Sunteți pe pagina 1din 12

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

K DENGAN EFUSI PLEURA

DI RUANG IGD RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL

Nama Perawat : Sri Hastuti

Hari/Tanggal/Jam : Jumat/16 Desember 2016/14.23

Tempat pengkajian : RSUD SURADADI

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K

Umur : 68

No.RM : 26043

Jenis Kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Wanagopa Kreman 4/4 Warureja

Dx. Medis : Efusi Pleura

Tgl MRS : 16 Desember 2016

Pukul : 14.25 WIB

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny.S

Umur : 65 tahun

Alamat : Wanagopa Kreman 4/4 Warureja

Pekerjaan : IRT

Hub dengan pasien : istri


Primary Survey

1. Airway
a. Jalan nafas : tidak ada sumbatan
2. Breathing
a. Frekuensi nafas : 36 x/menit
b. Suara nafas : vesikuler
c. Irama nafas : tidak teratur
d. Pola nafas : cepat dan dangkal
e. Jenis pernafasan : pernafasan dada
f. Trauma dada : tidak ada
3. Circulation
a. Akral : hangat
b. Irama nadi : cepat dan teratur
c. Perdarahan : tidak ada
d. Kelembaban kulit : normal
e. Turgor : baik

Secondary Survey

Riwayat Kesehatan

1. Keluahan utama
2. Riwatayat kes sekarang
3. Masa lalu
4. Keluarga
5. Riwayat alergi

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas saat bernafas, untuk bernafas
terasa berat, batuk berdahak, tiap kali batuk terasa nyeri dada, jika berbaring dan
miring kiri terasa lebih sesak dan juga badannya terasa panas.
Riwayat Penyakit

- HT (-)
- DM (-)
- Asma (-)

Pengkajian pola persepsi, nutrisi, eliminasi, koping

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Kesadaran pasien Compos Mentis ( E4 V5 M6 )
2. Pemeriksaan TTV
Tekanan Darah = 83/51 mmhg
Nadi = 129 kali/menit
Suhu = 390C
Pernafasan = 36 kali/menit
SPO2 = 94%
3. Pemeriksaan Kulit dan Rambut
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik tidak ada edema, rambut warna
hitam dan beruban.
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Bentuk kepala : mesocepal
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : bersih tidak ada serumen dan tidak ada gangguan pendengaran
Hidung : tidak ada gangguan penciuman, tidak ada perdarahan
Mulut : tidak ada trismus dan stomatitis
Leher : tidak ada kaku kuduk dan tidak ada nyeri telan
5. Pemeriksaan Dada
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tampak gerakan retrakso otot bantu nafas
Palpasi : adanya nyeri tekan
Perkusi : redup
Auskultasi : ronki
Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : ictus cordis bisa diraba
Perkusi : batas kiri dan kanan normal
Auskultasi : bunyi normal
6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris
Auskultasi : bising usus 15 kali / menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Genetalia
Tidak ada kelainan, menolak untuk dipasang DC
8. Ekstremitas
Atas : terpasang infus RL ditangan sebelah kiri, tidak terdapat edem dan
fungsi kedua tangan normal
Bawah : tidak ada luka/jejas dan fungsi kedua kaki normal

Program Terapi

Terapi yang diberikan di IGD

1. Infus RL 20 tetes/menit
2. O2 nasal canul 3 liter/menit
3. Injeksi Ondancentron 4 mg/IV
4. Injeksi Ranitidin 25 mg/IV
5. Sanmol infus 1 gr/IV

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tgl Px Jenis Px Hasil Nilai Normal Analisa


16-12-16 Hemoglobin 10,5 g/dl 14-16 g/dl Rendah
Lekosit 11700 /mm3 4000-11000/mm3 Tinggi
Trombosit 478000/mm3 150000- Normal
450000/mm3
Hematokrit 33,2% 40-48% Rendah
Eritrosit 3,92 juta/mm3 4-5 juta/mm3 Normal
GDS 96 mg/dl < 200 mg/dl Normal

ANALISA DATA

Data Masalah Etiologi


DS : Pola nafas tidak efektif Menurunnya ekspansi
- Pasien paru
mengatakan
sesak nafas saat
bernafas
- Pasien
mengatakan
untuk bernafas
terasa berat
- Pasien
mengatakan jika
berbaring dan
miring kiri terasa
lebih sesak
DO :
- Pasien terlihat
sesak
- Pasien bernafas
cepat dan
dangkal
- RR = 36 x/menit,
spo2
- Nadi = 129
x/menit.
- Pada px
didapatkan bunyi
paru ronkhi
- O2 4 l/m
- Pasien posisi
semi fowler
DS : Bersihan jalan nafas Akumulasi sekret pada
- Pasien tidak efektif saluran nafas
mengatakan
batuk berdahak
- Pasien
mengatakan
sesak
- Pasien
mengatakan tiap
kali batuk terasa
nyeri dada
DO :
- Pasien batuk-
batuk
- Dahak tidak
keluar
- RR = 36 x/menit
- Spo2
- Adanya retraksi
otot bantu
pernafasan

DS : Hipertermi Proses infeksi


- Pasien
mengatakan
badannya panas
DO :
- S = 390C
- Akral hangat
- Hasil AL :
11.700/mm3

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru


2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret
pada saluran nafas
3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.H DENGAN DENGUE SYOK
SYNDROM DI RUANG HCU RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL

Nama Perawat : Sri Hastuti

Hari/Tanggal/Jam : Jumat/19 November 2016/

Tempat pengkajian : RSUD SURADADI

IDENTITAS PASIEN

Nama :An. H

Umur : 8 th
No.RM : 260039

Jenis Kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Sidoharjo 4/4

Dx. Medis : Dengue Syok Syndrom

Tgl MRS : 19 November 2016

Pukul : 08.25 WIB

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny.S

Umur : 35 tahun

Alamat : Sidoharjo 4/4

Pekerjaan : IRT

Hub dengan pasien : ibu

Primary Survey

4. Airway
b. Suara nafas : vesikuler
c. Jalan nafas : tidak ada sumbatan
5. Breathing
g. Frekuensi nafas : 30 x/menit
h. Irama nafas : teratur
i. Pola nafas : normal
j. Jenis pernafasan : pernafasan dada
k. Trauma dada : tidak ada
6. Circulation
f. Akral : teraba dingin
g. Irama nadi : cepat dan teratur
h. Perdarahan : tidak ada
i. Kelembaban kulit : normal
j. Turgor : baik

Secondary Survey

Ibu pasien mengatakan anaknya panas naik turun 5 hari, tidak batuk pilek, muntah
dan tidak mau makan dan anaknya mengeluh lemas.

Riwayat Penyakit

- HT (-)
- DM (-)
- Asma (-)

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Kesadaran pasien Compos Mentis ( E4 V5 M6 )
2. Pemeriksaan TTV
Tekanan Darah = 93/61 mmhg
Nadi = 120 kali/menit
Suhu = 35,50C
Pernafasan = 30 kali/menit
SPO2 = 94%
3. Pemeriksaan Kulit dan Rambut
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik tidak ada edema, rambut warna
hitam
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Bentuk kepala : mesocepal
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : bersih tidak ada serumen dan tidak ada gangguan pendengaran
Hidung : tidak ada gangguan penciuman, tidak ada perdarahan
Mulut : tidak ada trismus dan stomatitis
Leher : tidak ada kaku kuduk dan tidak ada nyeri telan
5. Pemeriksaan Dada
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : ictus cordis bisa diraba
Perkusi : batas kiri dan kanan normal
Auskultasi : bunyi normal
6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris
Auskultasi : bising usus 15 kali / menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Genetalia
Tidak ada kelainan
8. Ekstremitas
Atas : terpasang infus RL ditangan sebelah kiri, tidak terdapat edem dan
fungsi kedua tangan normal
Bawah : tidak ada luka/jejas dan fungsi kedua kaki normal

Program Terapi

Terapi yang diberikan


1. Infus RL 15 tetes/menit
2. O2 nasal canul 3 liter/menit
3. Injeksi methil prednison
4. Injeksi vit K
5. Injeksi ceftriaxon
6. Sanmol infus

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tgl Px Jenis Px Hasil Nilai Normal Analisa


16-12-16 Hemoglobin 10,5 g/dl 14-16 g/dl Rendah
Lekosit 11700 /mm3 4000-11000/mm3 Tinggi
Trombosit 29000/mm3 150000- Rendah
450000/mm3
Hematokrit 57% 40-48% Tinggi
Eritrosit 3,92 juta/mm3 4-5 juta/mm3 Normal

ANALISA DATA

Data Masalah Etiologi


DS : Gangguan Hipovolemia
- Ibu pasien keseimbangan cairan
mengatakan dan elektrolit
anaknya muntah
dan lemas
DO :
- Pasien terlihat
lemah
- RR = 30 x/menit
- Nadi = 120
x/menit
- TD = 93/61
mmhg
- Trombosit 29000
DS : Gangguan pemenuhan Mual muntah
- Ibu pasien kebutuhan nutrisi
mengatakan
anaknya mual,
muntah dan tidak
mau makan
DO :
- Pasien lemah
- RR = 30 x/menit
- Nadi = 120
x/menit
- TD = 93/61
mmhg
- Saat terbangun
dari tempat tidur
mual

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan


hipovolemi
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan mual
muntah

S-ar putea să vă placă și