SOLICITUD RECONOCIMIENTO ECONOMICO DE

INCAPACIDADES Y LICENCIAS
DATOS GENERALES
No de NIT o cedula de usuario
Nombre de la empresa/ usuario independiente Ciudad para efectuar el pago Direccion de empresa/usuario
MEDICENTER ESPECIALIZADO LTDA. 900138649 RIOHACHA CALLE 12 # 11 -159
Nombre de la persona contacto Cargo Telefono
Telefono
fijo fijo Extension Celular Correo electronico Fecha de solicItud
9 8 2017
ADRIANA SOFIA BENJUMEA LINDARTE 7288204 121 316992797 medicenterespecializado@hotmail.com DD MM AAAA
INFORMACIÓN DEL FUNCIONARIO INFORMACIÓN DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA
ORIGEN DE LA
Nº CERTIFICADO DE DURACIÓN
No. DE DOCUMENTO NOMBRE INCAPACIDAD O OBSERVACIONES
NUMERO INCAPACIDAD O LICENCIA No. INICIA
DE IDENTIFICACIÓN LR
Nombres y Apellidos LICENCIA EG LM RP DÍAS DD MM AAAA
P

1 1.119.838.042 YUREY ANDREINA LIÑAN ALVARADO 54984503 X 8 11 5 2017

10

11

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ORIGEN DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LA EPS SANITAS

Seleccione con una (x) una de las siguientes opciones según corresponda:

EG Enfermedad General LRP Licencia Remunerada de Paternidad NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RADICA

LM Licencia de Maternidad RP Riesgo Profesional OFICINA DONDE SE RADICA

FECHA DE RADICACIÓN

NOTA: Se deben relacionar unicamente los certificados cuya observacion indique tramitar solictud de reconocimiento economico.

CENTRAL DE INGENIERÍA DE PROCESOS Diciembre de 2012