LAPORAN PENDAHULUAN

VARICOCELE

A. Defenisi

Varikokel adalah pelebaran sistem pembuluh darah balik atau vena

pada testis atau kantong buah zakar akibat aliran balik yang terganggu.

Pelebaran pembuluh darah ini akan menyebabkan rasa kemeng atau nyeri

pada buah zakar atau testis dan lama-lama pembuluh yang berkelok-kelok

tadi akan nampak atau teraba pada testis seperti kumpulan cacing

(Lakshmi, 2004)

Adanya aliran darah balik yang terganggi menyebabkan perubahan

suhu pada testis, seperti diketahui pembentukan sperma yang layak pakai

berada pada testis dalam suasana suhu tertentu, jika telah terjadi perubahan

suhu maka pembentukan sperma akan terganggu (oligospermia atau

berkurangnya jumlah sperma yang dihasilkan atau azoospermia atau tidak

1
 2

adanya sperma yang dihasilkan) sehingga proses pembuahan juga

terganggu - akibatnya dapat terjadi kemandulan atau tidak mempunyai

anak (Samsuhidajat, 2010).

Pada tingkat awal pasien hanya merasakan nyeri saja pada testisnya

sehingga susah untuk mendeteksi sendiri jadi butuh bantuan dokter bedah

urologi untuk mendeteksi, pada stadium lanjut kelokan pembuluh darah

balik akan terasa dan terlihat (seperti kumpulan cacing) sehingga pasien

bisa memeriksanya sendiri. Varikokel sering dijumpai secara tidak sengaja

misalnya pada waktu general check up atau pada waktu konsultasi karena

anak tidak kunjung datang setelah perkawinan yang cukup lama (Darius,

dkk, 2010)

Jika penyebabnya varikokel, dokter akan melakukan operasi kecil

pada pembuluh darah yang tersumbat tadi dengan harapan akan

memperbaiki suasana suhu testis kembali, sehingga sperma dapat

dihasilkan dalam kualitas dan jumlah yang normal dengan demikian si

pasien dapat mempunyai keturunan. Tentu saja keberhasilan operasi

varikokel ditentukan oleh banyak hal, antara lain seberapa lama dan

luasnya kerusakan pada pembuluh darah yang terjadi dan apakah ada

penyulit lain yang ada pada si pasien berhubungan dengan fungsi

spermanya (Sjamsuhidajat, 2010)

B. Anatomi

Persediaan darah pada testis disediakan oleh arteri testikuler, arteri

vassal dan arteri kremaster. Pada setinggi testis ketiga arteri tersebut
 3

beranastomosis, sehingga memungkinkan suplai darah yang adekuat (Basu,

2007)

Drainase vena pada testis lebih kompleks lagi dengan banyaknya

variasi individual. Diatas testis terdapat sebuah jaringan vena komunikata

yang dinamakan pleksus pampiniformis, drainase dari pleksus ini melalui

trunkus vena testikuler, vena pudendus dan vena kremaster. Pada

kebanyakan kasus trunkus vena testikuler akan membentuk vena testikuler

tunggal yang akan memasuki vena renalis pada sebelah kiri dan vena cava

inferior pada sebelah kanan. Penelitian venografi menunjukkan bahwa

vena testikuler kiri jarang memasuki vena cava inferior, dan terdapat

hubungan antara vena testikuler dengan vena cava inferior dibawah vena

renalis. Juga terdapat hubungan silang antara sistem vena testikuler kanan

dan kiri (Basu, 2007)

Varikokel dapat menyebabkan keluhan testis terasa berat, dan ini

terjadi akibat tekanan meninggi di dalam v. testis yang tidak berkatup dari

muara di v, kava inferior atau v. renalis sampai di testis. Kadang varikokel

merupakan faktor kausal gangguan fertilitas sehingga merupakan indikasi

ligasi v. testis (Darius, dkk, 2010).

Peninggian tekanan di dalam pleksus pampiniformis dapat diraba

sebagai struktur yang terdiri dari varises pleksus pampiniformis yang

memberikan kesan raba seperti kumpulan cacing (Darius, dkk, 2010).

C. Etiologi

Terdapat beberapa teori yang menjelaskan etiologi varikokel.

Adanya katup–katup vena yang panjang dipercaya sebagai mekanisme

 4

yang akan menuntun pembentukan varikokel serta inkompetensi sistem

katup vena juga bertanggung jawab terhadap pembentukan varikokel.

Namun, banyak juga terdapat bukti bahwa pria yang mempunyai

inkompetensi sistem katup vena ternyata tidak mempunyai varikokel,

begitu pula sebaliknya (Darius, dkk, 2010).

Yang kedua, adalah karena vena testikuler sebelah kiri lebih

panjang dibandingkan yang kanan, perbedaan tekanan hidrostatik dapat

merupakan faktor yang menyebabkan terjadinya varikokel di sebelah kiri.

Walaupun vena testikuler sebelah kiri lebih panjang dibanding yang kanan,

perbedaan tekanan hidrostatik sederhana bukan merupakan satu–satunya

alasan utama terjadinya pembentukkan varikokel karena varikokel dapat

terjadi pada semua pria (Darius, dkk, 2010).

Teori ketiga dikenal sebagai “nutcracker effect” yang diperkirakan

muncul ketika vena testikuler tertekan diantara arteri mesenterika superior

dan aorta. Peningkatan tekanan hidrostatik dapat menyebabkan

pembentukkan varikokel. Selanjutnya yang paling baru adalah teori

tentang peningkatan aliran darah arterial menuju ke testis pada masa

 5

pubertas yang melebihi kapasitas vena yang menyebabkan dilatasi vena

dan sebuah varikokel (Darius, dkk, 2010).

D. Patofisiologi

Patofisiologi varikokel dapat dipelajari pada model binatang yang

dilakukan ligasi parsial vena renalis kirinya. Banyak penampakan yang

menyerupai pada manusia, seperti peningkatan suhu yang dapat

mempengaruhi testis, peningkatan aliran darah arterial dan perubahan

histopatologikal (Darius, dkk, 2010).

Beberapa teori dibawah ini dapat menjelaskan efek varikokel pada

fungsi testis : (Darius, dkk, 2010).

1. Hipertermia

Adanya varikokel berkaitan dengan peningkatan suhu skrotum

dan testis dan dapat menurunkan proses spermatogenesis. Penelitian

eksperimental menunjukkan bahwa spermatogenesis akan terjadi

secara optimal pada suhu yang lebih rendah daripada suhu tubuh.

Banyak enzim yang bertanggung jawab terhadap sintesis DNA yang

optimal dalam testis sangat bergantung pada suhu. Posisi skrotum dan

sistem pendingin yang dilakukan oleh pleksus pampiniformis yang

mengelilingi arteri testikuler memungkinkan terjadinya pertukaran

panas dan bertanggung jawab terhadap pengaturan suhu yang optimal

untuk proses spermatogenesis. Adanya stasis aliran darah pada

varikokel akan mengakibatkan peningkatan suhu sekitarnya, yang

berkaitan dengan penurunan jumlah spermatogonia dan peningkatan

apoptosis sel–sel epithelium.

 6

2. Hipoksia dan refluk adrenal

Adanya stasis pada pleksus pampiniformis akan dapat

mempengaruhi tekanan oksigen parsial dan perubahan metabolisme

aerobik dalam testis. Namun hipoksia tidak dapat ditunjukkan di dalam

contoh darah vena testikuler pada manusia. Refluk aliran darah pada

vena testikuler terjadi pada pasien varikokel. Oleh karena itu paparan

testis terhadap metabolit ginjal atau adrenal belum pernah

didokumentasikan. Adrenalektomi yang dilakukan pada tikus dengan

varikokel eksperimental tidak mampu menghilangkan efek pada

varikokelnya.

3. Aliran darah abnormal

4. Ketidakseimbangan endokrin

5. Pengaruh regulasi parakrin terhadap testis

E. Klasifikasi

Varikokel dikelompokkan ke dalam tingkatan–tingkatan

berdasarkan ukuran dan keberadaannya selama posisi valsava, antara lain

(Darius, dkk, 2010):

1. Tingkat I : hanya teraba selama posisi valsava

2. Tingkat II : teraba pada saat berdiri

3. Tingkat III : terlihat saat inspeksi

F. Diagnosis

Varikokel pada dewasa biasanya asimptomatik dan sering

ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin. Pasien harus diperiksa dalam

posisi berdiri di dalam ruangan yang hangat untuk mengrelaksasikan

 7

skrotum dan mempermudah pemeriksaan. Pertama, skrotum diinspeksi

secara visual dari berbagai jarak pandang, varikokel yang dapat terlihat

pada saat inspeksi dimasukkan ke dalam tingkat III. Kemudian skrotum,

testis dan jaringan sekitarnya dipalpasi secara perlahan–lahan. Varikokel

dapat teraba sebagai sebuah kantung cacing hangat atau sebagai tabung

yang dapat diremas. Jika varikokel tidak dapat teraba, maka pasien disuruh

melakukan posisi valsava yang akan meregangkan pleksus pampiniformis

(Darius, dkk, 2010).

Selain pada posisi berdiri, pasien juga diperiksa dalam posisi supin

atau tengkurap. Penebalan akibat varikokel akan dapat terlihat pada posisi

ini. Sementara penebalan yang terjadi akibat lipoma tidak akan

menunjukkan hasil yang sama (Darius, dkk, 2010).

Varikokel sekunder yang terutama terjadi pada sebelah kanan

biasanya selalu disebabkan oleh keadaan yang serius misalnya tumor

retroperitoneal, tumor ginjal atau limfadenopati. Varikokel idiopatik lebih

jelas pada posisi terbalik dan akan menghilang pada posisi tengkurap.

Varikokel sekunder tidak akan berubah ukurannya secara dramatis pada

posisi tengkurap (Darius, dkk, 2010).

Ukuran testis juga perlu diukur untuk menentukan apakah

varikokel dapat mempengaruhi pertumbuhan testis. Volume normal testis

kira–kira 1 sampai 2 mililiter pada laki–laki dalam masa prepubertal.

Berkaitan dengan variasi individual yang luas dalam pertumbuhan normal,

ukuran testis berkaitan dengan tahapan Tanner, velositas pertumbuhan,

dan usia tulang (Darius, dkk, 2010).

 8

Sejumlah metode telah digunakan untuk mengukur uskuran testis.

Meliputi perbandingan visual, dengan ukuran, kaliper, perbandingan ovoid

(Orkidometer Prader), cincin elips (Orkidometer Takahara), dan

ultrasonogram. Dari semua pemeriksaan tersebut, ultrasonografi

merupakan metode yang paling akurat dan bermanfaat untuk mengukur

volume testis dan mengukur variasi ukuran testis. Perbedaan volume lebih

dari 2 mililiter dapat berkaiatan dengan tehnik pengukuran saja. oleh

karena itu, variasi ukuran yang lebih besar dari 2 mililiter dengan

menggunakan ultrasonografi merupakan indikator kerusakan testis yang

paling baik dan harus segera dilakukan operasi perbaikan minimal pada

varikokel pada remaja (David, 2010)

G. Penatalaksanaan

Terdapat beberapa pertanyaan utama mengenai penatalaksanaan

varikokel pada remaja. Namun semuanya hanya untuk penyesuaian

perhatian terhadap varikokel pada anak dan perawatan untuk menangani

varikokel pada dewasa yang cenderung asimptomatik (Darius, dkk, 2010).

Terdapat cukup banyak bukti yang menunjukkan hubungan

varikokel dengan gangguan pertumbuhan testis pada remaja dan

varikokelektomi dapat mengejar gangguan pertumbuhan testis tersebut.

Lenzi dan kawan–kawan menunjukkan bahwa perbaikan varikokel secara

dini pada remaja akan menghasilkan kualitas analisa semen yang lebih

baik dibandingkan dengan remaja yang tidak dirawat dan hanya dilakukan

follow–up selama 2–8 tahun. Berdasarkan hal ini maka disarankan untuk

mencari adanya varikokel pada pemeriksaan fisik pada remaja laki–laki.

 9

Pemeriksaan genital pada masa pubertas juga dapat berguna untuk

menemukan adanya abnormalitas urologik lainnya seperti kriptorkidismus,

hernia, adanya lengkungan pada penis dan perbaikan kesehatan pada

remaja (Darius, dkk, 2010).

Hubungan antara varikokel dengan infertilitas telah dijelaskan

sebelumnya. Baru–baru ini sebuah uji klinis dilakukan untuk menentukan

indikasi perbaikan varikokel, yang antara lainnya adalah (Darius, dkk,

2010).:

1. Derajat atau tingkatan varikokel

2. Pengukuran volume testis untuk mengetahui gangguan pertumbuhan

testis.

3. Uji stimulasi gonadotropin releasing hormone (GnRH)

4. Pengukuran diameter pleksus pampiniformis

5. Pengukuran kadar serum luteinizing hormone (LH), follicle stimulating

hormone (FSH) dan kadar inhibin.

Ligasi Varikokel

Tindakan pembedahan dianjurkan dan biasa dilakukan pada pasien

laki–laki dengan varikokel yang terasa nyeri dan terdapat kerusakan pada
 10

testis, atrofi testis, atau dimana penatalaksanaan bedah diperlukan untuk

mempertahankan fertilitas. Prosedur ligasi pembedahan adalah untuk

melakukan pengikatkan pada vena yang berdistensi. Prosedur ini dapat

dilaksanakan dengan anestesi lokal ataupun umum. Operasi ini akan

meninggalkan bekas luka yang lebih kecil. Sementara itu komplikasi

potensial yang mungkin terjadi akibat prosedur ini antara lain cedera pada

usus besar dan struktur abdomen lainnya (Darius, dkk, 2010).

Pembedahan ini hanya membutuhkan waktu 45 menit, masa

penyembuhan kurang lebih selama dua minggu. Namun hal ini juga

bergantung pada keadaan varikokel itu sendiri. Pendukung skrotum

(scrotal supporter) mungkin perlu digunakan samapai beberapa saat

setelah operasi dilakukan (Darius, dkk, 2010).

Kegagalan pembedahan yang dikenal sebagai varikokel persisten

ataupun varikokel rekuren jarang terjadi, dan biasanya hanya muncul pada

9% sampai 16% remaja. Banyak penulis mengatakan bahwa rata–rata

rekurensi merupakan akibat dari luputnya vena kolateral yang berjalan

secara parallel terhadap vena testikuler utama. Vena kolateral tersebut

dapat sulit diidentifikasi dan diligasi terpisah dari arteri testikuler utama.

Rata–rata rekurensi yang pernah dilaporkan dengan menggunakan

pendekatan pemisahan arteri retroperitoneal berkisar 3% sampai 11%.

Ligasi kedua trunkus vena dan arteri testikuler telah mampu menurunkan

rata–rata persistensi dan tidak berhasil baik pada atrofi testis karena testis

memiliki suplai darah arterial dari arteri kremaster dan arteri deferensial.

Atassi dan kawan–kawan mendapatkan rata–rata persistensi dibawah 2%

 11

pada remaja yang dilakukan penatalaksanaan berupa ligasi tinggi

retroperitoneal dengan ligasi arteri testikuler (Darius, dkk, 2010).

Namun terdapat pula beberapa keberatan terhadap ligasi simultan

arteri testikuler yang dilakukan pada laki–laki dengan operasi inguinal

sebelumnya karena dapat terjadi kurangnya suplai darah dari arteri

kremaster dan arteri deferensial. Interupsi arteri testikuler pada pasien

tersebut juga mempunyai kemungkinan yang tinggi terjadinya atrofi testis.

Vasektomi pada pasien dengan pembagian arteri testikuler juga harus

dihindari karena ligasi arteri vassal dapat menyebabkan atrofi testis akibat

tidak terdapatnya arteri testikuler (Darius, dkk, 2010).

Perbaikan varikokel dengan laparoskopik dengan atau tanpa

modifikasi arteri sepertinya merupakan tehnik penatalaksanaan yang

khususnya dilakukan pada dewasa, ternyata telah menunjukkan rata–rata

persistensi yang lebih rendah. Operasi laparoskopik pada populasi

pediatrik memiliki resiko komplikasi yang bermakna misalnya perforasi

usus besar, cedera vaskuler utama, pneumotorak, dan hernia insisional

(Davis & David, 2001)

Komplikasi Penatalaksanaan

Komplikasi dari penatalaksanaan yang dilakukan pada varikokel

meliputi infeksi, hematoma (pembentukkan bekuan darah), cedera

terhadap jaringan atau struktur, cedera arteri yang mensupali darah ke

testis (Darius, dkk, 2010).

 12

Embolisasi Varikokel

Dilakukan dibawah anestesi lokal, sebuah insisi kecil dibuat pada

sisi kanan selangkangan,di dalamnya dimasukkan sebuah kawat kecil yang

terus masuk sampai ke dalam vena besar pada kaki. Kawat tersebut

kemudian dimasukkan terus ke dalam vena dan dikeluarkan melalui

skrotum kiri. Sebuah per metal kecil diletakkan pada vena tersebut, per ini

berfungsi seperti melakukan operasi ligasi. Prosedur ini biasanya memiliki

keuntungan seperti resiko kerusakan arteri testikuler yang kecil sehingga

atrofi testis jarang terjadi. Terdapat sedikit resiko terbentuknya hidrokel

(Darius, dkk, 2010).

Kemunculan varikokel kembali setelah prosedur ini adalah antara 4

dan 11%. Komplikasi prosedur ini antara lain (Davis & David, 2001)

1. Migrasi per keluar dari vena

2. Reaksi alergi terhadap pewarna kontras sinar x

3. Perdarahan dari selangkangan kanan dimana kawat dimasukkan

H. Pengkajian

a. Indentitas klien termasuk data etnis, budaya dan agama

b. Riwayat kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Dahulu; Trauma, kecelakaan sehingga testis

rusak. Konsumsi obat-obatan yang mengganggu spermatogenesis.

Pernah menjalani operasi yang berefek mengganggu organ

reproduksi
 13

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

3) Riwayat Kesehatan Keluarga; Memiliki riwayat saudara/keluarga

dengan aberasi genetic

c. Pemeriksaan fisik

Pada inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan

cacing-cacing di dalam kantung yang berada di sebelah cranial testis

saat penderita berdiri.

d. Pemeriksaan penunjang (tertera di atas!)

e. Data fokus pengkajian

1) Pre Operasi

Data Subjektis

a) Kien mengeluh belum mempunyai keturunan sampai saat ini

b) Klien mengungkapkan perasaan tidak nyaman karena adanya

benjolan diatas testis dan terkadang terasa nyeri

c) Klien mengungkapkan perasaan bersalah atau rendah diri

karena tidak mampu memberikan keturunan

d) Klien mengungkapkan perasaan cemas terhadap prosedur

pembedahan yang akan dijalaninya

Data Objektif

a) Adanya benjolan di testis saat pasien berdiri dan hilang saat

penderita duduk

b) Kontak mata kurang saat berkomunikasi

c) Jantung berdebar, peningkatan denyut nadi dan tekanan darah

dapat terhadi sesaat sebelum operasi pembedahan

 14

2) Post operasi

Data Subjektif

a) Klien mengeluhkan nyeri pada bagian tubuh yang dilakukan

tindakan pembedahan

b) Klien tampak meringis

Data Objektif

a) Suhu, denyut nadi dan tekanan darah dapat meningkat setelah

operasi

b) Terdapat luka bekas operasi yang berhubungan dengan dunia

luar

I. Diagnosa

1. Pre operasi

a. Gangguan citra diri b/d penyakitnya

b. Kecemasan b/d kurang pengetahuan mengenai tindakan operatif

2. Post operasi

a. Nyeri akut b/d agen injuri fisik (pasca tindakan opersi)

b. Resiko infeksi b/d pertahanan primer tidak adekuat (luka insis)

c. Gangguan mobilitas fisik b/d efek obat anastesi

d. Resiko injuri b/d penggunaan bahan kimia (efek samping obat

anastesi)

(Willey, 2014)
 15

DAFTAR PUSTAKA

Lakshmi N.S. .: RE. 2004. [MLDI] Oligozoospermae ???. Mailing List Dokter

Indonesia.

R. Sjamsuhidajat., Wim de Jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi.

Penerbit Buku Kedokteran EGC. Halaman. 1081.

Darius A. Paduch., Steven J. Skoog. 2010. Diagnosis, Evaluation and Treatment

of Adolescent Varicocele. Division of Urology and Renal

Transplantation Oregon Health Sciences University, Portland, OR.

David B. Hoyt., Raul Coimbra., Robert J. Winchell. 2010. Specialties In General

Surgery. Townsend Sabiston Textbook of Surgery The Biological Basis

of Mordern Surgical Practice. 16th Edition. Beauchamp Evers Mattox.

Page.1688 - 1689.

S.C. Basu. 2007 Hand Book of Surgery Including Instruments, Bandaging,

Surgical Problems, Specimens And Operative Surgery. Currents Books

International. Page. 280, 281, 292.

Davis Christopher., David C. Sabiston. 2001. The Male Genital System. Textbook

Of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Practice. WB

Saunders Company. 1981. Page. 1783.

Jerry Kennard. 2010. Treatments For Varicocele. FREE Magazine Subscription.