DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA DILATACI�N, FOTORRESECCI�N Y

APLICACI�N DE PR�TESIS TRAQUEOBRONQUIALES

Don/Do�a ..........................................................................
..............................de............. a�os de
(Nombre y dos apellidos
del paciente)
edad, con domicilio en ...........................................................
y D.N.I. n� .....................................

Don/Do�a ..........................................................................
............................. de .............. a�os de edad, con domicilio
en ................................................................................
..... y D.N.I. n�.........................en calidad
de .............................................. de
D. ...............................................
(Representante
legal, familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO
Que el
Doctor: ...........................................................................
......................................................
(Nombre y dos apellidos del facultativo
que facilita la informaci�n)
del Servicio de ..................................................., me ha
explicado que es conveniente proceder, en mi situaci�n, a la realizaci�n de una
dilataci�n, fotoresecci�n y/o la aplicaci�n de PR�TESIS TRAQUEOBRONQUIALES.
1.- Con este procedimiento se pretende la curaci�n o mejor�a de la enfermedad que
padezco mediante la desobstrucci�n de la traquea y de los bronquios. La dilataci�n,
fotoresecci�n y la aplicaci�n de pr�tesis traqueobronquiales consiste en la
introducci�n en la v�a a�rea (�rbol traqueobronquial) a trav�s de la orofaringe, de
un tubo met�lico (broncoscopio r�gido) de diferentes tama�os. La fotoresecci�n
puede ser igualmente aplicada mediante fibrobroncoscopio. A trav�s del broncoscopio
r�gido es posible dilatar, fotocoagular con l�ser y colocar pr�tesis de diferentes
materiales, configuraci�n y tama�os. La realizaci�n del procedimiento puede ser
filmada con fines cient�ficos o did�cticos.
2.- El m�dico me ha advertido que el procedimiento requiere la administraci�n de
anestesia general y que es posible que durante o despu�s de la intervenci�n sea
necesaria la administraci�n de sangre y/o hemoderivados, de cuyos riesgos me
informar�n los servicios de hematolog�a y anestesiolog�a.
3.- Tambi�n s� que cabe la posibilidad que durante el procedimiento haya que
realizar modificaciones por los hallazgos intraoperatorios o por las complicaciones
que puedan derivarse de la t�cnica aplicada, tales como traqueotom�a, toracotom�a o
estereotom�a.
4.- Comprendo que a pesar de la adecuada elecci�n de la t�cnica y de su correcta
realizaci�n pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de
toda intervenci�n y que pueden afectar a todos los �rganos y sistemas, como otros
espec�ficos tales como: lesi�n de las cuerdas vocales, rotura de la traquea,
lesiones de los grandes vasos, infecci�n del pulm�n, hemorragia, fracaso
multiorg�nico, accidentes cerebro-vasculares, alteraciones o insuficiencia
cardiaca, insuficiencia respiratoria, retenci�n de secreciones que impidan la
ventilaci�n del pulm�n, desplazamiento de la pr�tesis, fugas a�reas, enfisema
mediast�nico. El m�dico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se
resuelven con tratamiento m�dico, pero pueden llegar a requerir una reintervenci�n,
a veces de urgencia, incluyendo un riesgo de mortalidad.
5.- Se me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias
medicamentosas, alteraciones de la coagulaci�n, existencia de pr�tesis, marcapaso,
medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.
6.- Por mi situaci�n vital actual (diabetes, obesidad, hipertensi�n, anemia, edad
avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones
como: .............................................................................
...................................................................................
...................................................................................
.................................................................
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y
sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las
observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Tambi�n comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna
explicaci�n, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la informaci�n recibida y que
comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
que se me realice una BRONCOSCOPIA RIGIDA.

En..................................................a
...........de..............................20......
(Lugar) (fecha)

Fdo: El/la M�dico Fdo: El Paciente

Fdo: El representante legal, familiar o allegado

REVOCACI�N
Don/Do�a...........................................................................
........................ de .................. a�os de
edad, con domicilio
en ................................................................................
........... y D.N.I. n� ............................
Don/Do�a ..........................................................................
......................... de ................... a�os de edad, con domicilio
en ................................................................................
............... y D.N.I. n�..................................
en calidad de ...................................................... de
D. ..................................................................
(Representante legal, familiar o allegado)
(Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha ........ de .......................

de ........., y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por
finalizado.

En......................................................................
(Lugar y fecha)

Fdo: El/la M�dico Fdo: El Paciente

Fdo: El representante legal,

familiar o allegado