Manual de El Triage y Su Importancia Ambulodegui 2016

EL TRIAJE Y SU IMPORTANCIA
EL TRIAJE
Y SU
IMPORTANCIA
Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui
Prof. Edwin Saldaña Ambulodegui 1

TRIAJE EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS-EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS1
Introducción
Actualmente la inadecuada utilización de los servicios de urgencias
pediátricos por parte de la población provoca una asistencia masiva y
un incremento de la demanda asistencial, de manera que
aproximadamente el 75% de los niños que demandan nuestra
asistencia podrían ser atendidos en atención primaria.
Con el triaje realizamos un filtro para asegurar que las enfermedades
no urgentes no interfieran en las de verdadera urgencia. Por tanto
nuestro objetivo no es el diagnóstico sino priorizar el grado de urgencia
y ubicar al niño en el lugar que le corresponda y en las condiciones
adecuadas.
“Un triaje bien realizado es la clave de la unidad de urgencias”.
Considerando a la enfermería como elemento constante en la
urgencia infantil es imprescindible su preparación para una buena
tarea de selección, obteniendo enfermeras/os capacitados para
priorizar a los pacientes pediátricos según su gravedad y brindarles la
primera atención basada en protocolos establecidos.

Definición
El concepto de triaje en el ámbito sanitario se entiende como la función de
clasificar a los enfermos antes de que reciban la atención asistencial que precisan.
Por ello, se necesita una escala de clasificación válida, útil y reproducible y de un
equipo tanto humano como material que permita realizar una priorización de los
pacientes en base a su grado de urgencia según un modelo de calidad evaluable y
continuamente mejorable.
La competencia de la enfermera/o en el triaje pediátrico es valorar inicialmente al
niño que acude al servicio, así como clasificarlo y distribuirlo en base a su patología
y necesidades asistenciales. Aplicar y/o realizar si proceden técnicas enfermeras
tanto al niño como a sus acompañantes.
Objetivos
 Mejorar la calidad asistencial del servicio garantizando la equidad en la
asistencia valorando el nivel de gravedad y el tiempo de espera.
 Diferenciar los casos realmente urgentes de aquellos que no lo son a partir
de una serie de preguntas y protocolos establecidos clasificando a los
enfermos según criterios de gravedad y no de llegada.
 Disminuir la ansiedad del paciente y la familia al establecer una
comunicación inicial y proveer información sobre el proceso de atención y
tiempo de espera probable.
 Aplicar, si procede, ciertas técnicas iniciales y básicas propias del ejercicio
profesional.
 Determinar el área más adecuada para tratar a un paciente que se presenta
en el servicio de urgencias.
 Facilitar confort al paciente pediátrico y a sus acompañantes en la medida
de lo posible.
Escalas de Triaje
La comunidad científica internacional coincide en recomendar los sistemas de
triaje basados en escalas de 5 niveles de priorización, uniformes y estandarizadas,
de ámbito nacional, como medida fundamental para garantizar la accesibilidad y
mejorar la calidad de los servicios de urgencias hospitalarios.
Actualmente existen, de acuerdo con las recomendaciones de la Medicina
basada en la evidencia, 5 escalas con suficiente peso especifico para ser
consideradas como de triaje estructurado:
 AustralasianTriageScale( ATS). Publicada el 1993 y revisada el 2000.
 Canadian Emergency Departament Triage and Acuity Scale(CTAS).
Desarrollada en 1995.
 Manchester Triage System (MTS). Introducido en 1996.
 EmergencySeverityIndex (ESI). Desarrollado en EEUU en 1999.
 Modelo Andorrano de Triaje (MAT). Aprobado por el Servicio Andorrano de
Atención Sanitaria en el año 2000.

Estos modelos están diseñados para el paciente adulto.

La escala canadiense de triaje y gravedad pediátrica (Canadian PaediatricTriage
and AcuityScale:PaedCTAS) se ha desarrollado como complemento de la Escala
Canadiense de Triaje y gravedad para los Servicios de Urgencias (CTAS).Las
diferencias especificas reflejan las circunstancias y condiciones únicas de los niños.
La escala se basa en las presentaciones habituales, síntomas o síndromes y cada
niño ha de ser triado en función de su edad, estado de desarrollo y gravedad,
considerando sus aspectos socio-familiares y culturales.
Actualmente la Sociedad Catalana de Pediatría (SCP) ha creado un grupo

de trabajo multicéntrico coordinado por el Hospital de San Juan de Dios
(Barcelona) para el desarrollo de un sistema de triaje específico para urgencias en
pediatría (ETP).
La necesidad de crear un modelo de triaje específico pediátrico está justificada
por las abismales diferencias entre el niño y el adulto que abarcan desde las
patologías, los síntomas y la entrevista, hasta los procedimientos, técnicas y
materiales.
El equipo de trabajo ha basado el protocolo en el Modelo Andorrano de Triaje

(MAT) que se ha implantado en la mayoría de hospitales catalanes y ha sido el
escogido por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias
(Semes) para elaborar el Sistema Español de Triaje (SET), el primero propiamente
hispano y en lengua española.
El MAT será revisado en los siguientes puntos:

1. Listado de motivos de consulta agrupados en categorías y adaptado a la
edad pediátrica , eliminando los ítems inadecuados del MAT y añadiendo los
necesarios para cubrir el espectro de la patología pediátrica. Como punto de
partida para dicha tareas se ha creado un estudio descriptivo de los motivos
de consulta codificados por los profesionales del Servicio de Urgencias
Pediátricas del Hospital Sant Joan de Deu desde el 1 de enero al 31 de
diciembre del 2003.
2. Categorización de los valores de referencia de constantes vitales según las
distintas edades. Las constantes vitales categorizadas serán: Tª, FR ,FC,
saturación de oxígeno de la hemoglobina y TA sistólica y diastólica.
3. Valoración de las escalas de gravedad que utiliza el MAT, determinando si
son útiles en la infancia o deben ser sustituidas por otras más específicas de
la edad pediátrica.
4. Revisión de los algoritmos generales y de los puntos que dentro de cada uno
de ellos condiciona el nivel de triaje.
5. Revisión de los discriminantes de urgencia propios de cada categoría de
motivos de consulta. Se eliminaran los ítems del MAT no útiles en pediatría,
se añadirán los necesarios para valorar de forma adecuada a los pacientes
pediátricos y se establecerá su valor para determinar un nivel de triaje u
otro.
6. Valoración del dolor en el triaje pediátrico. Se consensuarán los métodos
más adecuados para medir el dolor en cada grupo de edad y se establecerá
su influencia a la hora de determinar el nivel de triaje de un paciente.

El nuevo protocolo de pediatría tendrá cinco niveles de clasificación que van

desde el nivel I, para las urgencias vitales, que deben ser tratadas de inmediato al
V, patologías no urgentes para las que el tiempo máximo de atención puede
alargarse hasta las dos horas.
Niveles de priorización
Los pacientes serán valorados en el menor tiempo posible por el profesional
encargado del triaje, el cual aplicará los criterios de la escala para asignar el nivel
de urgencia del I al V. El nivel del triaje asignado determinará el orden en que los
pacientes serán atendidos por el personal facultativo y de enfermería.
 Nivel I
o Se adjudica a los pacientes que requieren resucitación, con riesgo
vital inmediato.
o Tiempo de atención de enfermería inmediato
o Tiempo de atención del facultativo inmediato
 Nivel II
o Pacientes en situación de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital
inmediato y cuya intervención depende radicalmente del tiempo.
o Son situaciones de alto riesgo, con inestabilidad fisiológica o dolor
intenso.
o Tiempo de atención de enfermería inmediato
o Tiempo de atención del facultativo 15 minutos
 Nivel III
o Lo constituyen las situaciones urgentes, de riesgo potencial, que
generalmente requieren múltiples exploraciones diagnósticas y/o
terapéuticas en pacientes con estabilidad fisiológica (constantes
vitales normales).
o Tiempo de atención de enfermería 30 minutos
 Nivel IV
o Son situaciones menos urgentes, potencialmente serias y de una
complejidad-urgencia significativa.
o Suelen necesitar una exploración diagnóstica y/o terapéutica
 Nivel V
o Son situaciones no urgentes que generalmente no requieren ninguna
exploración diagnóstica y/o terapéutica.
Actualmente sólo la escala canadiense tiene una versión pediátrica

(PaedCTAS) que en realidad difiere en muy pocos aspectos de la de los adultos.
De ésta versión pediátrica no se ha publicado hasta la fecha ningún estudio de
validación, sino únicamente un estudio de concordancia, con resultados bastante
discretos.

En los trabajos publicados con las diferentes escalas el MAT es el que ha

obtenido mejores resultados y ha sido el recomendado para implantarse en los
hospitales catalanes y españoles. Además dispone de un software para su
aplicación práctica, el Programa de Ayuda al Triaje (PAT) cuya validación ha sido
ya publicada.
El MAT está diseñado para su uso en pacientes adultos y está pendiente de
adaptarlo al paciente pediátrico.
Motivos de consulta / Nivel de triaje (MAT)

 Nivel I Resucitación
o Paro
o Trauma mayor
o Estado de shock
o Asma en preparo
o Insuficiencia respiratoria grave
o Estado mental alterado (inconciente/delirando)
o Status epiléptico
 Nivel II Emergente
o Trauma craneal (signos de riesgo ± estado mental alterado)
o Trauma severo
o Estado mental alterado (letargia, somnolencia, agitación)
o Ojos: explosión productos químicos
o Reacción alérgica severa
o Dolor torácico visceral , no traumático
o Sobredosis (consciente), síndrome de abstinencia drogas
o Dolor abdominal ( > 50años) con síntomas viscerales
o Dolor de espalda (no traumático, no músculo-esquelético)
o Sangrado gastrointestinal con signos vitales alterados
o AVC con déficit mayor
o Asma severa (PFR < 40%)
o Moderada/ severa disnea/ dificultad en respirar
o Sangrado vaginal agudo, escala de dolor > 5, ± signos vitales
alterados
o Vómitos y/o diarrea (con sospecha de deshidratación)
o Signos de infección severa (erupción purpúrica, tóxica)
o Quimioterápia o immunodeprimido
o Fiebre (lactante <= 3 meses con Tª rectal >= a 38º)
o Episodio psicótico agudo/ agitación extrema
o Diabetes: hipoglucemia, hiperglicemia
o Cefalea (escala del dolor 8-10/10)
o Escala del dolor 8-10, (dolor cólico, espalda, ojos)
o Agresión sexual
o Neonato< 7 días
 Nivel III Urgente
o Traumatismo craneal, alerta, vómitos
o Traumatismo moderado
o Abuso-negligencia-agresión
o Vómito y/o diarrea <= 2 años
o Problemas de diálisis
o Signos de infección

o Leve - moderado asma (PEFR >40%)

o Leve - moderada diseña (dolor torácico sin sintomatología visceral
(punzante y músculo-esquelético), sin antecedentes de ataque al
corazón
o Sangrado gastrointestinal con signos vitales normales
o Sangrado vaginal agudo. Signos vitales normales
o Crisis comicial consciente a la llegada
o Psicosis ± intento de suicidio
o Escala de dolor 8-10/10 con daños menores
o Escala de dolor 4-7/10(cefalea, dolor cólico espalda)
 Nivel IV Menos urgente
o Traumatismo craneal, despierto, sin vómitos
o Traumatismo menor
o Dolor abdominal (agudo)
o Dolor de oído
o Dolor torácico, trauma menor o músculo-esquelético, no diseña
o Vómitos y/o diarrea (>2 años sin deshidratación)
o Intento de suicidio/ depresión
o Reacción alérgica (menor)
o Cuerpo extraño en cornea
o Dolor de espalda (crónico)
o Síntomas de infección de orina
o Escala de dolor 4-7
o Dolor de cabeza (No migraña, no súbito)
 Nivel V No urgente
o Traumatismo menor. No necesariamente agudo
o Dolor de garganta, sin síntomas respiratorios
o Diarrea (sin deshidratación)
o Vómitos, estado mental normal,( sin deshidratación)
o Alteraciones menstruales
o Síntomas menores
o Dolor abdominal (crónico)
o Dolor psiquiátrico
o Escala de dolor < 4
Con frecuencia los niños tienen dificultades para expresar su patología, la

colaboración de los padres y/o acompañantes es fundamental.
El diagnóstico en los niños no es tan importante como el reconocimiento de su
potencial de empeoramiento rápido primando la reevaluación constante.
Es importante la evaluación y control de los signos vitales objetivos en los niños
que ha de ser rápida, concisa y precisa, basada en una observación meticulosa
registrando el aspecto general y los signos y síntomas que procedan para su
categorización.
El triaje ha de ser realizado en un ambiente adecuado y ha de ser llevado a cabo
por profesionales cualificados y entrenados.
Es fundamental para el personal del triaje conocer los signos vitales de los niños
ajustados a la edad.
Dado que en el triaje no se establecen diagnósticos médicos, parece claro que
esta función puede y debe recaer en el personal de enfermería.

Existen múltiples trabajos que apoyan la tarea del enfermero en el triaje. Así, los
estudios de Whitby et al. con la escala nacional de triaje para los servicios de
urgencias australianos (National Triage Scale for Australasian Emergency
Departaments : NTS), de Beveridge et al . con la escala canadiense de triaje y
gravedad para los servicios de urgencias ( Canadian Emergency Deparment Triage
and Acuity Scale: CTAS) y de Wuerz et al. con el indice de gravedad de urgencias
(Emergency SeverityI ndex: ESI ) , han demostrado un alto nivel de concordancia
entre médicos y enfermeras en el uso de las diferentes escalas.
Triaje pediátrico
Los niños presentan problemas de riesgo vital con menos frecuencia que los
adultos, pero tienen más riesgo de presentar signos o síntomas de enfermedad
grave de forma sutil, o deterioro rápido. La valoración de los síntomas en el niño,
especialmente en los pequeños, es difícil e interferida por la angustia familiar.
La valoración de la edad pediátrica, del estado fisiológico del niño ajustado a la
edad (nivel de conciencia y reactividad, esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca y
perfusión) y las reevaluaciones frecuentes son fundamentales en el triaje infantil.
Recursos humanos
Personal Diplomado en Enfermería con formación específica en urgencias de
pediatría, con buena capacidad de comunicación, tacto, paciencia, capacidad de
comprensión y discreción.
Gran capacidad de organización y resolución en situaciones difíciles.
La enfermera del triaje es el primer contacto del paciente pediátrico y su familia
con el servicio de urgencias. La primera impresión deberá:
 Transmitir seguridad y control
 Informar de lo que ocurre y anticiparse a los procedimientos que van a
seguir
 Utilizar un lenguaje comprensible
 Dar sensación de control de la situación
 Apoyo emocional
Todo ello ayudará a aliviar la ansiedad, transmitiendo seguridad e

informándoles de la posibilidad de reacudir ante cualquier duda y/o cambio en la
situación clínica.
La enfermera de triaje ha de tener acceso rápido o estar en contacto con el área
administrativa del servicio y con la sala de espera de pediatría teniendo un control
visual de la misma, y así:
 Recibir a los pacientes y sus familiares en un consultorio privado, con la
máxima confidencialidad y de forma agradable y empática.
 Realizar una rápida evaluación clínica mediante:
o Entrevista al niño y a la familia.
o Exploración-observación subjetiva del estado del niño
o Monitorización de las constantes vitales que precise según la clínica
del paciente.
 Registrar dicha valoración
 Asignar el nivel de triaje
 Realizar si procede curas y/o cuidados enfermeros
 Ubicar al niño en el área que proceda

 Informar al equipo de urgencias (médico y enfermería) mediante el sistema

operativo en el servicio. Aporte informático o manual.
 Mantener a los pacientes y a sus familiares informados
 Reevaluar periódicamente a los pacientes durante su espera y modificar si
procede su nivel de triaje
EL TRIAGE
Método para la clasificación de heridos en urgencias emergencias
TRIAGE: Palabra francesa que significa elegir o clasificar
“Se aplica al medio sanitario desde la medicina militar ante el gran número de bajas
en combate”
“Desde hace algún tiempo se incluye en el concepto la dispensación de atención:
asegurar la via aérea, control de las hemorragias externas”
Triar: Separa en grupos que usan medios y tratamientos distintos
Triage(del francés): Clasificar
TRIAGE Es un procedimiento destinado a clasificar a las víctimas en

CATEGORIAS de acuerdo con su pronóstico vital, con el fin de obtener un
orden de prioridades en su tratamiento
• TRIAGE Concepto:
Sistema de clasificación de heridos bajo los criterios de gravedad y pronóstico

de los pacientes y de los recursos para asistir las necesidades de cuidados que ha
generado una catástrofe
TRIAGE
• Diferencia entre Clasificación y Triage
- Clasificación: según gravedad
- Triaje: además, según probabilidad de supervivencia (Problemas éticos)
CAUSAS
• En catástrofes se actúa frente a una desproporción de necesidades frente a
unos medios limitados de asistencia
• Es el método de obtener el máximo rendimiento de los medios
• Se prioriza el interés colectivo sobre el individual
• La situación es temporal

TRIAGE
La asistencia sanitaria en catástrofes debe seguir los pasos de la medicina
prehospitalaria
* Etiquetación
* Estabilización
* Evacuación
• El triaje lo debe realizar:

*Sanitario con amplia experiencia en urgencias/emergencias, con
formación multidisciplinar
*Con serenidad, organización, dotes de mando e imaginación
*Conocerá los medios humanos/materiales disponibles
• No es posible dar normas fijas para realizar triaje
* DEPENDERÁ DE :
- Tipo y magnitud del desastre
- Número y calidad de heridos
- Cantidad y calidad de recursos
- Características del terreno
- Características de los heridos
• Normas
- Evitarevacuacion es indiscriminadas
- No retener a una víctima para realizar un tratamiento más completo
- Nunca evacuar en sentido retrógrado
- Se realizará triaje en cada punto de la cadena asistencial
“La conservación de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la función

sobre el defecto anatómico”
• Las clasificaciones se basan en el tiempo que una víctima puede demorar su

asistencia = plazo terapéutico
• Las principales amenazas para la vida son por tener el plazo terapéutico
mas corto:
* Axfixia
* Hemorragia y
* shock
• Debemos identificar pacientes críticos que precisan reanimación

inmediata
• El triaje debe seguir unos criterios establecidos según las características del
desastre y debe ser elástico/adaptable
Actuación I
El triaje se realiza mediante un reconocimiento y evaluación del estado de la
víctima mediante métodos sencillos

Actuación II
Se hará una valoración funcional de la conciencia, respiración y sistema
cardio-circulatorio (identificar causas de riesgo). Después se hará una clasificación
lesional
• Los índices de valoración pronóstica pueden ayudar a la hora de clasificar a

la víctima
• El más utilizado es el Trauma Score de Champion o el Trauma Score
Revisado
• Se basa en la valoración de cuatro variables completado por la escala de
Glasgow
• En el área de rescate son complicados de realizar
• Se puntua de 0 a 12
TRIAGE
Trauma Score Revisado

Glasgow PAS(mm Hg) FR
4=13-15 4= >89 4=10-29
3=9-12 3=75-89 3= >29
2=6-8 2=50-75 2=6-9
1=4-5 1=1-49 1=1-5
0=3 0=0 0=0
*Criterio de gravedad: la suma será < 12
Tipos de índices de gravedad:

- Fisiológica: Glasgow Coma Score, Indice de shock, RTS Revised Trauma
Score
- Anatómica: ISS Injury Severity Score, ICISS Injury Severity Method Based
on International Classification Diseased, Regla de los 9
Tipos de índices de gravedad

- Mixta(variables fisiológicas, anatómicas, bioquímicas, situación previa al
traumatismo, mecanismo traumático):
• CRAMS
• PTS
• APACHE
Índices de gravedad útiles en clasificación de múltiples heridos

• Validez
• Simplicidad
• Factores simples
• Utilidad en trauma
GCS Escala de Coma de Glasgow

• De 3 a 15 puntos, inversamente proporcional
• Tres parámetros independientes: Mejor respuesta verbal y motora + apertura
ocular

• Descripción objetiva de la reacción del paciente

• Valora gravedad del TCE
• Componente de otros índices: RTS, TRISS y APACHE
GCS Escala de Coma de Glasgow
PRUEBA RESPUESTA PUNTUACION

*Apertura ocular Espontánea 4
Ocular Al estímulo verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
*Mejor respuesta Orientada 5
Verbal Confusa 4
Inapropiada 3
Incomprensible 2
Nula 1
*Mejor respuesta Obedece órdenes 6
Motora Localiza el dolor 5
Retirada al dolor 4
Flexión al dolor inapropiada 3
Extensión al dolor 2
Nula 1
Escala de Coma de Glasgow GCS:

• 50% de TCE (GCS 9 a 12) TAC anormal
• TCE con menos de 9 indicación de intubación
• Divide en graves (menor o igual a 8), moderados (9 a 13) y leves ( 14 y 15)
• Está afectada por: sesgo observador, período, drogas, inestabilidad
hemodinámica o insuficiencia respiratoria
Indice de shock o de Allgower

Cociente de la frecuencia cardiaca expresada en latidos/minuto y la presión arterial
sistólica expresada en milímetros de mercurio
• De 0,5 a 0,7
• Por encima de 0,9 se asocia a alteración del ventrículo izquierdo
• Condicionado al tiempo
RTS Revised Trauma Score

• Frecuencia respiratoria, tensión arterial sistólica y Glasgow
• Relación inversa con la gravedad
• Gran poder predictorio sobre mortalidad

TRIAGE
CRAMS
Circulación Respiración Abdomen/Tórax Motor Sonidos
2=RC normal 2=normal 2=blandos 2=normal 2=normales
o PAS>100
1=RC lento 1=anormal 1=tensos 1=resp. 1=confusos
o 85<PAS<100 al dolor
0=no RC 0=ausente 0=abdomen 0=no resp 0=inteligibles
o PAS<85 duro, tórax inestable ausentes
o lesión penetrante
*Criterio de gravedad: suma < 9
• CRAMS
Escala mixta
Circulación, respiración, abdomen, tórax, movimientos y sonido
De 0 a 2 cada variable, de 0 a 10 inversamente proporcional con la gravedad
Mayor sencillez que RTS, mayor subjetividad

• ISS Injury Severity Score
Valora gravedad lesion anatómica

Sólo puntua lesión más grave de cada zona anatómica
Características
• Es el primer paso, por delante de la estabilización y evacuación
• Rápido, completo, preciso y seguro
• Realizadopor personal sanitário ENTRENADO
• Hecho con serenidad, de forma organizada y con información de los
recursos disponibles
• Realizado mediante métodos muy sencillos
• Es un proceso dinámico (revisar continuamente)
Sistema Mettag
• Verde
• Amarillo
• Rojo
• Negro
• Sistema basado en el criterio de prioridad de evacuación a nivel superior de
asistencia
SISTEMA METTAG
VERDE - pacientes que no precisan asistencia hospitalaria o médica inmediata, o

en todo caso pueden ser trasladados en vehículos no sanitarios
AMARILLO - pacientes que precisan asistencia hospitalaria, pero que se puede

retrasar hasta 6 horas; sin riesgo vital inmediato

ROJO - pacientes que precisan asistencia inmediata y una vezproporcionada

son recuperables, es decir, tienen un pronóstico aceptable
NEGROS - pacientes “exitus”

Existe una variante que propone tarjeta de color GRIS o AZUL a pacientes
desahuciados
Sistema START
Desarrollado por un grupo de médicos, enfermeras y bomberos en el año 1984

Sencillo y rápido, tiende a clasificar la gravedad por exceso
Permite TRIAR en 30 segundos y aplicar medidas correctoras en algo más de 1
minuto
Basado en la capacidad para deambular: ¿ANDA? ► *NO ANDA►

¿Habla?► ¿Respira (solucionable con apertura)? ► Frecuencia respiratoria
► Relleno capilar
Cataloga en:
Prioridad 1 - NH, NR pero solucionable
FR menor 10 o mayor 30, RC mayor 2 seg
Prioridad 2 - NH y resto normal
FR de 10 a 30, RC menor de 2 seg
Prioridad 3 - Si habla
*Deambulación: *Ventilación
- Anda DEMORABLE - RC + 2 seg
- No anda: Ventilación URGENCIA
*Liberar vía aérea: INMEDIATA
- No respira *RC - 2 seg
IRRECUPERABLE - Nivel conciencia
- Respira + 30 Respuesta verbal
URGENCIA ·negativa URGENCIA
INMEDIATA ·positiva DEMORABLE
Diseñado por autores españoles para realizar el primer triage(variante simplificada

del START)
Es mas fácil de aplicar para voluntarios y bomberos
Rápido de aplicar (menos de 1 minuto)
Incorpora dos cuidados (control de la vía aérea en víctimas inconscientes y control
de hemorragias
Sistema Noto-Larcan-Huquenard
• UA, UrgenciasAbsolutas
- Extremasurgencias
- Primerasurgencias
• UR, UrgenciasRelativas
- Segundasurgencias
- Tercerasurgencias

• UD, Urgencias sobrepasadas “depassés”

• Lisiados
• Muertos
Sistema Noto-Larcan-Huquenard
° Urgenciasvitales:
* EU
*U1
° Urgencias graves:
*U2
° Urgenciasleves:
*U3
*Lisiados
Relación Mettag y N-L-H

• UA: Urgenciasabsolutas - ROJO
# U1: Primeraurgencia
# EU: Extremaurgencia
• UR: Urgenciasrelativas
# U2: Segundaurgencia - AMARILLO
#U3: Terceraurgencia - VERDE
• UD: Urgencias sobrepasadas - VERDE(duda)
• LISIADOS: - VERDE
• MUERTOS: - NEGRA
Sistema Mettag y N-L-H

• Rojos
- Inconscientes
- Lesiones graves en cara y/o penetrantes en ojos
- Alteraciones del A-B-C, solucionables
- Traumatismos torácicos y abdominales graves
- Traumatismos de columna vertebral con afectación neurológica
- Fx. abiertas de huesos largos
- Luxaciones de grandes articulaciones con compromiso
- Heridas vasculares graves
- Compresión extremidad/es largas - mas de 4 horas -
- Hipotermias
- Quemaduras de 2º y 3º grado - entre 30-50% y en cara y manos
• Amarillos
-Fx de huesos largos cerradas y de huesos cortos abiertas
- Traumatismos craneales con Glasgow entre 9 y 14
- Luxaciones de grandes articulaciones sin compromiso
- Lesiones en ojos graves no penetrantes
- Traumatismo torácico y abdominal sin compromiso
- Quemaduras de 2º y 3º grado entre 10 y 30%
- Scalp moderado
- Grandes heridas no hemorrágicas o moderadamente hemorrágicas
- Heridas articulares profundas

- Blast ORL
- Intoxicaciones con manifestaciones cutáneas
• Verdes
- Traumatismos cerrados de extremidades
- Pequeñas heridas contusas
- Contusiones moderadas torácicas y abdominales
- Quemaduras inferiores al 10%
- TCE leve co Glasgow 14 - 15, con o sin conmoción
- Luxaciones de articulaciones pequeñas
* Urgencias sobrepasadas
Urgencias sobrepasadas
(desahuciados)
• Verdes
- PCR no presenciada
- Quemaduras de 2º y3º grado con una SC
superiores al 80%
- Hundimientos toraco-abdominales y craneales
- Estados preagónicos
TRIAGE
EXTREMAS URGENCIAS
 Pacientes que requieren reanimación inmediata para lograr su evacuación
 Representan alrededor del 10% de las víctimas atendidas
1. EXTREMAS URGENCIAS
• Distres respiratórios agudos:
- Hipovolemias por pérdidas masivas( externas, internas, quemaduras 2º y3º
grado de más del 50% de superficie corporal
- Normovolémico con intoxicación masiva, hipotermia profunda y hematomas
extradurales
- PCR presenciadas
PRIMERAS URGENCIAS I
 Necesitan cuidados antes de la evacuación
Presenta riesgo de insuficiencia respiratoria o circulatoria
 Necesidad de vigilancia durante el transporte
 No demorar tto más de 6 horas
 Representan el 20% de las víctimas atendidas
PRIMERAS URGENCIAS II
» Politraumatismos
» Traumatismos torácicos sin alteración respiratoria
» Traumatismos abdominales con hemorragia sin shock
» Heridas vasculares
» Fxabiertas de grandes huesos
» Grandes heridas musculares
» TCE en coma profundo

» Compresiones prolongadas de más de 4 horas en extremidades

» Traumatismos de columna con afectación neurológica
PRIMERAS URGENCIAS III

• Quemaduras de 2º y3º grado entre el 30 y 50%
• Intoxicaciones por ingestión en coma persistente
• Intoxicaciones por inhalación con afectación respiratoria creciente
• Heridas ocularespenetrantes
• Blast pulmonar con trastornos ventilatorios
• Ahogamientos en coma persistente
• Hipotermias entre 28 y 32 º C
2. URGENCIAS RELATIVAS
*Realizaremos gestos simples de estabilización de las lesiones

*Evacuación diferida sin vigilancia especializada
*Acción terapéutica retrasada sin provocar riesgo vital
*Se dividen en segundas y terceras urgencias
SEGUNDAS URGENCIAS I
• Representan el 30% de las víctimas atendidas
• Su tto definitivo puede demorarse de 6 a 18 horas
• Evacuación sin un control especial
SEGUNDAS URGENCIAS II
¤ Fx. Cerradas diafisarias
¤ Fx. abiertas de huesos pequeños
¤ Heridas de partes blandas no excesivamente hemorrágicas
¤ Scalps moderados
¤ TCE con ligera clínica neurológica
¤ Quemaduras 2º y3º grado inferiores al 20% y superiores al 10% de SC
SEGUNDAS URGENCIAS III

 Luxaciones de grandes articulaciones sin signos neurológicos
 Lesiones oftálmicas
 Blast ORL
 Heridas articulares
 Compresiones moderadas de miembros sin shock
 Intoxicación respiratoria sin clínica
 Intoxicación con manifestaciones cutáneas
TERCERAS URGENCIAS I
• Patología cuyo tto puede demorarse 18 horas
• Representa un 40% de las víctimas atendidas
• Requieren escasos cuidados
• Posibilidad de transporte en sedestación

TERCERAS URGENCIAS II
 Traumas cerrados de extremidades
 Pequeñas heridas contusas
 TCE con pérdida inicial de conciencia
 Contusiones moderadas torácicas y abdominales
 Quemadurasinferiores al 10%
3. URGENCIAS SOBREPASADAS
 Víctimas con lesiones con pocas/nulas posibilidades de sobrevivir
 ¿Tratamiento paliativo?(administraran algésicos...)
 Sólo aplicables en grandes catástrofes
URGENCIAS SOBREPASADAS
 PCR no presenciada
 Quemaduras de 2º y3º grado mayores al 80% de la superficie corporal
 Hundimientos toraco-abdominales y craneales
 Estados preagónicos
PROBLEMAS
 Éticos
 Organización material
 De rendimiento:
*Gravedad y estado clínico
*Agravación o mejoría sin tratamiento
*Previsión de evolución bajo tto
TARJETAS DE TRIAGE
Son tarjetas de prioridad de evacuacióny contienen datos del herido, su tto y

su nº de orden
Las tarjetas de triage:
 Contienen: Identidad, sexo, dirección, lesiones, tto realizado, nº orden

 Deben sujetarse a la víctima, no a sus ropas
 Todas las tarjetas son iguales
 Debe ser cómoda y visible
 De material consistente (plástico) que no se deforme con el agua y
secrecciones
 Conocido por el personal que realiza el triage
Colores de la tarjeta de triaje:

Rojo: necesitan asistencia y evacuación inmediata (extremas urgencias y
primeras urgencias)
Amarillo: puede diferirse el tratamiento (segundas urgencias)
Verde: heridos leves (terceras urgencias)

Negro: fallecidos y urgencias sobrepasadas
 La tarjeta de triaje clásica tiene solapas con los colores, siendo el más grave
negro, el más proximal, y el más leve verde, el distal
 Se cortan las solapas según prioridad
 También se pueden colocar cintas de sujección de colores según prioridad
Criterios para asignar los recursos de transporte
USVA (UVI móvil):

• En general, pacientes inestables
• Pacientes con tarjeta roja
• Pacientes con tarjeta amarilla que estén inestables
• Pacientes que precisen asistencia durante el traslado
USVB (Unidad de Soporte Vital Básico):

• En general, pacientes estables
• Pacientes con tarjeta amarilla estables
• Pacientes con tarjeta verde y múltiples lesiones
Helicóptero medicalizado:
 Pacientes con tarjeta roja
 Pacientes que precisen traslados a centros alejados del accidente
El triage junto al transporte sigue las reglas de las tres E o de las tres T:
 Etiquetado-Estabilización-Evacuación
 Triage-Tratamiento-Transporte
Diferencias entre 1º y 2º triage
PRIMER TRIAGE SEGUNDO TRIAGE

Objetivo Orden de atención Orden de evacuación
Fundamento Funcional Lesional o mixto
Complejidad Sencillo Complejo
Tiempo <1 minuto >1 minuto
Responsable Personal adiestrado Sanitarios entrenados
Precisión Por exceso Gran precisión
Lugar Zona de impacto Salida area de atención

EL TRIAJE
Triaje (del francés triage) es un método de la medicina de emergencias y desastres

para la selección y clasificación de los pacientes basándose en las prioridades de
atención, privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo a las
necesidades terapéuticas y los recursos disponibles. Trata por tanto de evitar que
se retrase la atención del paciente que empeoraría su pronóstico por la demora en
su atención. Un nivel que implique que el paciente puede ser demorado, no quiere
decir que el diagnóstico final no pueda ser una enfermedad grave. Ya que un
cáncer, por ejemplo, puede tener funciones vitales estables que no lleve a ser visto
con premura. Prioriza el compromiso vital y las posibles complicaciones.
El Diccionario de la Real Academia (DRAE) no ha recogido el término triaje,

aunque se ha convertido en un vocablo de uso común en servicio de urgencias
hospitalarias. El término correcto sería «clasificación». Esta palabra es un galicismo
derivado del francés triage.
Este término se emplea para la selección de pacientes en distintas situaciones y

ámbitos. En situación normal en las urgencias extrahospitalarias y hospitalarias. Así
como en situaciones de demanda masiva, atención de múltiples víctimas o de
desastre. En situación normal se privilegia la atención del paciente más grave, el de
mayor prioridad. Ej.: paro cardiaco. En situaciones de demanda masiva, atención
de múltiples víctimas o desastre se privilegia a la víctima con mayores posibilidades
de supervivencia según gravedad y la disponibilidad de recursos.
El primero en utilizar este término fue el barón Dominique-Jean Larrey (1766-1842),

médico cirujano militar, jefe de los servicios sanitarios del ejército de Napoleón, que
comenzó a utilizarlo como un sistema de clasificación para tratar a los heridos en el
campo de batalla.
Definición de triaje
Conforme a lo establecido por el Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma

para Médicos (ATLS) se denomina «triaje» al método de selección y clasificación
de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles
para su atención.
Lo lógico en España sería usar la acepción de triar y su conjugación. Se debe

denominar tría, y no triaje.
Triar en Español es escoger, separar, entresacar. Dicho de las abejas: entrar y salir
con frecuencia de una colmena que está muy poblada y fuerte. En Español. RAE.
Triar. (De or. inc.). 1. tr. Escoger, separar, entresacar. 2. intr. Dicho de las abejas:
Entrar y salir con frecuencia de una colmena que está muy poblada y fuerte. 3. prnl.
Dicho de una tela: Clarearse por usada o mal tejida. 4. prnl. rur. Ar. Dicho de la
leche: cortarse.

Clasificación de triaje
Triaje en desastres
Esta clasificación, que se ha ido empleando en la guerra, se ha extendido para las

catástrofes. En estas se clasifica a los pacientes por colores:
 Negro: cuando es cadáver o las posibilidades de recuperación son nulas.
 Rojo: cuando el paciente tiene posibilidad de sobrevivir y la actuación

médica debe ser inmediata.
 Amarillo: es un paciente diferible, para ser vigilado mientras se le puede

atender.
 Verde: paciente levemente lesionado, que puede caminar y su traslado no

precisa medio especial.
En algunos triajes diferencian el negro que es el paciente agonizante del blanco en

que ya ha fallecido.
Triaje de urgencias y emergencias
Se trata del proceso de clasificación tanto para los que acuden a un Servicio de
Urgencias, hospitalario o extrahospitalario. Entendemos por triaje de urgencias el
proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes antes de la
valoración diagnóstica y terapéutica completa según su grado de urgencia, de
forma que en una situación de saturación del servicio o de disminución de recursos,
los pacientes más urgentes son tratados los primeros, y el resto son controlados
continuamente y revaluados hasta que los pueda visitar el equipo médico. El triaje
de emergencias extrahospitalario tiene dos componentes: (1) Triaje telefónico,
entendido como el proceso de clasificación de los pacientes por el Centro
Coordinador o Regulador de Emergencias, con base en la valoración protocolizada
de su grado de urgencia, de forma que se establezcan los tiempos de espera
razonables para ser atendidos y tratados por el equipo sanitario y se active el mejor
recurso de atención para su caso y/o el mejor medio de transporte sanitario al
centro sanitario más adecuado, independientemente del orden de la demanda
asistencial; y (2) el Triaje de Emergencias, entendido como el proceso de
clasificación de los pacientes por un equipo sanitario de atención pre hospitalaria,
de acuerdo a la valoración protocolizada de su grado de urgencia, de forma que se
establezca los tiempos de espera razonables para ser atendidos y tratados por el
equipo sanitario y el mejor medio de transporte sanitario al centro sanitario más
adecuado.
En los hospitales, generalmente es realizado por el personal de enfermería.
En la actualidad quizás es el que más se está desarrollando, fundamentalmente en

los hospitales. Hasta ahora se utilizaban distintas sistemáticas, en los distintos
hospitales con validez variable. En los últimos años se han creado distintas escalas
en Canadá (Canadian Triage and AcuityScale) basado en el australiano, Reino

Unido (Manchester EmergencyTriageSystem), Estados Unidos

(TriageScaleStandardization), Andorra (Modelo Andorrano de Triaje) basado en el
canadiense y Australia (TheAustralasianTriageScale). En España se han realizado
dos adaptaciones, que se están implantando en varios hospitales:
 El "SET", Sistema Español de Triaje, que resulta de una adaptación del

"MAT", Modelo Andorrano de Triaje. En él hay 650 motivos de consulta
distribuidos en 32 categorías sintomáticas, que con datos del interrogatorio y
unos datos exploratorios básicos, clasifican con 5 niveles de urgencia.
 El "Manchester", basado en el sistema del mismo nombre del Reino Unido.

A partir de 51 motivos de consulta y a través de unas preguntas dirigidas en
un diagrama. Es decir según la respuesta si/no, se produce la clasificación,
con 5 niveles de gravedad.
En estos momentos hay grupos de trabajo en varias comunidades autónomas

(Navarra, Comunidad Valenciana...) para crear otros programas alternativos.
La tendencia actual, en la mayoría de los hospitales, es la de establecer 5 niveles

de gravedad, según la posible demora en su atención:
 Nivel 1 o rojo: precisa de la atención por el médico de forma inmediata.
 Nivel 2 o naranja: la atención por el médico puede demorarse hasta 10

minutos.
 Nivel 3 o amarillo: la atención por el médico puede demorarse hasta 60

minutos.
 Nivel 4 o verde: la atención por el médico puede demorarse hasta 2 horas.
 Nivel 5 o azul: la atención por el médico puede demorarse hasta 4 horas.
En caso de que por falta de recursos no pudiera cumplirse con estos tiempos se
debería retriar, es decir volver a valorar la situación del paciente. Cabe señalar que
a nivel hospitalario el triaje es una actividad especializada de los servicios de
emergencia o urgencia, que se caracteriza por un registro escrupuloso de las
funciones vitales, escalas e índices diversos, los que son constantemente
evaluados para mejorar los resultados, evitando el sobretriaje o subtriaje,
asegurando la calidad de atención.
Los programas referidos, aunque engloban teóricamente el nivel extra-hospitalario,

no reflejan las características diferentes en este medio.
Conceptos en relación al triaje
Diferencia entre Catástrofe y Desastre
Según el DRAE catástrofe es un hecho o suceso infausto que altera gravemente el

orden regular de las cosas y desastre es una desgracia grande, suceso infeliz y

lamentable. Por lo que catástrofe es el hecho y desastre la consecuencia. El

desastre ocurre cuando se pierde la capacidad de respuesta de una organización o
sociedad.
Demanda masiva y atención de múltiples víctimas
La atención de los pacientes en situación de emergencia o urgencia requiere que

los centros hospitalarios, los servicios y sistemas prehospitalarios tengan una oferta
de reserva. La cual será utilizada para resolver las fluctuaciones de la demanda. La
atención individual se explica por sí misma. La atención de múltiples víctimas
ocurre cuando se atiende a 2 o más personas graves procedentes de un mismo
evento; la demanda sobrepasa la oferta normal de servicios, esto ocurre hasta el
uso de la primera mitad de la oferta de reserva. La demanda masiva implica el uso
de la segunda mitad de la oferta de reserva. El desastre ocurre cuando la demanda
excede el total de la oferta incluida la oferta de reserva, produciéndose una pérdida
de la capacidad operativa del sistema.
Triaje estructurado
Sistema de triaje de cinco niveles, fiable, válido, útil, relevante y reproducible, y

disponibilidad de una estructura física, profesional y tecnológica en los servicios,
dispositivos y centros donde se atienden las urgencias y emergencias, que
permitan hacer el triaje de los pacientes según un modelo de calidad evaluable y
continuamente mejorable.[1]
NUEVO SISTEMA DE TRIAJE DE LA UNIDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA

DEL HOSPITAL DE CRUCES2
1. DEFINICIÓN:
 Proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en función

de su urgencia / gravedad, antes de la valoración diagnóstica y terapéutica
completa en el servicio de Urgencias.
 Lleva implícita la clasificación de los pacientes en diferentes niveles de
urgencia y prioriza su asistencia según estos niveles.
 Clasifica los pacientes según su nivel de urgencia, no su severidad.
o ¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente?
o No ¿cuán enfermo está este paciente?
 Su objetivo fundamental es que los pacientes de gravedad severa y con
mayor riesgo de deterioro si se demora el tratamiento, sean atendidos lo
antes posible.
 No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico.

 El triaje tiene además como objetivo mantener un adecuado flujo de

pacientes en el servicio, evitando congestiones, mediante:
o ubicación de los pacientes clasificados en el área correspondiente
o control de los tiempos de espera
o control de salas y espacios del servicio de urgencias.
 Debe funcionar como herramienta que permita un mayor conocimiento de la

realidad asistencial del servicio, en relación al nivel de urgencia de los
pacientes asistidos y su complejidad, como medida de su casuística y de las
cargas de trabajo y consumo de recursos. Permite una gestión más eficiente
de los recursos.
2. ¿POR QUÉ CAMBIAR?
 Uno de los problemas más importantes de las Urgencias Pediátricas de la

mayoría de los países industrializados es la masificación experimentada en
los últimos años. Uno de los retos, por tanto, que se plantean en la
actualidad en el mundo de la Urgencia Pediátrica es evitar que esta
masificación demore la asistencia de un niño con un proceso de potencial
gravedad. Las soluciones a este problema son varias, pero uno de los
pilares básicos es la capacidad del servicio de clasificar de forma rápida y
eficiente a los pacientes, y en este contexto los sistemas de triaje cobran
cada vez mayor importancia
 Nuestro sistema actual tiene 3 niveles de gravedad: leve, moderado y grave.
Los sistemas de triaje en 3 y 4 categorías no han conseguido un grado de
evidencia suficiente respecto a su utilidad, validez y reproducibilidad.
Aspectos que sí han logrado los sistemas en 5 niveles, que actualmente son
cinco: Australasian TriageScale (ATS), Canadian Emergency Department
Triage and AcuityScale (CTAS), Manchester Triage Sistem (MTS),
Emergency Severity Index (ESI), Model Andorrá de Triatge (MAT)
 El diseño de una herramienta informática para conseguir la integración de
esta escala de clasificación en el sistema informático actualmente
funcionante en nuestro servicio (PCH), va a agilizar su funcionamiento y va a
facilitar el control y evaluación de su actividad.
3. CARACTERÍSTICAS GENERALES:
 Responsable de realizar el triaje:

o Enfermería especializada en urgencias de pediatría: Capaz reconocer
un paciente pediátrico enfermo y que conoce las principales
patologías pediátricas.
 Responsabilidades de la persona que realiza el triaje:
o Recibir a las familias
o Realizar clasificación inicial de los pacientes
o Ubicar físicamente a los pacientes en el área correspondiente,
comunicando la información al personal del área que recibe al
paciente.
o Reevaluación de los pacientes en espera

o Comunicar tiempos de espera y retrasos a las familias

o Será la persona a la que las familias comunicaran las incidencias
sobre los pacientes y posibles cambios en su estado general
 Todos los pacientes deben ser evaluados y asignados a un nivel de
gravedad a su llegada al servicio de urgencias, dentro de los primeros 10
min. tras su llegada
 Toda la información del proceso de triaje ( nombre de la persona que lo
realiza, valoración inicial, sucesivas evaluaciones) debe quedar registrada
(informáticamente)
 Cuando hay varios pacientes en espera de triaje se realizará una primera
evaluación (TEP y motivo de consulta), sin completar el proceso hasta que
todos hayan sido evaluados parcialmente. La evaluación completa debe ser
realizada en todos ellos en algún momento de su estancia, y previo a la
exploración médica.
 El sistema de triaje está clasificado en 5 niveles de gravedad relacionados
con tiempos de espera para la asistencia médica (Sistema Canadiense de
triaje):
Nivel de gravedad Asistencia médica Respuesta fractil

recomendada
Nivel I Inmediato 98%
Nivel II 15 min. 95%
Nivel III 30 min. 90%
Nivel IV 60 min. 85%
Nivel V 120 min. 80%
Los tiempos de espera son tiempos ideales recomendados, no son

estándares. La respuesta fractil es el porcentaje de pacientes que realmente
son vistos dentro de los tiempos establecidos para cada nivel. Múltiples
factores pueden influir en la capacidad de un servicio para cumplir estos
objetivos (disponibilidad de camas; adecuación del staff, uso de protocolos,
agilidad de los procesos diagnósticos de apoyo…)
 El triaje es un proceso dinámico, los pacientes pueden mejorar o empeorar

durante su espera tras la clasificación inicial, por lo que son necesarias
reevaluaciones periódicas. Según el nivel de gravedad los pacientes serán
reevaluados más o menos frecuentemente. Tras la valoración médica serán
evaluados según instrucciones médicas.

Tiempos recomendados para reevaluación:

Nivel I Continuo
Nivel II Cada 15 min.
Nivel III Cada 30 min.(nivel más complicado y arriesgado)
Nivel IV Cada 60 min.
Nivel V Cada 120 min.
 Cuándo ha transcurrido el tiempo determinado para cada nivel y el paciente

no ha sido valorado por un médico, el sistema avisará mediante el cambio
de color (a rojo) de la columna de nivel, de que ese paciente debe ser
revalorado.
 Los pacientes de niveles de menor gravedad que hayan superado su tiempo

recomendado, tienen prioridad en la evaluación médica sobre otros
pacientes de niveles superiores que hayan llegado después, siempre que
estén estables (ver más adelante figura del gestor de la espera).
4. PROCESO DE TRIAJE:
 A su llegada a la urgencia y cuando se procede a ubicar a un paciente, se

accede a la pantalla de triaje o clasificación inicial (ver anexo II).
 La clasificación total se realiza en 3 pasos, y será automática (el programa
da el nivel que corresponde):
o Impresión inicial: triángulo de evaluación pediátrica (TEP): valoración
visual rápida del comportamiento (nivel de actividad y conciencia);
esfuerzo respiratorio; circulación (color)
o Motivo de consulta principal
o Valoración según constantes fisiológicas en relación a la edad
 Los pacientes serán asignados siempre al nivel de gravedad mayor que
aparezca en las diferentes valoraciones.
 Ubicación según niveles:

Nivel I Estabilización
Nivel II Reconocimiento (box 3 y4)
Nivel III Reconocimiento (algunos en ambulatorio)
Nivel IV Ambulatorio
Nivel V Ambulatorio
 1º paso: TEP:
o Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I
o Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II
o Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III

o Ningún lado alterado: niveles IV-V
 Los pacientes de niveles I-II son derivados al área correspondiente de

tratamiento tras la evaluación de la impresión inicial (TEP); el resto de la
evaluación la realizará el personal del área de tratamiento.
 2º paso: motivo de consulta: entrevista de 2-3 minutos

o Breve historia relatada por la familia o el niño
o Recogida de datos como: alergias, medicaciones, vacunación,
enfermedades importantes
o La asignación a determinado problema es el resultado de la
interpretación de lo referido por la familia, más la valoración por parte
del personal de triaje.
 El mismo síntoma o conjunto de síntomas (vómitos y diarrea, fiebre…)

puede aparecer en diferentes niveles de triaje en función de factores como la
edad, situación inmunológica… Los pacientes serán asignados a grupos de
problemas (respiratorio, digestivo...) y a un nivel; no aparecerá el motivo de
consulta.
 En el caso de presencia de dolor, éste deberá ser evaluado mediante una
adecuada escala de dolor, apropiada para la edad del paciente (ver anexo I)
Esta evaluación será utilizada junto con la del motivo de consulta para
asignar pacientes con problemas similares a diferentes niveles de gravedad.
En el caso de patologías no graves (dolor de oído, dolor dental…) con dolor
intenso, podrán ser evaluadas en zona ambulatoria, pero debe administrarse
un analgésico de forma precoz.
 3º paso: Constantes vitales: el personal de triaje debe conocer los rangos de
normalidad de los signos vitales pediátricos y el significado de sus valores
por encima o debajo (en la pantalla de constantes vitales aparecen los
valores de referencia, ver anexo II).
Se evalúa:
o FC, el relleno capilar, presencia de cianosis,
o FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje)
o Situación neurológica: nivel de conciencia, irritabilidad
Constantes normales Niveles IV-V

Constantes discretamente alteradas Nivel III
Por encima o debajo de 1 desviación estándar Nivel II
Por encima o debajo de 2 desviaciones estándar Nivel I
 Existen determinados motivos de consulta en los que automáticamente se

solicitará la realización de determinadas pruebas complementarias:
o Cefalea: TA

o Disminución del nivel de conciencia: Dx

o Paciente diabético: DX
o Hemorragia ORL: TA, FC relleno capilar
 Concepto de triaje avanzado: Además de clasificar y ubicar los pacientes

la persona que realiza el triaje, puede iniciar unas serie de acciones o
pautas terapéuticas previamente protocolizadas, antes de la valoración
médica :
o Administrar antitérmico en paciente con fiebre
o Administrar suero de rehidratación oral en paciente con diarrea
o Administrar analgésico menor en paciente con dolor por patología
menor: dolor de oído, dolor dental, dolor de garganta,
o Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa (en zona
de reconocimiento)
o Monitorización, O2 y conseguir acceso venoso en paciente grave.(en
zona de reconocimiento/estabilización)
 Figura del Gestor de la espera:
o Persona concreta en cada turno (médico del staff de urgencias)
o Decide de forma dinámica el orden de atención de pacientes en momentos
de sobresaturación.
o Responsable de la “sala rápida” (box 4 de ambulatorio) y de agilizar la
asistencia de los pacientes de niveles inferiores (IV y V) que han
sobrepasado su tiempo en más de 30 minutos. (propuesta inicial matizable)
5. PROBLEMA PRINCIPAL-MOTIVO DE CONSULTA
I II III IV SEMI- V NO
RESUCITACIÓN EMERGENCIA URGENCIA URGENCIA URGENCIA
Respiratorio Compromiso vía Estridor grave Estridor leve

aérea
DR moderada DR leve
DR severa
Asma severo Asma Asma leve

Asma crítico (tiraje severo, moderado (AP asma
palidez o (tiraje con tos, no
cianosis, intercostal y tiraje)
dificultad supraesternal,
habla, irritable) palidez)
Posible
aspiración
Aspiración CE Aspiración CE CE sin DR

con DR sin DR
Traumatism
o torácico
Trauma torácico menor sin
con DR DR
Inhalación
tóxico
Tos persistente
Neurológico TCE grave TCE moderado TCE leve TCE leve

CGS<10 CGS<13 CGS<15
SNC
Arreactivo Alteración nivel Hª de pérdida

conciencia conciencia Nivel
conciencia
normal
Convulsión
(activa) Cefalea severa Cefalea
aguda moderada
Cefalea
crónica
Disfunción Posible
DVP(CGS<15 disfunción
o somnolencia) DVP(portador
de DVP con
vómitos/cefale
a leve y CGS
15)
Trastorno
agudo del sist
nervioso Convulsión
(resuelta)
Cardiovascular Parada cardiaca Taquicardia Taquicardia FC normal Bien

hidratado
Circulación
Shock/Hipotensi Bradicardia Dolor
ón torácico
DH severa DH moderada
(frio, ojos muy (irritable o
hundidos, decaído, boca
diminución seca, ojos
nivel algo hundidos)
Hemorragia
conciencia)
(exanguinating)

Hemorragia
menor
Hemorragia incontrolable
severa
incontrolable
Músculo Trauma severo Amputación

esquelético dedo
Amputación
extremidad
Fractura sin Dolor
Fractura déficit nmusc. intenso
abierta/ con (deformidad localizado
Hipotermia déficit nmusc pulso+, sin
movilidad deformidad
distal+) (Fractura
en tallo
verde)
Dolor espalda Yeso apretado
+sint neurol.
Dolor Esguince,
articular/cojera contusión
+fiebre
Avulsión diente
definitivo
Inflamación
extremidad
(afebril)
Trauma dental
(fractura,
luxación)
Piel Quemadura Quemadura Quemadura Quemadura Quemadura

>25% SCQ ó >10% SCQ <10% SCQ leve superficial
implica vía aérea
Quemadura Congelación Abrasión,

cara/mano/pie (no precisa
química/eléctri Lesión por sutura),
ca frio leve contusión
Celulitis+
Exantema Celulitis Exantema
Fiebre local
purpúrico febril localizado
Herida

complicada:pro
funda/genitales
/afecta vasos o Herida Picadura
tendones simple:supe
rficial,
<10cm,
Digestivo Trauma Hematemesis/ Vómitos Estreñimien Vómitos/dia

penetrante/ rectorragia persistentes/ to rrea
contuso+shock biliosos
No dolor,
no DH
Dolor
Vómitos/diarre abdominal
Dolor a <2 años
Dificultad tragar+ abdominal+
compromiso vía vómitos/diarrea
aérea / alteración Vómitos/dia
constantes Sospecha rrea >2
apendicitis años
(dolor
moderado
FID+/-
vómitos+/-
febrícula)
Genitourinario Metrorragia- Dolor testicular Dolor / Trauma

inestable severo inflamación escrotal
Ginecológico testicular
moderado
Masa Sospecha
inguinal/dolor ITU
(alteración
Retención en orina en
urinaria >24h Retención ambulatorio
urinaria>8h , disuria,
polaquiuria)
Parafimosis
Metrorragia
Metrorragia
severa
ORL Compromiso vía Amputación CE nasal Otorrea Dolor de

aérea oreja garganta
Epistaxis Dolor de
controlada oído
Epistaxis no Congestión

controlada Exudados nasal

amigdalares
con dificultad
para tragar
Hemorragia Dolor de
postquirúrgica boca
Sordera aguda
Dolor de Tos ronca
garganta con afonía, sin
babeo/estridor Hemorragia estridor
post IQ ORL (laringitis
leve)
Dificultad
tragar/dolor
garganta
posttrauma
Ojo Exposición Alteración Lagrimeo, Conjuntivitis

química visión secreción
que afecta
Herida Celulitis función
penetrante periorbitaria
(edema
Celulitis palpebral y
orbitaria(no eritema, no
abre ojo, dolor duele al
al moverlo, CE corneal.
moverlo,
protusión del ,puede abrirlo
ojo) parcialmente)
Hematología Anafilaxia Trastorno Reacción Reacción

inmunología hemorrágico alérgica alérgica
moderada localizada
Fiebre- (edema de (urticaria
neutropenia labios y cara, sin
no dif afectación
respiratoria) facial, no
DR, edema
conjuntiva)
Endocrino Diabético- Diabético- Diabético-

alteración nivel cetoacidosis/ hiperglucemia
conciencia hipoglucemia
Psiquiátrico Intoxicación Intoxicación sin

con síntomas síntomas

Riesgo elevado Riesgo

autolesión/agre moderado
sión autolesión/ Bajo riesgo Síntomas
agresión de crónicos
autolesión/
agresión
Comportamient
o agresivo Agitado
Depresión
Alteración Coma Letargia Irritable- Irritable-

comportamient inconsolable consolable
o RN<7 días
Rechazo de
tomas
(lactante) Comportam
iento
anormal
Infección Shock séptico Tª<36º/>38º Fiebre>38,5ºC Fiebre

<3m lactante 3-36m >36m
Aspecto
séptico
Abuso Situación o Riego actual Agresión física Hª o signos

conflicto de violencia
inestable Abuso familiar
sexual<48h
Dolor Severo Moderado 4- Leve

7/10
8-10/10 1-3/10
*Abreviaturas: DR: dificultad respiratoria

SNC: sistema nervioso central
TCE: traumatismo craneoencefálico
CE: cuerpo extraño
DH: deshidratación
IQ: intervención quirúrgica
SCQ: superficie corporal quemada
CGS: escala de coma de Glasgow
DVP: derivación ventrículo peritoneal

AP: antecedentes personales
* Los pacientes con los siguientes motivos de consulta serán ubicados en zona
ambulatoria, aunque sean de nivel III, salvo que en el resto de la evaluación
correspondan a un nivel de mayor gravedad (TEP alterado, constantes muy
alteradas…)
- Lactante 3-36m con fiebre
- Cefalea aguda
- Vómitos y diarrea < 2 años
- Sospecha de apendicitis
- Rectorragia con constantes normales
- Pacientes dolor moderado por patología leve (dolor oído, dolor dental, dolor
de garganta, …)
- Yeso apretado
- Retención urinaria>8h
- Rechazo de tomas en lactante >1mes.
Sin embargo tendrán prioridad sobre otros pacientes de zona ambulatoria y

deberán ser vistos en el tiempo establecido para su nivel.
* Existen otros pacientes que por sus características especiales deben tener
prioridad en la evaluación aunque no presenten alteración fisiológica ni motivo de
consulta de riesgo (nivel III con TEP normal):
- Neonatos: tienen mayor riesgo de deterioro rápido, por escasa focalización
de las infecciones. Poca expresividad de su afectación. Posibilidad de deterioro
rápido. No conviene que estén largo tiempo en una sala de espera en contacto con
pacientes con cuadros infecciosos.
- Los pacientes en los que aparezca en rojo la tecla AP (parte alta dcha), que
significa alerta pediátrica. Son pacientes con enfermedades de base de riesgo
(enfermedades metabólicas) en los que los síntomas de su descompensación
pueden ser muy sutiles (“la madre le ve raro”…)
ANEXO I: VALORACIÓN DEL DOLOR
• En ausencia de otros criterios, el que más le duele es justo que sea atendido
antes (bien por enfermería para recibir analgésico en patologías menores o
por el médico)
• En todos los pacientes con dolor se ha de intentar hacer una evaluación
objetiva de este. Para ello han de usarse escalas de dolor que utilizada
conjuntamente con el motivo de consulta, permite asignar a los pacientes
con problemas similares en diferentes niveles.

• Las escalas de dolor no son absolutas pero permiten al paciente cualificar la

intensidad de su problema según su propia perspectiva. Las escalas de
dolor serán también utilizadas para la evaluación del dolor tras el
tratamiento. El uso continuo de la escala permite tanto a la enfermera como
al paciente tener una base común para confirmar una mejora en el dolor.
• La valoración del dolor está enormemente influida por la edady se han
diseñado múltiples escalas para aplicar en los diferentes rangos de edad
(observacional, escalas de caras, analógicas…). Se han de tener en cuenta:
En todas las edades: la reacción del individuo frente al dolor

Desde los 3-4 años: la propia valoración de la persona
• Estas escalas están ampliamente validadas en otros ámbitos pero no en el
del triaje. Además existe un factor limitador importante en éste ámbito que
es el tiempo.
• Teniendo en cuenta que es más válido el uso repetido de una misma escala
en los pacientes que el hecho de escoger una u otra escala, en un intento de
simplificar y agilizar el funcionamiento, la propuesta es utilizar:
• < 6 años: escala observacional (valora la actitud del niño frente al
dolor)
• > 6 años: escala numérica. (hay que pedirle al niño que gradúe su
dolor del 1 al 10)
• Grado de dolor:
• Leve 1-3
• Moderado 4-7
• Severo 8-10
ESCALA OBSERVACIONAL
ÍTEM 0 1 2
No llora ni se Consolable. Llora pero Inconsolable

Llanto o voz
queja responde a mimos Llora insistentemente
Menos marcado, Marcado

Normal, intermitente constantemente
Expresión facial calmado,
relajado Corta mueca de Larga mueca de
disgusto disgusto
Postura Piernas y muslos

(comportamiento Normal, flexionados. Agarrado a la zona de
del niño en ninguna, Tocándose, dolor. A la defensiva,
relación a zona indiferente friccionándose tenso.
dolorosa) comedidamente

Movimiento Reducido o inquieto Inmóvil o derrotado

(cómo mueve todo Normal Agitación moderada o Agitación incesante o
el cuerpo) actividad disminuida ninguna actividad
Color Normal Pálido Muy pálido
ESCALA ANALÓGICA NUMÉRICA

ANEXO II
PANTALLA TRIAJE INICIAL 1

CONSTANTES FISIOLÓGICAS

VENTANA REEVALUACIÓN

BIBLIOGRAFÍA
1. http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion10/capitulo171/capitulo171.htm
 http://www.col.legidemetges.ad/sum/cursdetria.pdf
 http://www.col.legidemetges.ad/sum/Triatge.html
 http://www.enfermeriadeurgencias.com/
 http://www.acmcb.es/societats/urgencies/quaderns/Qu26/P1.htm
 www.seup.org/seup/becas/pdj/LubecacasenFleet.pd/
 www.acem.org.au/open/document/triage.htm
 http://www.sum.ad/Triage.html
 http://www.sum.ad/Triage/EjemploPAT.pdf
 http://www.sum.ad/termtriaje.pdf
 http://www.sum.ad/Encuesta.pdf
 http://www.sum.ad/pat.html
 http://www.sum.ad/Triage.html
 http://www.sum.ad/Gestion MAT.pdf
 Gómez Jiménez J. Triatgeestructuratd’urgències. Model Andorra de Triatge
(MAT). Bases conceptuales del programa de ayuda al Triaje(ãweb_ePATversió
3.0â). (Revisado en junio 2003)
 Gómez Jiménez J. Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias: Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y
emergencias 2003;15:165-175
 Gómez Jiménez J,Torres Trillo M, López Pérez J,Jiménez Murillo L. Curso de
formación de triaje estructurado de urgencias y emergencias. Sistema Español
de Triaje (SET). Madrid.Manual de formación de la Sociedad Española de
Urgencias y Emergencias (SEMES);2004
2. Nuevo sistema de triaje en la unidad de pediatría del hospital de Cruces, puede
ser visto en la siguiente pagina web:
http://www.google.com.pe/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=20&ved=0
CG8QFjAJOAo&url=http%3A%2F%2Fextranet.hospitalcruces.com%2Fdoc%2Fad
juntos%2FDOCUMENTO%2520PR%25C3%2581CTICO.doc&ei=85obUdPEAoLa
9ATk8oDwCw&usg=AFQjCNELt9E9NxfF3k5aR2its1_WN29gNw&bvm=bv.42261
806,d.eWU
3. el triaje, puede ser visto en la siguiente pagina web:
www.es.goldenmap.com/Triaje
 "Sistema Español de Triaje", ISBN 84-87450-86-5
 "Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias: Hacia
un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias.",[2]
 "Urgencia, gravedad y complejidad: un constructo teórico de la urgencia
basado en el triaje estructurado", [3]
 "Triaje de Urgencias Hospitalarias. Grupo de Triaje Manchester", ISBN 84-609-
5536-2
 "Emergencias y Desastres en el Perú", ISBN 9972-33-309-4

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EL TRIAJE Y SU IMPORTANCIA

Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui

Prof. Edwin Saldaña Ambulodegui 1

Prof. Edwin Saldaña Ambulodegui 2

Prof. Edwin Saldaña Ambulodegui 3

Estos modelos están diseñados para el paciente adulto.

Actualmente la Sociedad Catalana de Pediatría (SCP) ha creado un grupo

El equipo de trabajo ha basado el protocolo en el Modelo Andorrano de Triaje

El MAT será revisado en los siguientes puntos:

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El nuevo protocolo de pediatría tendrá cinco niveles de clasificación que van

Actualmente sólo la escala canadiense tiene una versión pediátrica

Prof. Edwin Saldaña Ambulodegui 5

En los trabajos publicados con las diferentes escalas el MAT es el que ha

Motivos de consulta / Nivel de triaje (MAT)

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o Leve - moderado asma (PEFR >40%)

Con frecuencia los niños tienen dificultades para expresar su patología, la

Prof. Edwin Saldaña Ambulodegui 7

Todo ello ayudará a aliviar la ansiedad, transmitiendo seguridad e

Prof. Edwin Saldaña Ambulodegui 8

 Informar al equipo de urgencias (médico y enfermería) mediante el sistema

TRIAGE: Palabra francesa que significa elegir o clasificar

TRIAGE Es un procedimiento destinado a clasificar a las víctimas en

Sistema de clasificación de heridos bajo los criterios de gravedad y pronóstico

Prof. Edwin Saldaña Ambulodegui 9

• El triaje lo debe realizar:

• No es posible dar normas fijas para realizar triaje

“La conservación de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la función

• Las clasificaciones se basan en el tiempo que una víctima puede demorar su

• Debemos identificar pacientes críticos que precisan reanimación

Prof. Edwin Saldaña Ambulodegui 10

• Los índices de valoración pronóstica pueden ayudar a la hora de clasificar a

Trauma Score Revisado

Tipos de índices de gravedad:

Tipos de índices de gravedad

Índices de gravedad útiles en clasificación de múltiples heridos

GCS Escala de Coma de Glasgow

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• Descripción objetiva de la reacción del paciente

GCS Escala de Coma de Glasgow

PRUEBA RESPUESTA PUNTUACION

Escala de Coma de Glasgow GCS:

Indice de shock o de Allgower

RTS Revised Trauma Score

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*Criterio de gravedad: suma < 9

Mayor sencillez que RTS, mayor subjetividad

Valora gravedad lesion anatómica

VERDE - pacientes que no precisan asistencia hospitalaria o médica inmediata, o

AMARILLO - pacientes que precisan asistencia hospitalaria, pero que se puede

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ROJO - pacientes que precisan asistencia inmediata y una vezproporcionada

NEGROS - pacientes “exitus”

Desarrollado por un grupo de médicos, enfermeras y bomberos en el año 1984

Basado en la capacidad para deambular: ¿ANDA? ► *NO ANDA►

Diseñado por autores españoles para realizar el primer triage(variante simplificada

Prof. Edwin Saldaña Ambulodegui 14

• UD, Urgencias sobrepasadas “depassés”

Relación Mettag y N-L-H

Sistema Mettag y N-L-H

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