Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Umur : 68
No.RM : 26043
Agama : Islam
Nama : Ny.S
Umur : 65 tahun
Pekerjaan : IRT
1. Airway
a. Jalan nafas : tidak ada sumbatan
2. Breathing
a. Frekuensi nafas : 36 x/menit
b. Suara nafas : vesikuler
c. Irama nafas : tidak teratur
d. Pola nafas : cepat dan dangkal
e. Jenis pernafasan : pernafasan dada
f. Trauma dada : tidak ada
3. Circulation
a. Akral : hangat
b. Irama nadi : cepat dan teratur
c. Perdarahan : tidak ada
d. Kelembaban kulit : normal
e. Turgor : baik
Secondary Survey
Riwayat Kesehatan
1. Keluahan utama
2. Riwatayat kes sekarang
3. Masa lalu
4. Keluarga
5. Riwayat alergi
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas saat bernafas, untuk bernafas
terasa berat, batuk berdahak, tiap kali batuk terasa nyeri dada, jika berbaring dan
miring kiri terasa lebih sesak dan juga badannya terasa panas.
Riwayat Penyakit
- HT (-)
- DM (-)
- Asma (-)
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran pasien Compos Mentis ( E4 V5 M6 )
2. Pemeriksaan TTV
Tekanan Darah = 83/51 mmhg
Nadi = 129 kali/menit
Suhu = 390C
Pernafasan = 36 kali/menit
SPO2 = 94%
3. Pemeriksaan Kulit dan Rambut
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik tidak ada edema, rambut warna
hitam dan beruban.
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Bentuk kepala : mesocepal
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : bersih tidak ada serumen dan tidak ada gangguan pendengaran
Hidung : tidak ada gangguan penciuman, tidak ada perdarahan
Mulut : tidak ada trismus dan stomatitis
Leher : tidak ada kaku kuduk dan tidak ada nyeri telan
5. Pemeriksaan Dada
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tampak gerakan retrakso otot bantu nafas
Palpasi : adanya nyeri tekan
Perkusi : redup
Auskultasi : ronki
Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : ictus cordis bisa diraba
Perkusi : batas kiri dan kanan normal
Auskultasi : bunyi normal
6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris
Auskultasi : bising usus 15 kali / menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Genetalia
Tidak ada kelainan, menolak untuk dipasang DC
8. Ekstremitas
Atas : terpasang infus RL ditangan sebelah kiri, tidak terdapat edem dan
fungsi kedua tangan normal
Bawah : tidak ada luka/jejas dan fungsi kedua kaki normal
Program Terapi
1. Infus RL 20 tetes/menit
2. O2 nasal canul 3 liter/menit
3. Injeksi Ondancentron 4 mg/IV
4. Injeksi Ranitidin 25 mg/IV
5. Sanmol infus 1 gr/IV
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IDENTITAS PASIEN
Nama :An. H
Umur : 8 th
No.RM : 260039
Agama : Islam
Nama : Ny.S
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : IRT
Primary Survey
4. Airway
b. Suara nafas : vesikuler
c. Jalan nafas : tidak ada sumbatan
5. Breathing
g. Frekuensi nafas : 30 x/menit
h. Irama nafas : teratur
i. Pola nafas : normal
j. Jenis pernafasan : pernafasan dada
k. Trauma dada : tidak ada
6. Circulation
f. Akral : teraba dingin
g. Irama nadi : cepat dan teratur
h. Perdarahan : tidak ada
i. Kelembaban kulit : normal
j. Turgor : baik
Secondary Survey
Ibu pasien mengatakan anaknya panas naik turun 5 hari, tidak batuk pilek, muntah
dan tidak mau makan dan anaknya mengeluh lemas.
Riwayat Penyakit
- HT (-)
- DM (-)
- Asma (-)
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran pasien Compos Mentis ( E4 V5 M6 )
2. Pemeriksaan TTV
Tekanan Darah = 93/61 mmhg
Nadi = 120 kali/menit
Suhu = 35,50C
Pernafasan = 30 kali/menit
SPO2 = 94%
3. Pemeriksaan Kulit dan Rambut
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik tidak ada edema, rambut warna
hitam
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Bentuk kepala : mesocepal
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : bersih tidak ada serumen dan tidak ada gangguan pendengaran
Hidung : tidak ada gangguan penciuman, tidak ada perdarahan
Mulut : tidak ada trismus dan stomatitis
Leher : tidak ada kaku kuduk dan tidak ada nyeri telan
5. Pemeriksaan Dada
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : ictus cordis bisa diraba
Perkusi : batas kiri dan kanan normal
Auskultasi : bunyi normal
6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris
Auskultasi : bising usus 15 kali / menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Genetalia
Tidak ada kelainan
8. Ekstremitas
Atas : terpasang infus RL ditangan sebelah kiri, tidak terdapat edem dan
fungsi kedua tangan normal
Bawah : tidak ada luka/jejas dan fungsi kedua kaki normal
Program Terapi
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN