Unidad de Pasantía FAP-0001

La Universidad Nacional a Distancia

FORMULARIO SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN PASANTÍA

Fecha Solicitud: Fecha Aprobación:

DATOS PASANTE
Nombres: Apellidos:
Dirección:
Sector: Municipio: Provincia:
Teléfono: Celular: Cédula:
Carrera: Matrícula: Cuatrimestre:
E-Mail:

PLAZA AUTORIZADA PARA LA PRÁCTICA PROFESIONAL

Convenio Permanente  Convenio Temporal 
Empresa/Institución: RNC:
Dirección:
Sector: Municipio: Provincia:
Teléfono: Ext.: Fax:
Naturaleza de la Empresa:
Contacto:
Correo:
Departamento:
FUNCIONES A DESEMPEÑAR EN LA PASANTÍA:

Fecha Inicio: Fecha

Término:
Días: Horario:

PRÁCTICA PROFESIONAL AUTORIZADA POR:

Firma y Sello Directora Unidad Pasantía Firma y Sello Director Escuela

Firma Participante Firma y Sello Caja

Avenida Hispanoamérica, Urbanización Thomén, Santiago de los Caballeros, República Dominicana

Teléfonos: (809 724-0266 Ext.: 295 E-mail: pasantia@uapa.edu.do.
Recinto Santo Domingo: Calle 5 W, Esq. 2 W Urbanización Lucerna. Tel.: (809) 483-4423
Recinto Nagua: Calle Independencia No. 71. Tel.: (809) 584-7021
 PARA USO EXCLUSIVO DE LA INSTITUCIÓN

EVALUACIÓN PLAZAS DISPONIBLES

PLAZA SELECCIONADA

RNC: Sector al que

pertenece:
Dirección:
Municipio: Provincia:
Teléfono: Fax:
Pagina Correo
Web: Electrónico:
Área o departamento a realizar
Pasantía:
Supervisor Inmediato o Encargado:
Inicio Pasantía: Término Pasantía:
Días: Horario:
Requisitos Pasantes:

OBSERVACIONES GENERALES

Avenida Hispanoamérica, Urbanización Thomén, Santiago de los Caballeros, República Dominicana

Teléfonos: (809 724-0266 Ext.: 295 E-mail: pasantia@uapa.edu.do.
Recinto Santo Domingo: Calle 5 W, Esq. 2 W Urbanización Lucerna. Tel.: (809) 483-4423
Recinto Nagua: Calle Independencia No. 71. Tel.: (809) 584-7021