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Emergencia Obstetrica
Partograma
1) Generalidades
Es el registro gráfico en un plano cartesiano de la evolución del trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatación
cervical y la altura de la presentación en función del tiempo trancurrido; sirve como sistema de vigilancia con
límites de alerta para prevenir el parto prolongado.
En este tema se mencionaran características del parto normal (como la duración de las fases del parto); sin
embargo esa no es la finalidad principal del tema, sino detallar la función y el uso del Partograma; debido a que
la atención del parto normal posee un tema por separado.
1.1) Historia
Antes de realizar un análisis grafico de la evolución del parto diversos autores se encargaron de relacionar ciertos
hallazgos del parto con el tiempo. Los principales son:
Calkins en 1944 relacionó la intensidad de las contracciones con ciertos cambios que sufría el cuello uterino.
Wolf 1946 relaciona la dilatación cervical con el número de horas que antecedieron al parto.
Koller y col, relacionan el efecto de la ruptura de las membranas ovulares con el curso del trabajo de parto, de
acuerdo a una gráfica donde se representa el "número de dedos" de dilatación al momento de la ruptura.
Sin embargo no fue sino hasta el año 1954 donde se comienza a realizar de manera grafica la relación del trabajo
de parto con el tiempo. En este año Friedman planteo:
Philpott en 1972 crear un registro integral del parto en una sola hoja
Basandose en los hallazgos descritos por Friendman y Philpott la OMS desarrolla el primer modelo de
Partograma en 1988.
Recientemente, el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) aporta el Partograma con Curvas de Alerta para
el trabajo de parto de nulíparas y multíparas.
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2) Recuento anatomo-fisiologico básico para llenar el Partograma.
En la fase activa es notorio el cambio en la representación gráfica, debido a que la velocidad de la dilatación se
acelera de forma aguda y la curva del trabajo de parto se inclina aún más. Esta fase concluye con la dilatación
completa y se subdivide en 3 etapas: aceleración, pendiente máxima y desaceleración, cada una con una
duración promedio de 2 horas y con base de distribución sobre los percentiles 5-95.
La velocidad de la dilatación debe exceder 1,2 cm. por hora en nulíparas y 1,5 cm por hora en multíparas.
La etapa de aceleración es corta y variable, pero importante para definir el resultado final del trabajo de parto;
cuando esta se torna lenta, indica que el parto será prolongado.
La pendiente máxima permite forjarse una clara idea sobre la eficacia de la fuerza de las contracciones para
dilatar el cuello, dado que en ella ocurre la parte principal de la dilatación cervical.
La desaceleración comprende la etapa de la fase final del primer período del parto para dar paso al segundo y
refleja la relación feto-pélvica; sin embargo, para alcanzar la dilatación completa resulta indispensable que el
cuello se retraiga alrededor de la parte fetal presentada y tenga una pendiente poco pronunciada.
En el período de descenso con distribución basada en los percentiles 5-95 de Friedman, la velocidad de descenso
debe ser mayor de 1 cm. por hora en nulíparas y 2 cm por hora en multíparas; durante la fase latente y la
aceleración de la dilatación no desciende la presentación fetal o es muy ligera. El descenso en general se inicia
en la etapa de pendiente máxima y va haciéndose prácticamente lineal hasta que la presentación llega al periné.
Las curvas sigmoideas que describen la progresión del parto se conocen como Curvas deFriedman.
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En 1972, Philpott y Castle propusieron líneas de alerta y acción en el seguimiento de la fase activa del trabajo de
parto, a fin de ayudar a parteras a vigilar en regiones remotas de África y decidir cuándo trasladar a sus pacientes
al hospital.
La línea de alerta une puntos que presentan un centímetro de dilatación en el momento de ingreso y la dilatación
completa (10 cm.) 9 horas después.
La línea de acción se traza paralela a la de alerta, pero a 4 horas de distancia; si la curva cruza la línea de alerta,
indica a la partera la posibilidad de un trabajo de parto anormal y, por tanto, el concurso de un médico,
3) Ventajas
3
Conservar un registro único de la atención de la paciente
Eliminar notas clínicas en prosa
4) ¿Cómo se elabora?
Se debe de iniciar el partograma, a partir de la fase activa del trabajo de parto, cuando la paciente tenga 4 cm de
dilatacion cervical (OMS) debido a que si se inicia antes, la curva será plana debido a que los pocos cambios
ocurren de manera muy variable dependiendo de la paridad de la paciente.
Se debe registrar:
De la combinación de estas variables se derivan 5 curvas de alerta diferentes, que parten de los 4 a 5 cm de
dilatación, donde se trazará la línea de base.
Desde el inicio se dibujará la curva de alerta que mejor se corresponda con el caso; pero al producirse un cambio
en las condiciones obstétricas, se trazará una curva de acuerdo con ello
La curva comenzará a delinearse a partir del punto en que cruce la línea de base; y si ha superado esta dilatación,
a partir del eje vertical izquierdo, según sea la dilatación ocurrida.
En el extremo superior izquierdo del partograma se presenta una tabla con valores correspondientes al percentil
10 del tiempo en que cada uno de los 5 grupos mencionados incrementa la dilatación: de 4 - 5 a 6 , de 6 a 7 , de 7
a 8 , de 8 a 9 , de 9 a 10 y de 10 cm al parto. En la gestante pueden darse 3 situaciones:
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1. El ingreso temprano: antes de los 4-5 cm de dilatación.
2. Las condiciones cambiantes: varían las condiciones de ingreso durante el transcurso del trabajo de parto.
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Clínica Ginecología y Obstetricia. Emergencia Obstetrica
Planos de Hodge
1) Generalidades
Punto de Reparo (diagnostico): Es aquel reparo anatómico de la presentacion que una vez localizado
permite hacer el diagnostico de la modalidad de la presentacion. Tiene que estar en el centro y debe ser
el más declive. Localizamos con el tacto vaginal.
Punto de referencia (guía): Son aquellos hitos anatómicos de la presentacion que ha sido elegido
convencionalmente como guía para establecer el diagnostico de posición y variedad de posición.
Localizamos con el tacto vaginal.
Variedad de posición: Es la relación entre el punto de referencia y el diámetro que utiliza la presentacion
para su trabajo de parto
o Anterior: eminencia ileo-pectinea
o Directa: sacro o pubis
o Posteriores: articulación sacroiliaca
o Transversa: diámetro transverso
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Clínica Ginecología y Obstetricia. Emergencia Obstetrica
1) Generalidades
Parto: Es el proceso por el cual se produce la salida desde el útero al exterior, de un feto, vivo o muerto, seguido
de sus anejos ovulares. Es el proceso que pone fin al embarazo.
La SEGO y otros autores, establecen que debe ser a través del canal del parto. Por lo que excluyen la cesárea; sin
embargo, nosotros tomaremos la definición del Uranga que establece como parto a la separación del producto
de la concepción de la madre.
Viabilidad o madurez fetal: conjunto de características, que permiten subsistir al feto, fuera del organismo materno;
de acuerdo a esto podemos clasificar al parto en:
Clasificación según:
Inicio Espontaneo Inducido
de fetos
La vía Vaginal Cesárea
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En este tema hablaremos de las características del parto normal y como diferenciarlo de situaciones que son muy
parecidas pero que no son iguales (inicio de trabajo de parto y falso trabajo de parto).
2) Periodo de pre-parto
Periodo prodrómico de hasta 2 semanas de duración; el cual es seguido inmediatamente por el parto.
En este periodo, la acción conjunta y coordinada de diversos factores conlleva al inicio del trabajo de parto.
Es necesario tener en cuenta que de manera normal el parto no es un evento brusco que suceda de manera
inesperada de un momento a otro, sino que el organismo materno, se prepara semanas previas a este evento con
distintos cambios en distintos sistemas.
Los factores que desencadenan el parto son motivo de investigación activa incluso en la actualidad, aunque se
han determinado múltiples, no se sabe a ciencia cierta el mecanismo o la implicación de todos; sin embargo
múltiples han sido estudiados; y se presume que los mas importantes están dentro de este grupo; clásicamente
se clasifican en:
I) Factores uterinos
Los cambios anatómicos en el útero (cambios cervicales y actividad miometrial); actúan en conjunto como
factores encargados de iniciar el trabajo de parto.
A) Miometriales
Cambios histológicos y bioquímicos: son esenciales para que se inicie el trabajo de parto, fundamentalmente
son:
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Irritabilidad, excitabilidad, sensibilidad a
uteroninas-
Su formación es consecuencia de la potencia contráctil de las fibras musculares del cuerpo uterino, las cuales, al
relajarse después de cada contracción, acortan su longitud en beneficio de las fibras musculares del istmo, que
se alargan. Siendo un factor principalmente mecánico.
Este anillo se forma a los 10-15 minutos del alumbramiento, por lo que se debe de hacer el curaje y revisión de
los genitales de manera oportuna.
*El anillo patológico de retracción o anillo de Bandl se presenta cuando dicho anillo se desplaza al fondo y produce
distocia.
B) Cervicales
El cuello debe pasar por los siguientes cambios que son simultáneos al inicio del trabajo de parto.
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El borramiento se expresa en porcentaje; si esta borrado solo una porción o cuadrante se reporta en función de
las agujas del reloj. Una vez el cuello esta 100% borrado este literalmente cambia totalmente toda su
configuración.
El proceso de borramiento, reblandecimiento del cérvix puede inducirse por medio de PG’s; por lo que permite
facilitar el trabajo del parto.
Sustancias que preparan las condiciones necesarias para el inicio del parto (uterotropinas), más no lo
desencadenan.
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Uniones Las aumenta (son las responsables de la Disminuye la síntesis de conexina 43.
Gap coordinación y sincronía uterina)
Cuello Promueve la maduración, borramiento y Impide la maduración y aumenta la tonicidad
dilatación uterina. (incluso en no embarazadas)
Sistema nervioso Estimula la síntesis y la acción de acetilcolina y Efecto bloqueante incluso a dosis mínima.
alfa agonistas (norepinefrina) (uterotónicos).
Feto Inhiben la producción de esteroides a nivel Favorece la producción de esteroides a nivel
fetal. fetal.
Promueve el desarrollo y crecimiento fetal.
La SEGO establece que ya se ha demostrado que la falta de progesterona no tiene relación con la supresión del
mantenimiento del embarazo en la fase final del mismo (inicio del trabajo de parto), ya que se ha demostrado
que esta no desciende sino hasta luego del almbramiento; sin embargo son conocidos sus efectos para el
mantenimiento del parto durante el inicio y gran parte del mismo. El mecanismo exacto que desencadena
supresión del mantenimiento del parto sigue en estudio.
B) Factores ovulares
Se presume que las membranas fetales (amnios y corion liso) y la decidua integran una unidad de tejido capaz
de elaborar numerosas moléculas que se han implicado en el trabajo de parto. Debido a ésto, estas estructuras
se han denominado “sistema paracrino de comunicación materno fetal”.
Se considera que su contribución estaría mediada por las modificaciones anatómicas que sufren estos tejidos
durante el trabajo de parto.
El polo inferior de la bolsa se forma mediante un proceso traumático, en el que parte de la decidua parietal se
separa del segmento uterino inferior.
De esta forma, la decidua quedaría expuesta, junto con el amnios y el corion, a los microorganismos, toxinas
bacterianas y citoquinas de las secreciones vaginales.
Este hecho provoca una respuesta inflamatoria, con liberación de numerosos mediadores al líquido amniótico
(LA), que podrían actuar como uterotónicos.
Sin embargo, el papel esta en estudio y se presume mas que las modificaciones ovulares son más consecuencia
que causa del trabajo de parto.
A) Oxitocina
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El efecto de la misma depende de una dilatación cervical previa y que el miometrio este sensibilizado (previa
exposición a los estrógenos).
La liberación de la oxitocina se da de manera intermitente durante el inicio del trabajo de parto y durante el
trabajo de parto; principalmente por el reflejo de Ferguson; producido por la distensión de las fibras musculares
del cérvix uterino y/o porción superior de la vagina, o la presión de la cabeza fetal, desencadenando un arco
reflejo que estimula la liberación hipofisaria de oxitocina. Este reflejo se divide en II.
Ferguson I: La distensión progresiva del útero estimula los receptores locales que por vía neuronal
estimulan los núcleos supraopticos y paraventriculares que liberarían oxitocina.
Ferguson II producido por la mayor distensión de segmento inferior y el borramiento y dilatación
cervical o presión, llevaría nuevos estímulos reflejos hacia la neurohipofisis lo que estimularía la
secreción de oxitocina.
La acción uterotónica de la oxitocina parece realizarse a través de una liberación de los depósitos de calcio y un
incremento de la síntesis de prostaglandinas. Dicha acción parece importante en el período expulsivo y en el
postparto, pero no como factor iniciador del parto.
B) Prostaglandinas
Las prostaglandinas se sintetizan a partir del ácido araquidónico. Este se encuentra almacenado en la célula en
forma de glicerofosfolípidos y se moviliza gracias a la acción del enzima fosfolipasa A2.
Se presume que son sintetizadas en el amnios en el corion y la decidua (esta ultima posee lisosomas con
fosfolipasa A2 en su interior).
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Factores que aumentan los niveles de PG: la infección amniótica, la hemorragia, la sobredistensión uterina, o
la rotura de membranas; actualmente se estudia la acción del feto sobre los niveles de PG’s
C) El Sistema nervioso
Funciones durante el embarazo
Simpático Parasimpatico
El aumento de los estrógenos, durante el último trimestre del embarazo, disminuye la acción trófica sobre la
placenta y el utero; a su vez disminuye la respuesta endometrial a la progesterona, lo que se traduce en un
aumento de la acción de los receptores colinérgicos y adrenérgicos (contracciones potentes y coordinadas)
D) Endotelina-1
La endotelina 1 es un potente estimulador de la contracción del músculo liso miometrial. Aunqe se presume que
no llegan a miometrio.
F) Otros factores
Otros mediadores de la inflamación liberados al líquido amniótico por el polo inferior de la bolsa durante el
trabajo de parto como diversas interleucinas, IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α, CFS-1. Esto indicaría porque las infecciones
incluso las que no son locales predisponen al parto pretermino.
b) Factores fetales
A) Eje hipofisiario-suprarrenal
Las glándulas suprarrenales fetales son importantes para que se ponga en marcha el parto; y la formación de
dichas glandulas depende de la presencia de cerebro fetal.
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No se ha determinado con exactitud el proceso, se presume que esta relacionado con la formación de
glucocorticoides, que estimularían la síntesis de PG’s.
La DHE: dihidroepiadrosterona; es sintetizada por la supra adrenal-fetal es transformada en el hígado del feto
por hidroxilación a sulfato-16-hidro-DHE. Ésta es transportada a la placenta, donde la sulfatasa la convierte en
estriol.
La comunicación por medio del sistema paracrino materno-fetal. Pudiera estar relacionada con el mantenimiento
durante el embarazo de los niveles de PG’s y el aumento marcado de las mismas en la fase final.
Las PG’s se producen en mayor medida una vez que el parto ha comenzado, y no antes; y puede atribuirse, en
gran parte, a los procesos inflamatorios que tienen lugar en los tejidos del polo inferior de la bolsa, como
consecuencia de los cambios ocurridos durante el trabajo de parto.
Sustancias fetales que aumentan las PG’s: Se presume que una sustancia de origen renal fetal no determinada y el
agente ionoforo del calcio son los principales agentes fetales involucrados en este proceso.
Sin embargo se ha demostrado que el nivel en liquido amniótico no es tan relevante para desencadenar el trabajo
de parto (aunque no se niegue la accion de las mismas)
B) Oxitocina
Se ha observado un incremento progresivo de la secreción de oxitocina fetal durante el embarazo, y más aún,
durante el parto. Se postula que esta oxitocina fetal, liberada al líquido amniótico a través de las secreciones
fetales, o a través de la sangre de la arteria umbilical, pueda llegar al miometrio, actuando como uterotónico. Sin
embargo esto parece poco probable, ya que no existen pruebas de que pueda escapar a la degradación
placentaria y pasar a la circulación materna.
La PTH-r es una proteína sintetizada en algunos tejidos fetales: paratiroides y placenta. Se cree que sustituye a
la PTH, actuando como la paratohormona del feto. Su función en la fisiología uterina no se ha establecido,
aunque se sabe que aumenta en las últimas etapas del embarazo y el parto.
Se cree que actúa como vasorrelajante, aumentando el aporte sanguíneo en las contracciones, o también como
uterotrópico a través de la activación de la adenilatociclasa
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2.2) Diagnostico
Uno de los puntos fundamentales de la obstetricia es saber diferenciar entre preparto, e inicio de trabajo de parto;
y a la vez saber diferenciar el inicio del trabajo de parto verdadero. De tal manera que se explicaran los diversos
procesos que permiten hacer diagnostico de pre-parto.
Expulsión del Horas o días previos al Salida de moco teñido de Proximidad del TP.
tapón mucoso ITP sangre.
(tapón de limos)
Contracciones de Variable. De corta duración. (< 20 seg) Son dolorosas (>15 mmHg) pero no
Braxton Hicks producen trabajo de parto.
28-30 semanas Irregulares.
Puede evolucionar a contracciones
Intervalos variables.
verdaderas.
(>Prolongados).
Maduración del Variable Cuello borrado < 50% y 1 cm de Aun el cuello no está maduro (apto)
cérvix. dilatación para el parto.
2.3) Conducta
I. Determinar: necesidad de referencia inmediata (embarazo de alto riesgo) o mantener bajo control
ambulatorio, en dado caso acudir a consulta-prenatal, cada 3 a 5 días.
II. Educar sobre signos de alarma: (inicio del trabajo de parto y trabajo de parto): indicar los signos sobre
cando acudir inmediatamente: (Con presentar al menos 1 de los siguientes)
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Perdida de líquido amniótico. Rotura de membranas.
III. Educar sobre signos de falso trabajo de parto: signos en los que no debe acudir no presenta ninguno de
los anteriores.
IV. Preparar a la madre para el parto: materiales, medicamentos.
Si como médico rural durante este periodo una embarazada acude 3 o más veces en menos de 24 h al centro
hospitalario debe hospitalizarse, y evaluar la ansiedad materna como motivo de referencia.
3) Trabajo de parto
El trabajo, de parto es un conjunto de fenómenos fisiológicos que, una vez puestos en marcha, conducen a la
apertura del cervix uterino, a la progresión del feto a través del conducto cervical y a su expulsión al exterior.
Lo que ocurre, en realidad, es consecuencia de la actividad contráctil progresiva del útero grávido, y éste es el
principal factor de todas las modificaciones estructurales del órgano: formación y ampliación del segmento
inferior, maduración y abertura del cervix (borramiento y dilatación), formación de la bolsa de las aguas y
adaptaciones mecánicas del móvil.
Para comprender a cabalidad el tema se recomienda el estudio previo de mecánica del parto.
La mayoría de los autores dividen el parto 3 grandes periodos los cuales son:
Periodos Subdivisiones
2 Expulsivo Corresponde con el proceso propiamente dicho de separación entre la madre y el feto.
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3.1.1) Dilatación
Friedman Dividió el período de dilatación en 2 fases: la latente y la activa del trabajo de parto. Sin embargo, con
el tiempo las definiciones de Friendman han sido modificadas, la tendencia actual es reducir el limite superior
(fase de latencia prolongada a menos horas), sin embargo en nuestro medio se sigue manejando la clasificación
clásica:
Latente Contracciones, Rango 8-20 h 5-14 h Friedman -Mantener en observación (no es obligatorio estar
que, a pesar de ser en sala de pre-parto)
(Se 6,4 h 4,8 1954
infrecuentes e
corresponde -Registro cardiotocográfico c/8h.
irregulares, Limite↑ 20 h 14 h Friendman
al inicio del
originan 1972 -Tacto c/12h o ante evento (máximo).
trabajo de 8,6 h 5,3 h
borramiento y -El periodo de latencia por si solo no es criterio de
parto) 8,6 h 10 h Dexus
dilatación del hospitalización/referencia (si tiene acceso cercano
cuello. a su hogar explicar signos de alarma y mandar a
casa); algunos recomiendan iniciar el ayuno.
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Activa Dilatación 1 cm/h 6 h 1,5 cm/h 4 h -Ubicar en sala de preparto (o de dilatación).
progresiva con
(Es el trabajo -Rasurado vulvar (discutido).
rapidez a ritmo
de parto
variable ≥ 4 cm -Enema en caso de heces en dedo de guante.
propiamente
dicho) Contracciones > 3 -Venoclisis.
Deseo inevitable
de pujar.
Se inicia con contracciones, que, a pesar de ser infrecuentes e irregulares, originan borramiento y dilatación del
cuello.
La dilatación es hasta 5-6 cm según el Uranga (valor que tomaremos como referencia), según la SEGO, desde el
inicio del trabajo de parto hasta los 2-3 cm de dilatación.
Las contracciones siguen un patrón regular, aunque de baja intensidad y duración, con dilatación cervical muy
lenta, por lo que su trazo y la curva son casi planos. Algunas literaturas indican no iniciar el Partograma en esta
fase ya que el trazo será plano; sin embargo la SEGO recomienda hacer el Partograma desde el inicio de la
hospitalización en embarazos a termino (sea por ITP o por otra causa).
El parto se inicia cuando existe una actividad uterina rítmica, progresiva y dolorosa, de mediana intensidad
(aproximadamente 20-30 mmHg), con una frecuencia mínima de 2 contracciones cada 10 minutos, y un cérvix
borrado al menos un 50% y con 2 cm de dilatación (SEGO).
Las condiciones favorables al inicio del parto según la S.E.G.O son las siguientes:
I. Madurez cervical:
a. Longitud menor de 2 cm.
b. Reblandecimiento cervical.
c. Posición del cuello cervical perpendicular al cóccix.
II. Dilatación cervical de 2 cm.
III. Cabeza introducida en la pelvis apoyando en el cuello.
IV. Buena dinámica uterina:
a. Frecuencia: 2 contracciones cada 10 minutos.
b. Intensidad: 20-30 mmHg.
c. Duración: > 30 segundos.
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La distensión cervical y la hipoxia textural es la que origina el dolor.
b) Fase activa
Fase activa, dilatación más rápida hasta los 10-12 cm (dilatación completa)
A diferencia de la fase latente; para que una paciente se considere en periodo de dilatación activa debe estar en
trabajo de parto siempre.
Sin embargo puede estar en fase latente con 1 cm de dilatación sin haber iniciado trabajo de parto.
En esta fase el cambio en la representación gráfica es evidente; la dilatación se acelera de forma aguda y la curva
se inclina de manera marcada.
Fase de Aceleración: de 4 a 6 cm, es corta y variable, pero es importante para determinar el resultado final
del trabajo de parto.
Fase de Pendiente Máxima: 6 - 8 cm. Es una buena medida de la eficiencia uterina para producir la
dilatación. La mayor parte de la dilatación ocurre en esta fase.
Fase de Desaceleración: 9 - 10 cm. Refleja la fase final del primer periodo del parto, refleja la relación feto-
pelvica; se presenta a partir de los 8 cm, de dilatación, cuando vuelve a ser mas lenta.
Una embarazada durante este periodo puede tener 3 diagnósticos normales que son: pre-parto (ya descrito),
inicio de trabajo de parto (ITP) y trabajo de parto.; la mayoría de los autores concuerdan en que una vez el trabajo
de parto está en marcha no suele dar problemas diagnósticos; sin embargo puede resultar complicado definir
exactamente el momento del inicio del trabajo parto y principalmente su cambio a trabajo de parto, debido a las
grandes variaciones individuales que pueden presentarse en cada paciente, la dificultad de percibir los cambios
a la tactación, y la modificación de la dinámica uterina (DU).
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DU Contracciones de Braxton Actividad rítmica progresiva Rítmicas Erratica puede ser
Hicks y dolorosa (de mediana similar a la del
Frecuentes
intensidad. trabajo de parto, el
(>15 mmHg)
Crecen en intensidad dolor calma con
(>25 mmHg)
Tolerables (50mmHg en periodo analgesicos.
expulsivo)
Duracion.
< 1 /10 min > 1/10 min 3 a 4/10min o mas < 3/10min
<3/10 min
Dilata- 1 cm 2 a 4 cm 5-6 cm
ción.
Presentación Móvil. Sobre el cuello, planos I o II Sobre el cuello, planos III o Móvil, puede estar
IV sobre el cuello.
La SEGO establece que la definición del inicio del parto se ha tomado más por un acuerdo conveniente para la
orientación del obstetra, que por rigurosidad científica; pues muchos son los partos que no se inician de este
modo.
Por lo que nos basaremos en los criterios expuestos por el Uranga; teniendo en cuenta que la única característica
que de manera aislada puede hacer el diagnóstico es la dilatación.
En pacientes multíparas o con cuellos uterinos insuficientes, puede existir una dilatación cervical de 3-4 cm
durante las últimas semanas del embarazo.
Pacientes nulíparas pueden presentar una dinámica regular y dolorosa y un cuello conglutinado y duro,
parcialmente borrado.
La pérdida de líquido debe correlacionarse siempre con la dilatación y se debe hacer especuloscopia o tacto
para determinar estado de membranas ovulares.
No todos los partos cumplen con todas las características.
Cada embarazada puede tener cierto grado de variabilidad normal.
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El falso trabajo de parto y el pre-parto: se manejan de la manera ya descrita al hablar de conducta ante el pre-
parto, basándose en las recomendaciones, e indicando cuando debe volver.
Dosis antifisiologica. Usada en el HUAVG. Aumentar gradualmente (duplicar) cada 60 min, hasta obtener
un máximo de 5 contracciones/10min.
Produce hipercitocinemia.
Luego disminuir progresivamente por el riesgo fetal.
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No diluir la oxitocina con otras drogas.
Consideraciones
Si no hay los medios para reanimación neonatal: no se recomienda aplicar opioides durante el parto.
La infusión de oxitócico es continua ya que, se elimina constantemente, se metaboliza por la oxitocinasa
plasmática de la mujer gravídica, y se excreta por vía renal y hepática.
Presentaciones de la oxitocina
El expulsivo constituye la segunda fase o periodo del parto, comienza con la dilatación completa y termina con
el parto del feto
Primíparas Multíparas
Expulsivo Hay dilatación 30 min – 2h 5-30 min -Ubicar en sala de parto (en camilla de parto) desde
completa. (10- (máximo 1h) este periodo hasta el post-parto inmediato.
50 min
12cm)
20 min -Venoclisis obligatoria.
-Vaciado vesical.
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Para evaluar la progresión del trabajo de parto se evalúa el descenso, la flexión y la rotación de la pieza de
presentación.
I) Diagnostico
DU Contracciones rítmicas
frecuente.
De 60 seg de duración
5 c/10 min
Perdida de Presente.
líquido amniótico
Sangrado Presente/ausente.
genital
II) Conducta
En este periodo la conducta debe ser siempre en cualquier lugar, ingresar a la paciente para conducción del
trabajo de parto.
Si la paciente estaba ingresada este es el punto ideal para ubicar en la camilla de atención de parto.
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V. Proteger periné (deprimir): con ambas manos; utilizando los dedos índice y medio; con una gasa o
compresa se insertan en la parte inferior del introito y se hace presión leve; mientras se observa la
mecánica del parto (la mecánica del parto, posee también un tema por separado).
a) La cabeza se desprende en variedad de posición occipitopúbica por un movimiento de deflexión
que, por último, da salida al mentón.
b) Se produce el movimiento de restitución (rotación externa) para acomodar los hombros al
diámetro de desprendimiento;
c) En dado de caso de observar circular del cordon, debe reducirse precozmente; si no se reduce;
colocar 2 pinzas de Kocher y cortar entre ellas.
VI. Traccion de hombros: el operador tracciona tomando la cabeza entre el dedo índice y medio de ambas
manos entrecruzadas; en primer lugar hacia abajo para colocar el hombro anterior debajo del subpubis;
cambiando el sentido de la tracción, se la ejecuta hacia arriba, según el eje de la curva de Carus, para
desprender el hombro posterior.
VII. Extracción del tronco fetal, tomando el feto con ambas manos (en el dorso y en el vientre), según se
indica, y ejerciendo suave tracción hasta finalizar la extracción total.
VIII. Posicionamiento del producto extraído: se lo mantiene en situación longitudinal, con la cabeza hacia
abajo, para facilitar ja salida de las mucosidades que pudiera haber aspirado durante el trayecto. Se debe
agarrar un pie entre el dedo índice y medio; otro pie entre el medio y anular; y ambos pies entre el pulgar
y meñique de una sola mano.
IX. Ligar el cordón: una vez hayan cesado los latidos de éste. En este momento se colocan dos pinzas de
Kocher, cerca de la extremidad onfálica del funículo, y entre ellas se lo secciona.
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3.1.3) Período de alumbramiento
Tanto en multíparas como en nulíparas dura de 0 a 30 minutos; la separación de la placenta del útero ocurre en
los 2-10 primeros minutos generalmente.
Este punto debe ser tratado en un tema aparte, para abarcarlo en su totalidad.
A groso modo:
Activos Pasivos
A) Contracciones uterinas:
Duración de la contracción: solo se hace referencia a la duración apreciada clínicamente, ya que esta no
es perceptible desde que inicia.
Duración del dolor: el dolor aparece cuando la presión es > 15 mmHg; el dolor es producto de la
distención cervical y la hipoxia.
Tono: presión mas baja entre las contracciones uterinas registradas
Intensidad. (amplitud): aumento de lapresion uterina causada por cada contracción
Frecuencia: Numero de contracciones por cada 10 minutos
Regularidad de las contracciones (regulares o irregulares): duración clínica de la contraccion es pareja.
Ritmo o intervalo: el tiempo entre los vértices de dos contracciones consecutivas.
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Actividad uterina: intensidad por frecuencia. Se expresa en mmHg/10 min o UM (unidades de
Montevideo).
En el periodo preparto, disminuyen las contracciones tipo A hasta desaparecer (alvarez y Caldeyro) y aumentan
las tipo B. La importancia de las contracciones es que producen la maduración cervical uterina.
Decúbito dorsal: Mayor frecuencia y menor intensidad. Por cada contracción se produce un aumento
del retorno venoso y permite elevar asi el gasto cardiaco y la PA. Esto explica los fenómenos
hipertensivos transitorios que se pueden presentar en el trabajo de parto
Posicion vertical: Mayor intensidad, Mayor eficacia para dilatar el cuello y disminuye elperiodo de
dilatación en 25%.
27
El origen de las contracciones se presenta en zonas del utero
gravido (marcapasos), que están ubicadas en los cuernos
uterinos, principalmente el cuerno derecho.
Propagación descendente
Duración de la fase sistólica mayor en las partes altas
del útero
Intensidad mayor en las partes altas del útero
La contracción de las partes del útero cercanas al marcapasos comienza 1°, es más fuerte y dura más, en
consecuencia las partes bajas ceden y son distendidas.
B) Pujos maternos
Son contracciones de los músculos espiratorios de la pared torácica y abdominal (rectos anteriores, oblicuos y
transversos).
Durante el período expulsivo refuerzan la propulsión fetal causada por las contracciones uterinas.
Tipos:
Pujos espontáneos: Pujo fisiológico, aparece normalmente cuando la dilatación cervical es completa, este
deseo es provocado por la distensión de la vagina, vulva, y periné, causada por la presentación que
progresa en el canal del parto
o Umbral de distención: Pr Amniotica 35 mmHg. Se producen durante la cima de una contracción.
Amplitud 60 mm Hg. Elevan la Presión intrauterina a un valor total de 120mmHg
Pujos dirigidos: Conducidos por quién atiende el parto. Se dice a la madre que cierre la boca y puje
fuerte, sostenida y prolongadamente durante el mayor tiempo posible. Causa una elevación de 50-100
mmHg
Son los efectos que tienen los fenómenos activos sobre el canal del parto y el feto.
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Desarrollo del segmento inferior: Inicia a las 12 semanas de gestación y culmina en el trabajo de parto.
o Al ITP: se distingue en el utero: cuerpo, segmento y cuello. A medida que se contrae el cuerpo
(segmento superior), la región cervicosegmentario (SI:
segmento inferior) se deja distender continua
alargándose hasta alcanzar los 10 cm cuando se encaja la
presentacion y el anillo de Bandl se encuentra a la altura
del estrecho superior de la pelvis.
o En la dilatación completa: el SI mide 12 cm y el anillo de
Bandl se ubica en una zona equidistante entre el pubis y
ombligo. Y se forma el canal segmento vaginal.
Borramiento y dilatación del cérvix: Por medio de tacto vaginal,
se parecía (1 dedo introducido = 1,5 cm)
o En nulíparas: primero ocurre borramiento y después la
dilaatcion
o Multíparas: ambos procesos simultaneos
Con el score de Bishop: se valora el cuello uterino en el TP y ayuda a predecir si será requerida inducción del
parto. También se ha utilizado para evaluar las probabilidades de parto prematuro espontáneo.
Ampliación de la cúpula vaginal: El anillo vaginal que rodea al cuello en forma circular sufre una
dilatación progresiva, alcanzando un diámetro de 10 cm, permitiendo la penetración profunda de la
presentación.
Expulsión de limos: Pérdida por la vulva de una sustancia mucosa, espesa de aspecto herrumbroso, a
veces con estrías sanguinolentas, que durante el embarazo ocupaba el cervix. En las nulíparas se
considera inicio del trabajo de parto. Tapón mucoso: Actúan como tapón para evitar infecciones
ascendentes. Se pierde cuando hay dilatación cervical.
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Formación y ruptura de las bolsas de agua: Se forma en el trabajo de parto, donde una parte de las
membranas ovulares se manifiesta mientras ocurre la dilatación del cuello uterino. Adoptan una forma
piriforme o cilíndrica en partos distócicos, mientras que en partos eutócicos, tiene forma convexa o plana.
o La rotura de membranas: Perdida de la continuidad de las membranas ovulares o de la bolsa de
aguas. De acuerdo a lo anterior, se describen los tipos de rotura de membranas:
Tiempo de trabajo de parto Prematura: antes del ITP Prolongada: > 18-24 h de TP
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Clínica Ginecología y Obstetricia. Emergencia Obstetrica
Episiotomía
1) Generalidades
La episiotomía consiste en la incisión quirúrgica de la zona perineo vaginal. Cuya finalidad es la de ampliar el
canal "blando" para abreviar el parto y apresurar la salida del feto.
2) Indicaciones
El uso de la episiotomía se ha reducido con el paso del tiempo, se habla hoy de la aplicación restringida en vez
de sistemática, por el riesgo de incontencia fecal elevada en esta última.
3) Tipos
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Mediana: comienza en la comisura posterior y sigue una línea recta hacia el tendón central del cuerpo
perineal. Este tipo de episiotomía es comúnmente realizada en
Estados Unidos y Canadá.
Medio lateral: es el tipo de episiotomía más usado en Europa y
consiste en hacer una incisión recta desde la comisura posterior
hacia la tuberosidad isquiática. Hacia atrás, abajo y afuera.
Cuando se extiende la episiotomía puede comprometer: musculo isquiocavernoso y los fascículos púbicos del
elevador del ano: pubococcigeo y puborrectal.
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4) Objetivos de la episiotomía
5) Ventajas teóricas
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Características Episiotomia mediana Episiotomía medio-lateral
Reconstrucción quirurquica Sencilla Mas compleja
Cicatrización Mejor Mala y tardía
Infección Alto No tiene riesgo
Dispareunia Minimo Elevado, produce retracción vulvar
Hematoma perineal No Si
Perdida hemática Minima Elevada
Incontinencia rectal: desgarro III Si No
y IV
Incontinencia urinaria y prolapso Si Si
genital
Dolor postoperatorio Minimo Mayor
I. Primer grado: Laceración superficial de la mucosa de la vagina, la cual se puede extender hacia la piel
en el introito y el frenillo. Incluyen los desgarros periuretrales. No participan tejidos profundos y puede
no ser necesaria la reparación.
II. Segundo grado: Laceración que compromete fascia y musculos del cuerpo del perine (transversos del
periné). Necesita reparación. (Grado de desgarro que se logra con una episiotomía). Se pueden abrir
hacia los lados y hacia arriba.
III. Tercer grado: Laceración que se extiende dentro del músculo de perineo y puede involucrar tanto a
músculos perineales transversos y también el esfínter anal. No compromete la mucosa rectal.
IV. Cuarto grado: Esta involucra la mucosa rectal.
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Episiotomía: Procedimiento a elección y no de rutina. Rev Boliviana 2014.
Se usan suturas reabsorbibles: catgut 2-0, vicryl 2-0, 3-0; o acido poliglicolico.
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Clínica Ginecología y Obstetricia. Emergencia Obstetrica
1) Generalidades
El parto es el proceso fisiológico que pone fin al embarazo por el cuál se produce la salida desde el útero al
exterior, a través del canal del parto, de un feto, vivo o muerto, seguido de sus anejos ovulares.
El mecanismo del parto: Son todos aquellos movimientos que debe realizar el feto (objeto del parto) para
atravesar el canal del parto, bajo el impulso del motor (contracciones uterinas y músculos abdominales
maternos).
Cada uno de estos tres elementos debe cumplir su propio cometido e interactuar de manera eficiente con los
otros dos.
Para que el pasaje sea posible, el móvil fetal debe adaptarse a la forma y a las
dimensiones del conducto genital. De acuerdo a la teoría de Sellheim, adopta la
foma de un cilindro en actitud forzada, dotado de movimientos de flexibilidad
desiguales: en sentido anteroposterior, en la región cervical (articulación
atlantoaxoidea), y en sentido lateral, en la región de los hombros y de la cadera.
Se describen 3 tiempos:
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1.2) Direccion del feto
El feto atraviesa el conducto describiendo una curva de concavidad anterior y rota sobre su eje, a manera de
espiral, para colocar las partes de mayor felxibilidad en coincidencia con el eje anteroposterior del estrecho
inferior o eje del desprendimiento.
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2) Mecanismo del parto de presentacion cefálica de vértice
2.1) Generalidades
OIIA (66%)
OIDP (25%)
OIDA (7%)
OIIP (2%)
Etiología
Para que el feto se encuentre con presetacion cefálica es necesario que se cumplan una serie de factores:
Diagnostico
Mediante el tacto vaginal, se puede diagnosticar la presentacion asi como su variedad, en el caso de la
presentacion cefálica se tacta un polo regular, redondeado y de consistencia osea.
Para la identificación de la variedad de posición, se debe de palpar los puntos de reparo, que en la variedad de
vértice representa la fontanela posterior que cuando se encuentra en el centro de la pelvis, indica el mayor grado
de flexion de la cabeza del feto. Mientras que en los otros grados de flexión, las fontanelas anterior y posterior
están equidistantes del centro de la pelvis.
Además, nos permite valorar la altura de la presentación fetal: lo cual se verifica relacionando la circuferencia
máxima de la cabeza fetal con los planos de Hodge. Tendremos así la presentación cefálica de vértice: móvil,
insinuada, fja, encajada y profundamente encajada.
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También, permite determinar la relación de distancia entre la sutura sagital y el pubis o el sacro. Esto permite
considerar 2 eventualidades: 1) Cuando la sutura sagital se encuentra equidistante del pubis y del sacro: cabeza
está sinclitica; 2) Cuando se encuentra mas cerca o más lejos de ambos, se dice que la cabeza está asinclitica.
Variedad de posición
El occipital permite hacer el diagnostico de variedad de posición en relacion con los extremos de los diámetros
principales de la pelvis.
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2.2) Biometria Fetal: Diámetros de la cabeza fetal
A pesar de que este tema será explicado en Tema correspondiente de Pelvis ósea, es necesario, conocer los
diámetros fetales.
Los diámetros fetales son cada una de las medidas que se toman de la cabeza del feto. Los más usados son:
Diámetro biparietal (DBP) o transverso máximo, que mide la distancia entre ambos huesos parietales:
aproximadamente, 9,5 cm
Diámetro bitemporal o transverso minimo, distancia que existe entre los dos huesos temporales
(aproximadamente, 8 cm)
Diámetro suboccipitobregmático, que mide la distancia entre la zona suboccipital y la fontanela
bregmática (aproximadamente, 9,5 cm)
Diámetro frontooccipital, que mide la distancia entre el occipital y el frontal (aproximadamente, 12 cm);
Diámetro mentooccipital, que es la distancia que existe entre el mentón y el occipital (aproximadamente,
13,5 cm).
Además de los diámetros, a la hora de medir la cabeza fetal también se tienen en cuenta el perímetro
suboccipitobregmático (32 cm), la circunferencia frontooccipital (34 cm) y la circunferencia mentooccipital (35
cm).
2.3) Mecanismo del parto: Movimientos del feto a través del canal del parto
Se estudian los fenómenos mecánicos del parto en presentación cefálica de vértice en 6 tiempos, aunque muchos
de ellos tienen lugar de manera simultanea.
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1er tiempo) Acomodacion al estrecho superior de la pelvis: Flexión y orientación
Para acomodarse la cabeza al ESP, ejecuta dos movimientos para reducir sus dimensiones (flexión) y elegir un
diámetro que le sea útil para franquearlo (orientación).
Flexión
Al inicio de las contracciones uterinas, el feto tiene una actitud de manera que el diámetro frontooccipital entra
en contacto con el diámetro transverso medio del estrecho superior de la pelvis (12cm).
Por lo que, se adapta a medida que desciende en el canal del parto, de manera que las fuerzas transmitida al feto
por las contracciones uterinas permiten el movimiento de flexion (en la zona de menor reistencia: occipital),
aproximando el mentón al tórax, para pasar de presentar el diámetro fronto-occipital (12 cm) a presentar el
diámetro sub-occipitofrontal (10,5 cm) y luego al menor diámetro cefálico (suboccipito-bregmático de 9,5 cm).
De esta manera se ejerce un mecanismo de palanca.
Orientación de la presentacion
Se adapta al diámetro más útil y fácil para franquear, por lo general el diámetro oblicuo izquierdo anterior del
estrecho superior (12,5 cm). Otras veces usa el diámetro transverso.
El descenso que consiste en el acoplamiento del feto al canal del parto, se caracteriza
porque el feto realiza pequeñas desviaciones de la cabeza para adaptarse a la curvatura del sacro.
Es un mecanismo dinámico favorecido por la presión ejercida por los músculos abdominales, la presión del
líquido amniótico y el impulso de la fuerza ejercida por las contracciones uterinas.
Se encaja en tres tiempos: ainclitismo posterior, sinclitismo y en asinclitismo anterior y acentuando la flexión.
Dichos movimiento se conocen como Triple movimiento en badaja de campana.
Sinclitismo: Ambos parietales atraviesan el estrecho superior de la pelvis al mismo nivel y al mismo
tiempo. La sutura sagital es equidistante del pubis y el sacro.
Asinclitismo: desviación lateral de la cabeza hasta una posición más anterior o posterior en la pelvis
o Asinclitismo posterior de Litzmann: Mas frecuente en presentacion cefálica de vértice.
o Asinclitismo anterior de Naegele: En caso de anteversoflexion, viciacion pelviana
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La presentacion cefálica de vértice atraviesa el canal del parto en asinclitismo, comúnmente el asinclitismo
posterior de Litzmann, mediante la inclinación y descenso en primer termino del parietal posterior. Al inicio, la
sutura sagital esta más cerca del pubis que del promontorio, luego retorna a la concavidad sacra para
posteriormente acercarse al promontorio Movimientos en badaja de campana.
Se suele producir durante las últimas semanas de embarazo o bien comenzar una vez iniciado el trabajo de parto,
sobre todo en multíparas.
En primíparas se suele producir antes el encajamiento que se acompaña, a continuación, del descenso fetal,
mientras que en multíparas el descenso suele empezar con el encajamiento.
En la mayoría de casos el vértice entra en la pelvis materna en posición transversa u oblicua, más frecuentemente
izquierda (OIIA). El canal pelviano es irregular y no siempre todos los diámetros cefálicos pasan a través de los
pelvianos por lo que la cabeza fetal debe ir cambiando de posición para adaptarse al canal del parto.
Una vez encajado el feto, el rechazo espontaneo de la cabeza hacia el ESP es imposible de realizar.
El diagnostico del grado de encaje y descenso se realiza por medio de la palpación abdominal y el tacto vaginal;
es importante debido a que a partir de dicho conocimiento, se determinarán que caso se debe de intervenir
quiruricamente, la vía y la conducta en la terminación artificial del parto.
Presentacion Presentacion en Palpación revela menor Cabeza en III plano Por medio de la
por encima del contacto con extensión del parietal y el de Hodge. palpación
ESP, sin estar en ESP y palpando tacto comprueba la Mientras que la abdominal no se
contacto con el toda la extensión circunferencia circunferencia palpa el parietal.
mismo. del parietal. suboccipitobregmatica máxima sobrepasa
franqueando el ESP. el ESP. Escasa
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Presentacion en Punto mas declive de la proporción del
el I plano de presentacion en II Plano de parietal a la
Hodge. Hodge palpación
abdominal.
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III) III Tiempo: Acomodación al estrecho inferior de la pelvis: Rotación interna
Al continuar con el descenso, la cabeza fetal alcanza el codo del canal del parto y rota a occipitopúbica (aunque
puede llegar a rotar a la concavidad sacra) desde cualquier variedad de posición; de 90º si había penetrado en el
diámetro transverso de la pelvis o de 45º si lo había hecho en diámetro oblicuo
La rotación interna es un movimiento de rotación a modo de berbiquí por el cuál el feto adapta su diámetro
mayor al nuevo diámetro mayor del estrecho inferior, el anteroposterior (coccixsubpubiano 8,5-9 cm). Parece
que este movimiento está inducido por factores pelvianos que
determinan la rotación interna de la cabeza.
Mediante el tacto vaginal, verificamos la rotación interna, al tactar la fontanela posterior colocada debajo de la
sinfisis del pubis, la sutura sagital en correspondencia con el diámetro AP y la fontanela anterior con la
concavidad sacroperineal.
El occipital, al colocarse por debajo del pubis, tiene el punto de apoyo imprescindible para rechazar el cóccix
y atravesar el plano perineal y vulvar.
Si no se extendiese y descendiera en flexión chocaría directamente contra la pared posterior del periné,
desgarrando los tejidos. Inmediatamente después de la expulsión se flexiona de nuevo y el mentón apoya en la
región anal.
La finalidad de la extensión: es ampliar el orifcio de salida del canal del parto, al sustituir, por retropulsión del
cóccix, el diámetro subcoccixsubpubiano (8,5 – 9 cm) por el sacrosubpubiano (11 cm); ampliándose al mismo
tiempo todos los planos musculares del perine, vulva y el anillo vulvar, se permite el paso de la cabeza por la
circunferncia suboccipitofrotal y suboccipitomentoniana.
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El dianostico de desprendimiento cefálico se hace por inspección.
Se debe realizar la tracción hacia abajo para que el hombro anterior se encaje profundamente en el subpubis,
luego ascendemos la presentación y se desprende primero el hombro posterior y luego el hombro anterior.
La SEGO: Tras la expulsión de los hombros, primero el anterior por debajo del pubis y luego el posterior por el
periné, se produce la expulsión del resto del cuerpo sin dificultad.
El tronco se expulsa con rapidez, al colocarse el diámetro bitrocantereo con el diámetro AP de la pelvis,
desprendiéndose las nalgas.
Los tiempos de duración del descenso fetal esperados son de 50 minutos para primíparas y 20 minutos para
multíparas, con muy amplia variabilidad, por lo que se aceptan unos límites superiores de normalidad que son
de 2 horas en primíparas y 1 hora en nulíparas, con 1 hora adicional en caso de administrarse analgesia epidural.
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Clínica Ginecología y Obstetricia. Emergencia Obstetrica
Alumbramiento Fisiológico
1) Generalidades
El alumbramiento es el tercer y último estadío del trabajo de parto. Se define como el tiempo que transcurre
desde la expulsión del feto hasta la expulsión de los anejos ovulares (placenta, cordón umbilical y membranas
amniótica, corial y parte de la decidua esponjosa o media).
a) Desprendimiento placentario.
b) Separación del corion y amnios.
c) Hemostasia uterina.
d) Expulsión de los anejos
Durante el alumbramiento, se producen contracciones uterinas no dolorosas las cuales tienen 3 funciones:
El tiempo corporal es el tiempo en el que dura la placenta dentro del cuerpo uterino.
El tiempo corporal normal es < 10 minutos; y el tiempo corporal prolongado es de 10-30 min. Se habla de
retención placentaria cuando el alumbramiento no se produce después de transcurridos 30 minutos desde el
nacimiento.
El desprendimiento de la placenta se debe a las contracciones uterinas, que reduce la superficie de implantación
y desgarra la caduca a nivel de la capa esponjosa, puesto que la capa compacta queda adherida a las vellosidades
de los cotiledones.
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ocasionando la inversión de la placenta y su expulsión por la cara fetal. De manera que luego que se
expulsa la placenta es que se produce el sangrado. Se presenta en el 80% de los casos, en las placentas
con implantación fundica.
Mecanismo de Duncan: El desprendimiento se hace por el borde inferior de la placenta (periférico). La
presión uterina completa la accion, hasta permitir la expulsión por el mismo
borde o por la cara materna de la placenta. Se presenta en el 20% de los casos, en
las placentas insertadas en las paredes uterinas en el segmento inferior.
El descenso de la placenta: se produce por acción de las contracciones uterinas y por gravitación de su propio
peso. Según el mecanismo de desprendimiento, descenderá primero la cara fetal o el borde o la cara materna. El
recorrido distiende el conducto segmento-cervical y la vagina.
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Signos de descenso placentario o segmentarios
Signo de Schroeder o de Máximo ascenso: A medida que la placenta se desprende, el utero se torna más
globuloso y asciende por encima del ombligo, lateralizándose levemente hacia el flanco derecho.
Signo de Ahlfeld o de la pinza
Signo de Kuttner
Signo de Stranmann
Signo de Frabes o de pescador:
Signo de Ahlfeld
Signo de Kustner
Signo de Strassman
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Signo de Fabre o de pescador
En este signo, la maniobra es a lo contario que la de Strassman, de manera que: las sacudidas las realiza la mano
que sostiene el cordon umbilical y la mano abdominal percibe o no las sacudidas.
La expulsión de la placenta y de las membranas ovulares puede hacerse en forma espontanea en un lapso a veces
bastante prolongado, por lo cual es ayudada por el médico.
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3.4) Signos de retracción uterina pos-alumbramiento
La conservación del globo de seguridad de Pinard asegura la retraccion uterina y evita las hemorragias.
Se considera normal, aquella perdida sanguínea que no sobresale 500 ml, aunque que dicha cantidad es excesiva,
por representar una perdida importante de Hb y Fe.
Periodo placentario
La salida de la placenta nunca debe forzarse antes de que ocurra su separación, a menos que el útero se invierta.
I. La maniobra de Dublin: la vulva se entreabre para dejar pasar la placenta, una vez exteriozada se la
sostiene con las manos y se torsionan las membranas sobre su eje para favorecer su despegamiento. Dos
vueltas de 360 °en sentido de las agujas del reloj.
II. La maniobra de Freund: consiste en despegar el segmento inferior mediante movimientos de elevación
del cuerpo uterino con una mano colocada sobre el hipogastrio, también favorece el despegamiento de
las membranas. De romperse éstas, es conveniente extraerlas mediante una pinza de kocher, que se
toriona sobre su eje.
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La atención del alumbramiento natural o corregido se hace cuando no se cumple
espontaneamete la expulsion placentaria. Presion y suave expresión simple,
que confirma la vacuidad del fondo uterino y lo desciende, permite que la
placenta entreabra la vulva y se exteriorice Maniobra de Credé.
Las mejores son los alcaloides de cornezuelo de centeno: 0,2 mg EV (1 ampolla) ergonovina y metilergonovina.
Esto se administran IV 0,1 mg o VO 0,25 mg, después del alumbramiento, pueden producir hipertensión
transitoria por lo que están contraindicados en pacientes con HTA, cardiopatías. Estas permiten que el tono
uterino se mantenga y por lo tanto son buenas en su función para prvenir la HPP, sin embargo, es riesgo
beneficio por la HTA generada.
En la práctica medica, se usa la oxitocina sintetica o natural, en dosis de 20 UI disueltas en 1000 ml de solución
dextrosa al 5%, por via EV, se administra después del alumbramiento, a un ritmo de 10 ml/min (200 mU/min)
durante algunos minutos, hasta que el útero permanece contraído con firmeza y se controla la hemorragia. El
ritmo de infusión se reduce entonces a 1 a 2 ml/min, hasta que la madre está lista para transferirse al área de
recuperación en la unidad de puerperio. Por lo regular, la infusión se suspende entonces.
La vida media de la oxitocina es de 3 min, por lo que se debe de administrar en infusión continua. Esta descrito
administración EV o IM STAT de 10 UI.
Además, también se pueden implementar otras técnicas para mantener el tono uterino, y evitar la hipotonía y la
hemorragia post-parto, como es: masaje uterino cada 20 minutos y la aplicación de hielo para producir
vasoconstricción en las arterias espirales uterinas.
Mientras que se atiende el periodo de alumbramiento, se le pide a la mujer que se estimule el pezón, esto ha
mostrado elevar las presiones intrauterinas y disminuir la duración del tercer periodo del trabajo de parto y la
pérdida sanguínea.
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Luego de la salida de los anejos ovulares, estos deben de ser revisados para verificar que seencuentren completos
y descartar anomalías.
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5) Cambios del fondo uterino en el post parto
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Clínica Ginecología y Obstetricia. Emergencia Obstetrica
Alumbramiento Patológico
1) Generalidades
El periodo placentario puede no cumplirse de acuerdo al mecanismo fisiológico y esto puede obedecer a distintas
circunstancias, causas unas de distocias puras del alumbramiento y otras de hemorragias que por lo general
acompañan esas distocias.
Distocias Accidentes
2) Distocia
Literalmente significa parto difícil. Se caracteriza por un avance lento anormal en el parto.
Las distocias se producen por 4 grandes alteraciones que pueden ocurrir de manera aislada o n combinación:
Se trata de un cuadro en que el útero, después de haber expulsado la placenta, no se retrae ni contrae, alterándose
así la hemostasia.
La inercia uterina representa el 50% de todas las hemorragias posparto, debido a que no se produce la hemostasia
espontanea que se genera con la contracción y retracción uterina normal.
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Etiología:
Primarias:
o Alteraciones estructurales del miometrio po Tu (miomatosis).
o Por procesos degenerativos (obesa, multípara)
o Malformaciones (útero hipoplásico)
o Administración de drogas anestésicas.
Secundarias:
o Agotamiento uterino (por largo trabajo de parto)
o Malformaciones congénitas
o Sobredistension uterina: Macrosomia, gemelaridad, Polihidramnios
o Infección
o Distocias (partes blandas, fetales, maternas)
Diagnóstico:
Diagnostico Manejo
Si la hemorragia no es importante se usa goteo de oxitocina y luego expresión manual de Credé. Si la pérdida
sanguínea es abundante el alumbramiento manual es importante.
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2.2) Contracciones espasmódicas
Tratamiento:
Sin hemorragia: espasmolíticos endovenoso (meperidina 1-1,5 mg/kg DI, seguido por infusión de 200 mg
en 100 ml, dipirona 1 g EV, buscapina 20 mg EV), anestesia general.
Con hemorragia: alumbramiento manual.
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PERCRETA, en la cual atraviesan toda la capa miometrial llegando a la serosa y en ocasiones
traspasándola e involucrando incluso órganos y tejidos vecinos.
Esta adherencia anormal, resulta de una ausencia de la decidua basal parcial o completa y el desarrollo
incompleto de una capa de fibrina, la capa de Nitabuch, de forma que la línea de separación fisiológica entre la
capa esponjosa de la decidua y el miometrio esta ausente. A causa de esta alteración, la adherencia anormal
puede afectar a uno o varios cotiledones o incluso a toda la placenta, constituyendo la placenta ácreta focal,
parcial o total respectivamente.
Epidemiologia y Etiología:
Grupo etario: mayor frecuencia grávidas de 30 a 35 años, en menos frecuencia a menores de 25.
Multiparidad.
Factor uterino: malformaciones, fibroma, cirugías anteriores (miomectomia, resección cornual, embarazo
intersticial, operación cesárea anterior)
Alumbramiento manual de parto anterior, y en especial raspado instrumental del útero
El factor placentario suma los casos de implantación cornual de la placenta y en particular la placenta
previa.
Fisiopatología:
Poco se sabe sobre las causas de la placenta accreta y sus variedades, si bien se ha podido comprobar que entre
sus antecedentes generalmente figura un endometrio alterado por inflamación o por traumatismo previo
(legrado). El hecho es que la placenta se implanta sobre una decidua basal defectuosa o ausente, por lo que la
vellosidad caria! crece poniéndose en contacto directo con la pared muscular uterina. Así, se establecen entre la
placenta y el miometrio fuertes puentes conjuntivos, y no existe el plano de clivaje formado por la decidua, que
es necesario para que la separación se produzca normalmente. Este proceso puede ser total, y abarcar toda la
superficie de la placenta, o parcial, cuando toma sólo algunos sectores. Esto último es lo más frecuente.
La hemorragia, en estos casos, se produce porque, al ser el resto de los factores normales, desprenden la parte
de la placenta no afectada por el proceso, mientras el sector penetrante queda sin separarse, de manera que hay
vasos abiertos sobre los que no se pueden poner en juego los mecanismos hemostáticos
Diagnostico y Tratamiento
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absoluta de separación Entre éstas y el miometrio no existe anormales, desgarrando la
placentaria) y hemorragia plano de clivaje, y cuando se placenta en esas zonas y dejando
posparto. intenta el alumbramiento manual parte de los cotiledones sin
se observa que es imposible, pues separar Perjudicial por riesgo de
El desprendimiento parcial –
la placenta se desgarra pero no se shock hipovolémico y de
espontaneo o provocado- en casos
separa. perforación uterina durante el
de acretismo incompleto es
intento de desprendimiento.
acompañado de hemorragia La contractilidad del útero se
(agravada por la afibrinogenemia) aprecia clínicamente normal.
a veces copiosa shock.
3) Accidentes
Total: Parcial:
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La evolución: 1) se
desprenden y son
expulsados de manera
espontánea; con frecuencia
origina hemorragias, a veces
muy graves, posteriormente,
durante el puerperio; 2)
sufren un proceso de
desintegración, a lo que se
agregan infecciones por
gérmenes ascendidos desde
el canal, 3) se organizan en el
útero y se trasforman en
pólipos que pueden o no
expulsarse más tarde
(pólipos placentarios).
Lo más habitual es que aquéllas se eliminen en los días siguientes del puerperio, junto con los loquios,
generalmente desintegradas, a la par que se observan entuertos acentuados o fetidez loquial, puesto que la
retención facilita el ascenso de gérmenes y predispone a la infección del endometrio.
Es un cuadro infrecuente (menor de 1 en 20.000 partos) pero de suma gravedad, caracterizado por la
invaginación del útero dentro de sí mismo. En la inversión parcial, una pequeña zona del cuerpo o una parte
mayor del mismo se invierte sin atravesar el anillo de Bandl. Es incompleta cuando el cuerpo invertido no
sobrepasa el límite externo del cuello y completa cuando sí lo hace. En la inversión total, el cuerpo sobresale de
la vagina, la cual se encuentra también en parte invertida. Sobre la superficie exteriorizada puede hallarse
adherida o no la placenta o algunos cotiledones de la misma.
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Clasificación: Existen muchas clasificaciones para la inversión uterina; sin embargo, las más usadas son las
relacionadas con la duración y la severidad de las mismas.
Incompleta o reductible
o I grado: el fondo uterino se encuentra deprimido, inmerge en la cavidad del órgano pero queda
por encima del anillo de Bandl.
o II grado: él útero invaginado franquea el cuello.
o III grado: desciende en la vagina y se exterioriza.
Completa o irreductible
o IV grado: el cuello también se invierte, y las
paredes vaginales también participan en el
proceso
Etiopatogenia
Cuadro clínico
Salvo en los casos de inversión parcial muy leves, suelen no dar sintomatología, el cuadro, en general, entraña
manifestaciones de acentuada intensidad y se asocia casi siempre a un estado de shock. El accidente se inicia con
frecuencia, con un agudo dolor en el hipogastrio. A la palpación se observa la ausencia del útero. La inspección
por vía vaginal muestra en los casos completos la masa del cuerpo del-útero sobresaliendo más o menos
acentuadamente, según la intensidad de la inversión; sobre esta superficie puede o no observarse la placenta
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aún adherida o algunos cotiledones. En las formas incompletas su saliencia por vía vaginal no es tan evidente,
y sólo la exploración por el tacto permite percibir al útero invertido. Cuando la placenta esta desprendida, entre
los signos locales se destaca la hemorragia.
Tratamiento ALLER
Una vez que se diagnostica la inversión uterina las medidas inmediatas son esenciales. Lo primero que se debe
hacer es obtener una buena vía para la administración endovenosa de fluídos, colocar a la paciente en posición
de Trendelenburg y, bajo anestesia general, intentar llevar el útero a su posición aunque, en contados casos, se
puede hacer un primer intento sin anestesia.
La reposición manual del órgano por vía vaginal se puede realizar siguiendo la maniobra de Johnson que
consiste en introducir la mano en la cavidad y tomar el fondo invertido colocando el dedo pulgar del operador
en el segmento uterino anterior y el resto de los dedos en la cara posterior. Una vez hecho esto, se trata de
deslizar el fondo ejerciendo presión hacia adentro y arriba en dirección del ombligo, a través del cuello y del
anillo de contracción que se forma en estos casos y que es el que impide el reposicionamiento uterino. El aspecto
más importante para lograr el éxito es la rapidez con la que se practica la maniobra.
Si la placenta está adherida hay que devolver inmediatamente el fondo a su sitio antes de extraerla porque los
casos en que se observa mayor pérdida sanguínea son aquellos en los que se extrae la placenta antes de devolver
el útero a su sitio. Una vez que se ha logrado reponer el órgano, se procede al tratamiento del shock, en caso de
que se haya presentado, y a la administración de soluciones oxitócicas, derivados del cornezuelo de centeno y
prostaglandinas para evitar la atonía uterina.
Otro método para el manejo de esta patología es el método hidrostático, en el que se usan 2 litros de solución
salina a 40 °C, colocados a dos metros de altura que se introducen rápidamente a través de dos catéteres de goma
que se colocan en el fondo de saco vaginal posterior. El operador coloca las manos en el introito vaginal e impide
que se salga el líquido, esto produce una sobredistención de la vagina y hace que el fondo uterino vuelva a su
posición original, posteriormente se realiza una revisión manual para verificar que el fondo esté en su sitio y se
colocan agentes que favorecen la contracción uterina. La reducción generalmente se logra a los 5 minutos de
iniciar este método.
En los casos crónicos se puede intentar la reposición manual por vía vaginal, aunque es más frecuente el fracaso
que en los casos agudos por la contracción cervical, por lo que hay que recurrir a técnicas quirúrgicas, de las
cuales sólo se mencionan las de uso más común:
Técnica de Spinelli: se practica por vía vaginal y consiste en practicar una colpohisterotomía en la cara
anterior del anillo de constricción, reposicionar el útero y luego cerrar por planos el útero y el peritoneo
del fornix anterior.
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Técnica de Huntington: se realiza mediante una laparotomía para visualizar el sitio de la inversión, se
toman los bordes de la misma con pinzas de Allis y se arrastra suavemente. A medida que el útero va
volviendo a su sitio, las pinzas son desplazadas a un sitio más profundo de la inversión y así
sucesivamente hasta lograr la reposición completa del útero. Esta técnica se facilita con un operador
empujando el fondo por vía vaginal. Cuando el útero está friable por congestión venosa o por infección,
ésta técnica falla porque las pinzas de Allis desgarran el músculo; en estos casos se puede intentar con
pinzas de Pozzi o con la técnica que se describe a continuación.
Técnica de Haultin: mediante laparotomía, se practica una histerotomía en el rodete posterior del anillo
de constricción; a través de este orificio se introduce un dedo, el cual haciendo presión sobre el fondo
trata de reponer al útero. Posteriormente se practica la histerorrafia a puntos separados y con sutura
reabsorbible
Una vez que se ha logrado la reposición uterina se procede al tratamiento médico antes mencionado, además,
se debe instaurar antibioticoterapia de amplio espectro, por la alta incidencia de endometritis que se presenta
en los casos crónicos. La histerectomía se reserva para aquellos casos rebeldes al tratamiento quirúrgico o con
endometritis severa.
Normalmente durante el curso del alumbramiento se produce una pérdida de sangre que es en promedio de
unos 300 ml, generalmente es más cuantiosa en las multíparas que en las primiparas.
Se considera hemorragia del posparto cuando esta pérdida sobrepasa los 500 ml. Esta cifra que siempre es
estimativa, es considerada como punto de alerta a partir del cual aumenta el riesgo materno de shock
hipovolémico. Cuando la pérdida sobrepasa los 1000 ml de sangre se la clasifica como hemorragia severa y es la
complicación puerperal más temida por su extrema gravedad.
En América Latina y el Caribe la mayoría de las hemorragias obstétricas graves que se producen durante las
primeras dos horas del parto son una de las principales causas directas de muerte materna. Estas muertes que
son evitables se producen principalmente donde no están garantizadas las "condiciones obstétricas y neonatales
esenciales" para la asistencia del parto.
La cantidad de sangre que puede perder una parturienta sin alterar su equilibrio hemodinámico es variable;
depende de la cantidad y velocidad de sangre extravasada y del nivel de hemoglobina y del estado de
hidratación previo.
El riesgo de shock hipovolémico está aumentado en mujeres con anemia ferropénica no corregida durante la
gestación. Por lo tanto, establecer cuándo una hemorragia requiere intervención activa estará determinado por
la evaluación no sólo de la misma, sino de la paciente en su conjunto.
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A. Clasificación y etiología:
Manifestaciones clínicas:
B. Diagnóstico:
C. Diagnóstico diferencial:
Con las hemorragias de origen traumático, por el hecho de que en esta situación el útero tiene su tonismo y
retracción normal a pesar de la continuidad de la perdida, además de su comienzo inmediatamente después del
nacimiento del feto. La revisión intrauterina, inspección del vestíbulo, vagina y cuello revelará el origen y sitio
de la hemorragia.
D. Profilaxis:
E. Tratamiento general
La conducta del tocólogo se hará activa a partir del momento en que la pérdida de sangre sobrepase los 400cc.
Dos cosas cabe hacer, a partir de este momento: 1) Activar las contracciones uterinas para acelerar el
alumbramiento; 2) Segunda: Provocar activamente el vaciamiento del útero.
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En el primer grupo tenemos las siguientes medidas: 1) Oxitócicos. 2) Masaje y compresión. En el segundo grupo
tenemos: 3) Credé. 4) Credé bajo anestesia. 5) Extracción manual de la placenta. BOTELLÁ
1) Oxitócicos: Las hemorragias atónicas, como su nombre indica, se deben a una parálisis de la musculatura
uterina que es incapaz de expulsar por completo la placenta y poner en juego su mecanismo de
hemostasia, las llamadas ligaduras vivientes de Pinard. Todo intento terapéutico debe ir encaminado,
ante todo, a excitar la actividad miometrial deprimida. Sólo se deben emplear oxitócicos que sean activos
en el periodo expulsivo (contracciones rítmicas, no tetánicas), por lo cual los derivados del cornezuelo
están severamente contraindicados (peligro de engatillamiento placentario). Se emplearán
intramuscularmente si es hemorragia pequeña; intravenosa, si ésta es grave.
2) Masaje: Para excitar mecánicamente las contracciones uterinas, se practica compresión simultánea para
vaciar la sangre del útero y disminuir, en lo posible, la cuantía de la hemorragia. El masaje debe empezar
por el ángulo tubárico, lugar donde se inicia la sístole uterina, y debe ser suave, pues los amasamientos
y estrujamientos del útero conducen a la hipertonía cervical del alumbramiento con engatillamiento
placentario.
3) Maniobra de Credé: presión del fondo del útero, con una o con las dos manos. Se debe siempre
aprovechar una contracción, espontánea o provocada, para empezar la presión, y sobre todo no tirar del
cordón, como es costumbre hacer erróneamente presión de Credé no debe ser excesivamente violento;
esto tiene dos peligros:
- Inversión uterina (peligro mayor). Si sucede una inversión uterina, envolver en gasa estéril el útero
invertido y enviar a la enferma inmediatamente al quirófano
4) Credé bajo anestesia: suele hacerse mal por la resistencia que opone la enferma. Por lo tanto, si fracasa
en estado vigil, hay que repetirla bajo anestesia. En este caso hay que asociarla con infusión de oxitocina.
El peligro de inversión es mayor en el Credé bajo anestesia.
5) Extracción manual de la placenta: consiste en comprimir el fondo del útero por fuera con la mano
izquierda, mientras la derecha, con un guante muy lino, para conservar el tacto, se introduce en el útero
y trata de encontrar el plano de despegamiento placentario, que se sigue con el borde cubital de la mano,
haciendo un movimiento como de rebañar con la cuchara.
En algunas ocasiones, sobre todo cuando se trata de una placenta increta, la extracción manual de la placenta no
consigue un resultado satisfactorio. En tales casos no queda otra solución que la histerectomía obstétrica.
Placenta se ha expulsado:
- Integridad de la placenta.
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- Traumatismo del conducto genital.
Medicamentos: (diapositivas)
Mecánicos: (diapositivas)
- Compresión manual.
Quirúrgicos: (diapositivas)
Es una manifestación intermedia de múltiples enfermedades y no una entidad clínica distinta. Se caracteriza por
la activación patológica de la coagulación, que determina excesiva formación intravascular de fibrina con
obstrucción de la microcirculación y lesión isquémica de diversos tejidos, además de la degradación normal de
factores de coagulación.
Hay una tendencia hemorrágica, como consecuencia del consumo de plaquetas y factores de coagulación,
potenciada por el efecto anticoagulante de los productos resultantes de la fibrinólisis. Ademas hay una tendencia
trombótica, con obstrucción circulatoria, hipoperfusión de órganos y lesión de tejidos agravada por hipovolemia,
hipotensión y hemólisis microangiopática.
Etiología:
Fisiopatología:
El inicio de todo el proceso está en la liberación de factores de los tejidos que al unirse al factor VII, activan la
cascada de la coagulación. Por lo tanto en la CID es la vía extrínseca (factor tisular) que estimula todo el proceso.:
La producción exagerada y generalizada de trombina en la circulación, debido a estimulas variados, causa
trombosis microvascular, estimulando la producción de plasmina, también en exceso, activando la fibrinólisis
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sistémica. Esta secuencia de eventos lleva al cuadro clínico de CID donde la trombina es responsable por la
trombosis y la plasmina por la hemorragia. La activación progresiva del sistema de coagulación, perjudicando
la síntesis y aumentando la degradación de factores de coagulación, disminuye los niveles de las proteínas
procoagulantes, inhibidores de proteasa y plaquetas.
Una secuencia de procesos involucrando producción de citoquinas y otros mediadores inflamatorios promueven
el consumo de trombina y la formación excesiva de fibrina que se depositará en la microcirculación, Por lo tanto,
la inflamación lleva a un aumento de la coagulación, que a su vez lleva a más inflamación y así sucesivamente.
Cuadro clínico:
Puede variar desde asintomático hasta cuadros graves de hemorragia, trombosis o ambos. Como resultado del
consumo de factores de coagulación y activación del sigtema fibrinolltico puede haber:
Hemorragias.
Activación del sistema de quininas, con resultante aumento de permeabilidad vascular e hipotensión.
En los cuadros hemorrágicos hay sangrado en lugares de sutura, punción y/o mucosas (epistaxis, gingivorragia),
hemólisis (anemia, hematuria, ictericia), hipotensión (debido a la hemorragia y/o liberación de bradicinina) y
oliguria (por agresión a los riñones o hipotensión/ hipovolemia). Cuando múltiples tejidos empiezan a sangrar,
la probabilidad de CID es grande.
El cuadro clínico se relaciona con la anormalidad que está provocando la CID y con las etapas fisiopatológicas
involucradas en su establecimiento (cuadro 12-8).
Diagnóstico: ante la sospecha clínica de CID los exámenes de laboratorio harán esta confirmación y permitirán
monitorear la reposición de hemocomponentes y evaluar la recuperación de la paciente. Muchas veces, más
importante que el resultado aislado de un examen es observar su variación en el tiempo, lo que permite una
evaluación más dinámica de la condición de la paciente.
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Existen exámenes llamados de "rastreo" (más simples, más accesibles y suficientes en la práctica para el
diagnóstico) y los exámenes "especificos" (más costosos y poco necesarios) para el diagnóstico de CID (cuadro
12-9).
- Tiempo de protromblna (TP): estará anormal (aumentado) alrededor de 70DJo de las pacientes. La razón
TP paciente/TP control define la unidad RNI (normal hasta 1 ,2).
- Tiempo de tromboplastina parcial activado (TIPA): aumentado en 500fo de las pacientes; la razón TIPA
paciente y TIPA control define la unidad R (normal hasta 1,25).
- Tiempo de trombina (TT): es un buen parámetro, pues está aumentado no solamente en la dependencia
de hipofibrinogenemia, pero también por la presencia de PDF.
- Fibrinógeno: los valores normales oscilan entre 300 a 600 mg/dl, cuando se encuentran por debajo de 150
mg/dl el riesgo de hemorragia es alto. Su caída tiene más importancia que el valor absoluto.
Diagnóstico diferencial:
Varias condiciones mórbidas pueden presentar evolución semejante a la de la CID, como la púrpura
trombocitopenica trombótica, donde la reducción plaquetaria no se acompaña de reducción de factores de
coagulación.
Conducta:
El primer abordaje consiste en identificar el factor causal, acompañado de soporte del volumen sanguíneo y
mantenimiento de la presión arterial. Un adecuado volumen sanguíneo y perfusión de los tejidos son esenciales
en la CID; La ·conducta frente a una paciente obstétrica con CID es:
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Terapia con componentes: la reposición de hemocomponentes está indicada si la paciente sangra o si
algún procedimiento invasivo será realizado. Las indicaciones de una trasfusión con componentes
sanguíneos son básicamente:
o 2) mejorar el trasporte de 02
La oxigenación de los tejidos depende no solamente del nivel de hemoglobina, pero también de la
normovolemia. Por lo tanto, la conducta inicial es reponer la volemia.
Hemocomponentes: sangre total fresca; concentrado de hematíes; plasma fresco congelado (PFC); plaquetas;
crioprecipitado y concentrado de factores. La terapéutica debe ser instituida de la siguiente manera:
Mantener el hematócrito entre 25-30% (cada unidad de concentrado de hematíes aumenta la hemoglobina
en 1,5 g y el hematócrito en 3%).
PFC: dosis de ataque: 10 ml/kg de peso; dosis de mantenimiento: 10-30 ml/kg/día, dividido en 4 dosis.
Complicaciones:
El cuadro hemorrágico de la CID está asociado con hipovolemia; hipotensión y shock. La insuficiencia renal
aguda es un hallazgo frecuente y típico, principalmente la necrosis tubular aguda, resultado de una combinación
de trombosis microvascular en el riñón y reducción del flujo renal debido a la hipotensión. En el cerebro, la CID
puede causar edema generalizado, con reducción del nivel de conciencia y coma. Si hay reducción súbita del
nivel de conciencia con señales de localización sugiere la presencia de hemorragia del SNC. Trombosis y
hemorragia en los pulmones causa hipoxia y falla pulmonar progresiva, semejante a la observada en casos de
síndrome de angustia respiratoria. La necrosis submucosa en el tracto gastrointestinal causa hemorragia
digestiva secundaria.
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Complicaciones de las transfusiones: Pueden ser consecuencia de transfusiones masivas (cambio de una
volemía en 24 h.), incluyendo coagulopatía, plaquetopenia, toxicidad del citrato (cardiaca), hiperpotasemia,
alcalosis inicial y después acidosis. También pueden presentarse reacciones transfusionales (hemolíticas, febriles
no hemoliticas y alérgicas). En este caso es mejor usar concentrado de hematíes lavados o sin leucocitos.
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