TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN

Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO HS-3

TAHITI 6011 3859

TAHITI6011
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología, Pediatría, Prestaciones
Psiquiátricas, Hospitalización Domiciliaria, Cirugía Bariátrica y Fotorrefractiva.

TOPE MAXIMO
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE BONIFICACION AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón 100% Prestadores G21
100% Prestadores G22 Sin Tope Sin Tope
Exámenes de Laboratorio 100% Prestadores G23
Imagenología 85% Prestadores G24
60% Prestadores G25
Kinesiología 40% Prestadores G26
Materiales e Insumos Clínicos
Medicamentos 350.00 UF por evento 1400.00 UF
Quimioterapia 70.00 UF por ciclo 700.00 UF
Procedimientos 1.80 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 20.00 AC
Sin Tope
Visita por Médico Tratante 0.70 UF
100%
Visita por Médico Interconsultor 0.75 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 4.50 AC 50.00 UF
Traslados Médicos 1.80 AC 1.45 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 0.75 UF
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
Imagenología
Procedimientos
Kinesiología 90%
1.80 AC 4.00 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 2.70 UF
Radioterapia Sin Tope
Prótesis y Ortesis 11.00 UF
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 20.00 AC
Pabellón Ambulatorio 100% Sin Tope
1.80 AC
Box Ambulatorio
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 90% 0.40 UF 1.20 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 0.60 UF 7.50 UF
90%
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 1.20 UF por día 34.00 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
25% de la Cobertura General
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica y Fotorrefractiva o Fototerapeútica
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia 70% Con Tope 1.00 UF por evento
Lentes Opticos 90% 0.80 UF 0.80 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional
Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias
mismas en CLINICA INDISA
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención M
 Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección TAHITI 6011
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22

TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90

IDENTIFICACION UNICA DEL MODALIDAD DEL

ARANCEL COLMENA PESOS
ARANCEL ARANCEL

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

Huella Digital
 Selección de Prestaciones Valorizadas
Valorizadas al 1 de Mayo 2017

TAHITI 6011 (3859)

LIBRE ELECCIÓN CONVENIO (E)

PRESTACIONES
% BONIFIC. TOPE $ % BONIFIC. TOPE $ COPAGO $ Nº DEL CONV.

PARTO NORMAL
Derecho de Pabellón 6 (D1) 25%(*) SIN TOPE
Honorarios Médicos 25%(*) 166160
Honorarios Matrona 25%(*) 59890
Atención Inmediata recién nacido 25%(*) 17810
Visita del Neonatólogo 25%(*) 5370
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 (D1) 25%(*) SIN TOPE
Honorarios Médicos 25%(*) 206710

H Honorarios Matrona 25%(*) 59890

Atención Inmediata recién nacido 25%(*) 17810
O Visita del Neonatólogo 25%(*) 5370
S APENDICECTOMIA

P Derecho de Pabellón 7 (D)

Honorarios Médicos
100%
100%
SIN TOPE
827840
I COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
T Derecho de Pabellón 10 (D) 100% SIN TOPE
Honorarios Médicos 100% 1555200
A HISTERECTOMIA TOTAL
L Derecho de Pabellón 8 (D) 100% SIN TOPE

A Honorarios Médicos
AMIGDALECTOMIA
100% 1169840

R Derecho de Pabellón 5 (D) 100% SIN TOPE

I Honorarios Médicos 100% 425280
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
A Derecho de Pabellón 14 (D) 100% SIN TOPE
S Honorarios Médicos 100% 4562660
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
Derecho de Pabellón 12 (D) 100% SIN TOPE
(C) Honorarios Médicos 100% 2207460
DIAS CAMA
Medicina y/o Cirugía (D) 100% SIN TOPE
Sala cuna (D1) 25%(*) SIN TOPE
U.T.I. Adulto (D) 100% SIN TOPE
U.T.I. Pediatría (D1) 25%(*) SIN TOPE
U.T.I. Neonatal (D1) 25%(*) SIN TOPE
MEDICAMENTOS Y MAT. CLINICOS: Para los siguientes eventos:
Apendicectomía (B) (D) 100% 9296497
Hospitalización por Neumonía (B) (D) 100% 9296497

CONSULTAS
Consulta médica electiva ó urgencia 90% 19921
Consulta Psiquiátrica (A) 90% 10624
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
A Hemograma 90% 2974
Estudio de lípidos sanguíneos 90% 6534
M Perfil Bioquímico 90% 7063
B Urocultivo 90% 3271
Orina completa
U Densitometría osea
90%
90%
1955
38351
L Citodiagnóstico corriente 90% 7349
Estudio histopatológico corriente
A Exploración vitreorretinal
90%
90%
11466
5486
T Electrocardiograma de reposo 90% 5607

O Ecocardiograma Doppler
Gastroduodenoscopía
90%
90%(**)
52502
86704
R Hemodiálisis con insumos incluídos 90% 49518

I Rodillera, bota larga ó corta de yeso 90% 25877

IMAGENOLOGIA
A Radiografía de tórax 90% 22288
S Mamografía bilateral 90% 19325
Radiografía de brazo, codo, muñeca ó similares 90% 7763
Tomografía axial computarizada de cerebro 90% 63743
(C) Ecotomografía abdominal 90% 22437
Ecotomografía ginecológica 90% 11858
MEDICINA FISICA
Ejercicios respiratorios (A) 90% 2205
Reeducación motriz (A) 90% 1294
A: Prestaciones sujetas al siguiente tope anual por beneficiario:
- Consulta psiquiátrica y/o psicológica: 1.20 UF - Medicina Fisica: 4.00 UF
B: El tope de medicamentos y materiales clínicos, se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: POR EVENTO, de acuerdo al % bonif. de
hospitalización. Los Medicamentos bonifican 100%% con una cobertura de 350.00 U por evento y con tope anual: 1400.00 UF Los Materiales
Clínicos bonifican 100%% con una cobertura de por evento y con tope anual
. C: Reajustabilidad: Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2017, por lo que podrán experimentar
Fecha
variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad señalado en su Contrato de Salud.

D: Cobertura restringida : Los valores establecidos en esta cartilla disminuirán a:

100% Prestadores G21 100% Prestadores G22
100% Prestadores G23 85% Prestadores G24
60% Prestadores G25 40% Prestadores G26

D1: 25% aplicado sobre porcentanje del Prestador correspondiente.

(*) : 25% Cobertura General del Plan
(**) La cobertura señalada hace referencia al procedimiento. El Pabellón Ambulatorio está sujeto a una bonificación de 100.00%
Firma y RUT del Cotizante
 Anexo HS-3
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD

1.- Coberturas
a) Los prestadores nacionales para la atención de libre elección se han dividido en 6 grupos (G21, G22, G23,
G24, G25 y G26). Algunos prestadores pueden aparecer en más de un grupo de acuerdo a la modalidad
hospitalaria que se ocupe (institucional, habitación individual, habitación compartida). Los prestadores que
no se encuentran expresamente nominados se considerarán dentro de G26. Los grupos son:

GRUPOS DE PRESTADORES A NIVEL NACIONAL

RUT NOMBRE PRESTADOR CIUDAD RUT NOMBRE PRESTADOR CIUDAD

GRUPO 26 (CONTINUACIÓN GRUPO 22)

096770100-9 CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO SANTIAGO 099537800-0 CLÍNICA PORTADA ANTOFAGASTA
093930000-7 CLÍNICA LAS CONDES SANTIAGO 099549130-3 CLÍNICA DE LA MUJER (Hab. Individual) ANTOFAGASTA
096696010-8 CLÍNICA LAS NIEVES SANTIAGO 096875560-9 CLÍNICA EL LOA CALAMA
TODOS LOS NO INCLUIDOS EN OTROS GRUPOS NACIONAL 088497100-4 CLÍNICA SAN LORENZO EL SALVADOR
GRUPO 25 076938510-K CLÍNICA ATACAMA COPIAPÓ
099573490-7 CLÍNICA UC SAN CARLOS DE APOQUINDO SANTIAGO 099533790-8 CLÍNICA ELQUI LA SERENA
096534960-K CLÍNICA UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTIAGO 096600850-4 CLÍNICA LOS CARRERA QUILPUÉ
090753000-0 CLÍNICA SANTA MARÍA SANTIAGO 096885950-1 CLÍNICA CIUDAD DEL MAR (Hab. compartida) VIÑA DEL MAR
079576810-6 CLÍNICA REÑACA (Hab. Individual) VIÑA DEL MAR 096963660-3 HOSPITAL CLÍNICO VIÑA DEL MAR VIÑA DEL MAR
061102017-1 HOSPITAL NAVAL ALMIRANTE NEF VIÑA DEL MAR
GRUPO 24 076491710-3 CLÍNICA MIRAFLORES VIÑA DEL MAR
092051000-0 CLÍNICA INDISA SANTIAGO 082031900-1 HOSPITAL DEL NIÑOS Y CUNAS VIÑA DEL MAR
078053560-1 CLÍNICA TABANCURA SANTIAGO 099568720-8 CLÍNICA VALPARAÍSO VALPARAÍSO
081698900-0 HOSPITAL CLÍNICO UNIV. CATÓLICA (Hab. Individual) SANTIAGO 078918290-6 CLÍNICA DE SALUD INTEGRAL RANCAGUA
077733530-8 CLÍNICA FUNDACIÓN SAN CRISTÓBAL SANTIAGO 096662450-7 CLÍNICA ISAMÉDICA (Hab. Compartida) RANCAGUA
099534240-5 CLÍNICA ARAUCO SALUD SANTIAGO 076837500-3 CLÍNICA CURICÓ CURICÓ
079576810-6 CLÍNICA REÑACA (Hab. Compartida) VIÑA DEL MAR 076842600-7 CLÍNICA LIRCAY TALCA
096606750-0 CLÍNICA ALEMANA DE TEMUCO (Hab. Individual) TEMUCO 095439000-4 CLÍNICA DEL MAULE TALCA
076515070-1 CLÍNICA LOS ANDES CHILLÁN
GRUPO 23 076057904-1 HOSPITAL CLÍNICO DEL SUR (Hab. Compartida) CONCEPCIÓN
081698900-0 HOSPITAL CLÍNICO U. CATÓLICA (Hab. Compartida) SANTIAGO 080932900-3 CLÍNICA SANATORIO ALEMÁN (Hab. Compartida) CONCEPCIÓN
096530470-3 CLÍNICA DÁVILA SANTIAGO 088611600-4 CLÍNICA DE LA MUJER SANATORIO ALEMÁN CONCEPCIÓN
061103007-k HOSPITAL CLÍNICO FUERZA AÉREA DE CHILE SANTIAGO 096885940-4 CLÍNICA BÍO BÍO CONCEPCIÓN
061101030-3 HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO SANTIAGO 096662020-K CLÍNICA LOS ANDES (Hab. Compartida) LOS ÁNGELES
070360100-6 HOSPITAL DEL TRABAJADOR DE SANTIAGO SANTIAGO 096774580-4 HOSP. CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR (Hab. Individual) TEMUCO
070377400-8 FUNDACIÓN ARTURO LÓPEZ PÉREZ SANTIAGO 076555870-0 CLÍNICA ALEMANA DE VALDIVIA (Hab. Compartida) VALDIVIA
099567970-1 CLÍNICA LAS LILAS SANTIAGO 096766640-8 CLÍNICA LOS ANDES DE PUERTO MONTT (Hab. Compartida) PUERTO MONTT
083505400-4 CLÍNICA MAT. SARA MONCADA DE ARIAS SANTIAGO 076444740-9 CLÍNICA PUERTO MONTT PUERTO MONTT
099554220-K CLÍNICA MIGUEL CLARO SANTIAGO 082204400-K CLÍNICA ALEMANA DE PTO. VARAS (Hab. Compartida) PUERTO VARAS
095431000-0 CLÍNICA ANTOFAGASTA (Hab. Individual) ANTOFAGASTA
096885950-1 CLÍNICA CIUDAD DEL MAR (Hab. individual) VIÑA DEL MAR
GRUPO 21
096662450-7 CLÍNICA ISAMÉDICA (Hab. individual) RANCAGUA 060910000-1 HOSPITAL CLÍNICO U. DE CHILE (Mod. Institucional) SANTIAGO
095439000-4 CLÍNICA DEL MAULE (Hab. individual) TALCA 096885930-7 CLÍNICA BICENTENARIO (Hab. Compartida) SANTIAGO
076057904-1 HOSPITAL CLÍNICO DEL SUR (Hab. individual) CONCEPCIÓN 053125850-9 CLÍNICA HOSPITAL DEL PROFESOR SANTIAGO
080932900-3 CLÍNICA SANATORIO ALEMÁN (Hab. Individual) CONCEPCIÓN 061513003-6 HOSPITAL DIPRECA SANTIAGO
096662020-K CLÍNICA LOS ANDES DE LOS ÁNGELES (Hab. individual) LOS ÁNGELES 061959800-8 HOSPITAL DR. LUIS TISNÉ BROUSSE SANTIAGO
096606750-2 CLINICA ALEMANA DE TEMUCO (Hab. Compartida) TEMUCO 079588740-7 CLÍNICA SIERRA BELLA SANTIAGO
076555870-0 CLÍNICA ALEMANA DE VALDIVIA (Hab. Individual) VALDIVIA 081633700-3 MATERNIDAD PRESBITERIANA MADRE E HIJO SANTIAGO
081949100-3 CLÍNICA ALEMANA OSORNO OSORNO 089593200-0 CLÍNICA JUAN PABLO II SANTIAGO
096766640-8 CLÍNICA LOS ANDES DE PTO. MONTT (Hab. Individual) PUERTO MONTT 092755000-8 CLÍNICA CENTRAL SANTIAGO
082204400-K CLÍNICA ALEMANA PUERTO VARAS (Hab. Individual) PUERTO VARAS 096540530-5 CLÍNICA LAS VIOLETAS SANTIAGO
096567920-0 CLÍNICA MAGALLANES PUNTA ARENAS 096925650-9 CLÍNICA ARICA ARICA
GRUPO 22 061101086-9 HOSPITAL MILITAR DEL NORTE ANTOFAGASTA
060910000-1 HOSPITAL CLÍNICO U. DE CHILE SANTIAGO 099549130-3 CLÍNICA DE LA MUJER (Hab. Compartida) ANTOFAGASTA
096885930-7 CLÍNICA BICENTENARIO (Hab. Individual) SANTIAGO 099573600-4 CLÍNICA RIO BLANCO LOS ANDES
076871990-K CLÍNICA CORDILLERA SANTIAGO 079579160-4 CLÍNICA SANTA LUCÍA SAN BERNARDO
078040520-1 CLÍNICA AVANSALUD PROVIDENCIA SANTIAGO 082031800-5 HOSPITAL PARROQUIAL DE SAN BERNARDO SAN BERNARDO
096898980-4 CLÍNICA VESPUCIO SANTIAGO 070905700-6 HOSPITAL CLÍNICO FUSAT RANCAGUA
096613220-5 CLÍNICA SAN JOSÉ ARICA 096774580-4 HOSP. CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR (Hab. Compartida) TEMUCO
ABR17

096598850-5 CLÍNICA IQUIQUE IQUIQUE 061102029-5 HOSPITAL DE LAS FF.AA. CIRUJANO GUZMÁN PUNTA ARENAS
095431000-0 CLÍNICA ANTOFAGASTA (Hab. Compartida) ANTOFAGASTA HOSPITALES DEL S.N.S.S. NO INCLUIDOS EN OTROS GRUPOS NACIONAL

Nota: La Isapre mantendrá a disposición de los afiliados el listado de Grupo de Prestadores en sus Centros de Atención y en www.colmena.cl

b) Día cama: el plan bonifica como máximo la habitación individual con baño privado de menor valor del
prestador. Cualquier diferencia por el uso de habitaciones superiores (suite, departamentos, otras) será
de cargo del beneficiario.

c) Quimioterapia ambulatoria y hospitalaria: las prestaciones incluidas en esta categoría corresponden a las
drogas antineoplásicas endovenosas u orales incluidas y financiadas en el Programa Nacional de Drogas
Antineoplásicas (PINDA y PANDA) del Ministerio de Salud de Chile, para cada tipo de cáncer en particular.

PAGINA 1/4
 Anexo HS-3
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección

Además se incluyen insumos y otros medicamentos utilizados durante el procedimiento de administración

de la quimioterapia endovenosa (antiheméticos y corticoides).

d) Medicamentos: la cobertura de medicamentos hospitalarios aplica a aquellos utilizados durante el período

de permanencia bajo el régimen de hospitalización y para el tratamiento de las patologías que determinaron
la misma.

e) Materiales e insumos clínicos: se cubren los materiales e insumos de carácter desechable, utilizados
durante la cirugía y/o en el periodo de permanencia bajo el régimen de hospitalización, que resultan
necesarios para alcanzar los objetivos de la misma. Se excluyen de cobertura: ropa de uso personal
tales como calzones clínicos, medias elásticas, zapatillas de levantarse, etc.; pañales, kit de aseo, ropa
de cama de cualquier tipo, insumos no desechables como termómetros, vendas, fajas, mantas térmicas,
bolsas de frío-calor, etc. No corresponden a este rubro las prótesis, órtesis o elementos de osteosíntesis,
estén o no incluidos en el Arancel de Prestaciones de la Isapre como tales.

f) Kinesiología: se cubrirán exclusivamente prestaciones de este tipo destinadas al tratamiento de patologías

recuperables, con carácter curativo, otorgadas por profesionales kinesiólogos o médicos fisiatras, por
indicación de un médico tratante.

g) Procedimientos: se incluyen en este rubro los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos efectuados o
supervisados directamente por un médico cirujano. Además se incluyen los procedimientos de medicina
transfusional llevados a cabo por tecnólogo médico con mención en banco de sangre y la optometría
efectuada por tecnólogo médico con mención en oftalmología.

h) Honorarios médico quirúrgicos: corresponde a la cobertura de los honorarios de la totalidad del equipo
médico participante en la cirugía (cirujano, médicos ayudantes, anestesista y arsenalera). Esta cobertura
incluye la visita preanestésica, las acciones efectuadas en el pabellón quirúrgico y la atención postoperatoria
directamente derivada de ella, hasta por 15 días.

i) Box ambulatorio: corresponde a la utilización de cualquier acomodación dentro de un establecimiento

clínico (cama, sillón, camilla, etc.) en forma transitoria (1 a 4 horas) con fines de diagnóstico o tratamiento.

j) Pabellón ambulatorio: procede esta cobertura cuando se utiliza un pabellón o sala de procedimiento para
llevar a cabo las prestaciones que en el Arancel Colmena se asocian a los códigos adicionales 1 al 4.

k) Atención integral de nutricionista: requiere indicación por prescripción de médico tratante especialista en medicina
interna o nutrición. Las atenciones están destinadas a pacientes entre 15 y 35 años, con riesgo cardiovascular
modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.)
y con valores de glicemia mayor a 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes). Por el carácter integral
de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación incluye en su valor una evaluación al inicio, cuatro
controles y una evaluación al término.

l) Atención integral de enfermería: corresponde a la atención en Centros de Enfermería del Adulto Mayor
o en domicilio, efectuada por una Enfermera Universitaria, a pacientes mayores de 55 años o pacientes
postrados, enfermos en condición terminal, pacientes oncológicos, portadores de secuelas severas o
pacientes postoperados. Considera, además, la atención en domicilio de pacientes ostomizados y/o a
pacientes que requieran instalación y/o retiro de catéter o sonda.

m)Prestaciones Dentales (PAD): Corresponde a un conjunto de prestaciones dentales agrupadas y

estandarizadas, incluidas en el Arancel Colmena con los códigos 2503001 a 2503006. Tienen derecho
a esta cobertura los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17 años 11 meses 29 días, que presenten
caries de una o más piezas dentales. Se aplicará la cobertura con el o los códigos que correspondan, de
acuerdo al diagnóstico y a los tratamientos aplicados según lo informado explícitamente por el odontólogo
tratante. En todo caso, cada beneficiario tiene derecho a cobertura de sólo uno de cada código, en
un mismo año contrato. La Isapre podrá definir entregar esta cobertura, exclusivamente a través de
una red cerrada de prestadores dentales con los que haya convenido, en cuyo caso deberá informar
a los beneficiarios por todos los medios de que disponga, tales como página web, correo electrónico y
sucursales. PAGINA 2/4
 Anexo HS-3
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección

n) Consulta psiquiatría: corresponde a la consulta efectuada por un médico, especialista o no, con ocasión de
la presencia de síntomas o patología clasificados dentro de los trastornos mentales o del comportamiento.

o) Hospitalización por Parto o Cesárea: Corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el grupo de
Prestaciones Hospitalarias con ocasión de un parto o cesárea.

p) Hospitalización Pediátrica o Neonatológica: Corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el

grupo de Prestaciones Hospitalarias con ocasión de la hospitalización de un menor de 15 años.

q) Hospitalización por enfermedad psiquiátrica: corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el

grupo de Prestaciones Hospitalarias, excepto las visitas médicas, con ocasión de una hospitalización
originada en un cuadro cuyo diagnóstico principal o primario se encuentre clasificado entre los trastornos
mentales o del comportamiento. El tope diario se aplica a la suma de los distintos rubros incluidos.

r) Cirugía bariátrica: esta cobertura aplica a la totalidad de los rubros incluidos en el grupo de Prestaciones
Hospitalarias con ocasión de una cirugía baríatrica, vale decir una cirugía para el tratamiento del sobrepeso
u obesidad, tenga o no patología asociada.

s) Cirugía fotorrefractiva o fototerapéutica: esta cobertura aplica a honorarios médico quirúrgicos, derecho
de pabellón, medicamentos, insumos y materiales clínicos necesarios para la corrección de vicios de
refracción, por cualquier técnica.

t) Hospitalización domiciliaria: esta prestación será bonificada sólo cuando la atención prestada en el
domicilio sea equivalente a la que el paciente recibiría en una clínica u hospital, dada la condición de salud
del mismo y, por lo tanto, esta modalidad de atención corresponda a una sustitución de una hospitalización
tradicional. Para calificarla como tal, deberían considerarse los siguientes factores de manera copulativa:
a. El paciente debe estar cursando una enfermedad aguda o la reagudización de una patología crónica.
b. Existencia de una prescripción o indicación médica.
c. Control médico periódico, debidamente acreditado con los documentos clínicos que correspondan, y
d. Asistencia y atención equivalente a la que habría recibido el paciente de haberse encontrado en un
centro asistencial.
No constituye Hospitalización Domiciliaria la atención particular de enfermería recibida por un enfermo
crónico en el domicilio.

u) Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria: corresponde a la cobertura de los materiales, insumos

clínicos y medicamentos anestésicos utilizados durante una cirugía ambulatoria con código adicional de
pabellón 1 a 4.

v) Medicamentos e insumos en Urgencia: corresponde a la cobertura de los materiales, insumos clínicos y

medicamentos anestésicos utilizados durante una cirugía ambulatoria con código adicional de pabellón
1 a 4.

w) Lentes ópticos: se dará cobertura a lentes permanentes (no desechables) con corrección dióptrica
recetados por un médico oftalmólogo. Sólo los lentes para corregir la Presbicia no requieren receta médica
o de optometrista.

x) La cobertura internacional operará por la vía del reembolso de las prestaciones efectuadas fuera de Chile,
previa presentación de la documentación que acredite su pago (debidamente traducida si se requiere) y
la correspondiente autorización de la Contraloría Médica de la Isapre.

y) Una vez alcanzado el tope de bonificación anual, señalado en determinadas prestaciones, la Isapre
continuará bonificando a lo menos un 25% de la cobertura determinada para esa prestación. En ninguna
circunstancia el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o
la cobertura del Fonasa en su modalidad de Libre Elección, el que sea mayor.

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 Anexo HS-3
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección

z) Movilidad de los cotizantes adscritos a planes con cobertura reducida de parto

Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le
solicite.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga
la cobertura de parto requerida.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que sustituye y aumente la cobertura de parto.

2.- Definiciones
a) A.C.: Corresponde al Arancel Colmena. El número que lo antecede es el factor multiplicador de dicho
arancel para cada prestación.

b) U.F.: Abreviación de unidad de fomento.

3.- Valor de conversión de la Unidad de Fomento a utilizar

a) Para el cálculo de los topes en unidades de fomento se utilizará el valor que ésta tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.

b) Para el pago de la cotización el valor de conversión que se utilizará será el que dicha unidad tenga el
último día del mes en que se devenga la remuneración.

4.- Reajuste del Arancel de Prestaciones

El Arancel Colmena se reajustará una vez al año, en promedio (aritmético), entre el 50% y 200% de la
variación del Índice de Precios al Consumidor (IPC) de los últimos doce meses.

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ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

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