HISTORIA CLINICA

HORA: 3:43PM
FECHA: 31 marzo de 2018

DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRES Y APELLIDOS:juan carlos villarreal diaz

C.C.: 1786783567
EDAD: 56
GÉNERO:masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 13 de abril de 1961
LUGAR DE NACIMIENTO: tunja
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 31 de marzo de 2018
PROCEDENCIA: villavicencio
TELÉFONO: 3158391465
LUGAR DE RESIDENCIA: reliquia
ESTADO CIVIL: casado
ESCOLARIDAD: quinto de primaria
RELIGIÓN:cristiana
OCUPACIÓN: independiente – comerciante
RAZA:
HEMOCLASIFICACIÓN: GRUPO SANGUINEO:O RH: -
EPS: Sanitas
RÉGIMEN: contribuyente
ACOMPAÑANTE: esposa
INFORMANTE: paciente
CONFIABILIDAD: buena

MOTIVO DE CONSULTA

“tengo cansansio y me ahogo, casi no puedo respirar”

ENFERMEDAD ACTUAL

paciente de 56 años de edad que llega al servicio de urgencias con cuadro

clinico de 12 dias de evolucion consistente en dolor en hemitorax izquierdo,
door en hipocondrio derecho, disnea de pequeños esfuerzos, ortopnea,
lipotimia, vertigo subjetivo, astenia, adinamia, fatiga, hemoptisis,
palpitaciones, diaforesis, no nauseas, no emesis, no diarrea.
REVISION POR SISTEMAS

Síntomas generales:

Neurosensorial:

Ojos: Miopia

Oídos:

Nariz:

Boca:

Sistema cardiovascular:

SOPLO CARDIACO DIAGNOSTICADO A LOS 20 AÑOS

Sistema respiratorio:

Ortopnea

Sistema gastrointestinal:

Sistema urinario:

Sistema reproductor:
Sistema musculoesquelético:

Sistema endocrino:

Sistema neurológico:

Piel y faneras:

ANTECEDENTES

PERSONALES

Patológicos:

HTA

Fiebre reumatica

FA 2008

Farmacológicos:

Enalapril 20mg c12h

Digoxina 0,25mg v.o

Warfarina 1mg v.o (suspendida hace 9 meses)

Quirúrgicos:

Apendicectomia

Transfusionales:

No refiere

Toxicológicos:
niega

Alérgicos:

niega

Inmunización:

Al dia

Traumatológicos:

niega

Epidemiológicos:

No refiere

Ocupacionales:

No refiere

Enfermedades de transmisión sexual:

niega

Hospitalarios:
2009  Insuficiencia cardiaca congestiva: hematomas en brazos, hemoptosis
en hospital departamental
2010  insuficiencia cardiaca congestiva : clase funcional 3

FAMILIARES

Padre: hipertenso – acv - fallecio

Madre: diabetica – fallecida

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:

Tensión arterial: 60/50

Frecuencia respiratoria: 20
Frecuencia Cardiaca: 80
Pulso Radial: 80
Temperatura: 37.7
SIGNOS NO VITALES:

Peso: 62
Talla: 1,60
IMC:

APARIENCIA GENERAL:

Consiente, orientado en las tres esferas

Hidratado

CABEZA:

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

OJOS:
 Pupilas normoreactivas
 Isoconicas
 Movimientos oculares normales
 Conjuntivas palidaz

OIDOS:

NARIZ:

BOCA Y GARGANTA:

 Mucosas humedas
 Falta de piezas dentarias nº 3
 Lengua movil
 No alitosis
CUELLO:
 Movil
 No adenopatias
 No irgurgitaciones
CARIO-RESPIRATORIO
 Ritmo cardiaco arritmico
TÓRAX Y PULMÓN:
 Torax simetrico
 Murmullo vesicular conservado
 Agregados pulmonares
 No tirajes


CARDIACO
 Soplo en foco aortico

ABDOMEN:
 Totalmente distendido
 Doloroso a la palpacion
 Ruidos intestinalis presents
 Ausencia de masas visibles
 No signos de circulacion collateral

UROGENITAL:

EXTREMIDADES Y LOCOMOTOR

 Edema bilateral en miembros inferiores

PIEL Y ANEXOS:

 No petequias
 No equimosis
 No ictericia
 No cianosis
ARCOS DE MOVIMIENTO:

EXAMEN NEUROLOGICO

Apariencia General:

 Estado de Conciencia:
 Escala Glasgow

Respuesta Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora

/4 /5 /6

Glasgow  /15

FUNCIONES NEUROLOGICAS SUPERIORES:

Memoria:

Lenguaje:

Coordinación:

Equilibrio:

Sensibilidad superficial y profunda:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Estenosis mitral

PARACLINICOS

PLAN DE MANEJO