HISTORIA CLINICA

No. De Expediente: LA CIENEGA

1.- IDENTIFICACION
NOMBRE: ISABEL NARVAEZ GUILLEN
EDAD: 54 AÑOS SEXO: FEMENINO ESTADO CIVIL: VIUDA
DOMICILIO: COLONIA LA CIENEGA, MUNICIPIO DE LA TRINITARIA CHIAPAS
SERVICIO: CONSULTA EXTERNA

INTERROGATORIO

2.- ANTECEDENTES

A. HEREDITARIOS FAMILIARES
a. DM II PADRES
b. HTA PADRES Y HERMANO
c. CA NEGADOS
d. Tb NEGADOS
B. PERSONALES NO PATOLOGICOS
a. Casa propia, piso de cemento, techo de lamina, con adecuada iluminación y
ventilación, zoonosis negativa, hacinamiento negativo.
b. Niega alergias
c. Vacunas completas

C. PERSONALES PATOLOGICOS
a. CIRUGA COLECISTECTOMIA
b. NIEGA TRASNFUSIONES
c. FX DE HUMERO DERECHO
d. NIEGA TOXICOMANIAS
D. Antcedentes GINECOOBTETRICOS

G:5 P:5 C:0 A:0

M: 12 AÑOS CM: 30 X 3 DIAS
FUR: APROX 8 AÑOS
ACTUAL

A. FECHA DE INICIACION: 15.02.18

B. PRINCIPALES SINTOMAS:
SENSACION DE PLENITUD VAGINAL Y PRESENCIA DE MASA EN CANAL VAGINAL
C. Evolución: PERSISTENCIA.
D. SINTOMATOLOGIA ACTUAL: LEVE INCONTINENCIA URINARIA
E. TERAPEUTICA: NINGUNA
 HISTORIA CLINICA
4. INTERROGATORIO POR APARATOS

A. APARATO DIGESTIVO
a. Niega diarreas continuas o frecuentes, niega colitis o estreñimiento, niega alguna
otra sintomatología.
B. APARATO RESPIRATORIO
a. Niega infección de las vías respiratorias frecuentes y niega padecer alguna
enfermedad respiratoria
C. APARATO URINARIO
a. Niega disuiria, polaquiria, tenesmo, refiere leve incontinencia urinaria al realizar
esfuerzo físico o toser.
D. APARATO GENITAL
a. Refiere presencia de massa en canal vaginal no dolorosa
E. APARATO CARDIOVASCULAR
a. Niega palpitaciones, o alteraciones en la frecuencia cardiaca, niega padecer angina
u otra sintomatologia agregada.
F. SISTEMA NERVIOSO
a. Niega parestesias, refiere lumbalgia crónica de aproximadamente dos años de
evolución, con tratamiento a base de complejo b mas analgésicos.
G. SISTEMA LOCOMOTOR
a. PREGUNTADOS Y NEGADOS

5. EXPLORACION FISICA

PESO: 71 KGS TALLA: 1.60 MTS TA: 110/80 FC: 74 TEMP: 37.2 OC FR: 18

A LA EXPLORACION FISICA ENCUENTRO PACIENTE, CONSCIENTE, ORIENTADA, COOPERADORA,

CON BUENA COLORACION DE TEGUMENTOS, BUEN AHIDRATACION DE MUCOSAS ORALES,
CRANEO NORMAL, TORAX SIN COMPROMISO CARDIO RESPIRATORIO, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, AL TV ENCUENTRO MASA EN PARED VAGINAL
ANTERIOR , BLANDA, MOVIL NO DOLOROSA, SIN PERDIDAS VGINALES, SIN FLUJO U OTRAS
SECRESIONES AL RETIRAR EL GUANTE EXPLORADOR, VEJIGA PROTUYE EN LA ABERURA VAGINAL
EN BIPEDESTACION.

11.03.18 Dr. Diego R. Martinez Guillen

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