Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chestionar general
Date generale
1. Numele și Prenumele:
2. Data nașterii:
3. Sexul:
4. Greutate (în kilograme):
5. Înălțime (în centimetrii):
6. Ocupație / slujbă:
7. Scopul consultației:
8. Ce afectiuni ale organismului aveți?
9. Urmați un tratament medicamentos?
(enumerați medicamentele)
10. Consumați suplimente alimentare, de
genul vitamine, minerale, proteine?
(enumerați suplimentele)
11. Cât de motivat sunteție în vederea
schimbării stilului de viață? (dați o notă
cuprinsă între 1 și 10)
12. Cât de mult vă propuneți să respectați
sfaturile oferite? (dați o notă cuprinsă
între 1 și 10)
13. Susținerea pe care o aveți din partea
anturajului? (dați o notă cuprinsă între 1
și 10)
Somnul
1. La ce oră vă treziți de obicei?
2. La ce oră vă culcați de obicei?
3. Particularități ale somnului. (ex.: adorm
greu, mă trezesc ușor, mă trezesc ca să
mănânc, etc.)
Mișcarea
1. Cât de des susțineți activități fizice de
intensitate medie sau crescută într-o
săptămână? (Considerăm o activitate
fizică de intensitate medie ca fiind mai
intensă decât o plimbare ușoară. Ex:
plimbare grăbită, jogging, bicicletă,
înnot, săpat în grădină, lucrat în
construcții, etc.)
2. Cât timp faceți acest tip de activitate
fizică într-o zi?
3. În ce constă activitatea Dvs. fizică?
4. Ce fel de miscare sau sport va place/v-ar
placea sa faceti?
Apa și alte băuturi
5. Cât de des consumați apă într-o
săptămână?
6. Câte porții de apă consumați pe zi? (o
porție = o cana / 250ml )
7. Când consumați apa? (ex.: la masă,
înainte de masă cu 5 minute, între mese,
etc.)
8. Ce fel de apă consumați? (ex.: de la
robinet, plată îmbuteliată, etc.)
9. Ce băuturi mai consumați în afară de
apă? (ex.: cafea, ceai, ceai/ infuzie de
plante, sucuri răcoritoare, alcoolice, etc.)
10. Cât de des consumați aceste băuturi într-
o săptămână?
11. Cât consumați din aceste băuturi într-o
zi? (o cană / 250ml; 100ml)
12. Ce băuturi preferați?
Alimentația – Generalități
1. Mâncați în fiecare zi? (precizați dacă
aveți zile în care nu mâncați)
2. Câte mese principale aveți într-o zi?
3. Mesele principale le serviți la ore
regulate? (aceeași ora în fiecare zi – cu o
marjă de eroare de jumătate de oră;
precizați și ora acestor mese)
4. Între mesele principale serviți gustări?
(gustarile sunt porții mai mici de cât o
masă principală: ex. un fruct, sau un
iaurt, sau un pachet de biscuiți)
5. Câte gustări serviți între mese?
6. De câte ori mâncați în timpul nopții?
7. La cât timp după sculare luați prima
masă? (precizați dacă este o gustare sau
un fel principal)
8. La Cât timp înainte de culcare luați
ultima masă? (precizați dacă este o
gustare sau un fel principal)
9. Care este cea mai consistentă masă a
zilei? (precizați ora la care o luați)
10. Ce mâncare preferați? (ex. clătite,
murături, checuri, pâine, cartofi prăjiti,
etc.)
11. De câte ori pe săptămână consumați
aceste mâncăruri preferate?
Cereale
1. Cât de des consumați cereale într-o
săptămână? (ex.: pâine, fulgi de cereale,
paste, biscuiți simplii, cornuri simple,
covrigi, etc. Nu sunt incluse alimentele
dulci care conșin cereale, cum sunt
prajiturile, torturile s.a.m.d.)
2. Câte porții de cereale consumați într-o
zi? (o porție = o felie de pâine sau o
jumătate de cană cu cereale)
3. Când consumați cereale? (mic dejun/
dejun/ cina, gustări)
4. Consumați cerealele integrale? (ex.:
pâine neagră, boabe integrale, etc.)
5. Sub ce formă consumați cerealele? (ex.:
cereale cu lapte, sandwișuri, pâine
simplă la mese, biscuiți, etc.)
6. Care sunt cerealele preferate, sau sub ce
formă preferați să consumați cerealele?
Fructe
1. Cât de des consumați fructe într-o
săptămână? (toate fructele, inclusiv
fructe de pădure, tropicale, exotice,
s.a.m.d. Nu sunt incluse alunele, nucile!)
2. Câte porții de fructe consumați într-o zi?
(o porție = un măr obișnuit sau 3 sferturi
de cană cu suc/ fructe mici)
3. Când consumați fructele? (mic dejun/
dejun/ cină, gustări; precizați dacă le
consumați înainte de o masa principală
sau după o masă principală)
4. Cum consumați fructele? (curățate de
coajă/doar spălate, fresh-uri/întregi)
5. Ce fructe consumați de obicei?
6. În ce proporție consumați bananele față
de celelalte fructe? (ex.: 40% banane,
restul de 60% sunt celelalte fructe)
7. Care sunt fructele Dvs. preferate?
Legume
1. Cât de des consumați legume într-o
săptămână? (NU sunt incluse
leguminoasele (boabele uscate): fasolea
boabe, mazărea bobe, năut, linte, bob)
2. Câte porții de legume consumați într-o
zi? (o porție = un cartof mediu, 3 sferturi
de cană cu legume)
3. În ce proporție consumați cartofii față de
celelalte legume? (ex.: 40% cartofi,
restul de 60% sunt celelalte legume)
4. Când consumați legumele? (mic dejun/
dejun/ cină, gustări, etc.)
5. Cum consumați legumele?
(curățate/spălate, sucuri/întregi,
fierte/crude)
6. Ce legume consumați de obicei?
7. Care sunt legumele preferate?
Leguminoase
1. Cât de des consumați leguminoase într-o
săptămână? (leguminoasele sunt boabele
uscate: fasolea boabe, mazărea bobe,
năut, linte, bob, soia)
2. Câte porții de leguminoase consumați
într-o zi? (o porție = o jumatate de cană
cu boabe)
3. Când consumați leguminoase? (mic
dejun/ dejun/ cină, gustări, etc.)
4. Ce leguminoase consumați de obicei?
5. Care sunt leguminoasele preferate?
Semințe
1. Cât de des consumați semințe într-o
săptămână? (ex. semințe de susan, de
floarea soarelui, de bostan, de in, nuci,
alune, fistic, etc.)
2. Câte porții de semințe consumați într-o
zi? (o porție = o lingură)
3. Când consumați semințele? (mic dejun/
dejun/ cină, gustari, etc.)
4. Cum consumați semințele? (ex.: în
salate, simple, etc.)
5. Ce semințe consumați de obicei?
6. Care sunt semințele preferate?
Lactate
1. Cât de des consumați lactate într-o
săptămână? (lapte simplu (crud), iaut,
sana kefir, branză, cașcaval. Atenție, nu
se include smântâna, frișca, untul, sau
alte produse lactate grase!)
2. Câte porții de lactate consumați într-o
zi? (o porție = o cană de lapte/ iaurt sau
o felie de branză/ cașcaval)
3. Când consumați lactatele? (mic dejun/
dejun/ cină, gustări, etc.)
4. Sub ce forma consumați lactatele cel mai
des? (ex.: lapte, branză, cașcaval, iaurt,
kefir, sana, etc. Precizați sursa animală -
ex.: vacă, capră, oaie, bivoliță, etc.)
5. Care sunt lactatele preferate?
Pește
1. Cât de des consumați pește într-o
săptămână?
2. Câte porții de pește consumați într-o zi?
(o porție = un șnitel mediu)
3. Când consumați peștele? (mic dejun/
dejun/ cină, gustări, etc.)
4. Cum consumați peștele? (prăjit, fiert,
copt, grătar, din conservă, etc.)
5. Ce tip de pește consumați? (hering, ton,
merlucius, crap, sardine, etc.)
6. În câte zile din săptămână consumați
fructe de mare? (ex.: caracatiță, crevete,
crab, icre!)
7. Câte porții de fructe de mare consumați
într-o zi? (o porție = o jumătate de cană)
Carne de Pasăre
1. Cât de des consumați carne de pasăre
într-o săptămână?
2. Câte porții de carne de pasăre consumați
într-o zi? (o porție = un șnițel mediu sau
o pulpă de pui)
3. Când consumați carnea de pasăre? (mic
dejun/ dejun/ cină, gustări, etc.)
4. Cum consumați carnea de pasăre?
(prajită, fiartă, coaptă, grătar, etc.)
5. Care părți anatomice le consumați cel
mai frecvent? (ex.: pulpă, aripi, piept)
6. Ce tip de carne de pasăre consumați?
(ex.: pui, curcan, gâscă, etc.)
Ouă
1. Cât de des consumați ouă într-o
săptămână?
2. Câte ouă consumați într-o zi?
3. Când consumați ouăle? (mic dejun/
dejun/ cină, gustări, etc.)
4. Cum consumați ouăle? (prajite/ ochiuri,
fierte, etc.)
5. Ce tip de ouă consumați? (ex.: de gaină,
de gâscă, etc.)
Carne roșie
1. Cât de des consumați carne roșie într-o
săptămână? (carnea roșie este carnea de:
porc, vită, miel, carne de vânat, etc.)
2. Câte porții de carne roșie consumați într-
o zi? (o porție = un șnițel mediu)
3. Când consumați carnea roșie? (mic
dejun/ dejun/ cină, gustări, etc.)
4. Cum consumați carnea roșie? (prajită,
fiartă, coaptă, grătar, etc.)
5. Care părți anatomice le consumați cel
mai frecvent? (ex.: piept, costițe, pulpă,
ceafă, etc.)
6. Ce tip de carne roșie consumați? (ex.:
porc, vită, miel, etc.)
Grăsimi
1. Cât de des consumați grăsimi într-o
săptămână? (ulei, frișcă, unt, margarină,
smântână, slănină, untură, etc.)
2. Câte porții de grasimi consumați într-o
zi? (o porție = o ligură)
3. Când consumați grăsimile? (mic dejun/
dejun/ cină, gustări, etc.)
4. Cum consumați grăsimile? (în salate,
sandwișuri, prăjituri, cu alte mâncăruri,
etc.)
5. Ce tip de grăsime consumați? (ex.: ulei
de floarea soarelui, ulei de măsline,
frișcă, unt, margarină, smântână, slănină,
untură, etc.)
Dulciuri
1. Cât de des consumați dulciuri într-o
săptămână? (fructe confiate, bomboane,
ciocolată, produse de cofetărie, biscuiți
glazurați, etc.)
2. Câte porții de dulciuri consumați într-o
zi? (o porție = o prajitură mică (100g),
sau o bomboană – pentru dulciurile
precum: ciocolata, bomboanele,
drajeurile, gumele, bezelele, jeleurile,
rahatul, halvaua)
3. Când consumați dulciurile? (mic dejun/
dejun/ cină, gustări, etc.)
4. Ce dulciuri consumați de obicei?
Fast-Food
1. Consumați alimente de tip fast-food?
(forneti, plăcinte, shaorma, hamburgeri,
etc.)
2. Cât de des consumați alimente fast-food
într-o săptămână?
3. Ce fel de alimente fast-food consumați?
Condimente și mirodenii
1. Câte porții de sare consumați într-o zi?
(o porție = un vârf de cutit)
2. Câte porții de oțet consumați într-o zi? (o
porție = o lingură de oțet)
3. Câte porții de condimente picante (ardei
iute, piper, boia iute, etc.) consumați
într-o zi? (o porție = un vârf de cuțit)
4. Ce alte mirodenii mai consumați? (ex.:
mărar, pătrunjel, țelina frunze, busuioc,
oregano, etc.)
Alcool și tutun
1. Fumați în prezent?
2. Câte țigări fumați pe zi?
3. Ați fumat vreodată? (precizați cu cât
timp în urmă)
Scor
A A scăzut aportul de alimente în ultimele 3 luni datorită lipsei apetitului,
problemelor digestive, dificultăţii de mestecare sau înghiţire?
0 = Scădere severă în aportul alimentar
1 = Scădere moderată în aportul alimentar
2 = Fără scădere în aportul alimentar
B Scădere în greutate în ultimele 3 luni
0 = Pierdere în greutate mai mare de 3 kg
1 = Nu ştiu
2 = Pierdere în greutate între 1-3 kg
3 = Fără pierdere în greutate
C Mobilitate
0 = Imobilizat la pat sau în scaun
1 = Pot să mă ridic din pat / scaun, dar nu ies afară
2 = Iese afară
D A suferit stres psihologic, sau boli acute în ultimele 3 luni?
0 = Da
2 = Nu
E Probleme neuropsihologice
0 = Demență severă sau depresie
1 = Demență ușoară
2 = Fără problem
2
F1 Indicele de masă corporală - IMC (kg/cm )
0 = IMC mai mic e 19
1 = IMC între 19-21
2 = IMC între 21-23
3 = IMC mai mare de 23
F2 Circumferința gambei – CG (cm)
0 = CG mai mic de 31
3 = CG mai mare de 31
Scor total
Interpretare:
12-14 puncte = Stare de nutriţie normală
8-11 puncte = La risc de malnutriţie
0-7 puncte = Malnutrit
Chestionarul Godin-Shephard pentru evaluarea activității fizice
Pe parcursul unei săptămâni obișnuite (7 zile), în câte zile din săptămână
susțineți în medie următoarele tipuri de activitate fizică, pentru o durată de cel puțin 15
minute (aveți în vedere doar timpul liber).
Zile pe săptămână
Exerciții de intensitate crescută
(inima bate cu putere)
Ex.: alergare, jogging, fotbal, basketball,
judo, înnot viguros, ciclism viguros
Exerciții de intensitate medie
(neobositoare)
Ex.: plimbări rapide, ciclism, înnot, sky,
dansuri, volei
Exerciții de intensitate mică
(efort minim)
Ex.: yoga, pescuit, bowling, golf, plimbări
ușoare
Scor Total = (nr. zile ex. intense x 9) + (nr. zile ex. medii x 5) + (nr. zile ex. ușoare x 3)
Pentru interpretarea scorului se vor lua în calcul doar exercițiile intense și medii
(deoarece exercițiile de intensitate mică aduc beneficii nesemnificative pentru sănătate),
iar scorul lor se va compara cu baremul de mai jos:
24 sau mai mult: persoană activă (beneficii substanțiale pentru sănătate)
14-23: persoană moderat activă (unele beneficii pentru sănătate)
13 sau mai puțin: persoană activă (puține beneficii sau deloc pentru sănătate)
Chestionarul Katz pentru evaluareaindependenței în activitățile de zi cu zi
(IAD)
În ultimele 2 săptămâni, cât de des ați Deloc Câteva Mai mult de Aproape
fost supărat de una din problemele Zile jumătate din în fiecare
următoare? zile zi
1. Puțină sau lipsa plăcerii în a face lucruri 0 1 2 3
2. Trist, depresiv sau deznădăjduit 0 1 2 3
3. Probleme la adormit, în timpul somnului, 0 1 2 3
sau dormit prea mult
4. Vă simțiti obosit sau fără energie 0 1 2 3
5. Apetit scăzut sau foarte crescut 0 1 2 3
6. Percepție proastă despre sine, dezamăgire 0 1 2 3
sau că v-ați dezamăgit familia, sau că
sunteți un ratat
7. Dificultate la concentrare, cum ar fi la 0 1 2 3
citit sau privit TV
8. Vă mișcați sau vorbiți atât de încet/ rar, 0 1 2 3
că cei de lângă dvs. își dau seama de asta.
Sau din potrivă, sunteți foarte agitat și mai
grăbit decât ați fi deobicei
9. Gânduri cum că ar fi mai bine dacă ați 0 1 2 3
muri, sau în care vă gândiți cum să vă răniți
Scor total:
10. Dacă ați marcat probleme mai sus, cât de mult v-au îngreunat aceste probleme în lucrul
dvs., în treburile casnice, sau relația cu alte persoane?
Deloc dificil Puțin dificil Foarte dificil Extrem de dificil
DA NU
S – Vă simțiti rău sau prost când vă simțiți stomacul prea plin?
C – Vă este teamă că pierdeți controlul a cât mâncați?
O – Ați pierdut în greutate mai mult de 6,35 kg în ultimele trei luni?
F – Vă considerați o persoană grasă deși cei de lângă dvs. vă spun că
sunteți slabă?
F – Sunteți de acord cu afirmația că alimentele și mâncarea vă domină
viața?
Răspunsul afirmativ la cel puțin două din întrebări atrage cu sine nevoie unei evaluări de
specialitate mai amănunțite.
Ultimele două întrebări s-au dovedit a fi importante în indicarea bulimiei nervosa.
Răspunsul afirmativ la aceste întrebări îndică nevoia unei evaluări de specialitate mai
amănunțite.
Varianta scurtă a chestionarului Scalei Geriatrice a Depresiei (GDS)
Instrucțiuni: Alegeți cel mai potrivit răspuns pentru dvs. referitor la ultima săptămână.
Care din simptomele de mai jos puteĠi spune că se aplică stării dumneavoastră din prezent? BifaĠi
căsuĠa corespunzătoare fiecărui simptom în parte. Pentru simptomele care nu se aplică stării
dumneavoastră, bifaĠi căsuĠa cu NU.
Simptome:
Nu Uşor Moderat Sever Extrem
de sever
|------------|-------------|-------------|--------------|
Scor = 1 2 3 4 5