Técnicas diagnósticas en las enfermedades nasales
capítulo 9
A.L. Valero Santiago, J. Bartra Tomas, J. Mullol i Miret, J. Berenguer
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades que afectan a la mucosa nasosinusal, como
la rinitis alérgica y no alérgica, la rinosinusitis crónica y la poli-
posis nasosinusal, han demostrado tener una alta prevalencia
en la sociedad occidental. La rinitis alérgica afecta a un 15-25%
de la población general en los países industrializados, la rinosi-
nusitis, a un 10-15% y la poliposis nasosinusal, a un 2-5%. Estas
enfermedades representan, además, un importante coste socio-
económico añadido.
Las fosas nasales son un sistema de conducción aérea, siendo
sus principales funciones las de calentamiento y humidifica-
ción del aire que transcurre por ellas. También posee otras fun-
ciones como son: el filtrado del aire, la expulsión de partículas
retenidas mediante la función mucociliar, la función fonatoria
y la función olfativa.
La cavidad nasal esta subdividida en dos mitades (fosas nasa-
les), que se abren hacia el exterior por las aberturas nasales o
narinas y, por la parte posterior, hacia la rinofaringe mediante
las aberturas nasales posteriores o coanas. La distancia entre el
extremo anterior y la rinofaringe es de 10-12 cm. El área de epi-
telio que recubre ambas fosas nasales es de 150 cm2 y el volu-
men total, de unos 15 mL. Cada cavidad nasal puede dividirse
en dos partes: el vestíbulo nasal y la fosa nasal propiamente
dicha. El vestíbulo nasal está constituido por diferentes cartíla-
gos (cartílago del tabique, del ala nasal y laterales) y está delimi-
tado por un orificio caudal u ostium y un orificio cefálico o dor-
sal que le separa de las fosas nasales. Este orificio, que tiene
forma triangular, se denomina lumen nasi o área valvular y es la
zona más estrecha de toda la cavidad nasal; está situada apro-
ximadamente a 1,5 cm de la ventana nasal.
La pared interna de la fosa nasal está constituida por el tabi-
que nasal o septum, que está formado por el cartílago septal, la
lámina perpendicular del etmoides, el vómer y partes óseas del
maxilar, huesos palatinos, cresta esfenoidal y otros. La pared
externa está ocupada casi totalmente por los cornetes, que son
unas láminas óseas delgadas en número de cinco, de los cua-
les tres son constantes, los cornetes inferior, medio y superior, y
el cornete supremo o de Santorini y el etmoidal o de Zucker-
kandl, que son accesorios e inconstantes.
La aerodinámica nasal es un aspecto básico, tanto para la
respiración como para el desarrollo de las funciones nasales ante-
riormente comentadas. La nariz actúa como un sistema de dos
tubos que permite el paso del aire en dependencia de la resis-
tencia que encuentra en éstos. El aire se desplaza por efecto de
la presión, desde una zona de menor a otra de mayor presión
que, en este caso, sería entre el exterior de la fosa nasal, que se
encuentra a la presión atmosférica, y la rinofaringe, en la que
hay una presión diferente.
Las resistencias nasales constituyen el 50% de todas las resis-
tencias del árbol respiratorio; se generan, de una parte, en la
zona del vestíbulo nasal, principalmente en el área valvular (repre-
sentando en una nariz normal el 60-70% del total nasal), y en
la fosa nasal a través de los cornetes (30-40% del total nasal).
Los cornetes presentan el llamado “ciclo nasal”, en el que
aumentan de tamaño de forma alternativa en periodos cíclicos
de 2-4 horas de duración. En este ciclo fisiológico nasal que, por
otra parte, no se da en todos los individuos, la resistencia pro-
ducto de los cornetes puede incrementarse de forma sustancial.
La valoración funcional de la vía respiratoria se puede reali-
zar desde varios puntos de vista, atendiendo a las funciones nasa-
les anteriormente descritas.
Para valorar la función olfatoria es precisa la utilización de la
olfatometría y, en la función de filtrado y limpieza, se deben valo-
rar las características de la secreción nasal y de la actividad muco-
ciliar.
Como se ha comentado anteriormente, la principal misión
de la vía respiratoria nasal es la conducción del aire inspirado
hacia las vías respiratorias inferiores, por lo que el aumento de
las resistencias nasales debido a una disminución del tamaño de
la luz nasal dificultará el paso de la columna de aire, situación
que será expresada de forma subjetiva como un cierto grado de
obstrucción nasal. Esta obstrucción nasal afectará de forma indi-
recta a la función de acondicionamiento (humedad y tempera-
tura) del aire externo que va a llegar a la vía aérea inferior.
Actualmente, se considera que la alteración fundamental de
las enfermedades, como la rinitis, la rinosinusitis y la poliposis
nasal, entre otras, es un proceso inflamatorio que condiciona su
evolución y su tratamiento. Así, la valoración precisa de esta
inflamación nos puede permitir evaluar y seguir el curso de la
146 Técnicas diagnósticas en las enfermedades nasales
enfermedad, la actitud y respuesta terapéutica y, por otro lado,
aplicarse con fines de investigación clínica.
En la patología nasal, esta necesidad de monitorizar la infla-
mación ha condicionado la aparición y desarrollo de diferentes
técnicas. Disponemos de técnicas “invasivas” que se basan en
la realización de toma de biopsias, cepillados y lavados nasa-
les, entre otros. La introducción reciente de métodos “no inva-
sivos”, como el análisis del óxido nítrico nasal, puede permitir,
de forma rápida y sencilla, realizar el seguimiento de la activi-
dad inflamatoria nasal.
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración nasal es obligada en todos los sujetos que
refieran síntomas o alteraciones en las funciones propias de las
fosas nasales(1-4). Se debe iniciar por la inspección y palpación
para continuar mediante la rinoscopia (anterior y posterior) y/o
la endoscopia nasal rígida o flexible (fibroscopia).
En la inspección nasal se deben valorar las características de
la piel y de las partes blandas, así como la morfología externa
de la pirámide nasal. La inspección nos permitirá evaluar la sime-
tría y permeabilidad de las narinas, el borde anterior del tabique
nasal y el movimiento de las alas nasales para descartar un colapso
de éstas, que causaría una insuficiencia inspiratoria nasal. La pal-
pación y percusión del ángulo superointerno de la órbita (punto
de Ewing) nos permitirá evaluar la posibilidad de una enferme-
dad sinusal.
Por su estructura cavitaria, las fosas nasales precisan de la
exploración visual mediante la rinoscopia y la endoscopia nasal,
técnicas en las que puede ser necesario el uso de un anesté-
sico local asociado a un vasoconstrictor tópico para mejorar la
tolerancia y visibilidad de la exploración. Mediante estas técni-
cas se valora el aspecto y coloración de la mucosa, la cantidad,
consistencia y coloración de las secreciones, las desviaciones y
perforaciones septales, la existencia de hipertrofia de cornetes
y la presencia de pólipos o tumoraciones, tanto en las fosas nasa-
les, como en rinofaringe o cavum.
Un aspecto brillante de la mucosa al reflejo de la luz y una colo-
ración blanco-azulada de ésta, acompañado de un aspecto rosa-
grisáceo de los cornetes, debe hacer sospechar el origen alérgico
de la rinitis. La mucosa de aspecto pálido sugiere edema y una infil-
tración por eosinófilos, que se puede presentar, tanto en la rinitis
alérgica, como en la rinitis no alérgica eosinofílica (NARES).
La secreción nasal acuosa suele ser consecuencia de una rini-
tis alérgica o vasomotora. La rinitis alérgica se puede manifes-
tar de forma ocasional con una secreción seromucosa de aspecto
blanquecino que, en ocasiones, puede ser amarillenta, debido
a la abundancia de eosinófilos. La secreción mucosa amarillenta
o verdosa a nivel del meato medio es un signo de sinupatía maxi-
lar o etmoidal, recordando que la secreción amarillenta no sig-
nifica siempre infección. La secreción mucopurulenta nasal estan-
cada y persistente en la parte anterior de las fosas nasales obliga
a descartar una obstrucción nasal completa o una alteración
mucociliar.
FIGURA 1. Imagen de una poliposis nasal por endoscopia
nasal.
Los pólipos, a diferencia de los cornetes hipertrofiados, son
pálidos, de coloración amarillo-rosada, móviles al tacto y no dolo-
rosos, no disminuyen de forma significativa tras la aplicación de
un vasoconstrictor tópico y, si se exploran mediante rinosco-
pia, se localizan en la parte superior del campo visual (Figura 1).
Los pólipos unilaterales deben ser biopsiados para descartar
malignidad. En la infancia son poco frecuentes y se suelen aso-
ciar a la fibrosis quística.
La presencia de una perforación septal puede sugerir la posi-
bilidad de antecedentes de una absceso o hematoma, una gra-
nulomatosis de Wegener, una cirugía previa, el abuso de vaso-
constrictores tópicos o el consumo de cocaína por vía nasal.
Rinoscopia
• La rinoscopia anterior permite valorar el vestíbulo nasal, suelo
nasal, el tercio anterior del cornete inferior y meato, pudién-
dose realizar con ayuda del microscopio.
Para realizar una correcta rinoscopia anterior, se requiere:
una adecuada fuente de luz, un espéculo (espéculo nasal de
Killian), que permite abrir las ventanas nasales, una pinza
acodada o de bayoneta y anestesia tópica junto con adre-
nalina u otro vasoconstrictor (Figura 2).
Se realiza generalmente con el paciente sentado (también
puede realizarse en decúbito-supino), el examinador se coloca
frente a él, a unos 25 cm aproximadamente, con la luz a la
altura de la nariz y se hace que el haz de luz converja en
un punto. Con una mano se sujeta la cabeza del paciente
y con la otra el espéculo, el cual se introduce cerrado, pro-
curando no erosionar el septum. La dilatación del vestíbulo
nasal nos permite inspeccionar el interior de la cavidad nasal.
Debe valorarse la permeabilidad nasal, prestando atención
a la morfología del tabique, la forma y el tamaño de los cor-
netes inferiores (Figura 3). El color o la aparición de conges-
tión, edema o hipertrofia de la mucosa nasal, informa sobre
la existencia de distintas enfermedades. En el caso de que
exista una importante hipertrofia de la mucosa, se aplica la

FIGURA 2. Rinoscopia anterior mediante espéculo de Killian.
anestesia tópica con vasoconstrictor, se espera unos minu-
tos y se reanuda la exploración. Se utiliza, salvo contraindi-
caciones, anestesia tópica con adrenalina (solución acuosa
de tetracaína al 2% con adrenalina).
Aunque la exploración se puede realizar sin anestesia, es
aconsejable su uso por: el efecto vasoconstrictor, que dismi-
nuye el riesgo de hemorragia; el aumento del espacio por
donde mover el instrumento y la disminución del dolor, lo
que conlleva una mejor colaboración del paciente. A conti-
nuación, se inclina progresivamente la cabeza del paciente
hacia atrás. Es importante buscar secreciones en el meato
medio y, si éstas son muy abundantes, se le pide al paciente
sonarse la nariz para visualizar el cornete medio.
En algunos casos encontramos una dismorfia septal que
impide la visualización de la cavidad nasal o una perforación
septal. Podemos también localizar un cuerpo extraño o un
vaso sangrante (epistaxis).
• La rinoscopia posterior permite estudiar el cavum o rinofa-
ringe, las coanas y el tercio posterior de las fosas nasales. Es
obligada su realización ante la sospecha clínica de un tumor
de cavum (obstrucción nasal unilateral, epistaxis, adenopa-
tías laterocervicales u otitis serosa unilateral).
Es, en la actualidad, una técnica en desuso, dado que exige
una gran colaboración por parte del enfermo, así como dosis
importantes de habilidad y entrenamiento del explorador.
Por otro lado, la información que nos ofrece ha sido supe-
rada, tanto por la endoscopia rígida, como por la flexible.
Para la realización de la técnica, se debe anestesiar la cavi-
dad orofaríngea para abolir el reflejo nauseoso. A continua-
ción, se mantiene la lengua deprimida utilizando un depre-
sor con la mano izquierda, mientras se introduce un espejito
con la derecha hasta rebasar el velo del paladar sin contac-
tar con ninguna estructura al realizar la maniobra.
Endoscopia
Los progresos que se han realizado en las técnicas de diag-
nóstico por la imagen y en la endoscopia han modificado con-
Métodos de diagnóstico en las enfermedades alérgicas 147
FIGURA 3. Visión de la cabeza del cornete inferior.
siderablemente el enfoque diagnóstico aplicado en la patología
nasosinusal. La endoscopia nasal permite una excelente obser-
vación de todas las estructuras de la cavidad nasal, ya que per-
mite visualizar áreas tradicionalmente inasequibles a la explora-
ción con la rinoscopia anterior (área de Cottle IV o turbinal y V
o coanal), así como el complejo ostiomeatal, el receso frontal
o el receso esfenoetmoidal.
Para su realización se precisa una fuente de luz fría (mínimo
150 W) con lámparas halógenas, un cable de fibra óptica que
transporta la luz desde la fuente hasta el endoscopio, endosco-
pios nasales rígidos de 4 mm de diámetro y 25 cm de longitud
de diferentes ángulos de visión: 0º, 25º, 30º, 45º y 70º.
El paciente se coloca en una posición cómoda que nos per-
mita explorar las fosas nasales de forma relajada (Figura 4).
El explorador se sitúa delante del paciente. Se debe ser muy
cuidadosos y sistemáticos en la exploración, para no producir
heridas (especialmente en el septum, poco deformable) que
puedan sangrar y dificultar la visión. Se introduce la óptica
en la cavidad nasal después de humedecer la punta del endos-
copio con algún antivaho. Se procede a la exploración del ves-
tíbulo nasal, el septum anterior y la cabeza de los cornetes infe-
rior y medio. A continuación, dirigiendo el endoscopio hacia
arriba, se puede visualizar el Agger nasi y, un poco hacia atrás,
el meato medio y la apófisis unciforme con la bulla etmoidal.
El espacio que delimita el borde libre de la apófisis unciforme
y la cara anterior de la bulla recibe el nombre de infundíbulo
etmoidal. Detrás de la apófisis unciforme y utilizando la óptica
de 70°, aparece el drenaje natural del seno maxilar. En la parte
inferior y paralelo al suelo de la fosa nasal se puede visualizar
con claridad la entrada en el meato inferior y, a continuación,
siguiendo el cuerpo y la cola del cornete inferior, se llega al
borde posterior del septum y, finalmente, a la rinofaringe
(cavum), visualizando el rodete tubárico. Desde este punto,
dirigiéndose hacia arriba y paralelamente al tabique nasal, se
encuentra el receso esfeno-etmoidal hasta llegar al cornete
superior. A esta altura de la cola del cornete superior podre-
mos localizar el ostium esfenoidal.
148 Técnicas diagnósticas en las enfermedades nasales
FIGURA 4. Exploración nasal mediante endoscopio nasal
rígido.
Para introducir el endoscopio sin causar molestias al paciente,
se recomienda anestesiar las fosas nasales con tetracaína. La des-
congestión de la mucosa nasal con un adrenérgico facilita la
exploración, pues permite una mejor accesibilidad al aumentar
el espacio nasal.
La endoscopia nasal ofrece gran ayuda en el diagnóstico de
la rinosinusitis, la poliposis nasal, la detección de un cuerpo
extraño, la detección de una zona sangrante, la dismorfia sep-
tal, la hipertrofia de los cornetes inferiores, los tumores benig-
nos y malignos nasales o de la rinofaringe o una perforación sep-
tal. Asimismo, hay que proceder también a la toma de muestras
de secreción del meato medio para identificación bacteriológica.
En conclusión, se puede decir que, en la actualidad, se con-
sidera fundamental en el examen de las alteraciones anatómi-
cas, sinupatías, tumoraciones y pólipos. Actualmente su uso se
esta generalizando, debido a su sencilla realización y buena tole-
rancia.
Fibroscopia nasal
La ventaja principal de este procedimiento consiste en la
movilidad de su punta, que permite, en ocasiones, introducirlo
en el seno maxilar a través del drenaje maxilar accesorio o mea-
totomía media. Las indicaciones y contraindicaciones son las mis-
mas que para la endoscopia rígida. Hay que explicar detallada-
mente al paciente los pasos que se van a seguir para llevar a
cabo la exploración, por lo que conlleva una buena colabora-
ción y, por último, mejor resultado (Figura 5).
El fibroscopio nasal se introduce con la misma técnica que
el endoscopio rígido.
Para su realización se precisa: una fuente de luz fría (mínimo,
150 W) con lámparas halógenas, cable de fibra óptica que trans-
porta la luz desde la fuente hasta el fibroscopio. Los endosco-
pios flexibles pueden tener diferentes longitudes y calibres. Los
que ofrecen mejor imagen son los de 4 mm, que permiten un
radio de giro en su extremo distal de 130 a 180º hacia arriba y
80-100º hacia abajo.
FIGURA 5. Exploración nasal mediante endoscopia nasal fle-
xible (fibroscopio).
ESTUDIO INMUNO-ALERGOLÓGICO
En la práctica clínica, el diagnóstico etiológico de la alergia
se realiza mediante la historia clínica complementada con el estu-
dio alergológico. Para realizarlo se dispone de las pruebas cutá-
neas, las determinaciones in vitro y la provocación nasal especí-
fica. Las pruebas cutáneas y las determinaciones in vitro de IgE
específica muestran sensibilización, es decir, la presencia de
IgE específica. La prueba de provocación nasal sería la referen-
cia para demostrar relevancia clínica del alérgeno probado.
Pruebas cutáneas
Las pruebas intraepidérmicas (prick) constituyen la prueba
más importante para el diagnóstico alergológico de la rinitis por
su sencillez de realización, rapidez, bajo coste, seguridad y alta
sensibilidad. Otra técnica empleada es la intradermorreacción,
de mayor riesgo y que se realiza si el resultado de las anterio-
res ha sido negativo. Demuestran la existencia de IgE específica
en la superficie de los mastocitos dérmicos y desencadenan en
pacientes sensibles una respuesta cutánea pruriginosa caracte-
rizada por una pápula rodeada de una zona eritematosa.
Debido a la variabilidad de la respuesta cutánea, se debe uti-
lizar un control positivo y otro negativo. Como control negativo
se utiliza el diluyente utilizado en el extracto alergénico y, como
control positivo, la histamina o el fosfato de codeína.
Su lectura se realiza a los 15 minutos, siendo infrecuente la
aparición de una reacción retardada. Se considera positiva cuando
se produce una pápula de 3 mm de diámetro o una diferencia
de 3 mm con respecto al control negativo. No todos los pacien-
tes con pruebas cutáneas positivas presentan manifestaciones
clínicas, por lo que no se puede realizar el diagnóstico de aler-
gia exclusivamente con las pruebas cutáneas(5,6).
Para su realización, es necesario conocer los aeroalérgenos más
prevalentes de la zona y, si es posible, utilizar extractos alergéni-
cos biológicamente estandarizados. Los alérgenos más frecuente-
mente implicados son los pólenes, ácaros, mohos y epitelios.

Determinaciones in vitro
La determinación de la eosinofilia y la IgE sérica total no
aporta datos significativos en el estudio de la rinitis(7). La deter-
minación de la IgE sérica total puede orientar sobre la existen-
cia de una hipersensibilidad inmediata, pero no se puede consi-
derar un dato exclusivo de enfermedad alérgica, ya que un sinfín
de situaciones pueden cursar con su elevación. Entre el 35 y 50%
de sujetos con rinitis alérgica cursan con una IgE en intervalo de
normalidad y el 20% de la población normal muestran valores
elevados(8,9). Un estudio sobre la utilidad de la IgE en pacientes
con rinitis alérgica utilizando un punto de corte de 200 IU/mL
encontró una sensibilidad del 85% y una especificidad del 50%,
habiéndose obtenido resultados similares en un estudio pediá-
trico. No hay evidencias concluyentes que apoyen el uso rutina-
rio de la determinación de la IgE sérica y la eosinofilia en el estu-
dio diagnóstico de la rinitis alérgica(10).
La determinación de la IgE específica es una prueba semi-
cuantitativa útil en el diagnóstico etiológico de la rinitis cuando
las pruebas cutáneas no se pueden realizar. Pueden servir de
ayuda en la interpretación de las pruebas cutáneas dudosas o
discordantes con la historia clínica. Si se realizan con alérgenos
estandarizados se correlacionan bien con las pruebas cutáneas,
a pesar de ello hay que considerar que son menos sensibles que
éstas(11,12).
El Phadiatop“ (Pharmacia) es una técnica analítica de detec-
ción de IgE específica a los alérgenos más frecuentes (ácaros,
gato, perro, caballo, Alternaria, pólenes de Parietaria, Platanus
y gramíneas…); su positividad no aporta datos de los alérgenos
implicados. Su especificidad es muy alta (> 90%), con una sen-
sibilidad algo menor. Es el mejor marcador analítico de alergia
y, en presencia de sintomatología alérgica, justifica la remisión
del paciente para estudio por parte del alergólogo, por lo que
estaría indicada su utilización en atención primaria.
De forma poco habitual y experimental se han utilizado otras
técnicas como la prueba de liberación de histamina y de degra-
nulación de los basófilos. Estas técnicas se basan en la capaci-
dad de los basófilos de sujetos alérgicos en fijar la IgE específica
en su superficie y la posterior liberación de mediadores al incu-
barlos con el alérgeno responsable de la reacción alérgica.
Pruebas de provocación nasal
Los primeros datos sobre la realización de una provocación
nasal (PN) fueron descritos por Charles Blackley en 1873, quien
aplicó granos de polen de forma directa sobre la mucosa nasal.
Pero no fue hasta 1958 cuando Aschan y Drettner valoraron el
efecto de los antihistamínicos en la respuesta de la PN con alér-
geno utilizando la rinomanometría posterior y mostrando las
posibilidades de uso de esta técnica.
En la década de 1970 aumentó el interés por la PN para
su utilización en la práctica clínica diaria, con el objetivo de
reproducir la reacción alérgica en la mucosa nasal en condicio-
nes controladas y así poder estudiar los aspectos fisiopatoló-
gicos, inmunológicos y farmacológicos de la rinitis alérgica. Tam-
bién en esta década, Morrow Brow publica los resultados de las
PN realizadas en 2.000 casos, y su buena correlación con los
Métodos de diagnóstico en las enfermedades alérgicas 149
TABLA I. Indicaciones de la provocación nasal con alérgeno
• Diagnóstico de la rinitis alérgica
• Valoración de la dosis y tiempo/respuesta
• Valoración de las reacciones inmediatas y retardadas
• Estudios de investigación de los mecanismos fisiopatológicos de
la rinitis
• Valoración de la respuesta a fármacos
• Monitorización clínica de la inmunoterapia específica
• Estudios etiológicos (causa/efecto) en patología respiratoria
alérgica de origen laboral
resultados de las pruebas cutáneas realizadas mediante prue-
bas intraepidérmicas con polen de gramíneas en 448 pacien-
tes. Holopainen y cols., en 1976(14), y Rudiger(15), en 1978, refie-
ren la importancia de la rinomanometría en la evaluación de la
PN, y mientras Schlenter, en 1982, es el primero en utilizar el
método estadístico en la valoración de los cambios rinomano-
métricos en la PN(16).
En la década de 1990 se realizaron diversas publicaciones
sobre la PN, referidas principalmente al estudio de los meca-
nismos fisiopatológicos implicados en la reacción nasal y su res-
puesta a los fármacos utilizados en su tratamiento. En 1990, la
Sociedad Alemana de Alergia e Inmunología publica una guía
sobre la realización de la PN en Alergia(17). En 1990 y 1992 se
publican en EE.UU. sendos informes sobre la prueba de provo-
cación nasal(18,19). En 1994 se publica un consenso internacional
sobre el diagnóstico y tratamiento de la rinitis en el que se valora
la PN como técnica diagnóstica de la rinitis alérgica(20). Un grupo
de especialistas en ORL suecos publican, en 1995, una revisión
sobre la metodología de la PN con alérgenos y fármacos(21). En
1997, el Subcomité de pruebas de provocación con alérgenos
de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI)
revisa y da unas recomendaciones sobre el uso y valoración de
la PN(22).
Por último, en el inicio del año 2000, el Comité de Valora-
ción Objetiva de la Vía Respiratoria Nasal, auspiciado por la Socie-
dad Internacional de Rinología, publica una guía sobre la reali-
zación de la PN y la valoración de la obstrucción nasal(23).
Indicaciones y contraindicaciones de la provocación
nasal con alérgeno (Tabla I)
La PN está indicada en la confirmación diagnóstica de la rini-
tis alérgica, principalmente en los pacientes polisensibilizados
para valorar la significación clínica de los alérgenos, y cuando
existen discrepancias o dificultades en la valoración de las prue-
bas diagnósticas cutáneas y/o serológicas(24-26).
También es importante su indicación en la valoración de la
respuesta nasal con respecto a la dosis y el tiempo de respuesta
tras la aplicación de los alérgenos, para estudiar, tanto la res-
puesta inmediata, como tardía, y en estudios de investigación
sobre los mecanismos fisiopatológicos implicados en la respuesta
nasal a los alérgenos.
150 Técnicas diagnósticas en las enfermedades nasales
Por las implicaciones legales que conlleva, la PN también está
indicada en el estudio etiológico (causa-efecto) de enfermeda-
des respiratorias alérgicas de origen laboral(27).
Es importante en la valoración de la eficacia de los fármacos
empleados en el tratamiento de la rinitis, pudiéndose evaluar la
eficacia sobre cada uno de los síntomas y la modificación de los
mediadores de la inflamación que se producen en la PN con alér-
geno tras la administración del fármaco a estudiar. Se ha utili-
zado también en el seguimiento y monitorización de la respuesta
clínica a la inmunoterapia específica en pacientes con rinitis alér-
gica.
La PN no tiene contraindicaciones absolutas y en múltiples
publicaciones se ha hecho constancia del escaso riesgo descrito
en la realización de esta prueba diagnóstica; no obstante, se
aconseja tener precaución en los pacientes con asma bronquial
inestable. En los pacientes con perforación septal y obstruc-
ción nasal total o muy intensa, es muy difícil la valoración obje-
tiva de la obstrucción nasal que se produce tras la estimula-
ción nasal con alérgeno, lo que dificulta la interpretación de la
prueba.
Normas para la realización de la provocación nasal
La PN se debe realizar en una fase asintomática de la enfer-
medad o en el caso de los alérgenos perennes, con síntomas
leves que no puedan interferir con los resultados de la misma.
Al igual que en las pruebas cutáneas, se deben retirar los antihis-
tamínicos, los corticoides tópicos y los descongestionantes nasa-
les tópicos u orales. Hay que valorar el uso de antidepresivos tri-
cíclicos que también pueden disminuir la respuesta nasal al
alérgeno. Se deben evitar, 48 horas antes de la prueba, el uso
de tabaco y el consumo de alcohol.
En el habitáculo donde se realice la PN se debe mantener
una temperatura y humedad constantes, que deben oscilar entre
20-22 °C y un 40-60% de humedad, ya que se ha demostrado
que diferencias importantes en estos parámetros pueden modi-
ficar la respuesta nasal a alérgenos. Temperaturas superiores a
los 35 °C y un alto grado de humedad (80-90%) reducen la res-
puesta inmediata debido a la disminución de la liberación de his-
tamina y de las respuestas vascular y neural, no afectándose
en esta situación la respuesta glandular. Durante la realización
de la prueba se debe mantener una postura de reposo y evitar
el ejercicio físico intenso o brusco, ya que puede alterar la res-
puesta nasal. Se debe evitar su realización en las 4 semanas pos-
teriores a una infección vírica de las vías respiratorias.
Características del alérgeno
La estandarización de los extractos de alérgenos es funda-
mental para la precisión, seguridad y reproducibilidad de cual-
quier procedimiento diagnóstico. La estabilidad del extracto de
alérgenos se puede obtener de varias formas, o bien se dispone
del extracto liofilizado y se diluye el día que se precise, o bien se
tiene diluido en solución salina tamponada con o sin seroalbú-
mina humana. En algún estudio se han usado los mismos extrac-
tos que los utilizados para las pruebas cutáneas, pero éstos, al
contener glicerina, pueden producir una reacción inespecífica
TABLA II. Metodología en la aplicación del alérgeno
Forma de aplicación
• Solución
• Polvo
Lugar de aplicación
• Unilateral
• Bilateral
Mecanismo de aplicación
• Nebulización
• Pulverización (sin gas propelente)
• Instilación (micropipeta, gotero, jeringa)
• Aplicación con pequeñas torundas de algodón o discos de papel
en las fosas nasales, aunque algún autor lo ha utilizado sin veri-
ficar este supuesto. Este punto es controvertido, por lo que se
debe evitar la utilización de los extractos glicerinados de las prue-
bas cutáneas en la PN. En los estudios de investigación es pre-
ciso que los alérgenos sean del mismo lote y se reconstituyan el
mismo día de la prueba para asegurar una máxima reproducibi-
lidad.
Aplicación del alérgeno
La nariz, a diferencia del bronquio, es una zona muy asequi-
ble para la aplicación del alérgeno que se va a estudiar. Se han
descrito múltiples formas de aplicación del alérgeno dependiendo
de la presentación del alérgeno, del lugar de aplicación y de la
forma de aplicación (Tabla II).
El alérgeno se puede presentar para su aplicación en solu-
ción, en forma de polvo e incluso, como se ha descrito en algu-
nos casos, en su forma natural, como podría ser la aplicación de
granos de polen directamente sobre la mucosa nasal. La aplica-
ción en solución es la más universalmente empleada. Cuando
se administra en forma de polvo, éste suele estar micronizado y
encapsulado con lactosa, aplicándose mediante el uso de un
insuflador.
Atendiendo al lugar de aplicación, se puede realizar la apli-
cación en una (unilateral) o dos fosas nasales (bilateral). A pesar
de ser considerada más fisiológica la aplicación bilateral, ambos
métodos se han empleado indistintamente dependiendo de los
objetivos de la prueba. Hay que tener en cuenta que, en la apli-
cación unilateral, es preciso valorar la respuesta en la otra fosa
nasal (contralateral). La mayor parte de los autores consideran
la aplicación bilateral como la más idónea en la práctica clínica
habitual, reservando la aplicación unilateral para los estudios de
investigación.
Diferentes métodos han sido descritos para la aplicación del
alérgeno en solución. Actualmente, se utiliza con mayor frecuen-
cia la aplicación del extracto en la cabeza del cornete inferior
mediante pulverización con válvulas atomizadoras, forma de
aplicación que es fácil de realizar y muy reproducible. Otro método
muy utilizado es la aplicación de discos de pequeño tamaño
impregnados con una cantidad prefijada de alérgeno, que se
aplica en la zona de los cornetes inferior y medio. La nebuliza-

ción del alérgeno ha sido un método muy empleado, pero con-
lleva el riesgo del posible depósito del alérgeno en la vía respi-
ratoria inferior. La necesidad de aparataje (nebulizador) y la par-
ticipación activa del paciente (realizando una espiración mantenida
durante la nebulización) para su correcta realización son otros
de sus inconvenientes. Otros métodos empleados de fácil utili-
zación se basan en la instilación sobre el cornete inferior con
jeringas, pipetas y cuentagotas; técnicas que conllevan el riesgo
de depósito en faringe y parte superior de la vía aérea, sobre
todo si se aplican cantidades superiores a 0,2-0,4 mL de solu-
ción. Entre estos últimos, el uso de micropipetas y pequeñas can-
tidades de solución (0,1 mL), parece ser el método más fiable y
seguro. En general, se puede decir que el método idóneo debe
ofrecer unas buenas reproducibilidad y seguridad, es decir, poca
variabilidad en la cantidad de alérgeno utilizada entre diferen-
tes aplicaciones.
Para la utilización de alérgenos no comerciales, como podría
ser el caso de alérgenos laborales, la aplicación en polvo podría
ser una técnica adecuada, y la única posible si el alérgeno no es
soluble en disolventes orgánicos.
A pesar de que en algunos estudios de investigación se aplica
una sola dosis de alérgeno, algunos autores consideran que la
aplicación de una dosis única en el diagnóstico clínico rutinario
no da más información que una prueba cutánea, por lo que en
la práctica clínica habitual se recomienda la aplicación bilateral
del alérgeno. También es recomendable la aplicación seriada de
diferentes concentraciones para poder valorar la dosis/respuesta,
y así conocer la sensibilidad del paciente a dicho alérgeno, dato
que nos servirá para poder valorar su evolución en el tiempo y su
posible modificación tras el tratamiento específico.
El intervalo de aplicación de los alérgenos puede variar entre
15 a 60 min, y para evitar el efecto priming entre diferentes prue-
bas de PN debe existir como mínimo una semana de intervalo.
Es necesaria la administración del diluyente de forma basal para
valorar el posible efecto irritante que podría alterar los resulta-
dos de la prueba.
Análisis e interpretación de la provocación nasal(23,25,27,28)
La respuesta nasal con alérgenos se puede valorar mediante
diferentes sistemas (Tabla III). Uno de los más utilizados es la eva-
luación de las manifestaciones clínicas. De forma general se pue-
den considerar el prurito nasal y el velopalatino, los estornudos,
la secreción nasal (rinorrea) y la obstrucción nasal. Se pueden
valorar los síntomas mediante una puntuación de síntomas pre-
viamente definida, existiendo múltiples variaciones en la selec-
ción y puntuación de los síntomas que se valoran(30). Este tipo
de valoraciones clínicas por puntuación se puede considerar semi-
cuantitativa y subjetiva.
Actualmente, sobre todo en estudios de investigación, se
está utilizando la escala visual analógica (EVA) para monitori-
zar los síntomas. Otros métodos de valoración utilizados son la
rinoscopia anterior y la cuantificación del peso y volumen de las
secreciones nasales.
Ante la necesidad de valorar la prueba de una forma más
objetiva y cuantitativa, se ha considerado la valoración instru-
Métodos de diagnóstico en las enfermedades alérgicas 151
TABLA III. Métodos de valoración de la respuesta nasal a
alérgenos
• Rinoscopia anterior
• Valoración de síntomas
– Puntuación predeterminada
– Escala visual analógica
• Valoración volumen y peso de secreciones
• Olfatometría
• Valoración de la obstrucción nasal
– Flujo pico máximo inspiratorio (PFIN)
– Rinomanometría (RN)
- Pasiva
- Activa (anterior-posterior)
– Rinometría acústica (RA)
mental de la obstrucción nasal. La obstrucción se puede cons-
tatar mediante la valoración del flujo nasal con un medidor del
flujo máximo inspiratorio nasal (PFIN), la valoración de las resis-
tencias nasales mediante rinomanometría, y la valoración de la
geométrica de las fosas nasales mediante la rinometría acústica.
Se han empleado otras metodologías más experimentales como:
valoración de flujo nasal mediante láser (Laser Doppler velocito-
metry), uso de pletismografía y valoración de las presiones dife-
renciales entre nasofaringe y nariz mediante la utilización del
balón de Pelikan.
La rinomanometría (RN) se puede realizar por diferentes sis-
temas, mediante RN anterior pasiva y RN activa, que puede ser
anterior y posterior. La más usada en la actualidad es la RN ante-
rior activa (RNA). Es una técnica muy sensible y específica, pero
no se puede realizar en pacientes muy obstruidos y/o con un
gran componente secretor, y necesita una buena colaboración
del paciente para su realización. Un incremento del 60% en
las resistencias o una disminución del 40% en los flujos nasa-
les son considerados criterios de una respuesta nasal positiva,
aunque algunos autores refieren la necesidad de un incremento
del 100% en la resistencia para considerar la prueba. Su uso e
interpretación han sido definidos por el European Committe on
Standardization of Rhinomanometry(31).
La rinometría acústica (RA), una técnica descrita a finales
de la década de 1980 y utilizada de forma minoritaria en la década
de 1990, consiste en la valoración de la reflexión de los soni-
dos emitidos a través de las fosas nasales; es una técnica rápida,
reproducible y que no requiere la colaboración activa de los pacien-
tes, pudiéndose utilizar con mayor facilidad que la RNA en Pedia-
tría y sin estar impedida, como la RNA, por la obstrucción nasal
intensa. Valora la geometría de la fosa nasal, obteniéndose valo-
res de las áreas y volúmenes nasales con respecto a la distancia
desde el orificio nasal. Desde el inicio de la década de 1990, dife-
rentes autores iniciaron la utilización de la RA en la valoración de
la respuesta nasal a los alérgenos(32,33) (Figura 6).
La valoración de la obstrucción nasal tras una PN con un
medidor del flujo máximo inspiratorio nasal (PFIN), según todas
las publicaciones encontradas, es menos precisa que la RNA
152 Técnicas diagnósticas en las enfermedades nasales
FIGURA 6. Provocación nasal bilateral positiva con alérgeno
valorada mediante rinometría acústica (registro A: basal; regis-
tro B: post-provocación).
siendo recomendado su uso en la valoración a largo plazo de la
respuesta nasal tras la administración de fármacos.
Comparación de las técnicas objetivas para la valoración
de la obstrucción nasal
Lenders y Pirsig, en 1990(34), refieren un descenso en el valor
del área transversal mínima (ATM) del 25 y 62,5% a los 15 y 30
minutos post-provocación, respectivamente, en las provoca-
ciones nasales realizadas en 134 pacientes, existiendo una buena
correlación con los valores de los flujos nasales medidos mediante
RNA. Concluye que la RA es más sensible que la RNA en la valo-
ración objetiva de la respuesta nasal a alérgenos, siendo una téc-
nica de utilidad en la valoración de la intensidad y localización
de la obstrucción nasal.
Scadding y cols., en 1994(35), comparan la RA y la RNA en la
valoración de los cambios en la obstrucción nasal inducida por
la provocación nasal con alérgeno en 10 pacientes, encontrando
una buena correlación entre ambas técnicas. Aplicando la t-Stu-
dent para datos pareados en la evaluación de las diferencias
entre pre y post-PN detecta una mayor significación estadística
en la medición del ATM con RA (p = 0,001 vs 0,04). Detectaron
un incremento medio en la resistencia nasal del 101 ± 45% y
un descenso del 34 ± 8% en el ATM. Debido a la gran obs-
trucción nasal, en cuatro casos no se pudo valorar mediante la
RNA la respuesta nasal. Concluyen que la medición de la ATM
mediante RA es más sensible que la RNA en la valoración de los
cambios de la obstrucción nasal post-PN y puede ser especial-
mente utilizada en pacientes con una importante obstrucción
nasal.
Lane y cols., en 1996(36), estudian la respuesta nasal en 8
pacientes a la provocación con polen de gramíneas a diferentes
concentraciones, utilizando la RA para valorar el ATM y el volu-
men nasal en los primeros 7,5 cm desde el orificio nasal (V0-7,5).
Las mediciones obtenidas por RA fueron comparadas con la valo-
ración subjetiva de los síntomas, la histamina en secreción nasal,
la citología de la mucosa nasal y los cambios en la función olfa-
toria. Detectaron alteraciones significativas en al ATM y el V0-7,5
en siete casos. Refiere un descenso medio del 58 ± 5% y 70 ±
7% en el ATM y el V0-7,5 respectivamente, con una buena corre-
lación entre los dos valores (r = 0,9), encontrando unos descen-
sos tras la aplicación del diluyente del 17 ± 4% y 22 ± 5%, res-
pectivamente; sin embargo, no existe una buena correlación entre
los valores obtenidos por la RA y la valoración subjetiva de obs-
trucción nasal, hecho ya documentado por diferentes autores
con otros métodos de valoración objetiva de la obstrucción nasal.
Tampoco existe una buena correlación entre RA y la olfatome-
tría, la histamina en secreción nasal y la valoración citológica.
Concluyen que la RA puede ser una buena técnica para la valo-
ración objetiva de la obstrucción nasal causada por la PN en pacien-
tes con rinitis alérgicas, siendo la valoración del ATM y el V0-7,5
dos parámetros válidos y con una buena correlación entre ambos,
disminuyendo la exactitud de los datos obtenidos en la medición
de los volúmenes conforme valoramos distancias superiores a los
7,5 cm desde el orificio nasal. Estos mismos autores en un estu-
dio publicado posteriormente, confirman estas mismas conclu-
siones(37).
Nielsen y cols., en 1996(38), valoraron mediante RA el ATM a
1,3, 3,3, 4,0 y 6,4 cm de distancia del orificio nasal y el volumen
hasta los 12 cm para monitorizar la reacción nasal en pacien-
tes con rinitis polínica antes y durante el pico de polinización,
encontrando diferencias significativas (p = 0,05) en el volumen
nasal total (V0-12) y no existiendo en el ATM. Concluyen que la
RA es una técnica sensible y objetiva en la valoración de la obs-
trucción nasal, y que la medición del volumen a una menor dis-
tancia, por ejemplo: entre 5 y 7 cm, tiene una mayor reprodu-
cibilidad ya que valora la zona que se afecta en mayor medida
en el proceso inflamatorio de la rinitis alérgica.
Bujía y Rasp, en 1997(39), estudian la validez diagnóstica en
20 casos de la RA en la rinitis alérgica, valorando los siguientes
parámetros: volumen entre 0-4,5 (A) y 0,5 y 3,9 (B) cm desde el
orificio nasal (V0-4,5, V0,5-3,9), ATMs correspondientes anatómi-
camente al área valvular y a la cabeza del cornete inferior. Rea-
lizaron mediciones previas a la PN (unilateral) con alérgeno, y a
los 10, 20, 30, 45, 60 minutos y cada hora hasta un total de
ocho horas tras la provocación nasal con una única dosis de alér-
geno. Observaron una reducción importante del ATM a nivel del
cornete inferior que retornaba a los valores basales en 2-3 horas,

observándose en la mitad de los casos un nuevo descenso a
las 6-7 horas post-PN sin constatarse alteraciones significativas
en la fosa contralateral. Asimismo, verificaron un descenso sig-
nificativo en ambos volúmenes, que eran mayores en los valo-
res del V(A) con respecto a los del V(B), tanto en la respuesta inme-
diata, como en la tardía. Concluyen que la RA permite detectar
cambios en la obstrucción nasal, tanto en la fase inmediata,
como en la tardía, siendo la valoración del volumen nasal a nivel
del cornete inferior y del medio especialmente útil, para consi-
derar los cambios que se producen tras la PN, tanto en la fase
inmediata, como en la tardía.
Roithmann y cols., en 1997(40), estudian los cambios en el
ATM en 10 casos tras la PN con Ambrosía fuera de la época esta-
cional y valoran, asimismo, si este valor puede sustituir la medi-
ción de las resistencias nasales mediante pletismografía. Definen
la PC 50 como la concentración de alérgeno que aumenta la
resistencia nasal en un 50% (PC50R) y que, según la ecuación (r
= 4,0185 e(-8214A)) realizada con los valores basales correspon-
dería con un descenso del 20% en el ATM (PC20 ATM). La PC50R
media encontrada fue de 0,142 mg/mL de alérgeno y la PC20ATM
fue de 0,213 mg/mL, no existiendo diferencias estadísticas sig-
nificativas entre ambos valores. Detectan una disminución en
el ATM en relación directa a la concentración de alérgeno, como
ya demostró también Olivé en 1992 aplicando el algoritmo de
Rivron(41), desplazándose el ATM posteriormente en respuesta
a la PN desde su situación inicial a 2,64 cm hasta la final de 3,16
cm. Demostraron en este estudio que la RA es una técnica ade-
cuada para valorar los cambios producidos en la obstrucción nasal
en respuesta a la PN con alérgeno, y que esta medición es tan
sensible como la medición de la resistencia nasal, a pesar de que,
según los autores, el estudio realizado no fue aleatorizado y el
número de sujetos era bajo. Refieren que el edema y la pro-
ducción de moco que suceden a una PN con alérgeno pueden
alterar la medición de las resistencias nasales y que, debido a la
gran obstrucción que se produce tras una PN, la valoración de la
parte posterior de la fosa nasal por RA es menos fiable que la
valoración anterior de la misma. Concluyen que la RA es una téc-
nica alternativa y objetiva, al igual que la medición de las resis-
tencias nasales, para valorar la respuesta nasal a alérgenos.
Miyahara y cols., en 1998(42), valoran en 75 casos la RA en
la evaluación de obstrucción nasal post-provocación específica
bilateral (45 casos) e inespecífica (30 casos) en pacientes con
rinitis alérgica. Encontraron descensos entre el 20 y el 30% tras
la PN con alérgeno a los 5 minutos de la aplicación, persistiendo
los descensos durante al menos 25 minutos. Concluyen que la
RA es un método altamente cuantitativo y sensible para valorar
los cambios en la congestión nasal.
Pirila y Nuutinen, en 1998(43), comparan la RA con la RNA y
la valoración de la secreción nasal en las PNs realizadas en 23
granjeros de ganado vacuno con rinitis alérgica por hipersensi-
bilidad a epitelio de vaca. Demostraron que los tres paráme-
tros son altamente sensibles y específicos en la valoración de
la respuesta nasal a alérgenos en pacientes sensibles. El coefi-
ciente de variación fue significativamente menor en la RA que
en la RNA (p = 0,0001). Definieron los valores umbrales para dar
Métodos de diagnóstico en las enfermedades alérgicas 153
la PN como positiva si las secreciones nasales alcanzaban los 100
mg, si se producía un descenso del 15% en el ATM y un aumento
del 50% en la resistencia nasal a los 30 minutos y 210 mg, 30
y 100% a los 60 minutos de la provocación.
Phipatanakul y cols., en 1998(44), evaluaron la utilidad de la
RA en la respuesta nasal aplicando un modelo experimental de
exposición a gato en 30 pacientes alérgicos. Valoraron el ATM
y los volúmenes de los cinco primeros centímetros desde el ori-
ficio nasal y desde el quinto al décimo centímetro (V0-5 y V5-10).
Detectaron una disminución media del 36% en el ATM (p <
0,0001 con respecto al basal), con una disminución del ATM a
los 15, 30, 45 y 60 minutos del 20,2, 29,8, 37 y 26%, del 19,9,
27,4, 70,8 y 21,5% en el V0-5, y del 28, 42,4, 42,9 y 30,9 en el
V5-10, con una buena correlación entre los tres valores. No obs-
tante, detectaron unas variaciones medias con respecto al basal
en el grupo control del 27, 11 y 37% en el ATM, V0-5 y V5-10, res-
pectivamente. Concluyen que, a pesar de que la RA es una valo-
ración objetiva de la respuesta nasal a alérgenos, tienen una
mala correlación con la valoración de los síntomas, tiene una
mala relación dosis-respuesta y los cambios detectados en el
grupo control son muy importantes.
Ganslmayer y cols., en 1999(45), realizaron un protocolo de
estudio para validar la RA en la valoración de la PN con alérgeno.
Evaluaron la respuesta nasal a alérgeno en base a una puntua-
ción de los síntomas, cambios en la ATM y del pico flujo nasal
inspiratorio (PFNI) en sujetos atópicos y no atópicos. Definie-
ron el valor umbral de positividad de la prueba “punto de corte”
como la media de las variaciones (%) en el grupo control ± 2
desviaciones estándar (DS) (IC = 95%). Las variaciones que detec-
taron en el ATM y el PFIN fueron del -4 ± 14,3 (2 DS) y 5,2 ±
15,7%, respectivamente, comparándolos con los valores basa-
les, por lo que definieron que los valores umbrales de positivi-
dad de la prueba serían: una disminución del 29% en el ATM
y del 26% para el PFIN. Aplicando estos puntos de corte en 30
pacientes con rinitis alérgica por pólenes, encontraron una sen-
sibilidad y una especificidad del 97 y 100% para la RA y del
100% en ambos casos para el PFIN, existiendo una buena corre-
lación entre el ATM y el PFIN con respecto a la puntuación de
los síntomas y la obstrucción nasal. Concluyen que la RA y el
PFIN pueden ser unos métodos con unas altas sensibilidad y espe-
cificidad en la valoración de la obstrucción nasal que se produce
tras la provocación con alérgeno, pudiendo ser ambos métodos
de valoración complementarios.
Terrien y cols., en 1999(46), en un estudio a doble ciego ran-
domizado en el que valoran el efecto de la terfenadina y la fexo-
fenadina en la PN con polen de gramíneas, propugnaron como
criterios de positividad de la provocación nasal: la disminución
del 30% en el ATM y el 40% en el PFIN, la secreción nasal de
0,5 g y la constatación de 5-10 estornudos/minuto. Conside-
raron la RA como una técnica más sensible que la medición
del PFIN.
Recientemente, el trabajo publicado de Wang y cols.(47) sobre
la utilidad clínica de la RA en la provocación nasal con alérgeno
concluye que es un método útil y objetivo para la medición de
la obstrucción nasal utilizando como parámetros de medición el
154 Técnicas diagnósticas en las enfermedades nasales
ATM situada a los 3,3 y 4 cm, observando una buena correla-
ción entre la sensación subjetiva de obstrucción nasal con los
datos objetivos de la RA.
En la interpretación de los datos obtenidos con la rinome-
tría acústica en la provocación nasal no podemos olvidar el sesgo
intrínseco al ciclo nasal por lo que hay que medir las áreas y volú-
menes de las dos fosas nasales tras una provocación nasal siem-
pre bilateral, tal y como indica el trabajo realizado por Gotlib y
cols.(48).
La rinometría acústica es una buena técnica para la valora-
ción objetiva, de la intensidad y la localización, de la obstrucción
nasal causada por la provocación en sujetos con rinitis alér-
gica. Técnica que posee un bajo coeficiente de variabilidad, siendo
la valoración del área transversa mínima y el volumen de la pri-
mera porción de la cavidad nasal, porción (primordialmente, las
correspondientes al cornete inferior y al medio) que se afecta en
mayor medida en el proceso inflamatorio de la rinitis alérgica,
dos parámetros válidos que poseen una buena correlación entre
ambos.
En definitiva, podemos considerar actualmente la RA como
una técnica cuantitativa y objetiva en la valoración de la res-
puesta nasal a alérgenos, que ha demostrado poseer unos ele-
vados porcentajes de sensibilidad y especificidad.
Provocación nasal con acetilsalicilato de lisina
Un porcentaje elevado de pacientes con poliposis y asma
desencadenan síntomas respiratorios (asma y/o rinitis) tras la
administración de AAS y otros AINE.
Esta intolerancia a AAS y AINE tienen una elevada prevalen-
cia, alcanzando cifras de hasta un 30-40% en pacientes asmá-
ticos con poliposis nasal y rinosinusitis crónica(49-51).
El diagnóstico de esta entidad se efectúa, en la mayor parte
de ocasiones, en base a la historia clínica, pero el gold standar
para su diagnóstico es la provocación oral con AAS que se basa
en la administración de dosis crecientes de AAS. En ocasiones
la prueba oral puede ser peligrosa o no se puede realizar en
pacientes con asma grave (FEV1 < 70%)(52).
Con el fin de disminuir el riesgo que la prueba de provoca-
ción oral conlleva, desde hace más de dos décadas se viene uti-
lizándo la prueba de provocación bronquial inhalativa con ace-
tilsalicilato de lisina (L-ASA) como método diagnóstico alternativo
a la exposición oral, mostrándose más segura y más rápida que
la vía oral(53-56).
Posteriormente se describió la posibilidad de realizar el diag-
nóstico mediante una prueba de provocación nasal con L-ASA.
Esta prueba se basa en la aplicación de L-ASA en la cabeza del
cornete inferior y la valoración posterior de la respuesta nasal
a través de la medición de la obstrucción nasal que se puede
generar. Esta medición se puede realizar mediante la rinomano-
metría anterior activa, la rinometría acústica o la medición del
flujo inspiratorio máximo nasal(57-60).
Diferentes estudios han valorado la sensibilidad y especifici-
dad de las pruebas nasal y bronquial, encontrando que la sen-
sibilidad está cercana al 100%, mientras la especificidad varía
entre el 70-90%, siendo más elevada en la prueba bronquial.
Esto significa que, cuando cualquiera de las dos pruebas es nega-
tiva, debemos realizar una prueba oral para descartar de forma
absoluta el diagnóstico de intolerancia a AAS y AINEs(53-60).
A este respecto, Casadevall y cols. evaluaron la sensibilidad
y especificidad de la provocación nasal con L-ASA en pacientes
asmáticos intolerantes a AINE mediante la utilización de la rino-
metría acústica y, aplicando un descenso del 25% en el volumen
nasal (V0-12) como valor umbral “punto de corte” de positividad
en la prueba (ROC test), obtuvieron unas especificidad y sensi-
bilidad en la prueba del 94 y 73%, respectivamente(61).
Provocación nasal inespecífica
La hiperreactividad nasal inespecífica es la respuesta anor-
mal de la mucosa nasal frente a estímulos inespecíficos y que se
manifiesta con rinorrea, obstrucción y/o estornudos. Tradicional-
mente, para su evaluación se ha utilizado, al igual que en la
hiperreactividad bronquial, la metacolina y la histamina(62), aun-
que el mecanismo fisiopatogénico subyacente es distinto puesto
que la nariz, en lugar de músculo liso, tiene los senos venosos,
por lo que su respuesta se debe fundamentalmente a la obstruc-
ción secundaria a la dilatación de los sinusoides venosos. Otros
estímulos utilizados son: agua destilada, soluciones hiperosmo-
lares, aire frío, capsaicina o la bradicinina(63-67).
Sin embargo, a pesar de los distintos estímulos evaluados
para la hiperreactividad nasal inespecífica, a día de hoy no existe
una estandarización de los distintos métodos empleados, en
parte debido a la gran variabilidad o hiperrespuesta fisiológica
que presenta la nariz, por lo que es difícil establecer puntos o
concentraciones de corte que discriminen una hiperrespuesta
fisiológica de una patológica.
Si hacemos una revisión de los distintos trabajos publicados,
podemos concluir que, aunque la variabilidad de respuesta, tanto
entre pacientes de un mismo estudio como entre los valores
encontrados en muestras poblacionales distintas, factor que
limita la utilidad clínica de estas técnicas, la provocación nasal
con histamina discierne a los pacientes con rinitis alérgica de los
sujetos sanos(68,69), mientras que la provocación nasal con meta-
colina diferencia mejor a los pacientes con rinitis alérgica o no
alérgica de los sanos(70-75).
EXPLORACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN Y PERMEABILIDAD
NASAL
La obstrucción nasal se puede definir como el disconfort
generado por un insuficiente flujo aéreo nasal, o bien como la
sensación que se produce cuando se incrementa la resistencia
al paso del aire a través de las fosas nasales.
La sensación del paso del aire a través de la nariz se obtiene
debido al enfriamiento de los receptores sensitivos de las fosas
nasales durante la inspiración. Estos receptores sensitivos están
inervados por el nervio trigémino, y la anestesia o el daño en
este nervio puede producir una sensación de obstrucción nasal.
No siempre que se percibe subjetivamente una obstrucción
nasal se acompaña de un incremento en la resistencia, ya que

TABLA IV. Métodos objetivos para valorar la obstrucción nasal
Directos
• Tomografía axial computarizada
• Resonancia magnética
• Volumetría
• Rinoestereometría
• Rinometría acústica
Indirectos
• Rinomanometría
– Activa anterior
– Activa posterior
– Pasiva anterior
• Flujo máximo nasal
– Inspiratorio
– Espiratorio
se ha visto en múltiples estudios la existencia de una discordan-
cia entre estos parámetros. Esta discordancia tiene su máxima
expresión en la rinitis atrófica debido a la pérdida de sensación
del paso del aire, lo que produce una gran sensación de obstruc-
ción nasal sin la posibilidad de constatar un obstáculo nasal apa-
rente. Al aplicar mentol en las fosas nasales se obtiene una sen-
sación de apertura nasal sin disminución de las resistencias,
probablemente por estimulación de los receptores sensoriales
del trigémino.
La obstrucción nasal puede deberse a alteraciones anatómi-
cas (desviaciones septales) y a procesos inflamatorios (rinitis, poli-
posis, tumores), y se puede valorar de forma subjetiva mediante
la utilización de una puntuación de síntomas previamente defi-
nida o el uso de una escala visual analógica y, de forma instru-
mental, mediante el uso del espejo de Glatzel, la rinoscopia ante-
rior o posterior y la endoscopia nasal.
La exploración de la obstrucción nasal de forma objetiva la
podemos realizar, de manera directa, a través de la valoración
de las áreas o volúmenes de la cavidad nasal o, de forma indi-
recta, valorando los flujos y resistencias de la vía nasal (Tabla IV).
En la actualidad, los dos métodos más utilizados en la valo-
ración de la obstrucción y la permeabilidad nasal son la rinome-
tría acústica y la rinomanometría anterior activa informati-
zada(76,77).
Rinomanometría
El aire transcurre por las fosas nasales en función de las dife-
rencias de presión existentes entre la rinofaringe y el exterior. La
diferencia de presión necesaria para mantener un flujo constante
se incrementa al disminuir el radio del conducto, lo que nos per-
mite definir las resistencias nasales como:
R = Presión diferencial
Flujo
La rinomanometría nos permite valorar de forma objetiva las
resistencias nasales.
Se puede realizar por diferentes métodos, que se clasifican
dependiendo de si se realizan de forma activa, haciendo respi-
Métodos de diagnóstico en las enfermedades alérgicas 155
rar al paciente o, de forma pasiva, haciendo pasar un flujo de
aire a una determinada presión y permaneciendo el paciente en
apnea, o si se valora la presión a nivel anterior a través de las
narinas, o a nivel posterior en nasofaringe a través de la cavidad
oral o de la nasal.
Los métodos utilizados en la realización de la rinomanome-
tría se podrían clasificar en:
• Rinomanometría anterior pasiva.
• Rinomanometría anterior activa.
• Rinomanometría posterior activa pernasal.
• Rinomanometría posterior activa peroral.
En los sistemas empleados para la realización de los diferen-
tes tipos de rinomanometría existen tres componentes comunes
a todos los sistemas: un transductor de presión diferencial para
valorar el gradiente de presión transnasal, un neumotacógrafo
y otro transductor de presión conectado a un neumotacógrafo
para valorar el flujo de aire nasal.
Se han descrito otras técnicas para realizar la valoración de
las resistencias nasales que, en general, son muy poco utilizadas
en la practica clínica diaria: a) mediante espirometría valorando
el volumen nasal máximo inspiratorio durante el primer medio
segundo; b) con la medición de la presión intratorácica a tra-
vés de la introducción de un balón en esófago; c) con métodos
de presión alternante donde el flujo aéreo es conducido a tra-
vés de un neumotacógrafo con una resistencia variable e indu-
ciendo presiones variables; d) mediante pletismografía corporal,
donde la resistencia nasal se determina como la diferencia exis-
tente entre la resistencia aérea total vía respiración nasal y la
resistencia parcial vía respiración bucal; e) con técnicas de osci-
lación forzada (impedancia acústica), que se basa en la medi-
ción de la impedancia trabajando con una corriente aérea de 5-
15 Hz, y admitiendo que la impedancia es directamente
proporcional a la resistencia nasal, y que esta última puede ser
medida cuando se conoce la impedancia.
Rinomanometría anterior pasiva
Se insufla a través de una oliva en la fosa nasal un flujo aéreo
constante de 250 cc/seg y se mide la presión inducida por la
resistencia nasal sobre este flujo constante. Es una técnica fácil
y rápida, que se puede realizar en niños y en la que se puede
estudiar la resistencia de una fosa nasal a pesar de que la otra
fosa esté completamente obstruida.
No se puede utilizar si existe una perforación septal, y no es
posible realizar un registro permanente. Es un método con poca
sensibilidad y una importante posibilidad de error.
Rinomanometría posterior activa
Se respira por las dos fosas nasales dentro de una máscara
donde se mide el flujo, mientras un tubo mide la presión naso-
faríngea, tubo que puede estar colocado a través de la boca o
de la nariz. Es una técnica que respeta la forma del orificio nasal,
valora la resistencia nasal total y registra simultáneamente el gra-
diente de presión.
Se puede realizar con una fosa totalmente obstruida y en
casos con perforación septal. Es una técnica lenta y laboriosa,
156 Técnicas diagnósticas en las enfermedades nasales
FIGURA 7. Sellado de la fosa nasal derecha antes de la medi-
ción de la permeabilidad nasal mediante rinomanometría
anterior activa.
en la que no se pueden estudiar las fosas nasales por separado
y, por lo tanto, poder estudiar el ciclo nasal o anormalidades de
una fosa nasal. El tubo que permite obtener la presión en faringe
debe estar bien situado ya que, si no, puede dar medidas ine-
xactas. Es una técnica que no se puede realizar en el 30-50%
de los casos debido a la intolerancia de los sujetos a tener la
sonda aplicada, intolerancia que se manifiesta por náuseas, movi-
mientos de la lengua y del paladar blando.
Rinomanometría anterior activa
Se ha considerado como la técnica rinomanométrica más
fisiológica, práctica y sencilla de realizar de todas las existen-
tes. En los últimos años se ha utilizado esta técnica de forma
informatizada mediante el uso de un microprocesador automa-
tizado(23,31,78,79).
Con esta técnica se miden las resistencias a lo largo de todo
el ciclo respiratorio nasal (inspiración y espiración) y se mide el
flujo a diferentes presiones diferenciales que previamente han
sido estandarizadas. Se puede realizar mediante la utilización de
olivas nasales, máscara nasal y máscara facial.
Según ha establecido el Comité de Estandarización de la
Valoración Objetiva de la Vía Aérea Nasal(31,79), la utilización de
la mascarilla es el mejor método para valorar el flujo y se con-
sidera que, para sellar el orificio externo de la fosa nasal, lo mejor
es utilizar cintas adhesivas que aseguran una fácil aplicación, un
sellado hermético de la fosa nasal y una mínima distorsión del
orificio (Figura 7).
El registro se debe realizar durante una respiración normal,
no una respiración forzada o profunda. Para obtener unas medi-
ciones fiables, se recomienda valorar un mínimo de 3 a 5 ciclos
respiratorios.
Se recomienda que el paciente haya estado 30 minutos en
reposo antes de la valoración, no haber utilizado 24-48 horas
antes fármacos locales o generales capaces de modificar las resis-
tencias nasales, evitar irritantes nasales 12 horas antes (alcohol
y tabaco), y mantener el local de exploración a una temperatura
y humedad relativa constantes.
Los valores de flujo y presión se registran sobre un sistema
de coordenadas donde el flujo se representa sobre el eje de orde-
nadas y la presión sobre el eje de abscisas. La inspiración se repre-
senta a la derecha del eje de ordenadas y la espiración, en la
izquierda. Así, los datos de la fosa nasal derecha se representan
sobre los cuadrantes I y III y los de la fosa izquierda en los II y
IV (Figura 8).
Los resultados rinomanométricos deben ser expresados en
unidades internacionales: la presión en Pascales (Pa), el flujo
en centímetros cúbicos por segundo (cc/seg) y las resistencias
con respecto a una presión determinada, siendo la presión de
referencia mayormente utilizada la de 150 Pa. Es preciso tener
en cuenta que hay más de un 10% de la población en la que no
se llega a obtener una presión de 150 Pa, por lo que se deben
valorar las resistencias a otras presiones inferiores, siendo las de
75 y 100 Pa las que están actualmente estandarizadas.
Tras la realización de la exploración vamos a obtener datos
acerca de las resistencias y flujos en cada una de las fosas a las
diferentes presiones estandarizadas (75, 100, 150, 300 Pa), siendo
los valores de 150 Pa los que nos van a servir de referencia. En
algunos casos también podemos obtener valores independien-
tes de la inspiración y espiración.
En el caso de no haber podido obtener datos a 150 Pa serán
utilizadas de referencia las de 100 o 75 Pa, considerándose por
los expertos que los valores de 100 Pa son de mayor fiabilidad
que los de 75 Pa.
Debido a la disminución de la resistencia en el área valvular
durante la inspiración, los valores de resistencia obtenidos en
sujetos normales durante la inspiración son menores que durante
la espiración.
En nuestro país se dispone de valores de referencia en suje-
tos normales a través de los estudios realizados por Fabra Llo-
pis(80). Para un flujo total de 150 Pa se consideran normales unos
valores de 630 y 700 cc/seg para mujeres y hombres respectiva-
mente. Los valores de resistencia para cada una de las fosas nasa-
les son siempre inferiores a 0,45 Pa/cc/seg, y de 0,22 para las
resistencias totales.
Para un flujo total a 100 Pa se considera normal a partir de
530 cc/seg en mujeres y 550 cc/seg en hombres, datos impor-
tantes pues el 10% de los sujetos normales no alcanzan en una
respiración normal la presión de 150 Pa. Los valores de resisten-
cia para cada una de las fosas nasales son siempre inferiores a
0,36 Pa/cc/seg, y de 0,18 para la resistencias totales. La razón
media entre la fosa menos y más obstruida es de 1,2 para todas
las presiones. El incremento de flujo al incrementar la presión de
75 a 150 Pa es de 41% de media, y entre 150 y 300 Pa, del 38%.
Este mismo autor encuentra que la especificidad y sensibi-
lidad de la rinomanometría anterior activa informatizada con
respecto a la sensación subjetiva de insuficiencia respiratoria
es del 75 y 70%, respectivamente.
La escuela alemana(81), basándose en métodos empíricos,
establece diferentes grados de obstrucción respiratoria nasal, y
consideran que, a 150 Pa, un flujo total de 0 a 500 cc/seg se

FIGURA 8. Registros de exploración de permeabilidad nasal mediante rinomanometría anterior activa en sujetos sin patolo-
gía nasal, con rinitis alérgica en fase sintomática y poliposis nasal.
puede interpretar como una alto grado de obstrucción, un flujo
de 500 a 700, como un grado leve de obstrucción y, por último,
un flujo superior a 870 cc/seg indicaría la normalidad.
Se considera necesaria la realización de una exploración post-
aplicación de un vasoconstrictor tópico para poder discriminar
entre obstrucciones originadas por alteraciones vasculares (hiper-
trofias de cornetes) y anatómicas (dismorfias septales).
Se ha propugnado la importancia de realizar registros tras la
dilatación de la válvula nasal con el objetivo de valorar posibles
implicaciones de ésta en el aumento de las resistencias nasa-
les. Es preciso recordar en este apartado que el 60-70% de las
resistencias nasales son debidas al área valvular.
Los datos obtenidos a la presión de 300 Pa se consideran
importantes en el estudio de obstrucciones nasales que se pro-
ducen por el colapso del ala nasal.
Diferentes autores han descrito un coeficiente de variabili-
dad para de rinomanometría anterior activa que oscila entre el
15 y el 30%.
Las rinomanometría anterior activa puede ser aplicada en
patologías que afectan a la fosa nasal (dismorfia septal, rinitis,
poliposis, etc.), en estudios sobre la fisiología nasal, en la valo-
ración de la respuesta a estímulos inespecíficos (hiperreactividad
nasal) y específicos (provocación nasal con alérgeno), así como
para valorar la respuesta nasal al tratamiento con diferentes fár-
macos.
Métodos de diagnóstico en las enfermedades alérgicas 157
Rinometría acústica
La rinometría acústica (RA) es una nueva técnica mediante
la cual se valora la geometría de las fosas nasales basándose en
la reflexión de una onda acústica. La aplicación de esta técnica
en el estudio de la cavidad nasal fue descrita por Hilberg y cols.
al final de la década de 1980(82,83).
Su principio físico se basa en la propagación de una onda
sonora en la cavidad nasal, onda que es parcialmente absorbida
y reflejada en la mucosa nasal; los cambios de impedancia de
esta onda serán inversamente proporcionales a las diversas sec-
ciones del objeto que atraviesa. Un micrófono colocado en la
entrada de la fosa nasal recoge la onda reflejada y la analiza
en función del tiempo transcurrido desde la emisión y la refle-
xión. La digitalización de los datos obtenidos permite calcular
los cambios de impedancia de las paredes de la fosa nasal y,
mediante el software apropiado, reconstruir las áreas de la cavi-
dad nasal.
Para su realización se utiliza un aparato compuesto por un
ordenador, un convertidor analógico-digital para el procesa-
miento de datos, un módulo generador del pulso acústico y
un tubo o conductor de la onda sonora. El procedimiento se ini-
cia por la generación del impulso acústico audible por parte del
módulo generador; esta onda se propaga por el tubo conduc-
tor, pasa al micrófono y entra a la cavidad nasal a través de una
pieza nasal. El borde libre de la pieza nasal se debe adaptar al
158 Técnicas diagnósticas en las enfermedades nasales
FIGURA 9. Exploración de la obstrucción nasal mediante rino-
metría acústica.
entorno de la narina, siendo importante que no se deforme el
vestíbulo nasal para no alterar las mediciones obtenidas. El sonido
reflejado produce una señal analógica que es captada por el
micrófono; posteriormente esta señal se amplifica, se filtra y se
digitaliza para más tarde ser analizada por el ordenador y deter-
minar el grado de variación del área transversal de la fosa nasal
valorada (Figura 9).
Los resultados obtenidos se visualizan en una gráfica donde
aparecen las áreas en función de la distancia de las narinas, por
lo que también obtenemos una información tridimensional. Se
pueden obtener valores de las áreas transversales a cualquier
distancia de las narinas, así como los volúmenes de cualquiera
de las distancias seleccionadas (Figura 10).
Las piezas nasales son parte fundamental, pues la forma y
dimensiones de las piezas pueden variar la geometría de la región
anterior de la nariz. Una fuga en la zona de conexión también
puede ocasionar una medición incorrecta; para una mejor adap-
tación de la pieza nasal se debe colocar vaselina sólida en la zona
de conexión. Los adaptadores nasales que ofrecen una mayor
precisión son las piezas de diseño anatómico.
Es una técnica fácilmente reproducible con un coeficiente
de variación pequeño e inferior a la de la rinomanometría ante-
rior activa informatizada. Es un método rápido y no invasivo,
que requiere muy poca colaboración por parte del paciente.
Las áreas nasales medidas por RA se han comparado con las
mediciones obtenidas por tomografías computarizadas, encon-
trándose una buena correlación.
Es preciso tener en cuenta la posibilidad de errores debido a
un mal acoplamiento de la pieza nasal, los movimientos de deglu-
ción, desplazamientos del paladar blando, los senos paranasa-
les después de una vasoconstricción, y en la valoración de las
zonas posteriores a una obstrucción nasal importante.
En la gráfica de una exploración nasal por RA se obtiene una
curva en que las áreas transversales aumentan en dirección
antero-posterior. En la región más anterior aparece una primera
estrechez o escotadura que corresponde al istmus nasi funcio-
FIGURA 10. Registro de rinometría acústica en sujeto sin
patología nasal. El registro de resultados va antero-posterior
desde la narina hasta el cavum. Registro interior: situación
basal; registro exterior: post-vasoconstrictor nasal.
nal; tras una pequeña dilatación aparece una segunda estrechez
que corresponde a la cabeza del cornete inferior.
Un dato importante en la valoración de la RA es el área trans-
versa mínima (ATM), ya que es la zona más estrecha de las fosas
nasales y de ella depende la mayor parte de las resistencias de la
nariz al paso del aire. En sujetos normales siempre se encuentra en
la zona anterior de las fosas nasales coincidiendo con la primera o
segunda estrechez (escotadura). En los casos patológicos, el ATM
está en relación con la localización de la patología obstructiva.
Se pueden obtener también valores de los volúmenes totales
de ambas fosas nasales, así como los valores parciales de estos volú-
menes. Los datos obtenidos en los primeros siete centímetros desde
la narina se consideran como los datos con una mayor fiabilidad.
Los criterios de normalidad en la RA es un tema difícil y com-
plicado, ya que existe una gran variación en los datos obtenidos
por los distintos autores, de igual forma a lo que sucede con la
rinomanometría anterior activa. En algunos casos, los criterios
necesarios para considerar, un sujeto como normal son diferen-
tes, los valores obtenidos varían en dependencia del origen y
raza de la población estudiada y, de otra parte, existen en el mer-
cado distintos tipos de rinómetros que manejan diferentes soft-
ware, y que usan distintas piezas nasales.
En nuestro país, disponemos de datos de normalidad gracias
a los estudios de Márquez(84) y Orús(85), que han evaluado la rino-
metría acústica en población sin patología nasal (Tablas V y VI).
 Métodos de diagnóstico en las enfermedades alérgicas 159

TABLA V. Criterios de normalidad en rinometría acústica TABLA VI. Criterios de normalidad en rinometría acústica
(Márquez, 1996)(84) (Orús 2004)(85)

Media Rango Media Rango

Área transversa mínima (ATM) 0,68 (DS 0,13) (0,44-1,17) Varones

Volumen nasal 0-7 cm 9,55 (DS 1,98) (5,61-15,93) Área transversa mínima (ATM) 0,56 (0,44-0,68))
Volumen nasal 0-7 cm 8,35 (6,51-10,19)
ATM - post vasoconstricción 0,78 (0,15)
Volumen nasal 0-5 cm 5,17 (4,12-6,22)
Vol 0-7 cm post vasoconstricción 12,84 (2,59)
Sujetos estudiados: 100 casos; edad: 37,9 años; talla: 167 cm. Mujeres
Área transversa mínima (ATM) 0,47 (0,38-0,56)
Volumen nasal 0-7 cm 7,42 (5,99-8,85)
Algunos autores han intentado relacionar el ATM con la apa- Volumen nasal 0-5 cm 4,35 (3,53-5,17)
rición de sensación de obstrucción nasal, estableciendo que, a
partir de una ATM de 0,50 cm2, aumentaría la posibilidad de Post vasoconstricción Aumento
tener una sensación subjetiva de mala ventilación nasal. Volumen nasal 0-5 cm 30%
Área transversa mínima 12,5%
Su aplicación en la exploración de las fosas nasales son nume-
rosas(82-86), ya que permite estudiar procesos obstructivos, como Sujetos estudiados: 102 casos; edad: 34,5 años; talla: 172 cm.
desviaciones septales, hipertrofia de cornetes, poliposis, así como
valorar los cambios producidos en respuesta a tratamientos médi-
cos o quirúrgicos (Figura 11). la que nos interesa valorar la respuesta mucosa después de la
La realización de la RA no precisa de ningún flujo nasal, por aplicación de estos estímulos. Su rapidez y fácil aplicación hacen
lo que se puede realizar en fosas nasales muy obstruidas. También que sea un método más eficaz que la rinomanometría en la valo-
es de utilidad para valorar la respuesta tras la realización de una ración objetiva de esta prueba(83).
provocación nasal específica o inespecífica, en la valoración del Se puede considerar que el descenso del 20-30% en áreas
ciclo nasal, los cambios reflejos que se producen tras la aplicación o volúmenes se podrían considerar como criterios de positividad
de distintos estímulos y para valorar los resultados quirúrgicos. en las provocaciones con alérgeno(34,35,40,43).
Se considera una obstrucción severa si el ATM en situación En la poliposis nasal nos puede dar información sobre la cuan-
basal es inferior a 0,4 cm2 o 0,5 cm2 en vasoconstricción. Si la tificación objetiva del grado de ocupación y poder así valorar
obstrucción nasal es debida a una hipertrofia de cornetes, las la eficacia de los tratamientos médicos y quirúrgicos.
áreas de la parte nasal anterior aumentan un 100% con la vaso- Sus aplicaciones en pediatría son importantes, ya que no pre-
constricción. Se puede valorar la localización de la obstrucción cisa colaboración y es bien tolerada en niños, pudiendo reali-
en dependencia de la distancia a la que se encuentre el ATM. zarse durante el sueño si es necesario. Es una buena técnica para
Su aplicación más útil está en la valoración de la respuesta el estudio del crecimiento, desarrollo, maduración y cambios
nasal a la aplicación de estímulos específicos e inespecíficos, en fisiológicos de la mucosa nasal en la infancia.

FIGURA 11. Registros de exploración de obstrucción nasal mediante rinometría acústica en sujetos con dismorfia septal,
hipertrofia de cornetes y poliposis nasal.
160 Técnicas diagnósticas en las enfermedades nasales
FIGURA 12. Medidor del flujo máximo inspiratorio nasal.
La limitación más importante de esta técnica se encuentra
en la valoración de la parte más posterior de la fosa nasal. Estu-
dios comparativos en la valoración de esta zona con la tomogra-
fía o la resonancia magnética demuestran un grado de correla-
ción muy bajo(87-89).
Flujo máximo nasal
La medición del flujo máximo nasal es una técnica de fácil
realización, de bajo coste y que puede ser utilizada por el paciente
en su domicilio (Figura 12).
Se puede realizar valorando el flujo nasal en espiración y
en inspiración. La valoración del flujo inspiratorio es más reco-
mendable porque evita la contaminación del medidor y el acú-
mulo de secreciones. No es posible su realización en algunos
casos (1-2%) debido al colapso del vestíbulo nasal que se pro-
duce en la maniobra de inspiración.
Es útil para realizar mediaciones seriadas por lo que se uti-
liza en la monitorización de la respuesta nasal al tratamiento.
Diversos estudios han verificado una aceptable correlación con
la RMN y la RA, pero es menos sensible en la valoración de la
respuesta nasal a diferentes estímulos.
La reproducibilidad de sus valores es muy dependiente del
esfuerzo que se realiza en la maniobra de medición, pudiendo
la repetición de esta maniobra inducir, por mecanismos reflejos,
cambios en la obstrucción nasal(90-93).
EXPLORACIÓN POR LA IMAGEN
Introducción
El objetivo principal de las técnicas de imagen en la nariz y
senos paranasales es demostrar las variantes anatómicas de la
zona y establecer la presencia y extensión de los procesos pato-
lógicos.
La información de la radiología convencional de senos para-
nasales puede ser confusa debido esencialmente a la superpo-
sición de las múltiples estructuras que existen en esta zona. Las
proyecciones de Caldwell (antero-posterior) y de Waters (mento-
nasal) aportan información de los senos frontales y maxilares y la
proyección lateral ofrece información del seno esfenoidal y de los
tejidos blandos de las zonas naso y orofaríngea. No son adecua-
das para valorar la cavidad nasal y los senos etmoidales.
La interpretación de la radiología convencional es aún más
compleja si previamente se ha realizado cirugía en la zona(94).
La tomografía computarizada (TAC) es más sensible que la
radiología convencional en definir la extensión de la patología
nasosinusal(95-99). Esto es debido a que la TAC tiene alta resolu-
ción y no presenta el problema de la superposición de estructu-
ras de la radiología convencional. Por estos motivos constituye
actualmente el método estándar internacional para el estudio
anatómico y de la patología de los senos paranasales. Es la téc-
nica idónea para delimitar la estructura ósea y visualizar posibles
calcificaciones. Permite analizar la densidad de las estructuras
que varía básicamente en función de la mayor o menor propor-
ción de agua, aire y calcio. La administración de contraste yodado
iv pueden ayudar a diferenciar los tejidos bien vascularizados de
los que no lo están como la áreas edematosas. Dada su capa-
cidad para distinguir entre hueso, tejido blando y aire, es la téc-
nica idónea para detectar alteraciones estructurales que no son
detectadas por radiología convencional(95-100). La TAC está indi-
cada en el estudio de la patología inflamatoria compleja naso-
sinusal, en la patología tumoral y en la búsqueda de cuerpos
extraños. Es el método de elección para la evaluación pre y post-
operatoria.
Es la técnica idónea para el estudio de las variantes anató-
micas de la zona, principalmente en zonas no accesibles por
endoscopia. El plano coronal ofrece una visión óptima del com-
plejo ostiomeatal, y de la relación existente entre cerebro, la
fóvea etmoidalis, senos etmoidales y las órbitas.
Sus principales indicaciones son: confirmación de anomalías
estructurales detectadas por endoscopia, rinosinusitis crónica
o recurrente, poliposis nasosinusal, dolor facial persistente y alte-
raciones olfatorias persistentes(101,102). No está indicada en las
rinitis y sinusitis no complicadas.
Debido a que la dosis de radiación no es despreciable, es
recomendable la limitación de los cortes tomográficos en los
estudios rutinarios(103). Su uso puede verse limitado con claus-
trofobia.
La resonancia magnética (RMN) es la técnica idónea que per-
mite distinguir las partes blandas. Los distintos grados de inten-
sidad de señal de los tejidos dependen del número de protones
y de la relación que se establece entre ellos. La RMN es inferior
que la TC en la valoración de estructuras óseas. Este hecho limita
el uso de la RMN en el estudio de la anatomía ósea de la región
nasosinusal. Sus principales indicaciones son en la patología
tumoral, en las complicaciones de los procesos inflamatorios y
quirúrgicos y en el estudio de los senos frontales, maxilares y
esfenoidales(102,103). Por RMN, la ingurgitación cíclica fisiológica
de los cornetes puede ser indistinguible de la patología inflama-
toria(104).
En general se puede resumir que la TAC constituye la téc-
nica de elección inicial “patrón oro” (gold standard) en el diag-

nóstico de la patología nasosinusal debido a su mayor fiabilidad,
disponibilidad y bajo coste.
Patología infecciosa/inflamatoria aguda
La rinosinusitis aguda es un proceso inflamatorio/infeccioso
que afecta a las fosas nasales y senos paranasales, de inicio
brusco, de menos de 1 mes de duración y cuyos síntomas desa-
parecen con el tratamiento y, en ocasiones, espontáneamente.
Se han definido una serie de síntomas mayores y menores para
su diagnóstico, que se basa fundamentalmente en la clínica del
paciente. El diagnóstico debe hacerse por la historia clínica y
exploración rinológica apropiadas y, ocasionalmente, se recu-
rrirá a la ayuda de estudios radiológicos. La radiología simple
no tiene altas ni sensibilidad ni especificidad en el conjunto
de todos los senos paranasales, y por ello se ha cuestionado su
fiabilidad en general, salvo en la valoración de los senos maxi-
lares y frontales(105-108). Se puede utilizar para confirmar la exis-
tencia de alteraciones en los senos si no es posible la endos-
copia nasal, y recordando que los hallazgos radiológicos son
muy inespecíficos. Las proyecciones más útiles son la nasomento
placa (proyección de Waters), la frontonaso placa o proyección
posteroanterior (proyección de Caldwell) y el perfil. Se puede
ver una alteración de la mucosa sólo si se localiza en el tercio
inferior de la cavidad nasal, seno maxilar, frontal y/o esfenoidal.
Si la enfermedad sinusal está en las celdas etmoidales, infun-
díbulo maxilar, meato medio, receso frontal, complejo ostiome-
atal y los dos tercios superiores de las fosas nasales, la radiolo-
gía no proporciona información suplementaria a la clínica, siendo
claramente superior la endoscopia. Los signos radiológicos que
hay que valorar son: la existencia de la veladura total de un seno,
la presencia de un nivel hidroaéreo y el engrosamiento de la
mucosa, de más de 6 mm en niños y de más de 8 mm en adul-
tos(109); no obstante, estos signos son inespecíficos. En muchos
pacientes con rinosinusitis aguda no se descubre nivel hidroaé-
reo y, en cambio, se observa un engrosamiento mucoso de espe-
sor variable, igual que el que presentan pacientes con enferme-
dad crónica.
Varios autores han señalado que, cambios mucosos meno-
res encontrados en la TAC, no tienen relación con los síntomas
clínicos, particularmente si no producen obstrucción del com-
plejo ostiomeatal(110,111).
Un estudio describe que, en el 27% de TAC realizadas por
causas no sinusales, se observan alteraciones mucosas e incluso
ocupación completa de algunos senos. Otro hecho reseñable es
que, en pacientes con el diagnóstico clínico de sinusitis, no hay
enfermedad visible en la TAC. En el mismo estudio se ha visto
que la severidad de los síntomas de la rinosinusitis que relata
el paciente no se correlaciona con la severidad de los hallazgos
en la TAC. Pueden verse pacientes con clínica leve y afectación
muy extensa en la TAC, o viceversa(112,113).
Patología pediátrica
Cuando existe patología rinosinusal inflamatoria crónica
en esta edad, los hallazgos radiológicos son similares a los de los
adultos.
Métodos de diagnóstico en las enfermedades alérgicas 161
En los pacientes pediátricos hay mala correlación entre la clí-
nica de rinosinusitis y la opacificación sinusal y/o engrosamiento
mucoso. Esto es particularmente cierto en niños de menos de 4
años de edad y, especialmente en menores de 2 años, en los que
las lágrimas, secreciones retenidas y mucosa normal redundante
pueden ser la causa de dichos hallazgos radiográficos. La iden-
tificación de mucosa sinusal engrosada debe ser cuidadosamente
valorada en el contexto clínico, antes de atribuirle un origen
infeccioso. A los niños pequeños con procesos virales y aumento
de mucosidad nasal, si se les practica una radiografía simple, casi
siempre se ve una opacificación de los senos maxilares, que desa-
parece al “curarse” la mucosidad, incluso sin ningún tipo de tra-
tamiento. También se puede constatar una ocupación o vela-
dura completa de los senos maxilares, después de que un niño
haya estado llorando un tiempo prolongado. En el 18% de
pacientes mayores de 1 año y menores de 16 se ven anomalías
en los senos en las TAC de cráneo, practicadas por otros moti-
vos, sin correlación con la clínica del paciente(114-118).
Hipertrofia de adenoides
Durante muchos años, para ver la alteración de la vía aérea
superior por hipertrofia adenoidea en los niños, se ha utilizado
la radiografía convencional de cavum en proyección lateral. Ahora
bien, el aspecto de esta región, especialmente en la infancia,
puede verse modificado por diversos factores: la posición del
niño, si está llorando o tragando, y la fase de la respiración en
la que se consiga la radiografía. Para una correcta valoración de
la radiografía lateral de cavum y cuello, ésta se debe realizar con
el niño de pie, con el cuello en posición neutral o un poco exten-
dida, durante la inspiración profunda y con la boca cerrada. Si
se obtiene con el cuello en flexión, durante la espiración o con
el niño llorando, los tejidos blandos retrofaríngeos pueden pare-
cer anormalmente aumentados, simulando patología. Debemos
recordar que el paladar blando, que en los niños es prominente,
durante la deglución y la fonación se eleva y desplaza posterior-
mente, cierra la nasofaringe y abre la orofaringe. Durante la res-
piración suave, el paladar blando cae sobre la base de la lengua.
Las adenoides están situadas en la zona posterior del techo
del cavum y en la zona superior de la pared posterior del cavum.
La hipertrofia de adenoides y de amígdalas palatinas es común en
la edad pediátrica. Aunque se han descrito varias medidas e índi-
ces para determinar el tamaño adenoidal normal, la correlación
entre estos índices y los hallazgos quirúrgicos varía mucho. Por
otra parte, existe una enorme variación en el tamaño de las ade-
noides entre los niños normales. Por tanto, las medidas deben
valorarse con mucha precaución y se deben relacionar con los sín-
tomas. Las adenoides se ven en la TAC como un tejido, de la misma
densidad que la de los músculos, que ocupa la luz del cavum(119).
Patología inflamatoria/infecciosa crónica
Este tipo de rinosinusitis es el resultado de una inflamación
aguda persistente o de episodios repetidos de rinosinusitis aguda.
En la rinosinusitis crónica o recidivante, la radiología convencio-
nal no se debe utilizar, puesto que no proporciona informa-
ción útil(111-113).
162 Técnicas diagnósticas en las enfermedades nasales

Hoy en día, está aceptado que la TAC es la técnica radioló-

gica de elección para valorar los cambios en los senos con enfer-
medad rinosinusal aguda, que no responde a un tratamiento
médico; igualmente, cuando existe rinosinusitis crónica y, por
último, en el control de estos pacientes cuando se precise.
La TAC permite valorar con exactitud la extensión y localiza-
ción de la afección inflamatoria. Algunos autores preconizan que,
para valorar bien la alteración mucosa en un proceso crónico, se
debe realizar la TAC después de que el paciente se someta a tra-
tamiento antibiótico y con vasoconstrictores nasales, durante dos
o tres semanas, asociado o no a mucolíticos y esteroides nasa-
les. En estas circunstancias señalan que las anomalías mucosas
que persisten son las únicas que representan el tejido alterado
crónicamente. La TAC es un examen prequirúrgico imprescin-
dible para el análisis exhaustivo de la anatomía de los senos para-
nasales y, por tanto, para obtener un mapa exacto de esta com-
pleja región(120). La RMN permite valorar con más exactitud el
tipo de alteración de las mucosas. La RMN puede utilizarse como
examen inicial en algunos pacientes cuando es importante valo-
rar sólo la extensión de la lesión y se quiere evitar la radiación de
los globos oculares. También para el diagnóstico y seguimiento
de complicaciones intracraneales de la infección sinusal y en la FIGURA 13. Sección axial de TAC en sinusitis maxilar derecha
valoración de los senos paranasales, cuando hay implantes den- recurrente. Se aprecia asimetría de neumatización de senos
tarios que produzcan muchos artefactos en la TAC(121). maxilares con ocupación parcial del lado derecho. Puede apre-
ciarse el engrosamiento y esclerosis de la pared ósea (flecha)
El diagnóstico radiológico de rinosinusitis crónica se basa en
comparando con la del seno maxilar normal (doble flecha).
la demostración de un engrosamiento mucoso o una ocupación
completa, en una o varias cavidades sinusales. Cuando en la
radiología se ve sólo engrosamiento mucoso, no es posible dife- retención es el más común y se produce por obstrucción de una
renciar si es un proceso agudo o crónico. En la rinosinusitis glándula mucinosa submucosa. Se encuentra frecuentemente
crónica y, sobre todo, en la recurrente, se puede apreciar engro- de forma incidental en estudios radiológicos de los senos para-
samiento y esclerosis de la pared ósea, asociados o no a engro- nasales y no suele tener relación con ninguna clínica. Pueden
samiento mucoso (Figura 13), pero no es posible diferenciar si localizarse en cualquier pared y en cualquier seno, pero son más
la alteración mucosa es un cambio agudo o crónico. Para el estu- frecuentes en la base del seno maxilar. La pared del quiste es
dio de pacientes con enfermedad inflamatoria crónica, la téc- el epitelio del ductus y la cápsula de la glándula en la que se
nica de elección inicial es la TAC y no la RMN(122,123). desarrolla(125).
De acuerdo con Sonkens(124), se pueden diferenciar cinco Los pólipos, en cambio, son el resultado de una expansión
patrones de enfermedad inflamatoria en los senos paranasales: de líquidos en la lámina propia, profunda, en el seno de la mucosa
a) Patrón infundibular, enfermedad en el infundíbulo y seno de las fosas nasales y senos paranasales.
maxilar. Los pólipos intrasinusales y los quistes de retención no se
b) Patrón de la unidad ostiomeatal, enfermedad en el meato pueden diferenciar por radiología. Además, estas dos lesiones
medio y, secundariamente, en las celdas etmoidales anterio- generalmente son asintomáticas y constituyen un hallazgo radio-
res y medias, senos frontal y maxilar. gráfico. Cuando el pólipo es grande, puede producir una falsa
c) Patrón del receso esfenoetmoidal, enfermedad en el seno imagen de nivel líquido en algunos cortes, pero la imagen de un
esfenoidal y algo en las celdas etmoidales posteriores. nivel hidroaéreo siempre es plana y cambia con la posición de la
d) Patrón de poliposis nasosinusal; las lesiones poliposas llenan cabeza.
la cavidad nasal y senos bilateralmente. Sería una mezcla de Un pólipo del seno maxilar puede crecer y expandirse a tra-
los tres patrones anteriores. vés del ostium, presentándose como un pólipo nasal. A este tipo
e) Patrón esporádico, inclasificable, la extensión de la enferme- de pólipo se le denomina antrocoanal (Figura 14) y representa
dad no parece que se relacione con patrones de drenaje de entre el 4 y el 6% de todos los pólipos nasales. La mayoría son
moco conocidos. Pueden constatarse quistes de retención, unilaterales y muchos se diagnostican en adolescentes y adul-
mucoceles y cambios posquirúrgicos. tos jóvenes. Muestran una ocupación total del seno maxilar con
un ensanchamiento de la zona infundibular y una expansión
Quistes y pólipos variable del pólipo al meato medio. Si crece, puede ocupar toda
Se puede considerar que estas entidades son la complica- la fosa nasal y llegar a la coana y al cavum. En la TAC los póli-
ción más frecuente y más leve de la rinosinusitis. El quiste de pos rinosinusales más recientes tienden a tener una densidad

FIGURA 14. Sección coronal de TAC en paciente con pólipo
antrocoanal. Destaca la ocupación completa del seno maxi-
lar izquierdo y parcial de la cavidad nasal del mismo lado por
la formación polipoidea (estrella). También existe ocupa-
ción parcial inespecífica de celdas etmoidales y del seno maxi-
lar derecho.
mucoide (Figura 15), el moco retenido entre ellos, al cronificarse,
va aumentando su densidad. En la RMN, como contienen mucha
agua, muestran una señal de baja a intermedia en secuencias
T1 y, cuando hay múltiples pólipos, las secreciones atrapadas
entre ellos tienen una intensidad variable. Esta apariencia de la
imagen, con señal heterogénea, ayuda a distinguir las masas
polipoideas de los tumores, que tienden a presentar una inten-
sidad de señal más homogénea(126).
Mucoceles
El mucocele es la lesión expansiva más común en los senos
paranasales. Se define como una colección de secreciones muco-
sas rodeadas por epitelio respiratorio mucosecretor. El mucocele
se origina por la obstrucción del ostium de un seno y el depó-
sito de moco en su interior. Su pared es la mucosa del seno. El
seno está completamente ocupado, sin aire, y sus paredes óseas
están expandidas y remodeladas por el crecimiento. La presen-
cia de expansión de las paredes sinusales es imprescindible para
poder hacer el diagnóstico; si no existe, se trata de un seno com-
pletamente ocupado, no un mucocele. Al ir aumentando la
expansión de la pared, sucede que la reparación perióstica no
es capaz de mantener su osificación y las paredes dejan de apre-
ciarse en la radiología. Los mucoceles son más frecuentes en los
senos frontales y celdas etmoidales, y sólo entre el 5 y el 10%
son maxilares y esfenoidales(127).
En general, es una lesión que sólo produce síntomas al cre-
cer, por el efecto de masa que ejerce sobre las estructuras orbi-
tarias, las fosas nasales o en la mejilla en los maxilares. Ante la
sospecha de una lesión de este tipo, se deberá estudiar al paciente
con una TAC que permite valorar las paredes de los senos para-
Métodos de diagnóstico en las enfermedades alérgicas 163
FIGURA 15. Corte coronal de TAC en poliposis rinosinusal. Se
aprecia ocupación extensa de celdas aéreas de senos parana-
sales con predominio etmoidal bilateral y maxilar izquierdo. En
esta fase es muy difícil diferenciar las lesiones poliposas de la
ocupación mucosa secundaria a la obstrucción. Existen cam-
bios osteíticos crónicos en las paredes de los senos etmoidales.
nasales y la posible extensión intracraneal asintomática en las
localizaciones frontoetmoidales. También ayuda a decidir la vía
quirúrgica cuando se confirma la existencia de la lesión. En la
TAC se ve un seno paranasal lleno de un tejido homogéneo de
densidad mucosa. Si se trata de un proceso de larga evolución,
puede condensarse el moco y aumentar su densidad hasta ser
parecida a la de los músculos. Las paredes se ven remodela-
das, de grosor normal o adelgazadas, o incluso parcialmente
erosionadas. En muchos casos, la RMN ayuda a determinar mejor
la extensión de la lesión y sus relaciones con las estructuras intra-
craneales y orbitarias (Figura 16). Los mucoceles etmoidales son
más frecuentes en las celdas anteriores, posiblemente porque
sus ostium son los menores de todos los senos. Erosionan la
lámina papirácea y, dependiendo de su tamaño y extensión, pro-
ducen distorsión orbitaria y/o intracraneal. Los esfenoidales, por
su relación con el nervio óptico, pueden comprimirlo y producir
alteraciones en la visión. Por este mismo hecho, son los que más
complicaciones arrojan. Se expanden hacia celdas etmoidales
posteriores y ápex orbitario.
En casos de fracturas faciales previas, se han descrito muco-
celes múltiples. La cirugía por vía de Caldwell-Luc del seno maxi-
lar puede producir tabiques en el mismo y, posteriormente,
por fibrosis y sinequias, se puede desarrollar una cavidad y for-
marse un mucocele en el seno operado.
Clasificación y criterios diagnósticos en la rinosinusitis
micótica
No hay consenso en la clasificación de las rinosinusitis por
hongos ni en los criterios clínicos para su diagnóstico. De Shazo
RD y cols.(128), basados en su experiencia y en una amplia revi-
164 Técnicas diagnósticas en las enfermedades nasales
FIGURA 16. Sección axial de RMN en secuencia potenciada
en T1 tras administrar contraste ev en un paciente con muco-
celes etmoidales bilaterales. Se aprecian dos mucoceles etmoi-
dales que se proyectan a ambas órbitas, especialmente en el
lado izquierdo donde se puede apreciar desplazamiento del
nervio óptico (flecha).
sión bibliográfica, proponen criterios clínicos para las formas
mayores de sinusitis no invasiva por hongos: sinusitis fúngica
alérgica y micetoma sinusal. También proponen una nueva cla-
sificación de las rinosinusitis fúngicas invasivas: rinosinusitis fún-
gica invasiva granulomatosa, rinosinusitis fúngica invasiva cró-
nica y rinosinusitis fúngica invasiva fulminante aguda. Los criterios
que proponen para el diagnóstico de estas entidades son: engro-
samiento mucoso o niveles hidroaéreos compatibles con rino-
sinusitis en la radiología y evidencia histopatológica de hifas
en la mucosa del seno, submucosa, vasos o hueso.
Además, puede apreciarse necrosis ósea por expansión a tra-
vés de las paredes de los pólipos que crecen, como sucede en la
rinosinusitis fúngica alérgica, o por infarto óseo en la sinusitis
fúngica invasiva, aunque inicialmente sólo exista engrosamiento
inespecífico de tejidos blandos. La extensión a las estructuras
adyacentes puede producirse en las dos formas y puede confun-
dirse con otras patologías. El Aspergillus es el germen patógeno
en más del 80% de los casos de rinosinusitis micótica.
Las sinusitis micóticas tienen una apariencia muy variable.
En un estadio inicial, puede verse una mucosa inflamada ines-
pecífica, lo más frecuente maxilar o etmoidal. Las paredes pue-
den estar engrosadas y esclerosas, remodeladas o erosionadas.
Lo más frecuente es encontrar una combinación de estos cam-
bios óseos. Las calcificaciones en el material fúngico pueden pro-
ducirse en las formas invasivas y en las no invasivas y se ven bien
como zonas hiperdensas en la TAC e hipointensas en la RMN
(Figura 17). En el 50% de las sinusitis micóticas se ven calcifica-
ciones, y su localización es central en el 95% de los pacientes.
Las más frecuentes son en forma de punteado fino. En las rino-
sinusitis no micóticas sólo se ven calcificaciones en el 3% de los
FIGURA 17. Corte coronal de RMN en secuencia potenciada
en T2 de una paciente con un micetoma. Se objetiva una
ocupación completa del seno esfenoidal, destacando una
imagen pseudonodular de baja señal que corresponde a cal-
cificaciones fúngicas (flecha).
casos, además son periféricas y redondeadas o en cáscara de
huevo(129).
Si en un seno maxilar con ocupación completa y síntomas
de rinosinusitis se constata que hay una extensión hacia la meji-
lla, se puede sospechar una rinosinusitis fúngica o una infección
agresiva, ya que las infecciones bacterianas excepcionalmente
se extienden a los tejidos blandos de la cara.
Granuloma destructivo de la línea media
Este término es usado de forma bastante confusa en un
grupo diverso de procesos que se presentan con una ulceración
progresiva, inexorable, que conduce a una necrosis de la por-
ción media de la cara. Para referirse a estas lesiones se han uti-
lizado múltiples términos, como síndrome de Stewart, granu-
loma letal de la línea media, granuloma no cicatricial de línea
media, enfermedad destructiva idiopática de línea media, reti-
culosis polimorfa, granulomatosis linfomatosa, y otros. La clasi-
ficación histopatológica de las lesiones destructivas de la línea
media de la cara se ha sometido a revisiones diversas en las dos
últimas décadas. Los avances en genética molecular e inmuno-
citoquímica del fenotipo han revelado que la mayoría de las mis-
mas son, o bien una forma de linfoma no-Hodgkin que se ori-
gina en las vías nasosinusales, o bien granulomatosis de Wegener.

Se considera que existe una granulomatosis de Wegener
cuando hay granulomas no caseificantes de células gigantes mul-
tinucleadas y vasculitis necrotizante.
La imagen de este tipo de lesiones es inespecífica; en el esta-
dio inicial hay engrosamiento mucoso sugestivo de inflamación
crónica rinosinusal. La destrucción y erosión óseas que aparecen
con la progresión es la marca de estas lesiones agresivas, pero
también es inespecífica. La destrucción se ve primero en el sep-
tum nasal y, ocasionalmente, se extiende a los senos paranasa-
les, más frecuentemente a la pared medial del seno maxilar y
tabiques etmoidales(130).
En fases muy avanzadas de la enfermedad pueden verse des-
trucciones del paladar duro, con fístulas rinosinusales-orales o
destrucción nasal completa. Esta última alteración es más espe-
cífica de lesiones nasales angioinvasivas, como el linfoma y la
granulomatosis de Wegener, aunque puede verse en infeccio-
nes por hongos. Por último, en fases muy avanzadas, las lesio-
nes pueden extenderse a todas las zonas y estructuras adyacen-
tes a las fosas nasales y senos paranasales.
Algoritmo de diagnóstico radiológico
En los pacientes con patología aguda creemos que no es
necesaria ninguna prueba radiológica de forma generalizada.
Se puede hacer un estudio con radiología convencional o TAC
en casos puntuales y por motivos específicos. En ningún caso se
deberán hacer controles radiológicos para valorar el resultado
favorable del tratamiento.
Si se producen complicaciones orbitarias, se deberá estudiar
con una TAC y, si existe sospecha clínica de complicación intra-
craneal de una sinusitis aguda, se deberá estudiar con una RMN.
En la patología sinusal crónica, en ningún caso se debe prac-
ticar radiología convencional, ya que no proporciona informa-
ción significativa y se radian los cristalinos de forma importante.
Inicialmente, este tipo de patología se estudiará con una TAC.
En algún caso, la RMN puede aportar información puntual com-
plementaria.
Si se va a practicar cirugía, sobre todo endoscópica, se debe
efectuar una TAC axial y coronal para valorar con exactitud la
anatomía de la zona y la extensión de la alteración sinusal. Si
sólo se hace un estudio de diagnóstico, en general no son nece-
sarios los cortes axiales.
Cuando existe un tumor y se quiere valorar su extensión o
diferenciarlo de patología inflamatoria, la exploración inicial será
una RMN que en ocasiones se complementará con una TAC para
valorar la afectación ósea. Cuando se tenga un diagnóstico por
biopsia de tumor y, sobre todo si se va a efectuar un tratamiento
quirúrgico, se debe hacer también un estudio con TAC para valo-
rar las estructuras óseas.
EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN OLFATORIA
La mucosa olfatoria esta inervada por los nervios craneales
I y V. Los odorantes se disuelven en el ambiente acuoso/mucoso
del moco, uniéndose a los receptores olfatorios para, posterior-
Métodos de diagnóstico en las enfermedades alérgicas 165
TABLA VII. Causas más frecuentes de pérdida de olfato
Patologías nasosinusales
• Poliposis nasal
• Rinitis alérgica
• Rinitis medicamentosa
• Rinitis vasomotora
• Rinitis inflamatoria crónica (sífilis, tuberculosis, lepra,
granulomatosis de Wegener, sarcoidosis)
• Dismorfia septal
• Cuerpo extraño
• Hipertrofia adenoidea
• Rinitis atrófica
• Tumores benignos
• Tumores malignos
Trauma
• Contusión craneoencefálica
• Cirugía de base del cráneo
• Poslobotomía (frontal, temporal)
• Cirugía nasal
Enfermedades neurodegenerativas
• Alzheimer
• Parkinson
Infección de las vías respiratorias altas
• Rinitis y sinusitis bacterianas
• Rinosinusitis fúngica
• Infecciones posvirales de las vías respiratorias altas
mente, transmitirse esta señal a los centros olfatorios, que están
íntimamente relacionados con los centros de la memoria y las
emociones.
La alteración más frecuente del olfato es su pérdida, que
puede ser total, o anosmia, y parcial o hiposmia. Las causas más
frecuentes pueden ser de origen extracraneal o intracraneal.
Mucho menos frecuente es el exceso de olfato o hiperosmia,
pudiéndose encontrar en el embarazo, la menopausia o la enfer-
medad de Basedow.
Las parosmias son percepciones olfatorias cualitativamente
alteradas. Son interpretaciones erróneas de la realidad y pueden
aparecer en psicopatías, tumores cerebrales, epilepsia del lóbulo
temporal, gripe. Las cacosmias son percepciones olfatorias desa-
gradables que en unos casos provienen del interior del orga-
nismo y son objetivas, como las que provoca la retención de
secreciones o costras nasales, y en otros son subjetivas y sólo las
percibe el paciente.
Según el nivel de la lesión, la patología del olfato también
puede clasificarse: de transmisión, de percepción o mixta.
Se han descrito numerosas definiciones y clasificaciones de
las alteraciones del olfato, así como las patologías que con mayor
frecuencia producen alteraciones del olfato (Tabla VII). Los tras-
tornos del olfato también pueden clasificarse según el tipo de
percepción olfatoria que se tiene, según el nivel de la lesión o
según su etiología general (Tablas VIII y IX).
166 Técnicas diagnósticas en las enfermedades nasales
TABLA VIII. Trastornos olfatorios según el tipo de percepción
olfatoria que se tiene
Interpretación errónea de olores
• Cuantitativas (dependientes de la diversidad)
– Anosmias, hiposmias, hiperosmias
• Cuantitativas (dependientes de la concentración)
– Anosmias, hiposmias, hiperosmias
• Cualitativas
– Ilusiones, fantosmias
• • Específico-dependientes
– De un olor, pocos olores, grupos de olores
Sin interpretación errónea de los olores
• Con presencia real del olor
– Cacosmias, osmofobias
• Sin presencia real de olor
– Alucinaciones (corticales, subcorticales)
La anosmia o hiposmia es motivo frecuente de consulta en
el contexto sintomático de la rinitis, pudiendo ser causa rele-
vante en la disminución de la calidad de vida del paciente(131,132).
Pruebas olfatométricas específicas
En las pruebas objetivas no se precisa la colaboración activa
del paciente, registrándose una respuesta cerebral a partir de un
estímulo oloroso con una sola sustancia a concentración muy
baja. A este grupo pertenecen: electroolfatogramas, potencia-
les evocados olfatorios computarizados, no computarizados o
termográficos y resonancia magnética.
En las pruebas subjetivas se precisa la colaboración activa del
paciente. Suelen emplearse varias sustancias a concentracio-
nes estandarizadas fijas e identificables por personas sanas, o
a diferentes concentraciones, para determinar el umbral de olfa-
ción. Tienen la ventaja de usar materiales sencillos, transporta-
bles y de rápida ejecución, siendo por ello más prácticas en la
clínica diaria. A este grupo pertenecen la mayoría de las técni-
cas olfatométricas.
Olfatometría subjetiva
Entre ellas destacan los olfatómetros modelo UPSIT (Univer-
sidad de Pennsylvania, en EE.UU.), el modelo de Zurich y el
modelo BAST-24 (desarrollado en el Hospital Municipal de Bada-
lona y Hospital Clínic de Barcelona).
Modelo UPSIT
El modelo creado por la Universidad de Pennsylvania (EE.UU.)
es un método que emplea tiras de papel cubiertas por una capa
de microesferas de resina que contienen la sustancia odorífera.
La tira debe ser rascada para romper las microesferas y aproxi-
mada a las fosas nasales. El olor liberado puede estar compuesto
por una o varias sustancias. Se desconocen las concentracio-
nes y compuestos químicos constituyentes. Explora sólo el pri-
mer par craneal y no distingue entre fosa nasal derecha o
izquierda. Sólo valora el conocimiento correcto del olor. Se pre-
senta en estuches de 5 y 40 olores, junto con curvas de respues-
TABLA IX. Trastornos olfatorios según el nivel de la lesión
Transmisión
• La fosa nasal
– Alteración del esqueleto
– Alteración de la mucosa
– Alteración del moco
• El epitelio olfatorio
Percepción
• Recepción
• Conducción
• Corticales (córtex)
• Asociación (hipotalámicas)
Mixtas
tas, en función de la edad y el sexo. Este grupo ha diseñado últi-
mamente un modelo para umbral de detección a partir de dis-
tintas concentraciones de un olor(133).
Modelo Zurich
El modelo suizo es más sencillo, presentándose a modo de
material impregnado de olor y protegido por un recipiente de plás-
tico alojado en una funda que lo protege. A diferencia del UPSIT,
explora tanto el I como el V par craneal. Consta de 8 sustancias,
7 para el I par craneal y una para el V par, siguiendo el patrón
un olor-una sustancia. La concentración del olor es más uniforme
y pueden efectuarse exploraciones nasales unilaterales.
Como en el modelo UPSIT, sólo considera la “respuesta
correcta” como valor único de función olfatoria(134).
Modelo BAST-24 (Barcelona Smell Test 24)
El modelo desarrollado y puesto a punto en el Hospital Muni-
cipal de Badalona y Hospital Clínic de Barcelona consta de 24
sustancias olorosas, 20 para el I par craneal y 4 para el V, y con
ampliación al estudio del gusto. Actualmente se está trabajando
para su reducción a 6 y 2, respectivamente. Dichas sustancias
están conservadas en medio semisólido y hermético, siguiendo
el patrón de un olor-una sustancia. Las concentraciones son
conocidas, de aplicación unilateral o bilateral, tanto para el I par
como para el V. Se diferencia de los modelos americano y suizo
por su capacidad de análisis de diferentes características olfato-
rias, como la detección cuantitativa, la exploración del área de
la memoria, el reconocimiento espontáneo y la valoración del
conocimiento correcto de cada uno de los olores. Toda explora-
ción del olfato debe ser complementada con la exploración del
gusto, para distinguir los trastornos del sabor (olor más gusto).
En nuestro modelo realizamos, además, una gustometría bila-
teral empleando 5 sustancias: dulce, salado, amargo, ácido y
umani(131,135) (Figuras 18 y 19).
Gustometría
El modelo HMB-HCP realiza, además, una gustometría con
5 sustancias (dulce, salado, amargo, ácido y umani). Lo que per-
mite valorar en orofaringe el séptimo, noveno y décimo pares
 Métodos de diagnóstico en las enfermedades alérgicas 167

FIGURA 18. Modelo BAST-24 (Barcelona Smell Test 24). FIGURA 19. Realización de la técnica de olfatometría.
Consta de 24 sustancias olorosas, 20 para el I par craneal y
4 para el V, y 4 sustancias para el estudio del gusto. A la dere-
cha de la imagen, el gustómetro eléctrico.
A

craneales. El estudio del gusto permite distinguir entre una alte-

ración del mismo y la del sabor, que es la simbiosis entre el olfato
y el gusto. Muchos pacientes refieren una alteración del sabor
cuando sólo padecen una alteración del olfato(131). También se
puede realizar una gustometría eléctrica en la que se realizan
pequeñas descargas eléctricas que van aumentado en intensi- r
dad y frecuencia.

EXPLORACIÓN DE LA MOTILIDAD CILIAR B

El sistema de transporte mucociliar es el más importante

mecanismo de defensa de todas las vías aéreas, incluidas las
fosas y los senos paranasales. Es el más primitivo y esencial de
los mecanismos de defensa del tracto respiratorio. Gracias a su
normal funcionamiento, se consigue una superficie húmeda y
relativamente limpia de toda la mucosa respiratoria (Figura 20).
El sistema de transporte mucociliar nasal en particular juega r
un papel preponderante en la depuración del aire inspirado y,
por lo tanto, en el mantenimiento de la salud del organismo
entero. En las fosas nasales se produce el principal depósito de FIGURA 20. Representación esquemática de la batida ciliar.
partículas extrañas, dependiendo este fenómeno del diámetro A) Onda efectiva: el cilio se extiende y bate hasta alcanzar la
posición de reposo propulsando el moco en esa dirección.
de las partículas inhaladas. Las partículas, cuyo diámetro oscila
B) Onda de recuperación: el cilio comienza el movimiento
entre 1 y 10 micras, se depositan preferentemente en la nariz. desde la posición de reposo (r).
La fuerza de los cilios y las propiedades adhesivas del moco son
tales que, incluso partículas de 0,5 mm de diámetro, son trans-
portadas por este sistema. También las bacterias son atrapadas Los trastornos del aclaramiento mucociliar pueden ser con-
y depuradas rápidamente antes de penetrar y establecerse en el génitos y adquiridos; en el primer caso se denomina síndrome
epitelio. La protección frente a los virus no parece ser tan eficaz, de discinesia ciliar primaria (SDCP) y, en el segundo, síndrome
dado que algunos virus pueden incluso poseer una especial afi- de discinesia ciliar secundaria.
nidad por los receptores ciliares. La eficacia de este mecanismo Los síndromes clínicos por fallo primario y congénito del sis-
depende del sistema mucociliar de autolimpieza, sin el cual el tema mucociliar incluyen:
filtro nasal perdería rápidamente su función y expondría a la con- a) Trastornos mucociliares por alteraciones de la secreción: fibro-
taminación a las vías aéreas inferiores. sis quística (FQ) y síndrome de Young (SY), considerado actual-
168 Técnicas diagnósticas en las enfermedades nasales
mente como una variante de la FQ. Constituyen un problema
de mayor amplitud orgánica, puesto que afectan también al
aparato digestivo y el fallo mucociliar sólo influye parcial-
mente en la evolución de la enfermedad. Un dato intere-
sante para el diagnóstico diferencial es que los pacientes
masculinos tienen azoospermia, a diferencia del SDCP, en el
que el número de espermatozoides es normal, pero son inmó-
viles.
b) Trastornos mucociliares por alteraciones de la motilidad ciliar
(SDCP).
Las sinupatías crónicas o recurrentes pueden ser debidas a
anomalías en la función de transporte mucociliar.
La motilidad ciliar se puede explorar por diferentes técnicas:
Aclaramiento mucociliar
Es la técnica que se utiliza en el estudio rutinario screening.
Se basa en el tiempo que transcurre entre la aplicación de una
partícula de sacarina (0,5 mm) en la cabeza del cornete infe-
rior hasta que el paciente detecta el gusto dulce. Valores supe-
riores a 15-30 minutos se consideran anormales, en cuyo caso
se debe confirmar el diagnóstico mediante el estudio con micros-
copia electrónica(136).
Frecuencia del movimiento ciliar
Es la valoración de la función ciliar mediante el estudio visual
por microscopia óptica de células ciliadas obtenidas por cepi-
llado nasal(137,138). Se considera patológico una frecuencia menor
a 10 batidas por segundo(139).
Microscopía electrónica
Es el estudio ultraestructural de los cilios realizado en mues-
tras de mucosa obtenidas mediante cepillado o biopsia, valo-
rando el tipo de defecto, porcentaje de cilios afectados, locali-
zación (nasal o bronquial) y la cuantificación de los cilios. Cuando
se detecta una alteración en el aclaramiento mucociliar y/o en
la frecuencia del movimiento ciliar, es la técnica de elección para
realizar el diagnóstico definitivo(140,141).
VALORACIÓN DE LA INFLAMACIÓN NASAL
En la actualidad se considera que la alteración fundamental
en la mayor parte de las enfermedades que afectan a las muco-
sas de las vías respiratorias, como la rinitis, rinosinusitis y poli-
posis, entre otras, es un proceso inflamatorio que condiciona la
presencia de la enfermedad, su evolución, su tratamiento y, de
forma final, su morbilidad y pronóstico. La evaluación precisa de
la inflamación que sucede en estos procesos se puede consi-
derar como necesaria, dado que nos puede permitir monitori-
zar la progresión de la enfermedad, valorar la respuesta del tra-
tamiento realizado y considerar la actitud terapéutica a adoptar.
La valoración de la inflamación nasal se puede realizar
mediante el estudio de la citología nasal en biopsias y cepillados
de la mucosa en la que, por diferentes técnicas (microscopía,
inmunohistoquímica, citometría de flujo y PCR) se pueden estu-
diar los neutrófilos, eosinófilos, linfocitos y células epiteliales y,
a través de la cuantificación de los mediadores de la inflama-
ción, en biopsias y lavados nasales, donde podemos valorar dife-
rentes mediadores: proteínas eosinofílicas (PCE, MBP), triptasa,
histamina, citocinas, moléculas de adhesión, prostaglandinas,
leucotrienos y óxido nítrico. La medición del óxido nítrico tam-
bién se puede valorar en muestras de aire procedente de la cavi-
dad naso-sinusal(142).
Citología nasal
Se basa en la valoración celular de una muestra de mucosa
nasal que se puede obtener mediante diferentes técnicas: reco-
gida directa de secreciones, recogida de muestras del cornete
inferior mediante rascado de la mucosa (scraping, brushing) o a
través del cepillado con un hisopo de algodón, siendo la técnica
más empleada en la practica clínica. La valoración en biopsia y
lavado nasal se utiliza preferentemente en estudios de investi-
gación. Podemos valorar eosinófilos neutrófilos, mastocitos, lin-
focitos y células epiteliales ciliadas.
La citología nasal se utiliza en el diagnóstico diferencial de
la rinitis alérgica y rinitis no alérgica eosinofílica o NARES (pre-
sencia de eosinófilos) con otras formas de rinitis, como la infec-
ciosa (presencia de neutrófilos) y la vasomotora o colinérgica. Es
preciso tener en cuenta que la citología nasal puede modificarse
con la administración de corticoides(143-146).
La obtención de secreciones mediante lavados permite rea-
lizar estudios celulares y de los diferentes mediadores de la infla-
mación. La prueba consiste en instilar suero fisiológico en ambas
fosas nasales que posteriormente es recogido y, tras la manipu-
lación adecuada, se puede emplear para estudiar los cambios
en células y metabolitos(147-150). También se pueden recoger mues-
tras de secreción nasal poniendo material absorbente entre el
cornete medio y el inferior(151).
Mediadores de la inflamación
Se basa en la valoración de mediadores de la inflamación
que pueden ser obtenidos mediante lavado nasal y biopsia. Se
pueden valorar diferentes mediadores: proteínas eosinofílicas
(PCE, MBP), triptasa, histamina, citocinas, moléculas de adhe-
sión, prostaglandinas, leucotrienos, óxido nítrico y otros (Tabla
X). Los estudios de fisiopatología nasal pueden valorar la celu-
laridad y la liberación de mediadores nasales, tanto de forma
basal, como tras aplicación nasal de alérgenos y otras sustan-
cias, así como en respuesta a la administración de fármacos. Su
valor en la práctica clínica actualmente es muy limitado, por lo
que se utiliza exclusivamente en investigación(142,152-159).
Óxido nítrico nasal (ONn)
Se basa en la medición del ON en muestras de aire nasal aspi-
rado mediante análisis por quimioluminiscencia. El ON se con-
sidera actualmente un marcador biológico de la inflamación.
Se ha demostrado que el ONn está elevado en las rinitis, prin-
cipalmente en la alérgica, aunque los valores publicados son dis-
persos, llegando algún estudio a encontrar pocas diferencias o
ninguna con población normal. Estas discrepancias podrían ser

TABLA X. Células inflamatorias y sus marcadores de inflamación
Eosinófilos
• Proteína catiónica eosinofílica
• Peroxidasa eosinofílica
• Proteína X eosinofílica
Mastocitos
• Histamina
• Triptasa
Neutrófilos
• Elastasa
• Mieloperoxidasa
• Lactoferrina
• Lipocalina humana neutrofílica
Monocitos/macrófagos
• Lisocima
• Interleucina 6
Células endoteliales
• E-selectina
debidas a la oclusión del complejo ósteo-meatal en pacientes
sintomáticos con un gran componente inflamatorio de la mucosa
nasal, que impediría la aportación del ON por parte de los senos
paranasales. Es decir, dado que los niveles de ONn son el resul-
tado de dos procesos, la producción inducible de la mucosa nasal
y la producción propia de la mucosa de los senos, en la rinitis no
complicada los niveles están elevados y disminuyen con la admi-
nistración de corticoides tópicos nasales. En cambio, de forma
paradójica, en las situaciones en que las alteraciones inflamato-
rias son lo suficientemente marcadas como para ocluir el ósteo-
sinusal, como sucede en la poliposis, los niveles de ONn pueden
ser inferiores por la pérdida de la contribución sinusal y elevarse
cuando el tratamiento reduce el componente inflamatorio y dis-
minuye o desaparece el componente obstructivo(160-164).
La medición del ONn puede ser un método útil para el diag-
nóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con pato-
logía nasal(165,166). El hecho de ser una técnica no invasiva cons-
tituye su principal ventaja metodológica. No obstante la
disponibilidad, limitada a pocos centros debido a su alto coste,
hace que su uso rutinario no sea posible en la actualidad.
Actualmente, la posible utilidad de la medición del ONn en
la rinitis, la poliposis y la sinusitis se encuentra en la:
a) Valoración de la respuesta al tratamiento: en la rinitis alér-
gica que cursa con poca obstrucción del complejo ósteomea-
tal, el ONn tiende a estar aumentado y la respuesta al trata-
miento se asocia con una disminución. En pacientes con rinitis
alérgica y grados importantes de obstrucción del complejo
ostiomeatal (poliposis nasosinusal) por la presencia de gran
inflamación nasal, los estudios han sido consistentes en
encontrar un ONn disminuido. Su valoración rutinaria puede
ayudar a detectar inflamación y/u obstrucción y a orientar la
actitud terapéutica.
b) Descartar patologías nasales: los pocos estudios disponibles
en la actualidad muestran una cierta consistencia en que,
tanto las discinesias ciliares primarias como la fibrosis quís-
Métodos de diagnóstico en las enfermedades alérgicas 169
tica, cursan con ONn bajo, es decir, el hallazgo de un valor
normal o elevado descartaría, con una alta fiabilidad, la pre-
sencia de estas graves patologías.
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