Hipofiza I

1
HIPOFIZA
Dr. Corina Lichiardopol
HIPOFIZA
dr. Corina Lichiardopol
ANATOMIE
Lob anterior (adenohipofiză) - pars distalis
- pars tuberalis (tijă)
- TSH, ACTH, FSH, LH
- GH, PRL
Lob intermediar - POMC, melanocortine
Lob posterior (neurohipofiză) – pars nervosa (axonii neuronilor magnocelulari –
SON, PVN)
- tija ht-hf
- eminenta mediana
Dimensiuni - ap 9mm
- vertical 6-9mm
- transvers – 13mm
Greutate 400-900mg
(1g în sarcină)
HIPOFIZA
RAPORTURI
Sella turcica – acoperită de dura (diafragm selar)
- inferior – sinusul sfenoidal
- lateral - sinusurile cavernoase
- a.carotide interne
- n. III, IV, V1, V2, VI
- antero-superior – chiasma optică
- superior – hipotalamus, ventricul III
HIPOFIZA
RAPORTURI MRI
HIPOFIZA
Radiografia craniu – profil
HIPOFIZA
VASCULARIZAŢIE
- sistemul port HT-HF
aa.hipofizare superioare
plex port primar
vene portale lungi
plex secundar (adenohipofiză)
aa. hipofizare inferioare
aa. capsulare
2
ramuri neurohipofiză
– eminenţa mediană
neurohipofiză
– flux bidirecţional (preponderent HT-HF)
HIPOFIZA
HISTOLOGIE
Celule:
Somatotrope – GH
Lactotrope – PRL
Corticotrope – POMC
HIPOFIZA
EMBRIOLOGIA HIPOFIZEI
Punga Rathke – săptămâna 4-5 (invaginaţie ectodermală spre peretele superior
al cavităţii bucale)
- proliferează spre ventriculul III
- formează adenohipofiză
Diverticulum
- fuzionează cu p. Rathke
- formează neurohipofiza
Vascularizaţia – săptămâna 7
- sistemul port definitivat
la 20 săptămâni
HIPOFIZA
EMBRIOLOGIA HIPOFIZEI
Diferenţierea celulară a hipofizei
- corticotrope – săptămâna 6
- somatotrope – săptămâna 8
- tireotrope
- gonadotrope
- lactotrope – săptămîna 24
Orchestrată de multiple gene
cu acţiune spaţiotemporală coordonată
HIPOFIZA
FIZIOLOGIA HIPOFIZEI
Hormoni cu acţiune directă – GH, PRL
Tropi hipofizari – controlează
glandele periferice
HIPOFIZA
PRL
Gena localizată 6p
3
199 aa
Forme circulante - monomer (bioactiv)
- dimer, polimer (big, big PRL în macroprolactinemie)
Receptor tirozinkinazic (5p13) – glanda mamară, HF, ficat, CSR, rinichi, gonade,
intestin, piele, pancreas, cord, creier, limfocite
Nivel plasmatic <20ng/ml
HIPOFIZA
REGLAREA SECREŢIEI DE PRL
Control hipotalamic predominat inhibitor
- dopamina (DA) – acţionează pe
receptori D2 (lactotrope)
- PRL (feedback negativ) – stimulează
secreţia DA la nivel HT
- endotelina 1, TGFβ, calcitonina, GABA
Factori stimulatori
- TRH
- opioide cerebrale
- estrogeni
- serotonină, GHRH, AVP, oxitocină, VIP
HIPOFIZA
EFECTELE FIZIOLOGICE ALE PRL
Lactaţie( PRL, E2, P postpartum);
200ng/ml în sarcină
Formarea alveolelor mamare
în cursul sarcinii
Amenoree la lactaţie
Stimulează răspunsul imun
(trat. cu Bromocriptină în LES)
Efect antigonadotrop
Efecte metabolice
- hiperglicemie
- anabolism proteic
HIPOFIZA
CAUZELE HIPERPROLACTINEMIEI
HIPOFIZA
Explorări paraclinice
Dozarea PRL (RIA, IRMA, ICMA)
- bioritm (maxim – somn; minim între 10-12)
Efect “hook” în 5% din macroprolactinoame (fals nivel normal)
- necesită diluţie 1: 10, 1: 100
PRL după extracţie cu PEG identifică nivelul formei monomer
4
(dg. macroprolactinemiei)
Teste dinamice – valoare limitată
Test cu TRH 250μg iv cu dozare PRL la 15, 30, 60, 120min.
- normal la 15min. se dublează
- răspuns scăzut: insuficienţă HF, hipertiroidie, depresie,
hiperprolactinemie tumorală
- răspuns exagerat: hiper PRL funcţională, hipertiroidism primar,
ciroză,
insuficienţă renală, unele prolactinoame
HIPOFIZA
GONADOTROPII – LH ŞI FSH
Hormoni glicoproteici - subunitate alfa comună (6q)
- subunitate beta specifică (FSH – 11p; LH – 19q)
- glicozilarea influenţează bioactivitatea
FSH 210 aa; LH 204 aa
Nivel normal adult 5-20 mUi/ml
Acţionează pe receptori G coupled
Reglarea secreţiei de gonadotropi
Pulsatilitatea gonadoliberinei
Postpubertar feedback pozitiv exercitat
de E2 (HT, HF) (300-200pg/ml 36h)
Feedback negativ (HT, HF) exercitat de
steroizi gonadici, inhibină (HF)
Neurotransmiţători influenţează neuronii GnRH
- stimulatori: NE, Kisspeptina, glutamat, NPY, leptină
- inhibitori: GABA, opioide
HIPOFIZA
HORMONOLOGIA CICLULUI OVARIAN
HIPOFIZA
GONADOSTATUL IN ONTOGENIE
FSH, LH cresc după naştere
Scad la nivel minim (prepubertar) după 6 luni la băieţi şi 24 luni la fetiţe
- maturarea sistemului nervos inhibitor intrinsec
Reactivare la pubertate
- pulsuri GnRH nocturne iniţial, apoi şi diurne
Cresc la menopauză
HIPOFIZA
EFECTELE FIZIOLOGICE ALE GONADOTROPILOR
La sexul masculin:
LH (ICSH)- stimulează secreţia de testosteron (celule Leydig)
- testosteronul şi inhibina feedback negativ
5
FSH – creşte androgen binding protein în celulele Sertoli crescând nivelul local al
testosteronului, necesar spermatogenezei
HIPOFIZA
La sexul feminin:
FSH - stimulează dezvoltarea foliculilor secundari până la folicul matur de
Graaf
- stimulează secreţia de estrogeni la nivelul celulelor granuloase şi
secreţia de inhibină B (feedback negativ)
LH - stimulează producţia de androgeni în celulele tecale şi interstiţiale
(acestia vor fi aromatizaţi în estrogeni în celulele granuloase)
- peak-ul de LH ovulaţie
- stimulează dezvoltarea corpului galben şi secreţia de progesteron
şi
estrogeni la nivelul acestuia
HIPOFIZA
Explorarea paraclinică
Dozarea FSH, LH
- metode sensibile (IFMA, ICMA)
- discrepanţe faţă de activitatea biologică datorită:
- gradului de glicozilare
- prezenţa subunităţilor α, β libere
- dozare deobicei în faza foliculară (zilele 5-7) la femeile menstruate, în
orice zi la pacientele cu amenoree şi la bărbaţi
- valori crescute în hipogonadismul primar
normale
scăzute
- normal FSH/LH = 2:1
HIPOFIZA
Teste dinamice în hipogonadismul secundar
1. Testul cu Clomifen
50mg x 2/zi x 5 zile la femeie, x 7 zile la bărbat
Blochează receptorii HT pentru E2 (estradiolul circulant nu mai poate exercita
feedback negativ)
Răspuns normal - creşterea gonadotropilor (în special LH)
Răspuns negativ - leziuni HT sau HF sau ale tijei
- se practică test cu GnRH
2. Testul cu GnRH
100μg iv. cu dozarea gonadotropilor la 30, 60, 90, 120 min.
Răspuns pozitiv – leziune HT sau a tijei
Răspuns negativ – leziune HF
- se practică test cu gonadotropi
3. Test cu gonadotropi - confirmă leziunea HF dacă este pozitiv
6
4. Testul cu E2 1mg im. verifică integritatea feedbackului pozitiv la

estrogeni
5. Testul cu estroprogestative diferenţiază amenoreea endocrină (apare
sângerare de privaţiune) de cea ginecologică
HIPOFIZA
HORMONUL DE CREŞTERE
Codificat de o genă localizată 17q22-24
191 aa
Circulă legat de GHBP, monomeri - 22 KD (majoritar)
- 20Kd (mai diabetogen)
Celula somatotropa
- receptori pentru - GHRH
- GH secretagogi (GHS) - Ghrelin (stomac, HT)
- hexapeptide sintetice
- receptori SRIF tip 2 şi 5
- hormonii sexuali cresc secreţia GH indusă de GHS
Secreţie pulsatila; 70% din cantitatea totală - în timpul somnului cu unde lente
Dimorfism sexual (pulsatilitate mai accentuată la bărbat)
Secreţia GH scade cu vârsta; nivel la adult <0,5ng/ml
Receptorul GH este de tip tirozinkinazic
HIPOFIZA
HIPOFIZA
Efectele fiziologice ale GH
Creşterea staturală - mediată în principal
de IGF1
Efecte metabolice
Glucidic - efect antiinsulinic,
insulinorezistenţă
Proteic - efect anabolic, retentie azotata
- creşterea masei musculare
Lipidic - lipoliză
Mineral - creşte absorbţia şi excreţia
calciului
Stimulează eritropoeza
Efect lactogen
HIPOFIZA
Explorarea paraclinică
Dozarea bazală a GH – nerelevantă
- nivel integrat al GH pe 24 ore
- teste de stimulare şi inhibiţie
7
- teste de bioactivitate – ESTA, IFA

Izoformele circulante
GHBP
GHBP - în malnutriţie, boli hepatice cr., nanism Laron, rezistenţă GH
- în obezitate, sarcină, estrogeni
- normală în nanism şi acromegalie
IGF1
HIPOFIZA
Teste de stimulare – răspuns normal GH>10ng/ml
Test cu insulină 0,1Ukgc cu dozare GH la 15, 30, 45, 60, 90, 120 min.
Test cu Arginină 0,5g/kgc cu dozare GH la 30, 60, 90 min.
Test cu GHRH 2μg/kgc cu dozare GH la 30, 60, 90, 120 min.
Test cu Clonidină 0,15mg/m2 cu dozare GH la 30, 60, 90, 120 min.
HIPOFIZA
Test de inhibiţie
TTOG 75g glucoză cu dozare GH la 30, 60, 90, 120 min.
- criteriu de vindecare în acromegalie <1ng/ml
În acromegalie GH creşte după administrarea de TRH, GnRH
HIPOFIZA
ACTH
ACTH – primii 39aa ai POMC
POMC – 266aa (2p23) – este scindată de prohormone convertase (PC1 şi PC2)
Secreţie tisulară: gonade, plămâni, celule neuroendocrine la nivelul tractului
intestinal, MSR, leucocite (importanţa în hipercorticismul ectopic)
Normal 8-25ng/l (ora 8); sub 5ng/l la ora 23.
HIPOFIZA
Ritmul circadian al ACTH
- generat în nucleul suprachiasmatic ce controlează CRH
- modulat de glucocorticoizi (feedback negativ), scade amplitudinea
- secreţie pulsatilă:
- creşte între orele 4-7
- minim între orele 23-3
- frecvenţa şi amplitudinea
mai mari la bărbat şi la gravide
HIPOFIZA
Reglarea secreţiei de ACTH
Factori stimulatori
– CRH
– AVP
– Catecolamine (α1)
8
– VIP, Ghrelin, GHS, Ang II

– IL-1, IL-6, LIF
Factori inhibitori
– Glucocorticoizi
– ACTH (feedback ultrascurt)
– Opioide
– Endocanabinoizi
(acţionează pe CB1)
– somatostatin
HIPOFIZA
Efectele fiziologice ale ACTH
Acţionează pe receptori membranari cuplaţi cu proteina G
Stimulează secreţia de - glucocorticoizi (zona fasciculată a CSR)
- sexoizi (zona reticulată a CSR)
În exces acţionează pe receptorii MC2 din melanocite (hiperpigmentare)
Axa HT - HF - CSR (HPA) asigură răspuns la stress generat de:
- durere
- infecţii
- inflamaţii
- hipovolemie
- traumatisme
- hiperglicemii
- efort fizic
HIPOFIZA
Stress – state of perceived threatened homeostasis
Adaptive responses accomplished by the STRESS SYSTEM
- Behavioral
- arousal, alertness, vigilance amygdala
- improved cognition and attention
hippocampus
- euphoria (mesocorticolimbic system)
- analgesia (arcuate POMC system)
- core temperature elevation (CRH, IL-6, TNF, IL-1)
- feeding inhibition (CRH, αMSH)
- reproduction inhibition (CRH, βendorphins)
HIPOFIZA
Physical adaptive responses:
- cardiovascular tone, respiratory rate
- metabolic: gluconeogenesis, lypolysis
- immune: Th2 shift
- endocrine: - inhibition of growth,
9
reproduction
- activated HPA axis
THE STRESS SYSTEM

Signals: - circadian
- neurosensory
- limbic
- humoral
Central component Peripheral
component
(hypothalamus and brainstem) - HPA axis GC
- CRH neurons - SNS CA
- AVP neurons
- NA neurons
(LC – NE system)
CRH – Mast cell – Histamine axis
Locally peripheral (immune) CRH - inflammation
- AITD
HIPOFIZA
Explorarea paraclinică a ACTH
Dozarea RIA, IRMA
- Ora 8, 16, sau 23-24
– Instabil la temperatura camerei
– Pacient nestresat
Teste de stimulare
Testul cu insulină – 0,1U/kgc cu
dozare ACTH cortizol la 15, 30, 45, 60, 90 min.; normal creşte peste 20μg/dl
Testul cu Metyrapone – 2-3g la ora 24 – blochează 11β hidroxilaza, se
dozează :
- cortizol la ora 8 (valori sub 10μg/dl)
- ACTH creşte peste 200ng/L
Testul cu CRH - 1μg/kgc cu măsurarea cortizol, ACTH la 15, 30, 45, 60,
90min.
normal - ACTH creşte de 2-4 ori la 30 min.
- cortizolul creşte cu >10μg/dl (sau peste 20 μg/dl ) la
60min.
HIPOFIZA
Test de stimulare cu ACTH - 250μg cu dozare cortizol la 30min.
- normal cortizolul se dublează sau creşte peste 20 μg/dl
- permite evaluarea rezervei adrenale la pacienţii cu ICSR cr primară
Teste de supresie
- DXM overnight; 1mg ora 24 cu dozare cortizol la ora 8
- normal <2μg/dl (<50nmoli/l)
10
- DXM 2mg/zi x 2 zile

- DXM 2 x 2 urmat de test de stimulare cu CRH diferenţiază pacienţii cu
pseudoCushing care nu răspund cortizol <1,4μg/dl ) de cei cu Cushing (care
răspund, prin creşterea cortizolului peste 4μg/dl)
- DXM 2 x 8; 90% din pacienţii cu b. Cushing răspund, cei cu tumori SR nu
răspund; 50% din cei cu ACTH ectopic răspund
HIPOFIZA
TSH
– Hormon glicoproteic, subunitate α(6q), subunitate β(1p)
– 211 aa
– Gradul de glicozilare determină bioactivitatea şi rata de clearance
– Secreţie pulsatilă, maximă între orele 23 şi 5, minimă 16-19
– Acţionează la nivelul tiroidei pe receptor cuplat cu proteina G (11p31)
– Nivel adult normal 0,5-5μUi/ml
– EFECT – morfogenetic şi hormonogenetic asupra tiroidei
HIPOFIZA
Reglarea secreţiei TSH
Setpoint-ul axei tiroidiene depinde de feedback-ul negativ, exercitat de T3
generat în tanicitele HT sub acţiunea deiodazei (DII)
Stimulat de TSH, expunere la frig
Inhibat de somatostatină şi dopamină
(somatostatina este stimulată de GH şi
inhibată de hormonii tiroidieni),
glucocorticoizi
În condiţii de stress – “euthyroid sick
syndrome”
Inhibat de inaniţie
Inhibat de TNFα, IL-1, IL-6
HIPOFIZA
SINDROMUL TUMORAL HIPOFIZAR
Semne generate de:
– Hipersecreţia hormonilor adenohipofizari (adenoame hipofizare
secretante)
– Hiposecreţia hormonilor hipofizari (efect de masă exercitat de
tumoră asupra hipofizei, HT, tijei)
Efect de masă:
– Sindrom oftalmologic
– Sindrom neurologic
HIPOFIZA
SINDROMUL OFTALMOLOGIC
Defecte ale câmpului vizual
11
– Hemianopsie bitemporală (20%) (chiasma)

– Amauroză cu hemianopsie (12%)
– Hemianopsie contralaterală sau
monoculară (7%)
– Hemianopsie omonimă (tract optic)
– Scotoame
– Cecitate
HIPOFIZA
Alterarea vederii colorate (roşu)
Alterarea reflexului fotomotor
Atrofie optică
Nistagmus
Edem papilar
Halucinaţii vizuale
HIPOFIZA
SINDROMUL NEUROLOGIC
Paralizii ale n III, IV, V1, V2,VI (extensie paraselară în sinusul cavernos)
– Diplopie
– Oftalmoplegie
– Ptoză
Compresiuni la nivelul lobilor
– Temporal – crize uncinate
– Frontal – anosmie, tulburări de personalitate
Efecte nervos centrale
– Cefaleea - dată de distensia cortului selar
- localizare variabilă
- severitatea nu se corelează cu dimensiunile tumorii
- cedează la ruperea cortului selar
– Hidrocefalie
– Crize gelastice
– Demenţă, psihoză
Compresiunea HT
– Tulburări de comportament alimentar, somn-veghe, termoreglare
– Disfuncţia sistemului nervos autonom
– Diabet insipid
HIPOFIZA
Complicaţii grave
Rinoliquoreea - invazia sinusului sfenoidal cu erodarea planşeului osos
- scurgerea LCR în cavitatea nazală
- risc de infecţie cu germeni din cavitatea nazală
Hipertensiune intracraniană - vărsături în jet, fără greaţă
- cefalee intensă
12
- stază papilară
Apoplexia tumorală
HIPOFIZA
Adenoamele hipofizare
Reprezintă 15% din tumorile endocraniene şi 90% din tumorile hipofizare
La autopsie sunt evidenţiate la 11% din subiecţi
MRI identifică ad. HF la
10% (incidentalom)
Tumori monoclonale
Creştere lentă
Se pot resorbi spontan sau pot
deveni invazive, compresive
HIPOFIZA
Etiopatogenia adenoamelor hipofizare
1. Hiperstimulare hipotalamică
Exces de liberine: GHRH, CRH
Deficit de factori inhibitori: DA
Activarea receptorilor
2. Lipsa feedbackului negativ exercitat de hh. periferici
Hipotiroidism primar
Hipocorticism primar
Hipogonadism primar
3. Etiopatogenia adenoamelor hipofizare – cauze genetice
3.1. Mutaţii ce duc la activarea receptorilor cuplaţi cu proteina G
- mutaţii activatoare Gsα (gsp): 40% în tumorile secretante de GH;
creşte AMPc
- CREB- (în acromegalie) dimerizează cu elementele de răspuns la cAMP
- sindrom McCune Albright – displazie osoasă poliostotică, pete
pigmentare, pubertate precoce, acromegalie, boala Cushing
- sindrom Carney – mixoame cutanate şi cardiace, acromegalie, boala
Cushing datorită activării PKA
HIPOFIZA
3.2. Mutaţii ale genelor ce intervin în controlul ciclului celular
- PTTG (pituitary tumor transforming gene)
- CDKN2A – absenţa p16
- CIP1/KiP1 – absenţa p27
3.3. Mutaţii ale unor gene supresoare tumorale
- MEN 1 (11q13) tumori paratiroidiene, pancreatice, adenohipofizare
4. Factori de mediu
iradierea craniană
estrogeni
13
HIPOFIZA
Clasificarea adenoamelor hipofizare
1. Funcţional - secretante
- nesecretante
2. Imunohistochimic – secretante
de GH, PRL, PRL+GH, ACTH,
TSH, subunitate α, nesecretante
3. După mărime şi gradul
de invazie
HIPOFIZA
Explorarea adenoamelor hipofizare
1. Explorare hormonologică: hh. hipofizari, hh. gl. periferice
2. Explorare imagistică: - radiografie craniu faţă şi profil
- MRI cu contrast (gadoliniu DTPA) T1 weighted
- CT – vizualizarea structurii osoase, calcificărilor
- a receptorilor – SPECT (single photon emission CT) cu
antagonişti ai receptorilor marcaţi
radioactiv
3. Evaluare neurooftalmologică
- determinarea câmpului vizual
- examenul fundului de ochi
- acuitate vizuală şi percepţia culorilor
- prezenţa paraliziilor nervilor cranieni
HIPOFIZA
Tratamentul tumorilor hipofizare
Obiectivele tratamentului
- îndepărtarea compresiunilor
- suprimarea hipersecreţiei hormonale
- tratament de substituţie în cazul hiposecreţiei hormonale
- prezervarea funcţiei hipofizare
Mijloace
- chirurgical
- radioterapie
- tratament medical
HIPOFIZA
Tratamentul chirurgical
Ideal – rezecţie totală fără a compromite funcţia hipofizară şi fără a leza
structurile învecinate
Prima rezecţie – Horsley 1904 (abord lateral)
Primul abord transfenoidal – Schloffer 1907
H. Cushing între 1910-1925 a operat
14
231 pacienţi (mortalitate 5,6%)

Hardy – folosirea microscopului şi a
fluoroscopiei
Actualmente :
- abord transfenoidal, endoscopic,
cu microinstrumente şi control
MRI intraoperator
- transcranial – macroadenoame
cu ext. supraselară.
HIPOFIZA
Complicaţiile tratamentului chirurgical
Mortalitate 1%
10% permanente: encefalopatie, hemipareză, paralizie oculomotor, DI, SIADH,
hipopituitarism, pierderea vederii
Tranzitorii: arahnoidită, leziuni vasculare, rinoliquoree, epistaxis, DI, SIADH,
hematom, abces, meningită, narcolepsie, psihoză, tulburări mnezice
HIPOFIZA
Radioterapia
Indicaţie: - rest tumoral, rezecţia este contraindicată
- craniofaringiom, sindrom Nelson
Mijloace - radioterapie de înalt voltaj cu accelerator liniar (5000 Rad; doză
zilnică 180); Rx terapie convenţională
- radioterapie stereotactică conformaţională
- radiochirurgie
Complicaţii:- hipopituitarism 80% la 10 ani
- deficit vizual 2%
- disfuncţii cognitive
- risc de apariţie pentru a doua tumoră cerebrală – 5%
(astrocitom,
meningiom, gliom, sarcom meningeal)
- risc de AVC
HIPOFIZA
Tratamentul medical
Substituţia deficitelor hormonale
Agonişti D2 şi receptori pentru somatostatină tip 2 (PRL, GH)
Pegvisomant – blocant al receptorilor pentru GH
Ablaţia medicală a glandelor periferice (Tiroidă, SR)
Prolactinomul
46% din adenoamele hipofizare; 99% benigne, uneori multiple
Raport F: B - 20: 1 microprolactinoame
- 1:1 macroprolactinoame
Microadenoame - uneori dispar sub tratament
15
- 7-14% continuă să crească

PRL deobicei >200 ng/ml
Forme familiale
20% din pacienţii MEN1
HIPOFIZA
Tabloul clinic
Sindrom tumoral
50% din femei şi 35% din bărbaţi – galactoree
scăderea gonadotropilor datorită - scăderii pulsatilităţii GnRH
- creşterii tonusului opioid
Efect inhibitor direct asupra gonadei
La femei: amenoree, oligomenoree, menoragii, pubertate tardivă, defect de fază
luteală, infertilitate
La bărbaţi: disfuncţie sexuală (scăderea libidoului, impotenţă), infertilitate
Scăderea masei osoase osteoporoză (hipogonadică)
HIPOFIZA
Evaluarea pacientului cu prolactinom
Anamneză: - evidenţierea unei cauze medicamentoase
- hipotiroidism primar?
- estrogeni? (CO, ovar polichistic)
- ciroză hepatică?
- insuficienţă renală?
Bilanţ hormonologic
- PRL deobicei >200ng/ml corelat cu mărimea prolactinomului
- efect “hook” în cazul macroadenoamelor (PRL normală)
- dozare GH, IGF1 pentru adenoame secretante de GH sau GH+PRL
- PRL creşte uneori în cazul adenoamelor secretante de TSH
- dozarea hormonilor periferici
Explorare imagistică
Evaluare neurooftalmologică
HIPOFIZA
Tratamentul prolactinoamelor
Obiective: - normalizarea PRL
- dispariţia sau micşorarea tumorală
- dispariţia semnelor de compresiune
- dispariţia galactoreei
- restabilirea fertilităţii şi a funcţiei sexuale
- creşterea masei osoase
Tratament medical
- de elecţie; agonişti de dopamină (D2)
BROMOCRIPTINĂ 2,5mg x 2-3/zi
CABERGOLINĂ 0,5mg x 2/săptămână
16
PERGOLIDE
QUINAGOLIDE
- în cazul prolactinoamelor rezistente - doze mai mari
- schimbarea cu un alt agonist D2
? Adenom nesecretant cu compresiune pe tijă
- Reacţii adverse: greaţă, hipotensiune ortostatică, depresie, obstrucţie
nazală
HIPOFIZA
Tratamentul chirurgical
Indicat în cazul macroadenoamelor
(după administrarea de agonişti D2)
Radioterapie
HIPOFIZA
ACROMEGALIA
Descrisă de Pierre Marie - 1886
Identificarea ad. HF eozinofil
drept cauză – Benda 1900)
Tratament chirurgical Cushing,
Davidoff, Bailey
Prevalenţă 38-69 cazuri/milion
Exces de GH şi IGF1 (adenom
mono sau plurihormonal,
hiperplazie somatotropă)
HIPOFIZA
HIPOFIZA
Tabloul clinic al gigantismului
Exces GH-IGF1 - copilărie şi adolescenţă – gigantism
- adult – acromegalie
Gigantism - creştere staturală >3DS
- GH >1ng/ml după TTOG
- IGF1 crescut
- evidenţierea MRI a tumorii este obligatorie!!
(GH şi IGF1 sunt crescute fiziologic în cursul saltului statural)
Diagnostic diferenţial
- Hiperstaturalitate familială
- redundanţă a cromozomului Y
- sindrom Marfan
- homocistinurie
- eunucoidism
17
HIPOFIZA
Tabloul clinic al acromegaliei
Sindrom tumoral: cefalee, semne oftalmologice, neurologice
Semne date de excesul GH, IGF1
Diverse grade de hipopituitarism
Efecte somatice
facies caracteristic
- macrocheilie, macroglosie
– prognatism, diasteme, edentaţie
– piramidă nazală
– apofize zigomatice
– arcade sprâncenoase
– şanţuri nazolabiale accentuate
– cutis girata
HIPOFIZA
Efecte somatice
Osteoarticulare – mărirea extremităţilor, toracelui, pelvisului, cifoscolioză,
artroze, sindrom de tunel carpian, creşterea ţesuturilor moi
Cardiovasculare – hipertrofie, cardiomiopatie, HTA, insuficienţă cardiacă
Cutanate – pahidermie, hipersudoraţie, seboree
Musculare – miopatie proximală
Respiratorii - narcolepsie, tulburări
de somn, apnee centrală şi obstructivă
Digestive – polipi colonici, litiază
biliară, hepatosplenomegalie,
hipertrofia glandelor salivare
Nefromegalie
HIPOFIZA
Endocrine
– Tiromegalie
– Galactoree, tulburări CM până la amenoree, infertilitate (femei)
– Efect lactogen al GH
– Ad. cu secreţie mixtă GH+PRL
– Compresiune asupra tijei cu creşterea PRL
Hipogonadism sec.
– Disfuncţie sexuală, infertilitate, hipertrofia prostatei (bărbaţi)
– Hipopituitarism
– Osteoporoză
HIPOFIZA
Efecte metabolice
18
Efect antiinsulinic cu scăderea toleranţei la glucide, 20% diabet zaharat, uneori

insulinonecesitant
Hipertrigliceridemie
Hipercalcemie, hipercalciurie
Markeri ai turnoverului osos crescut – osteocalcină, βcrosslaps
Mortalitatea este crescută de 3 ori prin boli cardiovasculare, respiratorii,
diabet, cancer
HIPOFIZA
Diagnosticul pozitiv
Dozarea GH, IGF1, IGFBP3
GH minim în cursul TTOG (75g) >1ng/ml
GH creşte după administrarea TRH, GnRH
Dozare PRL
Evaluarea hipopituitarismului
Explorarea metabolismelor intermediare
Imagistic: RMN pentru tumora secretantă de GH, echocord, abdomen, Rg cord
pulmon, coloană vertebrală, mâini, picioare, colonoscopie
EKG
HIPOFIZA
Diagnosticul diferenţial
Adenom HF secretant de GH vs secreţie ectopică de GHRH sau GH
- hipofiză normală MRI
- dozare GHRH
- prezenţa de semne clinice ce sugerează tumora secretantă
(tumoră pancreatică, limfom) + octreoscan
Acromegaloidie
Boala Paget
Boala Touraine (pahidermoperiostoză)
Osteoartropatia hipertrofică pneumică Pierre Marie
Mixedem
Reumatism cronic degenerativ
HIPOFIZA
Tratamentul acromegaliei
Chirurgical – vindecare (GH după TTOG <1ng/ml
- complicaţii: hipopituitarism (20%), DI, scurgere LCR, hemoragie,
meningită
- rest tumoral
- recidivă
Tratament medical
- agonişti de somatostatină (SRL): Octreotide, lanreotide 20mg/
28zile
- antagonist al receptorului GH – pegvisomant 20mg/zi
- agonişti de dopamină: Cabergolină
19
Radioterapie
- în caz de rest tumoral, recidivă
- insuficienţa tratamentului medical
HIPOFIZA
HIPOFIZA
Boala Cushing
Descrisă de H. Cushing în 1912
Mortalitate crescută prin complicaţii
vasculare şi infecţioase
Tablou clinic - semne
Obezitate centripetă, ceafă de bizon
Facies în lună plină şi pomeţi eritrozici
HTA în 75% din cazuri
Striuri cutanate atrofice violacee
Fragilitate vasculară
Edeme ale gleznelor
Astenie musculară
Pigmentare
Reducerea ritmului de creştere la copil
HIPOFIZA
Tablou clinic - simptome
Creştere ponderală
Tulburări menstruale
Hirsutism,striuri
Disfuncţie psihiatrică
Lombalgii
Fracturi
Alopecie
Infecţii recidivante
HIPOFIZA
Boala Cushing - complicaţii
Endocrine şi metabolice
- intoleranţă la glucoză, diabet
- creşterea colesterolului şi TG
- alcaloză hipokaliemică (95% în ACTH ectopic)
- supresia axei tiroidiene, gonadice, scăderea GH
Oculare
- creşterea presiunii intraoculare
- exoftalmie
- cataractă
20
- chemosis
* Există adenoame secretante de ACTH “mute” – 7% macroadenoame invazive –
efect de masă
HIPOFIZA
Diagnosticul pozitiv – excluderea tratamentului cu GC
1. Obiectivarea excesului glucocorticoid
Cortizol liber urinar /24h
Cortizol salivar la ora 24>145ng/dl (4nmoli/l)
2. Diferenţierea hipercorticismului de pseudoCushing
DXM 1mg overnight – răspuns pozitiv – se exclude hipercorticismul dacă
cortizolul sub 1,8μg/dl (50nmoli)
DXM 2 x 2 urmat de test cu CRH
3. Stabilirea cauzei
Dozarea ACTH
DXM 2 x 8
Cateterizare sinus pietros inferior cu dozare ACTH
- gradient stg. - dr.
- gradient central - periferic
Explorarea imagistică
Explorarea metabolică
HIPOFIZA
Tratamentul bolii Cushing
Chirurgical - vindecarea 80% microadenoame; 50% macroadenoame
- dacă tumora este mică – hemihipofizectomie
- în caz de eşec sau recidivă se practică adrenalectomie
bilaterală
- dacă nu se practică radioterapie între adrenalectomii şi nu
se administrează DXM în doze suficiente – sindrom Nelson
- dozare cortizol ziua 5 postoperator (<1μg/dl; <30nmoli/l)
Medical – Metyrapone 0,5 – 6g/zi, Aminoglutetimide 250mg x 3/zi, Ketoconazole
400-800μg/zi, Rosiglitazonă 8mg/zi
Radioterapie
HIPOFIZA
HIPOFIZA
Craniofaringiomul
3% din tumorile craniene
10% din tumorile cerebrale la copil
Derivă din resturi ale pungii Rathke
60% selare
Conţin chisturi, calcificări
HIPOFIZA
21
Hipofizita limfocitară
Afecţiune autoimună ce apare mai frecvent la femei (85%) în timpul sau după
sarcină
Infiltrat HF limfoplasmocitar
Procesul inflamator se poate remite în timp, ca şi funcţionalitatea HF
HIPOFIZA
Metastazele HF
Distinctiv faţă de adenoame, RMN evidenţiază:
- îngroşarea tijei
- lipsa semnalului neurohipofizei
- izointensitate T1 şi T2
- invazia sinusului cavernos
- sclerozare paraselară
La 14-20% din pacienţi, DI este cauzat de metastaze
1-3,6% din cancere (sân, prostată, pulmonar, rinichi, gastrointestinale, limfom,
leucemie, cancer tiroidian) metastazează în hipofiză
HIPOFIZA
Adenomul hipofizar secretant de TSH
1-2,8% din tumorile HF
88% sunt macroadenoame; 60% invazive
Sindrom tumoral + hipertiroidism, guşă
T4, T3, TSH şi subunitatea α sunt crescute, uneori şi GH, PRL, ACTH
TSH nu creşte după stimularea cu TRH
TSH nu se supresează după administrarea T3
Tratamentul chirurgical – 40% vindecare
Radioterapie pentru restul tumoral
Analogii de somatostatină – iniţial sau pentru rest tumoral
Tratamentul hipertiroidismului: ATS, β blocante
HIPOFIZA
Adenomul hipofizar secretant de gonadotropi
Deobicei secretă subunităţi izolate, fără activitate biologică
- efect de masă
- insuficienţă hipofizară
Foarte rar - adenoame funcţionale
- dau rar simptomatologie
- durere pelvină prin hiperstimulare ovariană
- la bărbat – acnee, seboree
HIPOFIZA
Adenoamele hipofizare nesecretante
25-35% din adenoamele HF
Imunohistochimic: pozitive pentru - LHβ - 83%
22
- FSHβ -75%
- TSHβ - 42%
- subunitate α - 2%
- chromogranina A - rar
Efect de masă
Hipopituitarism
Tratament chirurgical urmat sau nu de radioterapie, radioterapie, expectativă
Tratament medical: agonişti DA, antagonişti GnRH, SRL
HIPOFIZA

Hipofiza I

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Hipofiza I

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

1

4. Testul cu E2 1mg im. verifică integritatea feedbackului pozitiv la

- teste de bioactivitate – ESTA, IFA

– VIP, Ghrelin, GHS, Ang II

THE STRESS SYSTEM

- DXM 2mg/zi x 2 zile

– Hemianopsie bitemporală (20%) (chiasma)

231 pacienţi (mortalitate 5,6%)

- 7-14% continuă să crească

Efect antiinsulinic cu scăderea toleranţei la glucide, 20% diabet zaharat, uneori

S-ar putea să vă placă și