CARCINOMA BASOCELULAR, CARCINOMA EPIDERMOIDE O

ESPINOCELULAR Y MELANOMA

Presentado por:

Maria Isabel Estupiñan B.

CC:1088310819

Jhon Alejandro Rico G.

CC:

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRA

FACULTAD DE MEDICINA –CIRUGIA PLASTICA

PEREIRA 09/05/2017
CARCINOMA BASOCELULAR, CARCINOMA EPIDERMOIDE O
ESPINOCELULAR Y MELANOMA

PRESENTADO A

DOCTOR EMILIO AUN DAU

CIRUJANO PLASTICO-CIRUJANO DE MANO

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRA

FACULTAD DE MEDICINA –CIRUGIA PLASTICA

PEREIRA 09/05/2017
Cáncer de piel: El cáncer de piel es una de las neoplasias más comunes en el
mundo. En algunos países ocupa el primer lugar en frecuencia. Su incidencia se ha
incrementado en las últimas décadas y es muy importante que el médico general
tenga una idea amplia de lo que implica esta patología y referir al paciente con el
especialista para el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado.

Para fines prácticos al cáncer cutáneo se le ha dividido en dos grandes grupos:

cáncer de piel no melanoma y melanoma. Dentro del primer grupo vamos
encontrar principalmente al carcinoma basocelular y al carcinoma epidermoide.
Hay por supuesto otros tumores malignos en la piel como pueden ser carcinomas
de glándulas sebáceas, sudoríparas, sarcomas o manifestaciones en piel de
neoplasias internas pero son de observación rara.

Dada su frecuencia, a continuación se hace una revisión de los tres primeros tipos
mencionados (carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide y melanoma), con
referencia al sitio de la piel que se ve afectada, los factores de riesgo, el cuadro
clínico, el diagnóstico y el tratamiento.

Carcinoma Basocelular (CBC): El carcinoma basocelular (CBC) es la variante más

frecuente de cáncer de piel. Como su nombre lo indica, tiene su origen en la capa
basal de la epidermis y sus apéndices. Se caracteriza por tener un crecimiento lento,
ser localmente invasivo y destructivo y presentar un bajo potencial metastásico, Sin
embargo si no son tratados oportunamente o en forma adecuada la primera vez son
capaces de provocar grandes destrucciones de la cara y tendencia a la recidiva.

Epidemiología: Es el cáncer más frecuente en la población blanca, en Estados

Unidos la incidencia anual es de 146 por 100,000 habitantes, pero estas cifras
varían en todo el mundo, reportándose en Australia una incidencia hasta de 726 por
100,000 habitantes. Su ubicación topográfica más frecuente es la cara (82,3%) y de
esta la nariz.

La incidencia del CBC se incrementa con la edad, aunque actualmente se están

reportando un número creciente de casos en pacientes jóvenes. La literatura
mundial menciona una mayor incidencia en hombres, aunque en años recientes se
ha incrementado en mujeres. Los individuos con historia de un CBC presentan un
riesgo mayor para presentar lesiones subsecuentes. Aproximadamente el 40% de
los pacientes que tuvieron un CBC desarrollarán otra lesión durante los siguientes
cinco años.

Factores de Riesgo: La mayoría de los factores de riesgo tienen una relación

directa con los hábitos de exposición y la susceptibilidad del huésped a la radiación
solar. Estos factores de riesgo incluyen piel clara, ojos claros, cabello rojo,
ascendencia europea y la edad. El tipo, la cantidad y el tiempo de exposición solar
asociados a la incidencia incrementada de CBC no están claramente definidos. La
exposición solar durante la infancia parece ser más importante que durante la edad
adulta. La frecuencia e intensidad de la exposición solar son factores igualmente
importantes.

La exposición solar de manera intermitente e intensa incrementa más el riesgo de

presentar CBC que la exposición continua. El 70% de los CBC se presentan en la
cara y la cabeza. Las formas más comunes son la nodular y la superficial, que juntas
representan el 90% de los casos.

Etiopatogenia: En los carcinomas basocelular se ha determinado que la etiología

es multifactorial, donde tanto factores constitucionales como ambientales, pueden
jugar un papel fundamental en su desarrollo.

Este se origina a partir de células madre indiferenciadas y pluripotentes de la capa

basal epidérmica y folículos pilosebáceos. En su origen intervienen factores
extrínsecos (factores medioambientales) e intrínsecos (factores del huésped o
genéticos). La radiación ultravioleta acumulada juega un papel etiopatogénico
fundamental.

También se consideran factores extrínsecos las radiaciones ionizantes, los agentes

químicos (hidrocarburos policíclicos aromáticos, clorofenoles y arsénico). Como
factores intrínsecos intervienen síndromes genéticos asociados a sensibilidad a
ultravioleta así como el xeroderma pigmentosum, el síndrome de Bazex-Dupré-
Christol, albinismo y síndrome de Gorlin.

A continuación se describen características de diversos factores etiológicos y la

forma como estos favorecen la aparición del CBC:

Radiaciones Ultravioletas (UV): La principal causa del carcinoma cutáneo es la

exposición al sol. La radiación ultravioleta en tres longitudes de onda diferentes:
UVA, UVB y UVC. Las ondas UVA son más largas y penetran con más profundidad
en la dermis que la UVB. Causan cambios en los vasos sanguíneos y
envejecimiento prematuro que se relaciona con la carcinogénesis. Por el contrario,
las ondas UVB son más cortas y penetran en la epidermis. La piel es la más afectada
y las lesiones se manifiestan como quemaduras actínicas y envejecimiento
prematuro. La exposición a la radiación UVB se relaciona con el desarrollo del
melanoma maligno. Las ondas UVC son las más cortas y las menos peligrosas
porque casi nunca llegan a la superficie de la Tierra debido al efecto bloqueador de
la capa de ozono. La inmunosupresión inducida por las radiaciones UV conlleva a
una serie de eventos inmunológicos que resumimos en la figura 1.
Aunque se ha demostrado que la radiación UVB se relaciona con la carcinogénesis
del CBC, melanoma y los demás tipos de cáncer de piel, no se ha comprobado que
la destrucción de la capa de ozono estratosférico se traduzca en una penetración
cada vez mayor de radiación UV.

Figura 1. La radiación UV favorece mecanismos inmunológicos supresores sobre

los colaboradores, alterando la función de presentación de antígenos de las células
de Langerhans permitiendo el flujo de células inflamatorias. Además, ocurre
isomerización del ácido urocánico (UA) y producción de TNF-alfa e IL-10 por los
queratinocitos. Este evento promueve el desarrollo de células Th2 e inhibición de
células Th1, resultando en la supresión de la respuesta de hipersensibilidad por
contacto (HSC). Las células Th1 y Th2 están reguladas por citocinas. La IL-12 y el
IFN-gamma producidos por las células Th1 y otras células inflamatorias favorecen
la respuesta tipo Th1 e inhiben a las células Th2, mientras que IL-4 e IL- 10
producidas por las células Th2 y queratinocitos favorecen la respuesta tipo Th2 y
tienen efectos negativos en las células Th1.

Fototipo de piel: A menor fototipo de piel según Fitzpatrick (Figura 2), existe
mayor riesgo de padecer de carcinoma basocelular. En la actualidad se estima, que
3 de cada 10 personas de raza blanca, tienen la posibilidad de desarrollar un
carcinoma; siendo mayor aún el riesgo, en aquellas personas que tienen poca o
ninguna capacidad de broncearse y con antecedentes de quemaduras solares antes
de los 20 años. En los pacientes albinos, los carcinomas basocelular son de tipos
histológicos más agresivos.
Figura 2. Clasificación de Fitzpatrick y riesgo de desarrollar cáncer de piel en base
al fototipo cutáneo de cada paciente.

Radiaciones Ionizantes: La exposición ocupacional y la administración de

tratamientos de radioterapia prolongados, se han asociado con carcinomas
cutáneos no melanomatosos. El incremento del riesgo para carcinoma basocelular,
se limita al área expuesta a la radiación. Se estima que 20 a 40 años después de la
exposición a radiaciones, puede desarrollarse un carcinoma basocelular.
Inmunosupresión: En pacientes inmunosuprimidos por trasplantes de órganos,
medicamentos o causas virales, el carcinoma basocelular es el segundo tumor
maligno cutáneo más frecuente, precedido por el carcinoma epidermoide.

En los pacientes trasplantados renales se reporta un riesgo de carcinoma

basocelular, 10 veces mayor que la población general y en los trasplantados
cardíacos 2 a 3 veces más frecuente. En pacientes trasplantados en la infancia, se
reporta la aparición de carcinomas cutáneos distintos al melanoma, 12 a 15 años
posterior al trasplante; cuando presentan un promedio de edad de 26 a 28 años
aproximadamente.

Algunas drogas inmunosupresoras, utilizadas en el tratamiento post-trasplante, han

sido vinculadas a determinados cánceres cutáneos. Entre estos medicamentos
tenemos: la azatioprina que se asocia a un incremento del carcinoma epidermoide,
la ciclosporina al carcinoma basocelular y la prednisolona a ambos carcinomas.

En los pacientes con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), la

frecuencia de carcinoma basocelular es 11,4 veces mayor que la población normal;
siendo su ubicación más común el tronco y su presentación clínica e histológica,
tipo superficial.

Hábitos tabáquicos: El cigarrillo aumenta el riesgo de padecer tanto carcinoma

epidermoide como carcinoma basocelular. Además de relaciona el tabaquismo a
carcinoma basocelular especialmente en aquellos tumores cuyo diámetro es
superior a 1cm; la relación se incrementa proporcionalmente al tamaño del tumor,
llegando inclusive al 50% de los pacientes con tumores de 5cm o más, que eran
fumadores.

Se atribuye el efecto del cigarrillo a una disminución en los niveles de vitamina A en

los fumadores, que disminuye la protección de los radicales libres. Otra explicación
se atribuye a la disminución de la respuesta inflamatoria a las radiaciones UVB a
causa de la nicotina.

Factores Ocupacionales: La exposición a elementos como el asfalto, alquitrán,

parafina cruda, aceites minerales, solventes orgánicos e inorgánicos, arsénico
inorgánico, entre otros, parecen aumentar el riesgo a padecer cáncer cutáneo no
melanomatoso. El arsénico tiene un conocido efecto carcinogénico en la piel, sobre
todo en aquellas regiones con aguas contaminadas.

Cuadro Clínico: Aproximadamente el 70% de los CBC ocurre en la cara, y como

antecedente etiológico consistente está la radiación solar. El 15% se localiza en el
tronco y muy raramente se encuentra en áreas como el pene, la vulva o la piel
perianal. Las principales presentaciones clínicas son: la nodular, la superficial, plano
cicatrizal (escleroatrofico), la morfeiforme, terebrante (ulcus rodens).

Nodular: Representa alrededor del 60% de los casos, se presenta principalmente

en la cara como una neoformación exofítica generalmente de aspecto rosado. La
lesión presenta una apariencia aperlada o traslúcida que comúnmente presenta
telangiectasias (Figuras 3 y 4). La forma seudoquística es hemisférica, con
telangiectasias, de color rosa amarillento, con aspecto translúcido que se debe a
degeneración o necrosis de las células tumorales, que dan origen a espacios vacíos
o llenos de un material amorfo, en el interior de la masa neoplásica.

Figura 3. CBC nodular. Figura 4. CBC nodular (dermatoscopia).

Superficial: El 30% de los CBC son superficiales, y por causas aún desconocidas,
los hombres presentan una mayor incidencia de éstos. La forma superficial está
constituida por placas eritematosas o eritematoescamosas superficiales, con
escasa infiltración, a veces limitadas por un fino borde brillante, su aspecto puede
simular la enfermedad de Paget del pezón, a una placa de psoriasis o de lupus
eritematoso. Puede ser múltiple y en esos casos predomina en el tórax (Figura 5).

Figura 5. CBC Superficial, áreas irregulares eritematosas, telangiectasias,

crecimiento nodular agregado.
Plano cicatrizal (Escleroatrofico): Son placas de aspecto cicatrizal, esclerosas y
atróficas, generalmente limitadas por el borde brillante, característico del CBC. A
diferencia de la forma superficial, son lesiones infiltrantes que pueden invadir el
cartílago y el hueso y tienden a la recidiva. Si están ulceradas constituyen la
variedad denominada ulcero-cicatrizal (figura 6).

Figura 6. CBC Cicatrizal en punta de nariz y párpado inferior derecho.

Morfeiforme (Esclerosante): Constituye del 5 al 10% de los casos. Estas lesiones

son neoformaciones suaves, pálidas o con un leve eritema y atróficas. Usualmente
presentan una consistencia firme o indurada. Algunos autores agrupan a las
variantes morfeiforme, infiltrante y micronodular como de “crecimiento agresivo”, ya
que su comportamiento es similar; los subtipos infiltrante y el microcodular son
menos frecuentes que los morfeiformes (deben su nombre a su semejanza con
placas de morfea). Figura 7.

Figura 7. CBC Morfeiforme o esclerosante en ala nasal izquierda.

Terebrante (Ulcus Rodens): La forma terebrante, también llamada Ulcus rodens,
está caracterizada por lesiones ulceradas desde su inicio con diversos grados de
infiltración y destrucción de tejidos vecinos (Figura 8).

Figura 8. CBC Terebrante (Ulcus rodens).

En la literatura se han descrito otros tipos de CBC: el carcinoma basoescamoso es

un tumor raro que presenta un comportamiento agresivo. Los tipos superficial y
nodular pueden producir pigmento; estas lesiones se conocen como CBC
pigmentadas. A veces, algunas lesiones también presentan diferencias histológicas
mezcladas y características de más de un subtipo histológico.

Histopatología: Se observan células semejantes a las de la capa basal, con

núcleos grandes y dispuestas en palizada, formando cordones que se extienden
hacia la dermis. Con tinción hematoxilina y eosina se tiñen intensamente de violeta,
observándose escasas mitosis y anaplasia ocasional. Estas células se encuentran
inmersas en un estroma constituido por abundantes fibroblastos y mucina, que en
ocasiones puede presentar retracción (Figura 9).

Figura 9. A) Organización peritumoral, B) Pigmento intratumoral. CBC Nodular.

Diagnóstico: De manera general, el diagnóstico suele ser sencillo si tomamos en
cuenta su topografía, que generalmente es en la cara y su morfología característica
(borde elevado en la periferia, una evolución que en general va en relación con el
tamaño del tumor, pues crecen en promedio 0.5 cm por año, topografía
generalmente en cara en aproximadamente el 82% de los casos).

Aunque se requiere la biopsia para el diagnóstico definitivo, la dermatoscopía (ver

figura 2) puede utilizarse para la evaluación clínica de las lesiones sospechosas.
Las características comunes del CBC incluyen el patrón vascular típico, las
estructuras en hoja de arce, los grandes nidos ovoides de color azul-gris, los
glóbulos azul-gris, la ulceración y las estructuras radiadas.

Tratamiento: El objetivo del tratamiento será la escisión completa del tumor con
una apariencia cosmética aceptable. Se tienen varias modalidades de tratamiento
disponibles, su elección dependerá del tipo de lesión, su localización, las
características del paciente y los recursos con los que se cuente.

Podemos resumir el tratamiento en dos variantes: los procedimientos quirúrgicos y

los no quirúrgicos. Dentro del primer grupo podemos enumerar las técnicas
excisionales, es decir, la extirpación quirúrgica, y la cirugía micrográfica de Mohs
(Figura 10). En el grupo de los procedimientos no quirúrgicos tenemos el curetaje,
la electrodesecación y la criocirugía, la radioterapia, el interferón intralesional, el 5-
fluorouracilo (5-FU), la terapia fotodinámica, los retinoides, la quimioterapia y el
imiquimod, entre otros.

Figura 10. Cirugía micrográfica de Mohs, esquema didáctico del procedimiento.

La cirugía micrográfica de Mohs es el tratamiento de elección propuesto en la
actualidad para tumores recurrentes, pobremente delimitados y/o que presenten un
patrón histológico agresivo, como el CBC infiltrante. También está indicado en
tumores con topografía sugerente de alto índice de recurrencia como es el área
periorbitaria y centrofacial, pues permite por cortes por congelación horizontales y
un mapeo estricto, control de todos los márgenes con las cifras más altas de
curación sobre todos los otros métodos

Pronostico: Por su crecimiento lento y su bajo riesgo de metástasis, la mayor parte

de estos tumores son curables, sin embargo las formas infiltrantes tienen tendencia
a la recidiva. El tratamiento adecuado ofrece una alta probabilidad de curación pero
no previene al paciente de presentar diferentes neoplasias cutáneas en el futuro.
Carcinoma Epidermoide o Espinocelular (CEC): También llamado epitelioma
espinocelular o carcinoma de células espinosas. Se trata de una neoplasia maligna
derivada de las células de la epidermis o sus anexos, con capacidad de producir
metástasis a ganglios regionales u otros órganos. Tiene un crecimiento rápido y
aparece con mucha frecuencia sobre lesiones precancerosas como las queratosis
actínicas, úlceras crónicas, después de tratamientos con PUVA (psoralenos y
radiación ultravioleta). A diferencia del basocelular éste aparece en genitales,
mucosas, palmas y plantas.

Epidemiología: Esta variedad de cáncer de la piel ocupa el 2º lugar en frecuencia.

En las estadísticas viene a ser el 17% de los tumores malignos de la piel. Se ha
visto a nivel mundial un aumento en un 4 a 8% anual. Predomina en personas de
piel blanca que se exponen en forma importante a las radiaciones solares. Afecta
más al sexo masculino. Hay un franco predominio después de los 60 años de edad,
sin embargo, en las últimas tres décadas el número de mujeres menores de 40 años
afectadas por esta neoplasia ha aumentado de manera importante y se ha atribuido
al abuso en el empleo de las camas de bronceado. Se estima que las personas que
las utilizan con frecuencia multiplican su riesgo de presentar esta neoplasia hasta
2.5 veces más.

Etiopatogenia: Deriva de las células de la epidermis o sus anexos y puede

desencadenarse por agentes químicos (hidrocarburos), medios físicos (radiaciones
ionizantes o ultravioleta), enfermedades virales y lo favorecen la inmunosupresión,
ya sea por fármacos, enfermedades linfoproliferativas, trasplantes así como
inmunodeficiencia humana. Los factores de riesgo más importantes son la
exposición solar, piel blanca, ojos claros, la edad, tabaquismo. Pueden aparecer de
novo o bien sobre lesiones precancerosas, sobre todo en queratosis actínicas,
menos comúnmente en queilitis, leucoplasia, cicatrices o úlceras crónicas.

La exposición crónica a radiación UV representa el factor de riesgo más importante

para el desarrollo del carcinoma epidermoide. La radiación UV es capaz de inducir
daño al ácido desoxirribonucleico (ADN) que lleva a la transformación de los
queratinocitos, además de alterar la respuesta inmunológica de la piel, volviéndola
más susceptible para la formación de tumores.

Las infecciones y la inflamación crónicas de la piel también pueden dar lugar a un

carcinoma de células escamosas. Pueden aparecer de novo o sobre lesiones
precancerosas, especialmente en las queratosis actínicas y de manera menos
frecuente en leucoplasias, cicatrices, queilitis y úlceras crónicas. Por otra parte, la
inmunosupresión de cualquier tipo, no sólo incrementa el riesgo de desarrollar esta
neoplasia sino que le confiere un curso más agresivo, con mayor recidiva local,
metástasis y mortalidad. El tabaquismo y la exposición crónica al arsénico son otros
factores de riesgo para presentar un carcinoma espinocelular.

Cuadro Clínico: Predomina en la cara (alrededor del 50%) de ésta en labio inferior
(Figura 11), mejillas y pabellones auriculares. Le siguen en frecuencia las
extremidades, principalmente superiores, siendo más común en el dorso de la
mano. Puede verse en genitales, mucosa oral y anal. El de pene es frecuente en
Uganda, México, China, India, Vietnam, Puerto Rico, se relaciona con mala higiene
y en no circuncidados.

Inicialmente se presenta como una lesión indurada que evoluciona con el tiempo
para formar una de sus cuatro principales formas clínicas.

Figura 11. Carcinoma epidermoide en labio inferior. Neoformación exofitica con

costra en la superficie, de bordes mal definidos.

CEC Superficial o Intraepidermico (in situ): Permanece confinado en la

epidermis. Constituye un carcinoma in situ o enfermedad de Bowen (Figura 12). Se
presenta clínicamente como una placa o neoformación eritematosa bien delimitada
cubierta por escamas y costras; es de crecimiento lento y centrífugo. Cuando se
localiza en el glande recibe el nombre de eritroplasia de Queyrat (Figura 13).

Figura 12. Enfermedad de Bowen. Figura 13. Eritroplasia de Queyrat.

CEC Nodular Queratosica: En un principio semeja una verruga vulgar, al crecer
presenta una base infiltrada y grados variables de queratosis, y llega a formar
lesiones con aspecto de cuernos cutáneos (Figura 14).

Figura 14. CEC Nodular queratósico en ala nasal derecha.

CEC Ulcerado: Es la variedad más frecuente. Se observa una úlcera de superficie

irregular sobre una base saliente e indurada que infiltra tejidos adyacentes. Puede
presentar un crecimiento rápido y destructivo. Es la forma con mayor tendencia a
presentar metástasis (Figura 15).

Figura 15. CEC Ulcerado en dorso de mano izquierda.

CEC Vegetante: Se presenta como una neoformación saliente de superficie
irregular, de aspecto vegetante que puede alcanzar hasta 10 cm de tamaño. Se
desarrolla con frecuencia sobre lesiones inflamatorias crónicas como cicatrices
(Figura 16).

Figura 16. CEC Vegetante o verrugoso en labio inferior.

En forma internacional se clasifica según el sistema TNM que mide el tamaño del
tumor en cm (T), presencia de ganglios regionales (N) y las metástasis (M). El riesgo
de aparición de metástasis tiene una relación con el tamaño del tumor (mayor de 2
cm) del grado de diferenciación, de la profundidad del tumor, del sitio afectado ya
que se sabe que en mucosas o semimucosas es mucho más agresivo así como de
la inmunocompetencia del paciente.

Histopatología: La confirmación histológica es definitiva y muestra una epidermis

hiperqueratósica, con paraqueratosis, proliferación irregular de células del estrato
espinoso, dispuestas en cordones mal limitados, invaden dermis, atipias celulares,
mitosis, falta de puentes intercelulares y queratinización individual formando globos
córneos (Figura 17).

Figura 17. Histopatología de CEC bien diferenciado e infiltrante.

Las células del CE pueden conservar su capacidad de maduración, lo que se
manifiesta por el grado de queratinización. Brothers lo clasificó en cuatro grados
según el porcentaje de células queratinizadas contra las no diferenciadas.

- Grado I. Más del 75% de células bien diferenciadas.

- Grado II. De 75% a 50% de células bien diferenciadas.
- Grado III. Del 50% a 25% de células bien diferenciadas.
- Grado IV. Menos del 25% de células bien diferenciadas.

Diagnóstico: Las características clínicas de la lesión pueden hacer sospechar la

presencia de este tipo de cáncer y agruparlo en una de las 4 categorías descritas
anteriormente, sin embargo es la biopsia y el estudio histopatológico de la lesión lo
que arroja el diagnóstico definitivo. Un diagnóstico oportuno y un tratamiento
adecuado oportuno es imprescindible para impactar positivamente en el pronóstico.

Tratamiento: El carcinoma epidermoide tiene un grado de malignidad intermedio

entre el basocelular y el melanoma. Crece rápidamente y, a diferencia del
basocelular, puede originar metástasis e incluso ser fatal. Cuando se detectan de
manera temprana; los carcinomas espinocelulares casi siempre son curables y
causan daños mínimos. Sin embargo, de no ser tratados oportunamente pueden
producir importantes deformaciones y poner en riesgo la vida del paciente.

La elección del método dependerá de una serie de consideraciones respecto a la

localización, el tamaño, la profundidad, el grado de diferenciación histológica
(Brothers) la edad, el estado clínico y psicológico del paciente. Puede ser quirúrgico,
o utilizar la radioterapia y en casos avanzados quimioterapia.

La enfermedad localizada en las extremidades o en el tronco puede ser tratada

exitosamente mediante curetaje y electrodesecación. En el caso de los carcinomas
invasivos se utilizan la escisión quirúrgica y la cirugía micrográfica de Mohs (figura
10); con la adecuada selección de pacientes, estas dos técnicas presentan tazas de
curación comparables. La radioterapia puede ser utilizada como adyuvante a la
cirugía para incrementar el control locoregional de la enfermedad y como
tratamiento primario en pacientes que no pueden ser sometidos a una escisión
quirúrgica.

La quimioterapia puede ser considerada como terapia adyuvante en los carcinomas

de alto riesgo. Existe nueva evidencia que sugiere a los inhibidores del receptor del
factor de crecimiento epidérmico como tratamiento adyuvante en los casos de
mayor riesgo. La quimioterapia sistémica debe ser considerada en los casos de
carcinomas espinocelulares cutáneos metastásicos.
La prevención es un aspecto muy importante en el adecuado manejo del carcinoma
espinocelular e incluye la reducción en la exposición UV artificial y solar, el uso de
bloqueador solar y el tratamiento oportuno de lesiones precancerosas (queratosis
actínicas) con la aplicación tópica de 5-FU o imiquimod, al igual que la crioterapia
con nitrógeno líquido.

Pronóstico: En general será bueno si las lesiones se diagnostican en forma

temprana. Sin embargo las metástasis y el grado de invasión dependerán de
factores de riesgo entre los cuales se deben tomar en cuenta: el tamaño mayor a 2
cm, la velocidad de crecimiento, el sitio anatómico, ya que se sabe que son más
agresivos en mucosas o semimucosas, así como la etiología, pues los que aparecen
sobre queratosis actínicas son menos agresivos que en cicatrices de quemadura.
Otros factores son el grado de diferenciación histológica, mientras menos
diferenciados peor pronóstico y la inmunosupresión que da un comportamiento más
agresivo.

Introducción

Melanoma es un tumor maligno originado en los melanocitos. Representa sólo 4%

de todos los tumores malignos de la piel pero es responsable, aproximadamente,
de 80% de todas las muertes por cáncer de la piel. En las últimas décadas, su
incidencia ha aumentado considerablemente en el mundo, y se ha convertido en un
problema de salud pública. En el 2004, el riesgo de un individuo en Estados Unidos
de desarrollar melanoma invasivo era de 1 en 65; este riesgo continúa en aumento.
En el 2010, 1 de cada 50 estadounidenses desarrollará un melanoma en el
transcurso de su vida. El mayor índice de incidencia se encuentra en Australia y
Nueva Zelanda, con 30 a 60 casos por año por 100.000 habitantes, y ocupa el cuarto
lugar en frecuencia en estos países. En Estados Unidos ocupa el quinto lugar entre
los cánceres más prevalentes en hombres y el séptimo lugar en mujeres, y es una
causa importante de pérdida de años productivos. En Escandinavia, ocupa el
décimo lugar en frecuencia y, en Inglaterra, Escocia y Gales, el octavo lugar. Las
incidencias más bajas de melanoma se han reportado en Italia, Bélgica, Polonia y
Japón, con menos de 10 casos por 100.000 por año; Japón es el país con menor
incidencia, con menos de dos casos por 100.000 por año. El melanoma es el
ejemplo más claro de cáncer en el que la detección temprana juega un factor crucial
en la supervivencia, pues los pacientes con diagnóstico en los estadios más
tempranos tienen una probabilidad de 100% de sobrevivir de su enfermedad,
contrario a los pacientes que se detectan en estadios avanzados en los cuales el
pronóstico es bastante pobre. En realidad, la supervivencia a cinco años en el
estadio I es de 93%, diferente a la supervivencia del estadio IV, la cual es tan sólo
de 11%. A pesar de los esfuerzos en investigación sobre nuevas terapias,
orientadas a mejorar la supervivencia de los pacientes con melanoma, los
resultados siguen siendo poco alentadores, por lo cual las estrategias para la
detección temprana de la enfermedad siguen siendo fundamentales en la
disminución de la morbimortalidad.

Epidemiología

En el año 2000, Estados Unidos ocupó el cuarto lugar en incidencia de melanoma

invasivo en hombres. En 1998, la tasa ajustada para la edad fue de 18,3 por 100.000
en hombres caucásicos y 13 por 100.000 en mujeres caucásicas. La mayor
incidencia en el mundo de melanoma invasivo, estandarizada para la edad, se
encuentra en Auckland (Nueva Zelanda) y es de 56,2 por 100.000, tanto en hombres
como mujeres. Los datos recientes indican que el aumento incontrolado de la
incidencia de melanoma observado en los años 70 a los 90, ha disminuido con una
tendencia a la estabilización, producto, quizá, de la disminución en la exposición a
la radiación ultravioleta en las generaciones más recientes. En el año 2000, la
incidencia total de melanoma a nivel mundial fue de 2,4 por 100.000 en hombres y
de 2,21 por 100.000 en mujeres. Aunque no hay estudios epidemiológicos de
melanoma en Colombia, un reporte de 1978 a 1982 reveló que la incidencia anual
de melanoma en Colombia fue de 3 por 100.000 en mujeres y 3,3 por 100.000 en
hombres.

En el Instituto Nacional de Cancerología en el año 2000, se registraron 22 muertes

por melanoma cutáneo que correspondían al 2% de todas las muertes por cáncer
en ese año en la institución. La edad promedio de una persona con diagnóstico de
melanoma es de 45 años. El melanoma es muy raro en la infancia o en la
adolescencia; aun así la incidencia de estos casos ha aumentado en las últimas
décadas. Aproximadamente, 1% a 4% de los casos nuevos de melanoma ocurren
en pacientes menores de 20 años y 0,3% corresponden a pacientes menores de 14
años; la proporción más alta ha sido reportada en Australia, donde el porcentaje de
pacientes menores de 15 años con diagnóstico de melanoma se encuentra entre
0,3% y 0,9%. En pacientes con fototipos IV a VI, el melanoma es raro y, en general,
está confinado a sitios sin pigmentación, como la región subungular, las palmas y
plantas. A pesar de la baja incidencia, la mortalidad en estos pacientes es mayor.

Factores de riesgo

La identificación de los factores de riesgo para el desarrollo de melanoma es

fundamental y permite optimizar la prevención primaria y el reconocimiento precoz.
Se pueden dividir en factores del individuo, factores gené- ticos y factores
ambientales
Factores del individuo

Se considera que son los factores de riesgo más importantes en el melanoma. El

principal factor de riesgo para la aparición de un melanoma primario es la presencia
de un melanoma previo. Se estima que de 1% a 12% de los individuos que han
presentado un melanoma desarrollarán un segundo melanoma primario. Este último
dato no es válido para los melanomas acrales ni para los originados en las mucosas.
Algunos autores, como MacKie et al, reportan un riesgo relativo de hasta 70. Este
riesgo aumenta a más de 100 si sumamos una historia familiar positiva y la
presencia de nevus displásicos. En 5% a 10% de los casos puede existir historia
familiar y se asocia a las anormalidades genéticas que se han identificado en el
melanoma

El Scottish Melanoma Group identificó que el número total de nevus benignos es el

factor de riesgo más importante de melanoma en la población caucásica del norte
de Europa. Se estima que el riesgo relativo para ocho o más nevus melanocíticos
benignos es igual a 12. Otros factores identificados incluyen la presencia de efélides
y la existencia de tres o más nevus melanocíticos clínicamente atípicos

El riesgo de desarrollar melanoma también se asocia con la presencia de nevus

congénitos. Estos nevus se dividen en pequeños (menores de 1,5 cm), medianos
(mayores de 1,5 cm y menores de 19,9 cm) y gigantes (mayores de 20 cm en adultos
o ≥9 cm en la cabeza o ≥6 cm en el tronco de un neonato). Los nevus gigantes se
presentan en 1 de 20.000 nacimientos y el nevus en traje de baño (garment naevi),
en 1 de 500.000 nacimientos. Pueden tener transformación maligna hasta en 5% de
los casos. La presentación clínica en 23% de los pacientes con melanoma es la
enfermedad metastásica, con un tumor primario difícil de identificar. Dos terceras
partes de dichos melanomas se forman dentro del nevus gigante y se desarrollan
en la subepidermis, por lo cual su detección clínica es difícil. Se debe realizar biopsia
de todos los cambios y crecimientos que se observen dentro de un nevo gigante,
particularmente, si se presentan en la infancia. Por esta razón se recomienda la
escisión profiláctica para este tipo de nevus congénitos, siempre y cuando sea
factible desde el punto de vista quirúrgico. Aun así, se debe saber que la escisión
no elimina el riesgo de presentar melanomas extra cutáneos.

Además, se ha reportado incremento del riesgo de desarrollar melanoma en:

pacientes inmunosuprimidos, como niños con inmunodeficiencias genéticas;
enfermedades malignas previas, como linfoma de Hodgkin, que además han
requerido tratamiento con quimioterapia; pacientes con trasplante de órganos e
individuos que cursan con infección adquirida del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH).
Factores genéticos

Entre 6% y 12% de los melanomas malignos se presentan en un patrón familiar y

en 25% de estos casos se ha identificado una mutación en el gen CDKN2A ubicado
en el cromosoma 9. Los estudios que han cuantificado el efecto de esta mutación
sugieren que su presencia representa un riesgo alto para el desarrollo de melanoma
en Australia y un riesgo intermedio en Estados Unidos. Otras alteraciones genéticas
identificadas en familias con melanoma son las mutaciones en el CDK4 que se
encuentra en el cromosoma 12 y el polimorfismo en el receptor de la melanotropina
(melanocyte-stimulating hormone, MSH), el MC1R, que es codificado en el
cromosoma 16q24, el cual, además, está relacionado con los individuos pelirrojos.

Whiteman et al., en un estudio de casos y controles, investigaron los factores

genéticos y ambientales asociados con melanomas positivos y negativos para la
mutación de p53, en hombres mayores de 50 años. Los resultados de este estudio
demuestran que existen dos grupos de pacientes:

• Riesgo de melanoma positivo para la mutación de p53: Pacientes con aumento de

la sensibilidad al sol, demostrado por la aparición de quemaduras y ampollas con la
exposición solar, ausencia de nevus o presencia de uno solo.

• Riesgo de melanoma negativo para la mutación de p53: Pacientes con 25 o más

nevus en las extremidades superiores, la espalda y los hombros, presencia de
efélides en la infancia, sin historia de aumento de la sensibilidad al sol.

Factores ambientales

Radiación ultravioleta: El sol es el principal factor de riesgo ambiental para

melanoma, factible de modificar. Existe una asociación positiva importante de la
exposición solar intermitente (odds ratio, OR=1,87), la quemadura solar en la
adolescencia (OR=1,95) y las quemaduras solares en la niñez (OR=1,62). La
localización anatómica más frecuente de los melanomas de extensión superficial es
el tronco en los varones y las extremidades inferiores en las mujeres, que pueden
explicarse por la exposición solar intermitente y reflejan las diferencias en la
vestimenta según el sexo.

Algunos factores individuales, como el color de la piel, del pelo o de los ojos, elevan
la susceptibilidad a los rayos ultravioleta y, asimismo, el riesgo de desarrollar
melanoma; esto se ha demostrado en múltiples estudios epidemiológicos desde los
años ochenta.
Cámaras para bronceado: Karagas et al. Determinaron que el uso de cualquier
dispositivo para bronceado se acompaña de un riesgo de 2,5 para carcinoma
escamocelular y de 1,5 para carcinoma basocelular. Westerdhal et al. Encontraron
un riesgo de 1,8 para melanoma. Un reciente metanálisis realizado por Gallagher et
al., en el 2005, demostró un incremento estadísticamente significativo en el riesgo
de desarrollar melanoma en los individuos que utilizaban cámaras de bronceo en
comparación con los no expuestos.

Protectores solares

La protección física contra la exposición solar se acepta como un factor importante

en la reducción del riesgo de melanoma. El uso de ropa oscura, sombreros, el evitar
la exposición en horas de sol intenso, entre otros, son mecanismos útiles de
protección solar. Estas medidas son especialmente importantes en niños y
adolescentes.

Basados en la premisa de que muchos protectores solares no son efectivos

igualmente para los rayos UV-B que para los UV-A, se había pensado que el uso
de estas fórmulas aumentaba el riesgo de melanoma al brindar una falsa seguridad
de protección contra la exposición solar. En un metanálisis de 18 estudios se
concluyó que el uso de protectores solares no se asocia con un incremento del
riesgo de melanoma. La afirmación de que la radiación UV-A es la causa del
melanoma es controvertida; sólo ha sido posible su verificación en modelos
animales con el uso de especies de peces Xiphophorus, en los cuales esta radiación
es inductora de melanoma. No se ha encontrado relación entre el selenio, el
consumo de cigarrillo ni el uso de anticonceptivos orales, con la aparición de
melanoma.
Patogénesis

El melanoma se produce como resultado de complejas interacciones de factores

genéticos y ambientales. El riesgo individual para el desarrollo de este tumor está
determinado por la presencia de mutaciones heredadas o polimorfismos en los
genes asociados a melanoma y por la magnitud de la exposición solar aguda o
crónica recibida a lo largo de la vida. Los principales genes reconocidos en el
melanoma son el CDKN2A y el CDK4, involucrados en el control del ciclo celular.
En 20% a 50% de casos familiares de melanoma se encuentran mutaciones en
CDKN2A. Los polimorfismos en el receptor MC1R, clave en la formación de
melanina en respuesta a la radiación ultravioleta, también están asociados con
incremento en el riesgo de melanoma. Se han encontrado mutaciones en PTEN, un
gen involucrado en la inducción de proteínas supresoras del ciclo celular y de la
apoptosis, en 30% a 60% de los melanomas no familiares.

Las mutaciones en el CDKN2A han sido uno de los eventos más estudiados en la
patogénesis del melanoma. Este gen codifica dos proteínas que son fundamentales
en la regulación del ciclo celular y la transición de la fase G1-S, p16INK4A y
p14ARF. La proteína P16 actúa como reguladora en la vía del retinoblastoma, al
inhibir la cinasa dependiente de la ciclina 4 (CDK4). La CDK4 se une con la ciclina
D para fosforilar la proteína del retinoblastoma, lo cual permite la liberación del factor
de transcripción E2F y, así, la progresión a la fase S del ciclo celular con la posterior
división y proliferación celulares. Una alteración en P16 permitiría la progresión no
controlada del ciclo celular y la proliferación de células con daño del ADN. La
p14ARF se une al MDM2 y regula el crecimiento de los melanocitos, inhibiendo la
destrucción de p53. El MDM2 actúa en la degradación de P53, produciendo un
aumento en la supervivencia de las células alteradas.

Otro factor involucrado en el desarrollo del melanoma está asociado con la

disminución de la diferenciación y la expresión de marcadores de melanoma
regulados por el factor de transcripción asociado a la microftalmia (Microphthalmia-
Associated Transcription Factor, MITF). Este factor es el gen encargado del
desarrollo y la diferenciación de los melanocitos, contribuye a la supervivencia de
los melanocitos mediante el incremento en la expresión de los factores
antiapoptóticos BCL 2 y BcLxL. En el melanoma, una reducción en la proteína BCL
2 causa muerte celular; al parecer, la supervivencia del melanoma se debe a dicha
proteína.

El MITF también regula la transcripción de genes homólogos de plata específicos

para melanocitos (melanocyte-specific genes silver homologue, SILV) y melan-A
(MLANA), los cuales pueden detectarse por técnicas de inmunohistoquímica como
apoyo para el diagnóstico de melanoma. La disminución o ausencia de la expresión
de SILV y MLANA acompañan la progresión de nevus a melanoma y, además,
empeoran el pronóstico. La amplificación del MITF ocurre con mayor frecuencia en
tumores con pobre pronóstico y se asocia a resistencia a la quimioterapia. Esto
indica que, modificando las funciones del MITF, se puede incrementar la
sensibilidad a la quimioterapia de una línea celular en un melanoma, lo cual abre
opciones para futuros tratamientos.
 Diagnóstico Clínico

El factor más importante para el

éxito en el tratamiento del melanoma
es el diagnóstico temprano. La
mayoría de los melanomas pueden
diagnosticarse clínicamente con un
examen cuidadoso y detallado; para
esto se necesita un excelente sitio
para realizar el examen, ya que
debe permitir una buena iluminación
y garantizar un examen con lupas y
dermatoscopio. Los cambios más
sugestivos de una lesión
sospechosa de melanoma son los
que se presentan en un periodo de
meses; cuando estos cambios se
presentan en días o semanas hacen
pensar más en condiciones
inflamatorias. Los cambios iniciales
comúnmente observados son el
aumento en el tamaño de la lesión y
los cambios de color que ocurren en
70% de los pacientes. El aumento
en la altura (elevación), el prurito y la
presencia de ulceración o sangrado,
se presentan en lesiones
avanzadas. También se puede
presentar una decoloración
alrededor de las lesiones, a lo cual
se le llama halo de regresión, y debe
tenerse en cuenta a la hora de evaluar un paciente.

Para el diagnóstico clínico se ha implementado, desde 1985, el sistema del ABCDE

del melanoma (Tabla 4). La sospecha clínica se debe despertar, además, con
cualquier cambio significativo en nevus preexistentes o lesiones en la piel, ya que
algunos melanomas no presentan los cambios típicos descritos en el ABCDE; por
ejemplo, de 2% a 8% de los melanomas no son pigmentados. Como resultado, los
melanomas amelanóticos se diagnostican erróneamente como carcinomas
basocelulares, carcinomas escamocelulares o cualquier otra lesión. Los melanomas
nodulares con gran frecuencia son mal diagnosticados, ya que pueden presentar
diferentes coloraciones, como rojo y rosa; además, son los melanomas que menos
cumplen criterios del ABCDE en sus etapas iniciales. Cuando el diagnóstico es
incierto, el siguiente paso es la realización de una biopsia por escisión, si es posible.

Presentaciones clínicas

Melanoma de extensión superficial: Con frecuencia aparece como una mácula o

placa asimétrica, de bordes irregulares. Es
frecuente la presentación de un área de
regresión. La lesión progresa como una mácula
asimétrica, irregularmente pigmentada con tonos
que varían entre azul oscuro, rosa, café y negro.
Crece lentamente en el transcurso de años y es
la forma más frecuente de melanoma en fase de
crecimiento radial (70%) en pacientes
anglosajones. Este tipo de melanoma pierde su
pigmentación en la fase de crecimiento vertical,
ya que las células neoplásicas pierden la habilidad de producir melanina. Más de
60% de las lesiones aparecen de novo; el porcentaje restante surge a partir de
nevus melanocíticos adquiridos. Si el melanoma se desarrolla sobre un nevo
displásico, generalmente es un melanoma de extensión superficial. El melanoma de
extensión superficial se asocia a exposición solar intermitente y se presenta con
mayor frecuencia en personas jóvenes entre los 30 y los 50 años.

Léntigo maligno y léntigo maligno melanoma: Investigaciones recientes han

llevado a la teoría de que este tipo de melanoma
se origina de células madre localizadas en los
folículos pilosos. El léntigo maligno (melanoma in
situ) se localiza en áreas expuestas en forma
crónica al sol, como la cara y los antebrazos, en
personas de edad avanzada. Corresponde a 15%
de todos los melanomas de la cabeza y el cuello.
La lesión inicial es una mácula asimétrica color
parda, con bordes irregulares, la cual se va oscureciendo con el paso del tiempo.
Puede aparecer en la cuarta década de la vida o incluso antes. Después de la fase
de crecimiento horizontal, que puede llegar a durar más de 20 años, se evidencia el
crecimiento vertical, como un nódulo pigmentado sobre la mácula y son estos
cambios los que indican la progresión a lentigo maligno melanoma. El riesgo de
transformación de léntigo maligno a léntigo maligno melanoma es de 5%,
aproximadamente. La diferencia entre léntigo maligno y léntigo maligno melanoma,
se basa principalmente en la fase de crecimiento vertical que presenta este último,
lo cual lo convierte en microinvasor; en cambio, el léntigo maligno se encuentra
limitado a la epidermis y no sobrepasa la membrana basal, por lo cual sólo presenta
crecimiento radial.

Melanoma nodular: La ausencia de compromiso epidérmico (al menos, en las

fases iniciales) y la extensión radial en el melanoma nodular, sumados al hallazgo
de la presencia de células madre en la dermis,
han llevado a generar la hipótesis de que el
melanoma nodular se origina de células madre
localizadas en la dermis. Se presenta como un
nódulo con bordes regulares demarcados y,
frecuentemente, su superficie es brillante con
una base ligeramente enmarcada. El color está distribuido de manera uniforme y
puede ser negro o sin pigmento (amelanótico) lo que le da el color rosa o rojo.
Comparado con el melanoma de extensión superficial, es más común en hombres
y se localiza preferentemente en el tronco, el cuello y la cabeza; se presentan con
más frecuencia de novo y su pronóstico es reservado, porque en el momento del
diagnóstico tienen un índice de Breslow profundo.

Melanoma lentiginoso de las extremidades: Por definición, se encuentra en las

regiones distales, como palmas, plantas y lechos ungulares, y se presenta como
una mácula o placa pigmentada de
coloración oscura y bordes irregulares.
Corresponde a menos de 10% en pacientes
blancos, más de 50% en asiáticos y 60% a
70% en poblaciones de raza negra. En
Colombia, en el Instituto Nacional de
Cancerología, que atiende pacientes de
estratos I y II, ocupa el 50% (Acosta AE. Melanoma in Colombia. 6th World Congress
on Melanoma. Vancouver, Canada. 2005).

Signo de Hutchinson: Este signo es una guía importante hacia el diagnóstico de

malignidad, pero no es patognomónico; también puede presentarse como
melanoniquia racial o en enfermedades como los
síndromes de Laugier-Hunziker y Peutz-Jeghers,
como consecuencia de radioterapia, en pacientes
positivos para VIH, personas con nevus
congénitos, enfermedad ungular de Bowen, entre
otras. El tumor suele crecer en el pliegue proximal
de la uña, donde se recomienda tomar la biopsia
previa separación de la lámina, ya que los
melanocitos de la matriz son los responsables del tumor

Se ha descrito un sistema de diagnóstico ABCDE ungular, especial para estas

zonas:

Apoyo diagnóstico
Cuando nos enfrentamos a un paciente con una lesión sugestiva de melanoma,
debemos realizar un examen físico completo. La piel circundante a la lesión primaria
y la piel entre el tumor primario y los ganglios linfáticos regionales deben examinarse
buscando lesiones indicativas de metástasis en tránsito. Se debe incluir la
inspección y la palpación exhaustiva de los ganglios linfáticos pertinentes.

Lupas, luz de Wood y fotografía: El simple uso de lentes de aumento puede ser un
apoyo importante en el diagnóstico correcto de las lesiones pigmentadas, ya que
permite observar detalles importantes en algunas lesiones, como telangiectasias
pequeñas en carcinomas basocelulares, lo cual permitiría excluir al melanoma de
los diagnósticos diferenciales en un caso dado. La emisión de la luz de Wood
(espectro de luz 360 nm) es absorbida por la melanina; en ocasiones, esto ayuda
en el diagnóstico de lesiones como lentigo maligno melanoma, porque revela la
distribución irregular del pigmento y permite definir los bordes de la lesión. Existen
cámaras equipadas con un flash que emite luz con un espectro específico entre 320
y 390 nm. Estas cámaras tienen la habilidad de capturar imágenes que pueden
proveer información similar a la obtenida con el examen directo con la luz de Wood,
porque la luz del flash es absorbida por la melanina, lo que resulta en la acentuación
de lesiones que contienen melanina epidérmica.

Fotografías clínicas iniciales: La mayoría de las lesiones pigmentadas cambian

periódicamente, pero no todos los cambios que presentan son indicativos de
malignidad; más aún, los pacientes no pueden describir con exactitud desde cuándo
se presenta el cambio, porque no lo habían notado o porque la lesión se encuentra
en sitios difíciles de examinar. En estos casos, el seguimiento fotográfico de las
lesiones pigmentadas está indicado, sobre todo en pacientes con factores de riesgo
para desarrollar melanoma.

Análisis digital de imágenes y diagnóstico computadorizado: Los avances en la

tecnología de la computación y las imágenes digitales han ampliado el potencial de
su implementación en la evaluación de lesiones pigmentadas. Numerosos
programas se han creado con el objetivo de documentar cambios clínicos en
lesiones pigmentadas y digitalizarlos en imágenes. La mayoría de estos sistemas
pueden determinar cambios en los colores, textura, bordes, diámetro, asimetría y
área, y pueden compararlos con imágenes previas ya guardadas. Hasta ahora, su
resultado no ha sido totalmente óptimo en la detección temprana del melanoma, por
lo cual no reemplazan la experiencia de un dermatólogo experto, pero sí constituyen
una herramienta complementaria de gran utilidad.

Imágenes multiespectrales y diagnóstico digital: Se han desarrollado dos sistemas:

el análisis intracutáneo espectrofotométrico (SIA) y el MelaFind. El primero requiere
del análisis de los resultados por un especialista, el segundo presenta diagnósticos
después de realizar análisis computadorizados. El SIA reporta una especificidad de
80% y una sensibilidad de 83% para melanoma cuando es utilizado por personal
entrenado. El MelaFind es un instrumento que no depende del operador, objetivo,
para el diagnóstico de melanoma, el cual no sólo diferencia lesiones malignas y
benignas, sino que, en el caso del melanoma, permite diferenciar con tanta exactitud
la profundidad del pigmento que puede diferenciar un melanoma in situ de uno
invasivo y determinar el índice de Breslow por medio de una técnica no invasiva. Se
ha reportado una sensibilidad cercana a 95% y una especificidad que oscila entre
65% y 85%.

Microscopía con focal láser: Es un método no invasivo que permite el examen in

vivo de la epidermis y la dermis papilar, con una resolución muy aproximada a la
histológica. Las imágenes resultantes son reconstruidas en los planos horizontal y
vertical, para producir como resultado imágenes axiales de la lesión in vivo, que se
correlacionan con perfectos cortes histológicos.

Ultrasonido: En los últimos años, la tecnología del ultrasonido se ha implementado

en la dermatología clínica, sobre todo en Europa. Con esta técnica, los melanomas
se observan generalmente sólidos y homogéneos. Aunque no puede usarse el
ultrasonido para hacer un diagnóstico fiable de melanoma, puede ser de importancia
para determinar in vivo su espesor y vascularización. También, puede ser de apoyo
para estimar la infiltración de linfocitos, para establecer remanentes de nevus y para
determinar la morfología normal o alterada de los folículos pilosos y glándulas
sebáceas.

Dermatoscopia: También conocida como dermoscopia, epiluminescencia o

microscopía de la superficie de la piel, es una técnica no invasiva que utiliza un
instrumento manual llamado dermatoscopio. Éste está equipado con una luz
polarizada y un juego de lentes con aumentos estándares. En la actualidad, es uno
de los instrumentos de diagnóstico más utilizados. La sensibilidad en el diagnóstico
de melanoma con un examen físico simple en un centro con alta experiencia, se
encuentra entre 70% y 85%, mientras que, en manos expertas, la dermatoscopia
llega a una sensibilidad de 90% a 95%. No sólo ha demostrado mejorar la precisión
diagnóstica en melanoma, sino también en otras lesiones melanocíticas, como
nevus de unión y nevus de Spitz (73% a 93%), y en lesiones no pigmentadas, como
carcinomas basocelulares y angiomas (83% a 100%).

La dermatoscopia también puede ayudar en la selección del lugar óptimo para

realizar una biopsia y permite sugerir al anatomopatólogo áreas o cortes
determinados. Además, determinadas imágenes dermatoscópicas (patrón
reticulado irregular, áreas azules, grises, etc.) permiten una estimación aproximada
de la profundidad tumoral. Para obtener óptimos resultados, debe aplicarse sobre
la piel un líquido de interfaz (usualmente aceite, agua o alcohol), que disminuye la
reflexión, la refracción y la difracción de la luz, lo cual hace que la epidermis se
vuelva translúcida y permite la visualización in vivo de estructuras anatómicas de la
epidermis y dermis papilar que no son discernibles a simple vista. Finalmente, la
dermatoscopia también le permite al médico general entrenado en su uso, aumentar
su sensibilidad en el diagnóstico de melanoma.

Biopsia: El objetivo de la biopsia no sólo es el diagnóstico, sino también la

microestadificación histológica, de tal manera que las biopsias por citología,
raspado, rasurado o aposición, que no logran este objetivo, deben evitarse; sólo se
contemplan cuando la lesión clínicamente es más que evidente y claramente
invasora y ulcerada; en estos casos la cirugía nos permitirá realizar la estadificación
y bastará con obtener el diagnóstico citológico antes del procedimiento.

Histopatología

El método de referencia en el diagnóstico del melanoma continúa siendo el estudio

histopatológico. La descripción histopatológica debe reportar información útil para
poder establecer la estadificación, el tratamiento y el pronóstico adecuado del
melanoma. Características generales Clark et al. Describieron y propusieron la
clasificación de los melanomas según su fase de crecimiento horizontal (radial) o
vertical. Aseguraron que los tumores en fase radial no tenían capacidad de
metástasis. En el momento del diagnóstico, el melanoma de extensión superficial,
el lentigo maligno o el melanoma
lentiginoso de las extremidades se
pueden presentar en fase de
crecimiento radial o vertical, mientras
que el melanoma nodular,
generalmente, se diagnostica en fase
de crecimiento vertical. La medida del
índice de Breslow se realiza con un
ocular calibrado, midiendo en forma
vertical el grosor del melanoma, desde
la capa granulosa de la epidermis
hasta donde se observen células
tumorales en profundidad. Si la
epidermis está ulcerada, la medición debe realizarse desde la base de la úlcera y
desde la capa granulosa y deben informarse las dos medidas. Los melanomas
invaden la dermis papilar inicialmente, esto corresponde al nivel de Clark II. En este
nivel, su capacidad de producir metástasis es mínima. En 40% a 50% de los
melanomas los fenómenos de regresión se presentan en esta fase. El fenómeno de
regresión se observa al microscopio en tres etapas: la primera consiste en la
destrucción de las células del melanoma por el infiltrado mononuclear que las rodea;
la segunda consiste en la pérdida de los mononucleares y el inicio de fibroplasia, y
la tercera es la fibrosis tumoral ya establecida; en las tres etapas es común la
presencia de melanófagos. Esta regresión puede ser parcial, focal o multifocal y
raramente es completa.

Cuando el tumor invade por completo la dermis papilar y llega al límite de la dermis
papilar/reticular, las células tienden a confluir y forman placas o nódulos o pequeños
nidos celulares individuales. Este modelo histológico constituye el nivel de Clark III
y marca el inicio de la fase de crecimiento vertical. La secuencia de invasión a la
dermis reticular y a la hipodermis corresponde a los niveles de Clark IV y V.

Estadificación

La estadificación del melanoma es importante, ya que permite unificar la

terminología, facilita la clasificación de los pacientes en grupos de riesgo de
metástasis y de supervivencia; además, permite la estratificación y reporte de
resultados en estudios clínicos que pueden ser reproducibles en todo el mundo

Clasificación clínica

Los estadios clínicos I y II están confinados a los pacientes en los que no se ha

evidenciado enfermedad metastásica regional ni a distancia, después de una
evaluación clínica, radiológica y paraclínica. El estadio III incluye los pacientes con
evidencia clínica o radiológica de metástasis regionales, como compromiso de
ganglios linfáticos regionales o manifestaciones de metástasis intralinfáticas, así
como la presencia de metástasis en tránsito. El estadio clínico IV incluye pacientes
que presentan metástasis a distancia.

En la clasificación TNM se hace referencia a la presencia de micrometástasis y

macrometástasis. Las primeras son diagnosticadas por estudio del ganglio centinela
o linfadenectomía terapéutica. Las segundas se definen como metástasis
ganglionares detectables clínicamente y confirmadas por estudios histopatológicos.
Tratamiento

El objetivo es lograr control local y evitar la recurrencia en el sitio de origen, esto

depende parcialmente del margen quirúrgico (cm) que el cirujano da alrededor del
melanoma, pero en mayor proporción del Breslow de la lesión. Un balance entre
ambos predice el riesgo de recaída local; la cantidad de milímetros necesarios para
lograr el objetivo han sido evaluados en diversos estudios prospectivos que han
comparado con base en Breslow el margen quirúrgico necesario. Estos ensayos
clínicos han permitido concluir con nivel de evidencia 1, que el margen quirúrgico
depende del grosor tumoral. Históricamente, el margen indicado era de 5 cm
alrededor de la lesión, independientemente de sus características, bastaba que el
diagnóstico fuese melanoma; sin embargo, esto implica, a la luz de los
conocimientos actuales, sobre tratamiento, incremento de la morbilidad y mayor
complejidad.

En la reconstrucción en la mayoría de los pacientes y no necesariamente la

disminución de las recurrencias locales. En pacientes con lentigo maligno, la falta
de ensayos clínicos no ha permitido llegar al mismo tipo de conclusión y las
recomendaciones están hechas con base en consenso de expertos. Márgenes
quirúrgicos recomendados:

1. Etapa 1 A (1 mm o menos): 1 a 2 cm de margen. En melanomas de 1.01 a 2

mm se requieren 2 cm de margen y si el grosor es mayor a 2 mm se requieren
2cm. Con grosores mayores a 4 mm existe controversia entre 2 o 3 cm. La
falta de estudios permite que la recomendación sea hecha sólo como
consenso.
Obviamente, en toda decisión terapéutica se debe tomar en cuenta el sitio en el cual
está la lesión y los márgenes deben adecuarse a la región anatómica problemática
para evitar mutilación orgánica y defectos estéticos-funcionales innecesarios.

En el léntigo maligno, 5mm suelen ser suficientes; recientemente se ha publicado

que en pacientes con esta neoplasia, el imiquimod tópico disminuye la tasa de
recurrencia al igual que la radioterapia superficial cuando por localización anatómica
es imposible obtener el margen quirúrgico mínimo; sin embargo, se requiere mayor
cantidad de pacientes para poder hacer una conclusión al respecto. En pacientes
con etapas III por metástasis en tránsito se recomienda escindir éstas, si es posible.

Tratamiento de la zona linfoportadora

Para decidir el tipo de abordaje terapéutico de la zona linfoportadora (ZLP), los

pacientes se dividen en dos grupos: a) con ganglios metastáticos (cN+) y b) sin
ganglios metastásicos (cN0). Pacientes cN+. Se debe efectuar linfadenectomía de
la ZLP comprometida; ésta puede ser axilar, inguinocrural (triángulo de Scarpa),
inguinopélvica (por arriba del ligamento de Poupart hasta la decusación del uréter
con los vasos ilíacos, incluyendo ganglios obturadores e ilíacos externos) o
disección de cuello (generalmente radical modificada incluyendo los V niveles de
Robins). En ocasiones, grupos ganglionares específicos están comprometidos sin
que exista un procedimiento quirúrgico definido para tratarlos, en estos casos se
hará la resección de los ganglios afectados según la región que se trate (occipitales,
bucinadores-masticadores, poplíteos y epitrocleares). Los pacientes con
melanomas en el área de cabeza y cuello requieren una mención aparte; el drenaje
linfático puede ir, dependiendo del sitio del tumor primario, a cualquiera de las tres
siguientes áreas: parótida, cuando el tumor esté localizado por delante de una línea
imaginaria, va de uno a otro pabellón auricular en la zona del trago; a la región
occipital y triángulo posterior del cuello, cuando el tumor se localiza en la piel
cabelluda por detrás de esta línea, y al triángulo anterior del cuello, cuando la lesión
se encentra de la región mandibular hacia abajo. Sin embargo, y debido al complejo
drenaje cervicofacial, debemos siempre descartar, con estudios de imagen
[ultrasonido (US), RMN o TAC] que no existan ganglios metastásicos en áreas
insospechadas anatómicamente. En los pacientes que tienen metástasis parótidas,
si el estudio de imagen descarta metástasis en cuello, el procedimiento a efectuar
es la parotidectomía superficial con preservación del nervio facial. Se completará la
disección cervical, si el estudio muestra metástasis cervicales.

Cuando hay metástasis ganglionares en cuello, se debe efectuar una disección

completa de éste, incluyendo los niveles I a V de Robins, reservando las estructuras
no ganglionares del cuello (músculo esternocleidomastoideo, vena yugular interna
y nervio accesorio espinal). Hasta ahora no hay evidencia de que un procedimiento
selectivo sea útil.

La disección ganglionar estadificadora puede efectuarse retirando todos los

ganglios de la ZLP en cuestión (disección ganglionar completa) o con mapeo
linfático y biopsia del ganglio centinela (MLBGC). Las indicaciones actuales para
efectuar estadificación ganglionar son:

1. Pacientes con melanomas delgados con factores pronóstico adversos (> 0.75
mm, invasión linfovascular, en etapas IB o márgenes positivos).

2. Pacientes con etapas IB (menores de 1 mm) pero con ulceración o IM de 1 mm2

o mayor.

3. Pacientes nivel de Breslow > 1 mm (la indicación más frecuente).

4. Pacientes con etapa III con metástasis tránsito única y resecable.

El procedimiento estándar para estatificar la ZLP es el MLBGC, el cual ha sustituido
a la linfadenectomía por su menor morbilidad y por el valor como factor pronóstico
que el ganglio centinela (GC) tiene

Para que el MLBGC tenga el mayor porcentaje de éxito y la menor tasa de falsos
negativos, se deben seguir las siguientes recomendaciones:

1. Verificar que no existan ganglios sospechosos en la ZLP a tratar por algún método
de imagen (US, preferentemente), en caso de haberlos se debe de verificar con
biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) guiada por US. Este procedimiento
descarta a pacientes que no son candidatos al MLBGC, sino a linfadenectomía.

2. Efectuar linfogammagrafía previa inyectando coloide de renio en el sitio del

primario; un adecuado estudio de linfogammagrafía identifica el sitio del centinela,
sitios de relevo no sospechados anatómicamente, disminuye el porcentaje de
ganglios no encontrados y el índice de falsos negativos.

3. Efectuar el procedimiento combinando el radiocoloide y el colorante, lo cual

facilita la identificación del GC.

4. Estar seguros que no queda radiactividad en la zona mapeada posterior a la

resección del GC.

5. Estudio anatomopatológico adecuado (H/E e inmunohistoquímica).

Para que la biopsia del ganglio centinela sea exitosa en el proceso de estadificación
se requiere un equipo con experiencia integrado por cirujanos, médicos nucleares,
radiólogos y patólogos; se debe efectuar en forma combinada (infiltrando
radiocoloide y colorante) para poder identificar el GC tanto por radiactividad como
por su tinción y evaluar en forma seriada ya sea por tinción con H/E o por
inmunohistoquímica, en caso de que el ganglio sea negativo en los cortes iniciales.
Se desaconseja la evaluación transoperatoria del GC ya que somete el tejido a
congelación y podría incrementar el índice de falsos negativos.

Tratamiento adyuvante

Tratamiento sistémico: El tratamiento adyuvante con interferón a altas dosis o

interferón pegilado debe considerarse en pacientes con alto riesgo de recurrencia
sistémica; sin embargo, no existe evidencia suficiente para hacerlo una
recomendación rutinaria dado el beneficio limítrofe que proporciona y la morbilidad
del tratamiento. La observación, o bien, la inclusión en protocolos de investigación
son alternativas en pacientes con etapa II sin ganglios metastásicos o en pacientes
con metástasis ganglionares tanto clínicas como en el ganglio centinela. En
pacientes con etapa IV sometidos a resección quirúrgica no existe evidencia de que
el interferón como adyuvante sea útil.

Radioterapia: La radioterapia en local sólo tiene indicación en caso de melanoma

desmoplásico con evidente neurotropismo, o bien, con márgenes cercanos o
infiltrados, ya que mejora el control local; en pacientes con metástasis ganglionares
con alto riesgo (enfermedad voluminosa o infiltración de partes blandas) se ha
informado que la radioterapia adyuvante mejora el control regional. La radioterapia
adyuvante no ha mostrado tener impacto en el control regional en pacientes sin las
características señaladas.

Enfermedad metastásica: En pacientes con etapa III por metástasis en tránsito, el

tratamiento se enfoca en intentar lograr control locorregional; aún no existe un
consenso que indique cuál es la mejor terapia (resección local, resección con láser,
perfusión aislada de la extremidad, principalmente con Melphalan o infiltración local
del bacilo de Calmette-Guerin). En general, se recomienda que si la metástasis es
única y es resecable con morbilidad aceptable, entonces debe ser resecada, aunque
el mal pronóstico no mejora.

Nuevas terapias

El ipilimumab es un anticuerpo monoclonal dirigido en contra del receptor CTLA-4,

los pacientes con metástasis irresecables que lo reciben incrementan su
supervivencia en media de 10 meses comparada con seis meses de quienes que
no la reciben; sin embargo se asocia a toxicidad secundaria a la estimulación de
linfocitos T, manifestada principalmente por diarrea.

Aproximadamente, el 45% de los pacientes con MMC tienen activación del gen
BRAF implicado en el sistema de señalización de la quinasa. El vemurafenib es un
bloqueador de esta señalización, su administración en pacientes con metástasis
irresecables ha mejorado el intervalo libre de progresión a 84 versus 64% cuando
se utiliza solo dacarbazina; sin embargo, las respuestas son generalmente cortas
(alrededor de 6 meses)

Dado que esta mejoría en la supervivencia, aunque mínima, nunca se había logrado
en el tratamiento del MC metastásico, estos medicamentos, y otros más que se
hallan en vías de evaluación en ensayos clínicos, representan una esperanza a
mediano plazo en la terapéutica de esta neoplasia.
Pronóstico

La localización anatómica del tumor primario es un factor pronóstico muy

importante. Por razones que no están claras en la actualidad, el melanoma se
comporta de manera diferente en diferentes zonas del cuerpo. Un número
importante de estudios ha encontrado que los melanomas primarios que se ubican
en las extremidades, con excepción de las manos y los pies, son de mejor
pronóstico que los ubicados en el cuello y el tronco. Se han descrito localizaciones
de alto riesgo para melanoma:

Cuero cabelludo, manos, pies, fosa poplítea, cuello, tronco y genitales. En ausencia
de metástasis y para igual índice de Breslow, los melanomas que se encuentran en
las extremidades muestran porcentajes de supervivencia de 90% a 10 años, en
comparación con 70% cuando se encuentra en el cuello o el tronco.

Las mujeres presentan un mejor pronóstico que los hombres en estadios I y II. Al
parecer, esto se relaciona con el hecho de que las mujeres consultan en forma
precoz y, por lo tanto, en el momento de consultar, se presentan tumores más
delgados y es menos frecuente la presencia de ulceración que en los hombres.

El análisis del American Joint Committee on Cancer demuestra que 49% de todos
los pacientes con metástasis ganglionar sobreviven a 5 años y 37% a 10 años. Debe
tenerse en cuenta que en el sistema de estadificación, las metástasis ganglionares
se dividen en microscópicas y macroscópicas. La supervivencia, comparando
ambos grupos de pacientes, es estadísticamente significativa. A 10 años la
supervivencia de pacientes con metástasis microscópicas es de 63%, mientras que,
si se presentan metástasis macroscópicas, es de 47%.