UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES

PSICOLOGÍA
PSICOPATOLOGÍA

CASO CLÍNICO

Participantes:
Molina Leyton, Jhonn
Zambrano García, Alfredo
Cabuya Guerrero, Carlos
Sección: T1 - 2015-I
Psicopatología - Práctica
Facilitadora:
Psicóloga Koralyn Gutiérrez

San Cristóbal, 23 de Octubre, 2017

 CASO CLÍNICO
HISTORIA CLÍNICA
I. DATOS PERSONALES: Nombres y Apellidos: E.V; Género: Masculino; Edad:
36 años; Fecha y Lugar de Nacimiento: SC, 11/03/1981; Estado Civil:
Soltero; Grado de Instrucción: Bachiller; Ocupación: Vendedor de ropa;
Religión: Refiere ser “católico y evangélico”; Dirección: S.C. Fecha de
Evaluación: 28/09/2017
II. APARIENCIA GENERAL: E.V. es un paciente masculino de talla: 1,78 ctms. y
peso aproximado: 80 kg. tez clara, tronco y extremidades lo hacen ver de
constitución endomórfica. Muestra una vestimenta acorde con la ocasión. En
cuanto al cuidado e higiene personal tenia aspecto de descuido para el
momento de la evaluacion. No posee accesorios distintivos. Tampoco muestra
cicatrices ni heridas.
III. ACTITUD ANTE LA ENTREVISTA: Al inicio de la entrevista, E.V. se muestra
colaborador, saluda en general, pero se muestra distante, sin el reflejo de
emociones faciales. No mantiene el contacto visual, sus ojos divagan; su
lenguaje es incoherente y su tono de voz estridente, por lo que responde a las
preguntas de una manera disonante y ruidosa. Refiere movimientos
corporales como: doblar y extender los dedos de las manos, hacer muecas en
la cara y sube y baja los hombros. Su posición corporal es desafiente, levanta
la cabeza y proyecta la barbilla hacia adelante, y seguro de su respuesta
comenta el poder que lo diferencia de los demás: “soy dios del cielo”, “yo
estoy vivo y los demás muertos”.
IV. MOTIVO DE LA CONSULTA: “Operé a mi padre”.
V. ENFERMEDAD ACTUAL: De acuerdo a informacion suministrada por sus
familiares, E.V. en la actualidad no presenta ningna enfermedad de carácter
biologico.
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES (Información referida por la madre de E.V.):
El padre de E.V., de 65 años de edad, comerciante, sufre actualmente de
diabetes, controlada médicamente. Asimismo, reporta un caso de infarto hace
tres años, por lo que se encuentra en tratamiento farmacológico. Fue operado
de la vesícula (extracción) en el 2009. La madre, J.L., de 59 años de edad, ama
de casa, reporta dolores de cabeza, hipertensión y algunos procesos virales. No

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 se reportan ni en el padre ni en la madre hábitos de consumo de alcohol,
tabaco, psicofármacos o de drogas ilícitas. La hermana, M.V., de 29 años de
edad, oficinista, no reporta patologías significativas ni accidentes. El abuelo
materno sufre del colon, en tratamiento farmacológico. La abuela materna murió
de diabetes; los abuelos paternos aparentemente sanos.
1. Genograma:

VII. ANTECEDENTES PERSONALES:

E.V. es producto de la 1ra. Gesta de su padre, controlado desde la 5ta. semana
de gestación. El embarazo fue deseado y planificado. No se presentó ninguna
complicación durante su gestación. Fue a término límite de 38 semanas de
gestación. Parto natural, a tiempo, debido a que dilato y rompió fuente. Lloró y
respiró al nacer. Midió: 48 cms y Pesó: 3.200kg. Recibió lactancia materna
hasta los 13 meses de edad. Mantuvo sueños y evacuaciones regulares.
Presentó tres (03) episodios de alteración de la salud por enfermedades
infectocontagiosas de la infancia, sarampión y viruela, sin mayores
complicaciones. Posee dominancia manual derecha. En cuanto al lenguaje,
balbuceó a los 6 meses, pronunció sus primeras palabras a los 10 meses
(papá, mamá, tía), posee adecuado lenguaje articulatorio y comprensivo. De
otras condiciones del desarrollo (control encefálico, reptar, control de esfínteres,
entre otros) refiere no tener conocimiento, pero manifiesta que sus padres
siempre referían que su desarrollo biológico y cognitivo fue normal. Se ha

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 destacado siempre por ser una persona independiente. Niega convulsiones.
Niega caídas de importancia. Se reconoce como un hombre con orientación
heterosexual definida. Se inició en el auto ejercicio de la función sexual a los 13
años de edad, por iniciativa de unos primos, actividad que mantuvo hasta los 18
años de edad, fecha en la que tuvo su primera experiencia heterosexual. Desde
su adolescencia ha sido poco atrevido con las mujeres. En su juventud tuvo un
solo noviazgo que duró un poco más de dos años. Fue un enamoramiento de
tipo ilusión. Dice no haber tenido experiencias homosexuales en su vida,
aunque sí sufrió tres intentos de abuso sexual cuando era un niño (por parte de
una familiar), pero todos estuvieron enmarcados en caricias y manoseos. A los
25 años de edad formalizó una relación de hecho con una mujer mayor que él
(35 años), y se separó luego de cuatro años de relación por razones de
infidelidad de parte de ella. No hubo hijos en la relación. Debido a la separación,
su interés y deseos sexuales fueron disminuyendo, llegando a permanecer
hasta tres semanas o más sin realizar el ejercicio de la función sexual. Situación
que le resultó muy frustrante, que lo llevó a niveles altos de depresión, por lo
que ameritó tratamiento psicológico, psiquiátrico y tratamiento farmacológico
(antidepresivos), los cuales mantiene.

EXAMEN MENTAL

El paciente E.V. (género masculino), de 36 años, se encuentra recluido en el hospital

desde hace 10 dias, presento durante la entrevista las siguientes areas alteradas.
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En cuanto a la orientacion autopsíquica, EV manifiesta incoherencias sobre su
persona, aludiendo que es “crsitiano y evangélico”, y también que es “el dios del
cielo”, Respecto de la orientación alopsíquica, se puede observar que su narrativa
es difusa, puesto que sabe donde está, pero las razones por las que llegó al lugar
son incorrectas, al señalar que está allí, porque: “operé a mi papá espiritualmente”.
El paciente responde a las preguntas de manera distante, presentando algunos
rasgos de aproexia. Durante toda la entrevista menciona frases como: “soy el dios
del cielo”, sin realizar ningún tipo de movimiento. ademas, Se observa en el paciente
alteraciones cualitativas en la percepción, las cuales se pueden corroborar en la
entrevista especificamente al mencionar: “el diablo me toca”, “yo hablo con él”, “él
toca mis brazos”, “huele a podrido”, y “se ve como un animal”. predominate en esta
alteracion la modalidad sensorial de audicion, visual, olfativa y kinestesica. De igual
forma, EV presenta ideas delirantes referido a que posee poderes mágicos;
asimismo, expresa que sus palabras son escuchadas por seres espirituales y que es
él un ser único sobre la tierra. Su discurso es impreciso, hecho que se observa en la
narrativa. Tambiém, presenta delirio de grandeza o megalománico, al referir: “operé a
mi papá espiritualemente”, “puedo reducir mi tamaño”. Además, rerfiere que puede
tener: “miles de millones de hijos”. otra área que se encontró afectada con una
alteración cuantitativa debilitada presenta varias ideas delirantes que mantienen su
juicio de la realidad con incoherencias, las cuales le alejan de los parametros
culturales, las ideas que refiere son con una carga afectiva media. EV prensenta
alteriaciones cuantitativas y cualitativas de la imaginacion, especificamente, no
controla su imaginación, hecho que se referencia en la fabulación sobre que está
casado con un hombre y que tiene hijos por el pompis: como describe en su
narrativa: “me casé con Chayane” y “ tengo unos meses con él y él es el padre de
todos mis hijos”. En cuanto a la evaluacion de la memoria de EV, presento
paramnesias. En cuanto al ritmo del discurso, EV presenta una manera clara y
pausada de la conversación (bradilalia) sus palabras son entendibles, sin embargo,
su discurso es incoherente, hecho que es refrerido por todas las fábulas y narrativas
de la conceración con EV. No presenta repetición de palabras ni de frases para

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caraterizarlo con una patología del habla. El hecho más destacabale de EV es, sin
duda, el de responder de manera distante y sin refelejos de emociones faciales .

DIAGNÓSTICO
De lo anteriormente descrito, es importante señalar que para el presente diagnóstico
se tomó como referencia la entrevista con EV, sus respuestas forman parte de la
evalaución psicológica; sin embargo, hace faltan algunos otros exámenes pre-
diagnósticos que permitan una evaluación más específica de algunos aspectos
propios del paciente.
Los rasgos mas sobresalientes en el examen mental, tomando como referencia el
[DSM-V], para un trasntorno psicótico, son los siguientes: 1) Delirios, 2)
Alusinaciones, 3) Pensamiento Desorganizado (Discurso), 4) Conducta motora
severamente desorganizada (incluye Catatonia), 5) Síntomas Negativos, de los
cuales se puede señalar para cada uno, lo siguiente:
[Delirios]: En el caso de los delirios, está presente el delirio de grandiosidad, hecho
referido a la narrativa de EV, al decir que es hijo del diablo, y que tiene poderes que
más nadie tiene. [Alucinaciones]: En este rasgo se puede observar, que EV
presenta Experiencias perceptuales que ocurren sin un fenómeno externo, y que son
vividas como reales; tienen el mismo impacto y claridad de las percepciones
normales y no están bajo control voluntario. También es importante señalar, que en la
esquizofrenia, estas alusionaciones van acompañadas en formas de voces, hecho
que también es resaltado en la narratuiva de EV, al señalar que el diablo le habla.
[Pensamiento Desorganizado (Discurso)]: En este rasgo, de acuerdo al [DSM-V],
se señalan algunas respuestas para el paciente EV, se pueden evidenciar, en las
respuestas dadas por EV, es decir, en el lenguaje hablado, incohernecia, y en el
contenido de las ideas, algunas de expecetro delirante, esto en referncia a la
narrativa de todas las perepciones sobre si mismo y los demás, al señalar: “soy el
dios del cielo” y que “los demás están muertos” y “yo estoy vivo”. De igual forma,
para la [Conducta motora severamente desorganizada (incluye catatonia)], no
se hallaron rasgos con los cuales poder referenciar, además, para la última

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categoría, esto es, de [Síntomas Negativos], se hallaron por lo menos en la
expresión emocional poca afectividad, presencia de abulia.
De acuerdo al DSM-V, se requiere de algunos rasgos para determinar el trastorno, en
el caso de la Esquizofrenia, 2 o más de /D A D/ DC SN 1mes + episodio Delirios
Alucinaciones Desorganización del Pensamiento + Desorganización de la Conducta
+ Síntomas Negativos. Con esto en mente, es posible y tomando como referencia el
Manual [DSM-V], el paciente presenta cuatro de los cinco síndromes de un trastorno
psicótico, por lo que es posible que EV esté bajo la influencia del Espectro
esquizofrénico y otros trastornos psicóticos. Los trastornos psicóticos causan
desprendimiento de la realidad — como delirios, alucinaciones y pensamiento y
habla desorganizados. El ejemplo más notable es la Esquizofrenia, aunque, en
ocasiones, otros tipos de trastornos pueden estar asociados con el desprendimiento
de la realidad.