepatita B = există două tipuri de medicaţie pentru bolnavii de

hepatită cronică B: antiviralele și interferonii. Antiviralele acţionează prin oprirea
replicării sau multiplicării virusului. Interferonii acţionează prin ajutarea sistemului
imunitar în lupta împotriva infecţiei.

Rezistenţa = apare atunci când un medicament nu mai acţionează ca urmare a

dezvoltării unei imunităţi a virusului la acel medicament.

SIDA = Sindromul Imunodeficienţei Dobândite este cauzată de infecţia cu un virus numit

Virusul Imunodeficientei Umane (HIV). Acest virus se transmite de la o persoană
la alta prin contact cu sângele infectat și alte fluide corporale, în urma contactului sexual
neprotejat sau folosirea în comun a acelor de seringă de către mai multe persoane.

Sistemul imunitar = este prezent peste tot în corp, în celule și organe. Sistemul imunitar
este sistemul de apărare al organismului, prin care luptă împotriva infecţiilor.

TGO = transaminaza glutamică oxaloacetică sau aminotransferaza aspartat (ASAT).

TGP = transaminaza glutamică piruvică sau aminotransferaza alanina (ALAT).

Toxine = substanţe otrăvitoare produse de organism. Toxinele pot cauza boli.

Transaminaze = enzime serice care în mod normal se găsesc în celulele ficatului. Dacă
celulele ficatului sunt afectate, aceste enzime ajung în sânge, prezenţa lor în sânge
indicând tocmai o afecţiune hepatică.
206
Transplant de ficat = presupune înlocuirea unui ficat bolnav cu unul sănătos obţinut de
la un donator.

Vaccinul pentru hepatita = există vaccinuri pentru prevenirea hepatitei. Vaccinul nu

poate proteja persoanele deja infectate cu virusul hepatitei.

Viremie = prezenţa sau cantitatea unui anumit virus în sânge.

Virus = agent patogen de dimensiuni prea mici pentru a putea fi observat cu ochiul liber.
El se replică sau se multiplică în interiorul celulelor corpului. Această multiplicare
cauzează boli.

Ciroza hepatica:
Hemograma, fibrinogen, protrombina, VSH, glicemie, colesterol, creatinina, AST, ALT,
GGT, Fosfataza alcalina, Fierul seric, Cuprul seric si urinar, markeri virali pentru hepatita
B si C, Bilirubina totala, bilirubina directa, examen sumar de urina.

Ficat marit (hepatomegalie):

Hemograma, fibrinogen, protrombina, markeri virali hepatitici, glicemie, colesterol,
trigliceride, creatinina , AST, GGT, ALT, Bilirubina, examen sumar de urina, examen de
urina pe 24 ore.

Hepatita cronica:
Hemograma, VSH, fibrinogen, protrombina, Albumina sanguina, glicemie, colesterol,
creatinina , AST, ALT, GGT, fosfataza alcalina, markeri virali pentru hepatita B si C,
viremie (DNA-VHB, RNA-VHC), Bilirubina totala, bilirubina directa, , examen sumar de
urina.

Icter / icter mecanic:

207
 Hemograma, reticulocite, VSH, protrombina, fibrinogen, glicemie, colesterol,
creatinina,
AST, ALT, GGT, fosfataza alcalina serica, markeri tumorali, Bilirubina totala, bilirubina
directa, examen sumar de urina.

208
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Bouvenot, G., Bernard, D., Guillevin, L., Queneau, P., Schaffer, A. - „Patologie
medicală vol.8: Hepatologie, hematologie“, Ed. Institutul European, 2008
2. Ciufecu, E.S. - „Virusologie medicală“, Ed. Medicală Naţională, București, 2003
3. Dimache, Gh., Panaitescu, D. - „Bacteriologie, Virusologie și Parazitologie Medicală“,
Ed. Carol Davila, București, 2004
4. Grigorescu, M. - „Tratat de hepatologie“, Ed. Naţional, București, 2004
5. Ivan, A. - „Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile“, Ed. Polirom Iași, 2002
6. Pascu, O. (coord.) - „Esenţialul în gastroenterologie și hepatologie“, Ed. Naţional, 2004
7. Pascu, O., Grigorescu, M., Acalovschi, M., Andreica, V. - „Gastroenterologie.
Hepatologie. Bazele practicii clinice“, Ed. Medicală Universitară Iuliu Haţieganu, Cluj-
Napoca, 2008
8. Popa, M.I. - „Diagnosticul de laborator in microbiologie“, Ed. “INFOMedica”, 2004
9. Streinu Cercel, A. - „Totul despre hepatite si virusurile hepatice. Hepatitele A B C D E“,
Ed. Coreus, București, 2009

209