Sunteți pe pagina 1din 83

CURS 4

I. Farmacoterapia DZ non-insulinică
II.Sindromul metabolic
III.Hipoglicemia non-diabetică
IV.Obezitatea

Șef Lucr. Dr. CRĂCIUN ANCA- ELENA

UMF “Iuliu Haţieganu”


Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie, Boli metabolice
Centrul Clinic de
Diabet, Nutriţie,
anca.craciun@umfcluj.ro Boli metabolice
Cluj-Napoca
doctor.craciun@yahoo.com
FARMACOTERAPIA DZ TIP 2

Precoce Multifactorială Intensivă

 Medicaţia antihiperglicemică şi hipoglicemiantă


- medicaţie orală
- insulină
 Medicaţia antihipertensivă
 Medicaţia hipolipemiantă: statine, fenofibrat
 Aspirină
 Medicaţia complicaţiilor cronice
 Medicaţia controlului ponderal
 Vitamine, minerale (?!) 2
Terapia orală – Clase

1. Biguanide – Metformin (Glucophage, Siofor)


2. Sulfoniluree –glimepirid (Amaryl), gliclazid (Diaprel)
3. Glitazone - Actos (pioglitazona)
4. Glinide – Repaglinida (Novonorm)
5. Inhibitori de alfa-glucozidază – Acarboza (Glucobay)
6. Incretin mimetice
a. Analogi de GLP-1 – exenatida (Byetta, Bydureon),
liraglutid (Victoza)
b. Inhibitori de DPP-IV – sitagliptina (Januvia),
saxagliptin (Onglyza)

7.SGLT2 inhibitori – empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin (Forxiga)


Alegerea clasei de terapie orală se va
face în funcţie de:
 particularităţile etiopatogenetice, vechimea DZ şi
vârsta persoanei la debutul DZ

 principalele mecanisme de acţiune şi efectele clasei


terapeutice

 posibilitatea inducerii creşterii în greutate, a


hipoglicemiilor sau a altor efecte secundare

 capacitatea de a preveni complicaţiile micro- şi


macrovasculare

 existenţa nefropatiei sau a hepatopatiilor severe


care contraindică utilizarea TO
MEDICAMENTUL
POTRIVIT
PENTRU PACIENTUL
POTRIVIT
IN MOMENTUL POTRIVIT
6
7
1. Biguanide
– metformin (Siofor, Glucophage) -500,850 si 1000mg

Se inițiază cu 500mg, după


mâncare și titrare progresivă
pentru evitarea efectelor
edverse (digestive-dureri
abdominale, diaree, greță)
Doza uzuală 1000mg/zi de 2
ori/zi, după mâncare

8
9
2. Sulfonilureice și 3. Glinide
2. Gliclazid – DiaprelMR 60mg (max 2cp/zi) 3.Repaglinida - Novonorm
Glimepirid- Amaryl de 1, 2 și 3 mg (max 6mg/zi) (0,5, 1 si 2 mg – 3cp/zi)

10
11
4. Thiazolidindione
- Pioglitazona – Actos 15, 30 si 45 mg (1/zi)

12
13
5. Inhibitori de α-glicozidază
- Acarboza – Glucobay (50 si 100 mg) – 1cp/masă

14
Efectul incretinic

15
16
17
6. Inhibitori de dipeptidil-peptidaza IV

1/zi
2/zi

1/zi

18
7. Analogi de GLP-1- injectabil!

DA – din 2017

DA – din 2017

Nu este în Ro

Nu este în Ro

Nu este în Ro

19
Studiul LEADER - Liraglutide Effect and Action in Diabetes:
Evaluation of Cardiovascular Outcome Results

 The primary composite outcome in the time-to-event analysis


was the first occurrence of death from cardiovascular causes,
nonfatal (including silent) myocardial infarction, or nonfatal
stroke.

https://blogs.nejm.org/now/index.php/liraglutide-type-2-diabetes/2016/07/28/
21
8. Inhibitori de SGLT-2 (sodiu-glucoză cotransportor-2)

22
8. Inhibitori de SGLT-2 (sodiu-glucoză cotransportor-2)

23
Empagliflozin – EMPA-REG Study

24
Proprietățile agenților anti-hiperglicemianţi

Clasa Mecanism Avantaje Dezavantaje Cost


Biguanide • Activează AMP- • experiență • ef. gastrointestinale Redus
kinaza crescută • acidoză lactică
METFORMIN • fără • deficit de B-12
•  producția hipoglicemie • Contraindicații
hepatică de • neutru pe
glucoză greutate
• ?  bolile CV
• creşte utilizarea
periferică a
glucozei

Sulfonilureice • Închide canalele • experiență • Hipoglicemia Redus


/ Meglitinides K-ATP crescută • câștig ponderal
•  secreția de •  riscul • durată scurtă
insulină microvascular • ? ischemia
preexistentă

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of


print]
Proprietățile agenților anti-hiperglicemianţi

Clasa Mecanism Avantaje Dezavantaje Cost


Tiazolidindione • activator PPAR-g • fără hipoglicemie • câștig ponderl Mare
•  insulino- • durabilitate •
sensibilitatea •  TG,  HDL-C Edem/insuficiență
• ?  evenimetele cardiacă
CV (pioglitazona) • Fracturi
• ?  IMA (rosi)
• ? Cc vezică
urinară (pio)

Inhibitori de a- • Inhibă a- • fără hipoglicemie • ef. Mediu


glucozidază glucozidază • nonsistemic gastrointestinale
• încetinește •  glicemia • administrare
absorbția postpranială frecventă
carbohidraților • ?  evenimetele •  modestă a
CV A1c

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of


print]
Proprietățile agenților anti-hiperglicemianţi

Clasa Mecanism Avantaje Dezavantaje Cost


Inhibitori • Inhibă DPP-4 • fără •  modestă a Mare
DPP-4 • Cresc GLP-1, GIP hipoglicemie A1c
• bine tolerat • ? Pancreatită
• Urticarie
Agoniști • Activează GLP-1 R • scădere • GI Mare
de •  Insulina,  ponderală • ? Pancreatită
receptori glucagonul • fără • Cc medular
GLP-1 •  golirea gastrică hipoglicemie tiroidă
•  sațietatea • ? Masa beta • Injectabil
celulară
• ? Protecție CV

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of prin


Clasa Mecanism Avantaje Dezavantaje Cost
Insulina • Activează receptorii • Eficiență universală • Hipoglicemie Variabil
de insulină • Eficiență nelimitată • Plus ponderal
•  crește preluarea •  scade riscul • ? Efect mitogenic
periferică a glucozei microvascular • Injectabilă
• Necesită educație
specifică
• “Stigma”

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of prin


Tabel1. Proprietățile agenților anti-hiperglicemici
29
30
31
Monitorizarea controlului glicemic

 Glicemia bazală
 Glicemii preprandiale
 Glicemii postprandiale
 A1c
 monitorizarea continuă a glucozei (CGM)

32
Monitorizarea continuă a glucozei
Glucose Se nsor Profile
M odal Day

400

350

300
Glucose Concentration (mg/dL)

250

9-May-07
200
10-May-07
11-May-07
150
12-May-07

100

50

-50
12:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM
Time

33
Managementul HTA în DZ

34
Managementul DLP în DZ

35
Managementul DLP în DZ

36
Managementul Dislipidemiei

- Statine – hipercolesterolemie (LDL-colest)


- Fibraţi – hipertrigliceridemie
- Omega3 - hipertrigliceridemie
- Asociere
- Inhibitori PCSK-9
Antiagregante plachetare

38
Sindromul metabolic
Un cumul de factori de risc care cresc riscul de boală CV, AVC și DZ
Obezitate abdominală (adipozitate viscerală)
•Dislipidemie aterogenă ( TG mari, HDL cholesterol mic)
• Rezistență la insulină
• Intoleranță la glucoză
•Status protrombotic
•HTA
•Status proinflamator (ex. crește proteina C reactivă)
•Disfuncție endotelială
•Hepatopatie cronică non-alcoolică
• Albuminurie

39
Dezvoltarea bolii CV
Stil de viață nesănătos

Teren
Factori de genetic
mediu favorabil

Obezitate abdominală
IR
Ateroscleroză
Sdr. metabolic
DZ tip 2
ateroscleroză

Boală cardio-vasculară
Criterii de diagnostic (2009)
Minim 3 criterii (oricare dintre ele):
• obezitate abdominală
femei ≥ 80 cm; bărbați ≥ 94 cm
• TA ≥ 130/85 mm Hg sau tratament pentru HTA
• Trigliceride ≥ 150 mg/dl sau tratament
• HDL colesterol < 40 mg/dl (bărbați)
< 50 mg/dl (femei)
• Glicemie bazală ≥ 100 mg/dl sau dg anterior DZ
sau tratament antihiperglicemiant
International Association for the Study of Obesity
International Atherosclerosis Society;
International National Heart, Lung, and Blood Institute;
American Heart Association;
World Heart Federation
International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention;
Sindrom metabolic

Jean-Pierre Despres. Is visceral obesity


the cause of the metabolic syndrome?
Annals of Medicine. 2006; 38: 52–63
Sindrom metabolic – management clinic

Obiective terapeutice:
- stil de viață sănătos
- scădere ponderală/menținere
- control TA
- control lipidic
- prevenția/controlul DZ

Metode de tratament
- OSV:
- dietă+ activitate fizică,
- abandonarea fumatului, consum moderat/deloc de alcool,
igiena somnului, coabitarea cu stresul etc.
- medicație pentru control TA, DLP, afecțiuni asociate
Hipoglicemia non-diabetica
Diagnostic si Management

46
Definitie & Diagnostic
Triada Whipple

1. Simptome clinice de hipoglicemie plus


2. Glicemie <55 mg/dl sau 3,9 mmol/l plus
3. Remiterea simptomatologiei la normalizarea glicemiei

47
Complicatiile hipoglicemiei
 Posibile sechele in caz de episoade repetitive frecvente
 Dementa
 Comitialitate
 Sindrom extrapiramidal
 Risc de sindrom coronarian acut sa AVC
 Hipertensiune arteriala
 Traumatisme secundare pierderii cunostintei, tulburarilor
de cunostinta
 Accidente rutiere, la locul de munca

48
Hipoglicemia Nondiabetica

 Postprandiala
– idiopatica
- cauza neorganica (de obicei)
- dupa gastrectomie, gastrojejunostomie
 Bazala (a jeun)
 De obicei de cauza organica

49 49
Hipoglicemia Nondiabetica
 Alcool
Medicatie:
 Antiaritmice: disopiramid
 Aspirina doze mari
 Psihotropa: fluoxetină (Prozac), neuroleptice (Zyprexa),
bupropion (Zyban)
 Pentamidină, cotrimoxazol (Bactrim), fluorochinolone
 Unele IECA: captopril, enalapril
 Quinine
 Factori asociati favirozanti: varsta inaintata, insuf renala,
subnutritie, activitate fizica crescuta

50
Hipoglicemia Nondiabetica

Endocrina
 Insuf Adrenala
 B. tiroidiene (insuficienta)
 Insuficienta hipofizara
 Insuf renala
 Insuf hepatica
 Infectii severe
 Denutritie

51
Hipoglicemia Nondiabetica

Tumori
1. Extrapancreatice – producatoare de IGF-II
- Niveluri scazute de insulina
- Nivel scazut de Peptid C
 Fibrosarcom

 Carcinom hepatocelular
 Carcinom renal
 Tumori adrenale
 Tumori neuroendocrine

52
Hipoglicemia Nondiabetica
Tumori
2. Intrapancreatice- Insulinom
- localizat în pancreas
- Freq - benign
- Niveluri crescute de insulina in timpul
hipoglicemiei
- Nivel crescut de Peptid C
3. Neoplazie endocrina multipla

53 53
Hipoglicemia Nondiabetica
Hipoglicemia factitia
 Injectii cu insulina
Insulinemie crescuta
 Tentativa suicid, Peptid C scazut
 Tulburari psihice
 Administrare nerecunoscuta de sulfonilureice
 insulinemia si peptid C crescute

54 54
Hipoglicemia Nondiabetica
Hipoglicemia autoimuna – rara
 Lupus
 anticorpi antiinsulina
 Medicatie cu grupare tiol (Basedow)

55 55
Hipoglicemia Nondiabetica

Neonatala
1) Tranzitorie
- rezolva in 3-5 zile
- prematuri,
- gemeni mici,
- distres respirator
-sepsis,
- copii din mame diabetice

56
Hipoglicemia Nondiabetica
Neonatala
2) Persistenta (recurenta)
- deficit hormoni : GH, Cortisol
- exces hormonal (hiperinsulinemia)
 Hiperplazie celule beta (neisidioblastosis)
 Adenom celule beta
 sindrom Beckwith-Weideman (Macrosomia,
Macroglossia, Microcefalie, fisuri la nivelul
lobilor urechii)
- erori innascute de metabolism

57
Laborator
 Glicemia – proba foamei 24-72 h
 Peptid-C

 Insulinemia

 Insulina/glucoză > 0.3

 Evaluare Endocrină
 Cortisol

 Hormon de crestere

58
Insulinom

 Diagnostic:
 Biochimic
 Localizare
 CT Scan
 Octreoscan (scintigraphy with radiolabeled
somatostatin analog )
 Ecografie Endoscopica
 Ecografie Intraoperator – cel mai sensitiv

59 59
Hipoglicemia Nondiabetica
Tratament

1. Ingestie carbohidrati - 15-20 mg


2. IV glucoza si / sau glucagon
3. tratamentul deficitelor endocrine

60
Hipoglicemia Nondiabetica
Tratamentul hiperinsulinemiei

1. Diazoxide
10 – 25 mg / kg / zi
2. Octreotide (Sandostatin)
1 – 20 mcg / kg / zi sau infuzie continuan
3. Indepartarea tumorii

61 61
62
FARMACOTERAPIA DZ TIP 2

Precoce Multifactorială Intensivă

 Medicaţia antihiperglicemică şi hipoglicemiantă


- medicaţie orală
- insulină
 Medicaţia antihipertensivă
 Medicaţia hipolipemiantă: statine, fenofibrat
 Aspirină
 Medicaţia complicaţiilor cronice
 Medicaţia controlului ponderal
 Vitamine, minerale (?!) 63
Obezitatea

Sef Lucr. Dr. Crăciun Anca

UMF “Iuliu Haţieganu”


Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie, Boli metabolice
Structură Obezitatea
- epidemiologie
- definiţie
- clasificare,
- diagnostic
- factori de risc
- etiopatogeneză
- principii de management clinic
Sindromul metabolic
- definiţie
- diagnostic
- factori de risc
- etiopatogeneză
- principii de management clinic
Structură
Obezitatea
- epidemiologie
- definiţie
- clasificare,
- diagnostic
- factori de risc
- etiopatogeneză
- risc cardiometabolic
- principii de management clinic
Sindromul metabolic
- definiţie
- diagnostic
- factori de risc
- etiopatogeneză
- principii de management clinic
Introducere
Majoritatea figurilor umane, realizate
între anii 30.000-5.000 î.Hr (peste
90%) sunt imagini de femei.
http://old.historia.ro/articol.html?artid=4014
 Studiul PREDATORR

În România rezultatele studiului epidemiologic


PREDATORR (coordonator Profesor Dr. Maria
Moţa) estimează că, în anul 2008, 54% din
populaţia adultă era supraponderală sau
obeză, iar 5% prezenta obezitate severă.

68
Studiul ORO -Obesity Study in Romania -
coordonator Conferențiar Dr. Gabriela Roman
 A fost un studiu cross-secțional, la care au
participat 2103 persoane, din 8 centre aflate pe
tot cuprinsul țării (ian-aug 2014)
 Prevalența supraponderii și a obezității a fost de
31,1%, respectiv 21,3%.
 Prevalența atât a supraponderii, cât și a obezității
a fost mai mare la bărbați (41,6% versus 24,7%,
respectiv 23,0 % versus 20,3%).
 Persoanele din mediul rural au prezentat o
prevalență semnificativ mai mare a supraponderii și
a obezitării față de cei din mediul urban.

69
Studiul ORO -Obesity Study in Romania -
coordonator Conferențiar Dr. Gabriela Roman

Suprapondere:
 22,4% pentru cei cu vârsta între 18-39 ani;
 40,1% pentru cei cu vârsta între 40-59 ani;
 40,8% pentru cei cu vârsta între 60-79 ani;
 41,4% pentru cei cu vârsta mai mare sau egală de
80 ani;

70
Studiul ORO -Obesity Study in Romania -
coordonator Conferențiar Dr. Gabriela Roman

Obezitate:
 9,9% pentru cei cu vârsta între 18-39 ani;
 30,1% pentru cei cu vârsta între 40-59 ani;
 41,6% pentru cei cu vârsta între 60-79 ani;
 24,1% pentru cei cu vârsta mai mare sau egală de
80 ani.

71
OBEZITATEA – definitie

• Boala cronică complexa neuro-endocrino-metabolică


• Alterarea homeostaziei energetice a organismului
• Exces de ţesut adipos într-o proporţie care este
periculoasă pentru starea de sănătate
• Elementul clinic caracteristic - creşterea în
greutate

2017 ICD-10-CM Diagnosis Code E66.0 : Obesity due to excess calories


OBEZITATEA – definitie

N Hancu. In Tratat Diabet, nutritie si boli metabolice, vol.2, editura Echinox 2010
OBEZITATEA – definitie

N Hancu. In Tratat Diabet, nutritie si boli metabolice, vol.2, editura Echinox 2010
Clasificarea obezităţii în funcţie de IMC

76
Interpretarea valorilor
circumferinţei abdominale

Interpretarea valorilor circumferinţei abdominale


abdominale se face diferit la femei şi bărbaţi. Astfel:
•circumferința abdominală sub 80 cm la femei şi sub 94 cm la
bărbaţi indică o acumulare normală de grăsime în abdomen.
•circumferinţa abdominală de 80-88 cm la femei şi de 94-102
cm la bărbaţi indică o acumulare crescută de grăsime în
abdomen; este prezentă la cei cu suprapondere sau obezitate.
• circumferinţa abdominală de peste 88 cm la femei şi de peste
102 cm la bărbaţi indică acumulare foarte importantă de
grăsime în abdomen, prezentă în general la persoanele cu
obezitate.

N. Hâncu et al. Abecedar de Nutriție. Ed. Sănătatea Press Group 2012.


Analiza corporală prin
bioimpedanță
Analiza corporală prin
bioimpedanță
OBEZITATEA REACTIVĂ
 Este rezultatul tulburărilor de comportament alimentar induse de:
 - perioade de stres (familial, profesional, divorţul);
 - schimbări ale modului de viaţă (căsătorie), a obiceiurilor
alimentare;
 - sevrajul tabagic;
 - sarcină; menopauză, tratament hormonal, avort, histerectomie;
 - tulburări “afective sezoniere”, ce apar în general la femei în
sezoanele reci, cu dispariţie primăvara, constând în tulburări de
comportament alimentar, manifestate prin exacerbarea apetitului
pentru hidraţi de carbon mai ales între mese.
 - sindromul premenstrual, manifestat printre altele de creşterea
apetitului şi consumului de hidraţi de carbon şi / sau a grăsimilor.
OBEZITATEA CICLICĂ – efectul yo-yo

 Succesiunea de episoade
scădere/creştere în greutate
determinată de cure de slăbire
incorect sau insuficient conduse,
care în final determină tulburări
de comportament alimentar şi
de obicei creşteri ponderale la
fiecare episod.
OBEZITATEA REZISTENTĂ LA
TRATAMENT (REFRACTARĂ)

 Când nu se obţine scădere ponderală nici în condiţiile


unei diete foarte reduse caloric (600-800 kcal/zi) de
câteva săptămâni. Explicaţia ar consta în egalizarea la
nivel foarte scăzut a aportului caloric cu cheltuielile
energetice (rezistenţă adaptativă) astfel încât balanţa
energetică nu se negativează.

 Cauzele implicate ar fi:


 reducerea metabolismului bazal ca urmare a dietei,
 repetate cure de slăbire greşit conduse.
Factorii de risc şi cauzali ai obezităţii
 Factorii genetici: istorie familială de obezitate
 Stilul de viaţă nesănătos: - alimentaţia hipercalorică, bogată în
grăsimi şi dulciuri concentrate
-consum de alcool;
-sedentarism;
-stres (psihosocial, profesional), tulburări de comportament alimentar
 Factori fiziologici: sarcină, lactaţia, menopauză.
 Factori endocrini şi hipotalamici ( rar): - hipotiroidism, Boala Cushing,
tumori hipotalamice, ovar polichistic
 Medicamente (ocazional): - anticoncepţionale, antidepresive triciclice,
corticotarepie, insulina, sulfonilureicele
 Alţi factori: întreruperea fumatului în absenţa unei diete
corespunzătoare.
 Factori determinanţi ai obezităţii abdominale (acumulare de ţesut adipos
intraabdominal)
-Factori genetici,
-Alcoolul,
-Fumatul.
-Factori hormonali