A Gestão da Clínica na Assistência Domiciliar

José Mauro Ceratti Lopes

Gestão da clínica é um termo genérico que engloba uma série de atividades em

que os profissionais de saúde devem envolver-se de forma a manter e melhorar a
qualidade do cuidado prestado às pessoas assistidas e assegurar a responsabilidade
total do sistema para com elas.

Existem alguns pilares que sustentam este termo:

 Eficácia Clínica
 Auditoria
 Gestão de Risco
 Educação e Formação
 Envolvimento da pessoa e familiares em geral
 Uso de informações e sistema de informações
 Pessoal e Gestão de Pessoal

Eficácia Clínica
Eficácia clínica significa garantir que tudo aquilo que é realizado pela equipe de
cuidado seja projetado para proporcionar os melhores resultados para as pessoas, ou
seja, ”fazer a coisa certa para a pessoa certa, na hora certa e no lugar certo".

Na prática, isso significa:

 Adotar uma abordagem baseada em evidências na gestão das pessoas atendidas.

 Mudar sua prática, desenvolvendo novos protocolos ou diretrizes baseadas na

experiência e em evidências quando a pratica utilizada se mostra inadequada ou
ineficaz.

 Executar diretrizes internacionais, nacionais ou outras normas para garantir o

melhor cuidado.

 Realizar pesquisas para desenvolver o corpo de evidência disponível e, portanto,

melhorar o nível de atendimento fornecido para as pessoas no futuro.

Auditoria
O objetivo do processo de auditoria é garantir que a prática clínica seja continuamente
monitorada, e que as deficiências em relação aos padrões estabelecidos de cuidado
sejam resolvidas.

Gestão de Risco
Gestão de risco envolve contar com sistemas sólidos para entender, controlar e
minimizar os riscos para as pessoas e dos profissionais envolvidos na prestação do
cuidado. Além disso, através da gestão de risco, podemos aprender com os erros.
Dessa maneira, quando as coisas não vão bem na prestação do cuidado, os
profissionais que o realizam devem sentir-se seguros em admitir a necessidade de
mudança e serem capazes de aprender e compartilhar o que aprenderam.

Isto inclui:
  Cumprir protocolos (por exemplo: de lavagem de mãos, de identificação correta
de pacientes, etc)

 Aprender com os erros e “os quase erros” (informalmente para pequenos

problemas, formalmente para os eventos maiores).

 Realizar relatórios sobre eventos adversos significativos através de formas

críticas incidentes, atentando para reclamações, etc

 Avaliar os riscos identificados para a sua probabilidade de ocorrência e o

impacto que poderiam ter se um incidente ocorreu. Implementação de
processos para reduzir o risco e seu impacto (o nível de implementação,
muitas vezes depende do orçamento disponível e da gravidade do risco).

 Promover uma cultura livre-de-culpa para convidar a todos relatarem

problemas e erros.

Educação e Formação
Implicam em disponibilizar um apoio adequado para permitir que os integrantes da
equipe sejam competentes em desenvolver o seu trabalho e suas habilidades de modo
que se mantenham atualizados. Desenvolvimento profissional precisa ser permanente
através da aprendizagem ao longo da vida. Na prática, isso implica:

 Participar de cursos e conferências (comumente referido como

Desenvolvimento Profissional Contínuo)

 Realizar exames/avaliações relevantes.

 Realizar avaliação periódica, projetada para assegurar que a formação é

adequada. Avaliações são um meio de identificar e discutir pontos fracos e
oportunidades de desenvolvimento pessoal.

Envolvimento da pessoa e familiares em geral

Este envolvimento é para garantir no dia-a-dia da prática profissional um maior nível
de qualidade e adequação aos serviços prestados, buscando que o feedback da
pessoa assistida e familiares seja usado para melhorar os serviços, e ainda que as
pessoas estejam envolvidas no desenvolvimento de serviços e acompanhamento dos
resultados da assistencia. Isso pode ser implementado através de uma série de
iniciativas e organização, incluindo:

 Uso de questionários de feedback para cada pessoa/familia;

 Criação de Serviço de Apoio à Assistencia Domiciliar no tratamento e

problemas com as pessoas.

 Criação de foruns locais, existentes ou introduzidos para permitir que as

comunidades possam influenciar serviços de saúde em nível local.

Uso de informações e do sistema de informações

Este aspecto da gestão clínica deve garantir que:
 Os dados da pessoa assistida são precisos e atualizados.
  A confidencialidade dos dados da pessoa assistida é respeitada e garantida.

 A utilização plena e adequada dos dados é feita para medir a qualidade dos
resultados (por exemplo, através de auditorias) e desenvolver serviços
adaptados às necessidades locais.

Pessoal e Gestão de Pessoal

Este aspecto se relaciona com a necessidade de:
 Desenvolver politicas e ações adequadas de recrutamento e gestão de
pessoal.

 Garantir que o desempenho seja identificado, avaliado e manejado.

 Buscar retenção de pessoal incentivando, motivando e estimulando o

desenvolvimento pessoal.

 Proporcionar boas condições de trabalho e remuneração.

Desenvolver assistência no domicílio exige por parte dos profissionais de saúde

uma adaptação ou utilização de outras ferramentas para prestação do cuidado em
função de ser cenário especifico e repleto de particularidades, e também onde os
papéis, responsabilidades e autonomia dos participantes assumem uma proporção
diversa da observada nas relações que se estabelecem no hospital ou consultórios ou
unidades de saúde.

O conceito de cuidado é aspecto fundamental a ser dominado pela equipe, e

traduz melhor o que se faz no domicilio do que o termo assistência. Devemos ter
também uma preocupação com a utilização de termos como “acamados” para
denominar o cuidado no domicilio, pois além de não traduzir a realidade da maioria
das pessoas atendidas, que em geral não estão restritas à cama e nem é este o
objetivo final, trazem uma conotação de perda de autonomia.

Algumas habilidades devem ser desenvolvidas pelos profissionais no cuidado

domiciliar: a gestão do tempo, a demora permitida e a observação atenta.(1)

A individualização do cuidado e da organização da gestão da clinica, deve ser

particularizada, levando diversos aspectos em conta. A forma de sistematização do
cuidado na Atenção Primária à Saúde, tem como uma das principais ferramentas a
Abordagem Centrada na Pessoa (ACP), a qual através de seis componentes define os
aspectos essenciais para garantir que o cuidado seja voltado para as necessidades da
pessoa. São seis os componentes da ACP: (1) explorando a doença e a experiência
da doença; (2) entendendo a pessoa como um todo; (3) elaborando um plano conjunto
dos manejos dos problemas; (4) incorporando prevenção e promoção de saúde; (5)
intensificando o relacionamento entre pessoa e médico; e (6) sendo realista.

Os profissionais de saúde devem ter claro que mesmo o domicilio sendo território
da pessoa atendida e sua família, a partir do momento que assumem a
responsabilidade técnica pelo cuidado desta pessoa, eles devem realizar uma
avaliação clara, exata e técnica, para assim assumir o controle das ações que deverão
ser realizadas, mesmo não estando presentes a maior parte do tempo no domicílio.
 Existem diversos aspectos que influenciam de modo geral a Gestão da Clínica e
que podem ser transportados para a atuação no domicílio, e devem ser levados em
conta ao organizar a Assistência Domiciliar, e que estão sistematizados no Quadro
19.1 do Tratado me MFC.(1)

Conhecer e organizar a demanda são aspectos fundamentais ao cuidado

domiciliar, e para isto é necessário ter um sistema de registro adequado e desenvolver
uma boa organização da agenda de acordo com cada caso acompanhado. Para isso,
é preciso utilizar um sistema de registro orientado por problemas (SOAP) que
possibilita não só a coleta das informações, mas também estimula o raciocínio clinico
na identificação, manejo das necessidades, e definição de responsabilidades da
equipe na prestação de cuidado. A organização da agenda de assistência domiciliar
deve ter flexibilidade para atender intercorrências, incluir novos pacientes, e ao
destinar um tempo para cada visita, deve ter a flexibilidade de adapta-lo de acordo
com cada situação (acesso, complexidade do caso, etc).

A organização e revisão sistemática do uso da medicação durante a assistência

domiciliar é outro detalhe que merece dedicação por parte da equipe. Identificar,
administrar e reduzir a Polifarmácia e o excesso de medicamentos (3,4) é também
uma forma de obter melhores resultados no cuidado. Aqui também se inclui também
podemos incluir a revisão e avaliação da técnica dos procedimentos (alimentação,
curativos, sondagens) realizados pela pessoa e/ou seus cuidadores.

Um aspecto ao qual a equipe de cuidados domiciliares deve estar atenta é para

identificar pessoas ou famílias hiperutilizadoras (5,6), que geram stress e ansiedade
na equipe, podendo comprometer sua atuação. Nestes casos, realizar um diagnóstico
da situação, identificar as necessidades de cuidado, caracterizar o cuidador, identificar
fatores de stress ou medos, mapear os familiares e sua atuação dentro estágios de
enfrentamento da doença segundo Elizabet Kubler-Ross, e utilizar abordagem familiar
(7) e suas ferramentas para estabelecer um interlocutor e o contrato de cuidado com a
família, é essencial.

Um outro aspecto que deve merecer atenção especial da equipe é - diante de

situações que envolvam final de vida - informar, tranquilizar e combinar com a família o
processo que envolve o óbito abrangendo desde seus aspectos clínicos até os
procedimentos legais (8,9).

O desenvolvimento de uma gestão da clinica efetiva deve a estratégia por meio da

qual organizações do sistema de saúde são responsáveis por melhorar continuamente
a qualidade dos seus serviços e assegurar altos padrões de atendimento, criando um
ambiente em que a excelência no atendimento clínico irá prosperar (adaptação,10).

Referências Bibliográficas e de leitura sugeridas.

1. A model for clinical governance in primary care groups Richard Baker, Mayur
Lakhani, Robin Fraser, Francine Cheater BMJ VOLUME 318 20 MARCH 1999
www.bmj.com 779

2. Clinical Governance for Medical Interviews Página 2 de 4 http://www.medical-

interviews.co.uk/ct-st-clinical-governance.aspx 28/02/2013
3. Gestão da clinica Gusso, Poli; In: Tratado MFC

4. (STEWART, 2010)

5. Polifarmácia in: De Mangin, Iona Heath Tratado MFC.

6. Como desprescrever medicamentos.

7. Pessoas que consultam frequentemente. Vitor Ramos, Eunice Carraiço. In:

tratdo MFC cap 17

8. Sintoma como diagnóstico. Peter Lucassen e Kees Van Boven In.

9. Abordagem familiar. Leda Chaves Dias In:

10. Cuidados Paliativos na APS. Cledy Eliana dos Santos; Fatima Magno Teixeira
e Luiz felipe Cunha Mattos In:

11. Morte e Luto na APS. Olivan Queiróz e Ana Helena A. B. Queiróz In

12. Scally G, Donaldson LJ. Looking forward: clinical governance and the drive for
quality improvement in the new NHS in England. BMJ 1998;317: 61-5.

13. Caderno de Atenção Domiciliar, Volume 2, BRASÍLIA – DF . 2012.

MINISTÉRIO DA SAÚDE, SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE,
DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA, COORDENAÇÃO-GERAL DE
ATENÇÃO DOMICILIAR.