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Carrera de Farmacia
Curso 2017
Definición de Salud
Según el primitivo paradigma de salud, que rigió hasta mediados del siglo pasado, la
función del farmacéutico consistía principalmente en la dispensación de fármacos o
principios activos en distintas formas farmacéuticas. La carrera de farmacia estaba
diseñada de acuerdo a este paradigma, los conocimientos necesarios para un
profesional se limitaban a medir, pesar y conocer algunos rudimentos de química y
física y a manejar una suerte de catalogo de drogas orgánicas e inorgánicas de origen
natural y alguna pocas de origen sintético. La principal función relacionada con el
desempeño profesional era preparar las formas farmacéuticas para que sirvieran de
vehículo a las drogas activas, muchas de estas formas farmacéuticas se preparaban
en la misma oficina de farmacia. Las dosis, formas de aplicación y, en muchos casos,
la investigación acerca de la actividad de los medicamentos estaba en manos de los
profesionales médicos. La formación en Salud Pública era mínima, aparecía en los
programas de estudio una asignatura, Higiene, que se reducía al estudio de
enfermedades transmisibles y a su profilaxis es decir las formas de controlar los
vínculos entre el microorganismo causal y el ser humano. La profesión bioquímica fue
prácticamente inexistente, hasta el siglo XX los pocos y rudimentarios análisis clínicos
que se realizaban en los centros de salud estaban a cargo de técnicos y bajo la
dirección de médicos. En 1919 se creó el Doctorado en Bioquímica y Farmacia en la
UBA que se considera como el inicio de esta profesión, pero durante muchos años la
bioquímica fue únicamente una especialización para farmacéuticos, sin un título
independiente.
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ambiental requiere un enfoque multidisciplinario para el control de aguas, aire, suelos,
alimentos, disposición de residuos patogénicos, estimación de riesgos ambientales por
exposición a agentes físicos, químicos y biológicos entre otros temas. La formación de
farmacéuticos y bioquímicos permite intervenir en estas áreas relacionadas con la
Salud Pública.
El concepto de salud vigente durante siglos en occidente fue muy simple, estaba sano
todo aquel individuo que no padecía una enfermedad.
Rene Dubos* en su obra ―Man Adapting‖, analizó las definiciones de salud que
aparecían en diccionarios enciclopedias a mediados del siglo XX y llegó a la
conclusión de que las enfermedades eran consideradas como cualquier variación del
estado de salud y la salud se consideraba como un estado normalmente libre de
enfermedad o dolor. Los términos normal y patológico se usaban así para una
definición circular de la dupla salud enfermedad.
El agente infeccioso podía estar presente en el individuo sin causar enfermedad pero
cualquier cambio que se produjera en los otros componentes de la triada podía alterar
el balance entre el huésped y el agente infeccioso a favor de uno u otro resultando la
situación conocida como enfermedad infecciosa.
2
Este modelo asumía para su funcionamiento que todo agente causa una y sólo una
enfermedad en el huésped. Muy pronto se comprendió que estos conceptos no se
ajustaban a la realidad en un gran número de casos. Algunas enfermedades tenían
causas múltiples, muchos individuos expuestos no contraían la enfermedad y por
último no era un sistema aplicable a enfermedades no infecciosas.
Entre 1940 y 1950 aparecen las nuevas definiciones de salud que emplean un
carácter positivo al considerar sano al individuo o colectivo social que siente bienestar.
Basado en estos conceptos se presentó la clásica definición de salud que fue
incorporada a la carta fundacional de la Organización Mundial de la Salud en 1946
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Salud Pública. Concepto y campo de acción
Existen distintas definiciones de Salud Pública, una de las más completas corresponde
a Charles-Edward Amory Winslow que puede sintetizarse como:
La promoción de la salud
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―...el grado en que un individuo o un grupo es capaz, por una parte de realizar
aspiraciones y satisfacer necesidades y por otra parte adaptarse a los cambios
ambientales. La salud es vista como un recurso para la vida diaria, no como un
objetivo de vida, es un concepto positivo que enfatiza los recursos personales y
sociales tanto como la capacidad física‖
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Salud Ambiental
2-Residuos líquidos
3-Recursos hídricos
6-Ambiente de trabajo
7-Atmósfera
10-Vectores
12-Ruido y vibraciones
13-Turismo
14-Ciudades y Territorios
15-Vehículos
16-Medicamentos
18-Desastres
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19-Entidades para garantizar la Salud Ambiental.
Profilaxis
Profilaxis es un neologismo obtenido del verbo griego profylásso, que significa velar en
defensa de, velar sobre, velar por, tomar precauciones contra, estar en guardia,
patrullar delante de un puerto, prevenirse contra.
Nació la palabra a la medicina hace dos mil años y empezó a apuntar hacia el
significado que alcanzaría hoy. Pero no dieron los griegos con la idea de la necesidad
de montar guardia contra las enfermedades. Los aportes de Luis Pasteur (1822-1895)
llevaron a la creación de la ciencia y la conciencia profiláctica, de defensa contra las
enfermedades. De hecho la pasteurización es una medida profiláctica.
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CAPÍTULO 2
DEMOGRAFIA SANITARIA
―la ciencia cuyo objetivo es el estudio de las poblaciones humanas y que trata de su
dimensión, estructura, evolución y caracteres generales considerados principalmente
desde un punto de vista cuantitativo‖
Las fuentes de datos que manejan los demógrafos son variadas pero básicamente se
recurre a los censos que obligatoriamente se realizan en todos los países cada 10
años. Es básico que el censo sea universal, es decir que incluya a todos los habitantes
de un país y debe recogerse la información de manera individualizada. A esto se suma
la necesidad de que se realice simultáneamente en todo el país.
Una de las formas gráficas mas utilizadas para expresar los datos demográficos son
las llamadas pirámides de población o representación de la estructura de la población
por edad y sexo. Estas pirámides permiten no sólo lecturas demográficas de los datos
sino que llevan a conclusiones sanitarias de importancia.
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Para elaborar una pirámide poblacional se colocan del lado izquierdo del eje de
ordenadas los habitantes masculinos del derecho a los femeninos. Las poblaciones se
representan mediante superficies, para ello a cada segmento de edad, en cada sexo
se asigna un rectángulo que tiene por lados en el eje de las ordenadas la extensión de
edad del segmento considerado y en el de abscisas el habitante censado o el
habitante medio para una extensión de edad fija que es seleccionada previamente (1,
5 o 10 años).
Las poblaciones así distribuidas darán origen a pirámides con distintas formas, el tipo
pagoda de base más ancha y con disminución rápida hacia el vértice corresponde a
poblaciones jóvenes con una alta natalidad que se encuentran en países
subdesarrollados o en vías de desarrollo. La forma de pirámide tipo campana de base
intermedia con disminución lenta hacia el vértice muestra poblaciones estacionarias
que comienzan a envejecer. La forma bulbo de base estrecha que se ensancha hacia
el centro para disminuir lentamente hacia el vértice indica poblaciones regresivas con
marcado proceso de envejecimiento y es característica de muchos países europeos y
de zonas urbanizadas de América latina como la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Pirámide de población
Indicadores de
Definición/Cálculo Amplificación
natalidad
Tasa bruta de Nº de recién nacidos vivos / Población
1.000 habitantes
natalidad estimada a mitad de periodo
Tasa de Fecundidad Nº nacimientos/
1.000 mujeres
General Nº mujeres en edad fértil (15-49 años)
Tasa de Fecundidad Nº nacimientos por grupo de edad/
1.000 mujeres
por edad Nº mujeres por grupo de edad
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Tasa recién nacidos de Recién nacidos vivos < 2.500 gramos/
1.000 nacidos vivos
bajo peso Nº recién nacidos vivos
Indicadores de
Definición/Cálculo Amplificación
mortalidad
a) causas reducibles: son las que podrían reducirse con acciones en el sistema de
salud, sencillas y de bajo costo, a través de la prevención, diagnóstico y/o tratamiento
oportuno en el embarazo, en el parto y en el nacido vivo.
c) otras causas.
Esperanza de vida
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En Argentina la esperanza de vida al nacer evolucionó favorablemente, pasando de
62,73 años en el quinquenio 1950/1955 a 74,28 años para el quinquenio 2000-2005,
correspondiendo a 70,60 años para varones y 78,10 años para mujeres. Dicho
incremento se relaciona con las mejoras derivadas de la salud pública y el acceso a la
atención primaria de la salud.
Por esta razón se establecen límites para medir los APVP, un límite inferior que sólo
considera prematuras las muertes ocurridas después del primer año de vida debido a
que una alta proporción de la mortalidad infantil está relacionada con anomalías
congénitas. El límite superior consiste en dejar de considerar prematuros los
fallecimientos que ocurren después de los 65 o 70 años.
donde
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l es la edad límite inferior establecida
L es la edad límite superior establecida
i es la edad de la muerte
di es el número de defunciones a la edad i
donde
Definición
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Resumiendo operativamente puede considerarse que:
Los determinantes son los factores de riesgo o los agentes etiológicos, si se considera
el caso particular de la enfermedad como evento de interés epidemiológico:
El individuo susceptible
El agente productor de la enfermedad
El medio ambiente
Tasas
Relaciones
Proporciones
La red causal
Una versión más acabada de este mismo modelo propone que las relaciones
establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas, o
efectos, según su lugar en la red- son tan complejas, que forman una unidad imposible
de conocer completamente. El modelo, conocido como de la "caja negra ", es la
metáfora con la que se representa un fenómeno cuyos procesos internos están ocultos
al observador, y sugiere que la epidemiología debe limitarse a la búsqueda de aquellas
partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente, rompiendo la cadena
causal y haciendo innecesario conocer todos los factores que intervienen en el origen
de la enfermedad.
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Corrientes más recientes han intentado desarrollar un paradigma opuesto al de la caja
negra multicausal, denominado modelo histórico-social. Este modelo señala que es
engañoso aplicar mecánicamente un modelo que concede el mismo peso a factores
que, por su naturaleza, deben ser diferentes. También rechaza que el componente
biológico de los procesos de salud colectiva tenga un carácter determinante, y propone
reexaminar estos fenómenos a la luz de su determinación histórica, económica y
política. Según esta interpretación, el propósito principal de la investigación
epidemiológica debe ser la explicación de la distribución desigual de las enfermedades
entre las diversas clases sociales, en donde se encuentra la determinación de la
salud-enfermedad.
Objetivos de la epidemiología
Sólo habría que agregar que también es propósito de la epidemiología generar los
métodos de abordaje con los cuales puede realizar adecuada y rigurosamente estas
tareas. Estos objetivos -que demuestran el avance alcanzado en los dos últimos
siglos- también indican que, de continuar con la misma tendencia, en las próximas
décadas habremos de ver a la disciplina convertida en una ciencia de vastos alcances.
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CAPÍTULO 4
EPIDEMIOLOGÍA
TIPOS DE ESTUDIOS
Dr. Juan Moretton
Fases 1 y 2
Debe tenerse en cuenta que en su marco teórico, la llamada teoría epidemiológica,
determina en gran medida lo que se sabe y aquello que debe ser investigado.
Algunos autores como Mac Mahon han enunciado como objetivo principal de la
epidemiología la identificación de causas de enfermedad que sen susceptibles de ser
cambiadas.
Fase 3
Para seleccionar un modelo teórico que permita la realización de los estudios
epidemiológicos debe considerarse que el principal objetivo de la epidemiología es
desarrollar conocimientos de aplicación a escala poblacional.
Clasificación de estudios
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Antes de comenzar con la clasificación y descripción de los estudios es conveniente
aclarar que para los objetivos de este capítulo:
Clasificación
En lo referido a la causalidad la asignación de la exposición es el criterio más
importante para la clasificación de los estudios epidemiológicos. Pueden considerarse
tres tipos:
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Tradicionalmente se considera que los estudios prospectivos son los más adecuados
para la epidemiología porque permiten diseños experimentales que aseguran la
calidad de los resultados al medir el evento.
Tipos de estudios
Estudios observacionales
Este tipo de estudios son los únicos adecuados para obtener datos poblacionales para
exposiciones nocivas biológicas, químicas y físicas. A diferencia de los estudios
experimentales en estos no se puede asignar a distintos grupos de individuos distintos
grados de exposición sino que se trabaja con poblaciones ya expuestas
accidentalmente a distintos factores. Se pierde así gran parte de la posibilidad de
controlar el desarrollo de estas exposiciones.
Estudios ecológicos
Son los que utilizan variables ecológicas entendiendo por tales aquellas que toman
valores para entidades que no son individuos pero sirven para definir grupos de
individuos. Son estudios en los que no se realizan inferencias, es decir no se
generaliza acerca de una población a partir de datos de una muestra.
La principal ventaja de estos estudios es que se realizan con datos disponibles,
procedentes de fuentes secundarias, lo que hace que la factibilidad para llevar a cabo
un estudio ecológico sea alta. Se utilizan bases de datos existentes nacionales o
internacionales, en la actualidad el desarrollo de programas para analizar gran
cantidad de datos permiten cuantificar el comportamiento de una o más variables
ecológicas medidas para unidades espaciales o temporales,
Estudios multinivel
Se mantienen tanto el diseño como las mediciones en forma similar a los estudios
ecológicos pero complementados con información de predictores ecológicos,
predictores individuales y las interacciones entre ellos al mismo tiempo. Aunque la
unidad de estudio sobre la que se mide la variable dependiente es el individuo, las
variables de exposición toman valores no sólo para individuos sino para grupos de
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ellos definidos de antemano por su pertenencia a una o más unidades ecológicas. Por
ejemplo si se deseara estudiar en que forma el cumplimiento de las normas contra el
tabaquismo en los colegios afecta la frecuencia de fumar en los adolescentes se
puede comparar la frecuencia de fumadores entre colegios que cumplen y no cumplen
las normas. Pero el hábito de fumar se asocia a otras variables individuales que
pueden distribuirse en forma heterogénea entre colegios (amigos o padres fumadores,
consumo de alcohol, etc.). Se requiere información tanto del centro escolar como
individual para aplicar un análisis multinivel que permita separar el efecto a estudiar de
las variables individuales.
Estudios transversales
Se entiende por estudios transversales aquellos en los que no hay ningún
seguimiento. Es decir no puede identificarse la secuencia cronológica en la que se
suceden los fenómenos medidos a través de las variables del estudio. La secuencia
cronológica entre exposición y enfermedad es indispensable para identificar la
asociación causal entre una y otra. Los estudios transversales no permiten elaborar
hipótesis de causalidad epidemiológica, se trata de estudios descriptivos.
Son muy utilizados en epidemiología sanitaria. Pueden tener como objetivo estimar la
frecuencia de una variable de interés (enfermedad o exposición) en una población o
pueden utilizarse para investigar la relación entre una enfermedad y una exposición
(estudios transversales analìticos). Muchas veces se diseñan estudios mixtos donde al
mismo tiempo que se estudia la prevalencia de una enfermedad en la población se
determina la asociación entre dicha prevalencia y las diversas variables de exposición.
Estudios de cohortes
Son aquellos en los que se selecciona a sujetos libres de la enfermedad o fenómeno
de salud que se desea estudiar y se mide la exposición a sus potenciales
determiantes. Se hace un seguimiento a los largo del tiempo y se compara la
frecuencia con la que aparece el fenómeno de salud en estudio (incidencia) entre
los expuestos y no expuestos a cada uno de los potenciales determinantes.
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Se utilizan para estudiar la incidencia y la evolución de fenómenos de interés
epidemiológico. Permiten valorar efectos de una o múltiples exposiciones a un agente
y son adecuados para estimar los efectos de exposiciones poco frecuentes. Los
estudios de cohortes no son adecuados cuando se trabaja con enfermedades raras
donde se aplica un enfoque de casos y controles.
Casos y controles
En este tipo de diseño se selecciona en el presente a un grupo de personas que
presentan la enfermedad (casos) y a otro grupo que no la presenta (controles) y
se los interroga sobre una determinada exposición a uno o varios agentes que
hubieran padecido en algún momento de sus vidas. De esta forma se busca establecer
que la exposición fue más frecuente en el grupo de casos que en el de controles lo que
demostraría una asociación entre agente y enfermedad
Los estudios de caso control sirven para estudiar enfermedades poco frecuentes o
aquellas en las que el período de latencia entre la exposición y la aparición de la
enfermedad sea muy largo. Permiten también determinar el efecto de exposiciones
múltiples como causa de enfermedad.
Son los que proporcionan el mejor grado de evidencia para confirmar la relación
causa-efecto entre la exposición y el evento en estudio. El investigador tiene el control
sobre la asignación de la exposición que se lleva a cabo mediante un proceso
aleatorio. Son estudios longitudinales y prospectivos en los que la unidad de
análisis es el individuo en los que se puede prevenir la introducción de sesgos y se
llevan a cabo con elevados índices de validez.
Para realizar estos ensayos se debe definir la población blanco, aquella a la cual se
pretende extrapolar los resultados de los estudios. Se define una población elegible y
de ella se seleccionan los participantes en el estudio ya sea mediante el reclutamiento
voluntario o mediante la selección de una muestra representativa de la población
blanco. Siempre que se trabaje con poblaciones humanas se deberá contar con el
consentimiento informado de los participantes en el experimento. Los participantes se
asignan en forma aleatoria a los grupos experimentales y se siguen durante un tiempo
para monitorear y documentar como ocurre el evento en estudio y posibles cambios de
interés en otras variables.
Si bien desde el punto de vista técnico-científico estos estudios son de gran valor, es
muy limitada su aplicación a enfermedades o eventos relacionados con salud pública
debido a que no es posible exponer a humanos a agentes patógenos o tóxicos.
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ESTUDIOS
EPIDEMIOLOGICOS
Estudio epidemiológico
¿Existe intervención?
Sí No
Sí
¿Estudia causalidad?
¿Existe aleatorización? No
Sí
No
Sentido
Sí No
Causa -> efecto Efecto -> causa
Series de casos
Experimental Cuasi-experimental Cohortes Caso-control Transversal Estudios ecológicos
GRADO DE EVIDENCIA CIENTIFICA QUE APORTAN LOS DISEÑOS Adaptado de Fco. Javier
Caballero Granado
CAPÍTULO 5
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Dr. Juan Moretton
Objetivos
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4- Detectar cambios en los agentes causales de las enfermedades. Es una
función compleja de la vigilancia ya que se requiere el apoyo de datos de
laboratorio. Como ejemplos pueden citarse las diferencias en los patrones de
sensibilidad a antibióticos de microorganismos patógenos, las distintas
variedades de virus de gripe que se aíslan durante una epidemia son
fundamentales para establecer la política sanitaria en el uso de antibióticos y
en la producción de vacunas contra la gripe.
Métodos
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Vigilancia basada en el laboratorio
Se trabaja sobre los agentes infecciosos que producen las enfermedades
transmisibles para determinar géneros, especies y serotipos de bacterias o subtipos de
virus como los de la gripe. Los laboratorios de microbiología deben aportar estos
datos, en algunos países en forma obligatoria en otros en forma voluntaria.
Registros de enfermedades
Permiten recopilar toda la información disponible sobre un individuo y se actualizan en
forma periódica. Esta información puede provenir se distintas fuentes como altas
hospitalarias, consultas ambulatorias, consultas de laboratorio, informes médicos y
certificado de defunción. Se agrega la información individualmente para distinguir cada
caso nuevo de los ya existentes y de esta forma cada caso se cuenta una sola vez.
Es muy difícil y costoso mantener los datos actualizados por esta razón estos registros
se utilizan para un grupo muy restringido de enfermedades de importancia en la salud
pública. Los registros más frecuentes son los de tumores, SIDA, malformaciones
congénitas, cardiopatías isquémicas, insuficiencias renales crónicas entre otros. La
disponibilidad de datos en cada registro varía mucho entre distintos países y muchas
veces entre distintas regiones de un mismo país.
Vigilancia centinela
Incluye una gama de actividades destinadas a conocer la evolución de determinados
problemas de salud en la población en general o en grupos específicos de esta. El
objetivo es obtener información relevante para la salud pública con bajo costo
operativo, considerando que en muchos casos no es necesario vigilar a toda la
población Esta información no permite calcular en forma precisa la incidencia o
prevalencia de un problema de salud en la población en general. El uso de los
métodos centinela está más extendido en los países en vías de desarrollo.
Eventos centinela
Es una enfermedad prevenible, un tipo de incapacidad o de muerte prematura,
cuya presencia constituye una señal de alarma de que la calidad de las actividades
preventivas o terapéuticas debe mejorarse. Se realiza para distintos problemas de
salud. La mayoría de los eventos centinela están relacionados con exposiciones
laborales. En EEUU se ha desarrollado un sistema de identificación denominado
SENSOR (Sentinel Event Notification System of Occupational Risk) que se basa en la
vigilancia de enfermedades profesionales específicas y funciona por notificación de
médicos centinela de distintos estados. En Europa se monitorean indicadores de salud
que permiten comparar los avances producidos en la morbilidad y mortalidad por
enfermedades prevenibles entre los distintos países.
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Lugares centinela
Determinados centros de salud o territorios determinados pueden proporcionar en
muchos casos información puntual no disponible por otras fuentes, sobre problemas
de salud. Por ejemplo el Programa Ampliado de Inmunizaciones de la OMS utiliza
hospitales y centros extra hospitalarios para determinar el impacto de la vacunación en
la incidencia de tétanos neonatal, poliomielitis, difteria, sarampión, tos ferina,
tuberculosis, hepatitis B y fiebre amarilla. Para esta finalidad se seleccionan lugares
centinela cuyas poblaciones sean representativas de la población en general. A partir
de la información obtenida por estos centros se estima la situación de la comunidad.
Médicos centinela
En varios países funcionan redes de médicos centinela formados por médicos de
atención primaria, que proporcionan información específica sobre determinados
problemas de salud con una periodicidad semanal. Los problemas pueden ser de
índole diversa como enfermedades transmisibles de denuncia no obligatoria,
demencia, úlceras gástricas, demanda de mamografías o de serología HIV, etc.
---Las fuentes de datos que se utilizan para la vigilancia de estas enfermedades son
las ya existentes para propósitos no específicos como los registros de mortalidad, de
altas hospitalarias, etc. Los datos de interés son las tasas o los referidos a una
determinada población destinados a evaluar el impacto poblacional más que el
impacto individual.
Validación de la información
Una vez que se han obtenido los datos debe realizarse la validación o revisión de
calidad para lo que se requiere:
1- Utilizar una definición de caso que debe incluir criterios sobre las
características de las personas afectadas, lugar donde se encuentran y
momento en el que adquirieron la enfermedad. Resulta importante la
categorización entre casos sospechosos y casos confirmados.
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2- Excluir los datos que no sean consistentes desde el punto de vista lógico. Así
por ejemplo en los casos de infecciones congénitas no pueden incluirse
adultos.
3- Identificar cada caso que forma parte del registro con nombre o número
Para cerrar el proceso de vigilancia los datos deben volver a quienes los
originaron. La frecuencia de este retorno varía según el problema objeto de la
vigilancia. Durante la temporada invernal por ejemplo la información sobre casos
de gripe debe presentarse quincenalmente o incluso semanalmente en casos de
epidemias., en otras enfermedades como la tuberculosis los informes pueden ser
más espaciados. En las enfermedades agudas es más importante informar con
rapidez que con absoluta exactitud, se estila enviar un primer retorno de la
información en forma provisional en períodos de semanales que posteriormente se
corrige y consolida en períodos de meses.
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3- Establecer una definición de caso. Con criterios clínicos sencillos y objetivos
(por ejemplo fiebre, número de deposiciones, recuento de leucocitos,
radiología).
6- Formular una hipótesis. A partir de los datos disponibles debe formularse una
hipótesis que explique la exposición específica que ha producido los casos.
Este paso suele ser difícil de concretar. Deben revisarse todos los datos,
ponderar las características clínicas y los resultados de laboratorio. También es
importante valorar las posibles exposiciones que pueden explicar los nuevos
casos. Inicialmente suelen aparecer varias hipótesis que a través del análisis
se reducen a una o dos.
7- Adoptar medidas de control. Tan pronto como se cuente con una hipótesis
debe intervenirse sobre la población causa. Debe eliminarse o bloquearse la
fuente de infección, e impedir que la población siga exponiéndose a la causa
del problema de salud. Si estas intervenciones son eficaces no aparecerán
nuevos casos de todas formas debe continuarse con el sistema de vigilancia
epidemiológica.
Introducción
Varios fueron los factores que contribuyeron a esta modificación de tendencias por una
parte una mejor calidad de vida que incluía una alimentación más abundante y
variada, la posibilidad de conservar los alimentos con frío, la provisión de agua potable
segura y la construcción de cloacas. Desde la perspectiva médica la posibilidad de
aplicar la antibioticoterápia a una gran parte de la población a partir de 1949 y la
masificación de vacunas llevaron a una primera etapa de control de infecciones.
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Concepto de riesgo
Puede decirse que el concepto de riesgo es bidimensional, involucra por una parte la
posibilidad de un evento adverso y por otra la incertidumbre la posibilidad de que el
evento suceda, de cuando sucederá y de la magnitud del mismo. La falta de
cualquiera de estos dos atributos implica la inexistencia de riesgo.
Los riesgos están relacionados con dos categorías de agentes o de situaciones: las
naturales como los terremotos, las inundaciones, etc. y las antropogénicas como el
uso de pesticidas, la eliminación de residuos químicos y radiactivos, etc.
Evaluación de riesgo
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La evaluación en humanos de riesgos relacionados con agentes físicos, químicos o
biológicos es una tarea compleja. Requiere información obtenida de las distintas fases
de estudios toxicológicos como exposición, toxocinética y toxodinamia y en el caso de
agentes biológicos su virulencia, vías de ingreso y de excreción del organismo, etc.
Por esta razón se requiere compilar información de distintas disciplinas desde la
ingeniería a la bioquímica.
Los modelos para evaluación de riesgo deben tomar en cuenta como mínimo:
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Gestión de riesgo. Seguridad
Una vez evaluado el riesgo se procede a la gestión de riesgo (risk managgement) que
es un proceso destinado a determinar las alternativas políticas para eliminar, o
disminuir a niveles aceptables, el riesgo y seleccionar entre ellas la acción más
apropiada. Dicha selección surge de la integración de los resultados de la evaluación
de riesgo con datos de ingeniería, estudios de población y aspectos económicos y
legales.
Si bien como se mencionó más arriba, ciertos riesgos son mensurables las
condiciones en las que se realizan los estudios hacen casi imposible identificar con
absoluta exactitud cuando el riesgo se vuelve 0. Así para la toma de decisiones
políticas en salud pública se suele definir seguridad como una condición de muy bajo
riesgo. Esta es la posición usual tomada por los entes estatales cuando definen límites
aceptables de exposición de humanos a sustancias químicas.
29
CAPÍTULO 7
SISTEMAS DE INFORMACION SANITARIA (SIS)
Dr. Juan Moretton
Introducción
A través de los SIS puede conocerse por ejemplo las tasas de mortalidad en un ámbito
geográfico determinado y, durante períodos acotados, que proporción ha desarrollado
algún tipo de enfermedades crónicas, como cáncer, dentro de esta población y
cuantos son los consumidores de alcohol y fumadores. Estas estimaciones son
posibles porque en los SIS los datos sobre fenómenos relacionados con la salud se
obtienen de todos y de cada uno de los individuos que componen la población o bien
de una muestra representativa de ellos.
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Enfermedades de denuncia obligatoria
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Enfermedades de Notificación individual inmediata que deben adelantarse
telefónicamente o por e-mail (Apellido y Nombre, Edad, Sexo, Residencia,
Diagnóstico, Fecha Inicio de Síntomas y de Consulta)
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EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Una enfermedad transmisible puede definirse como aquella causada por un agente
infeccioso o por sus productos biotóxicos, que se produce por la transmisión de este
agente o productos desde un huésped infectado o un reservorio a un huésped
susceptible. Se utiliza el término enfermedad infecciosa cuando se desea enfatizar la
enfermedad y enfermedad transmisible cuando se hace una referencia importante a la
transmisión, básicamente los dos términos pueden utilizarse en forma indistinta.
Las infecciones que se propagan por contacto directo entre personas como el
sarampión, la peste, etc. se denominan contagiosas o infectocontagiosas.
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Toda infección es el resultado final de una compleja interacción entre estos elementos.
Recientemente se ha dado importancia alo estudio de la transmisibilidad definida como
la capacidad de un agente infeccioso para propagarse, a través de los pasos de la
cadena epidemiológica, de un huésped a otro causando enfermedad.
Agente causal
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Diseminación: se extiende localmente o a distancia a través de los linfáticos primero y
de la circulación sanguínea después.
Cada patógeno presenta un tropismo tisular o capacidad para afectar preferentemente
ciertos órganos o tejidos que dará origen a las manifestaciones clínicas de la
enfermedad.
En los agentes infecciosos se han definido una serie de propiedades que permiten
caracterizar su efecto sobre el huésped:
Dosis infectiva: para vencer las defensas del huésped y causar la enfermedad, cada
agente infeccioso requiere de un número mínimo de microorganismos.
Transmisión
El agente causal de la enfermedad transmisible se aloja en un reservorio o hábitat
natural donde obtiene las condiciones para su supervivencia. Desde este reservorio o
desde una fuente de infección para al huésped mediante el mecanismo de
transmisión.
Reservorio: es la persona, animal, artrópodo, planta o material inanimado donde el
microorganismo patógeno vive y se multiplica en condiciones normales. Cuando el
reservorio es exclusivamente humano, las enfermedades se propagan de individuo a
individuo y así se autoperpetúan en las poblaciones humanas.
Existe un extenso grupo de enfermedades cuyo reservorio es un animal vertebrado
pero pueden atacar al humano. Son las llamadas zoonosis. El humano es un huésped
accidental, es decir un eslabón no necesario para la supervivencia del
microorganismo. En algunas ocasiones el humano infectado puede infectar a otras
personas y producir algunas generaciones de casos antes de que se agote la
transmisibilidad. También es posible que la transmisión zoonótica ponga en marcha un
ciclo automantenido en humanos. Se denomina salto de especie cuando el agente
infectivo que deriva de un reservorio en un ciclo de transmisión en animales establece
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un nuevo ciclo en humanos y ya no mantiene ninguna relación con los animales como
en la virus influenza A (H1N1) o el VIH.
Existen también reservorios ambientales como el agua o el suelo.
Mecanismos de transmisión
Son aquellos mediante los cuales el agente infeccioso pasa de la fuente de infección a
un huésped, constituye uno de los aspectos fundamentales de la cadena
epidemiológica de transmisión de enfermedades. Depende de:
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respiratorio para el virus de la gripe, otros pueden utilizar distintas puertas de entrada
como el virus de la fiebre amarilla.
Transmisión directa
Transmisión indirecta
2-Por aire. Tiene lugar cuando los patógenos se transmiten a cierta distancia
por medio de aerosoles. Los agentes capaces de provocar las infecciones se
transmiten a través de los núcleos generados por pequeñas gotas de líquidos o
de polvo y pueden diseminarse a gran distancia. Es importante la
caracterización en tamaño y en composición de las partículas para conocer
como actúan en la transmisión de enfermedades.
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2- Por vector. El vector es un artópodo capaz de transportar el agente infeccioso
de un huésped a otro. La transmisión será pasiva o mecánica cuando el vector
se limite a transportar el microorganismo y es activa cuando el microorganismo
se multiplica o realiza parte de su ciclo biológico en el vector.
Huésped susceptible
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ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN FECAL-ORAL
Etiología
Los agentes etiológicos son:
--Salmonella entérica subespecie enterica serovariedad Typhi (anteriormente
clasificada como Salmonella typhi y aceptada actualmente como S. Typhi agente de la
fiebre tifoidea.
--Salmonella Paratyphi A, Salmonella Paratyphi B causantes de la fiebre paratifoidea.
El agente causal de fiebre tifoidea fue descubierto por Eberth en 1880 y cultivada por
Graffky en 1884. La bacteria se caracteriza por sus antígenos flagelar (H) y por el
lipopolisacárido O además del antígeno de virulencia Vi. Se ha determinado la
secuencia completa del genoma bacteriano y se ha descubierto la presencia de un
plásmido que codifica la síntesis enzimática que confiere resistencia antibiótica y otro
plásmido que tiene homología con el responsable de la virulencia en Yersinia pestis.
Manifestaciones clínicas
Es una enfermedad sistémica grave caracterizada por fiebre prolongada. El período de
incubación es de 5 a 21 días de acuerdo a la cantidad de bacterias ingeridas y al
estado nutricional e inmunológico del individuo.
La ingesta de estos microorganismos puede causar una diarrea que dura varios días
pero desaparece al instalarse la fiebre, al igual que toda la sintomatología inespecífica
(escalofríos, diaforesis, cefalea, anorexia, tos, debilidad, odinofagia, mareos y
mialgias). Alrededor del 30% de los enfermos presenta una erupción maculopapular
con máculas rosadas en el tronco, estas lesiones contiene salmonellas.
Existe dolor abdominal y el peristaltismo esta aumentado. Puede mostrar
esplenomegalia.
Sin tratamiento con antibióticos en un 90% de enfermos los síntomas desaparecen en
aproximadamente 4 semanas, con antibioticoterapia en 3 a 5 días.
Las complicaciones de la enfermedad pueden aparecer después de la cuarta semana
de infección y son: hemorragias o perforaciones de intestino e infecciones focales
como pericarditis, orquitis, absceso esplénico y hepático.
41
Epidemiología
En todos los países donde se consume agua potabilizada y se ha conseguido regular
el abastecimiento de alimentos en forma higiénica la incidencia de estas
enfermedades es mínima. En un principio se estimó que la paulatina desaparición de
los portadores sumada a que cada vez menos individuos serían portadores por la baja
prevalencia, haría que la incidencia de la fiebre tifoidea disminuyera hasta su completa
erradicación en los países desarrollados. Esta presunción epidemiológica no se
confirmó, en las últimas décadas el número de casos declarados en Europa y Estados
Unidos se mantuvo constante debido a la importación de casos por turistas que viajan
a países endémicos, y a la inmigración.
No existe reservorio animal para S. typhi ni para S. paratyphi las fuentes de contagio
son los pacientes con la enfermedad aguda y, con mayor frecuencia, los portadores
crónicos. En ambos casos se excretan gran cantidad de microorganismos con las
12
heces (alrededor de 10 por gramo). Después de una infección las salmonellas
pueden aislarse de los coprocultivos de los individuos durante un mes en el 50% de
los casos, durante 2 meses en el 20% de los casos y hasta después de 3 meses en el
10% de los que han padecido la enfermedad.
En las áreas endémicas las aguas para consumo humano contaminadas con materia
fecal son el principal vehículo de transmisión. En áreas no endémicas los alimentos
contaminados por portadores son el mecanismo habitual de transmisión.
La tasa de incidencia de infecciones por S. typhi y S. paratyphi en enfermos con VIH
se estima en 60 veces superior a la población general.
El estado de portador hace referencia al individuo que continúa eliminando
salmonellas por heces u orina durante períodos de más de un año. Entre el 2 y el 3%
de los pacientes que han sufrido la enfermedad pasan a ser portadores. El estado de
portador asintomático es transitorio, persiste por menos de un año y en general pasa a
presentar el cuadro clínico.
Profilaxis
Una vez diagnosticada la enfermedad:
1-Declaración obligatoria ante la autoridad correspondiente
2-realizar una encuesta y elaborar la correspondiente ficha epidemiológica para tratar
de establecer la cadena epidemiológica
3-aislamiento domiciliario del enfermo
4-desinfección concurrente de excretas, fomites y control de vectores mecánicos en
particular moscas.
5-Tratamiento del enfermo con antibióticos
6-Diagnóstico de portadores en especial en los manipuladores de alimentos.
Vacunación
Existen tres vacunas autorizadas
1-La antitifoidea clásica preparada con microorganismos muertos por acción del calor
y del fenol, se administra por vía parenteral en series de dos dosis separadas por un
intervalo de por lo menos 4 semanas. La eficacia de esta vacuna es del 50% y fue
demostrada en seguimientos de 2 a 3 años. Los efectos adversos son frecuentes
produce fiebre, malestar general y reacciones locales. Por estas razones no se
recomienda para la profilaxis de la enfermedad en la población.
2-Vacuna con microorganismos vivos atenuados disponible en forma de cápsulas con
protección entérica y en forma líquida. Proporciona protección a partir de las dos
semanas posteriores a la administración de la tercera dosis. Produce pocos efectos
adversos.
3- vacuna parenteral producida en base al polisacárido capsular Vi de S. tiphi. Es
estable a temperatura ambiente, no requiere refrigeración. Se aplica como dosis única.
42
Los estudios de campo probaron que puede proteger al 75% de la población durante
17 meses pero tiene efectos adversos similares a los de la vacuna clásica.
Cólera
Etiología
La especie Vibrio cholerae incluye 73 serogrupos de los cuales sólo uno (el O:1) causa
cólera. El V. cholera O:1 es un bacilo curvo, Gram negativo con un solo flagelo polar.
Las manifestaciones clínicas son provocadas por una exotoxina temo y ácido lábil
secretada por el microorganismo en la luz intestinal.
Existen dos biotipos de V. cholerae O:1 el cásico y el El Tor, ambos producen una
enfermedad clínica idéntica. Los dos biotipos se dividen antigenicamente en dos
serotipos, Ogawa e Inaba.
Manifestaciones Clínicas
Los primeros síntomas de la enfermedad por Vibrio cholerae se presentan 2 a 5 días
después de la infección y están dados por la acción de la toxina colérica que se fija a
la membrana de la célula intestinal, ocasionando vómito, evacuaciones líquidas muy
abundantes con restos de mucosa intestinal "agua de arroz" y borborismos con dolor
abdominal.
La pérdida de agua por heces puede alcanzar cantidades como 15 a 24 litros por día,
lo que ocasiona una deshidratación tan severa que puede matar al enfermo por
choque hipovolémico y desequilibrio electrolítico y ácido base. Las evacuaciones
prácticamente no tienen proteínas, las concentraciones de sodio son iguales a las del
plasma; sin embargo, las concentraciones de potasio y bicarbonato son cinco veces
mayores que las del plasma, de ahí que los pacientes con frecuencia desarrollen
acidosis metabólica e hipocalemia. La mortalidad en casos hospitalizados y tratados
adecuadamente a base de líquidos, electrolitos y glucosa es menor al 1%; sin
embargo, en aquellos casos que no reciben una atención oportuna y adecuada, este
porcentaje puede llegar hasta 60% sobre todo en niños menores de 5 años con
desnutrición.
Epidemiología
La última epidemia de cólera en la Argentina se inició en 1992, y finalizó en 1999. Se
notificaron un total de 4.834 casos, el último de ellos en la provincia de Santa Fe. El
comportamiento fue estacional y epidémico, coincidiendo los incrementos con los
meses estivales. La mayoría de los casos ocurrieron en la región noroeste. Entre 2000
y 2008 no se registraron casos de esta enfermedad, y la investigación de casos
sospechosos se mantiene en todo el país.
43
de febrero de 1997 un total de 405 casos habían sido notificados, de los cuales, 95%
pertenecía a la zona fronteriza con Bolivia de Salta y Jujuy.
Reservorio
Los reservorios interepidémicos para el V. cholerae O:1 están constituidos por
poblaciones animales, y portadores humanos crónicos asi como transmisión continua
de bajo nivel mediante casos clínicos leves. Es probable que las cepas de vibrio
colérico puedan sobrevivir por períodos prolongados en aguas templadas a cálidas
con b aja cantidad de nutrientes.
Fuente de infección
Es el humano enfermo en fase aguda, sin tratamiento con antibióticos y sobre todo los
enfermos asintomáticos o con manifestaciones clínicas leves.
Mecanismo de transmisión
El agua para consumo humano fue reconocida tempranamente como vía de
transmisión de cólera, aparece en los trabajos de Jhon Snow durante la epidemia de
cólera de Londres en 1854, 30 años antes de que se descubriera el agente causal de
la enfermedad. En las últimas epidemias registradas en Latinoamérica se ha
demostrado la importancia epidemiológica del consumo de alimentos, en particular
pescados que se consumen crudos o poco cocidos. Los vegetales regados con aguas
negras pueden transmitir la enfermedad si se los consume crudos. Los alimentos
procesados, en particular los que se preparan para instituciones como escuelas,
hospitales, cárceles o aquellos que se procesan en restaurantes y venta callejera
pueden contaminarse por manipuladores de alimentos portadores o por agua
contaminada. Debe tenerse en cuenta que muchos alimentos pueden amortiguar la
acidez gástrica facilitando así la infección con menor número de bacterias.
Profilaxis
Cuando aparece un caso de cólera las primeras medidas deberán adoptarse en el
entorno del enfermo estableciendo un rápido diagnóstico clínico y microbiológico.
El primer tratamiento es un esquema de rehidratación oral y la corrección de la
acidosis. El tratamiento con antibióticos comienza en cuanto ceden los vómitos, no es
necesario emplear vías parenterales de administración. Otras medidas que
contemplan al individuo enfermo son:
1-declaración obligatoria de la enfermedad ante los organismos pertinentes
2-Desinfección de ropas y otros fomites que pudieran haber tenido contacto con la
bacteria
3-Desinfección de vómitos y materias fecales durante la primera etapa del tratamiento
4-Aislamiento, prohibición de visitas. El enfermo no recibe el alta hasta que tres
coprocultivos tomados durante 3 días consecutivos no muestren negatividad para
Vibrio cholerae.
Las medidas referentes a la comunidad:
Control del agua para bebida, si se trata de agua de red se incrementará la
concentración de cloro residual.
Control de aguas residuales, en particular de los sistemas para depuración. Se realiza
mediante la demostración de ausencia de vibrio colérico en las aguas vertidas a ríos
arroyos, lagos o al mar.
Control de la comercialización de alimentos, controles en las bocas de expendio y de
portadores en los sitios destinados a preparación de alimentos para el público.
Recomendaciones a la población para el manejo de alimentos que se consumen
crudos, lavado con agua potable adicionada de hipoclorito.
Vacunación
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Existen varios tipos de vacunas, la clásica está constituida por elevadas
concentraciones de V. cholerae inactivados por calor y fenol (contiene partes iguales
de los serotipos Ogawa e Inaba). La protección es baja, de alrededor del 50% de los
vacunados, con una duración de 3 a 6 meses. Tiene un costo relativamente alto por lo
que no se usa en la actualidad.
Vacunas anticoléricas orales. Se han desarrollado tres tipos de vacunas orales todas
ellas inocuas, con alta capacidad para inmunizar:
1-Vacuna WC/rBS (registrada como Dukoral). Contiene células enteras muertas de V.
cholerae O:1 suplementadas con la unidad B recombinante purificada de la toxina
colérica. Los estudios de eficacia han demostrado una protección del 80% por 6
meses sin efectos colaterales para niños mayores y adultos.
2-Variante de vacuna WC/rBS. La diferencia con la anterior es que no contiene la
subunidad B recombinante de la toxina. Se administra en dos dosis con intervalo de
una semana. Está autorizada únicamente en Asia y se ha determinado que su eficacia
es de 60% durante 8 meses.
3-Vacuna CVD 103HgR (registrada como Orochol). Contiene una cepa de V. cholerae
viva, atenuada y genéticamente modificada. Los ensayos han demostrado una
inmunogenicidad del 95% con una sola dosis y una protección del 65% frente a la
cepa El Tor hasta 3 meses después de su administración.
Etiología
Shigella pequeños bacilos móviles gram negativos pertenecientes a la familia de las
Enterobactericeae, se las clasifica en 4 grupos:
S. dysenteriae que comprende 10 serotipos.
S. flexneri que comprende 8 serotipos
S. boydii que comprende 15 serotipos S.sonnei
de la que se conoce un solo serotipo.
Patogenia
La ingesta de una pequeña cantidad de microorganismos (alrededor de 200) es
suficiente para producir la infección intestinal. Una vez ingeridas se multiplican en las
partes altas del intestino delgado y luego penetran en las células epiteliales del
intestino grueso. A esta invasión sigue la destrucción de estas células.
Manifestaciones clínicas
Produce episodios de diarrea aguda y en las heces son visibles sangre o moco. Existe
fiebre, postración, dolores articulares y otros síntomas inespecíficos. Durante la diarrea
las shigellas se encuentran presentes en alta proporción en las heces.
Epidemiología
El ser humano es la única fuente de infección conocida, pueden contagiar tanto los
enfermos en su fase aguda como los enfermos leves con clínica irrelevante y los
portadores. Intervienen en la transmisión tanto el agua como los alimentos que se
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consumen crudos o los procesados por algún enfermo capaz de contagiar. También
tiene relevancia las moscas como vectores mecánicos.
Profilaxis
El primer paso es diagnosticar la enfermedad aunque como en todos los casos de
enfermedades diarreicas existen mecanismos que permiten interrumpir la transmisión
y el contagio en los tres ámbitos diferentes, el familiar, el institucional (guarderías,
escuelas, hospitales, cuarteles, cárceles, etc.) y el comunitario.
En el ámbito familiar las normas de higiene personal e interpersonal son de
importancia. Se debe prestar especial atención a las técnicas para preparación y
almacenamiento de alimentos dentro de la casa.
Las medidas en centros institucionales pueden resultar más complejas especialmente
en instituciones destinadas a cuidar personas con problemas mentales. La terapia
antimicrobiana ha demostrado ser eficaz para limitar las infecciones. En las guarderías
y jardines preescolares debe ponerse especial atención al lavado de manos después
de la defecación y después del cambio de pañales.
En el ámbito comunitario el abastecimiento de agua potable es fundamental para el
control de la shigelosis. Debe prestarse especial atención a los sistemas utilizados
para eliminación de aguas negras y de basuras para evitar que contaminen las aguas
para bebida.
Etiología
El género rotavirus pertenece a la familia Reoviridae. Es un virus ácido ribonucleico
(ARN) de doble cadena, en 11 segmentos. Se han identificado siete grupos principales
de rotavirus, denominados de la A a la G. Sin embargo, sólo los grupos A, B y C
infectan a los seres humanos, el grupo A es el de mayor importancia epidemiológica.
Transmisión
Los mecanismos exactos de transmisión continúan siendo estudiados, pero el contacto
directo fecal-oral está considerado como el más importante. También hay evidencias
de propagación a través de gotitas de saliva y de secreciones del tracto respiratorio.
46
El virus es altamente infectante y muy estable en el medio ambiente: puede sobrevivir
horas en las manos e incluso días en superficies sólidas, y permanece estable e
infeccioso en heces humanas hasta por una semana. Las personas con rotavirus
excretan grandes cantidades de partículas virales antes de que comiencen los
síntomas de la enfermedad, durante todo el curso de la diarrea y, en un tercio de los
casos, hasta una semana después de que los síntomas terminan. Muchas personas
excretan el virus sin presentar diarrea.
El contagio de persona a persona a través de las manos parece ser responsable de
diseminar el virus en ambientes cerrados, como hogares y hospitales. La transmisión
entre niños en guarderías es causada por el contacto directo y mediante alimentos o
juguetes contaminados.
Las heces suelen contener 100 billones de partículas virales por mililitro, y la dosis
infecciosa es de 10.000 a 10 millones de partículas virales. Aunque el rotavirus ha sido
identificado en varias especies animales, tanto salvajes como domésticas, los
animales no parecen tener un papel importante como reservorios ni en la transmisión a
seres humanos.
Patogénesis
Los rotavirus tienen la capacidad de adherirse al revestimiento epitelial del tracto
gastrointestinal. El principal sitio de replicación del rotavirus son las células del epitelio
intestinal situadas sobre las vellosidades del intestino delgado alto, pero también se
disemina hasta el íleo. Las lesiones en la mucosa se producen como resultado de la
destrucción selectiva de las puntas de las vellosidades del intestino.
Por esta razón, el mecanismo principal de inducción de la diarrea debido a la infección
por rotavirus es la disminución de la absorción de sal, glucosa y agua, como resultado
del daño intestinal, y el reemplazo de células epiteliales de absorción por células
secretoras de las criptas vellosas. La duración de los síntomas será proporcional a la
severidad de las lesiones.
Finalmente, hay evidencias de otro mecanismo de inducción de la diarrea por la
actuación de una glicoproteína no estructural del rotavirus (NSP4) como una
enterotoxina viral. Esta glicoproteína conduce a elevaciones de niveles de calcio e
induce una diarrea secretora, de manera semejante a las infecciones intestinales
bacterianas, como shigelosis y cólera.
Características clínicas
El período de incubación, en general, es de 24-48 horas.
El vómito empieza temprano en el curso de la enfermedad y es seguido por la diarrea
acuosa, que puede ser blanda y de corta duración o severa, con deshidratación
secundaria a pérdidas de fluidos gastrointestinales. Son frecuentes la fiebre y el dolor
abdominal. El vómito y la fiebre ceden en los 2-3 días de la enfermedad y la diarrea
suele persistir durante 4 ó 5 días. Las infecciones tienden a ser más severas en niños
entre 3 y 24 meses de edad.
Como se ha mencionado, los niños infectados por rotavirus durante los 3 primeros
meses de edad suelen ser asintomáticos, probablemente debido a los anticuerpos
maternos. Asimismo, las personas con infecciones repetidas pueden ser asintomáticas
o presentar síntomas leves debido a la inmunidad adquirida por infecciones anteriores.
Una primera infección induce una respuesta inmune local y sistémica al serotipo
causal (inmunidad homotípica) y a un alto porcentaje de otros serotipos (inmunidad
heterotípica). Por eso, después de la primera infección, 88% de los niños están
protegidos contra una infección grave. Tras la segunda infección, 100% han
desarrollado inmunidad contra infecciones graves y la mayoría de ellos contra
cualquier enfermedad por rotavirus.
En los países en desarrollo, 65% a 80% de los niños tienen anticuerpos contra el
rotavirus a la edad de 12 meses y 95% a la edad de 24 meses. Por este motivo, la
incidencia de la enfermedad sintomática disminuye rápidamente después de los 24
47
meses de edad, y las infecciones repetidas pueden ser asintomáticas o acompañarse
de sintomatología leve.
Epidemiología
La distribución de esta virosis es universal. La incidencia de diarrea por rotavirus es
similar en los países desarrollados y en desarrollo, donde aproximadamente un tercio
de las gastroenteritis severas son atribuibles al rotavirus. Las mejoras ambientales de
la calidad del agua o de los alimentos tienen pocas probabilidades de cambiar la
incidencia de la infección.
En países de clima templado las infecciones predominan en invierno, mientras que en
los países tropicales los casos suelen ocurrir durante todo el año, aunque pueden
registrarse picos más altos en invierno. Por lo tanto, un niño que nazca en un país de
clima templado, después de la estación de invierno, no estará expuesto al virus hasta
el siguiente año, en tanto que un niño que nazca en un país tropical estará expuesto al
virus durante todo el año. Es por esto que el promedio de edad de las infecciones es
más bajo en los países de clima tropical, donde los niños se enferman en su primer
año de vida, en comparación con el promedio de aquellos que viven en países de
clima templado, quienes suelen infectarse entre los dos y tres años de edad.
Casi medio millón de niños que mueren anualmente por infección de rotavirus se
encuentran en países en desarrollo. La tasa de mortalidad es muy alta en esos países,
debido a una combinación de factores como acceso limitado a servicios de salud
(terapia de rehidratación) y un mayor predominio de la desnutrición.
Se estima que, entre 1986 y 2000 el rotavirus causó anualmente en todo el mundo 111
millones de episodios de diarrea infantil que requerían sólo cuidados en el hogar, 25
millones de consultas, dos millones de hospitalizaciones y un promedio de 440 mil
muertes. Es decir que a los 5 años de edad, casi todos los niños habían
experimentado un episodio de diarrea por rotavirus: uno de cada cinco niños necesitó
una consulta médica; uno de cada 65 de ellos requirió hospitalizarse y
aproximadamente uno de cada 293 murió. Un estudio más reciente estima que para el
período de 2000 a 2004 hubo un incremento de las muertes de niños por rotavirus.
En Argentina se estima que se internan más de 22.000 niños por año a consecuencia
de la infección con este virus y un niño muere cada 3 días a causa de la enfermedad.
Uno de los centros de salud que recibe a niños con la enfermedad es el Hospital de
Niños Ricardo Gutiérrez, en la Ciudad de Buenos Aires, donde por año asisten a más
de 5.000 menores de edad afectados por rotavirus.
Puede estimarse que en Argentina 40 por ciento de casos por diarrea corresponden al
rotavirus en los meses de abril, mayo y junio, y disminuyen en el resto del año.
Vigilancia Epidemiológica
Los datos obtenidos a través de esta vigilancia, su análisis e interpretación deben
orientar la toma de decisiones en cuanto a las acciones de control. Objetivos de la
vigilancia de las diarreas causadas por rotavirus:
1. Conocer la epidemiología de las diarreas por rotavirus.
2. Disponer de datos para evaluar la carga de morbilidad y mortalidad de la
enfermedad.
3. Aplicar las medidas de control necesarias.
4. Evaluar el impacto de la vacuna cuando esta sea introducida.
Estrategias de vigilancia
Tipo de vigilancia
Se recomienda realizar la vigilancia de las diarreas causadas por rotavirus a través de
unidades centinelas en hospitales. Esta modalidad, aunque tenga algunas limitaciones
desde el punto de vista de la representatividad poblacional, permite obtener los datos
necesarios a menor costo, posibilitando llamar la atención sobre situaciones de riesgo.
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Criterios de selección de los hospitales centinela
Se recomienda considerar los siguientes criterios técnicos y operativos:
1. Priorizar los hospitales que cuenten con una población definida demográfica y
geográficamente.
2. El hospital centinela deberá ser accesible en sus diferentes dimensiones:
geográfica, económica y organizacional.
3. El hospital centinela deberá ser representativo de la población objeto de la
vigilancia, es decir, de los menores de 5 años.
4. A fin de contar con un número suficiente de hospitalizaciones asociadas con
rotavirus, cada hospital centinela deberá tener un promedio anual de ingresos por
diarrea de por lo menos 250 a 500 niños menores de 5 años. Sobre la base de un
cálculo moderado de 30% de casos de diarrea grave atribuibles al rotavirus, se
deberían esperar 75 a 150 casos de rotavirus, anualmente.
5. El hospital centinela deberá tener capacidad para la toma y almacenamiento de las
muestras.
6. El hospital centinela deberá realizar pruebas de detección de rotavirus mediante
métodos de detección rápida de antígenos o contar con un sistema fiable para
transportar las muestras a un laboratorio de referencia.
7. El hospital deberá contar con los recursos humanos y logísticos necesarios
para implementar el sistema de vigilancia centinela.
Medidas generales
— Dado que el virus suele diseminarse a través de manos contaminadas, todos los
miembros de la familia, y el personal de servicios de salud y de guarderías deben
lavarse las manos después de limpiar a un niño que haya defecado, después de
eliminar la deposición del niño, después de defecar, antes de preparar los alimentos,
antes de comer y antes de alimentar a un niño.
— Es importante que la familia, el personal de salud y de guarderías recojan
rápidamente las deposiciones de niños y lactantes y las envuelvan en una hoja de
periódico o las echen en la letrina. Además, se recomienda lavar bien los juguetes que
haya utilizado el niño, por el riesgo de que hayan estado en contacto con su boca y
estén contaminados.
— El agua para beber debe tomarse de la fuente más limpia disponible y ser hervida.
— Todas las familias deben disponer de una letrina limpia o ser orientadas a defecar
lejos de la casa, en un sitio que quede a una distancia de por lo menos 10 metros del
lugar donde se encuentra el agua para el consumo.
— La lactancia materna exclusiva es altamente recomendable para disminuir la
exposición al virus.
49
vacuna. Por este motivo, en julio de 1999 los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades (CDC) suspendieron el uso de esta vacuna, la cual fue de inmediato
retirada del calendario de vacunación del país.
Hay controversias en cuanto a la magnitud del riesgo de intususcepción con esta
vacuna, pero parece limitarse a las dos semanas posteriores a la administración de las
dos primeras dosis y ser más alto de 3 a 7 días después de la primera dosis. Según
los CDC, el rango de riesgo variaba desde 1:4.600 a 1:11.000 vacunados.
Actualmente hay nuevas vacunas en el mercado que han demostrado eficacia contra
la diarrea severa causada por rotavirus. Están constituidas por virus vivos atenuados y
se administran al lactante por vía oral, en dosis múltiples. Los estudios realizados para
evaluar la seguridad de estas vacunas no han dado pruebas de mayor riesgo de
invaginación intestinal en los vacunados.
Como ocurre con la infección rotavírica natural, se espera que estas vacunas confieran
inmunidad parcial después de una dosis y mayor protección con dosis posteriores, y
que sean eficaces y seguras para prevenir la enfermedad severa. En
Hepatitis A
Etiología
El virus de la hepatitis A (VHA) pertenece a los Picornaviridae, junto con otros
enterovirus y rinovirus. Es un RNA virus que cuenta entre sus principales propiedades
su resistencia al calor. Se inactiva en forma incompleta por exposición a 60º C durante
10 horas y en forma completa con 80º C en menos de 1 minuto. Puede sobrevivir
durante semanas en agua contaminada, suelo y en alimentos especialmente en los de
origen marino como bivalvos. Es resistente a solventes orgánicos, a detergentes y a
pH mayor o igual a 3. Se inactiva con soluciones de hipoclorito o de amonio
cuaternario.
Patogenia
El virus penetra por via oral, atraviesa el estómago y atraviesa el intestino. Es
transpoprtado por la circulación al hígado donde se replica en las células hepáticas. La
afectación es principalmente centrolobulillar y se caracteriza por un infiltrado de células
mononucleares, hiperplasia de las células de Kupffer y grados variables de colestasis.
Este infiltrado mononuclear está constituido sobre todo por linfocitos pequeños,
aunque ocasionalmente se observan células plasmáticas y eosinófilos. El virus sale
por los canalículos biliares hacia el intestino y se excreta con las heces. Este virus no
ha demostrado capacidad citopática en cultivos celulares por ello se cree que la
respuesta inmunitaria celular es la principal causa de patogenia. El principal daño
hepático estaría mediado por linfocitos T CD8 y por los NK que son capaces de
destruir las células infectadas con el virus.
Características clínicas
La persona infectada con hepatitis A padece un síndrome inespecífico, similar a la
gripe aunque en algunos casos la enfermedad puede ser asintomática. Los síntomas
de la infección por virus de la hepatitis A suelen ser de aparición brusca y consisten en
50
dolor en hipocondrio derecho, ictericia (piel y ojos amarillos) y orinas oscuras. Otros
síntomas comunes incluyen:
Náuseas
Vómitos
Fiebre
Pérdida del apetito y anorexia
Fatiga
Prurito (irritación y picazón de la zona afectada) generalizado.
Excremento de color claro
Dolor abdominal, especialmente en la región del epigastrio
Estos síntomas pueden ser leves y en los lactantes y niños preescolares pueden pasar
inadvertidos.
La hepatitis A evoluciona en la mayoría de los casos hacia la curación completa, de las
lesiones hepáticas, no se cronifica ni provoca estado de portador, al contrario que la
hepatitis B o hepatitis C.
Epidemiología
En el año 2004, en la República Argentina se notificaron 61.845 casos (una tasa de
170,6 casos por cada 100.000 habitantes) contra 50.399 casos en el 2003 (139 cada
100.000 habitantes). Por lo tanto y sabiendo que existe un déficit de denuncia además
de casos sin diagnóstico, es factible inferir que esta tasa es mayor. La incidencia de
esta enfermedad por regiones es dispar, de acuerdo a estudios que se han realizado
en distintas zonas geográficas. Las regiones NOA (Noroeste Argentino) y Cuyo fueron
las que presentaron tasas por encima de los valores nacionales, en tanto que en las
Centro y Sur se comprobaron tasas similares al promedio nacional. Las tasas del NEA
(Noreste Argentino), fueron las más bajas del país y las de Cuyo, las más altas.
Estudios anteriores por grupo etáreo dieron también resultados disímiles: por ejemplo,
de 0 a 14 años: Tucumán 81,4%; San Justo (Pcia. de Buenos Aires) 64,5%; Rosario
46,5%; Capital Federal 29,4%. Algunos estudios refieren zonas donde 46% de adultos
son serológicamente negativos.
La tasa de letalidad en menores de 14 años es de 1/1.000; pero aumenta en los
menores de 5 años; 1,5/1.000, y es alta en mayores de 50 años: 27/1.000.
Mecanismos de transmisión
1-Persona a persona vía fecal oral. Es la principal vía de contagio. La mayoría de los
casos ocurren por contactos cercanos con el individuo enfermo, en general
convivientes.
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3-Parenteral. Es una vía de transmisión poco frecuente ya que el virus no origina
infecciones crónicas y la viremia es transitoria (3 a 5 días) pero aún así se han descrito
casos de infección en pacientes que recibieron transfusiones de sangre o
hemoderivados.
Cryptosporidium
Este parásito fue descrito por primer vez en 1907 pero recién se detectaron los
primeros casos de infección en humanos durante 1976, pertenece al philum de los
Apicomplexa que incluye numerosos parásitos humanos (géneros Plasmodium y
Toxoplasma), del ganado bovino y de los animales domésticos. Una de las
caracteristicas de los organismos pertenecientes al philum Apicomplexa es la
presencia de organelas en la zona apical responsables de la capacidad de estos
organismos para invadir células y multiplicarse como parásitos intracelulares.
Tradicionalmente las especies de Cryptosporidium se clasifican por la morfología de
los ooquistes y por su habilidad para infectar a un huésped específico. Hasta el
momento el género incluye 18 especies. Cryptosporidium hominis infecta el intestino
52
de humanos y de monos mientras que Cryptosporidium parvum infecta a bovinos,
ovejas, cabras y humanos.
Ciclo biológico
Todas las etapas del desarrollo de estos microorganismos, tanto las fases sexuales
como las asexuales tienen lugar dentro del tracto intestinal de un único huésped. El
estadío exógeno son los ooquistes esporulados que se excretan con las heces del
huésped infectado. La fase endógena del ciclo comienza cuando el huésped
apropiado ingiere o inhala, los ooquistes. Las fluctuaciones del pH en el tracto
gastrointestinal, las sales biliares, las enzimas pancreáticas y la temperatura favorecen
el desenquistamiento. Los esporozoitos presentes en ese quiste se liberan y se
adhieren a los receptores de la membrana apical en la célula epiteliar y se introduce
en dicha célula donde comienza su multiplicación asexual (esquizogonia). Durante
esta proliferación aparecen formas capaces de infectar a otras células,
alternativamente pueden originarse gametas sexuales que se fusionarán para originar
un zigoto que a su vez dará origen al ooquiste que contiene los esporozoitos infectivos
y será liberado al ambiente con las heces del individuo cerrando así el ciclo.
Epidemiología
La incidencia de la criptosporidiosis en humanos es alta tanto en paises desarrollados
como en los subdesarrollados. Esta enfermedad adquirió notoriedad a partir de 1993
cuando se produjo el brote epidémico más importante registrado en la historia
contemporánea. El episodio se registró en Milwaukee, Estados Unidos y afectó a más
de 400.000 personas, desde entonces se han informado casos en 40 países tanto en
individuos inmunocompetentes como en inmunocomprometidos. La prevalencia de la
infección en humanos es menor en los países industrializados en los cuales la
población tiene acceso al agua potable y a servicios sanitarios. Las estadísticas
muestran valores del 0,30% al 0,46% en América del Norte mientras que en América
Central y América del Sur los valores son del 3% al 31%.
La presencia del parásito en aguas subterráneas de abastecimiento poblacional y en
aguas de superficie fue constatada en la provincia de Santa Fe, Argentina. En la
provincia de Buenos Aires, la contaminación del Río de la Plata por la descarga
3
cloacal de Berisso es de 1.023 ooquistes/m /hora, o sea, un equivalente a 4 millones
de ooquistes si se tiene en cuenta el caudal por hora de la colectora. En la red de
distribución de agua potable de la ciudad de La Plata, provincia de Buenos Aires se
demostró la presencia de ooquistes de Cryptosporidium.
Los niños constituyen una población de riesgo. El impacto de la criptosporidiosis es
mayor cuanto menor es la edad de los pacientes afectados. En Argentina se
detectaron infecciónes intestinales por Cryptosporidium spp. en el 3,8% de las
muestras de materia fecal de 553 pacientes internados en el Hospital de Niños
"Ricardo Gutiérrez" de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. La población pediátrica
de los países desarrollados no suele verse afectada por la infección, aunque en niños
menores de 2 años se comunican casos esporádicos de criptosporidiosis relacionados
con la ausencia de hábitos de higiene, propia de la edad.
+
En presencia de alteraciones en la inmunidad, en particular de los linfocitos CD4 ,
Cryptosporidium puede generar enfermedades crónicas e incluso la muerte del
paciente. En estos individuos, las especies más prevalentes son C. hominis (57%),
seguido de C. parvum (23%), C. meleagridis (11%) y C. felis(6%). En los pacientes con
SIDA, la criptosporidiosis presenta una prevalencia del 14% y 24% en países
desarrollados y no desarrollados, respectivamente.
Otros estados de inmunosupresión que predisponen a la infección por Cryptosporidium
se relacionan con ciertas neoplasias (leucemias, linfomas), desnutrición grave,
deficiencia del ligando CD 40, trasplantes, quimioterapia o radioterapia y diabetes,
entre otras causas. En los pacientes afectados por el síndrome de inmunodeficiencia
combinada grave, uno de los más comprometidos estados de inmunosupresión
53
primaria, la asociación con criptosporidiosis suele ser grave y desencadenar la muerte
del paciente.
Los ooquistes de Cryptosporidium presentan características biológicas importantes:
Tamaño pequeño, gran resistencia al tratamiento con cloro y con ácidos, viabilidad
prolongada, hasta varios meses en el ambiente y alta infectividad, 1 a 10 ooquistes
inducen la infección. A estas características se suma su alta infectividad en bovinos.
La transmisión ocurre por ingesta de agua contaminada con ooquistes. Si bien el
proceso de filtración en las plantas de potabilización disminuye el número de estas
formas infectivas no las elimina completamente y el tratamiento químico no afecta su
viabilidad. La vía de transmisión a través de aguas para uso recreacional también ha
sido descripta en América del Norte pero no es tan importante desde el punto de vista
epidemiológico. Una situación similar ocurre con los alimentos frescos, mal cocidos,
contaminados. El hacinamiento institucional en hospitales, geriátricos y guarderías
favorece la dispersión entre individuos ya que los ooquistes que aparecen en la
materia fecal son completamente infectivos.
Manifestaciones clínicas
La infección provoca una diarrea aguda acompañada de dolor abdominal. La materia
fecal puede contener mucus pero la presencia de sangre o de leucocitos es rara,
debido a que se trata de una diarrea no inflamatoria. Pueden presentarse nauseas,
vómitos, inapetencia, pérdida de peso y problemas respiratorios. La pérdida de fluidos
puede llevar a una deshidratación.
La duración y la severidad de los síntomas son variables, dependen de la edad, del
estado inmunológico de la persona infectada y de la virulencia del parásito. Los niños
pequeños son los más susceptibles a la infección por la mayor probabilidad de
transmisión fecal oral y la relativa inmadurez del sistema inmunológico.
En las personas inmunocompetentes la enfermedad es asintomática o autolimitada y
puede persistir entre una y cuatro semanas. En los individuos con deficiencias
inmunitarias causadas por la malnutrición, infecciones virales como sarampión o VIH y
en pacientes con inmunoterapia exógena para cáncer, la criptococosis puede
transformarse en una enfermedad crónica que se prolonga meses y hasta años.
Profilaxis
Las medidas sanitarias efectivas consisten en efectivizar la remoción de los
microorganismos de las aguas mejorando las plantas para potabilización. Para
eliminarlo de alimentos se utilizan el bajo pH, congelado, calentamiento a 55° C por 30
segundos pueden eliminar el parásito.
Con respecto a la ganadería deberían aplicarse las medidas para controlar la
adecuada gestión y disposición de los desechos animales.
Bibliografía
54
Casos, muertes y tasa de incidencia acumulada de cólera,
notificados por país, Región de las Américas, 1991-1996*
País Fecha de última Casos Casos Cases Cases Cases Cases Casos acumulados Incidencia
notificación (muertes) (muertes) (muertes) (muertes) (muertes) (muertes) (muertes) acumulada
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1991-1996 (por 100.000 habitantes)***
1991-1996
Bolivia 22/2/97 206 22260 10.134 2.710 3.136 2.847 41.293 556
(12) (383) (254) (46) (86) (68) (849)
Brasil**** 15/2/97 2.103 37.572 153.109 119.722 15.915 4.634 333.055 205
(33) (462) (670) (542) (96) (23) (1.826)
Colombia 29/12/96 16.800 13.287 609 996 1.922 4.428 38.042 108
(291) (170) (11) (14) (35) (70) (591)
Ecuador 29/12/96 46.284 31.870 6.883 1.785 2.160 1059 90.041 785
(697) (208) (72) (16) (23) (12) (1.028)
Guyana F. 13/2/93 1 16 2 ** ** ** 19 13
(0) (0) (0) (0)
55
Guyana 29/12/96 0 556 66 0 0 0 622 74
(8) (2) (10)
Perú 29/12/96 322.562 210.836 71.448 23.887 22.397 4.518 655.648 2.757
(2,909) (727) (575) (199) (171) (21) (4.602)
Surinam 29/12/96 0 12 0 0 0 0 12 3
(1) (1)
56
FUENTES DE ABASTECIMIENTO DE AGUA: PROTECCIÓN DE LA CALIDAD Y
TRATAMIENTO DE POTABILIZACIÓN
Dra. Sonia Korol
b. Procesos de tratamiento
1. Almacenamiento en depósitos
3. Filtración
4. Desinfección
Se pueden introducir fases adicionales o sustituir por otras según las condiciones
del agua a tratar.
La desinfección protege también el agua potable contra la contaminación externa y
la reaparición de elementos nocivos durante la distribución.
Toda la secuencia del tratamiento sirve para preparar el agua, a fin de que la
desinfección sea eficaz. El tratamiento del agua constituye un sistema de barreras
múltiples en cuatro fases encaminado a eliminar la contaminación microbiana.
57
1. Almacenamiento en depósito
58
4. Desinfección
La desinfección final del agua distribuida por tuberías tiene una importancia
fundamental y es casi universal, ya que constituye la última barrera contra la
transmisión de enfermedades bacterianas y víricas por el agua. Aunque los productos
que más se utilizan con este fin son el cloro y el hipoclorito, también se pueden
emplear cloraminas, dióxido de cloro, ozono y radiaciones ultravioletas.
La eficacia del proceso de desinfección depende de que se haya conseguido agua
con un alto grado de pureza mediante el tratamiento previo, ya que la presencia de
materia orgánica y de compuestos fácilmente oxidables en el agua neutraliza en mayor
o menor medida los desinfectantes. Los microorganismos aglomerados o adsorbidos
por partículas están también parcialmente protegidos de la desinfección y, en muchos
casos, no se logra destruir los patógenos y las bacterias fecales cuando la turbiedad
es elevada.
La cloración en condiciones normales (es decir, cloro residual en estado libre
mayor de 0,5 mg/L, 30 minutos de contacto por lo menos, pH inferior a 8,0 y turbiedad
del agua inferior a 1 unidad nefelométrica (UNT) puede reducir en más del 99% el
número de Escherichia coli y de ciertos virus pero no el de quistes y ooquistes de
protozoos.
Tabla 1
Efecto del tipo de desinfectante en la inactivación de organismos patógenos
Cloro libre E E B M
Dióxidode B/E B/E B B
cloro
Ozono E E E B
Luz UV B B M M
59
Figura 1
Supervivencia en el ambiente y remoción o inactivación relativa de distintos grupos
de microorganismos durante la filtración y durante la desinfección
SUPERVIVENCIA EN EL AMBIENTE
Factor principal: Temperatura
Frío: supervivencia - Calor: muerte
Esporas
Virus
Nivel de remoción
RESISTENCIA A LA DESINFECCIÓN
Esporas
Parásitos
Bacterias Virus
60
Métodos de tratamiento para la remoción de contaminantes específicos
Intercambio Iónico
Ósmosis inversa
61
no se puede garantizar una protección continua desde la fuente al consumidor, es
imprescindible desinfectar el agua y asegurar que contenga cloro residual en
concentraciones suficientes.
Las aguas superficiales tendrán que ser sometidas a un tratamiento completo.
De acuerdo a las recomendaciones de la OMS la desinfección debe considerarse
obligatoria en todos los sistemas de abastecimiento de agua corriente que se
alimentan de aguas superficiales incluso cuando estas procedan de fuentes no
contaminadas.
En instalaciones que funcionan adecuadamente se pueden cumplir los criterios que
permiten asegurar la ausencia de Escherichia coli y de bacterias coliformes.
c. Redes de distribución
Numerosos metales, entre ellos la mayor parte de los que se utilizan para construir
los sistemas de abastecimiento, son inestables en presencia de agua y tienen
tendencia a transformarse o degradarse para producir compuestos más estables y a
menudo solubles este proceso se denomina corrosión. La rapidez con que ocurre
depende de muchos factores físicos y químicos. Por ejemplo las tuberías de cobre
pueden ser objeto de corrosión. La corrosión del cobre está asociada con aguas
blandas (una dureza menor de 60 mg/L expresada como carbonato de calcio) y ácidas
(un agua con pH inferior a 6,5).
La corrosión del plomo, aún presente en antiguas cañerías y soldaduras, aumenta
apreciablemente cuando el pH es inferior a 8,0.
62
soluble en agua, la corrosión suele ser rápida. En cambio, cuando los productos de la
corrosión son insolubles, puede formarse en la superficie del agua una capa protectora
que hace que la corrosión sea muy lenta. Los productos insolubles de la corrosión sólo
ejercen efectos protectores cuando crean una capa impermeable. Si forman una masa
la corrosión continuará deteriorando la calidad del agua, reduciendo la capacidad de
distribución de la tubería y dando lugar a proliferaciones microbianas (películas
biológicas) que podrán estar protegidas del cloro residual.
Bacterias pertenecientes a los géneros Pseudomonas, Klebsiella y Legionella han
sido halladas formando parte de los biofilms en sistemas de distribución de agua.
La formación de biofilms sigue las siguientes etapas: primero se produce el.
transporte de moléculas orgánicas y células a la superficie, luego las moléculas se
adsorben a la superficie creándose una superficie ―acondicionada‖ donde se
adsorben y desarrollan las células, este crecimiento microbiano está asociado con la
síntesis de polímeros extracelulares.
El oxígeno disuelto es uno de los factores que más influye en la tasa de corrosión.
Participa directamente en la reacción y, en la mayor parte de los casos, cuanto mayor
es la concentración de oxígeno disuelto, mayor es la tasa de corrosión.
Del pH dependen la solubilidad, la velocidad de reacción y, hasta cierto punto, la
actividad química superficial de la mayor parte de los metales que participan en
reacciones de corrosión.
Bibliografía
Organización Mundial de la Salud. Guías para la Calidad del Agua Potable. Volumen
1. Recomendaciones. 1995
63
AGUAS RESIDUALES: EFECTO EN LOS ECOSISTEMAS,
MÉTODOS DE TRATAMIENTO
64
caudalosos, rápidos y aislados estén los cursos de agua más capaces son de tolerar
una cantidad mayor de líquidos residuales.
Todos los estudios con miras a prever el tiempo o el espacio necesario para la
recuperación de un río o la máxima carga que este río puede recibir, recurren al
oxígeno disuelto como único parámetro.
La relación entre la desoxigenación por la demanda de oxígeno y la capacidad
de reemplazo de oxígeno por transferencia da una medida de la capacidad receptora o
autodepuradora del curso de agua en estudio, dicha relación se denomina constante
de autodepuración.
La formulación de las ecuaciones que expresan los fenómenos de
desoxigenación y reaireación nos lleva a la expresión de la ―curva de oxígeno del río‖
(Figura 1). La trayectoria de la curva es el nivel que el oxígeno va alcanzando a lo
largo del tiempo o de la distancia en el río. El perfil de oxígeno disuelto de un río en el
que se descargan desechos en un tiempo o espacio determinado puede dividirse en
sectores o zonas correspondientes a las distintas etapas del proceso de recuperación
de dicho oxígeno:
65
EFLUENTE
mg/L BACTERIAS
ALGAS
DBO
8
OD
0 A B C D t (días)
ó distancia
- -
NH SH . CH NO NO
3 2 4 2 3
A: Zona de degradación
B: Zona de descomposición activa
C: Zona de recuperación
D: Zona de
66
Efectos tóxicos
Muchos compuestos minerales y orgánicos que contienen los efluentes provocan
sobre la flora y fauna de los cursos de agua, y directa o indirectamente sobre los seres
humanos efectos tóxicos. De esta manera compuestos tales como cromo, cianuro,
cadmio, fenoles y derivados, hidrocarburos aromáticos y alifáticos llegan al ambiente a
través del vertido de efluentes principalmente de origen industrial. Dada su
persistencia estos compuestos pueden bioacumularse y bioconcentrarse en
organismos pertenecientes a distintos niveles tróficos de la cadena alimentaria de los
ecosistemas acuáticos.
Potencialidad infectiva:
Las aguas residuales, sobre todo domésticas y hospitalarias son portadoras de
microorganismos patógenos para animales y para el hombre. Dichos microorganismos
son capaces de sobrevivir más ó menos tiempo según las características del agua y
las condiciones imperantes en el medio, por lo que ríos, lagos y mares contaminados
por aguas residuales implican un riesgo grave de infección.
• Eutrofización
Es un proceso de desequilibrio o alteración significativa de los ecosistemas acuáticos,
provocado por el aporte de nutrientes en concentraciones anormales, lo que configura
un caso particular de contaminación.
El problema de los nutrientes naturales y los creados por el hombre como las sales
inorgánicas de nitrógeno y fósforo es que terminan sus ciclos en las aguas
superficiales, donde por su acción estimulan el crecimiento desmedido de la microflora
acuática (algas y otros vegetales fotosintéticos).
Cuando las algas y la flora acuática entran en descomposición se utiliza
bioquímicamente el oxígeno disuelto a un grado tal que llega a extinguirse, con ello los
peces mueren y las aguas toman características indeseables creándose condiciones
de anaerobiosis.
La eutrofización es en parte un proceso natural, pero al cual la contribución del hombre
a través del vertido de las aguas residuales ha acelerado.
67
Rejas y Rejillas: Son dispositivos con aperturas generalmente de tamaño
uniforme, construidas con barras rectangulares o redondas inclinadas en un ángulo de
45º a 60º con la vertical.
Los objetos grandes son retenidos por las rejas, barridos por peines móviles y
finalmente extraídos y recogidos para su eliminación.
68
3+ 2+
máxima insolubilidad entre 5 y 7, el Fe coagula sólo por encima de pH 4, el Fe por
encima de pH 9,5. Así el sulfato ferroso se utiliza como coagulante sólo con residuos
altamente alcalinos.
Como ejemplo de polielectrolitos citaremos: proteínas, protamina, pectinas,
polisacáridos.
69
Lodos activados: El sistema se compone de un reactor aireado artificialmente,
seguido de un sedimentador que cumple la función de separar la biomasa. El ambiente
aerobio se logra mediante el uso de aireación por medio de difusores o sistemas
mecánicos. Una vez que el agua residual ha sido tratada (aireada) en el reactor la
masa biológica se separa del líquido en el tanque de sedimentación, parte de esos
sólidos biológicos (el 10% aproximadamente) son bombeados al primer reactor, donde
servirán de inóculo para acelerar la formación de nueva biomasa activa (Figura 1).
Estos sólidos biológicos o flóculos se denominan zoogleas y son masas vivas
de organismos, alimentos y barros, son centros muy activos de vida. Dichos flóculos
contienen gran número de bacterias entre las que se encuentra Zooglea ramigera
principal responsable de la formación de polímeros extracelulares que son
característicos de los flóculos.
ENTRADA DE EFLUENTE
AGUAS RESIDUALES TRATADO
ETAPA DE SEPARACIÓN
AIREACIÓN DE LODOS
70
DISTRIBUIDOR GIRATORIO
MURO DE
CONTENCIÓN MEDIO SOPORTE
ALIMENTACIÓN
SALIDA
Figura 3. Lecho percolador
ALMACENAMIENTO
DE GAS
TOMA DE GAS
CALENTADOR
QUEMADOR
DIGESTOR
71
Actualmente existen otros procesos anaerobios aplicables al tratamiento de
aguas residuales en los cuales el tiempo de residencia hidráulica es menor. Un
ejemplo de ello lo constituyen los filtros anaerobios que son reactores cerrados que
contienen, a semejanza de los filtros aerobios descriptos anteriormente, un medio
soporte inerte mineral o plástico donde se adhieren los microorganismos responsables
de la degradación de la materia orgánica. Funcionan totalmente inundados y pueden
ser de flujo ascendente o descendente.
Tabla 1
72
Adsorción: Es el proceso en el cual las moléculas quedan retenidas en la superficie
sólida mediante enlaces físicos y químicos. A las moléculas se las denomina
adsorbatos y al sólido adsorbente. El agua residual a tratar se hace pasar a través de
una columna que contiene carbón activado en polvo que actúa como adsorbente, de
esta forma compuestos tales como clorobenceno, clorofenoles y otros compuestos
aromáticos clorados pueden ser eliminados.
Algas: Para su crecimiento óptimo las algas requieren nueve elementos secundarios
esenciales ( Fe, Mn, Si, Zn, Cu, Co, Mo, B, y Va) y siete componentes principales (C,
N, P, S, K, Mg y Ca)., siendo el P y N limitantes. Por ello, las algas pueden utilizarse
para la depuración de efluentes con alto contenido de P. Posteriormente, las algas se
recogen y pueden ser secadas y utilizadas para la obtención de proteínas como
suplemento de la alimentación de aves y peces.
BIBLIOGRAFÍA
73
DESINFECCIÓN
Introducción
Desinfectantes y antisépticos
74
Son numerosos los factores que influyen sobre la actividad antimicrobiana de
los desinfectantes entre ellos mencionaremos: tiempo de contacto, concentración
del agente desinfectante, temperatura, pH, presencia de sustancias orgánicas y
sales, estabilidad del desinfectante, resistencia microbiana, formación de
biopelícula, incompatibilidades. Estos factores han sido descriptos en las clases de
seminario.
Desinfectantes Químicos
75
Los elementos críticos son los que se introducen directamente en el cuerpo, la
sangre o cualquier área del organismo que suele ser estéril, existiendo un alto
riesgo de producir una infección si estos objetos se encuentran contaminados
en el momento de su uso, por ejemplo: catéteres, agujas hipodérmicas,
equipos de hemodiálisis. El tratamiento para estos elementos deberá ser la
esterilización, en lo posible por métodos térmicos, radiaciones, o de lo contrario
con un desinfectante de alto nivel, por ejenplo: óxido de etileno, glutaraldehído,
ácido peracético.
Los elementos semicríticos son los que están en contacto con las mucosas
intactas (que normalmente están colonizadas por la flora normal) pero no la
atraviesan. Dentro de este grupo podemos mencionar: termómetros, tubos
endotraqueales, broncoscopios, etc. En este caso también la esterilización es
lo más aconsejable, pero se acepta una desinfección con agentes de alto o
mediano nivel, siempre posterior a un cuidadoso lavado con agua y detergente.
Los elementos no críticos se encuentran en contacto con la piel sana pero no
con las mucosas. En condiciones normales poseen poca posibilidad de
producir infecciones. Sin embargo pueden funcionar como ―vectores
mecánicos‖ que transfieren gérmenes de una persona a otra, lo que favorece
la aparición de infecciones cruzadas, más graves en el caso de personas
inmunodeprimidas. Dentro de estos elementos podemos mencionar:
estetoscopios, máscaras faciales. Se considera suficiente el lavado con agua y
detergente, seguido de la aplicación de un desinfectante de mediano nivel.
Las proteínas son las moléculas más abundantes en una célula bacteriana y
son fundamentales para todos los aspectos de la estructura y función de la célula.
En estado natural, cada proteína posee una conformación característica que se
requiere para su funcionamiento adecuado.
76
Los agentes que alteran la configuración de una proteína por desnaturalización
provocan un desdoblamiento de la cadena polipeptídica de forma tal que las cadenas
aparecen enrrolladas al azar y en forma irregular. Entre los agentes químicos que
desnaturalizan las proteínas celulares se encuentran los ácidos y álcalis, y los
alcoholes.
Principales desinfectantes
77
• Incompatibilidades con otras sustancias
• Agentes que potencian su acción
Espectro Antimicrobiano
Esporos +*
Hongos +
Virus +
Activo: + Inactivo: -
* esporicida con tiempos de exposición largos
Compuestos clorados
78
acuosa) o calcio (en tabletas). El principio activo de estos compuestos es el mismo:
la liberación de cloro molecular, que en presencia de agua se combina con esta
para formar ácido hipocloroso, el cual es un agente oxidante fuerte a pH neutro o
ácido.
Cloro (hipoclorito – cloraminas)
Espectro Antimicrobiano
Esporos +
Hongos +
Virus +
Activo: + Inactivo: -
Soluble en agua
pH óptimo: Actúa mejor a pH ácido o neutro, pero es más estable a pH 8, (siendo
esto importante para su almacenamiento y conservación)
Lo inactivan: materia orgánica, agentes reductores, sales de amonio, la exposición
a la luz
Espectro Antimicrobiano
Esporos -
Hongos +/-
Virus +/-
Activo: + Inactivo: -
Variable: +/-
Soluble en agua
pH:óptimo: ácido y alcalino
Lo inactivan: materia orgánica Lo potencian: ácidos y álcalis
79
Amonios Cuaternarios
Son agentes catiónicos tal como el cloruro de benzalconio, que actúan a nivel
de la membrana celular. Las principales aplicaciones son la desinfección de elementos
no críticos y desinfección ambiental doméstica. Como se detalla a continuación su
espectro antimicrobiano abarca fundamentalmente a las bacterias Gram positivas.
Espectro Antimicrobiano
Esporos -
Hongos +
Virus +/-
Activo: + Inactivo: -
Variable: +/-
Glutaraldehído
Espectro Antimicrobiano
Esporos +
Hongos +
Virus +
Activo: + Inactivo: -
80
Soluble en agua y alcohol
pH óptimo: ligeramente alcalino
Se polimeriza a pH alcalino
Lo inactiva poco la materia orgánica
Lo potencian: el alcohol
Espectro Antimicrobiano
Esporos +
Hongos +
Virus +
Activo: + Inactivo: -
Soluble en agua
pH: óptimo: ácido
Lo inactiva la temperatura elevada
Lo inactiva poco la materia orgánica
Es poco tóxico
Espectro Antimicrobiano
Esporos -
81
Hongos f
Virus -
Activo: + Inactivo: -
Bacteriostático: b Fungistático: f
Formaldehído
Espectro Antimicrobiano
Esporos +
Hongos +
Virus +
Activo: + Inactivo: -
82
clorhexidina al 4% y solución alcohólica constituida por gluconato de clorhexidina al
0,5% en alcohol de 70%.
Espectro Antimicrobiano
Esporos -
Hongos +
Virus +/-
Activo: + Inactivo: -
Variable: +/-
p-Cloroxilenol – Hexaclorofenol
Se los puede utilizar para desinfección ambiental por ejemplo paredes, pisos, el
hexaclorofenol tiene acción bactericida fundamentalmente sobre bacterias Gram
positivas como estreptococos y estafilococos. El p-cloroxilenol se lo utiliza como
antiséptico mezclado con jabones.
Espectro Antimicrobiano
Esporos -
Hongos +/-
Virus +/-
Activo: + Inactivo: -
Variable: +/-
Soluble en alcohol
pH óptimo: ligeramente ácido
Lo inactivan: materia orgánica, pH alcalino
Oxido de Etileno
83
Es un gas que se utiliza para la esterilización de instrumentos termolábiles. Los
equipos de esterilización son autoclaves complejos donde se deben regular ciertos
parámetros para asegurar un buen resultado. Su manejo es complejo y requiere de
personal especializado. Los parámetros a controlar son: Composición del gas (se usan
mezclas con freon o con dióxido de carbono), el grado de humedad (entre 40 y 80%),
la temperatura (de 52 a 58ºC) y el tiempo de exposición (entre 3 y 6 horas). Cada ciclo
de esterilización debe ser sometido a controles biológicos con esporos de Bacillus
subtilis.
Espectro Antimicrobiano
Esporos +
Hongos +
Virus +
Activo: + Inactivo: -
Desinfección : Aplicaciones
Tabla 1
84
Solución de iodopovidona diluída endoscopios
en alcohol de 70º
Bibliografía
Block, S.S. Disinfection, Sterilization and Preservation. Ed. Lippincott Williams Wilkins.
Philadelphia, USA. 2001
85
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN ALIMENTARIA
Todas las personas están expuestas a las ETAs que constituyen un problema
generalizado y creciente tanto en países en desarrollo como en países desarrollados.
La incidencia de las ETAs es difícil de estimar pero se ha reportado que en sólo el año
2005, 1.800.000 personas murieron debido a enfermedades diarreicas. Una gran
proporción de estos casos puede ser atribuida a alimentos y agua contaminados.
Además la diarrea es la mayor causa de desnutrición en niños.
En los países industrializados el porcentaje de habitantes que sufre ETAs reportado
fue superior al 30%. Aunque menos documentado, los países en desarrollo son los
más afectados por el problema debido a la presencia de un amplio rango de ETAs,
incluyendo aquellas causadas por parásitos.
Mientras la mayoría de las ETAs son esporádicas y no son notificadas, las epidemias
pueden tomar proporciones masivas. Por ejemplo, en 1994 se produjo una epidemia
de salmonelosis, en Estados Unidos, debido al consumo de helado contaminado
afectando a 224.000 personas; en 1998 una epidemia de hepatitis A, resultante del
consumo de almejas, afectó aproximadamente a 300 000 personas en China.
Las ETAs provocan consecuencias sociales y económicas en las comunidades y sus
sistemas de salud.
Los alimentos pueden ser vehículo de agentes capaces de provocar enfermedades en
humanos. La Comisión del Codex Alimentarius definió a estos agentes como una
propiedad biológica, física o química que puede hacer que un alimento sea perjudicial
para el consumo humano. Se los clasifica como:
86
De los tres, los biológicos son los que presentan el mayor riesgo para la inocuidad del
alimento.
87
reducida debida al pobre estado nutricional produce individuos, particularmente
niños, más susceptibles a las infecciones alimentarias.
Cambios en el estilo de vida: Mayor número de personas come en
restaurantes, cantinas, negocios de comidas rápidas, puestos ambulantes. En
muchos países el auge de establecimientos de comida no está acompañado
del control y educación efectivos para la seguridad alimentaria. La preparación
antihigiénica de alimentos provee amplias oportunidades de contaminación,
crecimiento o supervivencia de patógenos de origen alimentario.
Las causas más frecuentes de enfermedades de origen alimentario son:
1. Infecciones microbianas producidas por:
Bacterias
Brucelosis
Enteritis por Campylobacter
Diarrea por Escherichia coli
Listeriosis
Salmonelosis
Yersiniosis
Virus
Hepatitis A
Gastroenteritis víricas
Parásitos
Teniasis
Triquinosis
Toxoplasmosis
Hidatidosis
Priones
Encefalopatía espongiforme
2. Intoxicaciones producidas por:
Bacterias
Botulismo
Intoxicación por Staphylococcus aureus
Intoxicación por Bacillus cereus
Intoxicación por Clostridium perfringens
Mohos
Micotoxicosis (intoxicación crónica)
88
Cuadro clínico gastroentérico
Con o sin fiebre
En general son enfermedades de corta duración
Si bien es habitual la recuperación total de los pacientes, sin tratamiento médico (por
eso se dice que la mayoría son enfermedades autolimitadas), en ocasiones pueden
dejar secuelas, originar complicaciones graves e incluso mortales.
su acidez.
cantidad de contenido estomacal
microbiota intestinal
estado nutricional
estado inmunológico
Tipo de microorganismo: ejemplo, la presencia de Escherichia coli O157:H7,
independiente del número, es suficiente para que un alimento sea potencialmente
peligroso.
Pueden variar según el tipo de vehículo con el que se ingieran los microorganismos
Cocidos y
Crudos o cocidos
conservados a Conservas
insuficientemente
temp. ambiente
Salmonellas no typhi X
Escherichia coli X
Campylobacter X
Yersinia enterocolitica X
Staphylococcus X
aureus
Listeria X
monocytogenes
Clostridium
X
perfringens
Clostridium botulinum X
Bacillus cereus X
Hepatitis A X
Toxoplama gondii X
Taenia spp X
Trichinella spiralis X
89
Salmonelosis
Agente etiológico
Distribución
Reservorio
Modo de transmisión
90
como carne, pollo, huevos o leche. Sin embargo cualquier alimento incluso los
vegetales pueden contaminarse por utensilios o superficies de trabajo previamente
contaminadas (contaminación cruzada) o por las manos de un manipulador infectado
que no se lavó las manos luego de ir al baño. Los huevos pueden albergar Salmonella
aun cuando su cáscara esté inalterada, debido a la contaminación transovárica antes
de la formación de la cáscara.
Periodo de incubación
Periodo de transmisibilidad
Susceptibilidad
91
guarda relación con el serotipo, el número de microorganismos ingeridos y factores
relacionados con el huésped. Las personas infectadas con VIH tienen riesgo de
presentar septicemia recurrente. La septicemia en personas con drepanocitosis
aumenta el riesgo de infección sistémica generalizada, por ejemplo, la osteomielitis.
Medidas preventivas
92
Escherichia coli enteropatogénica (ECEP)
La diarrea puede variar desde un cuadro benigno, con evacuación de heces sin
sangre, hasta heces completamente sanguinolentas, también puede haber dolor
abdominal y vómitos. La ausencia de fiebre en la mayoría de los enfermos permite
diferenciar esta entidad de diarreas causadas por otros agentes enteropatógenos.
Las manifestaciones clínicas más graves de la infección por ECEH son el síndrome
urémico hemolítico SUH (que a veces se diagnostica como púrpura trombocitopénica
trombótica PTT en los adultos). Cerca del 8% de los sujetos que padecen diarrea por
Escherichia coli O157:H7 evolucionan hasta presentar este síndrome. Las cepas
enterohemorrágicas elaboran unas potentes citotoxinas llamadas toxinas 1 y 2 de
Shiga (también llamadas verocitotoxinas). La toxina 1 de Shiga es idéntica a la toxina
elaborada por Shigella dysenteriae 1.
La mayor parte de las cepas del serotipo más común de Escherichia coli
enterohemorrágico O157:H7 pueden reconocerse en los cultivos de heces en el medio
de Mac Conkey con sorbitol por su capacidad para fermentar este último. Como casi
todas las demás cepas de ECEH fermentan el sorbitol, deben emplearse otras
técnicas, entre ellas la demostración de la capacidad para elaborar toxinas de Shiga o
el uso de sondas de ADN que reconocen los genes de las toxinas.
Agente etiológico
Distribución
Reservorio
Modo de transmisión
93
Periodo de incubación
Periodo de transmisibilidad
Susceptibilidad
Medidas preventivas
94
Enteritis por Campylobacter
Agente etiológico
Campylobacter jejuni y, con menor frecuencia Campylobacter coli son las causas más
comunes de enteritis por Campylobacter en los seres humanos.
Bacilo gramnegativo en forma de S o espiral, móvil, anaerobio facultativo
Distribución
Reservorio
95
Modo de transmisión
Los animales pueden infectarse y las personas adquirir la infección por contacto con
las heces de perros o gatos enfermos.
Periodo de incubación
De dos a cinco días, con límites de uno a diez días, según el inóculo ingerido.
Periodo de transmisibilidad
Durante todo el curso de la infección, por lo regular de varios días a varias semanas.
Las personas no tratadas con antibióticos pueden excretar microorganismos durante
dos a siete semanas. El estado de portador temporal probablemente tenga poca
importancia epidemiológica, excepto en los lactantes y otras personas con
incontinencia fecal. La infección crónica de aves de corral y otros animales constituye
la principal fuente de infección.
Susceptibilidad
Medidas preventivas
96
Reconocer, prevenir y controlar las infecciones por Campylobacter entre los
animales domésticos y las mascotas. Los perros y gatos con diarrea son
posibles fuentes de infección.
Reducir al mínimo el contacto con aves de corral y sus heces; si no puede
evitarse dicho contacto, lavarse bien las manos.
Excluir a las personas sintomáticas de actividades que entrañen la
manipulación de alimentos o el cuidado de personas en hospitales, guarderías
y otros centros de atención; las personas convalecientes asintomáticas con
heces positivas serán excluidas solamente si sus hábitos se lavado de manos
son cuestionables. Insistir en le lavado meticuloso de manos.
Listeriosis
El huésped normal que contrae la infección puede mostrar solamente un cuadro febril
agudo leve. Las mujeres embarazadas infectadas pueden tener un cuadro gripal leve,
pero las infecciones durante el embarazo pueden producir aborto, parto prematuro,
muerte del recién nacido, o infecciones en el recién nacido, septicemia o meningitis en
el periodo neonatal, aunque la madre no haya presentado síntomas en el momento del
parto. El puerperio suele ser normal, pero la tasa de letalidad es de 30% en los recién
nacidos y se acerca a 50% cuando el cuadro comienza en el término de los primeros
cuatro días de vida.
El diagnóstico se confirma tras el aislamiento del agente infeccioso a partir del líquido
cefalorraquídeo (LCR), sangre, líquido amniótico, placenta, meconio, loquios, material
de lavado gástrico u otros sitios infectados. Puede aislarse Listeria monocytogenes
fácilmente en los medios comunes para cultivo a partir de sitios que por lo común son
estériles, pero es necesario diferenciar a este microorganismo de otros bacilos
grampositivos, en particular los difteroides.
Agente etiológico
Distribución
Es una infección que se presenta en todo el mundo pero pocas veces se diagnostica;
en EEUU, la incidencia de casos que requieren hospitalización es de
aproximadamente 1 cada 200 000 habitantes. En Europa, a menudo, se relaciona con
el consumo de leche o productos lácteos no pasteurizados, especialmente queso. En
general se manifiesta de manera esporádica; sin embargo en los últimos años se han
notificado varios brotes. Cerca del 30% de los casos clínicos se presentan en las tres
primeras semanas de vida; en los adultos (excluidas las embarazadas), la infección
aparece especialmente después de los 40 años de edad. Se han notificado casos
97
adquiridos en hospitales. Es probable que se produzcan infecciones asintomáticas en
todas las edades, aunque solo adquieren importancia durante el embarazo. Puede
sobrevenir un aborto en cualquier momento del embarazo, pero es más común en la
segunda mitad. La infección perinatal se contrae durante el último trimestre de la
gestación.
Reservorio
Modo de transmisión
Periodo de incubación
Variable; los casos se han presentado desde 3 hasta 70 días después de una sola
exposición a un producto sospechoso. Se calcula que la mediana del periodo de
incubación es de tres semanas.
Periodo de transmisibilidad
Las madres de los recién nacidos infectados pueden excretar el agente infeccioso con
las secreciones vaginales y la orina durante 7 a 10 días después del parto. Las
personas infectadas pueden excretar microorganismos en las heces durante varios
meses.
Susceptibilidad
Los fetos y los recién nacidos son muy susceptibles. Los niños y adultos jóvenes
generalmente son resistentes pero los mayores de 40 años lo son en menor grado, en
particular las personas inmunodeficientes y los ancianos. La enfermedad suele
sobreañadirse a otros trastornos debilitantes como el cáncer, el transplante de
98
órganos, la diabetes, la cirrosis y la infección por el VIH. Hay pocos indicios de que se
adquiera inmunidad, incluso después de una infección grave y prolongada.
Medidas preventivas
Enfermedad infecciosa causada por bacterias del género Brucella, caracterizada por
fiebre continua, intermitente o irregular de duración variable; cefalea; debilidad;
sudoración profusa; escalofrío; artralgias; depresión; pérdida de peso y malestar
generalizado.
Agente infeccioso
99
Brucella abortus, Brucella melitensis, Brucella suis son las especies que afectan al ser
humano.
Bacilos pequeños, gramnegativos, aerobios, sin flagelos, cápsulas, ni esporas
Distribución
Reservorio
Ganado vacuno (Brucella abortus), porcino (Brucella suis), caprino y ovino (Brucella
melitensis). La infección puede afectar a bisontes, alces, caribúes y algunas especies
de ciervos.
Modo de transmisión
animales infectados con la bacteria.
Inhalación del microorganismo no es una ruta común de infección pero puede ser
importante desde el punto de vista ocupacional para las personas que trabajan en
laboratorios donde se cultiva el microorganismo. La inhalación es a menudo
responsable de un porcentaje significativo de casos en empleados de mataderos.
Contacto de excoriaciones o de heridas en la piel o de mucosas (vía conjuntival)
con tejidos animales, sangre, orina, secreciones vaginales, fetos abortados,
placentas provenientes de animales infectados.
Autoinoculación accidental de la vacuna contra la brucelosis en laboratorios que
trabajan con Brucella.
La transmisión persona – persona es extremadamente rara. Las madres infectadas
que amamantan pueden transmitir la enfermedad a sus hijos. También se reportó
la transmisión sexual. Aunque poco común puede ocurrir transmisión a través de
transplante de órganos.
Periodo de incubación
Variable y difícil de precisar; suele variar entre 5 y 60 días. Por lo común va de uno a
dos meses; a veces varios meses.
100
Periodo de transmisibilidad
No hay pruebas de que la enfermedad se transmita persona a persona.
Susceptibilidad
La gravedad y duración del cuadro clínico varía. Se desconoce la duración de la
inmunidad adquirida.
Medidas preventivas
Educar a la población sobre los riesgos de consumir leche no tratada o
productos elaborados con leche no pasteurizada.
Educar a los granjeros y trabajadores de mataderos, empacadoras y
carnicerías sobre la naturaleza de la enfermedad y el riesgo de manipular
carnes en canal o productos de animales potencialmente infectado, junto con
una operación apropiada de los mataderos para reducir la exposición (en
especial ventilación apropiada)
Educar a los cazadores para que utilicen atuendos de protección (guantes o
ropas) al manipular cerdos salvajes y para que entierren los restos.
Buscar la infección en el ganado mediante pruebas serológicas y por ELISA, o
analizar la leche de vaca (prueba del anillo con precipitina); eliminar los
animales infectados (segregación o muerte).
Pasteurizar la leche y los productos lácteos provenientes de vacas, ovejas y
cabras. Hervir la leche es eficaz cuando no es posible pasteurizarla.
Tener cuidado en el manejo y eliminación de placentas, secreciones y fetos de
animales. Es preciso desinfectar las áreas contaminadas.
101
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN ALIMENTARIA
Autoinoculación
INTOXICACIONES ALIMENTARIAS
Introducción
Las intoxicaciones de origen alimentario pueden tener distinto origen, un gran grupo
está representado por aquellas de origen bacteriano. En esto casos se trata de
exotoxinas cuya ingesta produce efectos en el humano dentro de las 12 horas de
ingerido el alimento sospechoso. Dado que las toxinas debe estar preformadas debe
considerarse que la bacteria causante requiere un período de desarrollo en
condiciones adecuadas en el mismo alimento. Esto limita el tipo de alimentos capaces
de provocar estas intoxicaciones. Es importante considerar que puede en una muestra
de alimentos no encontrarse bacterias o encontrarse en bajo número y aún así estar
en condiciones de intoxicar.
Agente tóxico
103
en productos desecados tales como leche en polvo. Los estafilococos se multiplican
en los alimentos y producen las toxinas a niveles de actividad de agua demasiado
bajos para la proliferación de muchas bacterias que compiten con ellos.
Staphylococcus es tolerante a la sal y puede desarrollarse en alimentos salados como
jamón.
Coco grampositivo, anaerobio facultativo, Familia Micrococcaceae.
Distribución
Muy extendida y relativamente frecuente; es una de las principales intoxicaciones
alimentarias agudas en todo el mundo. Cerca del 25% de las personas son portadoras
de este agente patógeno.
Reservorio
Los seres humanos (cavidad nasal, garganta, piel, heridas) en casi todos los casos; a
veces las vacas con ubres infectadas.
Modo de transmisión
Ingestión de alimentos que contengan enterotoxina estafilocócica. Tienen particular
importancia los alimentos que toman contacto con las manos de los manipuladores, sin
una cocción posterior o con calentamiento o refrigeración inadecuados como: pasteles,
flanes, aderezos para ensalada, emparedados, carnes rebanadas y productos
cárnicos. La toxina también se genera en el jamón y salame mal curados y en los
quesos no procesados o mal procesados. Cuando estos alimentos permanecen a
temperatura ambiente durante varias horas antes de ser ingeridos, los estafilococos se
multiplican y elaboran la toxina termoestable.
Los microorganismos pueden ser de origen humano y provenir de secreciones
purulentas de dedos u ojos infectados, abscesos, erupciones faciales acneiformes,
secreciones nasofaríngeas o de la piel de aspecto normal. También pueden provenir
de animales infectados (mastitis), si la leche de vacas infectadas es consumida o es
usada para fabricar queso, las oportunidades de contraer una intoxicación alimentaria
son elevadas.
Periodo de incubación
Periodo de transmisibilidad
No corresponde
Susceptibilidad
Medidas preventivas
104
El riego de trabajar cuando se padecen infecciones cutáneas, nasales u
oculares expuestas o se tiene heridas sin cubrir.
Reducir al mínimo, no más de cuatro horas a temperatura ambiente, el tiempo
de manipulación de los alimentos desde su preparación inicial hasta su
consumo. Si van a guardarse por más de dos horas, los alimentos perecederos
deben mantenerse calientes a más de 70°C o fríos a menos de 5°C en
recipientes poco profundos
Es necesario excluir temporalmente de la manipulación de alimentos a las
personas con forúnculos, abscesos u otras lesiones purulentas de las manos,
la cara o las vías nasales.
Agente infeccioso
Toxina
105
Distribución
Afección bastante extendida y relativamente frecuente en los países con prácticas de
cocina que favorecen la multiplicación de un gran número de clostridios.
Reservorio
Modo de transmisión
Periodo de incubación
De 10 – 16 horas.
Periodo de transmisibilidad
No corresponde
Susceptibilidad
Es probable que la mayoría de las personas sean susceptibles. En estudios con
voluntarios no se observó resistencia después de exposiciones repetidas.
Medidas preventivas
Educar a quienes manipulan alimentos respecto a los riesgos inherentes a la
cocina a gran escala, especialmente de platos con carnes.
Cuando sea posible, se procurará que las preparaciones cocidas a más de
70°C se sirvan todavía calientes. Servir calientes los platos con carne, en
cuanto estén cocidos o enfriarlos rápidamente en un enfriador diseñado para
tal efecto y mantenerlos refrigerados hasta el momento de servirlos. Si es
necesario recalentarlos, el proceso debe ser intenso (temperatura interna
mínima 70°C o más) y rápido. No cocer parcialmente las carnes y aves de un
día y recalentarlas al día siguiente, salvo que puedan almacenarse a
temperaturas seguras. Los trozos de carne grandes deben cocerse
completamente.
Para un enfriado más rápido de los alimentos cocidos, los estofados y platos
similares preparados en gran volumen deben dividirse en porciones pequeñas,
colocarlas en recipientes poco profundos y someterlas a enfriamiento rápido.
106
.
Intoxicación por Bacillus cereus
Cuadro emético: caracterizada por náuseas, vómitos y dolor abdominal que tiene
un periodo de incubación de 1 a 6 horas y que se parece a la intoxicación por
Staphylococcus aureus en sus síntomas y periodo de incubación: corto periodo de
incubación y cuadro emético.
Cuadro diarreico: tiene un periodo de incubación de 8 a 16 horas, y se manifiesta
principalmente por dolor abdominal y diarrea. La diarrea puede ser de poco
volumen o profusa y acuosa. La forma diarreica de la enfermedad se parece a la
intoxicación causada por Clostridium perfringens.
Agente tóxico
Distribución
Es una causa bien conocida de intoxicación alimentaria en todo el mundo.
Reservorio
Modo de transmisión
107
Alimentos involucrados
Periodo de incubación
De 1 a 6 horas en los casos que predomina el vómito y de 10 a 16 horas cuando
predomina la diarrea.
Periodo de transmisibilidad
No se transmite de persona a persona.
Susceptibilidad
Se desconoce
Medidas preventivas
Mantener refrigerados alimentos después de cocinarlos, pues las esporas ubicuas
de Bacillus cereus pueden sobrevivir a la ebullición, germinar y multiplicarse
rápidamente a temperatura ambiente. Al igual que las esporas, la toxina emética
también resiste al calor. Los alimentos sobrantes deben refrigerarse rápidamente;
es poco probable que se forme toxina a temperaturas inferiores a 10°C.
Cuando se recalienten los alimentos sobrantes, la temperatura en el interior de los
mismos debe alcanzar por lo menos 70°C, para evitar la multiplicación de los
microorganismos.
Botulismo
El botulismo en los seres humanos es una intoxicación grave pero relativamente rara,
causada por potentes neurotoxinas preformadas producidas por la bacteria Clostridium
botulinum. De los siete tipos reconocidos de Clostridium botulinum, producen
botulismo en los seres humanos los tipos A, B, E, F (rara vez) y G (posiblemente).
Hay tres formas de botulismo: la forma clásica; el botulismo intestinal (del lactante) y el
botulismo de las heridas. El sitio de producción de toxina es diferente en cada una de
las formas mencionadas, pero todas comparten la parálisis fláccida que es
consecuencia de la acción de la neurotoxina botulínica. En la actualidad se emplea el
nombre ―botulismo intestinal‖ en lugar del término botulismo del lactante.
Desarrollaremos las dos primeras formas que son trasmitidas por alimentos.
Botulismo clásico o de origen alimentario es la intoxicación grave que surge
después de ingerir la toxina preformada presente en alimentos contaminados.
Botulismo intestinal (antes denominado Botulismo del lactante) es el
resultado de la ingestión de esporas, su proliferación y la producción in vivo de
toxina en el intestino.
El botulismo clásico de origen alimentario es una intoxicación grave derivada de la
ingestión de toxina preformada presente en alimentos contaminados. Los síntomas y
signos iniciales característicos son fatiga intensa, debilidad y vértigo, por lo general
108
seguido por visión borrosa, párpados caídos, sequedad de la boca y dificultad para
deglutir y para hablar, y debilidad muscular. Pueden presentarse vómito, diarrea,
estreñimiento y distensión abdominal. Los síntomas neurológicos siguen una
distribución descendente: primero se afectan los hombros, después los brazos, los
muslos, las pantorrillas, etc. La parálisis de los músculos respiratorios puede
interrumpir la respiración y causar la muerte, a menos que se brinde asistencia
respiratoria (ventilación mecánica). No hay fiebre ni pérdida de la conciencia. Los
enfermos se recuperan, si se hace el diagnóstico y se da tratamiento inmediato, entre
otras cosas la administración de antitoxina y asistencia respiratoria intensiva en fase
temprana. La recuperación puede tardar varios meses.
El botulismo intestinal (botulismo del lactante) es raro. Afecta a niños menores de un
año y (en raros casos) a adultos con alteraciones de la microflora del tubo digestivo.
Las esporas ingeridas germinan y dan origen a bacterias que se reproducen en el
intestino y liberan la toxina. En la mayor parte de los adultos y niños mayores de seis
meses, no ocurre dicha germinación porque las defensas naturales impiden el
desarrollo de Clostridium botulinum. Los síntomas en los lactantes son estreñimiento,
pérdida del apetito, debilidad, llanto alterado y una pérdida insólita del control de la
cabeza. En algunos casos, se ha relacionado el botulismo del lactante con la ingestión
de miel contaminada con esporas del agente causal, y se advierte a las madres que no
deben dar miel silvestre a los lactantes.
El diagnóstico del botulismo de origen alimentario se basa en la demostración de la
toxina botulínica en el suero, en las heces, el aspirado gástrico o el alimento
sospechoso, o bien por cultivo de Clostridium botulinum a partir del aspirado gástrico o
las heces de un caso clínico. Reconocer los microorganismos en el alimento
sospechoso es útil pero no confirma el diagnóstico, ya que las esporas botulínicas
están distribuidas muy ampliamente; es más pertinente la presencia de toxina en el
alimento que se sospecha está contaminado.
Agente etiológico
El botulismo de origen alimentario es causado por las toxinas producidas por
Clostridium botulinum, un bacilo anaerobio obligado, formador de esporas terminal o
subterminal. Unos cuantos nanogramos de la toxina pueden producir la enfermedad.
Casi todos los brotes epidemiológicos son causados por los tipos A, B, E y, en raras
ocasiones, F. Los brotes epidémicos causados por el tipo E por lo común se
relacionan con el consumo de pescado, mariscos y carne de mamíferos marinos.
La toxina se genera en los alimentos mal procesados, enlatados o con poca acidez, y
en alimentos pasteurizados y curados inadecuadamente, no conservados en
refrigeración, en particular en envolturas herméticas. La toxina se destruye con la
ebullición (por ejemplo 80ºC durante diez minutos o más). Pero la inactivación de las
esporas necesita de una temperatura mucho mayor. Es importante señalar que
Clostridium botulinum no crece a pH 4,5 o inferior. Por lo tanto para que se genere la
toxina en un alimento se deben dar ciertas condiciones: presencia de esporos de
Clostridium botulinum, anaerobiosis, actividad de agua por encima de 0,93 y pH
superior a 4,5.
La mayor parte de los casos de botulismo del lactante son causados por los tipos A o
B.
Distribución
Mundial, se observan casos esporádicos y brotes epidémicos en familias o en la
población general en zonas donde se preparan o conservan alimentos por métodos
que no destruyen las esporas y permiten la formación de toxina. Rara vez se
presentan casos por productos procesados comercialmente; se han detectado brotes
109
epidémicos por contaminación de los alimentos en latas dañadas después del
procedimiento. Se desconoce la incidencia y la distribución reales del botulismo
intestinal, porque en muchas ocasiones los médicos no sospechan su presencia y las
pruebas diagnósticas siguen siendo limitadas.
A nivel internacional se han detectado unos 150 casos en Argentina; menos de 20
casos en Australia y Japón, respectivamente; menos de 15 en Canadá, y unos 30
casos en Europa (la mayor parte en Italia y el Reino Unido), así como notificaciones
aisladas en Chile, China, Egipto, Israel, La República Islámica de Irán y Yemen.
Reservorio
Las esporas se distribuyen ampliamente en la tierra en todo el mundo; a menudo se
les encuentra en productos agropecuarios incluida la miel. También se presenta en los
sedimentos marinos y en el tubo digestivo de animales incluidos los peces.
Modo de transmisión
El botulismo alimentario se presenta cuando se permite que Clostridium botulinum se
desarrolle y produzca toxina en los alimentos, que más adelante son ingeridos sin
calentarlos o cocinarlos suficientemente para inactivar la toxina. La proliferación de
esta bacteria anaerobia y la formación de toxina tienden a ocurrir en productos con
bajo contenido de oxígeno y la combinación adecuada de temperatura de
almacenamiento y conservadores insuficientes, lo cual sucede con mayor frecuencia
con los alimentos conservados superficialmente (como pescados o carnes
fermentadas, salados o ahumados) y los alimentos con bajo contenido ácido como las
verduras enlatadas o embotellados de manera inadecuada en el hogar. Los alimentos
implicados reflejan los hábitos de alimentación y procedimientos locales para la
elaboración de conservas. En ocasiones los alimentos son preparados
comercialmente.
Las intoxicaciones a menudo se deben al consumo de hortalizas y frutas envasadas
en el hogar; la carne es un vehículo poco frecuente. Se han notificado varios brotes
epidémicos por el consumo de peces no eviscerados, papas horneadas, pasteles de
carne comerciales manipulados inapropiadamente, cebollas salteadas y ajos picados
conservados en aceite. Algunos de estos brotes recientes se originaron en
restaurantes. Ciertas hortalizas como los tomates, que antes se consideraban
demasiado ácidos para permitir la proliferación de C botulinum, quizá no se consideren
ya alimentos inocuos para envasar en casa.
En Canadá y Alaska, algunos brotes epidémicos se han vinculado con el consumo de
carne de foca, salmón ahumado y huevos de salmón fermentados. En Europa, la
mayor parte de los casos se deben a embutidos o carnes en conserva; en Japón, a
pescados y mariscos. Tales diferencias se han atribuido en parte a un empleo más
extenso del nitrito de sodio para conservar las carnes en EEUU.
En trabajadores de laboratorio se ha presentado botulismo por inhalación después de
inhalar la toxina (en aerosol). En estos casos, los síntomas nerviosos pueden ser los
mismos que los del botulismo alimentario pero el periodo de incubación puede ser más
largo.
El botulismo intestinal es consecuencia de la ingestión de esporas que germinan en el
colon y no de ingestión de la toxina preformada. Entre las posibles fuentes de esporas
para los lactantes están los alimentos y el polvo. La miel, alimento que se administra
ocasionalmente a los niños de corta edad, pueden contener esporas de C botulinum.
Periodo de incubación
Los síntomas neurológicos del botulismo alimentario se manifiestan por lo común al
cabo de 12 a 36 horas, a veces varios días después de consumir el alimento
110
contaminado. En general, cuanto más breve es el periodo de incubación, más grave es
la enfermedad y mayor la tasa de letalidad. Se desconoce el periodo de incubación del
botulismo intestinal en los lactantes, ya que a menudo no es posible precisar el
momento en que se ingirieron las esporas.
Periodo de transmisibilidad
A pesar de la excreción de neurotoxina botulínica y gran cantidad de microorganismos
6
(en promedio 10 microorganismos por gramo), en las heces de pacientes con
botulismo intestinal durante semanas o meses después del comienzo de la
enfermedad, no se ha demostrado ningún caso de transmisión de persona a persona.
Los pacientes con botulismo alimentario comúnmente excretan la toxina por lapsos
más breves.
Susceptibilidad
La susceptibilidad es general. Casi todos los pacientes con botulismo intestinal
hospitalizados tienen entre dos semanas a un año de edad; 94% son menores de 6
meses. Los adultos con problemas intestinales especiales que generan una flora
intestinal anómala (o con alteraciones de la flora debidas a la a la administración de
antibióticos) son susceptibles al botulismo intestinal.
Medidas preventivas
Prácticas adecuadas en la preparación de alimentos (en particular, de conservas)
y en la higiene.
Inactivación de las esporas bacterianas en los productos enlatados esterilizados
con calor.
La pasteurización comercial con calor (productos pasteurizados, envasados al
vacío, productos ahumados con calor) puede no ser suficiente para matar las
esporas, y la inocuidad de tales productos debe basarse en evitar la multiplicación
del microorganismo y la producción de la toxina.
La refrigeración combinada con un control del contenido de sal, acidez o ambos,
evitará el desarrollo de las esporas o la producción de toxina.
Es preciso tomar de inmediato muestras de los alimentos relacionados con los
presuntos casos, guardarlas en recipientes sellados y enviarlas a laboratorios de
referencia.
No dar miel a niños menores de un año.
111
INTOXICACIONES ALIMENTARIAS
Agente infeccioso DI Periodo de Signos y síntomas Duración Reservorio Modo de transmisión Alimentos
/ tóxico μorg incubación
5 Alimentos Platos de carne y salsas
Clostridium > 10 10 – 16 horas Dolor abdominal, diarrea y náuseas; 1 – 2 días Tubo digestivo de
perfringens en general sin vómitos ni fiebre humanos y animales contaminados hechas con carne
toxina sanos preparados un día y
Suelo consumidos al día
siguiente.
Staphylococcus 1 μg de 1 – 6 horas Náuseas, vómitos y dolor abdominal 1 – 2 días Ser Humano Alimentos conteniendo Quesos, cremas, helados
aureus toxina a veces se acompaña de diarrea Vacas con ubres enterotoxina y productos de panadería
(enterotoxina son infectadas, perros y Los microorganismos rellenos con crema.
preformada) formados aves de corral. pueden ser de origen Carnes salazonadas.
5 Alimentos manipulados
por 10 humano o animal
μg. inadecuadamente por
portadores.
5 Alimentos conservados Cereales, harinas,
Bacillus cereus > 10 10 – 16 horas Dolor abdominal y diarrea 1 – 2 días
(toxina diarreica) Suelo a temperatura ambiente hortalizas, carne picada,
después de su cocción. leche, etc.
5 Hortalizas, arroz frito o
Bacillus cereus > 10 1 – 6 horas Náuseas y vómitos y dolor 1 día En baja proporción
(enterotoxina abdominal en alimentos crudos, hervido.
preformada) secos y procesados
Clostridium Nanogra 12 - 36 horas Visión borrosa, diplopía, disfagia, Variable Alimentos donde se ha Alimentos mal
botulinum mos de dificultad para hablar y debilidad (días a formado la toxina procesados
neurotoxi muscular (parálisis descendente) meses) Inhalación Alimentos envasados al
Botulismo clásico na Complicaciones: falla respiratoria o Suelo. Inyección subcutánea vacío
GRUPO
A De notificación inmediata por la vía rápida
Cólera
B De notificación caso por caso dentro de las 24 horas
Botulismo
Tuberculosis extrapulmonar (excluida la meníngea)
Triquinosis
C Notificación por número total de casos (semanal)
Brucelosis
Disenterías
Diarreas infecciosas
Hepatitis A
Infecciones e intoxicaciones alimentarias
Salmonella
D Incluye enfermedades exóticas o desconocidas y otras conocidas
no incluidas en los grupos cuando se presentan en extensión
inusitada o con características graves (notificar dentro de 24 horas)
Campylobacter jejuni
Yersinia enterocolitica
Escherichia coli O157:H7
Listeria monocytogenes
E Enfermedades no transmisibles (notificación por número total de
casos, con o sin discriminación por edad, sexo, etc.)
Pesticidas clorados
Pesticidas fosforados
Otros tóxicos
113
CINCO CLAVES PARA LA INOCUIDAD DE LOS ALIMENTOS (OMS):
1. Mantener la limpieza
2. Separar los alimentos crudos de los cocidos
3. Cocer bien los alimentos
4. Mantener los alimentos a la temperatura correcta
5. Utilizar agua y materias primas aptas para el consumo
Introducción
Durante el período 1945-1960 la investigación de los productos de metabolismo
secundario de hongos se orientó al estudio de sustancias con capacidad antibiótica.
Esto llevó a describir la presencia de muchas sustancias tóxicas en distintas especies
fúngicas que no se investigaban al considerarlas inútiles para uso humano o animal.
Pero algunos sucesos de principios de la década de los 60 volcaron nuevamente el
interés de los grupos de investigación hacia estos tóxicos.
El uso de ratas como animales de laboratorio para los estudios fue una circunstancia
fortuita, de haber empleado ratones u otros animales los efectos carcinogénicos no
hubiesen sido notados tan fácilmente. Durante los mismos períodos se comenzaron a
realizar estudios epidemiológicos en poblaciones que consumían en su dieta niveles
114
relativamente elevados de estas micotoxinas y se demostró una correlación entre
dicho consumo y la tasa de incidencia de cáncer hepático.
115
Efectos Biológicos
Aflatoxinas
Se trata de compuestos muy estables al calor (si se los calienta en seco). Se degradan
por exposición a la luz, particularmente a la radiación UV.
116
contaminados con más de 6 mg/kg. de aflatoxina B1, los síntomas fueron similares a
los descritos en animales.
--En lo referente a los efectos tóxicos crónicos de estos compuestos, únicamente las
ratas cepa Fisher reaccionan con producción de tumores hepáticos. No se observa
esta afección en otras especies de ratas pero sí en truchas y primates. La dosis
efectiva de aflatoxina B1 para producir tumores en ratas es de aproximadamente 10
µg por animal por día. Si se compara esta dosis con la de otros hepatocarcinógenos
como la dimetilnitrosamina (750 µg por animal por día) o el colorante amarillo manteca
(9.000 µg por animal por día) puede notarse que, a nivel experimental, la aflatoxina B1
es un potente carcinógeno.
Existe suficiente evidencia epidemiológica para considerar a la aflatoxina B1 como
cancerígeno para el humano. Es uno de los agentes causantes de cáncer de hígado
más potentes que se conocen según los datos aportados por IARC.
Otras micotoxinas
Los síntomas de toxicosis aguda por tricotecenos en seres humanos son los
siguientes: fiebres, hematomas subcutaneos, sangrado de membranas mucosas,
angina necrótica, leucopenia, agranulositoasis y sépsis. Dentro de este grupo de
compuestos se encuentra la fusarenona X, capaz de causar roturas en la molécula de
ADN pero cuyo efecto mutagénico no ha sido demostrado.
117
hígado a y ß zearalenol, este último compuesto es no tóxico, mientras que el primero
( zearalenol) se une entre 10 y 20 veces más a los receptores estrogénicos que la
zearalenona. Se considera que esta toxina es del tipo esteroide y, como tal, se
distribuye en los órganos reproductores, principalmente útero y ovarios. El animal más
sensible es el cerdo. Concentraciones tan bajas como 5 mg/kg. en alimentos inducen,
en las hembras, pseudoembarazo y alteraciones en los ciclos menstruales. En los
seres humanos, la zearalenona produjo precoces cambios puberales en niños en
Puerto Rico y elevada incidencia de cánceres de esófago en poblaciones de África y
China. Algunos estudios realizados con animales sugieren que esta toxina podría
inducir adenomas hepatocelulares y tumores en la glándula pituitaria.
Profilaxis
Dadas las características que presenta la contaminación por estas toxinas, la mejor
medida de profilaxis es la prevención.
Los cereales, las semillas oleaginosas y otros granos deben ser recolectados en el
momento adecuado y secados antes de almacenarlos en silos. De esta forma se
evitará la actividad de los hongos de campo y de ensilaje, en particular el crecimiento
de Aspergillus y la formación de toxinas.
Algunas micotoxinas como las aflatoxinas pueden ser destruidas durante los procesos
de tostado de semillas. Esta reducción se estudió en el maní durante el tostado-salado
en el que disminuye respecto del nivel original de toxinas presentes en la semilla
cruda, entre un 45 y un 83%.
118
condiciones la concentración de aflatoxinas del grano original disminuye hasta un
70%.
Mareas rojas.
Muchos de estos microorganismos tienen una pared de celulosa rígida (teca), otros
son formas desnudas. Habitualmente tienen dos flagelos que baten dentro de surcos,
uno rodea al cuerpo como un cinturón y otro está dispuesto perpendicularmente al
primero. El batir de estos flagelos en sus respectivos surcos hace que estas células
giren como trompos cuando se desplazan en el agua.
Pueden encontrarse en el mar como formas libres que predominan en las épocas
templadas o como formas quísticas que corresponden a condiciones ambientales poco
favorables como las bajas temperaturas en las aguas marinas
Ante ciertas condiciones ambientales estas algas son capaces de acumular pigmentos
de estructura carotenoide y una potente neurotoxina. Cuando estas especies
predominan en el fitoplancton generan fenómenos conocidos como mareas rojas.
-Es 50 veces más activa y 100 veces más potente que la estricnina.
El límite para consumo humano según la OMS es de 400 UR (unidades ratón) por
100g de moluscos equivalentes a aproximadamente 80 mcg/100g
119
nerviosos. La BTX, a pesar de contar con una estructura diferente, posee un efecto
similar a STX, despolariza las membranas de las células nerviosas activando los
canales de sodio. Probablemente STX y BTX ocupen distintos ligandos en el canal de
+
Na .
En los vertebrados la toxina se absorbe a lo largo del tubo digestivo a partir de la
mucosa oral, mecanismo que determina la precocidad de la sintomatología que puede
comenzar a manifestarse aún durante la ingestión de los moluscos contaminados.
Pofilaxis- Prevención
120
CONTROL HIGIÉNICO SANITARIO DE PRODUCTOS
FARMACÉUTICOS Y COSMÉTICOS
Introducción
Buenas Prácticas de Manufactura
Procedimientos Básicos
121
de mantenimiento tal que proteja al producto de posibles contaminaciones, no se
podrán utilizar para transportar otros productos que no sean farmacéuticos.
3. Recursos humanos
a. Tipo de controles
» Analíticos: Químicos, Físicos, Microbiológicos
b. Aplicación
122
» A Materias Primas
» Durante el proceso de producción
» A producto Terminado
Categoría 1
Categoría 1.1
Productos para ser aplicados sobre escaras, ulceraciones o quemaduras graves.
Ausencia de gérmenes revivificables.
Categoría 1.2
Productos para ser administrados por vía inhalatoria
Recuento de aerobios viables totales: no más de 10 por gramo o mililitro
Ausencia de Enterobacterias en 1 gramo o mililitro
Ausencia de Pseudomonas aeruginosa en 1 gramo o mililitro
Categoría 2
Productos para ser administrados por vía nasal, ótica, rectal tópica y vaginal.
2
Recuento de bacterias aerobias viables : no más de 10 por gramo o mililitro
Ausencia de Enterobacterias en 1 gramo o mililitro
Ausencia de Pseudomonas aeruginosa en 1 gramo o mililitro
Ausencia de Staphylococcus aureus en 1 gramo o mililitro
Categoría 3
Productios para ser administrados por vía oral
123
3
Recuento de bacterias aerobias viables : no más de 10 por gramo o mililitro
2
Recuento de hongos y lavaduras: no más de 10 por gramo o mililitro
2
Recuento de Enterobacterias: no más de 10 por gramo o mililitro
Ausencia de Pseudomonas aeruginosa en 1 mililitro (solamente en forma
farmacéutica oral líquida)
Ausencia de Staphylococcus aureus en 1 gramo o mililitro
Ausencia de Escherichia coli en en 1 gramo o mililitro
Ausencia de Salmonella spp. en en 1 gramo o mililitro
"Aquellos que contienen como principio activo drogas vegetales puras y/o mezclas
definidas de estas y/o preparados vegetales tradicionalmente usadas con fines
medicinales y que no contengan sustancias activas químicamente definidas o sus
mezclas aún cuando fuesen constituyentes aislados de plantas, salvo en los casos que
así se justifiquen".
124
• Aflatoxina B1: Ausencia
Tabla 1
125
II Demás Productos susceptibles de Recuento de microorganismos
contaminación microbiológica mesófilos aerobios totales: no más de
3 3
10 UFC/g o ml, Límite máximo 5 x 10
UFC/g o ml
Ausencia de Pseudomonas
aeruginosa en 1 g o ml
126
Pseudomonas aeruginosa es una bacteria patógena oportunista que produce
infecciones de heridas o quemaduras, de piel (dermatitis); oculares (tejido corneal), de
oído (otitis); de vías urinarias, de vías respiratoras, y pulmonares
Figura 1
Bacteria
Se adhiere, coloniza
Invade localmente
Produce enzimas y toxinas
Vía de Transmisión
En la Figura 2 se muestra la vía de transmisión de Pseudomonas aeruginosa
desde la fuente de contaminación (agua y suelo) hasta el producto final
Figura 2
Equipos
127
Producto final
Medidas Preventivas
Medidas Preventivas
Agentes Conservadores
128
Se añaden agentes conservadores a las formulaciones farmacéuticas con el
objeto de:
129
Criterios de aceptación
Categoría 1. Productos que contienen un vehículo acuoso en su formulación y emulsiones
Categoría 1 B. Productos para ser administrados por vía nasal o aplicados sobre
mucosas
Bibliografía
USP 28. The United States Phermacopeia. The Standard of Quality. 2003.
130
INFECCIONES RESPIRATORIAS
Dr. Juan Moretton
TUBERCULOSIS
Introducción
La tuberculosis constituye aún un grave problema para la salud pública a pesar de que
existen medios preventivos para evitar su incremento en la comunidad, se debe cortar
la cadena de transmisión de enfermo a sano mediante la búsqueda, localización
precoz de los enfermos y su tratamiento estandarizado, acotado, ambulatorio,
supervisado, oportuno, regular y gratuito. Por otra parte la vacunación BCG a menores
de un año, con énfasis en el recién nacido, evita las formas progresivas, diseminadas
y graves de la enfermedad en el niño.
131
novedades terapéuticas y diagnósticas para una enfermedad cuyo conocimiento no ha
avanzado mucho en los últimos años.
Etiología
Las mycobacterias se pueden teñir con la técnica de Ziehl Neelsen, con colorantes
derivados de las anilinas (por ejemplo fuscina fenicada) y retienen esta coloración a
pesar de ser tratadas con un ácido y un alcohol, por lo que se denominan ácido-
alcohol resistentes.
El complejo del Mycobacterium avium (conocido comúnmente como MAC, por sus
siglas en inglés) es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en las personas
con SIDA. En un estudio se detectó la presencia del MAC en la sangre del 43% de los
participantes dentro de un plazo de dos años a partir de la fecha en que se les había
diagnosticado el SIDA. El MAC es más frecuente en personas con un recuento de
células CD4+ inferior a 50 que tengan también al menos otra infección oportunista.
132
Especies Tasa de Pigmento Comentarios
Bacterianas Crecimiento
(días)
M. tuberculosis 15-40 no Virulento en
M africanum cobayo
Especies M. bovis 25-40 no Virulento en
Comunes cobayo y conejo.
Sensible a
drogas
B. Calmette Guerin 25-40 no No afecta a
(BCG) humanos.
Sensible a
drogas
M. leprae no No crece in vitro
Mycobacterias Grupo I. 7-21 Amarillo Sensibles a
Atípicas Fotocromogenos. drogas. M.
Producen Kansaii
pigmentos en (afecciones
presencia de luz pulmonares
37ºC). M.
marinum (piletas
de natación
crece 33ºC)
Grupo II. 7-21 Amarillo Resistente a
Scotocromogenos Naranja drogas.
(pigmentos que no M.
dependen de la luz) scrofulaceoum
produce
linfoadenitis
cervical
(scrofula) en
niños
Grupo III No 7-21 no Resisten a
cromógenos drogas
M. avium-
intracellulare
producen
infección
pulmonar en
enfermos de
SIDA
Grupo IV 3-7 no Resistentes a
crecimiento rápido drogas M.
fortuitum
133
Epidemiología
Se estima que la mitad de la población mundial está infectada por M. tuberculosis, que
hay 30 millones de enfermos en el mundo y que se producen al menos 10 millones de
nuevos casos al año. La OMS calculó que en el 2007 hubo 9,27 millones de casos
nuevos de TB en todo el mundo, 1,37 millones (15%) eran VIH positivos, de los cuales
el 79% correspondió a la Región de África, y el 11% a la Región de Asia Sudoriental.
Los casos extra pulmonares representaron en menores de 5 años el 2,5% del total de
tuberculosis, entre las que se cuentan las formas más graves de tuberculosis infantil:
meníngea y diseminada o miliar. Los casos de meningitis por mycobacterias entre 0 y
4 años, fueron 8 en total en el 2007, (0.24/100.000 habitantes) y con una tendencia al
descenso mayor que el de la incidencia, lo que confirma la protección directa conferida
por la vacunación BCG, cuya cobertura en menores de 1 año se mantiene cerca del
100% desde mediados de la década del 80´.
Cadena epidemiológica
134
El ganado bovino es el reservorio para la tuberculosis causada por M. bovis,
transmitida por vía digestiva mediante la ingestión de leche contaminada. Esta forma
de enfermedad es muy poco frecuente en la actualidad.
Mecanismo de transmisión
Huésped susceptible
135
a) La resistencia innata o natural, consecuencia de la selección de los
individuos más resistentes producida por la exposición de sus ancestros a la
enfermedad.
b) La resistencia adquirida por infección previa con Mycobacterium.
c) La edad. La primoinfección entre los 0 y los 4 años cursa frecuentemente
con diseminación hematógena. Entre los 6 y los 14 años existe mayor
resistencia a la diseminación. La pubertad es una etapa donde se incrementa
la susceptibilidad, el adulto tiene un estado refractario relativo, aumenta la
susceptibilidad después de los 65 años.
d) Diferentes poblaciones humanas han mostrado sensibilidad variada ante la
infección, actualmente se cree que estas diferencias se deben a factores
socioeconómicos y ambientales más que a diferencias genéticas.
e) Situaciones que cursan con inmunodepresión
f) Factores sociales desfavorables como condiciones de trabajo, de vivienda,
hacinamiento consumo de alcohol o tabaquismo.
Patogenia
La lesión inicial pulmonar suele ser periférica, ya que afecta los alvéolos. Desde allí,
los bacilos tuberculosos sufren una depuración por el sistema linfático pulmonar y la
infección drena hacia los ganglios del hilio pulmonar. Si la infección queda contenida
aquí, sólo habrá una lesión cicatrizal pulmonar, no siempre visible en la radiografía de
tórax, y una adenopatía hiliar, que pueden calcificarse, dando lugar a lo que se conoce
como ―complejo de Ghon‖.
Otra posibilidad es que se extienda por vía hematógena a otros órganos (diseminación
hematógena). Lo que suceda después de esta diseminación hematógena inicial
dependerá de los dos factores que gobiernan siempre la infección tuberculosa: por una
parte, el tamaño del inóculo bacteriano y, por otra, la respuesta inmunitaria del
huésped.
Lo más frecuente, sin embargo, es que los mecanismos inmunes del huésped sean
capaces de contener esta infección, a pesar de que se haya diseminado. En este
caso, el paciente sólo referirá una sintomatología leve sin desarrollar enfermedad
tuberculosa.
136
Tanto en el pulmón como en los restantes órganos, las lesiones tuberculosas
diseminadas durante este período de primoinfección cicatrizarán como lo hizo la lesión
pulmonar inicial, pero continuarán siendo fuentes potenciales de reactivación de la
enfermedad, ya que M. tuberculosis puede persistir viable intracelularmente durante
muchos años.
Todo individuo con infección, es decir, que entró en contacto con M. tuberculosis, corre
el riesgo de desarrollar enfermedad, es decir, síntomas de tuberculosis, en cualquier
momento de su vida siempre que se reactive la infección. Aunque hasta ahora se
consideraba un hecho excepcional, es posible que los pacientes se reinfecten por
cepas de M. tuberculosis diferentes de la que causó la infección inicial.
Manifestaciones clínicas
Hay pocas enfermedades capaces de afectar tantos órganos y de simular tal cantidad
de entidades nosológicas como la tuberculosis. Conviene distinguir, en primer lugar,
entre infección tuberculosa y enfermedad tuberculosa.
Como ataca a los pulmones, uno de los primeros síntomas de la tuberculosis es tos
seca y persistente, que puede durar varias semanas. A veces, los pacientes pueden
escupir mucosa con sangre al toser. También puede ser acompañado por dolor en el
pecho. Al progresar la enfermedad aparece la dificultad para respirar y dolor en el
pecho al respirar, indicando que los pulmones han sido atacados gravemente. Algunos
de los síntomas generales de la tuberculosis son fiebre, escalofríos, sudor nocturno,
pérdida de peso repentina, falta de apetito, fatiga y debilidad.
137
Cuando en el pulmón se ha producido una lesión cavitaria o ulceronecrótica
importante, la respuesta al tratamiento es mucho más tardía. Con frecuencia
transcurren meses antes de que pueda apreciarse cierta mejoría a pesar de un
tratamiento correcto.
Entre las señales que indican la presencia del MAC se encuentra la inflamación de los
nódulos (ganglios) linfáticos abdominales, normalmente sólo en un lado del cuerpo, y
el agrandamiento del hígado y del bazo. La tos y los estornudos son menos
frecuentes. Debido a que muchos de estos síntomas son similares a los de otras
infecciones oportunistas, es importante obtener un diagnóstico correcto.
5-Enteritis
138
Acciones sobre los reservorios y fuentes de infección
Aislamiento de pacientes
En la mayoría de los casos los pacientes reciben el diagnóstico de tuberculosis cuando
ya son contagiosos por lo que el aislamiento es de poca utilidad. Se recomienda el
aislamiento domiciliario, de ser posible, durante las primeras semanas de tratamiento
con rifampicina e isoniacida. El paciente debería estar en una habitación individual,
taparse nariz y boca al toser o estornudar y escupir siempre en el lavabo o en un
pañuelo, nunca en el suelo. Es recomendable el uso de pañuelos descartables que
tras su uso se descarten en una bolsa que luego se incinere.
El ingreso como paciente a un centro sanitario sólo está indicado en casos de especial
gravedad, o por razones sociales o epìdemiológicas concretas como pacientes con
mala colaboración.
Notificación de casos
La tuberculosis es una de las enfermedades de notificación obligatoria individualizada.
139
habitación debe contar con un buen extractor de aire que permita renovar totalmente el
aire de la habitación entre 6 y 12 veces por hora. Si esto no fuera posible deben
usarse las habitaciones más altas y soleadas ventilando con la ventana abierta tres a
cuatro veces por día durante 15 minutos.
Se pueden usar mascarillas faciales en los enfermos para reducir la emisión de
partículas contaminantes. Todas las mascarillas deberán adaptarse al contorno facial
de las personas que las usan.
Vacunación BCG
La vacuna contra la tuberculosis fue administrada por primera vez a recién nacidos
que estaban en riesgo de contraer la enfermedad. La administración de vacuna la
realizó Benjamin Weill-Hall (1875-1958), pediatra y bacteriólogo francés, en forma oral,
el 18 de junio de 1921 en París.
Albert Calmette (1863-1933) había aislado en 1904 cepas de Mycobacterium bovis, de
la leche de una vaca infectada. En 1908, en el Instituto Pasteur en Lille, Francia,
Calmette junto con el veterinario Jean-Marie Camille Guérin (1872-1961) comenzaron
a atenuar M. bovis pasándolo a través de un medio de crecimiento que habían
desarrollado específicamente para este propósito. Esta cepa se cultivó
cuidadosamente reinoculando nuevos medios cada tres semanas. Después de unos
trece años, la cepa mostró una baja virulencia para animales como vacas y conejillos
de indias. Durante este largo período, muchos cambios genéticos indefinidos se
produjeron en la cepa original de M. bovis, la nueva variedad se conoce como BCG
(bacilo de Calmette y Guerrin). La vacuna BCG se comenzó a utilizar en forma
intradérmica (inyectada) en 1927.
Seguridad
Después de extensas pruebas en animales, BCG fue utilizada por primera vez como
una vacuna en 1921. Desde entonces, la vacuna ha sido ampliamente utilizada. El uso
temprano de BCG fue marcado por un trágico accidente. En Lübeck más del 25% de
los aproximadamente 250 niños que recibieron un lote de la vacuna contra la
tuberculosis desarrollaron la enfermedad. Más tarde se reconoció que este lote se
contaminó accidentalmente con una cepa virulenta de M. tuberculosis. En la actualidad
la seguridad de esta vacuna no representa un problema serio. Existe la preocupación
por el uso de la vacuna en personas con inmunidad disminuida que puede llevar a
140
una infección causada por el propio BCG. Se estima que más de mil millones de
personas han recibido la vacunación con BCG.
Hasta ahora sólo ha podido obtenerse inmunidad mediada por células específica y
duradera, por medio de vacunas compuestas por gérmenes vivos de virulencia
atenuada, los cuales pueden replicarse en el organismo del huésped, como el BCG. El
BCG, de baja virulencia, es antigénicamente muy semejante al virulento bacilo
tuberculoso
La eficacia de la vacunación BCG contra la TB, cuando es aplicada antes del contacto
con el bacilo salvaje (en recién nacidos) ha sido bien comprobada. Con ella se
previenen las formas primarias graves de la TB, debidas a la diseminación
hematógena del bacilo: la TB miliar y especialmente la meníngea. Esto ha sido
confirmado en un reciente meta- análisis, donde se seleccionaron los estudios más
confiables publicados en la literatura internacional Colditz GA, Berkey CS, Mosteler F
et al. The efficacy of Bacillus Calmette-Guerin vaccination of newborns and infants in
the prevention of tuberculosis: meta- analyses of the published literature. Pediatrics
1995; 96: 29-35.
141
Los pacientes con TB pulmonar, localización habitual de la enfermedad secundaria,
cuando tienen lesiones abiertas (cavidades) eliminan bacilos al toser y constituyen la
fuente principal de infección tuberculosa en la comunidad. Por ello se afirma que la
vacunación BCG tiene escaso efecto epidemiológico indirecto sobre la transmisión de
la TB, lo cual es verdad. Esta es una vacuna de acción individual y su efecto es
directo, disminuyendo la frecuencia de las formas primarias infantiles, que son
usualmente cerradas, y por lo tanto muy poco infectantes. Pero se debe tener en
cuenta que esos casos poseen alta letalidad, y en los sobrevivientes son causa de
secuelas graves.
Si bien la demostración de la eficacia del BCG para una variada gama de poblaciones
y de formas clínicas de la enfermedad, sugieren que la inmunidad se puede mantener
durante 10 años o más, la relación entre protección y respuesta tuberculínica, que
llegó a constituirse en dogma, no parece evidente.
La mayoría de los países de América Latina tienen alto riesgo de TB. En Argentina la
media del riesgo anual de infección estaría cercana a 0.5%, con una dispersión alta,
que incluye provincias y grupos de población en donde es mayor de 1% anual, vale
decir, un riesgo considerado alto. En las grandes urbes los grupos de alto riesgo para
HIV generalmente coinciden con un riesgo alto para TB; esto es una razón más para
vacunar allí al recién nacido, a fin de evitar la TB primaria de alta mortalidad y
secuelas.
Algunos países que alcanzaron incidencias muy bajas de TB, y que incluían la
vacunación entre sus medidas de control, como Suecia y la República Checa,
decidieron discontinuarla, y la reservan sólo para casos especiales. Otros, como EUA,
nunca incluyeron la vacunación en su estrategia de control de la TB. Sin embargo,
teniendo en cuenta que esa vacunación disminuye el riesgo de serias complicaciones
de la TB primaria en los niños, la consideran para (a) los niños tuberculino negativos
expuestos a contagio y que no puedan recibir quimioprofilaxis por isoniacida, o en que
(b) la fuente de contagio sea un caso resistente a la isoniacida y a rifampicina
(multirresistente), o (c) que pertenezcan a grupos de alto riesgo anual de infección (1%
o mayor). En esta situación también se hallan muchos trabajadores de salud, por lo
que recientemente se ha renovado la discusión sobre las ventajas y desventajas de la
vacunación en estos casos.
142
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA)
Introducción
Las IRA son las enfermedades más frecuentes y constituyen internacionalmente los
motivos de más de la tercera parte de las consultas médicas, sobre todo en pediatría.
Se calcula que los menores de 5 años presentan un promedio de seis infecciones
anuales, entre los 5 y los 14 años cinco infecciones anuales y los adolescentes y
adultos tres.Son una causa importante de ausentismo escolar y laboral y pueden ser
causa de muerte en el primer año de vida y en los adultos mayores.
Las infecciones agudas de las vías aéreas superiores son: rinofaringitis aguda (resfrío
común), sinusitis aguda, faringitis aguda, laringitis, traqueitis aguda, laringitis aguda
obstructiva (cruz) y epiglotitis. A estas se suman la gripe y otras neumonías
Resfrío común
Se lo define como inflamación aguda leve de las membranas mucosas de nariz, senos
nasales y garganta caracterizada por estornudos, rinorrea, tos y congestión nasal. Es
causada por virus. Su evolución es de una semana aproximadamente y es raro que se
complique con otras enfermedades. Es una patología de escasa gravedad pero de alta
incidencia lo que implica un elevado costo económico. Los estudios epidemiológicos
de esta enfermedad se han realizado en forma reciente. En Estados Unidos se
considera que es la causa del 30 al 50% del ausentismo laboral. A pesar de ser un
síndrome benigno y de la completa ineficacia de la medicación tiene un alto índice de
prescripción médica de fármacos y en Argentina de automedicación que incluye
antibióticos.
Agentes causales
Se considera que los rinovirus causan entre el 30 y el 50% de los casos y los
coronavirus del 10 al 20%, un 40% de los casos tiene causas desconocidas. Un
porcentaje de 10% de los casos son provocados por virus respiratorio sincicial, virus
coxsackie y virus parainfluenza.
Vías de Transmisión
La más importante es el contacto directo. Los virus van de la nariz a la boca y de allí a
las manos del individuo y de ellas a objetos en los que sobreviven e infectan a otras
personas al tocar los objetos y llevarse las manos a la nariz o a los ojos. Los virus
pueden sobrevivir en las manos durante varias horas. La vía de transmisión aerea por
tos y estornudos es menos importante, se han aislado virus sólo en el 10% de las
muestras tomadas de aire después de toser o estornudar.
143
La ruta de entrada es la nariz o los ojos, las observaciones efectuadas en poblaciones
importantes demuestran una frecuencia de contacto de una vez cada 2 o 3 horas entre
las manos y la nariz o los ojos. Los virus depositados en los ojos pasan al conducto
lagrimal y de allí a las fosas nasales. Es importante también el contacto directo
persona a persona sobre todo en los rinovirus que se transmiten de las manos
contaminadas a otras por contactos mayores a 10 segundos en un 70% de los casos.
La transmisión por saliva no es tan efectiva. También se ha demostrado que
permanecen infecciosos durante 3 horas cuando se depositan sobre superficies duras
como acero inoxidable o fórmica pero no sobre las porosas como las telas de pañuelos
y barbijos.
Epidemiología
Gripe
Es una enfermedad producida por ortomixovrus que afecta a las vías aereas
superiores y da lugar a manifestaciones clínicas con predominio de síntomas
generales, en muchos casos benignos y autolimitados, que puede complicarse y
ocasionar una elevada mortalidad en los grupos de población de alto riesgo (adultos
mayores, diabéticos y personas con cardiopatías).
Se considera una enfermedad importante por su frecuencia y por su alta incidencia en
la población. Las cifras anuales indican que afecta al 20% de la población infantil y al
20% de la población adulta anualmente. Aparece también en brotes pandémicos.
Agente etiológico
Son virus ARN cubiertos, de la familia Orthomixoviridae que comprende cinco géneros
de los cuales unicamente los virus de influenza A y B son de importancia para
humanos. El tipo B es prácticamente exclusivo de la especie humana en tanto el A
puede afectar también a otros mamíferos como cerdos y a aves por lo que ha sido
responsable de las pandemias y de las epidemias más graves registradas durante los
siglos XX y XXI. Los virus de influenza tipo B producen epidemias más limitadas y
benignas.
Epidemiología
Gripe estacional
Se presenta todos los años, durante el invierno y afecta una zona geográfica limitada.
Las bajas temperaturas incrementan el hacinamiento y favorecen la transmisión del
virus. Las variables epidemiológicas a considerar son el riesgo de exposición y la
susceptibilidad de la población. Los casos aparecen bruscamente, alcanzan su
máximo en 2 a 3 semanas y la incidencia vuelve a ser baja al cabo de 1 mes. La
mortndad es baja y concentrada en niños de 1 a 4 años y en adultos mayores.
Gripe aviar
Gripe pandémica
Se produce sin periodicidad fija como consecuencia de una variación mayor en el virus
gripal frente a la cual la población no tiene inmunidad. Se caracteriza por la elevada
morbilidad y una mortalidad variable pero generalmente importante.
Durante el siglo XX se produjeron 3 pandemias, la primera en 1918 conocida como
―gripe española‖ fue producida por un virus aviar H1N1, en 1957 por un virus H2N2
conocida como gripe asiática y la tercera en 1968, la gripe de Hong Kong por un virus
H2N2. Durante 2009 se produjo la última pandemia por un virus H1N1 conocida como
gripe porcina originada en México.
Cadena epidemiológica
Reservorio
Aves acuáticas migratorias a las que el virus se encuentra perfectamente adaptado y
en las que no produce la enfermedad. Estos datos indican que existió un proceso de
coevolución desde hace muchos años entre estas cepas de virus y las aves. En las
aves de cría (pollos, patos gansos, faisanes codornices, perdices, etc.) ocasiona
brotes con elevada letalidad.
Entre las aves domésticas la transmisión es por vía fecal-oral, a través de la saliva, las
secreciones nasales y oculares. La transmisión aérea es menos efectiva que la
transmisión por contacto. No se ha demostrado la transmisión vertical en aves pero en
humanos la replicación de algunos de los virus en la placenta, el pulmón y las células
mononucleares circulantes del feto sugieren que es posible la transmisión vertical.
La transmisión a mamíferos en general y a humanos en particular es consecuencia de
contactos muy estrechos con las aves en condiciones de higiene muy deficientes.
Puede transmitirse por inhalación, contacto con las secreciones y con las excretas de
aves.
144
.
Fuente de infección
Mecanismo de transmisión
Vigilancia epidemiológica
145
Profilaxis . Medidas para el control de la enfermedad.
Vacunación
Bibliografía
Colditz G.A, Berkey C.S., Mosteler F. et al. The efficacy of Bacillus Calmette-Guerin
vaccination of newborns and infants in the prevention of tuberculosis: meta- analyses
of the published literature. Pediatrics 1995; 96: 29-35.
146
Pesce de Ruiz Holgado Mycobacterias en: Microbiología Biomédica Basualdo A. Coto
C y de Torres R. Eds.Editorial Atlatnte SRL Buenos Aires 1996 pp. 1.003-1.008.
World Health Organization. The World Health Report 1997, WHO, Geneva, 1997.
World Health Organization. Global Tuberculosis Control. WHO Report 1999. World
Health Organization, Geneva 1999.
147
PALUDISMO- CHAGAS
Dr. Juan Moretton
PALUDISMO (MALARIA)
Los parásitos del paludismo humano pertenecen al género Plasmodium, cuyo ciclo
sexual (esquizogonia) tiene lugar en los glóbulos rojos de los vertebrados y el ciclo
sexual (esporogonia) en mosquitos hembra del género Anopheles. El paludismo es la
enfermedad parasitaria más extendida en el planeta, dos mil millones de personas
habitan las áreas endémicas.
Etiología
P. malariae
P. vivax
P. falciparum
P. ovale
Reservorio
Período de Transmisibilidad
148
En lo que se refiere a la infección de los mosquitos, mientras en la sangre de los
pacientes existan gametocitos infectantes; ello varía con la especie y la cepa del
parásito y con la respuesta al tratamiento.
Manifestaciones clínicas
El período de incubación varía entre los 8 días para P falciparum y los 30 días para P.
malariae.
Las cuatro formas de paludismo humano pueden ser tan semejantes respecto a sus
síntomas iniciales que resulta difícil su diferenciación por especies sin estudios de
laboratorio. Aún más el patrón febril de los
primeros díasde la infección se asemeja al que se observa en
las etapas incipientes de otras enfermedades bacterianas, víricas y parasitarias.
Durante los últimos días del período de incubación aparecen síntomas inespecíficos
como mialgia, fotofobia, nauseas o vómitos, artralgia y anorexia. A estos se agregan
otros síntomas también poco específicos esplenomegalia, anemia con o sin
trombocitopenia, hipoglucemia y alteraciones inmunológicas.
El cuadro clínico más característico es una crisis febril que se inicia con fiebre muy alta
(puede alcanzar 41º C de temperatura). Luego del episodio de fiebre el paciente suda
copiosamente y se siente mejor queda exhausto y duerme. Toda esta sintomatología
remite para recomenzar nuevamente entre las 36 y las 72 horas dependiendo de la
cepa de Plasmodium infectante.
Cuando la infección decrece los períodos de fiebre se hacen menos intensos y con
una periodicidad irregular, pueden incluso pasar meses o años sin presentar síntomas.
Esta situación asintomática puede recrudecer si el paciente se debilita o recibe
tratamientos inmunosupresores.
La forma más grave, que el paludismo por Plasmodium falciparum (terciana maligna),
puede mostrar un cuadro clínico muy variado que incluye fiebre, escalofríos, sudores y
cefalalgia. Evoluciona a ictericia, defectos de coagulación, choque, insuficiencia renal y
hepática, encefalopatía aguda, edema pulmonar y cerebral, coma y muerte. Es causa
posible de coma y otros síntomas del sistema nervioso central como la desorientación
y el delirio, en cualquier persona que haya retornado, recientemente de una zona
tropical, El tratamiento rápido es esencial, incluso en los casos leves ya que pueden
aparecer en forma repentina complicaciones irreversibles; en los niños no tratados y
en los adultos no inmunes la tasa de mortalidad excede considerablemente del 10%.
149
Las otras formas de paludismo humano como la causada por P.vivax (terciana
benigna), P. malariae (cuartana) y P. ovale, por lo regular no amenazan la vida,
excepto en las personas de muy corta edad, muy ancianas, y en los pacientes con
enfermedades concurrentes o inmunodeficiencia. La enfermedad puede comenzar con
malestar indefinido y fiebre que aumenta poco a poco en un lapso de varios días,
seguido por escalofríos fuertes y aumento rápido de la temperatura, que por lo regular
se acompañan de cefalalgia y náusea, y culminan con sudores profusos. Después de
un lapso sin fiebre se repite el ciclo de escalofríos, fiebre y sudores todos los días, en
días alternos o cada tercer día. La duración del ataque primario no tratado varía desde
una semana hasta un mes o más.
Las recaídas después de períodos sin parasitemia son frecuentes (en el caso de las
infecciones por P. vivax y P. ovale) y pueden intervalos irregulares durante dos y cinco
años, respectivamente; las infecciones palúdicas pueden persistir hasta 50 años, con
crisis febriles recurrentes.
Están en estudio varios métodos que entrañan la demostración del ADN del parásito
en la sangre por medio de sondas, y también técnicas que permiten la identificación
visual de interacciones antígeno-anticuerpos específicos. Los anticuerpos,
demostrables por inmunofluorescencia u otras pruebas, aparecen después de la
primera semana de infección y pueden persistir por años, indicando una enfermedad
palúdica previa, lo cual no es útil para el diagnóstico de la enfermedad actual.
Epidemiología
El paludismo tuvo una gran incidencia (200.000 casos por año) en todo el norte de la
Argentina hasta el advenimiento de los insecticidas (DDT; alrededor de 1947) y de las
drogas antimaláricas sintéticas.
150
parajes sufren aumentos bruscos de casos, por encima de lo esperado (epidémica).
En cambio, en el Noreste de Argentina su comportamiento es claramente epidémico.
Profilaxis
Las medidas más importantes referentes al ser humano que puede sufrir la infección o
que ya se ha infectado son:
Medidas barrera:
Quimioprofilaxis
Está basada en el uso de diferentes fármacos según la zona de destino de los viajeros
y de la historia clínica de cada persona. Existen según la OMS tres zonas establecidas
de acuerdo al riesgo de contraer malaria:
Zona B: Paises de bajo riesgo en la mayor parte del territorio con presencia de P. vivax
y P. falciparum.
Zona C: Países con alto riesgo de paludismo incluye casi toda el África subsahariana y
la cuenca del Amazonas.
151
Cualquiera de las combinaciones de medicamentos administrados puede mostrar
efectos secundarios o contraindicaciones, el uso de cloroquina-proguanil es el que
lleva a los mayores efectos secundarios y se asocia la abandono voluntario de la
quimioprofilaxis mientras que la mefloquina se asocia con efectos neuropsiquiátricos.
Vacunación
El desarrollo de una vacuna es complejo debido a varios factores entre los que cabe
destacar: el complejo desarrollo y la alta variabilidad antigénica del parásito (que le
confieren extraordinarios mecanismos de evasión inmune), la falta de marcadores
inmunológicos que se correlacionen con la protección frente a malaria y la falta de
modelos animales. El Plasmodium presenta multitud de antígenos que varían a lo
largo de los diferentes estadios de su ciclo vital y contra los cuales son requeridas
respuestas inmunes secuenciales encadenadas. Así, un anticuerpo desarrollado
contra la fase inicial de la infección no protegerá contra las fases posteriores. Además,
muchas proteínas parasitarias exhiben muchas formas diferentes, y un mismo clon
parasitario puede llegar a disponer de hasta cincuenta copias diferentes del gen que
codifica una proteína esencial para su acción, expresando una versión diferente de la
proteína en cada oleada sucesiva de parásitos en sangre. Esta variabilidad es crítica
para la supervivencia del parásito y desfavorable para el individuo infectado.
Notificación
Transfusión de sangre
Aislamiento
152
ENFERMEDAD DE CHAGAS (TRIPANOSOMIASIS AMERICANA)
Por el número de enfermos y la amplitud del área que abarca, por la gravedad de las
alteraciones cardiacas y de otros tipos que ocasiona y por su carácter endémico, la
enfermedad de Chagas es uno de los principales problemas de la salud pública en
nuestro país.
Cuando este investigador fue enviado a Lassance – estado de Minas Gerais, Brasil-
para estudiar algunos problemas sanitarios encontró que los "barbeiros", nombre
popular de las vinchucas en el Brasil, tenían en sus deyecciones unos protozoarios
que identifico como parásitos del genero Trypanosoma, de que se conocían algunas
especies en otras partes del mundo.
153
Para el estudio y control de esta enfermedad, la Secretaria de Salud Publica de la
Nacion ha creado el Instituto Nacional de Diagnostico e Investigación de la
enfermedad de Chagas "Dr. Mario Fatala Chaben" y un Servicio Nacional de Lucha
con programas en las provincias endémicas.
El Dr. Cerisola decidió en 1958 organizar el examen serológico de todos los dadores
en ese Hospital de Niños. Un baño cedido por el Servicio de Anatomía Patológica del
Instituto Malbrán fue transformado en precario laboratorio, y comenzaron a colaborar
con los Dres. Cerisola y Manuel Alvarez y la Sra. María Menghetti, el estudiante de
medicina Mario Fatala Chaben en calidad de ad-honorem. En 1962, el flamante
médico Fatala Chaben es contratado por la Dirección de Enfermedades Transmisibles
para proseguir su trabajo que inició como estudiante. En ese modesto e inhóspito
laboratorio de dos habitaciones, Fatala Chaben se encargaba de las técnicas de
diagnóstico de la enfermedad de Chagas y del ensayo terapéutico de un preparado
nitrofuránico contra dicha enfermedad. Un día de junio de ese año, mientras trabajaba
con formas altamente virulentas de T. cruzi, contrae la infección. El 22 de julio de
1962, a los 26 años, fallece a causa de una miocarditis aguda provocada por el mismo
parásito que se había propuesto combatir. Su primer sueldo como laboratorista
contratado lo recibe internado en el Hospital Ramos Mejía, dos días antes del
desenlace fatal. Un año después, el 16 de julio de 1963, en póstumo homenaje, el
Laboratorio Sanitario recibía el nombre "Dr. Mario Fatala Chaben‖, nombre que
continúa identificando a nuestro actual Instituto Nacional.
Vinchuca
Epidemiología
154
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) estimó en 2006, en Argentina, 1
600 000 infectados y el nacimiento por año, de más de 1 000 casos de infección
congénita.
Estos parásitos se caracterizan por presentar DNA intra y extranuclear y por poseer
una única mitocondria. Una parte de la doble membrana mitocondrial envuelve al DNA
extranuclear y forma el cinetoplasto. En la vecindad del cinetoplasto nace el flagelo
que sale al exterior por una evaginación de la membrana citoplasmática, el bolsillo
flagelar. De acuerdo a la ubicación de estos elementos se clasifica a los parásitos
como:
Epimastigote fusiforme con flagelo que nace próximo al núcleo y por delante del
mismo
Tripomastigote fusiforme con flagelo que nace por detrás del núcleo.
Por hemotransfusión:
155
El riesgo de la tripanosomiasis transfusional migra junto con las poblaciones
migrantes de países endémicos, esto hace detectar prevalencias diversas en
países no endémicos, caso de:
- Donantes positivos en más de 23 Estados de EEUU
- 1,13% de positividad en hospitales de Madrid 2005-2006
- 1,08% de positividad en centros de salud de Andalucía 2007.
156
temprano de reactivación del chagas crónico o infección primaria por T.cruzi
transmitida por el injerto.
La posibilidad de infección del hijo por la leche de madre que padece la enfermedad
de Chagas existe; ha sido verificada clínicamente y cuenta con ratificación
experimental. Sin embargo, su ocurrencia es excepcional y muchos especialistas
consideran que es un riesgo remoto. No obstante, es prudente que el hijo de una
mujer que sufre enfermedad de Chagas aguda, no sea amamantado por su madre.
Son múltiples los casos conocidos de enfermedad de Chagas por infección accidental
en laboratorios médicos, por manipulación de vinchucas y animales infectados,
cultivos de T cruzi o material biológico proveniente de enfermos graves o de animales
infectados. Es conocido el caso de infeccion fulminante que costo la vida al argentino
Mario Fatala Chaben.
Transmisión Alimentaria
Periodo Agudo
La mayor parte de los afectados por la enfermedad son niños, no porque estos sean
más susceptibles que los adultos, sino simplemente por tener antes en la vida la
posibilidad de ser infectados por la vinchuca.
El período de incubación (lapso que media entre el ingreso del parásito al organismo y
la aparición de los primeros síntomas) es variable, con un termino medio de una
157
semana. El inicio es súbito, presentando el enfermo fiebre, escalofríos, dolor de
cabeza y de los músculos, malestar general. En algunos casos se encuentran signos
que delatan la puerta de entrada de la infeccion, como el complejo oftalmoganglionar,
signo de Romaña. Este síntoma, que aparece en el 4% de los afectados, se
caracteriza por un edema indolora de los parpados superior e inferior de un solo ojo,
que toman color morado (como si fuera un "ojo en compota") conjuntivas rojas.
También aparece edema moderado del lado facial correspondiente al ojo afectado.
Esta inflamación ocular desaparece lentamente en el curso de la fase aguda de la
afección.
Período de Latencia
La mayor parte de las personas permanece en este periodo todo el resto de sus vidas,
en algunos casos la infección remite.
Período Crónico
158
-Control de la madre chagásica y su hijo hasta el año de vida
Notificación
Se notifican los casos ante la autoridad de salud local. En la mayoría de los países no
es una enfermedad de notificación obligatoria
Vacunas
159
Trans-sialidasa de tripomastigote de Trypanosoma cruzi. Epítopos involucrados en la
respuesta inmune protectora. Autores: Maurício M. Rodrigues (UNIFESP) y Andreia
Dantas (Fiocruz/IOC).
160
Construcciones de vacunas en adenovirus tipo 5 recombinante, expresando ASP-2 y
TS de Trypanosoma cruzi. Los componentes del sistema inmune involucrados en la
respuesta inmune protectora. Autor: Maurício M. Rodrigues, UNIFESP.
Bibliografía
Beloscar, Juan Chagas atención primaria. Ed. Corpus. Rosario. Argentina 2008.
Dentro del glóbulo adopta la forma anular que, con las coloraciones habitualmente
utilizadas, se observa con citoplasma azulado y núcleo color rubí, semejante a un
anillo engarzado. Este estadío se denomina trofozoito joven. El parásito utiliza la
hemoglobina para su desarrollo y elimina sus desechos, se dice que transforma la
hemoglobina en un pigmento malárico de color oscuro conocido como emociona. En
esta etapa el citoplasma del Plasmodium adopta formas irregulares (esquizontes
hemáticos maduros), comienza la división o esquizogonia. Durante este período
algunos de los trofozoitos se transforman en gametocitos que serán los responsables
de iniciar las fases sexuales en el mosquito.
161
Por la picadura de un mosquito hembra del género Anopheles con capacidad para
infectar. (Ver Mosquitos como vectores en el capítulo Vectores)
Cuando una hembra del género Anopheles ingiere sangre que tiene el parásito en sus
formas sexuales (gametocitos), los gametos masculino y femenino quedan libres en el
estómago del mosquito, sitio en que se unen y penetran en la pared estomacal para
formar un quiste, del cual se desarrollan miles de esporozoitos. Esto ocurre en el lapso
de 8 a 35 días, según la especie del parásito y la temperatura a que está expuesto el
vector (Ver figura sección C).
Los esporozoitos emigran a los órganos del mosquito infectado, y algunos llegan a las
glándulas salivales, maduran en ellas y son infectantes cuando se inyectan en una
persona, cada vez que el insecto se alimenta de sangre.
162
Los síntomas clínicos coinciden con la rotura de gran número de esquizontes
eritrocíticos. En el interior de los eritrocitos infectados, algunos de los merozoitos
pueden transformarse en las formas sexuales masculinas (microgametocito) o
femeninas (macrogametocito).
163
Los tripomastigotes circulantes pueden ser ingeridos por la vinchuca al alimentarse de
sangre. El parásito se multiplica en el estómago de la vinchuca, parte de estas formas
se diferencian a epimastigote en el intestino medio. En la ampolla rectal aparecen
tripomastigotes infectantes que serán los que infecten a un nuevo huésped mamífero
cerrando así el ciclo.
164
SANIDAD DEL SUELO.
Tétanos
El microorganismo es un anaerobio Gran + móvil , que forma una espora oval incolora
y situado en un extremo, dándole una forma similar a una raqueta de tenis o aun palillo
de tambor , se encuentran en suelo, medio inorgánico, en heces de animales y a
veces en las heces del hombre . Las esporas pueden vivir durante años en algunos
medios y son resistentes a desinfectantes y a 20 minutos de ebullición.
Epidemiología
El tétano esta presente en todo el mundo, endémico en varios países; su forma más
frecuente, el neonatal, es responsable de 500.000 muertes de recién nacidos al año
en todo el mundo. La afección neonatal se contrae debido a que las madres no están
inmunizadas. En mujeres puede darse por contaminación de la herida post-parto, post-
aborto o post- quirúrgico.
Patogenia
165
provoca inflamación, y la puerta de entrada tiene aspecto benigno, si no hay infección
por otros gérmenes.
En el tétano localizado solo se afectan los nervios que inervan a los músculos
afectados.El tétano generalizado se produce cuando la toxina liberada en la herida
penetra en el torrente circulatorio y se extiende a otros terminales nerviosos , la
barrera hematoencefálica bloquea las penetración directa al sistema nervioso central.
Clínica.
La forma mas frecuente que es el tétano generalizado, se caracteriza por aumento del
tono muscular con espasmos generalizados. Comienza de 3 a 14 días después de la
infección.
166
espasmos con o sin opistótonos el muñón umbilical puede presentar restos de
suciedad, sangre o suero coagulado, pero también puede parecer relativamente
normal.
Tratamiento:
Medidas generales.
Antibióticos:
La penicilina sigue siendo el antibiótico de elección, debido a su eficaz acción contra
Clostridium y a su capacidad de difusión.
Antitoxina:
Vacuna:
Profilaxis
Vacunación
Vacunación activa precoz durante la lactancia con una vacuna combinada de difteria,
toxoide tetánico y toxoide antitosferina.(DTP) a los 2, 4 y 6 años. La primera dosis de
refuerzo es al primer año después de la última dosis (16-18 meses) y en intervalos de
10 años, a partir de entonces durante la edad adulta.
167
Para personas mayores de 7 años no inmunizadas se hace vacunación con tres dosis
de toxoide (tétanos- difteria) por vía intramuscular, la segunda de 4 –6 semanas
después y la tercera 6 –12 meses después de la segunda. Después del traumatismo.
Las medidas profilácticas consisten en inducir una inmunidad activa frente a la toxina
tetánica y proporciona Anticuerpos antitoxina de forma pasiva. En pacientes con
antecedentes de inmunización incompleta, heridas contaminadas con saliva, tierra,
heces, fracturas expuesta. La herida debe someterse a limpieza y desbridamiento
quirúrgico inmediato, para eliminar cuerpos extraños y cualquier tejido necrótico en el
que se puedan desarrollar condiciones anaeróbicas.
Gangrena gaseosa
Profilaxis
Es importante la limpieza cuidadosa de cualquier herida cutánea, así como la
observación de la presencia de signos que revelen infección, tales como:
enrojecimiento, dolor, drenaje o hinchazón alrededor de la herida. En caso de que esto
suceda, se recomienda buscar rápidamente asistencia médica.
168
HELMINTIASIS QUE CUMPLEN PARTE DE SU CICLO EN LOS SUELOS
El término helminto, del griego elmint, significa ―gusano‖. Originalmente se usó para
denominar a los gusanos intestinales; en sentido más amplio suele incluir las especies
parasitarias y de vida libre de gusanos redondos (nemátodos), los tremátodos y
céstodos
.
NEMÁTODOS
Son gusanos cilíndricos y alargados. Los adultos tienen una longitud variable, desde
milímetros hasta casi medio metro. Muchas especies son de vida libre en aguas
dulces, saladas o el lodo. Otros son parásitos de raíces, tallos y semillas. Miles
parasitan a animales invertebrados y prácticamente a todos los vertebrados, por ello el
mayor número de parásitos del hombre pertenecen a este grupo.
Las especies parasitarias están modificadas para adaptarse a la vida del huésped. Es
frecuente que cuenten con espinas, ganchos, placas cortantes u otras estructuras
cercanas a la boca, que les sirven para adherirse, erosionar o penetrar los tejidos del
huésped.
ASCARIASIS
La hembra que es mayor, mide 25-35 cm por 3-6 mm. Sus ovarios pueden contener
hasta 27 millones de huevos. Puede expulsar por día hasta 220.000. Los huevos
ovopositados son ovalados de 60x35 micras, con una gruesa cubierta protectora de
tres capas (vilelina, transparente y externa albuminoide que es mamelonada y de color
café).
169
En los capilares del intersticio pulmonar queda atrapada, continuando su maduración y
crecimiento hasta que lesiona el endotelio capilar y tabiques alveolares. A los 9-15
días de ocurrida la infección la larva llega al interior del alvéolo y asciende por el árbol
respiratorio hasta la faringe donde es deglutida. Su hábitat es el intestino delgado,
donde continúa su crecimiento hasta llegar al estado adulto.
Las hembras fecundadas inician la postura a las 8-12 semanas. El parásito adulto se
mantiene en movimiento constante para no ser expulsado por las ondas peristálticas.
La ascarasa es un péptido proteolítico con acción antitripsina y antipepsina que
protege al áscaris de su digestión enzimática en el intestino Su longevidad es de 12 a
20 meses.
Etiología y patogenia
Las larvas o los parásitos adultos pueden causar sobre el huésped un amplio rango de
efectos. La desnutrición y la coinfección con otros parásitos hacen difícil la exacta
atribución de las manifestaciones dadas por la ascariasis.
Epidemiología
Es una parasitosis que afecta a 20% de la población mundial y a 45% del continente
170
americano. Los niños preescolares son los más afectados. Presenta una distribución
heterogénea, errática e impredecible. Se observa principalmente en climas templados
o cálidos (22 a 33° C), ambiente húmedo, lluvioso y suelos arcillosos.
La contaminación fecal del suelo está directamente relacionada con una disposición
inadecuada de las excretas; la calidad del agua y el uso del excremento humano como
fertilizante también favorecen su diseminación.
Cuadro clínico
Complicaciones
Daño mecánico por obstrucción intestinal (un ovillo). La migración errática (por
alcoholismo, fiebre elevada, medicamentos y sobrepoblación de helmintos), puede
ocasionar ictericia obstructiva por oclusión del colédoco y pancreatitis por el conducto
de Wirsung. Los áscaris pueden atravesar el intestino en sitios de baja resistencia
como suturas quirúrgicas o en divertículos, causando peritonitis, apendicitis aguda,
colecistitis y absceso hepático. Es frecuente la eliminación de parásitos adultos por el
ano, nariz o boca.
Tratamiento
Se prefieren los medicamentos menos tóxicos con mayor eficacia. Son de elección el
mebendazol, albendazol o pamoato de pirantel.
TRICOCEFALOSIS
Es una infección producida por Trichuris trichiura (whipworm), nemátodo del intestino
grueso, capaz de producir enfermedad grave cuando se encuentra en grandes
cantidades, principalmente en niños desnutridos.
171
cada hembra. Esta cantidad puede variar de acuerdo con el tamaño de los gusanos,
intensidad y antigüedad de la infección.
El hombre es su único huésped natural. Su ciclo de vida inicia con la expulsión de los
huevos no segmentados en las heces del individuo infectado. Para continuar su
desarrollo requieren condiciones similares a las descritas para el ascaris. En
condiciones adversas puede conserva su viabilidad por años. El huevo se larva en 2-4
semanas, quedando listo para parasitar a un nuevo huésped, tras su ingesta con
alimentos contaminados. En el intestino delgado las larvas escapan y penetran a las
criptas de Lieberkühn. Después de un breve periodo vuelven a la superficie intestinal y
migran a la región cecal donde alcanzan su estado adulto. El tiempo entre la ingesta,
crecimiento del gusano y la excreción de huevos en las heces del hospedero es de un
mes. La longevidad del parásito se ha estimado entre siete y diez años.
Patogenia
172
Epidemiología
Cuadro clínico
La forma masiva se observa con más frecuencia en niños de 2-5 años, que presentan
evacuaciones disenteriformes recurrentes, pujo, tenesmo, dolor abdominal y
meteorismo. Cuando hay prolapso rectal, la madre ve los gusanos en la mucosa. Los
síntomas generales incluyen náuseas, vómito, palidez, anemia, anorexia y detención
pondoestatural progresiva. En la biometría hemática puede haber anemia hipocrómica
microcítica y eosinofilia entre 30-50%. En las formas moderadas no hay alteraciones
hematológicas.
Complicaciones
Tratamiento
UNCINARIASIS
Los gusanos son blanquecinos y poseen un esófago musculoso que les permite la
succión vigorosa del material alimenticio. Los adultos viven en el intestino delgado del
hombre, sobre todo en el yeyuno. Se fijan en la mucosa intestinal mediante su cápsula
bucal, con sus dientes o placas cortantes destruyen el epitelio, ingieren tejidos y
173
succionan sangre de los capilares. Cuando los gusanos se desprenden de un sitio y se
fijan en otro punto del intestino, dejan ulceraciones que continúan sangrando por
tiempo prolongado, debido a la presencia de sustancias anticoagulantes.
Histológicamente se ha encontrado infamación de la mucosa, enteritis y síndrome de
malabsorción intestinal.
Su ciclo de vida inicia cuando las hembras fecundadas colocan sus huevos en la luz
del intestino (10 000-20 000 huevos por día). Estos miden 60-70 por 30-40 micras, su
cáscara es delgada y translúcida. Cuando salen con las heces, por lo general contiene
2-4 blastómeros. En medio ambiente apropiado, después de un periodo de 24 horas,
ocurre la eclosión de las larvas rabditiformes, que después de dos mudas alcanzan
una longitud de 450 micras y en una semana más se convierten en larvas filariformes
que conserva la cubierta cuticular de la muda (larva enquistada), que es la forma
infectante para el hombre. Al ponerse en contacto con la piel o mucosa faríngea, la
penetran activamente. Necator americanus se adquiere solamente por vía cutánea.
174
Etiología y patogenia
Epidemiología
Cuadro clínico
En el sitio de entrada (con más frecuencia la piel de los espacios interdigitales de pies
o manos), se observa dermatitis, manifestada por edema eritematoso acompañado de
una erupción papular o vesicular pruriginosa hasta por dos semanas. A la tercera
semana de la invasión puede haber tos y neumonitis. En pacientes hipersensibles
síndrome de Loeffler, que es la máxima expresión por el paso de las larvas en los
pulmones.
175
Correlación entre la intensidad de la uncinarias y datos clínicos
Complicaciones
Tratamiento
Profilaxis
Bibliografía
Harrison, T, Principios de Medicina Interna 14ª edición en español Mc Graw-Hill
Interamericana de España
176
SANIDAD DE ENFERMEDADES RELACIONADAS
EL ESTILO DE VIDA EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS)
1-Bacterias
Treponema pallidum
Neisseria gonorrhoeae
Hamophilus ducreyi
Klebsiella granulomatis
Chlamydia trachomatis
Gardnerella vaginalis
Ureaplasma urealyticum
Micoplasma genitalium
2-Virus
Virus del Herpes simple 1 y 2
Papilomavirus humano
Virus del Molluscum contagiosum
Virus de las hepatitis B y C
VIH-1 y VIH-2
Citomegalovirus
3-Hongos
Candida albicans
Candida spp
4-Protozoos
Trichomonas vaginalis
5-Artrópodos
Sarcoptes scabei
177
Phthirus pubis
Salmonella spp.
Shigella spp.
Entamoeba histolytica
Virus de la hepatitis A
178
privados para el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, etc. de enfermos con
ITS.
Sífilis venérea
Agente causal
Es el Treponema pallidum de la familia de las Spirochetacea. El huésped
natural de los treponemas es el humano, resulta muy difícil su cultivo in vitro y
es muy poco resistente a las condiciones ambientales cuando está fuera de las
mucosas. Es sensible a antibióticos particularmente penicilina y derivados.
Patología y patogenia
La infección suele cursar con una llaga abierta que se llama chancro y aparece
en el sitio de la infección (en algunos casos su localización lo hace difícil de
visualizar). Desde el chancro, la espiroqueta se disemina en el organismo. La
infección de sífilis ocurre en cuatro etapas llamadas primaria, secundaria,
latente y del tercer nivel o tardía.
Sífilis primaria.
Una úlcera abierta, indolora e indurada con exudado seroso, el chancro,
suele aparecer en el sitio de invasión inicial de 3 semanas hasta 3
meses después de una infección. Los sitios donde se localiza el chancro
con más frecuencia son en el pene para los hombres y la vagina o la
labia en las mujeres, o también en al ano o recto. Con menos frecuencia
puede detectarse un chancro en los labios o en la boca. Si un chancro
se encuentra en el pene o cerca de la vagina, los ganglios linfáticos en la
ingle suelen presentar edema. Tanto el chancro como cualquier ganglio
inflamado suelen durar de 3 a 6 semanas, luego desaparecen aún sin
tratamiento. Pero la infección no desaparece, solo pasa a la etapa
secundaria.
Sífilis secundaria.
Los síntomas de la sífilis secundaria suelen aparecer de 2 a 3 meses
después de la infección primaria. En casos extremos pueden verse al
mismo tiempo que la sífilis primaria, o hasta 6 meses más tarde. El
síntoma más común es una erupción maculopapulosa simétrica que, a
diferencia de otras erupciones involucra las palmas de las manos o las
plantas de los pies, con su linfoademopatía acompañante.
Otros síntomas comunes son fiebre, cansancio, una pérdida de pelo no
consistente, una pérdida de peso y dolor de cabeza. Los síntomas son
comunes a otros problemas de salud, por lo que la sífilis se ha llamado
el "gran imitador". Los síntomas secundarios de la sífilis suelen persistir
179
durante de 1 a 3 meses, pero a veces tardan mas tiempo y en algunos
casos son recurrentes dentro del período de un año a dos. Pero aunque
algunos de los síntomas de sífilis secundarios desaparecen, aún sin
tratamiento, la infección continúa.
Sífilis latente.
La sífilis latente no causa síntomas. La infección se puede detectar sólo
por la presencia de anticuerpos en sangre. Si no se trata, la sífilis latente
continúa de por vida. Muchas de las infecciones nunca causan
problemas serios, pero frecuentemente la enfermedad progresa a la
etapa final que se llama la sífilis del tercer nivel.
Sífilis terciaria o tardía.
Un tercio de las personas con sífilis no tratada, sufren daños a varios
órganos y sistemas corporales. La sífilis del tercer nivel puede aparecer
desde un año hasta 50 años después de adquirir la sífilis, la mayoría de
los casos ocurren en el período de 20 años. Los órganos atacados con
más frecuencia son el cerebro, el corazón, el hígado y los huesos. La
sífilis del tercer nivel puede causar parálisis, problemas mentales,
ceguera, sordera, insuficiencia cardiaca y la muerte.
Sífilis congénita.
La sífilis congénita ocurre cuando una mujer embarazada que padece esta
infección, contamina en el útero a su bebé. La sífilis congénita es la forma más
seria de la enfermedad. Muchos casos resultan en un aborto espontáneo o un
nacido muerto y los niños que sobreviven pueden tener afecciones serias en el
cerebro, el hígado y otros órganos. Algunos de estos problemas pueden ser
fatales o causar incapacidades por toda la vida. A veces la sífilis congénita
pasa sin ser detectada en el nacimiento, pero se aparece mas tarde en la
niñez. La sífilis congénita es más probable si la madre tiene sífilis primaria o
secundaria al embarazarse.
Si la sífilis no se cura, la infección progresará de la etapa primaria a
secundaria, latente y tal vez el tercer nivel, como se ha descrito antes. Si una
mujer infectada está embarazada, su bebé puede adquirir sífilis congénita. El
tratamiento detiene la infección, pero si un órgano ya está dañado,
especialmente en el tercer nivel de sífilis, el daño no se puede reparar y los
problemas de salud muy serios, pueden continuar.
Transmisión
Se adquiere la sífilis a través de relaciones sexuales con alguien quien se ha
infectado con sífilis primaria, sífilis secundaria, o sífilis latente que haya
adquirido la infección en el período de un año. En general la transmisión es
más frecuente cuando están presentes las lesiones mucocutáneas húmedas de
la sífilis primaria y secundaria.
La sífilis latente de más de un año y la sífilis del terciaria ya no se pueden
transmitir a través de las relaciones sexuales.
El Treponema es muy sensible a las condiciones ambientales y muere
rápidamente fuera del cuerpo. El riesgo de la transmisión sin un acto sexual es
muy bajo. La sífilis congénita se transmite internamente, a través de la sangre
de una mujer infectada directamente a su bebé en la matriz.
180
La gonorrea es una enfermedad bacteriana. La infección se limita al epitelio
cilíndrico y al de transición y difiere en hombres y mujeres en su evolución,
gravedad y facilidad con la que se la identifica.
Agente causal
La Neisseria gonorrhoeae, es un coco esférico, no móvil, no esporulado, Gram
negativo.
Patología y patogenia
Sobre un 50% de todas las mujeres infectadas y de 5 a 10% de los hombres
con gonorrea no tienen síntomas.
Si los síntomas se presentan, se suelen desarrollar de 2 días a 10 días
después de infectarse. Estos son los síntomas principales, presentados de los
más comunes a los menos comunes:
Hombres
Secreción purulenta de la uretra anterior
Dolor o una sensación de ardor al orinar
Mujeres
Cervicitis mucopurulenta que a menudo es asintomática pero que,
en algunos casos, puede provocar secreción vaginal anormal.
Dolor al orinar
Sangrado entre menstruaciones o después del
coito Dolor en el bajo abdomen
Infección en el recto
Secreción purulenta anal material fecal sangrante
Prurito anal
Defecaciones dolorosas.
181
La gonorrea se transmite al mantener relaciones sexuales, anales o vaginales,
sin protección con una pareja infectada. El sexo oral es una de las vías
posibles de transmisión, pero no por besar. La gonorrea también se puede
transmitir de una mujer embarazada a su bebé recién nacido durante el parto.
Herpes genital
El herpes genital es una infección viral contagiosa que afecta a más del 30% de
la población adulta en el mundo. Estas infecciones son causadas por un DNA
virus de la familia Herpesviridae llamado Virus de Herpes Simplex o
simplemente HSV in Inglés. Hay varios tipos de HSV pero solamente dos de
ellos causan síntomas de herpes genital. El tipo 2 de HSV es la causa principal
del herpes genital, pero también (aunque raramente) infecta la boca, las manos
y los ojos. El tipo 1 de HSV también puede causar herpes genital, sin embargo
usualmente causan lesiones de herpes o ampollas en los labios y la boca (a
menudo llamados lesiones de fiebre o de resfriado).
Patología y patogenia
Los síntomas pueden variar enormemente en manifestarse y en la gravedad
entre persona y persona y pueden incluir lo siguiente:
182
que algunas personas con herpes genital reportan que las preocupaciones,
otras enfermedades o la menstruación comienzan un brote de herpes genital,
no puede predecirse la aparición de esos nuevos episodios.
Transmisión
El herpes genital se contagia por el contacto directo, íntimo de la piel y las
membranas mucosas. Las membranas mucosas de la vagina, pene (uretra) y el
ano son especialmente susceptibles a la infección. El virus HSV tipo 2 también
se puede transmitir de los genitales a la boca y ojos, sin embargo sucede
raramente.
Las personas que tienen herpes genital transmiten el virus cuando las ampollas
están presentes (incluyendo el tiempo durante el cual las ampollas se secan y
fragmentos de ellas finalmente se caen). Estudios recientes han mostrado que
las personas que tienen herpes genital también pueden transmitir el HSV
incluso cuando las ampollas no están presentes. Estos estudios han mostrado
que las personas con HSV actúan como portadores y pueden pasar el virus en
un 1 a 5% de los casos cuando no tienen las ampollas u otros síntomas.
Complicaciones
Las infecciones con herpes genital no causan inhabilidad o daño permanentes
de en adultos saludables. En personas que tienen sistemas inmunológicos
suprimidos, el HSV puede ocasionar brotes de larga duración y muy severos.
Durante embarazo la mujer con herpes activo puede pasar el virus al feto en el
vientre o al neonato durante el parto. La mitad de los bebés infectados con
herpes mueren o sufren de daños neurológicos.
Agente causal
Existen más de 60 tipos de VPH que afectan la piel, causando por lo general un
crecimiento irregular de células o verrugas. Algunos tipos se transmiten por
contacto no sexual y son los que causan las verrugas en la piel. Muchos tipos
de VPH se transmiten por vía sexual e infectan principalmente los genitales y el
área anal. De los tipos que se transmiten por vía sexual, algunos causan
cáncer y cambios precancerosos en el cervix (la porción fibromuscular inferior
del útero que se proyecta dentro de la vagina), el ano, la piel del pene o
genitales de la mujer. Las verrugas genitales son los síntomas más comunes
de la infección con VPH. Sin embargo, la mayoría de las infecciones con VPH
no conllevan a las verrugas ni tampoco al cáncer, la mayoría de las infecciones
se van por sí solas sin causar ningún tipo de síntomas.
Transmisión
El virus genital VPH solamente se transmite mediante contacto de piel con piel
durante el acto sexual. Casi todas las infecciones son adquiridas durante el
contacto sexual vaginal o anal, aunque raramente puede transmitirse en
contacto oral-genital.
El condón masculino no es tan efectivo cuando se trata de prevenir la
transmisión de VPH, como si lo es para prevenir otras ETS. El condón
masculino no previene el contacto de piel con piel durante el acto sexual.
183
Patología y patogenia.
Verrugas Genitales
Las verrugas genitales pueden incluir protuberancias semejantes a una coliflor
que se pueden notar, hasta hinchazones suaves o planas y protuberancias casi
invisibles. No presentan dolor pero pueden sangrar con facilidad o producir
comezón.
Son más comunes en los sitios de fricción o contacto durante el acto sexual. De
tal manera que los sitios más comunes en las mujeres son los labios vaginales
menores o alrededor de la abertura vaginal.
Pueden aparecer a las pocas semanas y hasta los tres meses luego de
infectarse con VPH, pero en ocasiones las verrugas pueden aparecer muchos
meses después e incluso algunos años luego de contraer el virus.
De tal manera que la aparición de verrugas visibles no siempre significa una
infección reciente con una pareja infectada.
VPH y Cáncer
Los tipos de VPH que causan cáncer y cambios precancerosos son
denominados tipos de "alto riesgo". La mayoría de las infecciones con tipos de
alto riesgo no conducen necesariamente al cáncer. El sistema inmunológico
puede eliminar el virus antes que cause anomalías celulares. Cuando ocurre el
cáncer toma tiempo en desarrollarse. Al comienzo, el VPH causa que células
anormales crezcan. Generalmente toma de 5 a 10 años e incluso más para que
el cáncer se desarrolle. De allí la importancia de los exámenes ginecológicos
periódicos.
Un examen de la citología de cuello uterino, o Papanicolau, puede detectar
estos cambios anormales de células para que sean tratadas a tiempo antes
que desarrollen el cáncer. En esta etapa la enfermedad se puede controlar con
una cirugía menor que remueve las células anormales.
Hepatitis
Agentes causales
El virus responsable de la hepatitis B es un virus ADN, doble cadena
(parcialmente) compuesto por una nucleacápside central rodeada por una
cubierta de lipoproteínas externas que contiene el antígeno de superficie.
184
por contacto sexual, en el virus de la hepatitis C esta vía se considera un
mecanismo de transmisión menos eficaz que las vía parenterales.
No existe evidencia de que los virus de hepatitis puedan transmitirse por
estornudar, toser, abrazar o cualquier otra forma de contacto casual. No
pueden transmitirse por alimentos o agua.
Una persona que tenga otras formas de hepatitis viral tal como hepatitis A o
hepatitis B puede todavía contagiarse con hepatitis C.
Cerca de 40% de todas las personas que contraen hepatitis B, C o D no saben
cómo fueron infectados.
Las conductas de riesgo para la hepatitis son:
Ser usuario de drogas inyectables
Desempeñarse en un empleo que lo expone a la sangre
humana Ser un paciente de hemodiálisis
Haber recibido alguna vez una transfusión de sangre
Tener parejas sexuales múltiples (mas de una en 6 meses)
Vivir con una persona que tiene hepatitis
Patología y patogenia
Las Hepatitis B, Hepatitis C (conocida también como hepatitis no A no B
transmitida por vía parenteral) y Hepatitis D, transmitidas por vía parenteral y
por contacto sexual son un serio problema para la salud pública. Son
enfermedades de comienzo insidioso con anorexia molestias abdominales
vagas, nauseas y vómito. Este cuadro puede evolucionar a la ictericia (menos
frecuentemente en Hepatitis C que en Hepatitis B). La infección inicial puede
ser asintomática (90% de los casos) o con manifestaciones leves pero un 50 a
80% de los infectados llegarán a una afección crónica. De estos últimos un
50% presentará cirrosis o cáncer de hígado.
Las personas que contraen la hepatitis C pueden no recobrarse y pueden
acarrear el virus el resto de sus vidas. Más de la mitad de esas personas tienen
algún daño al hígado y eventualmente pueden desarrollar cirrosis.
185
SIDA durante la década de los ochenta pero durante las últimas décadas se
han registrado nuevos incrementos en las tasas, en particular para la sífilis. En
los países con sistemas adecuados de vigilancia epidemiológica se ha
comprobado que este incremento de ambas enfermedades se ha producido a
partir de grupos de jóvenes y notablemente en hombres homosexuales, los
incrementos en mujeres fueron menores y más tardíos.
En Latinoamérica se estima que 330.000 embarazadas que padecen esta
enfermedad no reciben tratamiento.
En Argentina la sífilis y la blenorragia se han mantenido relativamente estables
a lo largo del período 1996-1998, aunque la incidencia de la primera es mucho
menor. No obstante, persiste un importante subregistro que impide conocer la
situación real de la población en lo que se refiere a estas enfermedades. Cifras
provisionales de incidencia para 1996 indican 1.339 casos de sífilis primaria y
secundaria, 3.246 casos de sífilis sin especificar y 6.620 casos de blenorragia.
La sífilis congénita comenzó a informarse en forma desagregada en 1994 y
desde entonces las notificaciones se incrementaron hasta llegar a 275 casos
en 1996.
Profilaxis de ITS
186
El método de barrera a considerar es el preservativo. El preservativo masculino
protege el meato urinario y la piel del pene del contacto directo con las
secreciones mucosas; en la mujer protege del contacto con el semen, las
secreciones uretrales y las lesiones en el pene. La eficacia del preservativo se
ha demostrado en la prevención de la uretritis gonocócica y no gonocócica y
los virus VPH y VIH. El preservativo femenino esta bajo evaluaciòn clìnica en lo
referente a su capacidad para impedir la transmisión de ITS. Entre los
espermicidas el nonoxinol-9 parece ser efectivo contra clamidias.
Control de pacientes.
Este control incluye:
Diagnóstico precoz
Tratamiento precoz
Declaración obligatoria
Control de contactos
El control de las parejas tanto ocasionales como estables con las que ha tenido
contacto un infectado es uno de los objetivos más importantes en la lucha contra
las ITS. Se aplica una técnica de encuesta secuencial conocida como ―encuesta
en racimo‖ cuya efectividad depende de la participación del paciente en una
primera instancia y de los contactos con diagnóstico positivo en una segunda
etapa. La localización de contactos la puede llevar a cabo el personal sanitario o el
propio paciente, en el primer caso se mantiene el anonimato del paciente pero el
costo es elevado, en la localización por el paciente se
187
mantienen en anonimato los contactos pero la eficiencia es difícil de evaluar.
En todos los casos el proceso es complejo y la efectividad depende en gran
medida de la educación sanitaria de la población.
188
de linfocinas y quimiocinas y las células CD8 citotóxicas que destruyen las
células CD4 infectadas. Esta respuesta celular y humoral disminuye la viremia
y puede permanecer así durante períodos prolongados hasta que los virus
mutantes que escapan al sistema de control inmunológico infecten una gran
cantidad de células CD4 produciendo nuevamente una alta viremia que
deteriora al sistema inmunológico. En este punto comienza la etapa clínica de
la enfermedad, el sida.
Si la entrada del virus es por vía percutanea este llegará a los ganglios tras ser
atrapado por los fagotitos siguiendo después el mismo proceso.
Fuente Reservorio
Mecanismos de transmisión
Vía sexual
189
Heterosexual. Considerando la enfermedad desde el punto de vista global su
transmisión es sexual y encuadra dentro de las ITS, más de las tres cuartas
partes de los 33 millones de infectados los han adquirido por esa vía y es la
que se encuentra en continuo aumento. Las prácticas heterosexuales sin
protección son el principal modo de transmisión en Europa Occidental y
Central, en África, en Asia Oriental y Meridional, en América Central y en
América del Sur.
La mayor carga de retrovirus en las mujeres se encuentra en las secreciones
cervicales, más que en las vaginales, y en los hombres en los líquidos y células
seminales. En ambos sexos se adquiere debido a la capacidad del virus de
parasitar los macrófagos de las mucosas genitales del huésped susceptible.
La probabilidad de contraer la infección depende del tipo de práctica sexual no
protegida. La relación sexual vaginal tiene mayor riesgo para la mujer (5-
15/10.000) que para el hombre (2-5/10.000), el riesgo de las prácticas
urogenitales es menor (0,5-1/10.000). Estos datos corresponden a riesgos
medios que deben interpretarse con precaución ya que la eficacia de
transmisión como se vio, varía ampliamente, se han registrado casos de
infección tras una sola relación sexual. Deben considerarse los siguientes
factores:
1-Presencia de lesiones inflamatorias o ulceradas en la mucosa receptora
aumentan el riesgo
2-Menstruación donde la mujer resulta especialmente contagiosa y susceptible
al contagio
3-Presencia de otras ITS incrementa el riesgo. Las úlceras por sífilis o por
herpes aumentan el riesgo 7 veces mientras que la infección gonococica o por
clamidias lo aumenta hasta 300 veces.
4-La ectopía cervical al hacer el tejido más friable aumenta el riesgo
5-La circuncisión masculina disminuye la capacidad contagiosa de los hombres
y protege a los no infectados.
Transmisión vertical
Se ha estimado que para 2005 la transmisión de materno infantil afectó al 25%
de los nacidos de madres infectadas. Es una vía de transmisión poco frecuente
en países desarrollados pero origina más del 10% de los casos en América del
Sur, Asia y África. La lactancia materna puede incrementar el riesgo cuando se
prolonga y deben además considerarse:
1-Factores maternos: Las mujeres infectadas asintomáticas presentan un
menor riesgo de transmisión, lo mismo se ha verificado para las que tienen
recuentos de CD4+ elevados. Independientemente de estos factores los altos
190
niveles de viremia plasmática durante embarazo y parto están directamente
relacionados con el riesgo de infección por VIH.
2- Factores obstétricos. Las características de la placenta y ciertos
procedimientos obstétricos están relacionados con esta vía de transmisión.
Toda inflamación que aumenta la permeabilidad de la placenta y las medidas
de monitoreo invasivas y la manipulación fetal incrementan los riesgos. La
rotura de membranas más de 4 horas antes del parto aumenta también el
riesgo.
Trasplantes de órganos
Es posible si el paciente se encuentra en una fase con baja viremia y sin
sintomatología pero en cualquier caso es muy baja.
Huésped susceptible
Los humanos son altamente susceptibles a la infección por VIH. Desde hace
varios años se han descrito que determinados individuos poseían una aparente
resistencia a la infección aún cuando realizaban prácticas de riesgo sin
protección, recibieron el nombre de ―expuestos no infectados‖. Es probable
que la resistencia se deba a factores virológicos como infección por cepas
defectuosas o poco transmisibles; genéticos como alteraciones en los
receptores de la célula CD4; o inmunológicos.
191
Epidemiología
Profilaxis
192
Urquiza 609
4931-5252 / 4127-0276
Hospital Tornú
Av. Combatientes de Malvinas 3002
4521-8700/3600/4485
Hospitales con circuito de testeo facilitado
Hospital Fernández
Servicio de Infectología
Cerviño 3356
4808-2626
Hospital Muñiz
Uspallata 2272
Consultorios Externos
4304-2180, interno 222
Consultorios Externos, Sala 17
4304-3332
Promoción y Protección de la Salud
4305-0847
Profilaxis Preexposición
Antes del contacto con VIH la profilaxis consiste en educar para modificar las
conductas de riesgo y se actúa en las siguientes áreas
193
2-Prevención de la transmisión en centros de salud. Debe evitarse la
exposición a sangre o a fluidos potencialmente contaminados. Como resulta
imposible conocer cuales son los pacientes infectados las medidas de
protección se aplican a todos mediante:
a Normas - de higiene personal. Los cortes y heridas siempre se cubrirán con
apósitos antes de iniciar la actividad laboral, las lesiones en manos se cubrirán
con guantes. Debe utilizarse desinfectantes adecuados en particular alcohol
etílico, antes y después de tocar a un paciente aunque se hayan usado guantes
y se deberán lavar las manos cuando se hayan manchado con cualquier
material potencialmente contaminado.
b-Elementos de protección de barrera. Deben usarse guantes, mascarillas y
protectores oculares y batas para prevenir la exposición a sangre y fluidos. c-
No debe señalizarse especialmente la sangre o fluidos de personas
contaminadas ya que podrían vulnerarse derechos del paciente. Todas las
muestras de todos los pacientes del centro de salud se recogen en recipientes
adecuados, se rotulan, transportan y descartan como residuos patógenos.
Siempre que sea posible todo material objetos o instrumentos que entren en
directo contacto con sangre y otros tejidos deben ser descartables o deben ser
sometidos a esterilización antes de un nuevo uso.
194
tratamiento durante el embarazo. Entre los fármacos utilizados la Zidovudina ha
mostrado capacidad de disminuir la transmisión vertical. En las mujeres que
reciben tratamiento se recomiendacesarea en lugar de parto vaginal si la
viremia plasmática es alta.
Profilaxis Postexposición
En el enfermo
Tratamiento precoz y apoyo psicológico.
En Argentina en lo referente al tratamiento el Gobierno Nacional ha dispuesto:
Pacientes sin cobertura social: la Dirección de Sida y ETS del Ministerio de
Salud de la Nación asegura la provisión la medicación para todas las personas
que lo requieran en todo el país.
Cuando un paciente requiera tratamiento antirretroviral, el comienzo del mismo
será decidido en conjunto entre el/la médico/a y el/la paciente según criterio
clínicos y de laboratorio (análisis) específicos. El/la médico/a confeccionará una
receta con la prescripción para que el paciente retire la medicación de la
farmacia del Hospital y le indicara como debe tomar los medicamentos. Por
otro lado informará del comienzo del tratamiento y del esquema indicado a
través del Servicio de Infectología del Hospital al Programa Provincial o Región
Sanitaria. A su vez el Programa Provincial o Región Sanitaria realizará el
pedido mensual de medicación a la Dirección de Sida y ETS incluyendo al
nuevo paciente.
Desde la dirección de Sida y ETS se envía mensualmente toda la medicación
solicitada para los pacientes de cada provincia o región que es distribuida luego
entre los hospitales. Todos los meses el/la paciente concurrirá a su médico/a
para realizar los controles clínicos y recibir una nueva receta para retirar la
195
medicación en la farmacia del Hospital. El procedimiento para un cambio de
esquema terapéutico es similar al descrito.
Paciente con Obra Social: según la Ley Nacional Nº 24455 la Obra Social
deberán hacerse cargo en un 100% de los tratamientos.
Empresa de Medicina Prepaga: según la Ley Nacional Nº 24754 la empresa de
medicina Prepaga deberá hacerse cargo en un 100% de los tratamientos.
El Vademécum de drogas disponibles puede consultarse en el sitio web del
Ministerio de Salud en la siguiente dirección:
http://www.msal.gov.ar/sida/pdf/VADEMECUM.pdf
En el personal sanitario
Este personal puede estar expuesto en forma frecuente a pacientes con
infección por VIH, la profilaxis tiende a evitar la infección como se detalló en las
medidas preexposición y si se produce a modificar su impacto para que la
progresión sea lenta.
Heridas
Lavar con agua y jabón y permitir que la sangre fluya libremente durante 2 a 3
minutos manteniendo la herida bajo el chorro de agua, después debe cubrirse
la herida con gasa estéril. Esta práctica ha demostrado más eficacia que el uso
de antisépticos.
Después se reportará el incidente al servicio de prevención y se notificará como
accidente profesional.
Se deberá analizar el riesgo de exposición primero conociendo cual fue el
material contaminante sangre u otros fluidos, después se valorará el tipo de
exposición si se produjo sobre piel intacta, mucosas, piel no intacta o
transcutánea.
En piel no intacta y mucosas se evaluará el volumen de contaminante, pocas
gotas, poco tiempo o volúmenes grandes. La exposición transcutánea se divide
en menos grave (agujas sólidas y pinchazo superficial) y más graves aguja
hueca, pinchazo profundo, sangre visible en la aguja o inserción previa de la
aguja en vena o arteria de un paciente de riesgo.
Para estimar la cantidad de VIH inoculado por un paciente seropositivo se
asignará una de estas clases:
Clase 1 Paciente con viremia baja y recuento de linfocitos CD4+ elevado.
Clase 2 Paciente con viremia alta.
196
EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES NO
TRANSMISIBLES.
Dr. Juan Moretton
Introducción
Durante la segunda mitad del siglo pasado la mayor parte de los países han ingresado
en el proceso conocido como transición epidemiológica.
Epidemiología
Se ha proyectado que para el 2020, las ENT explicarán el 75% de todas las muertes
en el mundo, y que el 71% de las muertes por enfermedad coronaria, 75% por
enfermedad cerebrovascular y 70% de las muertes por diabetes se producirán en el
mundo en desarrollo.
Los tumores constituyeron la segunda causa de muerte en Argentina. Las tasas son
mayores en hombres que en mujeres y se han mantenido estables en la última
década. En lo que se refiere a las distintas localizaciones, pulmón y mama ocupan los
197
dos primeros lugares. En el sexo masculino, las que predominan son pulmón y
próstata; en el sexo femenino las más frecuentes son mama y colon. En las mujeres,
aunque no ocupa los primeros lugares, se observa una tendencia creciente de los
tumores de pulmón y páncreas, probablemente relacionado con el creciente hábito de
fumar en este grupo. Las provincias de la región del sur, presentan las mayores tasas
ajustadas de mortalidad por cáncer fueron Santa Cruz, Chubut y La Pampa.
Ambos grupos de causas constituyen el 52% de las muertes. Hay muchas otras
causas como depresión, tabaquismo, diabetes u obesidad que no son codificadas en
el certificado de defunción pero que coexisten con las anteriores. Las enfermedades
no transmisibles crónicas representan además el origen de la mayor parte de las
discapacidades que presentan los individuos y que incrementan sus necesidades
asistenciales.
Esta situación exige políticas y normas pero, sobre todo, acciones rápidas y efectivas
con participación de la comunidad dirigidas a controlar estos eventos y sus factores de
riesgo.
Prevención
Se trata de una serie de medidas que deben aplicarse antes del inicio de la
enfermedad o en forma muy temprana con respecto a su evolución.
Las medidas de control son aquellas que se aplican durante el curso de la
enfermedad.
Los objetivos más importantes de la salud Pública en lo referente a ENT crónicas son:
-Evitar, reducir o retardar el inicio y desarrollo de los determinantes globales y
de los factores de riesgo. Se consideran determinantes globales los aspectos
sociales, económicos, culturales, medioambientales que influyen sobre estas
enfermedades.
-Retrasar el inicio de la morbilidad, aliviar la gravedad de la
enfermedad -Retrasar el inicio de las discapacidades. -Prolongar la
calidad de vida.
Niveles de Prevención
Pueden considerarse cuatro niveles de acuerdo al momento de la historia natural de la
enfermedad en el que se actúa:
-Prevención primaria destinada a evitar la incidencia de la enfermedad. Se
aplica en poblaciones o en individuos susceptibles que pueden o no presentar
factores de riesgo. Incluye políticas para promoción de la salud.
-Prevención secundaria intenta evitar que progrese la enfermedad en
pacientes que aún son asintomáticos o que manifiestan morbilidad reducida.
No puede reducir la incidencia de la enfermedad pero puede disminuir la
prevalencia poblacional. Las actividades más importantes son la detección
temprana de la enfermedad.
-Prevención terciaria es la que intenta reducir las discapacidades en los
pacientes que presentan la enfermedad en la fase sintomática.
-Prevención cuaternaria es la que atenúa o evita las consecuencias del
intervencionismo médico excesivo. También se busca atenuar o evitar los
efectos perjudiciales de la intervención médica inecesaria.
198
Principales causas ambientales del cáncer humano
205
EVALUACIÓN DEL RIESGO CARCINOGÉNICO.
Tabaco y cáncer
206
esposas de fumadores y un 30% en los esposos de fumadoras. En el ámbito laboral se
calcula que el exceso de riesgo es de alrededor del 20% para no fumadores. Estas
son las razones por las cuales en muchos países del mundo se ha establecido por ley
la prohibición de fumar en lugares públicos cerrados.
Alcohol y cáncer
Alimentación y cáncer
207
que otras técnicas de conservación de alimentos, particularmente la refrigeración, han
sustituido al salado de alimentos. No está muy claro si la reducción de la incidenia de
este tipo de cáncer se debe al uso de sal o a otros factores como el aumento de las
condiciones higiénicas en la preparación, conservación y comercialización de
alimentos impiden la transmisión de Helicobacter pílori. Por último resta considerar la
preparación de alimentos, asar o freír tanto carnes como vegetales puede suponer
diferentes riesgos , la presencia de hidrocarburos aromáticos policíclicos y las
transformaciones químicas que sufren alimentos braseados, el quemado o tostado,
que pueden estar relacionados con cáncer de vejiga.
208
Radiaciones electromagnéticas y cáncer.
Radiaciones ionizantes
Este tipo de radiación proviene de tres fuentes, natural, ocupacional o por prácticas
médicas. En lo laboral los estudios sobre trabajadores expuestos se realizaron ya a
principios del siglo XX en mineros y trabajadores que utilizaban pinturas florescentes y
revelaron un exceso de mortalidad por cáncer. Más adelante el estudio en poblaciones
de mineros expuestos a radón mostró correlaciones epidemiológicamente consistentes
con los incrementos de cáncer de pulmón. Existen investigaciones importantes en
grupos de personas sobrevivientes de explosiones atómicas o mexpuestas a escapes
radioactivos que muestran relaciones causales con cánceres de diferentes
localizaciones (pulmón, estómago, colon, hígado, mama, ovario, vejiga y con
leucemias). La extrapolación a grupos de personas expuestas a dosis bajas durante
períodos prolongados no ha sido estudiada epidemiologicamente en forma adecuada,
no se conoce si existe un umbral de exposición donde no se produzcan efectos
biológicos.
Campos electromagnéticos
209
Luz solar y cáncer
Presencia de lunares
Algunas infecciones virales están relacionadas con la aparición de cáncer. Estos virus
encógenos reunen usualmente las siguientes características a-El virus es una
infección común en la población huésped.
b-El virus tiene la capacidad de persistir en el huésped y de provocar la afección
latente.
c-Las neoplasias parecen después de prolongadas latencias en un pequeño grupo de
personas infectadas.
d-La probabilidad de desarrollar una neoplasia se asocia con la respuesta inmunitaria
a la primoinfección
e-Durante el período de latencia de la neoplasia se detecta viremia en suero o
respuesta de anticuerpos.
Los virus encógenos detectados para humanos son:
HTLV-I (leucemia en adultos a células T)
Virus de hepatitis B y C (cáncer de hígado)
Virus de Epstein Barr (linfoma de Burkitt, Hodgkin, cáncer de nasofaringe)
Virus de papiloma humano (cáncer de cuello uterino).
210
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER
Dr. Juan Moretton
Epidemiología descriptiva
El primer grupo comprende el ambiente en un sentido amplio que incluye todos los
factores no genéticos como la dieta, el estilo de vida, la ocupación, el uso de fármacos,
algunos agentes infecciosos, y la contaminación de aire, agua, suelo y alimentos. El
consumo de tabaco y la exposición al sol son causas reconocidas de cáncer.
Según la OMS (Nota descriptiva N°297 Febrero de 2012) el cáncer es una de las
principales causas de muerte en todo el mundo; en 2008 causó 7,6 millones de
defunciones (aproximadamente un 13% del total de defunciones).
--Los que más muertes causan cada año son los cánceres de pulmón, estómago,
hígado, colon y mama.
--Los cánceres causados por infecciones víricas, tales como las infecciones por
virus de las hepatitis B (VHB) y C (VHC) o por papilomavirus humanos (PVH), son
responsables de hasta un 20% de las muertes por cáncer en los países de ingresos
bajos y medios.
211
--Aproximadamente un 70% de las muertes por cáncer registradas en 2008 se
produjeron en países de ingresos bajos y medios.
--Se prevé que las muertes por cáncer sigan aumentando en todo el mundo
y alcancen la cifra de 13,1 millones en 2030.
212
Estadísticas
Análisis de la situación del cáncer en Argentina
Incidencia
La Argentina se encuentra dentro del rango de países con incidencia de cáncer media-alta
(172.3-242.9 x 100000 habitantes); de acuerdo a las estimas realizadas por la IARC para el
año 2012 (ver mapa). Esta estimación corresponde a más de 100.000 casos nuevos de
cáncer en ambos sexos por año, con porcentajes similares tanto en hombres como en
mujeres. Con estos números, la IARC ha estimado para la Argentina una incidencia en
ambos sexos de 217 casos nuevos por año cada 100.000 habitantes, basándose en datos
provenientes de RCBP del país y otros que pertenecen a países de la región.
213
Tabla 1: Distribución absoluta y relativa de casos incidentes de cáncer estimados por la IARC
para Argentina en 2012 según localizaciones tumorales más frecuentes.
Fuente: Elaborado por SIVER/INC en base a los datos de Globocan 2012. Argentina, enero 2014.
El cáncer de mayor incidencia sería el de mama en mujeres con una tasa de 71 casos por
cada 100.000 mujeres, seguido por los cánceres masculinos de próstata (44 x 100.000
hombres) y pulmón (32,5 x 100.000 hombres) – Gráficos 1 y 2.
Gráfico 1: Tasas estimadas por la IARC de incidencia de cáncer para las principales
localizaciones en mujeres ajustadas por edad según población mundial. Argentina,
2012.
Fuente: Elaborado por SIVER/INC en base a los datos de Globocan 2012. Argentina, enero 2014.
214
Gráfico 2: Tasas estimadas por la IARC de incidencia de cáncer para las principales
localizaciones en hombres ajustadas por edad según población mundial. Argentina,
2012.
Fuente: Elaborado por SIVER/INC en base a los datos de Globocan 2012. Argentina, enero 2014.
Mortalidad
Un gran porcentaje de enfermedades no transmisibles (ENT) son prevenibles y comparten
los mismos factores de riesgo. Se estima que los cinco principales riesgos para la salud
están relacionados con el comportamiento y la alimentación: índice alto de masa corporal,
bajo consumo de frutas y hortalizas, inactividad física, consumo de tabaco e ingesta
excesiva de alcohol.
Estos factores causan el 30% de las muertes por cáncer. Aunque la edad es un factor de
riesgo importante, el consumo de tabaco es el más importante: causa 22% de las muertes
mundiales por cáncer en general y 71% de las muertes por cáncer de pulmón. Los cánceres
causados por infecciones víricas, como el virus de las hepatitis B (VHB) y C (VHC) o por el
Virus Papiloma Humanos (VPH), son responsables de hasta un 20% de las muertes por
cáncer en los países de ingresos bajos y medios.
En Argentina, las ENT son responsables de más del 60% del total de las defunciones que
se producen anualmente en el país, 20% de las cuales corresponden a tumores. Esto
representa aproximadamente 60.000 muertes por año, de las cuales más del 90% se
produce en personas mayores de 44 años de edad.
En el año 2012 murieron por cáncer casi 62.000 hombres y mujeres en Argentina. La región
Centro, al ser la más poblada, registró más del 70% de estas defunciones. El cáncer de
pulmón se observa en primer lugar de importancia en todas las regiones menos en Cuyo en
la que encontramos el cáncer de mama. Le siguen en orden de frecuencia el cáncer
colorrectal y el de mama; excepto en NOA y Sur donde se observa en tercer lugar al cáncer
de próstata y estómago, respectivamente. El cáncer de cervix (útero/cuello) que no se
registra dentro de los diez primeros a nivel país, se encuentra entre las primeras cinco
causas de muerte por cáncer más importantes de la región NEA; mientras que en la región
Centro desaparece del ranking seleccionado.
215
Para medir el impacto de esta enfermedad y sin discriminar por sexos, es necesario resaltar
que el cáncer de pulmón fue responsable del 14.9% de estas muertes, con 9.230
defunciones que representan el 86,6% de los casos nuevos que se estiman por año;
seguido por el de colon y recto y el de mama, con letalidades estimadas del 59,7% y 27,8%
respectivamente (Tabla 2).
Fuente: SIVER / INC en base a datos de la DEIS. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina, 2014.
El cáncer de pulmón ocasiona más de 9000 muertes por año en ambos sexos, 15% del total
de defunciones por cáncer. Le siguen en orden de importancia el cáncer colorrectal y el de
mama (11% y 9% respectivamente). Los valores se sostienen en cifras y proporciones
similares en 2011 (Tabla 3). Sin embargo, se observan diferencias importantes según sexo
ya que el 70% de las muertes por este cáncer se produjeron en hombres:
216
Tabla 3: Distribución absoluta y relativa de los principales sitios tumorales registrados en la
mortalidad por cáncer de ambos sexos. Argentina, 2012.
Fuente: SIVER/INC– Ministerio de Salud de la Nación, en base a registros de mortalidad de la DEIS. Argentina, 2014
En mujeres, la mayor mortalidad por cáncer se debe al cáncer de mama con una TEM de 18
por 100.000 mujeres. El cáncer de pulmón y el colorrectal le siguen en segundo y tercer
lugar de importancia (Gráfico 3).
217
Gráfico 3: Tasas estandarizadas por edad según población mundial de mortalidad
específica por cáncer para los principales sitios tumorales en hombres y mujeres por
cada 100.000 habitantes de Argentina en 2012.
Fuente: SIVER/INC– Ministerio de Salud de la Nación, en base a registros de mortalidad de la DEIS. Argentina, 2014
* Cifras corregidas teniendo en cuenta la distribución por grupos etarios de las defunciones por cáncer de útero cuerpo, cuello
y sitio no especificado. Fuente: SIVER/INC– Ministerio de Salud de la Nación, en base a registros de mortalidad de la DEIS.
Argentina, 2013.
218
Gráfico 4: Tendencias de mortalidad específica por cáncer de pulmón en hombres y
mujeres. Tasas estandarizadas por edad según población mundial por 100.000
habitantes. Argentina, 1980-2012.
La tasa de mortalidad por cáncer de pulmón más elevada de 2012 en hombres se registró
en La Pampa (36.2 x 100000 hombres) y en mujeres en Misiones (14.2 x 100000 mujeres).
Gráfico 5.Gráfico 5: Mortalidad por cáncer de pulmón en hombres y mujeres según
provincias. Tasas estandarizadas por edad según población mundial por 100000
habitantes. Argentina, 2012.
219
Mortalidad por cáncer de colon y recto
La mortalidad por cáncer de colon y recto en la Argentina ha disminuido en los hombres
hasta el año 2002 para luego comenzar un periodo de ascenso a un ritmo de 0.6% anual.
Por el contrario, en las mujeres la mortalidad por este cáncer disminuyó 1% por año durante
todo el periodo analizado (Gráfico 6).
En hombres la tasa de mortalidad por cáncer colorrectal más elevada de 2012 se registró en
Santa Cruz (27,06 x 100000 hombres); siendo la provincia de Chubut la que registró la
mayor mortalidad por este cáncer en mujeres (11.54 x 100000 mujeres). Gráfico 7
220
Gráfico 7: Mortalidad por cáncer colorrectal en hombres y mujeres según provincias. Tasas
estandarizadas por edad según población mundial por 100000 habitantes. Argentina, 2012.
221
Si bien la mortalidad por este cáncer disminuyó a nivel nacional, aún persisten jurisdicciones
con tendencias en aumento, aunque en la mayoría no han sido estadísticamente
significativas. En las provincias con mayor concentración de mujeres, Córdoba, Buenos
Aires y Santa Fe se registraron descensos estadísticamente significativos.
En el año 2012 la tasa provincial de mortalidad por cáncer de mama más elevada se
registró en San Luis (27,06 x 100.000 mujeres). A nivel nacional la tasa de mortalidad bruta
fue de 26.22 y la estandarizada por edad según población mundial de 17.9 por 100.000
mujeres (Gráfico 9).
222
Mortalidad por cáncer cervicouterino
223
La tasa provincial de mortalidad por cáncer de cérvix más elevada de 2012 se registró en
Corrientes (17.2 x 100000 mujeres). Siendo Tierra del Fuego la jurisdicción con menor
mortalidad por este cáncer (3.2 x 100000 mujeres), es posible estimar que las mujeres de
Corrientes registraron en 2012 un riesgo de morir por esta causa 5 veces mayor que el de
las mujeres que vivían en Tierra del Fuego. A nivel nacional la tasa de mortalidad bruta fue
de 9.14 y la estandarizada por edad según población mundial de 7.0 por 100000 mujeres
(Gráfico 11).
224
Gráfico 12: Tendencias de mortalidad específica por cáncer de próstata. Tasas
estandarizadas por edad según población mundial por 100.000 hombres. Argentina,
1980-2012.
La tasa provincial de mortalidad por cáncer de próstata más elevada de 2012 se registró en
Formosa (21.8 x 100.000 hombres). A nivel nacional la tasa de mortalidad bruta fue de
18.66 y la estandarizada por edad según población mundial de 13.04 por 100.000 hombres
(Gráfico 13).
225
Gráfico 13: Mortalidad por cáncer de próstata según provincias. Tasas estandarizadas
por edad según población mundial por 100000 habitantes. Argentina, 2012.
Conclusión
El 40% de los cánceres podría evitarse con acciones sencillas como no fumar, hacer
ejercicio regularmente y mantener una dieta saludable. La OMS remarca que el
tabaquismo es la principal causa evitable de cáncer en el mundo.
En Argentina los tumores malignos constituyen la principal causa de muerte entre los
40 y los 64 años, la segunda en los grupos de 5 a 39 años y también en mayores de
64.
En 2012 en Argentina fallecieron 61.866 personas por cáncer. Sin discriminar por
sexos, el más frecuente fue el de pulmón (14.9%), seguido por los de colon y recto
(26.2%), mama (35.2%) y próstata (6.8%).
El cáncer de pulmón continúa siendo la principal causa de muerte por cáncer en
hombres y el cáncer de mama es la principal causa de muerte por cáncer en
mujeres.
Se estima que en nuestro país cada año hay 3.000 nuevos casos de cáncer de
cuello de útero y se producen 1.800 muertes a causa de esta enfermedad, a pesar
de que se puede prevenir muy fácilmente con un Papanicolaou (PAP) bien hecho y
el tratamiento adecuado.
Según una encuesta del Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES) sobre
1.200 mujeres de Capital Federal y Gran Buenos Aires, el 85% no conoce las
causas del cáncer cérvico-uterino y el 33% no sabe cómo se previene. Este alto
nivel de desinformación abona el terreno para que prevalezca la inacción de los
sistemas de salud que no dan respuesta al problema del cáncer cérvico-uterino.
226
El cáncer de cuello de útero es el tumor que refleja con mayor crudeza la
desigualdad social en salud. Aún siendo una enfermedad casi completamente
prevenible con conocimientos y tecnologías disponibles, afecta principalmente a
mujeres de bajo nivel socio-económico, que no acceden a los controles PAP.
El cáncer infantil es una enfermedad con una incidencia muy baja.
La tasa de incidencia de cáncer en menores de 15 años publicada en Alemania,
España, Italia y Estados Unidos varía de 132 a 150 casos por millón. Según el
Registro Oncopediátrico Hospitalario Argentino (ROHA), cada año se les diagnostica
cáncer a alrededor de 1.270 chicos con una tasa de incidencia de 124 por millón.
Los tumores más frecuentes en menores de 15 años en nuestro país son las
leucemias (30-40%), los tumores cerebrales (20%) y los linfomas (13%).
La posibilidad de sobrevida ha ido aumentando hasta el 70-80% en los países
desarrollados. Este aumento en la sobrevida de los niños con cáncer se debe al
diagnóstico temprano, el tratamiento adecuado y el cuidado integral del paciente.
Pero en Argentina la sobrevida promedia el 65%. Este resultado se debe a causas
compartidas: en nuestro país los niños llegan al diagnóstico con tumores avanzados,
cuando las posibilidades de curarlos son más difíciles. Además, según cada tumor,
estos niños necesitan distintos niveles de complejidad diagnóstica y terapéutica la
cual no se encuentra accesible de igual manera en todas las regiones del país.
227
PRINCIPALES TIPOS DE CÁNCER. PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA.
DIAGNÓSTICO PRECOZ
CÁNCER DE PULMÓN
Factores de Riesgo
Humo de tabaco. Es causa de la mayoría de los casos de cáncer pulmonar, es el
factor de riesgo más importante. Las sustancias nocivas del humo de tabaco lesionan las
células del pulmón. La exposición al humo del tabaco en el ambiente puede causar cáncer
de pulmón también en personas que no fuman (fumadores pasivos).Cuanto mayor es la
exposición al humo, mayor es el riesgo de tener en algún momento cáncer de pulmón.
Contaminación del aire. Este factor puede aumentar levemente el riesgo de cáncer
de pulmón. El riesgo por contaminación del aire es mayor para los fumadores.
Exposición a sustancias nocivas. Las personas que trabajan en la industria de la
construcción, química y minera pueden estar expuestas a gases radioactivos y otras
sustancias como asbesto, arsénico, cromo, níquel, hollín, alquitrán, razón por la cual tienen
mayor riesgo de padecer cáncer de pulmón. Dicho riesgo es aún mayor en quienes fuman.
Antecedentes familiares. Las personas con padre, madre, hermano o hermana que
padecieron cáncer de pulmón pueden tener un leve aumento en el riesgo, aunque no
fumen.
Antecedentes personales. Las personas que ya han tenido cáncer de pulmón tienen
mayor riesgo de padecer un segundo tumor de pulmón.
Edad mayor de 65 años. El cáncer de pulmón se diagnostica frecuentemente en
personas mayores de 65 años.
Para la Prevención primaria se debe considerar como punto más importante el
control del tabaquismo.
Prevención secundaria
228
Puede presentarse acompañado de otros cambios, como crisis repetidas de neumonía e
inflamación de los ganglios en el interior del pecho en el área ubicada entre los pulmones.
Estos síntomas pueden aparecer con otras enfermedades. No se considera que estos
síntomas sean útiles para la Prevención Secundaria del cáncer de pulmón
Detección temprana
Algunos expertos solían aconsejar radiografías del tórax para detectar cáncer de pulmón,
pero se demostró que el índice de mortalidad de las personas que se hacían las
radiografías no era menor que el de las que no se las hacían. Recientemente se han
informado que las personas a quienes se tomaron tomografías helicoidales en dosis bajas
tuvieron una probabilidad menor de morir por cáncer de pulmón que aquellas a las que les
tomaron radiografías del tórax.
Las pruebas de detección pueden encontrar manchas en los pulmones que podrían
corresponder a tumores malignos o benignos. Se requiere una biopsia, procedimiento
quirúrgico, para confirmación.
Los expertos no saben si los beneficios de las pruebas de detección temprana pueden
superar los posibles perjuicios (resultados falsos positivos), especialmente para personas
que no fuman. Por estas razones, actualmente no se pronuncian a favor o en contra de las
pruebas de detección del cáncer de pulmón.
El proceso que se usa para determinar si el cáncer se diseminó dentro de los pulmones o si
existen metástasis se llama estadificación, determina el estadio de la enfermedad. Es
importante conocer el estadio de la enfermedad a fin de planificar el tratamiento. Algunas de
las pruebas usadas para diagnosticar el cáncer de pulmón de células no pequeñas también
se usan para determinar el estadio de la enfermedad. En el proceso de estadificación, se
pueden usar las siguientes pruebas y procedimientos:
229
CÁNCER DE MAMA
Tipos de cáncer
El tipo más común de cáncer de seno es el carcinoma ductal. Este cáncer comienza en las
células que revisten los conductos del seno. Casi 7 de cada 10 mujeres con cáncer
mamario tienen carcinoma ductal.
El segundo tipo común de cáncer de seno es el carcinoma lobulillar. Este cáncer empieza
en un lobulillo del seno. Casi 1 de cada 10 mujeres con cáncer mamario tiene carcinoma
lobulillar.
230
Cáncer mamario
Otros factores que aumentan las posibilidades de tener cáncer de mama y sobre los cuales
se puede intervenir (Prevención primaria) son: el sobrepeso, el sedentarismo, el
tabaquismo, el consumo de alcohol en exceso.
El cáncer hereditario representa alrededor del 5-10% de todos los casos de cáncer de
mama. Algunos genes mutados relacionados con éste tipo de cáncer son más comunes en
ciertos grupos étnicos. Los dos genes mejor caracterizados son los llamados BRCA1 y
BRCA2, cuyas mutaciones confieren un riesgo aumentado de tener cáncer de mama y otros
tumores especialmente en jóvenes.
Prevención secundaria
231
Oportunista:
• Iniciado por médico y/o paciente.
• Dirigido a los que acuden a la consulta.
• No evaluado.
• Sin control calidad.
Diagnóstico
En las personas que se ha detectado alto riesgo en el Programa de prevención secundaria,
los médicos utilizan otro tipo de pruebas para detectar o diagnosticar el cáncer de mama.
Ultrasonido mamario.
Mamografía diagnóstica.
Imágenes por resonancia magnética.
Biopsia. Con esta prueba se extrae una muestra de tejido de la mama para
examinarla con un microscopio y realizar más análisis. Existen distintos tipos de
biopsias (por ejemplo, aspiración con aguja fina, biopsia con aguja gruesa o biopsia
abierta).
El tejido mamario que se obtuvo en su biopsia puede someterse a los siguientes análisis de
laboratorio:
Pruebas de receptores de hormonas: Algunos cánceres mamarios necesitan
hormonas para crecer. Estos cánceres tienen receptores hormonales para la
hormona estrógeno, para la hormona progesterona, o para ambas. Si las pruebas de
receptores de hormonas muestran que el tumor tiene estos receptores, entonces la terapia
hormonal suele recomendarse como parte del plan de tratamiento.
232
Prueba HER2: Algunos tumores tienen grandes cantidades de una proteína llamada
HER2 que contribuye a su crecimiento la terapia dirigida contra la proteína HER2 puede ser
una opción
Radiografía del tórax : radiografía de los órganos y huesos del interior del pecho.
Exploración ósea : procedimiento que se utiliza para verificar si hay células en los
huesos que se multiplican rápidamente, como las células cancerosas. Se inyecta una
cantidad muy pequeña de material radiactivo en una vena y este recorre todo el torrente
sanguíneo. Cuando el material radiactivo se acumula en los huesos, se puede detectar con
un escáner.
233
CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO
El cuello uterino es el extremo inferior, estrecho del útero que comunica útero con vagina.
Anatomía del aparato reproductor femenino. Los órganos del aparato reproductor femenino
incluyen el útero, los ovarios, las trompas de Falopio, el cuello uterino y la vagina. El útero
tiene una capa muscular externa que se llama miometrio y un revestimiento interno que se
llama endometrio.
234
PREVENCION PRIMARIA
Las siguientes medidas también pueden disminuir su riesgo de contraer cáncer de cuello
uterino:
No fumar.
Usar condones durante las relaciones sexuales. La infección por el VPH puede
aparecer en las áreas genitales masculinas y femeninas que estén cubiertas o protegidas
con un condón de látex, así como en las que no estén cubiertas. Aunque se desconoce la
manera en que los condones previenen las infecciones por el VPH, el uso de condones se
ha asociado a una tasa más baja de cáncer de cuello uterino.
Limite el número de parejas sexuales.
PREVENCION SECUNDARIA
235
Ciertos factores afectan el pronóstico (posibilidad de recuperación) y las opciones de
tratamiento.
El pronóstico (probabilidad de recuperación) depende de los siguientes aspectos:
236
CÁNCER DE PIEL
La piel es el órgano más grande del cuerpo. Protege el cuerpo de la temperatura, la luz
solar, las heridas y las infecciones. La piel tiene dos capas principales:
la epidermis (capa superior o externa) y la dermis (capa inferior o interna).
Los melanocitos se encuentran en la parte inferior de la epidermis. Elaboran melanina,
el pigmento que confiere a la piel su color natural. Cuando la piel se expone al sol, los
melanocitos elaboran más pigmento, con lo cual la piel se broncea u oscurece.
Melanoma.
Se forman células malignas en las células de la piel llamadas melanocitos (células que dan
color a la piel).
237
Cuando el melanoma comienza en la piel, la enfermedad se llama melanoma cutáneo. El
melanoma también se puede presentar en las membranas mucosas (capas finas
de tejido húmedo que recubre superficies como la de los labios). Cuando el melanoma se
presenta en el ojo se llama melanoma ocular.
Es más activo que el cáncer de piel de células basales o el cáncer de piel de células
escamosas.
El melanoma se puede presentar en cualquier lugar del cuerpo.
En los hombres, generalmente se encuentra en el tronco o en la cabeza y el cuello. En las
mujeres, el melanoma se forma con mayor frecuencia en los brazos y las piernas. Es más
común en adultos pero, en algunos casos, se encuentra en niños y adolescentes.
Factores de riesgo
Los lunares inusuales, la exposición a la luz solar y los antecedentes de salud son los
principales factores de riesgo. Tener la piel blanca o ser de color claro aumenta el riesgo de
melanoma, pero cualquier persona puede presentar melanoma, incluso las personas de piel
oscura.
Tener las siguientes características:
Piel de la cara clara que se pone pecosa y se quema fácilmente, no se broncea o se
broncea mal.
Color de ojos azul, verde o de otro color claro.
Cabello pelirrojo o rubio.
Estar expuesto a luz solar natural o a la luz solar artificial (como la de las cámaras
de bronceado) durante períodos largos de tiempo.
Tener antecedentes de quemaduras de sol con ampollas especialmente en la niñez
o la adolescencia.
Tener varios lunares grandes o muchos pequeños.
Tener antecedentes familiares de lunares anormales.
Tener antecedentes familiares o antecedentes personales de melanoma.
Ser de raza blanca.
Tener un sistema inmunitario debilitado.
Cambios en los genes que se relacionan con el melanoma.
.
Prevención secundaria
Para detectar (encontrar) y diagnosticar el melanoma, se usan pruebas que examinan
la piel.
Examen de la piel: un médico debe revisar la piel en busca de lunares, manchas de
nacimiento u otras áreas pigmentadas que tienen aspecto anormal en cuanto a color,
tamaño, forma o textura. Este examen debe repetirse anualmente
Biopsia : Se debe realizar una biopsia de cualquier área anormal de la piel. Estas no
se deben afeitar o cauterizar
Los signos de melanoma son un cambio en el aspecto de un lunar o área pigmentada.
Un lunar que:
Cambia de tamaño, forma o color.
Tiene contornos o bordes irregulares.
Tiene más de un color.
Es asimétrico (si se divide el lunar por la mitad, las dos mitades son diferentes en
tamaño o forma).
Produce picazón.
Supura, sangra o está ulcerado (se forma un hueco en la piel cuando la capa
superior de las células se rompe y se puede ver el tejido debajo de la piel).
Un cambio de color en la piel pigmentada.
Lunares satelitales (lunares nuevos que crecen cerca de un lunar existente).
238
CÁNCER COLORECTAL
Casi todos los cánceres de colon empiezan en glándulas del revestimiento del colon y
del recto. Cuando los médicos hablan acerca de cáncer colorrectal, generalmente es a
esto a lo que se están refiriendo.
No hay una causa única para el cáncer de colon. Casi todos los cánceres de colon
comienzan como pólipos no cancerosos (benignos), que lentamente se van convirtiendo
en cáncer.
Prevención primaria
Varios factores relacionados al estilo de vida han sido asociados al cáncer colorrectal. De
hecho, la relación que hay entre la alimentación, el peso y el ejercicio con el riesgo de
padecer este tipo de cáncer es muy importante.
Hábitos de la alimentación: una alimentación alta en carnes rojas (carne de res, de
cordero e hígado), así como carnes procesadas como los embutidos y fiambres, pueden
incrementar el riesgo de cáncer colorrectal. Las carnes cocidas a temperaturas muy altas
(fritas, asadas o a la parrilla) pueden liberar compuestos que podrían aumentar el riesgo de
cáncer. Una alimentación con un alto porcentaje de frutas y verduras se ha relacionado a
una reducción en el riesgo de cáncer colorrectal.
Falta de ejercicio. Sobrepeso
Fumar
Alcohol: el consumo excesivo de alcohol ha sido asociado con el cáncer colorrectal.
Diabetes: las personas con diabetes tipo 2 tienen una probabilidad aumentada de
tener cáncer colorrectal. También tienden a una tasa mayor de mortalidad por este cáncer.
Factores de riesgo no controlables
Edad: las probabilidades de desarrollar cáncer colorrectal aumentan a partir de los
50 años.
Haber tenido pólipos o cáncer colorrectal antes: Quienes han padecido cáncer
colorrectal (aunque se les haya extirpado por completo), tienen más probabilidades de
padecer nuevos cánceres en otras áreas del colon y recto. Las probabilidades de que esto
suceda son mucho mayores si se padeció cáncer colorrectal antes de los 60 años de edad.
Haber tenido antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal: dos
enfermedades intestinales conocidas como colitis ulcerosa y enfermedad de
Crohn aumentan el riesgo de cáncer colorrectal. En estas enfermedades, el colon se
encuentra inflamado por un tiempo muy prolongado.
Antecedentes familiares de cáncer colorrectal: Esto es especialmente el caso si
el pariente desarrolló cáncer antes de los 60 años. Las personas con un historial familiar de
cáncer colorrectal deben hablar con su médico sobre en qué momento y con qué frecuencia
deben someterse a las pruebas de detección.
Antecedentes étnicos: algunos grupos étnicos como las personas de raza negra o
las personas de Europa del este de ascendencia judía (Asquenazí), presentan un riesgo
más alto de cáncer colorrectal. Las razones no han sido aún comprendidas.
Prevención secundaria
Test de sangre oculta en heces: permite detectar pequeñas cantidades de sangre en las
heces, que no son identificables a simple vista. Se puede realizar en casa y enviar las
muestras a un centro médico. Es importante seguir las instrucciones para que sea eficaz, ya
que el resultado puede no ser acertado por múltiples causas. Además, para conseguir
buenos resultados en cuanto a prevención, es necesario realizar este test al menos con
frecuencia bianual. En caso de que el test sea positivo, es necesario realizar otras
exploraciones para detectar la causa del sangrado.
239
Colonoscopia: un colonoscopio es una versión más larga del sigmoidoscopio y se usa de
la misma manera, pero permite al médico ver el colon en su totalidad. Si se detecta un
pólipo, el médico podría extirparlo. Si el médico ve alguna otra cosa anormal, puede
hacerse una biopsia, que consiste en la extracción de un pequeño fragmento de tejido a
través del colonoscopio. El tejido extraído se envía al laboratorio para determinar la
presencia de células cancerosas.
Colonoscopia virtual: se puede considerar ésta como una súper radiografía o tomografía
del colon. El aparato para la tomografía captura muchas imágenes conforme gira alrededor
de la persona mientras permanece recostada en una mesa. Luego una computadora
combina éstas en imágenes de las secciones de la parte de su cuerpo bajo estudio. La
colonoscopia virtual (también conocida como colonografía tomográfica) involucra el uso de
programas computarizados especiales para crear imágenes a dos dimensiones, así como
una vista explorable en tercera dimensión que permite observar el interior del colon y del
recto para que el médico pueda ver si hay pólipos o cáncer. Puede que esta prueba sea útil
para algunas personas que no pueden o desean someterse a otras pruebas como la
colonoscopia. Puede realizarse relativamente en poco tiempo y no se requiere de sedación.
Pero mientras esta prueba no es tan agresiva como la colonoscopia, aún requiere del
mismo nivel de preparación intestinal. Si se detectan pólipos u otros problemas en esta
prueba, es probable que se requiera llevar a cabo una colonoscopia para extirparlos o para
una exploración completa.
240
EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES.
Dr. Juan Moretton
Definición
Las cardiopatías isquémicas presentan varias formas clínicas pero básicamente
aparecen por trombosis y elevada presión arterial. Las dos enfermedades más
comunes son el infarto agudo de miocardio y la angina de pecho crónica. El primero es
la respuesta a la muerte tisular del músculo cardíaco producida por una obstrucción
brusca e importante del flujo coronario. Su manifestación clínica es el dolor intenso en
el pecho que no cede sin tratamiento, si el área afectada es lo suficientemente grande
como para alterar el sistema eléctrico cardíaco puede producirse la muerte. El
diagnóstico del infarto se realiza a partir de la clínica, el resultado de
electrocardiogramas y la determinación de marcadores de necrosis en loa análisis de
sangre.
La manifestación clínica de la angina es un dolor intenso en el pecho producida por
una obstrucción crónica y parcial del flujo coronario que no es lo suficientemente
intensa como para producir necrosis isquémica. El ejercicio físico, el frío o el estrés
desencadenan el dolor por incrementar la demanda de flujo sanguineo.
El diagnóstico de la angina se basa en la clínica, electrocardiograma, ergometría
(registro de electrocardiograma durante un esfuerzo controlado) y técnicas de imagen
destinadas a demostrar la obstrucción coronaria.
Las enfermedades cerebrovasculares se caracterizan por la interrupción del flujo
sanguíneo en el encéfalo que puede deberse a:
--una obstrucción (ictus obstructivo) producido por un trombo formado en el propio
lugar de la oclusión o por un trombo formado en otro lugar y transportado por vasos
arteriales hasta obstruir la circulación en un punto de menor calibre.
--la rotura de vasos (ictus hemorrágico) que pueden ocurrir en el encéfalo, en el
espacio subaracnoideo o en el espacio subdural.
En la mayoría de los casos el ictus se manifiesta en forma aguda como producida por
un golpe (stroke en inglés), de allí que se lo denomine también ataque cerebral. Cursa
con signos y síntomas de lesión neurológica focal o general, los más típicos son
cefalea, nauseas, vómitos, pérdida de la visión, pérdida del habla o de la comprensión
del lenguaje, pérdida de funciones sensitivas y motoras en parte del cuerpo,
especialmente en las extremidades. Todos estos síntomas pueden revertir en horas,
usualmente durante las primeras 24 horas de su inicio si se trata de un ataque
transitorio, de no ser así se lo denomina ictus completo. El diagnóstico se basa en la
clínica pero se usan técnicas de imagen como la tomografía computadorizada para
localizar el foco del ictus.
241
Epidemiología
En Argentina, de acuerdo con las estadísticas del Ministerio de Salud Pública sobre la
base de los certificados de defunción, las enfermedades cardiovasculares constituyen
la principal causa de muerte durante el año 2012 el 24,0% de las muertes definidas
fueron causadas por estas patologías. El número de infartos hospitalizados ubica a
Argentina en el rango de comunidades de incidencia elevada. Para la población de 35
a 64 años la incidencia anual de infartos con elevación del segmento ST sería de 41,9
por 10.000 habitantes y ajustado a otro tipo de infartos clásicos, de 55,9 por 10.000.
En Argentina, en De acuerdo con las cifras de infarto Argentina sería un país con una
incidencia trianual alta de IAM.
242
Factores de riesgo
Se consideran factores de riesgo a todas las características biológicas o conductas
que aumentan la posibilidad de padecer una ECV o aumentan la mortalidad entro los
que padecen ECV.
Se los ha clasificado como:
Condicionales
Obesidad (índice de masa corporal ≥ 30)
Obesidad abdominal
Poca actividad física
Historia familiar de enfermedad coronaria prematura
Etnia
Factores psicosociales
Predisponentes
Triglicéridos séricos elevados
Homocisteína sérica elevada
Lipoproteína a sérica elevada
Factores protrombóticos (fibrinógeno)
Marcadores de inflamación (proteína C- reactiva)
Existe otro grupo de factores de riesgo, los condicionales que se asocian a una
mayor predisposición a ECV pero se carece de evidencia definitiva de su papel
causal porque:
1-Tienen un potencial aterogénico mucho menor que los factores de riesgo mayores
2-Su frecuencia en la población no es lo suficientemente alta como para realizar
estudios independientes.
3-En ensayos clínicos se ha demostrado que el control de estos riesgos conduce a un
menor riesgo cardiovascular.
243
Otro grupo es el de los factores de riesgo predisponentes que ejercen su efecto a
través de otros factores de riesgo causales o condicionales.
Para casi todos los factores de riesgo evaluados se observó mayor prevalencia en la
población de menores ingresos, con necesidades básicas insatisfechas y menor nivel
educativo. Se observaron prevalencias significativas también en provincias del NEA y
el NOA. Control referido de factores de riesgo: de presión arterial en últimos 2 años
78,7%, de colesterol en mayores de 20 años 56,8%. Prevalencia de riesgo moderado-
alto de eventos cardiovasculares observada: 28,4%.
Diabetes
Alimentación
Consumo de frutas y verduras A nivel nacional, el promedio diario de porciones de frutas o
verduras consumidas por persona fue de 1,9 sin evidenciarse cambios respecto de la 2°
ENFR y ubicándose muy por debajo de la cantidad recomendada por la OMS (5 porciones
diarias de frutas y/o verduras)
Consumo de sal Los resultados de la 3° ENFR evidenciaron que a nivel nacional el 17,3%
de la población agregó siempre o casi siempre sal a las comidas luego de la cocción o al
sentarse a la mesa. Se observó una disminución en este indicador respecto de la 2° ENFR.
En relación con las grasas trans, bajo la campaña ―Argentina 2014 Libre de Grasas Trans‖
se trabajó para la modificación del Código Alimentario Argentino (CAA), de manera conjunta
entre el Ministerio de Salud y el Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca de la Nación,
los representantes de los niveles provinciales de control de alimentos y de la industria de
alimentos. A partir de esta modificación el CAA establece que ―el contenido de ácidos
grasos trans de producción industrial en los alimentos no debe ser mayor a: 2% del total de
grasas en aceites vegetales y margarinas destinadas al consumo directo y a 5% del total de
grasas en el resto de los alimentos. Estos límites no se aplican a las grasas provenientes de
rumiantes, incluyendo la grasa láctea‖ (Código Alimentario Argentino. Capítulo III - Artículo
155 tris)‖. Por otra parte se desarrolló una campaña de comunicación que tuvo como
objetivo informar al consumidor qué son las grasas trans, sus efectos perjudiciales para la
salud y la necesidad de disminuir su consumo.
Desde el Ministerio de Salud de la Nación, a través de la Dirección de Promoción de la
Salud y Control de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles se llevan a cabo
estrategias de comunicación destinadas a fomentar hábitos saludables y educar a la
población, como la actualización de las Guías Alimentarias para la Población Argentina,
campañas masivas de comunicación y materiales informativos para la población; promoción
de entornos saludables (kioscos y comedores saludables en las escuelas, universidades y
lugares de trabajo) y estrategias coordinadas con el Plan Nacional Argentina Saludable y la
Red de Municipios Saludables para la promoción y el consumo de frutas y verduras.
Peso corporal
Actualmente el sobrepeso y la obesidad se encuentran entre los principales factores de
riesgo de muerte y de carga de enfermedad a nivel mundial. Cada año fallecen alrededor de
3,4 millones de personas adultas como consecuencia del exceso de peso. Además, gran
parte de la carga de enfermedades no transmisibles pueden atribuirse al exceso de peso
como el caso de la diabetes (44%) y las cardiopatías isquémicas (23%), y entre el 7% y el
41% de la carga de ciertos tipos de cánceres.
De acuerdo a los resultados de la 3° edición de la ENFR, la prevalencia de sobrepeso fue
de 37,1%, valor que se mantuvo constante con respecto a la 2° ENFR realizada en 2009,
aunque creció respecto de la evidenciada en la 1° ENFR 2005 (34,4%). Por otra parte, la
prevalencia de obesidad en la última ENFR fue del 20,8%, resultando un 15,6% mayor que
en 2009 (18%) y un 42,5% mayor que en 2005 (14,6%).
245
Tabaco
La prevalencia de consumo de tabaco, según los resultados de la 3° ENFR, fue de 25,1%,
continuando el descenso con relación a las ediciones anteriores de la encuesta (29,7%
2005 – 27,1% 2009.
Alcohol.
El consumo de alcohol regular de riesgo a nivel nacional fue de 7,8%, manteniendo un valor
similar a los registrados en las ediciones anteriores. En cuanto al sexo, se observó un
mayor consumo regular de riesgo en varones (11,7%) que en mujeres (4,4%) y en los
rangos etarios 18 a 24 años (10,7%) y 25 a 34 años (9,6%). No se registraron diferencias
según nivel educativo ni por ingreso total del hogar por unidad consumidora.
Hipertensión.
Ocho de cada diez personas se controlaron la presión arterial en los últimos dos años. De
aquellos que se controlaron, más de un tercio refirió que se les diagnosticó HTA. Aquellos
con prepaga u obra social se controlaron más frecuentemente la presión arterial y recibieron
más asiduamente tratamiento que los que tenían cobertura sólo pública. Por otra parte, la
mayoría de las personas con HTA recibían tratamiento farmacológico, pero sólo la mitad
declaró llevar un estilo de vida saludable (ejercicio, dieta o reducción de peso) como medida
terapéutica.
La prevalencia de HTA en Argentina es similar a la descripta para todo el continente
americano (35%), región de menor prevalencia a nivel global. Sin embargo, la distribución
de este factor de riesgo no es igual en toda la población de nuestro país. Ya ha sido
ampliamente descripto que los determinantes sociales de la salud, como los ingresos, la
educación y la vivienda repercuten negativamente en los factores de riesgo conductuales y,
en este sentido, influyen en la aparición de hipertensión.
El Programa Remediar tiene dentro de su vademécum cinco fármacos antihipertensivos
(amlodipina, losartán, enalapril, hidroclorotiazida y fuerosemida) asegurando el acceso a
este tipo de terapéutica.
246
Prevención y control de las enfermedades cardiovasculares
Se enfoca hacia el control de los factores de riesgo (prevención primaria) y a la
asistencia a los eventos agudos de las enfermedades cardiovasculares (prevención
secundaria). La prevención primaria reduce la incidencia y la secundaria las
recurrencias y la letalidad.
La salud pública debe tratar con una elevada población en las edades medias de la
vida, que tiene un alto riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares porque está
sometida a uno o varios de los factores de riesgo antes detallados. Son varias las
posibles acciones a escala poblacional:
--Proporcionar información sobre estos factores de riesgo y como evitarlos.
--Promulgar legislación, la más efectiva es la legislación antitabáquica que restringe la
publicidad por todos los medios de difusión y la prohibición de fumar en lugares
públicos cerrados.
--Crear programas para abandonar el hábito de fumar. Estos programas deben ser
gratuitos y se deben dictar en los lugares de trabajo o en lugares públicos.
--Facilitar e incentivar el acceso a controles periódicos de presión arterial, glucemia,
etc en centros públicos de ser posible gratuitos.
--Fomentar actividades para disminuir la obesidad y el sedentarismo.
Para las personas de mediana y avanzada edad que ya tienen hipertensión, dislipemia
o diabetes es importante la medicación y en particular el acceso a los distintos
fármacos destinados al control de estos factores de riesgo. La hipertensión arterial es
diagnosticada sólo en un porcentaje relativamente bajo de personas en relación a las
que realmente la padecen ya que puede no producir síntomas. Los pacientes que
consumen medicación para controlar la hipertensión deben realizar consultas médicas
frecuentes para establecer la efectividad del tratamiento. Situaciones similares
aparecen en relación a las dislipemias y a la diabetes.
247
La más conocida de estas funciones es la de Framingham que se ha utilizado con
variaciones para adaptarla a la realidad de distintas áreas del mundo. Puede
consultarse en numerosos sitios de Internet y también en ediciones impresas pero
debe tenerse en cuenta que estas estimaciones tienen limitaciones, no permiten una
identificación completa de la población que puede padecer ECV y no son aplicables a
personas mayores de 65 años.
Bibliografía
Piédrola Gil. Medicina Preventiva 11 Ed. Elsevier España, Barcelona, España 2008
Tulchinsky ,Theodore y Varavikova, Elena. The New Public Health. 2nd Edition.
Elsevier Academic Press 2009.
248
INDICE
DEMOGRAFIA SANITARIA………………………………………………… 8
CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGÍA……………………………………….. 12
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA……………………………………………. 20
RIESGO………………………………………………………………………… 26
AGUAS RESIDUALES:
EFECTO EN LOS ECOSISTEMAS,
MÉTODOS DE TRATAMIENTO……………………………………………… 64
DESINFECCIÓN……………………………………………………………….. 74