C4 - Lectia 3 - Patologia Neurologica

Patologie neurologica
MANUELA CUCEREA
U.M.F. TG. MUREŞ
PARTICULARITĂŢI ANATOMICE ŞI
FUNCŢIONALE ALE SISTEMULUI
NERVOS CENTRAL LA NOU-
NOU-NĂSCUT
Noţiuni de embriologie a sistemului nervos central
perioada embrionară (până în săptămâna a 8-a) - apar cu rapiditate
structuri noi - majoritatea anomaliilor congenitale ale sistemului nervos
central (SNC) apar în această perioadă. Etapele de dezvoltare sunt:
inducţia dorsală
inducţia ventrală
proliferarea neuronală
perioada fetală (săptamâna 9 – până la naştere) - elaborarea şi
modelarea structurilor existente. Etapele de dezvoltare sunt:
migrarea neuronală
organizarea
debutul mielinizării
Perioada de organizare şi cea a debutului mielinizării - corespunde

perioadei perinatale, deosebit de critică având în vedere frecventele
insulte la care este supus creierul uman: hipoxie-ischemie, acidoză,
hemoragie intracraniană, infecţii
Perioada de organizare
Caracterizată prin:
procese de aliniere, orientare şi stratificare a

neuronilor corticali
elaborarea ramificaţiilor axonale şi dendritice
stabilirea contactelor sinaptice (sinaptogeneza)
moartea şi eliminarea selectivă a unor mase
neuronale
proliferarea şi diferenţierea ţesutului glial
Perioada de organizare
a doua parte a gestaţiei se caracterizează prin creşterea rapidă a greutăţii
creierului → determină procesul de formare a şanţurilor corticale - adaptare a
creşterii rapide a suprafeţei cortexului cerebral
netede, ca apoi să apară şanţurile şi girusurile
iniţial emisferele cerbrale sunt netede
mai întâi pe partea dreaptă, apoi pe stângă
la 20 săptămâni de gestaţie apare fisura calcarină
la 24 săptămâni gestaţionale apar - fisura parieto- parieto-occipitală şi scizura lui
Rolando (şanţul central ce separă lobii frontali şi parietali)
la 28 săptămâni gestaţionale - apar sanţul caloso-
caloso-marginal şi cingulat
ulterior apar şanţurile mai puţin adânci care delimitează giusuri şi
circumvoluţiuni
la 32-34 de săptămâni gestaţionale - sunt schiţate toate şanţurile şi girusurile,
majore şi minore
dezvoltarea sulcală e mai accelerată la feţii cu restricţie de creştere intrauterină
şi la cei aflaţi în situaţii de stress cronic fetal (hipertensiune maternă), şanţurile
apărând cu 2-11 săptămâni mai rapid decât la restul feţilor
ganglionii bazali - se dezvoltă înaintea cortexului cerebral şi a substanţei albe
şi constituie o proporţie mai mare din masa cerebrală la prematur decât la nou-
născutul la termen
în ultimul trimestru de sarcină rata creşterii cortexului şi substanţei albe să
depăşească rata creşterii ganglionilor bazali
Debutul mielinizării
perioadă caracterizată prin acumularea de mielină în jurul axonilor
debutează în trimestrul al doilea al sarcinii şi continuă mai rapid în primii
doi ani de viaţă şi mai lent până la vârsta adultă
mielinizarea începe la 29- 29-30 săptămâni de gestaţie - la nivelul
sistemului nervos periferic
periferic, iniţial rădăcinile motorii, apoi cele senzitive
şi structurile responsabile de funcţiile vitale
la nou-născutul la termen, mielina apare şi la nivelul sistemului nervos
central iniţial în componentele sistemului senzorial (lemniscul lateral,
medial, corpul trapezoid, chiasma optică) apoi în componentele
sistemului motor (tractul corticospinal din mezencefal, punte şi
pedunculii cerebelari superiori). La nivelul emisferelor cerebrale
mielinizarea implică regiunile cu funcţii asociative
disfuncţionalităţile care apar în această perioadă determină hipoplazie de
substanţă albă cerebrală, leucodistrofii
un rol important este ocupat de insultele perinatale (ischemie, hipoxie,
acidoză, hemoragii) care au consecinţe grave asupra continuităţii
procesului de mielinizare
Cutia craniană
Encefalul
Corpul calos
Sistemul ventricular
Matricea germinativă
Sistemul vascular al creierului
Meningele
Cutia craniană
SISTEMUL NERVOS CENTRAL
COMPONENTE COMPONENTE STRUCTURALE
ANATOMICE
Substanţa cenuşie (substantia grisea)
1. Encefalul alcătuită din corpii şi dendritele neuronale
formează cortexul cerebral şi cerebelar,
mase profunde de nuclei cerebrali în
2. Măduva spinării creier şi coloane profunde.
Substanţa albă (substantia alba)
formată din axoni mielinizaţi
dispusă în cordoane, tracturi, fascicule,
anse, pedunculi sau capsule la periferie
în trunchiul cerebral şi măduva spinării şi
în profunzime în emisferele cerebrale şi
cerebeloase
Substanţa reticulată
formată din agregate neuronale
dispersate cu sinapse extrem de
numeroase, un amestec de substanţa
albă şi cenuşie, slab delimitată de zonele
vecine
dispusă în tot SNC sub formă de nuclei
reticulari şi căi ascendente şi
descendente reticulare
Encefalul
creierul nou-născutului reprezintă 10% din greutatea
corporală faţă de doar 2% în cazul adultului
în primul an de viaţă creierul îşi dublează greutatea
proliferarea celulară continuă până la 6 luni, oglindită în
evoluţia cantităţii de ADN şi în creşterea perimetrului
cranian
cantitatea proteinică şi de ARN prezintă creştere liniară
după această vârstă, corespunzând maturizării celulare
şi mielinizării
activitatea metabolică intensă este însoţită de un flux
sanguin cerebral crescut,
crescut reprezentând 22-25% din
debitul cardiac faţă de 15% la adult
Encefalul
nou--născut prematur
nou nou--născut matur
nou
conţinut crescut de apă (95%)
substanţa cenuşie, cortexul cerebral - slab
dezvoltate
conţinutul de apă mai redus
substanţa albă subcorticală - puţin scizurile primare şi
mielinizată secundare - dezvoltate
parenchimul cerebral - densitate mai mică scizurile terţiare - incomplet
şanţurile şi girusurile importante - schiţate schiţate
Cavum septi pellucidi şi cavum vergae
sunt cu atât mai mari cu cât nou-născutul creierul - mai bine dezvoltat
este mai prematur, fiind maxim vizibile cavum septi pellucidi şi
între 28-30 săptămâni de gestaţie cavum vergae sunt de
lobul insular este neacoperit de operculul dimensiuni reduse, sau pot
temporal (acoperirea are loc de la 35 de
săptămâni)
lipsi
spaţiul subarahnoidian la 28-32 de spaţiul subarahnoidian are
săptămâni poate atinge 15 mm între 3 şi 5 mm
ventriculii laterali sunt de dimensiuni mai ventriculii laterali sunt
mari şi uşor asimetrici, mai ales la nivelul
coarnelor occipitale aproape colabaţi
plexurile choroidiene sunt mai bine
reprezentate, ocupând o mare parte din
ventriculi
Aspect ecografic prematur-
prematur-matur
săptămâni
Prematur 26 săptămâni Matur, 40 săptămâni
cavum septi pellucidi şi diferenţierea substanţei
cavum vergae bine cerebrale mai evidente
reprezentate
Corpul calos
cea mai mare comisură interemisferică
realizează unitatea funcţională a ambelor emisfere
are forma unui arc turtit cranio-caudal
alcătuit din corp care se continuă anterior cu o parte încurbată numită
genunchi (genu), urmată de rostru şi lamina terminalis,
terminalis iar posterior se
continuă cu splenium
splenium--ul
faţa superioară a corpului calos vine în legătură cu coasa creierului (falx
cerebri) şi sinusul sagital superior
faţa inferioară a corpului, genunchiului şi rostrului formează plafonul,
peretele anterior şi podeaua ventriculului lateral
spleniumul acoperă extremitatea posterioară a talamusului, epifiză şi tectul
mezencefalic
pe linia mediană, pe faţa inferioară, se inseră septul pellucid,
pellucid inserţie care
continuă pe faţa posterioară a genunchiului, superioară a rostrului iar
posterior cu fornixul
constituie un reper anatomic important în explorarea ultrasonografică
transfontanelară
Artera pericalosală
pericalosală, este una din cele mai utilizate artere în măsurătorile
efectuate pentru aprecierea fluxului sanguin cerebral
Corpul calos şi structuri comisurale
interemisferice
Meningele
asigură susţinerea şi protejarea SNC
trei membrane conjunctive situate între creier ↔ cutia craniană,
respectiv între măduva spinării ↔ canalul vertebral
dinspre exterior spre interior, aceste trei foiţe sunt: dura mater,
arahnoida şi pia mater
Dura mater
membrană fibroasă, formată din 2 straturi, care fuzionează şi aderă la
suprafaţa internă a oaselor craniene, cu excepţia sinusurilor venoase
stratul intern care formează pliuri spre interior
Meningele
Arahnoida
membrană subţire elastică, avasculară care înconjoară
creierul şi măduva spinării fără a intra în şanţurile emisferelor
arahnoida împreuna cu pia mater formează leptomeningele
(meningele moale)
Pia mater
membrană conjunctivală bogat vascularizată, subţire,
areolară
înveleşte intim creierul inclusiv la nivelul şanţurilor şi fisurilor
cerebrale
conţine plexuri choroide şi capilare cu rol în secreţia de
LCR
Spaţiile meningiene
formate între membranele meningelui
1. spaţiul dural - între craniu şi dura mater

2. spaţiul subdural - între dura mater şi arahnoidă. Spaţiul dural şi cel
subdural sunt spaţii virtuale dar pot deveni reale în anumite condiţii
patologice (hemoragii, infecţii, traumatisme, etc.)
3. spaţiul arahnoidian - între arahnoidă şi pia mater
are dimensiuni maxime deasupra emisferelor cerebrale
arterele, venele şi nervii cranieni sunt cuprinse în spaţiul subarahnoidian,
destins de LCR, acest spaţiu oferind susţinere şi mediu de continenţă
ruptura vaselor sangvine regionale duce la apariţia hemoragiilor
subarahnoidiene
spaţiul subarahnoidian comunică cu ventriculul IV prin orificiile Magendie şi
Luschka, conţine LCR
are dimensiuni variabile la nou-născut, în funcţie de vârsta de gestaţie: la
prematurul de 28-32 de săptămâni poate atinge 15 mm în timp ce la nou-
născutul matur are între 3 şi 5 mm
Sistemul ventricular + spaţiul subarahnoidian
conţin lichidul cefalo-rahidian
Este alcătuit din:
ventriculi laterali – situaţi la nivelul emisferelor
cerebrale
ventriculul III - situat în diencefal
ventriculul IV - situat în rombencefal între
cerebel, punte şi bulbul rostral
apeductul lui Sylvius - situat în mezencefal şi
conectează ventriculii III şi IV
matricea germinativă
plexurile choroide
Ventriculii
entriculii laterali
cavităţi situate în regiunea central-medială şi
inferioară a substanţei albe a emisferelor
cerebrale
dispuşi în jurul nucleului caudat, având formă de
potcoavă deschisă anterior
separaţi de septul pellucid
comunică cu ventriculul III prin orificiile
interventriculare Monro
sunt alcătuiţi dintr-o parte centrală de formă
triunghiulară (corpul) şi trei prelungiri sub formă
de coarne: cornul anterior (frontal), posterior
(occipital) şi inferior (temporal)
Ventricu
Ventric ulul III
cavitate ependimară în formă de pâlnie, înaltă de cca. 3 mm
situată în diencefal
comunică antero-medial cu ventriculii laterali prin orificiile Monro
comunică caudal cu ventriculul IV prin apeductul sylvian
Între 2 luni - 2 ani, ventriculul III creşte rapid în dimensiuni
Ventriculul IV
• porţiune dilatată şi deschisă dorsal a canalului
central
• are formă de cort
• este situat între feţele posterioare ale bulbului
rahidian şi punţii (ventral) şi cerebel (dorsal)
Ventriculul IV
acoperişul ventriculului IV (tegmen) - format din vălul
medular superior, faţa inferioară a cerebelului şi vălul
medular inferior
planşeul (podeaua) - format din mezencefal
ventriculul IV se continuă rostral cu apeductul cerebral şi
caudal cu canalul ependimar medular
caudal - median, se află orificiul (gaura) Magendie
pe tavanul ventricular în dreptul recesurilor laterale, se
găsesc orificiile (găurile) Luschka - ocupate parţial de
plexurile choroide
choroide. Prin aceste orificii ventriculul IV
comunică cu spaţiul subarahnoidian cerebral
Particularităţile sistemului ventricular la diferite
vârste de gestaţie
la începutul gestaţiei ventriculii ocupă o

proporţie mai mare din creier
proporţia scade de la 28-32 de
săptămâni
ventriculii laterali sunt de dimensiuni
mai mari la prematuri şi uşor
asimetrici, mai ales la nivelul coarnelor
asimetrici
occipitale
la nou-născutul la termen ventriculii
laterali sunt aproape colabaţi
Plexurile choroide
sunt parte integrantă a sistemului ventricular

rol în producerea de LCR
la prematur, plexurile choroidiene sunt mai bine reprezentate decât
la nou-născutul la termen, ocupând o mare parte din ventriculi
Lichidul cefalorahidian (LCR)
este conţinut în sistemul ventricular şi în spaţiile subarahnoidiene
lichid clar, incolor, provenit din plasma sangvină cu care prezintă mari
similarităţi de compoziţie
plexurile choroide produc 60-80% din cantitatea de LCR prin procese de
secreţie şi ultrafiltare, ritmul secreţiei fiind de 400-500 ml/zi (0,3-0,35
ml/min)
circulaţia LCR este lentă, fiind influenţată de presiunea arterială şi cea
venoasă (respiraţie, tuse, efort)
circulaţia LCR are loc dinspre ventriculii laterali → ventriculul III →
ventriculul IV → foramen magnum → spaţiul subarahnoidian spinal
→ găurile Magendie şi Luschka → spaţiile subarahnoidiene
cerebrale
reabsorbţia LCR este continuă, la fel ca şi producţia - principala
modalitate fiind reabsorbţia venoasă la nivelul vilozităţilor arahnoidiene
numărul şi dimensiunile vilozităţilor arahonidiene cresc cu vârsta
reabsorbţia LCR poate avea loc şi pe cale limfatică, la nivelul
ependimului ventricular şi chiar şi prin intermediul capilarelor corticale
Circulaţia LCR şi principalele cisterne
arahnoidiene
după Petrovanu I. şi colab.

Sistemul vascular cerebral
creierul este unul din organele cele mai active

metabolic - mare consumator de oxigen (20%
din consumul total) şi de glucoză (25% din
consumul total)
necesită o vascularizaţie foarte bogatăbogată, având
un debit sanguin de 15% din debitul cardiac de
bază
irigaţia encefalului constă dintr-o circulaţie arterială
şi una venoasă
în creier nu există vase limfatice
Cuantificarea FSC
se bazează pe calcularea:
indicelui de
rezistivitate (IR) S, S1 – velocitatea sistolică în
momente diferite ale măsurătorii
IR Pourcelot= S-D/S D – velocitatea end-
end-diastolică
modficări în velocitatea sistolică (S) - reflectă
forţa de pompă - tensiunea arterială sistolică sau Aria sub curba velocităţilor (zona
debitul cardiac haşurată)
modificări în velocitatea end-
end-diastolică (D) –
reflectă modificări în rezistenţa cerebrală
IR - este de valoare în evaluarea rezistenţei
cerebrovasculare
ariei
ariei sub curba
velocităţilor
ENCEFALOPATIA
HIPOXIC - ISCHEMICĂ
ISCHEMICĂ
( EHI )
29
Conceptul de suferinţă cerebrală la naştere
Definiţţii. Hipoxie versus asfixie
Defini
Fiziopatologie
Tablou clinic
după Sarnat &Sarnat
Stadializarea după
Diagnostic paraclinic
Tratamente clasice
Tratamente experimentale
Sechele pe termen lung
Urm
Urmă ărirea nou-
nou-născutului cu encefalopatie
hipoxic - ischemic
ischemicăă
30
TERMINOLOGIE. DEFINIŢII
Asfixia perinatală – se defineşte atunci când evenimente
antepartum, intrapartum, neonatale sau o combinaţie a acestora
determină:
o scădere a oxigenului arterial la făt sau la nou-născut
(hipoxemie)
tulburări în schimburile gazoase respiratorii (hipercapnie)
perfuzie inadecvată la nivelul ţesuturilor şi organelor (ischemie)
Termenul de asfixie la naştere este interpretabil, putând crea

probleme medico-legale → de aceea trebuie evitat. Termenul poate
fi utilizat doar atunci când sunt prezente anumite criterii bine
definite
31
TERMINOLOGIE. DEFINIŢII
ENCEFALOPATIA NEONATALĂ - sindrom clinic definit prin:
alterarea variabilă a funcţiilor neurologice ale nou-născutului →

care pot influenta evoluţia neurologică ulterioară
determinat de hipoxie/ischemie
Termen introdus de Sarnat

Sarnat& &Sarnat (1976), modificat de Volpe -
ca alternativă la termenul de asfxie perinatală
Incidenţa - 3,5 – 6 ‰ naşteri ( Volpe J.J.)
32
FIZIOPATOLOGIE
Hipoxia cerebrală → factor declanşator al EHI
Insuficienţa placentară → hipoxia in utero
După injuria primară urmează → faza de

revenire (reperfuzie)
reperfuzie) care este urmată de faza de
injurie secundară (prin deteriorarea compuşilor
macroergici rezultaţi)
În timpul reperfuziei, injuria hipoxic-ischemică
declanşează o cascadă de reacţii neurochimice ce
determină moartea neuronală - proces complex
Factorii implicaţi în moartea neuronală
acţionează concomitent - realizând un cerc vicios
care conduce la o injurie cerebrală secundar
secundarăă33
FIZIOPATOLOGIE
Mecanismul afectării neuronale implică participarea
factorilor:
circulatori
metabolici celulari
biochimici
Factorii circulatori
Presiunea parţială a CO2 (PaCO2) - este un regulator al
rezistenţei vasculare cerebrale
↑PaCO2 se asociază cu ↑ perfuziei cerebrale - cu
consecinţe posibile apariţia hemoragiei în matricea
germinativă
↓PaCO2 → determină ischemie cerebrală prin scăderea
fluxului sanguin cerebral
34
PaCO2 - regulator al rezistenţei vasculare
cerebrale
↑ FSC
↓FSC
35
FIZIOPATOLOGIE - factori circulatori
Iniţial hipoxia şi hipercapneea →

redistribuirea
redistribuirea debitul
ebitului
ui cardiac → ↑ TA
(tensiunea arterială sistemică - datorită
eliberării de epinefrină) → menţinerea
fluxului sanguin cerebral
Autoreglarea cerebrală - în prima fază a
hipoxiei compensează tendinţa la
hipoperfuzie cerebrală prin vasodilataţie
36
RĂSPUNSUL CEREBROVASCULAR
LA HIPOXIE ÎN FAZA INIŢIALĂ
37
FIZIOPATOLOGIE - factori circulatori
Odată cu agravarea hipoxiei - creşte fracţia de extracţie a O2 până
la maximum, ca apoi să scadă → determinând iniţierea glicolizei
anaerobe → acidoză metabolică
Acidoza şi hipercapnia → conduc la disfuncţie miocardică →
hipoperfuzie cerebrală → perturbarea până la anulare a
autoreglării fluxului sanguin cerebral
Prelungirea insultei asfixice → anularea mecanismului de
autoreglare →fluxul sanguin cerebral variază direct proporţional
cu tensiunea arterială sistemică → circulaţia cerebrală devine de tip
“presiune--pasivă” - presiunea sanguină crescută este transmisă
“presiune
nestânjenit peretelui capilar → risc hemoragic consecutiv -
deoarece arterioloconstricţia normală nu apare
38
RĂSPUNSUL CEREBROVASCULAR LA HIPOXIE
PRELUNGITĂ
după 20 de minute de hipoxie autoreglarea este anulată - recuperarea fiind

posibilă abia la 7 ore după insultă
În timpul insultei are loc eliberarea locală de acid gama-aminobutiric (GABA)
neuromodulatorul inhibitor prezent in 30% din sinapsele centrale
Scăderea metabolismului energetic precum şi eliberarea de
neuromodulatori inhibitori → determină ↓ necesarului de O2 la nivelul
ţesutului nervos → cu rolul minimalizării tranzitorii a efectelor asfixiei 39
FIZIOPATOLOGIE
la nou
nou--născutul prematur - zonele vulnerabile la
hipoxie sunt cele hipervascularizate (germinative
periventriculare si cerebeloase)
la nou
nou--născutul la termen - zonele vulnerabile la
hipoxie sunt situate în teritoriul arterei cerebrale
anterioare,, mijlocii şi posterioare şi la nivelul
anterioare
regiunilor parasagitale ale cortexului cerebral
40
FIZIOPATOLOGIE - fac
acttor
orii metabolici celulari
Funcţionarea normală a creierului depinde de aportul de

oxigen şi glucoză
Întreaga activitate celulară se realizează pe seama
consumării ATP → rezultă în timpul fosforilării oxidative
la nivelul mitocondriilor
ATP - sursa de energie pentru pompele de Na/K şi Ca/H -
vitale pentru funcţionarea neuronală normală
↓ATP - determină accelerarea glicolizei anaerobe →
↑producţiei de acid lactic →↑ acidozei →radicali
radicali liberi
toxici
Hipoglicemi
Hipoglicemia a/hiperglicemia - contribuie la accentuarea şi
extensia injuriei neuronale
41
Factori metabolici celulari - Ef
Efectele
ectele Ca++
şi NO în
în hi
hipoxi
poxie
e-ischemi
schemie e
Ca++ NOS NO Peroxinitriţi
NO-
sintetaza
Mitocondrie Citocrom C
Faliment energetic
fragmentare fragmentare ADN

nucleu /citoplasmă
Necroză Apoptoză
42
Efectele
Efectele Ca++ în hi
hipoxi
poxie
e-ischemi
schemiee
Ionii de Ca++ → reprezintă al doilea mesager intracelular care acţionează ca
reglatori pentru numeroase funcţii celulare
Concentraţia Ca++ intracelular este reglată strict - 100 nmoli/l - de 10.000 ori
mai scăzută decât concentraţia extracelulară. Acest gradient este menţinut
prin procese care necesită o mare cantitate de ATP
În timpul injuriei hipoxic-ischemice aceste gradiente nu pot fi menţinute,
astfel încât se produce creşterea Ca++ intracelular, cu revenirea la valori
normale în timpul reperfuziei Ca++ intracelular.
Creşterea marcată a Ca++ intracelular declanşază o serie de procese toxice:
Activarea fosfolipazelor → leziuni de membrană
Activarea proteazelor → degradarea celulară
Activarea nucleazelor → rupturi ADN
Decuplarea fosforilării oxidative → ↓ ATP
↑ neurotransmiţătorilor excitatori (AAE), supraactivarea receptorilor AAE
Activarea oxid nitric sintetazei (NOS) →↑NO
43
Efectele NO în hipoxie-ischemie
Oxidul nitric (NO) este vasodilatator → poate

avea efect pozitiv în timpul perioadei hipoxic-
ischemice
este şi un radical liber care se leagă de Fe şi
grupările tiol proteice, inclusiv de enzimele
metabolice
NO şi O2 reacţionează rapid formând
peroxinitritul care difuzează liber şi se
descompune în OH− şi NO2
44
FIZIOPATOLOGIE - factori biochimici
În timpul reperfuziei - injuria hipoxic-ischemică declanşează o
cascadă de reacţii neurochimice → determină moartea neuronală
factorii implicaţi în moartea neuronală
acţionează concomitent
realizează un cerc vicios → injurie cerebrală secundară
Factorii cu rol determinant în producerea leziunilor cerebrale sunt:

aminoacizii excitatori
radicalii liberi ai oxigenului
tulburarea reglării intracelulare a calciului
disfuncţia mitocondrială
oxidul nitric
mecanismele vasculare şi imuno-inflamatorii
45
activarea citokinelor
Moartea celulară
leziunea neuronală = moartea neuronală
Există două forme distincte de moarte celulară: necroza şi apoptoza
Iniţial se produce o tulburare circulatorie regională → se
generalizeză până la oprirea circulaţiei cerebrale → leziuni de
infarctizare şi leucomalacie periventriculară
Ariile de necroză → se transformă în arii de scleroză şi pierderi
de masă tisulară
edemul cerebral - prin compresiune poate produce o
hipertensiune intracraniană suficient de mare pentru a scădea
perfuzia cerebrală → infarctu
infarctull cerebral
Moartea celulară imediată
imediată, rapidă se produce în decurs de câteva
minute prin:
activarea receptorului glutamatului → depolarizare
influx de Cl− pe baza gradientului electrochimic
influx de Na+ - pentru a menţine electroneutralitatea
influx pasiv H2O - pentru menţinerea balanţei osmotică
46
liză osmotică
Moartea celulară
Necroza
se produce după injuria hipoxic-ischemică ,implicând mase celulare, iar diseminarea
conţinutului celular distrus constituie un “trigger” ce declanşează un răspuns
inflamator → tumefierea citoplasmei, mitocondriilor şi nucleului → liza consecutivă a
organitelor celulare
Apoptoza
proces activ care declanşează o secvenţă de evenimente ce duc la moartea celulară şi
îndepărtarea conţinutului celular
implică activarea unor gene şi sinteza unor proteine specifice → deseori este folosit
termenul de “moarte celulară programată
programată””
Semnalul intracelular implică sistemele mesager secundare (Ca2+, AMPc,
proteinkinaza C) → declanşează expresia clinică a genelor, celulele fiind “condamnate
la moarte”
Execuţia finală este asociată cu activarea endonucleazelor şi degradarea AND AND--ului.
ului
→ celula este dezintegrată în corpi apoptoici care sunt fagocitaţi de celulule vecine
fără răspuns inflamator
Apoptoza este un proces natural în dezvoltarea creierului prin care 50% din neuroni
sunt îndepărtaţi în procesul selecţiei, diferenţierii şi fixării structurilor S.N.C.
Există controverse privind proporţia de celule nervoase care mor prin apoptoză
comparativ cu necroza. Această diferenţiere este importantă deoarece măsurile de
prevenire a apoptozei (factori de creştere insulin-like, hipotermia) sunt diferite de cele
de prevenire a necrozei (antagonişti ai receptorilor AAE, antioxidanţi)
47
ASPECTE ANATOMO-
ANATOMO-PATOLOGICE
Leziunea cerebrală hipoxic-ischemică începe în cursul injuriei şi
se extinde în perioada de după resuscitare (intervalul de
reperfuzie)
Modificările tisulare sunt determinate de V.G. a nou-născutului
Necroza neuronală selectivă
modificările histologice se observă între 24-36 ore de la insulta
hipoxic-ischemică
se produc pierderi neuronale şi astrocitare
în patogeneza sunt implicaţi factorii circulatori, metabolici
regionali, acumularea de lactat
nou--născutul matur - necroza corticală apare difuz → în ariile
la nou
situate între teritoriile irigate de vasele cerebrale majore dar şi alte
teritorii ale cortexului cerebelos (celulele Purkinje) şi talamusului
la prematur este dificil de recunoscut
48
ASPECTE ANATOMO-
ANATOMO-PATOLOGICE
Injuria cerebrală parasagitală
leziune ischemică majoră la nou-născutul matur
corespunde zonelor de graniţă a teritoriilor vascularizate
de arterele cerebrale
este bilaterală şi simetrică
cauzată în special de hipotensiunea arterială sistemică
Această leziune include:
cortexul cerebral
substanţa albă din aria parasagitală a creierului,
în special la nivel parieto-occipital
49
ASPECTE ANATOMO
ANATOMO--PATOLOGICE
• Leucomalacia periventriculară (LPV)
leziune ischemică a substanţei albe periventriculare
întâlnită în special la nou-născutul prematur cu greutate
mică, între 1500-2000g şi la cel care a necesitat
ventilaţie mecanică
infarctizarea se produce mai ales în substanţa albă din
zona profundă cerebrală adiacentă trigonului şi
unghiurilor ventriculului lateral, în zona de graniţă a
irigării cu sânge arterial, între arterele coroidale
ventriculofuge şi ramurile penetrante ventriculopete
ale arterelor cerebrale anterioară medie şi posterioară
Leziunile mai uşoare constau din arii de necroză focală
periventriculară şi astroglioză difuză focală
periventriculare. (70% din aceste leziuni uşoare nu pot
fi depistate ultrasonografic)
50
ASPECTE ANATOMO-
ANATOMO-PATOLOGICE
• Status marmoratus
cea mai rară leziune determinată de injuria hipoxic-
ischemică
mai frecventă la nou-născutul matur
termenul de status marmoratus provine de la aspectul
de marm
marmuură a zonelor afectate - determinat de
hipermielinizarea astrocitelor - devine evident după
vârsta de 1 an
Injuria primară se produce la nivelul ganglionilor
bazali în special nucleul caudat şi putamen, globus
pallidum şi talamus (nucleii ventrali, mediali şi
laterali)
51
ASPECTE ANATOMO-
ANATOMO-PATOLOGICE
• Necroza ischemică cerebrală focală şi multifocală
ariile focale/multifocale de necroză cerebrală → rezultatul ocluziei
arteriale sau venoase
caracteristica acestei leziuni este distrucţia tuturor elementelor
celulare din teritoriul vasului afectat → disoluţia parenchimului
cerebral → cavităţi → chist porencefalic unic sau encefalomalacia
multichistică → hidranencefalie
Infarctele focale sau multifocale → consecinţa trombozei venoase
cerebrale, sinusul sagital fiind implicat în 85% din cazuri, iar
evoluţia spre hemoragie este frecventă.
Fenomenul tromboembolic - cea mai comună cauză de ischemie
cerebrală la nou-născut.
Incidenţa ocluziei arteriale cerebrale variază cu vârsta gestaţională,
fiind foarte rară la prematurul sub 28 săptămâni şi ajungând la 15%
la autopsiile efectuate la nou-născutul la termen. La 50% din cazuri
este afectată artera cerebrală mijlocie.
Nou-născutul la termen este mai frecvent afectat şi prezintă infarcte
mai largi decât prematurul care prezintă infarctizări mici şi multiple.
52
Tabloul clinic al EHI
nou-născuţii care au suferit o agresiune hipoxic-
ischemică severă intrapartum vor prezenta
semne clinice evidente de encefalopatie
neonatală în prima săptamână de viaţă
nu sunt rare cazurile în care insulte minore la
naştere se regăsesc în antecedentele copiilor cu
paralizie cerebrală
nu sunt rare cazurile în care insulte destul de
severe se regăsesc în antecedentele copiilor
sănătoşi
53
STADIALIZAREA ENCEFALOPATIEI NEONATALE
(DUPĂ SARNAT&SARNAT)
STADIUL 1 STADIUL 2 STADIUL3
Starea de conştienţă hiperexcitabilitate Letargie/obnubilare Stupor/comă
Tonus muscular normal Hipotonie moderată Hipotonie extremă

Mioclonii prezente Prezente Absente
Reflexul de supt slab Slab/absent Absent
Reflexul Moro puternic incomplet Absent
Reflex tonic al cefei slab exacerbat Absent
Activitatea sistemului Activitate simpatică Activitate parasimpatică Deprimare sistem
autonom generalizată generalizată simpatic şi
parasimpatic
Pupile midriază mioză Răspuns pupilar
variabil, inegal
Frecvenţa cardiacă tahicardie bradicardie Variabilă
Sistem secretor Secreţii reduse Secreţii abundente Variabil
bronşic
Motilitate gastro- Normală/scăzută Crescută / diaree Variabilă
intestinală
Convulsii absente frecvente Rare
Durata <24 ore 2-14 zile Zile/săptămâni
EEG Aspect normal (în Iniţial: microvoltaj, unde Iniţial: supresie
stadiul de veghe) delta si theta continue periodică
Tardiv:focare Tardiv: supresie
generalizată
STADIALIZAREA ENCEFALOPATIEI NEONATALE
(DUPĂ SARNAT&SARNAT)
Stadiul minor (uşor
uşor)) - caracterizat prin prezenţa tulburărilor uşoare de
conştienţă (hiperexcitabilitate), prezenţa reflexelor arhaice inclusiv a
reflexului Moro, exagerarea reflexelor osteotendinoase, hipotonie musculară,
hiperactivitate simpatică. Lipsesc semnele de depresie ale S.N.C şi convulsiile.
Edemul cerebral apare la mai puţin de jumătate din cazuri. Durata
manifestărilor este sub 24 ore, iar in evoluţie nu apar sechele.
Stadiul moderat - caracterizat prin afectarea severă a conştienţei (letargie-
stupoare), diminuarea reflexelor arhaice si osteotendinoase, hipotonie
musculară, convulsii focale sau multifocale. Edemul cerebral sau hemoragiile
asociate sunt evidente. Durata manifestărilor este între 2-14 zile, evoluţia este
imprevizibilă cu normalizare în câteva luni sau cu sechele motorii moderate si
dificultăţi de şcolarizare la 20-40% din cazuri
Stadiul major (sever)
sever) - simptomatologia apare de obicei imediat după naştere,
iar dacă apar convulsiile, acestea sunt prezente în primele 12-24 ore de viaţă.
Afectarea conştiinţei este severă (coma), tulburările cardio-respiratorii sunt
severe (respiraţia periodică şi crizele de apnee). Durata este peste o săptămână
şi se notează sechele neurologice la 100% din cazuri. La nou-născutul
prematur, semnele clinice ale encefalopatiei hipoxic-iscemice sunt limitate. Cei
mai mulţi prematuri care dezvoltă asemenea leziuni sunt copii cu detresă
respiratorie, enterocolită ulcero-necrotică sau septicemie ca problemă clinică
principală. Complicaţiile neurologice sunt descoperite prin examinări
sistematice, în dinamică, mai ales prin ultrasonografie. 55
CONVULSIILE
CONVULSIILE ÎN EHI
frecvente în stadiul II
rare în stadiul III
aproape niciodata în stadiul I
pH din CO < 7 – predictiv pentru apariţia precoce a convulsiilor (Williams K,
Singh A – 2002, Reviews LSL)
Convulsii prezente în primele 24 h de viaţă dacă:
Apgar < 5 la 5 min
a fost necesară intubaţie în sala de naştere
pH din cordonul ombilical ( sânge arterial ) < 7 (Perlman JM, Risser R, 1996,
Pediatrics )
în general sunt multifocale sau echivalenţe convulsive – cu modificări:
ale presiunii arteriale
de oxigenare
ale frecvenţei cardiace
56
EVOLUTIA ENCEFALOPATIEI NEONATALE
În stadiile moderat şi sever manifestările clinice se derulează după un orar
particular, fiind descrise 4 faze: perioada iniţială de depresie a tonusului
muscular şi conştienţei, perioada de ameliorare aparentă, aparentă perioada de
agravare între 24-72 ore de viaţă, iar după 72 ore perioada de ameliorare a
tulburării conştienţei cu persistenţa hipotoniei si tulburărilor de deglutiţie.
în primele 12 ore după naştere: predomină disfuncţiile emisferice bilaterale,
stupor, comă, respiraţie periodică, răpunsul pupilar la lumină este intact,
hipotonia este prezentă iar mişcările spontane sunt diminuate. Convulsiile apar
în 50% din cazuri.
între 12-24 ore după naştere: apare o ameliorare evidentă, dar aparentă a
nivelului constienţei, cu aspect hiperalert; sunt descrise crize de apnee la 50%
din pacienţi, tremurături accentuate de stimuli, convulsii (15-20%), hipotonia
marcată la membrele inferioare la prematur şi la nivelul centurii scapulare la
nou-născutul matur.
între 24-72 ore după naştere: apare o diminuare a nivelului constienţei,
urmată de tulburări respiratorii (până la stopul respirator) şi oculomotorii, lipsa
răspunsului pupilar la lumină. Decesul apare frecvent în acest stadiu, mai ales
la prematurul care prezintă hemoragie intraventriculară severă, dar şi la nou-
născutul matur datorită necrozelor corticale extinse.
după 72 ore de la naştere: nou-născuţii care supravieţuiesc prezintă o
ameliorare graduală, dar cu persistenţa anomaliilor neurologice la cei sever
afectati. Este caracteristică hipotonia generalizată şi tulburările de supt 57 si
deglutiţie care implică dificultăţi în alimentaţie.
DEPISTAREA SUFERINŢEI FETALE
• istoricul detaliat al evoluţiei şi complicaţiilor
sarcinii
travaliului
expulziei
• examen clinic la internare a parturientei
tensiune
Hemoragie
Contracţii
Febră
• aspectul lichid
lichidului
ului amniotic (prin amnioscopie sau ruptura de membrane)
lichid meconial (risc de a prezenta complicaţii respiratorii )
58
DEPISTAREA SUFERINŢ
SUFERINŢEI FETALE
• Monitorizarea ritmului cardiac fetal (RCF) mai ales în timpul travaliului
şi expulziei prin cardiotocografie (CTG) sau asculta
ascultaţţie intermitent
intermitentăă (AI)
• CTG de rutină la internare pentru toate parturientele
• semnificative pentru suspectarea diagnosticului de suferinţă fetală:
traseele plate nemodulate
bradicardia fetală
tahicardia fixă fetală
deceleraţiile tardive tip DIP II
II..
Testul nonstress - înregistrarea RCF timp de 30 minute când gravida este

în repaus. Testul este reactiv (normal) când în această perioadă apar 2 sau
mai multe accelerări ale ritmului cardiac fetal cu cel puţin 15 bătăi/minut şi
cu durata de cel puţin 15 secunde. Testul este areactiv (anormal) atunci
când nu apar aceste modificări.
• Profilul biofizic fetal - depistarea hipoxiei cronice intrauterine care
modifică comportamentul normal intrauterin al fătului. 59
INVESTIGAŢ
INVESTIGA ŢII SUPLIMENTARE
Glicemie Probe hepatice

Calcemie GOT, GPT
Natremie Bilirubina
kaliemie Amoniu
albumina
Gazometrie
Formula sanguină
Probe renale
completă
Uree
Coagulograma
creatinina sanguină şi urinară
Na şi osmolaritate urinară EKG
fracţie excretorie a Na
60
ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)
Nou
ou--născut la termen
evaluează severitatea leziunilor
voltaj scăzut în primele 3- 6 h de
viaţă
Normal
prognostic rezervat sau handicap
major dacă EEG la 3 - 6 h de viaţă:
linie izoelectrică
traseu plat sau
Nou
ou--născut prematur Supresie
EEG este deseori alternant în mod moderată
normal şi trebuie interpretat cu grijă
pentru a nu fi asimilat ca patologic
fără valoare prognostică la marii
prematuri
linie izoelectrică – prognostic Supresie
nefavorabil severă
61
POTENŢIALE EVOCATE
auditive, vizuale şi somatosenzoriale

pun în evidenţă zonele SNC afectate
au valoare în evaluarea extinderii leziunilor
hipoxic-ischemice perinatale
valoare prognostică relativă
în prezent dificultăţi tehnice în utilizarea de
rutină
62
ULTRASONOGRAFIE CEREBRALĂ
La nou
nou--născutul prematur - tehnica de primă alegere în
diagnosticul hemoragiei intraventriculare şi leucomalaciei
periventriculare
La nou
nou--născutul la termen - are valoare mai limitată prin
imposibilitatea de a localiza cu precizie leziunile anatomice
edem difuz în prima săptămână → encefalomalacie multichistică
leziuni talamice şi a ganglionilor bazali – bine văzute
leziuni corticale multifocale → fără detectare fiabilă
substanţa albă – ischemie dificil de recunoscut
63
ECOGRAFIA TRANSFONTANELARĂ NORMALĂ
Secţiune coronară Secţiune sagitală
64
ECOGRAFIA DOPPLER NORMALĂ
artera cerebrală anterioară I.R.0.7
secţiune coronară secţiune sagitală
65
ECOGRAFIA DOPPLER LA NOU-
NOU-NĂSCUT LA TERMEN CU
ASFIXIE GRAVĂ - I.R. 0,98
Hiperecogenitate difuză „notch” diastolic cu IR mare în

edem cerebral - 24 h de viaţă primele ore la NN cu asfixie gravă
66
ECOGRAFIA DOPPLER LA NOU-
NOU-NĂSCUT LA TERMEN
CU ASFIXIE GRAVĂ -
Flux cerebral luxuros cu IR mic în faza de reperfuzie în asfixia gravă
67
HEMORAGIE TALAMICĂ-
TALAMICĂ- hiperecogenitate la nivel talamic
68
ENCEFALOMALACIE MULTICHISTICĂ
MULTICHISTICĂ
Ventriculomegalie, encefalomalacie multichistică
69
Leucomalacia periventriculară (LPV) – aspect ecografic
70
REZONANŢ
REZONANŢA MAGNETICĂ
MAGNETICĂ (RMN
(RMN)
examinare de primă intenţie în evaluarea leziunilor
hipoxic- ischemice la nou-născutul la termen - mai
fidelă decât la prematur
cea mai bună metodă pentru a diagnostica leziunile
discrete hipoxic cerebrale (stadiul I-II Sarnat & Sarnat)
este
este o metodă greu accesibilă mai ales în condiţii de
terapie intensivă
metoda neiradiantă
rezoluţie mai bună ca la CT (pentru structurile
profunde: ganglioni bazali, talamus)
arată retard de mielinizare (prognostic negativ –
dezvoltarea neurologică)
superioară US în detectarea malformaţiilor 71
Tomografia computerizată cerebrală
• nou-născut la termen
precoce ( 2 – 4 zile de viaţă ) – gradele de edem cerebral
tardiv (2 – 4 saptămâni) – encefalomalacie
există o corelaţie între hipodensităţi şi sechele
diagnostic de disgenezii şi malformaţii
expunere la radiaţie
ALTE TEHNICI IMAGISTICE

• Tomografia monofotonică (SPECT) şi tomografia cu
emisie de pozitroni (PET)
• Spectroscopia în infraroşu apropiat (Near Infrared
Spectroscopy –NIRS) 72
DIAGNOSTICUL
DIAGNOSTICUL EHI
Anamneza
complicaţii în timpul sarcinii, travaliului şi
naşterii
patologie placentară
Apgar < 3 la 5 – 15 min
Bradicardie < 60 /min
Nevoi de ventilaţie cu presiune pozutivă > 5 min
Acidoza antenatală prelungită
Convulsii – primele 24 – 48 h
EEG modificat 73
DIAGNOSTICUL
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL EHI
malformaţii cerebrale congenitale

sindroame genetice
maladii metabolice congenitale şi
tranzitorii
traumatisme obstetricale
hemoragie intracraniană
infecţii
medicamente
hipotermie
74
Managementu
Management ul EHI
Prevenirea asfixiei intrauterine
depistarea factorilor de risc
monitorizare fetală antepartum şi în timpul
travaliului
reanimare adecvată în sala de naştere
Diagnostic corect
Menţinerea ventilaţiei adecvate
Menţinerea perfuziei adecvate
Menţinerea unui nivel optim de glucoză
Controlul convulsiilor
Alte posibile tratamente
75
Managementu
Management ul EHI
Menţinerea oxigenării adecvate
Prevenirea hipoxemiei → oxigenoterapie (O2, CPAP, IPPV,

SIMV, HFO, ECMO)
Hipoxemie: monitorizare transcutanată, arterială, pulsoximetrie
↓ scăderea nevoilor de oxigen – manipulare minimă (minimal
handling)
Menţinerea ventilaţiei adecvate
Prevenirea hipercarbiei
Hipercarbia produce vasodilataţie – ↑ fluxul sanguin cerebral,
extensia infarctului cerebral, hemoragie cerebrală
Se acceptă hipercapnia permisivă pCO2 < 65 mm Hg
hipocapnieii - ↓ fluxul sanguin cerebral → se evită
Evitarea hipocapnie
hiperventilaţia !
MENŢINEREA UNEI PERFU
PERFUZII ADECVATE
ADECVATE
hipoperfuzie - accentuează leziunile ischemice
hiperperfuzie - hemoragii cerebrale
pierderea autoreglării vasculare cerebrale → perfuzie cerebrală
instabilă
Se recomandă menţinerea TA în norme, minimum :
30 – 35 mmHg < 1000 g
35 – 40 mmHg - 1000 – 2000 g
45 – 50 mmHg - la termen
Presiunea venoasă centrală (PVC) trebuie să fie:

prematuri 3 – 5 H20
n. n. la termen 4 - 8 cm H20
se recomandă administrarea lentă de volum expander, limitarea
bolusurilor
NIVEL OPTIM DE GLUCOZĂ
GLUCOZĂ
după resuscitare poate apărea hipo
hipo//hiperglicemie – pot exacerba
insulta hipoxic-ischemică
hiperglicemie la 5 -10 min după insulta hipoxică
↑ lactatului – accentuarea acidozei - alterarea integrităţii celulare
↑ edemul cerebral
alterarea autoreglării vasculare cerebrale
hipoglicemie la 2 – 3 h după insulta hipoxică

asociază convulsii metabolice
poate fi acompaniată de hipocalcemie
determină leziuni în cortexul parieto-occipital
Ritm necesar: 5 – 8 mg/Kg/minut, uneori e necesar ↑ până la 9 –
15 mg/Kg/ minut 78
EDEMUL
EDEMUL CEREBRAL
Mecanisme asociate
↓ ADH (adesea în a 3 a – 4 a zi după insultă)
↓ Na seric - hipoosmolaritate sanguină
↑ Na urinar – hiperosmolaritate urinară → necroza tubulara acută
acută
→ oligurie →→ a se evita supraî
supraînc
ncăărcarea lichidian
lichidiană
ă
Tratament
Restricţie lichidiană – 50 –60 ml /kg /zi
Diuretic (controversat)
Evitarea bolusurilor rapide de bicarbonat sau soluţii coloide
79
CONDUITA SPECIFICĂ
SPECIFICĂ
Cardiac
Droguri inotrope – dopamina, dobutamina
Funcţia cardiacă – normalizată în 3 săpt.
EKG – normalizat în 3 luni
( Shankaran S, Clin. Perinatol. 1993 )
Digestiv
asfixie severă (st. II –III ) - risc de EUN
Alimentaţie trofică tardivă (a 3 – 4 a zi )
(Perlman JM.et al Am. J.Dis. Child.1989)
Renal
Diureza < 1 ml/kg/h în primele 36 h de viaţă → indicator de severitate a asfixiei,
risc de sechele neurologice
Dopamina – 2,5 µg/kg/min → poate ajuta perfuzia renală, dar nu scade incidenţa
mortalităţii şi nu influenţează dezvoltarea neurologică pe termen lung
(Hunt R, Osborn D – Cochrane Review 2003 )
80
TERAPII EXPERIMENTALE STRATEGII ŞI
INTERVENŢ
INTERVENŢII
• Hipotermia
• Inhibitori de radicali liberi ai oxigenului
• Prevenitea producerii de oxid nitric
• Antagonişti ai aminoacizilor excitatori
• Factori de creştere
81
STRATEGII POTENŢIALE PENTRU PREVENIREA LEZIUNILOR DE REPERFUZIE
HIPOXIE-ISCHEMIE
GLICOLIZĂ ANAEROBĂ
HIPOTERMIE UŞOARĂ
ATP
ADENOZINĂ GLUTAMAT
BLOCANŢI RECEPTOR NMDA
SULFAT DE MAGNEZIU
RECEPTOR NMDA DEXTROMETHORPHAN
HIPOXANTINE KETAMINĂ
Ca++
INHIBITORI DE XANTINE OXIDASE
INHIBITORI
ALLOPURINOL
NOS
LIPAZE
XANTINE inhibitorI NO
ACID ARAHIDONIC Blocanţi RADICALI LIBERI
SINTETAZĂ
SUPEROXIDE DISMUTAZE
LAZEROIDS
RADICALI LIBERI
EICOSANOIDE
HIPOTERMIA
HIPOTERMI A
Acţiuni hipotermia selectivă a capului
• Reduce metabolismul cerebral (33 – 34°C) - mai puţin cu 3-
4°C faţă de temperatura
• Conservă nivelele de ATP
corporală
• Scade consumul de energie
debut precoce – în primele 6 h
• Blochează acumularea de după insulta hipoxică
aminoacizi excitatori (prognostic mai bun )
• Reduce activitatea NO – durata 48-72 h
sintetazei
Hipotermie generalizată –
• Blochează activitatea presupune rezultate superioare
radicalilor liberi
• Inhibă apoptoza
• Prelungeşte fereastra
terapeutică?
83
EFECTE
EFECTE ADVERSE ALE HIPOTERMIEI
POTERMIEI LA
NOU--NĂSCUT
NOU
Hipertensiune
Aritmie cardiacă
Acidoză persistentă
Creşterea consumului de oxigen
Creşterea vâscozităţii sanguine
Trombocitopenie
Hemoragie pulmonară
Septicemie
Enterocolită ulcero-necrotică
84
FACTORI ASOCIAŢ
ASOCIAŢI UNUI RISC
CRESCUT DE SECHELE NEUROLOGICE
Apgar 0 – 3 la 20 min
Convulsii neonatale – în primele 12 h de viaţă
frecvente, dificil de controlat
Severitatea sindromului neurologic
Stadiu III – mortalitate 80%, multiple sechele
EHI stadiu I/ II - evoluţie bună,
Durata anormalitatilor neurologice
normalizarea în 2 săpt. – semn favorabil
( Robertson CMT, Finer NN , Clin. Perinatol. 1993 )
Atingere multi organică (oligurie persistentă > 24 h) 85
EEG ANORMAL
traseu sever modificat

prognostic nefavorabil
EEG patologic > 12 zile

normalizare în 7 zile
prognostic bun
modifică
odificări minime sau absente (chiar şi la comatoşi)
prognostic favorabil
• van Lieshout HBM et al, 1995, Acta Neurol.Scand.
86
INVESTIGAŢII ANORMALE
RNM anormal în primele 24 -72 h
se repetă examinarea – pentru a urmări evoluţia
leziunilor în dinamică
( Martin E, Barkovich AJ, 1995, Arch Dis Child )
Potenţiale evocate (vizuale, auditive,
somatosenzitive)
modificări persistente > 7 zile – prognostic
nefavorabil
( Eken P et al, 1995, Arch Dis Child )
87
MOARTEA
MOARTEA CEREBRALĂ
CEREBRALĂ
Coma – răspuns absent la stimuli auditivi, dureroşi, luminoşi
Absenţa respiraţiei
pCO2 > 60 mm Hg testată 3 min fără suport ventilator)
scurte perioade de hipotensiune sau bradicardie
Absenţa reflexelor bulbare
Oculocefalic
Pupilar
Cornean
Hipotonie marcată (flasc)-absenţa mişcărilor spontane şi provocate

EEG – pauza electrică
• Ashwal et al, Pediatrics, 1989
88
PROGNOSTICUL
PROGNOSTICUL EHI
Stadiul I – teoretic 100% - dezvoltare neurologică normală
Stadiul II – 80 % normal neurologic
Stadiul III - 50 % decese- 50 % sechele majore
paralizie cerebrală
retard mental
Epilepsie
microcefalie
89
PROGNOSTICUL
PROGNOSTICUL EHI
Stadiul I – fără complicaţii

Stadiul II
30 – 50 % complicaţii severe
10 – 20 % complicaţii minore
Stadiul III
80 % complicaţii severe
10 – 20 % complicaţii moderate – severe
până la 10 % - normali
90
INCIDENŢA PARALIZIEI CEREBRALE ŞI EPILEPSIEI ÎN
FUNCŢIE DE DURATA CONVULSIILOR NEONATALE
(după NCPP: National Collaborative Perinatal Project)
91
FACTORII DE RISC AI PARALIZIEI CEREBRALE PENTRU
NOU--NĂSCUŢII MATURI
NOU
(după NCPP: National Collaborative Perinatal Project) 92

PARALIZIA CEREBRALĂ
Deficit motor şi postural neprogresiv
tip piramidal
tetraplegie spastică frecvent asociată cu retard mental şi epilepsie
diplegie spastică /hemiplegie
tip extrapiramidal – distonie, coreoatetoză
Necroza cortical
corticalăă focal
focalăă sau multifocal
multifocalăă
paralizie cerebrală de tip piramidal ± retard mental, convulsii focale
Necroza cerebral
cerebralăă parasagital
parasagitalăă
deficit auditiv, vizual, de limbaj
Leucomalacie periventriculară
periventriculară
diplegie spastică
Status marmoratus
paralizie cerebrală de tip extrapiramidal
93
FOLLOW - UP
Echipe multidisciplinare
Pediatru
Psiholog
Psihoterapeut
Evaluare periodic
periodicăă
3, 6, 12 luni - primul an de viaţă
1an şi jumătate, 2, 3, 5 ani
94
HEMORAGIILE INTRA
HEMORAGIILE INTRACRANIENE
CRANIENE LA
NOU--NĂSCUT
NOU
Sistemul vascular cerebral
creierul este unul din organele cele mai active

metabolic - mare consumator de oxigen (20%
din consumul total) şi de glucoză (25% din
consumul total)
necesită o vascularizaţie foarte bogatăbogată, având
un debit sanguin de 15% din debitul cardiac de
bază
irigaţia encefalului constă dintr-o circulaţie arterială
şi una venoasă
în creier nu există vase limfatice
Irigaţia creierului
arterele cerebrale prezintă particularităţi în funcţie V.G.
creierul este irigat de două sisteme arteriale, unul profund (bazal) şi
unul superficial (cortical)
ganglionii bazali ai creierului se dezvoltă înaintea cortexului şi a
substanţei albe, motiv pentru care sistemul arterial bazal se
dezvoltă mai devreme decât cel cortical
Sistemul superficial (cortical) - compus din vase care intră radial
spre ventriculii laterali - sistem ventriculo
ventriculo--centripetal (arterele
penetrante din artera cerebrală anterioară, medie şi posterioară).
Între vasele sistemului centripetal (superficiale, corticale) la prematur
există numeroase anastomoze → explică relativa cruţare a
cortexului la prematurii care au suferit injurii ischemice
Sistemul profund (bazal) - alimentat de artera bazilară este compus
din vase care se încurbează şi se îndepărtează de sistemul
ventricular - sistemul ventriculo
ventriculo--centrifugal
centrifugal, oprindu-se în zona
periventriculară (artera choroidă)
Arterele cerebrale
cerebrale
Vascularizaţia creierului este asigurată de două perechi de vase arteriale:
arterele carotide interne
arterele vertebrale
Artera carotidă internă dă următoarele ramuri cerebrale:
artera cerebrală anterioară
artera cerebrală mijlocie
artera comunicantă posterioară
artera choroidiană anterioară
Artera vertebrală dă următoarele ramuri:
artera bulbară
artera cerebrală postero-inferioară
ramurile medulare directe ale arterelor vertebrale
arterele vertebrale fuzionează formând artera bazilară
Artera bazilară are drept principale ramuri:
artera labirintică
artera cerebelară antero-inferioară
arterele cerebelară superioară şi posterioară
ramuri pontine
Artera cerebrală posterioară este singurul vas destinat irigării creierului cu
originea în artera bazilară
Poligonul lui Willis
la baza creierului prin anastomoza dintre ramurile arterei
bazilare şi ramurile arterei carotide interne se formează
cercul arterial al lui Willis (poligonul lui Willis) alcătuit astfel:
anterior - arterele cerebrale anterioare unite prin artera
comunicantă anterioară
lateral - arterele comunicante posterioare
posterior - arterele cerebrale posterioare
Imagine Echo-
Echo-Doppler: Poligonul Willis în
secţiunea cornară C3 şi secţiunea temporală
Irigaţia suprafeţei lateral
lateralee a emisferelor
1 – Girus frontal superior, 2 – Girus frontal mijlociu,
3 – Girus frontal inferior, 4 – Girus central anterior,
Trei mari artere principale:
5 – Girus central posterior, 6 – Lob parietal superior,
7 – Lob parietal inferior, 8 – Arc parieto-ocipital, 9
artera cerebrală
– Girus temporal inferior, 10 – Girus temporal anterioară (de la nivelul
mijlociu, 11 – Girus temporal superior
ACM – artera cerebrală medie
zonei superioare a
ACA – artera cerebrală anterioară lobilor frontal şi parietal
ACP – artera cerebrală posterioară până la fisura laterală
parieto-occipitală)
artera cerebrală medie
(porţiunea mijlocie, de o
parte şi de alta a şanţului
Sylvian)
artera cerebrală
posterioară (la nivelul
lobului occipital)
Irigaţia suprafeţei medial
medialee a emisferelor
1 – Girus frontal superior, 2 – Lob paracentral,

3 – Precuneus, 4 – Cuneus, 5 – Girus lingual, 6 corpul calos - irigat de:
– Girus fusiform, 7 – Girus temporal inferior, artera cerebrală anterioară
8 – Isthm, 9 – Girus hippocampal,10 – Uncus,
11 – Fornix, 12 – Corp calos
cuneus şi porţiunea mediană a

lobului temporal irigate de:
artera cerebrală posterioară
porţiunea anterioară a lobului

temporal (uncus hippocampi)
irigată de:
artera cerebrală medie
Irigaţia suprafeţei inferioare a emisferelor
artera cerebrală anterioară - irigă lobul orbital

şi structurile olfactive
artera cerebrală medie - irigă jumătatea laterală
a lobilor orbital şi temporal
artera cerebrală posterioară - are arondate
girusurile trei, patru - temporali şi lobul occipital
Irigaţia teritoriilor centrale a emisferelor
capul nucleului caudat - irigat de arterele cerebrale anterioare şi medii
corpul şi coada nucleului caudat - irigate de artera cerebrală medie şi de
artera coroidală anterioară
nucleii
ucleii lenticulari:
lenticulari
globus palidus - artera cerebrală anterioară şi choroidală anterioară
putamen - artera cerebrală anterioară (A. lui Heubner) şi artera cerebrală medie
(arterele lenticulostriate)
talamusul - irigat de:
artera comunicantă posterioară (nucleul ventral)
artera cerebrală posterioară (nucleii dorsali laterali)
capsula internă - irigată de:
artera cerebrală medie (braţ anterior, genunchi, segment sublenticular)
artera choroidală anterioară (braţ posterior)
artera cerebrală posterioară (segmentul retrolenticular)
Circulaţia venoasă a creierului
sistemul venos cerebral → format din vene cu originea în
plexul pial venos al emisferelor cerebrale
venele cerebrale – au perete subţire, sunt avalvulare şi nu
urmează acelaşi traiect cu arterele
după formare → traversează spaţiul subarahnoidian → se
varsă într-un sistem de canale venoase - sinusurile durei
mater
La nivel cerebral există:
vene superficiale
vene profunde
vene anastomotice
sinusuri venoase
Sistemul venos profund (sistemul galenic) - colectează sânge din:
diencefal
nucleii centrali
substanţa albă profundă
plexurile choroide
Sistemul venos profund este format din:

vena bazală a lui Rosenthal → formată prin confluarea venei
cerebrale anterioare cu vena cerebrală laterală profundă → se
termină în vena lui Galen
vena cerebrală internă → se varsă în vena lui Galen
marea venă a lui Galen → drenează în sinusul drept
Sinusurile venoase
Sinusul transvers drept are originea în dreptul protuberanţei occipitale interne, iar
cel stâng este continuarea celui drept. Au formă triunghiulară, fiind situate în
marginile posterioare ale cortului cerebelos
Sinusul sigmoid → continuarea directă a sinusului transvers de la locul unde acesta
părăseşte cortul cerebelului până la orificiul jugular
Sinusul occipital → sinus mic în grosimea marginii posterioare a falx cerebelli
Sinusul sagital superior → situat în marginea convexă a coasei creierului - se
întinde de la foramen caecum → protuberanţa occipitală internă unde este uşor
deviat spre dreapta terminându-se în sinusul transvers drept
Sinusul sagital inferior → situat în cele 2/3 dorsale ale marginii libere ale coasei
creierului şi se termină în sinusul drept
Sinusul drept → situat la linia de joncţiune a coasei creierului cu cortul
cerebelului, în continuarea sinusului sagital inferior
Sinusul petros inferior → situat pe marginea posterioară a stâncii temporalului şi
face legătura între sinusul cavernos şi bulbul superior al venei jugulare interne
Sinusul petros superior → situat în grosimea marginii de inserţie a cortului
cerebelului şi face legătura între sinusul cavernos şi sinusul transvers
Sinusul cavernos → situat pe faţa laterală a osului sfenoid şi se întinde de la fisura
orbitală superioară până la vârful stâncii osului temporal. Sinusul cavernos stâng
comunică cu cel drept prin sinusul intercavernos
1 – Sinusul sagital superior

2 – Vena cerebrală internă
3 – Sinusul drept
4 – Vena Galen
5 – Sinusul occipital posterior
6 – Vena occipitală
7 – Venele oftalmice
8 – Sinusul cavernos
9 – Vena bazilară
10 – Sinusul sigmoid
11 – Vena jugulară internă
12 – Sinusul sfenoparietal
13 – Sinusul petros inferior
14 – Torcular
15 – Artera carotidă internă
16 – Sinusul sagital inferior
HEMORAGII INTRACRANIENE
HEMORAGIA EPI/
EPI/EXTRA
EXTRADURAL Ă
DURALĂ
HEMORAGIA SUBDURALĂ
HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ
ACCIDENTUL VASCULAR HEMORAGIC
HEMORAGIA INTRAPARENCHIMATOASĂ PRIMARĂ
HEMORAGIA INTRACEREBELARĂ
HEMORAGIA INTRATALAMICĂ
HEMORAGIILE
INTRA/PERI
INTRA /PERIVENTRICULARE
VENTRICULARE
FACTORI DE RISC PENTRU HEMORAGIILE INTRACRANIENE LA NOU-
NOU-
NĂSCUTUL MATUR
MATERNI INTRANATALI NEONATALI
Aspirina
Travaliu prelungit Traumatism obstetrical
Cocaina
Scor Apgar mic (asfixie)
HTA indusă de sarcină Aplicare de forceps
Resuscitare la naştere
Dezlipire de placentă Vacuum extractor Malformaţii vasculare SNC
Trombocitopenie/coagulopatii (infecţii,
CID), hemofilia A,B
Boli autoimune
Rar: deficit congenital de fibrinogen,
factor X,VII,XII - consangvinităţi
Combinaţii de factori Alimentaţie naturală fără administrare de

de risc vitamina K
Trombocitopenie Creşterea presiunii venoase centrale
autoimună (PVC)
Tromboză sino-venoasă : trombocitoză,
asfixie, MCC, ECMO
INVESTIGAŢII PARACLINICE NECESARE PENTRU
INVESTIGAŢII
ELUCIDAREA DIAGNOSTICULUI DE HEMORAGIE
INTRACRANIANĂ LA NOU
NOU--NĂSCUT
Ecografie Hemoleucograma
transfontanelară Număr trombocite
CT cranian Timp de protrombină
RMN ↑- deficit de vitamina K
EEG Timp parţial de
Puncţie lombară – nu se protrombină activată
efectuează doar pentru ↑- hemofilie A,B
confirmarea dg.
EPI/EXTRADURALĂ
HEMORAGIA EPI/EXTRADURALĂ
etiologie traumatică (indiferent de VG) - naşteri laborioase → manevre
obstetricale sau instrumentale – forceps, vacuum → determină detaşarea de os
a durei mater cu distrugerea legăturii vasculare dintre periost şi os →
hematom pe faţa internă a craniului (analog
analog intern al unui cefalhematom)
cefalhematom →
localizat mai ales în regiunea frontală sau parietală
incidenţă → mult scăzută la nou-născut comparativ cu copilul şi adultul: dura
mater este strâns ataşată de periostul cutiei caniene + paucitatea vaselor durale
reprezintă 2% din hemoragiile cerebrale diagnosticate la autopsie (Tagaki)
sursa sângerării
sângerării:
arterială → rară la nou-născut: dura mater nu se detaşează uşor de periost, iar
artera meningeală mijlocie nu este încă înclavată între membrana durală şi
periost – fiind mai puţin sensibilă la injurii
venoasă → lacerarea sinusurilor sagital superior sau transvers – secundară
forţelor de compresiune aplicate extremităţii cefalice la trecerea prin canalul
pelvigenital (se asociază şi hematomul subdural)
se poate asocia cu cefalhematomul sau cu fracturi ale cutiei craniene
poate apărea în lipsa fracturii de craniu
mai frecventă la băieţi şi la hidrocefali – au PC mai mare
EPIDURALĂ
HEMORAGIA EPIDURALĂ
Tablou clinic
poate fi nedetectată imediat după naştere - datorită expansibilităţii craniului şi complianţei creierului la nou-
născut
în dinamică: creşterea PC şi bombarea fontanelei anterioare
uneori: tablou clinic grav din primele ore de viaţă:
anemie, şoc, tulburări vegetative (cardio-respiratorii, termoreglare)
deficite motorii controlaterale, paralizie nerv oculomotor ipsilateral, convulsii
semne de hipertensiune intracraniană (HIC)
Diagnostic
CT cranian – colecţie convexă, lenticulară
Ecografie transfontanelară – deplasarea deplasarea formaţiunilor de linie mediană spre partea opusă
hematomului
Tratament
chirurgical → craniotomie (evacuarea hematomului) – pentru decompresie
conservator – hematoame autolimitate (<1 cm grosime şi <4 cm lungime)
aspirare percutană a hematomului
apirarea ghidată ecografic a hematomului
monitorizare atentă
tratamentul leziunilor asociate şi al complicaţiilor
Evoluţie
în formele grave → spre deces în 24-48 de ore în absenţa tratamentului
formele moderate, cu tratament precoce, corespunzător → evoluţie favorabilă (50-60% cu dezvoltare
psihomotorie şi examen neurologic normale, 25% cu sechele neurologice moderate, 10% cu sechele
neurologice severe)
hematom localizat în spaţiul (virtual) dintre dura mater ↔ arahnoidă
este întotdeauna consecinţa traumatismului obstetrical (disproporţie feto-pelvină,
prezentaţie pelviană, aplicare de forceps)
rezultatul lacerării venelor mari şi sinusurilor venoase craniene
Forme anatomo
anatomo--patologice
Hemoragii în fosa posterioară

lacerări mari la nivelul cortului cerebelos → hemoragii severe
lacerarea durei mater, a sinusului occipital, cerebelului – prin diastaza occipitală –
separarea scuamei de părţile laterale ale occipitalului → hemoragii severe
lacerări mici la nivelul venelor de pe faţa superioară a cerebelului → hemoragii mici
Hemoragii în spaţiul interemisferic – deasupra corpului calos
localizare: joncţiunea coasei creierului cu cortul cerebelului
sursa sângerării: sinusul sagital inferior
Hemoragiile convexităţii creierului
apar prin ruperea venelor cerebrale superficiale
Tablou clinic
manifestările clinice → depind de severitatea hemoragiei
debutul poate fi:
Acut → apare imediat după naştere, semnele clinice sunt grave şi sunt reprezentate de:
1. sindromul neurologic → apare primul şi domină tabloul clinic: convulsii, ţipăt cerebral,
iritabilitate, tulburări ale conştienţei, tonusului, reflexelor, devierea globilor oculari spre
sediul hemoragiei, comă
2. sindromul anemic → paloare, stare de şoc
3. sindromul de hipertensiune intracraniană (HIC) → ultimul care apare: bombarea
fontanelei, opistotonus
Subacut
semnele clinice apar după un interval liber ≥ 24 ore, odată cu extensia hematomului
iritabilitate, tulburări ale conştienţei, bombarea fontanelei
Cronic (hematom subdural cronic)

manifestările clinice apar în lunile următoare: hidrocefalie secundară
semne clinice de HIC: creşterea PC, vărsături, strabism, privire în “apus de soare”
Forme clinice
forma majoră
localizare → tentorială, la nivelul fosei posterioare
simptomatologie neurologică severă
evoluţie rapid nefavorabilă
forma de severitate redusă (paucisimptomatică)
evoluţie mai lentă, graduală, subacută
Diagnostic pozitiv
diagnostic de suspiciune se bazează pe:
- date anamnestice (context traumatic perinatal)
- semnele clinice grave
puncţia subdurală → diagnostic
puncţia lombară → contraindicată (hernierea amigdalelor cerebeloase prin foramen
magnum)
ecografia transfontanelară → nu are mare acurateţe
CT cranian → acuratete bună
RMN → acurateţe mai bună decât CT
Examen fund de ochi → hemoragii preretiniene
Radiografia de craniu:
craniu fracturi osoase, diastaza occipitală
Tratament
urgenţă !!
puncţia hematomului
evacuare neurochirurgicală
susţinerea funcţiilor vitale
anticonvulsivante
în hemoragiile mai puţin severe → tratament conservator, monitorizare
Evoluţie
nefavorabilă → în lacerările cortului cerebelos şi a coasei creierului şi când
se asociază sindromul asfixic →deces
supravieţuitorii dezvoltă hidrocefalie şi sechele neurologice grave
favorabilă → în hemoragiile mai puţin severe (ale convexităţii creierului) →
50% din cazuri prezintă o dezvoltare normală
Apare prin ruperea vaselor arahnoidiene. Poate fi:
Primară → localizată în spaţiile subarahnoidiene
deasupra convexităţilor cerebrale (mai ales posterior)
la nivelul fosei posterioare
Secundară
extinderii unei hemoragii subdurale, intraventriculare sau
intracerebelare
trombocitopeniei imune
septicemiei mai ales la matur
bolii hemoragice prin deficit de vitamina K
coagulării intravasculare diseminate CID
poate fi:
Traumatică (nou-născut matur)
Hipoxică
Mixtă (nou-născut prematur)
Tablou clinic - trei sindroame majore:
1. Sindrom paucisimptomatic (asimptomatic)

asimptomatic)
apare în hemoragiile reduse
simptome: iritabilitate, tulburări de tonus, ţipăt strident
simptomele dispar în câteva zile
2. Sindrom convulsiv
mai frecvent la nou-născutul la termen
sunt prezente convulsiile → debutează în a 2-a zi de viaţă, durează câteva zile →
însoţite de hiperexcitabilitate, plâns strident
intercritic nou-născutul nu prezintă semne neurologice → este “bine”
3. Sindrom sever
forma cu deteriorare catastrofală (de obicei fatală) → apare în hemoragiile masive (rar)
forma cu deteriorare neurologică rapidă → apare la nou-născutul cu asfixie perinatală
severă ± traumatism obstetrical asociat
tabloul clinic seamănă cu cel al formelor severe de hemoragie intraventriculară →
stupoare, comă, semne de afectare a trunchiului cerebral
Diagnostic
confirmat prin puncţie lombară (P.L.)
L.C.R. sangvinolent
L.C.R. nu se clarifică şi nu coagulează în eprubetă → diagnostic diferenţial cu LCR provenit
din puncţie traumatică
proteinorahie ↑
eritrocite ratatinate prezente în sediment
glicorahie normală (spre deosebire de meningită)
EEG
traseu hipereactiv/hiporeactiv cu descărcări paroxistice
Ecografia transfontanelară (E (E..T.F.)
rar evidenţiază acest tip de localizare deoarece ecogenitatea sângelui este asemănătoare cu cea
a interfeţelor girusurilor. Se pot evidenţia în hemoragiile mari hiperecogenităţi deasupra
convexităţii cerebrale, ale fisurii silviene sau ale altor fisuri, creşterea distanţei dintre osul
cranian şi suprafaţa creierului
utilă în evaluarea ulterioară → evoluţie spre hidrocefalie
CT şi RMRMN N craniene
au sensibilitate şi specificitate diagnostică mai bune
semnalează prezenţa sângelui la nivelul fisurilor şi şanţurilor cerebrale ± asocierea altor forme
de hemoragie cerebrală
Tratament
asigurarea funcţiilor vitale

↓edemului cerebral
restricţie de lichide
diuretice
dexametazonă
anticonvulsivante
ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL PERINATAL
sindrom neurologic acut → cauzat de leziuni vasculare cerebrale
este o cauză frecventă a encefalopatiei neonatale
este o cauză importantă de handicap neurologic
incidenţă: 1/10000 naşteri
Clasificare
accident vascular
vascular/infarct
/infarct cerebral ischemic
Arterial (infarct arterial cerebral)
Venos (tromboză venoasă cerebrală)
accident vascular /infarct cerebral hemoragic
conversia hemoragică a unui infarct cerebral ischemic
hemoragie intracerebrală primară
Infarct cerebral ischemic - patogeneza incomplet elucidată
Poate fi datorat:
tromboembolismului din circulaţia feto-placentară
ocluziei arteriale
hipoperfuziei într-un teritoriu de stagnare al sângelui
obstrucţiei venoase
ACCIDENTUL VASCULAR/INFARCT
VASCULAR/INFARCTUL
UL CEREBRAL ISCHEMIC
etiologia nu poat fi identificată la 50% din cazuri cazuri

cauza principală → tromboză cerebrală
Patogeneza - incomplet elucidată
emboli placentari → circulaţie fetală → circulaţie cerebrală → obstrucţie
un complex de factori: boli cardiace, anomalii sanguine, infecţii ± asfixia
perinatală → pot determina obstrucţie la nivelul circulaţiei cerebrale
→ infarct arterial - îndeosebi la nivelul ramurii principale a arterei
cerebrale mijlocii (predominant la nou-născutul matur) şi a arterelor
lenticulostriate – ramuri ale arterei cerebrale mijlocii (predominant la
prematur – leziuni multifocale)
→ infarct venos - îndeosebi la nivelul sinusul
sinusului
ui sagital superior (83%-
Volpe),, sinusului transvers
transvers,, venelor terminale şi medulare
leziunile sunt mai frecvente în emisfera stângă (diferenţe de flux
cerebral, canal arterial persistent) 124
VASCULAR/INFARCTUL
Factori de risc
risc pentru tromboză cerebrală neonatală
materni perinatali hematologici cardiaci infecţioşi
Tulburări de Infecţii SNC

Traumatism la Policitemie Malformaţii
coagulare
naştere congenitale de
cord
Sindrom
antifosfolipidic
Mutaţii factor V Septicemie
Mutaţii factor V Leiden
Leiden
Persistenţa de
Tromboză Asfixie la naştere
canal arterial
placentară Mutaţii
Dezlipire de protrombină Boli metabolice
placentă (homocisteinuria,
Transfuzie feto- aminoacidemii
fetală organice)
Cocaină Deficienţă proteină Atrezie de valvă
Catetere centrale
C pulmonară
Infecţii
125
VASCULAR/INFARCTUL
Toţi nou-născuţii cu septicemie → risc crescut pentru infarct cerebral

Febra şi ↓ aportului lichidian → hemoconcentraţie şi ↓fluxului cerebral
↑fibrinogenului → ↑ vâscozitatea plasmei
hiperleucocitoza → turbulenţe la nivel microvascular
citokinele stimulează factorii procoagulanţi şi inhibă anticoagularea şi sistemul
fibrinolitic
debut
prenatal – se evidenţiază chisturi, porencefalie, hidrocefalie
perinatal
Tablou clinic
convulsii focale – cel mai comun, frecvent în absenţa altor semne clinice de
encefalopatie
poate apărea: hipotonie, letargie, apnee, dificultăţi în alimentaţie
unii nou-născuţi sunt asimtomatici – fiind diagnosticaţi în perioada de sugar →
hemipareză (diagnostic retrospectiv)
unii nou-născuţi prezintă un tablou clinic grav de encefalopatie hipoxic- 126
ischemică
VASCULAR/INFARCTUL
Ecografie transfontanelară
examinare la îndemână în secţiile de terapie intensivă neonatală,
deşi nu are specificitate foarte mare – metodă controversată
iniţial – zonă de ecogenitate scăzută, apoi hiperecogenitate bine
delimitată (formă triunghiulară) în teritoriul arterei afectate
hiperecogenitate focală la nivelul unei emisfere
hiperecogenităţi focale la nivelul ganglionilor bazali
formaţiuni chistice →în dinamică
velocităţi asimetrice la examinarea Doppler
nu evidenţiază infarctele mici, cele corticale, profunde, posterioare
127
INFARCTE
INFARCTE ARTERIAL
ARTERIALE
E – IMAGINI ECOGRAFICE
INFARCTE
INFARCTE ARTERIALE
ARTERIALE – IMAGINI ECOGRAFICE
129
VASCULAR/INFARCTUL
Computer tomografie (CT)

hipodensităţi focale
hiperdensităţi în caz de hemoragie
chisturi porencefalice
Rezonanţă magnetică nucleară

investigaţie de elecţie
detectează leziunile foarte devreme, evidenţiază extinderea infarctului, numărul
leziunilor, prezenţa sau absenţa hemoragiilor, anomaliilor vasculare, prezenţa
trombozei venoase, lipsa-diminuarea fluxului cerebral distal de leziune
are o mai mare sensibilitate şi specificitate pentru a detecta tromboza decât CT
sau ecografia Doppler
ACCIDENT VASCULAR /INFARCT CEREBRAL HEMORAGIC
sindrom neurologic acut determinat de o

hemoragie intracraniană de origine non-traumatică
Se descriu 2 forme:
conversia hemoragică a unui infarct ischemic –
arterial sau venos
hemoragia intraparenchimatoasă primară –
determinată de malformaţii vasculare, anevrisme
sau diateze hemoragice
131
în multe cazuri de hemoragii intraparenchimatoase primare - nu se
poate decela cauza
Factori implicaţi
1. Coagulopatii
deficienţa de vitamina K – apare la copilul alimentat exclusiv la sân –
care nu a primit la naştere vitamina K profilactic. Hemoragia apare în
medie în ziua 46 (ziua 26-111) şi poate fi devastatoare. Nu este sigur
că o singură doză profilactică de vitamina K, asigură protecţie
împotriva hemoragiei intracraniene cu debut tardiv (Marsuzaka, 1989)
trombocitopenia izoimună
deficienţa factorilor de coagulare
deficienţa proteinei C
afecţiuni hepatice (deficit de α-1 antitripsină, sindrom Alagille)
heparinizare
132
2. Tromboza sino
sino--venoasă
determină hemoragii intraparenchimatoase şi intraventriculare
secundare. 31% din copiii cu aceste leziuni au prezentat tromboze
secundare
ale sinusurilor venoase profunde, sinusului transvers, sagital superior
sau venelor medulare (Wu et al 2003)
obstrucţia venelor terminale şi medulare determinată de hemoragia
intraventriculară asociată → congestionarea venoasă
periventriculară, ischemie → infarct periventricular hemoragic.
hemoragic.
Infarctul este asimetric în contrast cu infarctul simetric - tipic de
leucomalacie periventriculară
hemoragia intratalamică unilaterală poate apărea după un episod
sever de hipotensiune, fiind probabil rezultatul unui infarct venos
133
3. Malformaţii arterio-
arterio-venoase
malformaţia/anevrismul venei Galen (cel mai frecvent) →
hidrocefalie prin obstrucţia apeductului sylvian
malformaţii arterio-venoase la nivelul plexurilor choroide
hemangiom cavernos la nivelul ganglionilor bazali
locaţia şi mărimea unei hemoragii poate fi sugestivă pentru

existenţa unei malformaţii arterio-
arterio-venoase,
venoase deşi aceasta nu a
fost evidenţiată imagistic → fiind distrusă de către procesul
hemoragic
evoluţia şi prognosticul depind de locaţia şi extensia
hemoragiei, de extensia secundară a leziunii → determinată de
efectul de masă şi hidrocefalia consecutivă
134
ANEVRISM DE VENĂ GALEN – ASPECT
ECOGRAFIC
135
MALFORMAŢIE
MALFORMAŢI E ARTERIO-
ARTERIO-VENOASĂ
4. Rupturi anevrismale
ruptura unui anevrism arterial - cauza rară de hemoragie
intraparenchimatoasă primară în perioada neonatală
atunci când apare - hematomul intraparench
intraparenchiima
matos
tos - este
de obicei mare şi este asociat cu hemoragie
subarahnoidiană, şi de multe ori cu hemoragie
intraventriculară
zone afectate: teritoriile arterei cerebrale mijlocii, arterei
cerebrale anterioare, carotidei interne, sistemului
vertebro-bazilar, şi poligonului arterial al lui Willis -
lângă joncţiunea dintre arterele comunicante
posteriorioare şi arterele cerebrale posterioare
ruptura unui anevrism → creştere acută a presiunii
intracraniene şi deteriorare neurologică severă →
convulsii (de obicei focale) 137
5. Alţi factori
ECMO
Indicat la nou-născuţii cu insuficienţă pulmonară intracabilă complicată cu insuficienţă
cardiacă şi hipotensiune, persistenţa circulaţiei fetale, hernie diafragmatică
50% din nou-născuţii care au beneficiat de ECMO prezintă infarct cerebral
Mecanisme implicate:
↑ fluxului cerebral
↑pCO2 după hipocarbie
↑ presiunii sanguine odată cu anularea autoreglării cerebrale
↑ presiunii prin ligatura arterei catotide comune
anticoagulare
↑ presiunii venoase (sinusul sagital superior)
prin ligatura venei jugulare interne
TUMORI
138
Management
tratament suportiv – prevenirea injuriilor viitoare

asigurarea oxigenării şi ventilaţiei adecvate
monitorizarea şi corectarea tulburărilor
metabolice, hidroelectrolitice (acidoză,
hipoglicemie, hipocalcemie)
suspiciune de infecţie – tratament antibiotic
tratamentul convulsiilor – anticonvulsivante
tratament anticoagulant – neindicat
139
Hemoragia intratalamică
poate apărea izolat la nou-născutul la termen - fără

asocierea hemoragiei intraventriculare. Cauze: tromboza
venei cerebrale interne, cauze necunoscute
poate apărea secundar în: encefalopatie hipoxic-
ischemică (EHI), extensia unei hemoragii
intraventriculare (HIV), toxoplasmoza congenitală,
infecţii acute - sepsis cu streptococ grup B, coagulopatii
manifestări clinice: convulsii, sindrom de hipertensiune
intracraniană (HIC)
prognostic mai bun – hemoragiile unilaterale
140
Hemoragia intratalamică – aspect ecografic
unilaterală bilaterală
141
Hemoragia intracerebelară
frecvent nerecunoscută clinic, greu vizualizată
ecografic
incidenţa reală – necunoscută, pare a fi mai
frecventă la prematuri
apare şi la nou-născutul la termen - traumatism
obstetrical
incidenţă de 5-10% din toate decesele
survenite în secţiile de terapie intensivă
neonatală (Volpe)
factori de risc
Nou-născut Nou-născut în Nou-născut la

prematur jurul termenului termen
traumatism obstetrical:
persistenţa circulaţiei expulzie dificilă,
asfixia perinatală
fetale prezentaţie pelviană,
aplicare de forceps
secundar ECMO resuscitarea agresivă:

detresa respiratorie prin ventilaţie cu presiune
deficit de surfactant (tulburări de coagulare, pozitivă cu balon şi
(BMH) episoade hipoxic- mască (VPP) pe un
ischemice) plan dur
Prognosticul
la nou-
nou-născutul prematur prognosticul este grav →
se asociază frecvent cu deces în formele severe şi
moderate şi cu sechele neurologice la supravieţuitori,
indiferent de tratamentul aplicat (conservator sau
chirurgical)
hidrocefalia → una din complicaţiile cele mai frecvente
ale hemoragiei cerebelare (50% din cazuri, indiferent de
tipul de tratament)
la nou-
nou-născutul la termen → prognosticul este ceva
mai bun - procentul de supravieţuitori este mai mare,
dar deficitele neurologice → apar la 100% din cazuri
pe lângă sechelele specifice afectării cerebelare (tremor
intenţional, dismetrie, ataxie truncală, hipotonie) se mai
descriu şi retard mental, paralizii, pareze, deficite
cognitive şi retardul dezvoltării
HEMORAGIILE INTRA/PERI
INTRA/PERIVENTRICULARE
VENTRICULARE
(HPV, HPIV)
HEMORAGIILE INTRA/PERI
INTRA/PERIVENTRICULARE
VENTRICULARE (HPV,
(HPV, HPIV)
Inciden
Incidenţă
ţă
Particularităţi ale SNC la prematuri
Factori de risc
Patogenie
Tablou clinic
Stadializare ecografică
ecografică
Tratament
Complica
Complicaţiiţii
Prognostic
INCIDENŢ
INCIDEN ŢA HIV
HIV/HPIV
/HPIV
creşte invers proporţional cu vârsta gestaţională
20%-30% < 32 săptămâni VG şi < 1500 g

50%-60% <1000g
10%-20% 1000g-1500g
80
70
Incidence of IVH (%)
60
50
40
30
20
10
0
500-750g 751-1000g 1001-1500g 1501-2000g
147
HEMORAGIA
PERI/INTRAVENTRICULARĂ (HPV, HPIV)
Determinism multifactorial fiind implicate:

fragilitatea matricei germinative → localizată
subependimar în ventriculii laterali
tulburările circulatorii (imaturitatea
autoreglării debitului cerebral arterial)
tulburările de hemostază
148
Matricea germinativă (MG)
este o structură embrionară gelatinoasă, friabilă, intens
celulară, cu ţesut mezenchimal de susţinere în cantitate redusă
conţine celule neuroectodermale proliferative → sursă de
neuroblaşti şi spongioblaşti - care vor da naştere neuronilor şi
gliilor din scoarţă
celularitatea MG scade cu ↑ V.G.
situată subependimal - ventral şi infero-lateral de ventriculul
lateral - la nivelul capului nucleului caudat şi aproape sau uşor
posterior de foramen Monro
straturi germinative există şi la nivelul tavanului ventriculului
III şi IV
Matricea germinativă (MG)
vascularizaţia MG este foarte bogată → mai ales

la prematurii cu vârstă de gestaţie (VG) < 32
săptămâni - sângele fiind direcţionat preferenţial
spre această zonă cu activitate intensă
vasele din această zonă sunt – imature, cu
lumenul larg, endoteliul simplu, ţesutul
mezenchimal de susţinere slab reprezentat → sunt
vulnerabile la modificările hemodinamicii
MATRICEA GERMINATIVĂ (MG)
patul vascular al MG reprezintă cea mai importantă regiune a circulaţiei fetale
peste 80% din hemoragiile intraventriculare ale prematurului au originea în MG
datorită:
activităţii metabolice intense
vascularizaţiei bogate
circulaţiei arteriale de graniţă
imaturităţii vasculare
drenajului venos dificil
stromei conjunctive slab reprezentate
activităţii fibrinolitice crescute
la prematuri există un strat germinativ şi în regiunea subependimală din jurul
ventriculului IV → sursă de precursori gliali care migrează în substanţa albă
cerebelară
capilarele din aceste zone sunt imature şi în diferite grade de involuţie →
vulnerabile la ischemie şi ruptură
Vascularizaţia matricei germinative
Irigaţia arterială a MG este asigurată de:
artera lui Huebner (sursa arterială majoră a regiunii)
ramuri ale arterei choroidale
ramuri terminale ale arterelor striate laterale
Drenajul venos este asigurat de:

venele septale
venele choroidale se reunesc în vena terminală
venele talamostriate
Vena terminală - face o buclă în formă de „U” înainte de a se vărsa în vena
cerebrală internă → marea venă a lui Galen
acest retur venos dificil face ca în cazul unor hemoragii intraventriculare masive
→ prin compresie → ↑presiunea intravenoasă → apariţia secundară de
hemoragii periventriculare sau infarcte venoase
obstrucţia venei terminale → ↓perfuziei substanţei albe periventriculare →
apariţia de infarcte venoase periventriculare
EVOLUŢIA MATRICEI GERMINATIVE
în prima parte a gestaţiei, matricea germinativă formează
întregul perete al sistemului ventricular
dezvoltarea maximă a MG este atinsă la 23 23--24 de săptămâni de
gestaţie - perioadă în care celulele neuroectodermale de aici
migrează spre cortex
ulterior MG regresează mai întâi în jurul ventriculului III, apoi
în jurul cornului temporal (inferior) şi occipital (posterior)
la 6 luni de gestaţie matricea persistă doar deasupra capului
nucleului caudat,
caudat cu o mică extindere deasupra corpului
acestui nucleu
regresia continuă până în jurul termenului când matricea
există ca o structură discretă, vizibilă ecografic şi prin
tomografie computerizată la nivelul crestei talamo
talamo--caudale -
anterior de plexurile coroide
MATRICEA
MATRICE GERMINATIVĂ
A GERMINATIVĂ
HIV
80%-90% debut în matricea germinativă
40% hemoragie izolată în MG
60% ruptura ependim → extindere → HIV
154
VULNERABILITATEA CREIERULUI PREMATUR
AUTOREGLAREA CEREBRO-
CEREBRO-VASCULARĂ
la nou-născutul sănătos autoreglarea este o adaptare hemodinamică
promptă la orice stimulare externă – cu rol de a menţine fluxul sanguin
cerebral (FSC) constant
↓presiunii sanguine sistemice (hipotensiune) → ↓rezistenţelor
vasculare prin dilatarea arteriolară → menţinerea perfuziei cerebrale
(FSC constant)
↑presiunii sanguine sistemice → ↑rezistenţelor vasculare prin
arterioloconstricţie → debitul sanguin cerebral şi gradientul de
presiune capilară transmural → constante (FSC constant)
răspunsul cerebro-vascular la hipoxie în faza iniţială este vasoldilataţia
→ se menţine perfuzia cerebrală + livrarea O2 la ţesutul cerebral
prelungirea insultei asfixice → determină epuizarea mecanismelor
compensatorii → FSC variază direct proporţional cu tensiunea
arterială sistemică → circulaţia cerebrală în asfixie devine de tip
“presiune
presiune--pasivă
pasivă””
AUTOREGLAREA CEREBRO-
CEREBRO-VASCULARĂ
Prematurul
rematurul
autoreglarea cerebrală este foarte labilă în creierul imatur → combinaţia
hipoxemie-hipercarbie → poate distruge rapid acest mecanism protectiv
zonele vulnerabile: cele hipervascularizate (germinative periventriculare
şi cerebeloase)
≤32 săptamâni V.G. → zona periventriculară - slab vascularizată (arterele
cerebrale au puţine anastomoze)
Dator
atoriită autoreglării deficitare a fluxului sanguin cerebral
cerebral::
→ presiunea sanguină ↓ în circulaţia cerebrală → transmisă pasiv peretelui
capilar → risc ischemic (dilatarea arteriolară normală nu apare)
→ presiunea sanguină ↑ în circulaţia cerebrală → transmisă pasiv peretelui
capilar → risc hemoragic (arteriolo-constricţia normală nu apare)
↑presiunii sistemice (plâns, alimentaţie, manipulare) → poate declanşa
declanşa,,
precipita sau agrava HIV
FACTORI DE RISC pentru HIV /HPIV
Prematuritate
Naştere traumatică
Detresa respiratorie
Pneumotorax
Ventilaţie mecanică
Hipotensiune arterială
Canal arterial patent cu şunt stg - dr
Expansiune volumică rapidă
Manipulări ale nou-născutului
158
PATOGENEZA
PATOGENEZA HIV/HPIV
HIV/HPIV
Factori intravasculari
factori care ţin de presiunea sanguină
Variaţiile fluxului sangvin cerebral (↑↓FSC)
Creşterea fluxului sangvin cerebral (↑FSC)
Scăderea fluxului sangvin cerebral (↓FSC)
Creşterea presiunii venoase cerebrale (↑PVCe)
factori care ţin de compoziţia sângelui
Defecte plachetare
Defecte de coagulare
Factori vasculari
Fragilitatea matricei germinative
Vulnerabilitatea matricei germinative la hipoxie-ischemie
Factori extravasculari
Deficienţa suportului vascular
Activitatea fibrinolitică
Scăderea presiunii tisulare extravasculare
PATOGENEZA
PATOGENEZA HIV/HPIV
HIV/HPIV
Variaţiile FSC (↑↓FSC)
1. Ventilaţia
Ventilaţia mecanică (prematur cu detresă respiratorie
prin deficit de surfactant - BMH) – Perlman 1983
2. Alte studii
Persistenţa de duct arterial (PDA)
Hipercarbia (↑pCO2)
Hipovolemia corelate cu fluctuarea FSC
Utilizarea FiO2 ↑
Nelinişte, agitaţie
160
PATOGENEZA
PATOGENEZA HIV/HPIV
HIV/HPIV
Detresa respiratorie prin deficit de surfactant
risc crescut pentru HIV
mecanisme patogene intricate → determină
alterarea fluxului cerebral (variaţii, creşteri, scăderi)
anularea autoreglării cerebrale imature
rol determinant
hipercarbie-hipocarbie, hipoxemie-hiperoxemie, administrarea de surfactant,
ventilaţie mecanică
hipotensiunea arterială-hipertensiunea arterială (reperfuzie)
Studiile despre efectele acute ale administrării surfactantului sunt diferite:
- raportează FSC ↓ [Kaiser 2004]
- raportează FSC nemodificat [Roll 2000, Nuntnarumit, 2000]
- raportează FSC ↑[Skov 1992]
există o lipsă de consens → cu privire la efectul surfactantului asupra

circulaţiei cerebrale şi dacă modificarea administrării lui ar îmbunătăţi
prognosticul neurologic al nou-născutului cu greutate foarte mică la naştere
161
PATOGENEZA
PATOGENEZA HIV/HPIV
HIV/HPIV
Detresa respiratorie prin deficit de surfactant
în timpul terapiei cu surfactant au fost raportate schimbări
rapide în funcţia respiratorie → însoţite de hipotensiune,
hipoxemie → urmate de hiperoxie şi hipocarbie → pot cauza
tulburări tranzitorii ale hemodinamicii sistemice → alterarea
autoreglării cerebrale → injurie cerebrală ulterioară
hipotensiunea → poate duce la hipoperfuzie cerebrală şi
leucomalacie periventriculară (LPV) sau HIV în perioada de
reperfuzie
oscilaţiile dramatice ale FSC în urma administrării
surfactantului ar putea fi diminuate prin administrarea
fracţionată şi modificarea parametrilor ventilatori
corespunzătoare schimbărilor gazelor sanguine (Kaiser &
colab. 2004)
162
PATOGENEZA
PATOGENEZA HIV/HPIV
HIV/HPIV
SURFACTANT
HIPEROXEMIE
hipoxantine FSC
(0,06 cm/sec
cm/sec pt ↑ cu 7,6 mmHg pO2)
Niljiram & colab,1988
radicali liberi
leziuni capilare MG
VARIAŢIILE FSC
PREMATUR CU BMH VENTILAT MECANIC
↑
FSC↑ Presiune
↓
FSC↓ variaţii FSC (↓↑) Venoasă
Cerebrală
leziuni capilare
endoteliale vulnerabile
Rupturi capilare
tulburări coagulare activitate
disfuncţii plachetare fibrinolitică
HEMORAGIE INTRAVENTRICULARĂ
PATOGENEZA
PATOGENEZA HIV/HPIV
HIV/HPIV
variaţii rapide ale FSC → apar la nou-născuţii ventilaţi în moduri care nu sincronizează
respiraţiile ventilatorului cu cele ale pacientului → alterarea mecanismului de
autoreglare cerebrală (încetinirea răspunsului)
variaţii rapide ale FSC → sunt date de influenţa presiunilor intermitent pozitive
(PIP/PEEP) exercitate de ventilator → asupra presiunilor intratoracice şi
intraabdominale, asupra reîntoarcerii venoase, debitului cardiac şi tensiunii arteriale
Cowan şi colab. → au observat că presiunea inspiratorie (↑PIP) a influenţat în mod
semnificativ velocitatea fluxului sanguin cerebral
alte studii au raportat o creştere a vitezei FSC cu ↑presiunii end-expir (↑PEEP), dar nu
au găsit diferenţe semnificative la cei ventilaţi cu presiuni mici spre medii faţă de nou-
născuţii neventilaţi
aplicarea unor presiuni medii (MAP) cât mai mici în căile respiratorii în timpul
ventilaţiei mecanice şi acceptarea unor valori ale gazelor sanguine permisive → scad
fluctuaţiile mari ale FSC → îmbunătăţesc prognosticul
CPAP-ul nu influenţează semnificativ velocităţile sanguine cerebrale
Variaţiile FSC pot fi limitate prin utilizarea blocanţilor neuromusculari
neuromusculari
PATOGENEZA
PATOGENEZA HIV/HPIV
HIV/HPIV
Canalul arterial persistent cu şunt stg-
stg-dr semnificativ
poate produce alterări-fluctuaţii mari ale fluxului arterei
cerebrale anterioare
CAP
↓FSC (furt diasto

diastolic) variaţii FSC
INJURIE
INJURIE ISCH
ISCHMIC Ă
MICĂ INJURIE
INJURIE HEMOR
HEMORAAGIC
GICĂĂ
semn patognomonic eco Doppler cerebral → persistenţa unor

valori mici ale velocităţilor diastolice - uneori chiar negative
→ ca urmare a furtului sanguin la nivelul canalului arterial cu
şunt stânga-dreapta
166
PATOGENEZA HIV/HPIV
PATOGENEZA HIV/HPIV
CAP semnificativ hemodinamic
Velocităţi diastolice (VD) Velocităţi diastolice (VD)
apropiate de 0 negative → semn indirect de
furt sanguin la nivelul canalului
167
CREŞTEREA FSC
Datorită autoreglării deficitare a FSC→ circulaţia cerebrală de tip “presiune-pasivă”
1. ↑Presiunii sanguine sistemice
→ ↑FSC → creştere rapidă a volumului intravascular ( unele studii au stabilit
limite de pierdere a mecanismului autoreglator la valori ale tensiunii arteriale
medii < 30 mmHg şi >60 mmHg)
Cauze de ↑ a presiunii sanguine sistemice
Evenimente fiziologice
Mişcări rapide ale globilor oculari – somnul REM în primele ore după naştere
Îngrijiri: stimulare tactilă, fizioterapie, poziţionare, manipulare, palparea
abdomenului, instilare de midriatice, aspirare traheală
Complicaţii sistemice
Pneumotorace
Expansiune volemică rapidă: exangvinotransfuzie, infuzii rapide de soluţii
coloidale, bicarbonat (NaHCO3→ ↑pCO2→ ↑ FSC)
Ligatura de anal arterial persistent (CAP)
Convulsii
168
CREŞTEREA FSC
PNEUMOTORACE
PNEUMOTORACE
PRESIUNII
PRESIUNII INTRATOR
INTRATORACICE
ACICE
REÎNTOARCERII VENOASE ↓DEBIT

CARDIAC
PRESIUNEA VENOASĂ
CENTRALĂ Rezistenţelor vasculare
periferice
pCO2, acidoză
FSC TA
FLUX la nivelul MG
HEMORAGIE
HEMORAGI INTRAVENTRICULARĂ
E INTRAVENTRICULARĂ
CREŞTEREA FSC
Poziţionare
Trendelemburg: ↑ presiunii intracraniene şi ↓ întoarcerii venoase →
↑FSC
Rotirea capului bruscă a capului → determină obstrucţia venei jugulare
ipsilaterale → ↑presiunii intracraniene

precauţii:
Poziţionare în linia mediană, ridicat la un unghi de 30
o
Evitarea rotaţiei abrupte a capului, inclusiv fllectarea ventrală
Tehnici de fizioterapie (Vibraţii/Percuţii)

Determină ↑presiunii intratoracice → ↓ întoarcerii venoase
Determină desincronizări cu ventilatorul
precauţii
Tapotări adecvate
Evitarea vibraţiilor manuale, utilizarea măscuţei

CREŞTEREA FSC
Se recomandă menţinerea TA în norme, minimum :
30 – 35 mmHg < 1000 g
35 – 40 mmHg - 1000 – 2000 g
45 – 50 mmHg - la termen
CREŞTEREA FSC
2. HIPERCARBIA (pCO2 > 60 mmHg)
Hipercarbie (↑pCO2) → ↑ FSC
± prin vasodilataţie maximală
Hipoxemie (↓pO2) → ↑ FSC
Hipercarbia – acompaniază SDR, complicaţiile respiratorii, apneea

Hipercarbia
→ determină o moderată ↑ FSC ( cu 10% pentru fiecare kPa pCO2) -
în primele 24 ore de viaţă la nou-născutul ventilat
→ determină o accentuată ↑ FSC (cu 33% pentru fiecare kPa pCO2)
- după primele 24 ore de viaţă la nou-născutul ventilat
circulaţia cerebrală devine progresiv presiune-pasivă cu ↑ pCO2

PaCO2 - regulator al rezistenţei vasculare cerebrale şi
FSC
↑ FSC
↓FSC
173
PATOGENEZA
PATOGENEZA HIV/HPIV
HIV/HPIV
Hipercapnie permisivă - pCO2 45-55 mmHg - strategie de ventilaţie

folosită de neonatologi pentru a minimiza leziunile pulmonare la nou-
născuţii VLBW
Hipercapnie permisivă → risc mai scăzut de HIV
Alterarea evidentă a autoreglării FSC apare la ↑pCO2> 45 mmHg
Unii autori consideră că utilizarea hipercapniei permisive în perioada

neonatală precoce → poate fi asociată cu leziuni ale creierului →
utilizarea acesteia ar trebui revizuită!
174
Alţi factori care pot determina ↑FSC
↓Hematocrit (Htc) → hipoxemie (↓pO2) → ↑FSC
↓Htc – mai ales iatrogen prin recoltări multiple de sânge la prematurul
bolnav – în perioada de risc maxim → poate determina HIV (Htc< 21%)
Hipoglicemia < 30 mg/dl → ↑FSC (studii în curs)

hipoglicemia neonatală are efecte similare cu hipoxemia asupra creierului
Convulsiile
activitatea neuronală excesivă → pot compromite ventilaţia →
hipercapnie şi hipoxemie → ↑lactatului/acidoză → ↑FSC
determină epuizarea substratului energetic, cu acumularea acidului lactic
si a aminoacizilor excitatori
Alţi factori care pot determina ↑FSC
Aspirarea endotraheală a secreţiilor
→ răspuns bifazic →↓FSC apoi →↑ FSC
aspirarea secreţiilor determină → modificarea statusului ventilator
aspirarea secreţiilor → hipoxemie →↑presiunii arteriale →↑ FSC
aspirarea secreţiilor → induce reflex de tuse → ↑ PVC
aspirarea secreţiilor → răspuns vagal → bradicardie → ↓FSC
afectarea FSC → risc de HIV şi ischemie
Se recomandă
limitarea manevrei – doar când este necesar
utilizarea sistemeler de aspiraţie cu circuit închis → fără
întreruperea ventilaţiei 176
PATOGENEZA HIV/HPIV
PATOGENEZA HIV/HPIV
Scăderea FSC
datorită
autoreglării deficitare a FSC
hipotensiunii sistemice
Asfixia perinatală
Apnee
Septicemie
Îngrijiri de rutină (factori mai puţin evidenţi)
Monitorizare temperatură
Auscultaţia toracelui
Aspirare secreţii
SCĂDEREA FSC
Asfixia
Asfi xia perinatală
Scor Agar mic
↓FSC - mecanism complex → implicată hipotensiunea
sistemică, acidoza hipercapnia → conduc la disfuncţie
miocardică → hipoperfuzie cerebrală → perturbarea până la
anulare a autoreglării fluxului sanguin cerebral
Necesitatea resuscitării la naştere → administrare de
bicarbonat, bolusuri de volumexpanderi → fluctuaţii ale FSC
Hipotensiunea sistemică → ↓FSC → diminuarea
metabolismului oxidativ al celulelor endoteliale → ruptură în
faza de reperfuzie
178
SCĂDEREA FSC
Apneea
apneea prematurului → manifestare determinată de imaturitatea
centrilor respiratori, hipotonia musculară corespunzătoare vârstei,
maleabilitatea căilor respiratorii superioare
Volpe a constatat corelaţii directe între ↓FSC şi severitatea
perioadei de apnee
alţi autori au observat ↓FSC în urma bradicardiei sub 80/min
asociate apneei [Pillekamp, 2007]
prelungirea crizelor de apnee sau creşterea excesivă a frecvenţei lor
→ ↑ riscului de prelungire a hipoxemiei → apariţia acidozei şi
anulării secundare a autoreglării vasculare cerebrale
179
SCĂDEREA FSC
Infecţii
materno-fetale (corioamniotită) – nivele crescute de interleukin-6
în cordonul ombilical şi în sângele nou-născutului → ↓presiunii
arteriale → ↓FSC
septicemia postnatală → insuficienţă cardiacă şi respiratorie →
hipotensiune arterială → hipoxemie → alterarea FSC (↓)
după intervenţii terapeutice agresive → ↑ presiunii sanguine →
leziuni hemoragice în faza de reperfuzie
180
PATOGENEZA
PATOGENEZA HIV/HPIV
HIV/HPIV
Creşterea presiunii venoase cerebrale
Travaliu,
Travaliu, expulzie
modificarea presiunii cerebrale depinde de prezenţa absenţa/travaliului, durata
travaliului, modul naşterii
prematurii născuţi pe cale vaginală → risc ↑ de a dezvolta HIV decât cei
născuţi prin secţiune cezariană, iar travaliul > 12 ore → risc ↑ de a dezvolta HIV
indiferent de modul naşterii (Leviton, 1991)
contracţii uterine → compresie pe craniu şi sinusuri venoase →↑presiunii
venoase cerebrale
craniul prematur → compliant → deformaţii → obstrucţia sinusurilor venoase
→ ↑presiunii venoase cerebrale
Asfixie
hipoxia-ischemia → insuficienţă cardiacă →↑presiunii venoase cerebrale
Patologie respiratorie
• Pneumotorace – creştere abruptă a presiunii venoase cerebrale
• ventilaţie mecanică cu presiune pozitivă, ↑PIP
• aspirare endotraheală – creştere dramatică a presiunii venoase cerebrale
181
PATOGENEZA
PATOGENEZA HIV/HPIV
HIV/HPIV
Defecte plachetare şi de coagulare
trombocitopenia → 40% din nou-născuţii cu greutate
foarte mică (VLBW) au trombocitele < 100.000
frecvenţa HIV este mai mare în caz de trombocitopenie
disfuncţia plachetară → alterată → relevată prin nivele ↑
ale principalilor metaboliţi ai prostaciclinei (Rennie)
Prostaciclina → produsă probabil de către plămân (SDR +
ventilaţie mecanică) → efect perturbamt asupra funcţiei
plachetare
tulburări de coagulare – discutabile
tulburări protrombotice → tromboză venoasă profundă
deficienţe de coagulare → hemoragii secundare (asfixie,
sepsis, SDR)
182
PATOGENEZA
PATOGENEZA HIV/HPIV
HIV/HPIV
Medicamente
Aspirina – ingestie maternă → afectarea
hemostazei neonatale → HIV
Heparina – flush-area cateterelor → risc
hemoragic
Indometacină i.v. – efect vasoconstrictor în
primele 120 minute → ↓FSC
Aminofilina – pentru prevenirea şi
tratamentul crizelor de apnee → efect
vasoconstrictor
183
PATOGENEZA
PATOGENEZA HIV/HPIV
HIV/HPIV
Factor ascularii şi extravasculari
actorii vascular
Modificări ale integrităţii capilare
Remodelarea patului capilar
Absenţa musculaturii şi colagenului
Lumen vascular larg
Vulnerabilitatea MG
Imaturitate capilară → predispoziţie la ruptură
anatomia matricii germinative
zona de bordură avasculară → rezistenţa minimă la insulta hipoxic-ischemică
celulele endoteliale → metabolism oxidativ crescut
activitate fibrinolitică crescută în jurul MG
elemente mezenchimale → puţin dezvoltate
Alţi factori
deprivarea brutală în factori de creştere angiogenici de origine placentară şi/sau
maternali - factorul de creştere β(TGF,β)
(Letterio et coll, 1994)
184
CONSECINŢ
CONSECIN ŢE NEUROPATOLOGICE
DISTRUGEREA MATRICII GERMINALE
HEMORAGIE
Hematom
CHIST
pereţii tapetaţi de
macrofage şi astrocite
SECHELE
CONSECINŢ
CONSECIN ŢE NEUROPATOLOGICE
NEUROPATOLOGICE
distrugerea MG → distrugerea precursorilor gliali
DISTRUGEREA
DISTRUGEREA PRECURSORI
PRECURSORILOR
LOR GLIALI
OLIGODENDROGLII ASTROCITE
mielinizării ?
afectarea mieliniză anomalii corticale
nedetectabile cu teste de rutină
Ipoteze
PATOGENEZA
PATOGENEZA HEMORAGIEI
HEMORAGIEI INTRAPARENCHIMATOAS
INTRAPARENCHIMATOASEE
Mecanism 1 ISCHEMIA
hemoragia
intraparenchimatoasă → HMG
necroza hemoragică a LPV
substanţei albe
periventriculare
secundară → unei
HIV
sângerări într-o zonă
arterială ischemiată → Congestie venoasă
aproape de trigonul periventriculară
ventricular şi gaura Monro
determinată de modificări
circulatorii arteriale
(ischemie) → aspect Infarct hemoragic
simetric, rar asimetric periventricular
frecvent denumirea este →
187
LPV hemoragică
PATOGENEZA
PATOGENEZA HEMORAGIEI
HEMORAGIEI INTRAPARENCHIMATOAS
INTRAPARENCHIMATOASEE
Mecanism 2
hemoragia intraparenchimatoasă → HEMORAGIE MG
secundară unui infarct venos→ asociat
cu HIV stadiul III (85%)
mecanismul cel mai comun → datorită HIV
particularităţii anatomice a MG: retur
venos dificil - unghi venos ascuţit între
vena talamo-striată şi venele medulare Congestie venoasă
periventriculară
în cazul unor HIV masive → prin
compresie → ↑ presiunea intravenoasă →
apariţia secundară de hemoragii
periventriculare sau infarcte venoase Ischemie
periventriculară
obstrucţia venei terminale → scăderea
perfuziei substanţei albe periventriculare
→ infarcte venoase periventriculare
Infarct periventricular
Localizare :
lob frontal, parietal, occipital
unghiul extern ventricular Infarct hemoragic
distribuţie în pâlnie periventricular
asimetric - 67% din cazuri
TABLOU CLINIC HIV/HPIVHIV/HPIV
Debutul HIV
HIV
50% - în primele 24 ore
90% - în primele 72 ore
frecvent la prematur ventilat
depistării HIV
Momentul depistă HIV - prin ecografie transfontanelară
1 -a zi - 50%
2 -a zi - 25%
3 –a zi - 15%
4 –a zi - 10%
Forme clinice
1. Catastrofală
2. Saltatorie
3. Silenţioasă
189
TABLOU CLINIC HIV/HPIV
HIV/HPIV
1. Sindrom
ndromul
ul catastrofal (mai rar)
rar)
Evoluează în minute-ore
Stupor – comă
Convulsii generalizate, postură de decerebrare
Tetrapareză flască
Apnee, hipoventilaţie, aritmii cardiace, semne de şoc (hipotensiune
şi bradicardie)
Pupile fixe
Bombarea fontanelei anterioare
Variaţii de temperatură
Scăderea bruscă a hematocritului
Prognostic prost datorită asocierii cu hemoragia
intraparenchimatoasă
HIV/HPIV
2. Sindrom
ndromulul saltator
mai subtil, evoluţie subacută
alterarea conştienţei
diminuarea mişcărilor
hipotonie
mişcări oculare minore (nistagmus)
Iritaţie meningeală
Rar: tulburări respiratorii
diminuarea unghiului popliteu
Aceste simptome dispar treptat, dar pot să apară din nou-
(simptomatologie intermitentă)
Prognostic mai favorabil (depinde de gradul hemoragiei)
191
HIV/HPIV
3. Silent
ilent--ul clinic
clinic
Absenţa semnelor clinice
Scăderea inexplicabilă a hematocritului
Semne de hidrocefalie
Creşterea perimetrului cranian (PC)
Fontanela în tensiune
Dificultăţi în extubare
Letargie, dificultăţi de alimentaţie
Simptomele pot să nu fie sesizate la un examen de
rutină
50% din cazurile de HIV
192
DIAGNOSTIC POZITIV
POZITIV
ECOGRAFIE
TRANSFONTANELARĂ (ETF)
PUNCŢIE LOMBARĂ (PL)
COMPUTERTOMOGRAFIE (CT)
REZONANŢĂ MAGNETICĂ
NUCLEARĂ (RMN)
RMN)
193
ECOGRAFIE TRANSFONTANELARĂ (ETF)
AVANTAJE
metodă neinvazivă de diagnostic
disponibilitate permanentă
rapiditate
precizie
repetitivitate
cost relativ scăzut
nu necesită sedarea pacientului
194
ETF ÎN DIAGNOSTICUL HIV/HPIV
HIV/HPIV
ETF are o bună acurateţe - pentru diagnosticul HIV

comparativ cu datele obţinute la examenul
anatomopatologic - 76-100%
are sensibilitate comparabilă cu RMN şi CT – 80-96%
are specificitate identică cu CT - 94%
metodă imagistică de elecţie în diagnosticul HIV
examinările seriate → cresc acurateţea şi sensibilitatea
ETF în diagnosticul HIV → permit detectarea şi
monitorizarea complicaţiilor: infarctul venos hemoragic
periventricular şi dilatarea ventriculară posthemoragică
195
ECOGRAFIE TRANSFONTANELARĂ (ETF)
ETF → de rutină la toţi prematurii îngrijiţi în secţiile de terapie intensivă
(screening)
examinarea iniţială → în ziua 1-2 de viaţă

examinarea precoce → în ziua a 4-a (majoritatea hemoragiilor
intraventriculare se produc până în ziua 4-a de viaţă)
repetarea ETF
oridecâteori intervine o modificare în statusul neurologic al nou-născutului
în ziua a 7-a
în principiu săptămânal pe perioada internării pentru evaluarea corectă a
leziunilor şi evoluţiei lor
în ziua 14 pentru evidenţierea dilatării ventriculare maxime
în ziua 21şi 28 şi până la regresia totală a hemoragiei
lunar → până la vârsta de un an pentru monitorizarea dilataţiei ventriculare
Supraveherea ecografică trebuie însoţită de măsurători ecografice
196
STADIALIZAREA ECOGRAFICĂ A HIV
HIV/HPIV
/HPIV
DUPĂ PAPILE ŞI VOLPE
HIV grad I Limitată la matricea germinativă
Extinsă în ventriculul lateral, ocupând < 50% din

HIV grad II
volumul acestuia - cheag posthemoragic prezent
Extinsă în ventriculul lateral, ocupă > 50% din volumul

HIV grad III unuia sau ambilor ventriculi laterali + dilatare
ventriculară
Hemoragie intraventriculară grad I, II sau III +

HIV grad IV extindere parenchimatoasă (infarct venos hemoragic
periventricular) sau doar hemoragie parenchimatoasă
197
HEMORAGIA INTRAVENTRICULARĂ GRAD I
localizare tipică la nivelul matricei germinative (HMG)
în primele ore de la formare - deşi transonică - colecţia hemoragică este
dificil de vizualizat sonografic
leziunea este de cele mai multe ori este bilaterală şi asimetrică
leziunile unilaterale fiind localizate mai ales în stânga
după resorbţie → chist subependimal
secţiuni coronare
HMG → apare ca o masă ovalară moderat/hiperecogenă
localizată infero-lateral de podeaua cornului frontal
bombează în planşeul ventricular → medial de capul nucleului caudat
secţiune parasagitală
HMG → apare sub forma unei hiperecogenităţi ovalare
localizată în şanţul talamo-striat
198
HIV GRAD I + CHIST SUBEPENDIMAR
199
HEMORAGIA INTRAVENTRICULARĂ GRAD II
se produce prin invadarea sângelui în sistemul

ventricular în urma ruperii peretelui ependimal
ocupă < 50% din volumul ventricular
hiperecogenitate de mărime variabilă în interiorul
ventriculilor uni sau bilateral → însoţită de
ependimită reacţională → lizereu dens
se poate asocia cu dilatare ventriculară uşoară sau
moderată - de obicei tranzitorie - dimensiunile
maxime fiind spre ziua a 14-a de la debutul
hemoragiei
majoritatea HIV II → sunt autolimitate → se resorb
fără sechele
200
HIV GRAD IIII
201
HEMORAGIA INTRAVENTRICULARĂ GRAD III
III
în formele severe → sângele ocupă întreaga cavitate →
formează un mulaj al ventricolului
ventricolii laterali → dilataţi (uni sau bilateral)
ventriculomegalia posthemoragică → este rareori
tranzitorie sau statică → în 55-60% din cazuri este
evolutivă
ventricolii III şi IV→ pot să fie destinşi de hemoragie
cheagurile intră în procesul de liză foarte repede → zone
clare în masa hiperecogenă + periferie densă → în faze
mai tardive → septări sau benzi ecogene reziduale
intraventriculare
liza începe în prima săptămână → se termină în 5-6
săptămâni în funcţie de volumul cheagurilor
HIV GRAD IIII
II
203
HEMORAGIA INTRAVENTRICULARĂ GRAD IV
IV
forma cea mai gravă de HIV + hemoragie în parenchimul cerebral adiacent

unii autori consideră hemoragia intraparenchimatoasă ca o extindere a HIV
alte studii demonstrează că leziunile intraparenchimatoase → sunt infarcte
hemoragice → produse de compresia venelor subependimale → datorită dilatării
ventriculare
secţiuni coronare → hiperecogenitate cu margini neregulate → formă triunghiulară
→ situată în parenchimul cerebral adiacent unghiului lateral al ventricolului lateral
secţiuni parasagitale → hiperecogenitate globulară, neregulată
Localizare → de obicei la nivelul lobilor frontali şi parietali sau localizare extinsă
→ fronto-parieto-occipitală
de obicei → unilateral - de partea HIV
după 2-3 luni de la debutul hemoragiei → se formează chistul porencefalic → poate
evolua spre colabare şi retracţie lentă, sau se poate deschide în ventricolul lateral →
contribuie la dilatarea ventriculară
imaginea ecografică specifică a infarctului hemoragic periventricular → formaţiune
chistică periventriculară → spre deosebire de leziunile din leucomalacia
periventriculară este mai mare şi de obicei unic 204
Hemoragia intraventriculară de grad IV
205
DILATAREA VENTRICULARĂ POSTHEMORAGICĂ
rezultat al arahnoiditei obliterative
rezultat al obstrucţiei intraventriculare → produse de
cheaguri/ septuri/bride → rezultate în urma sângerării
intraventriculare → tulburări în circulaţia şi absorbţia LCR
dilataţia ventriculară → apare la 35% din cazurile HIV
65% din cazuri se rezolvă spontan în primele 4 săptămâni de
viaţă
incidenţa hidrocefaliei posthemoragice este < 10% în HIV
uşoare, între 15-25% în HIV medii şi 65-100% în formele
severe de HIV
dilataţia poate apărea precoce → în cazul HIV moderate şi
severe → peretele ventricular este destins de volumul mare
de sânge din interior
dilataţia poate apărea tardiv în evoluţie → în câteva
săptămâni
controlul ecografic este obligatoriu - dar şi deosebit de util
206
DILATAREA VENTRICULARĂ POSTHEMORAGICĂ
207
HIDRANENCEFALIE POSTHEMORAGICĂ
208
EVALUAREA ETF DUPĂ PRIMA LUNĂ
DUPĂ LUNĂ DE VIAŢĂ
VIAŢĂ
1. EVALUAREA RESORBŢIEI
SÂNGELUI
2. IDENTIFICAREA
VENTRICULOMEGALIEI/
HIDROCEFALIEI
3. EVALUAREA ATROFIEI
CEREBRALE (LPV)
209
DIAGNOSTIC POZITIV
POZITIV
ECOGRAFIE
NUCLEARĂ (RMN)
RMN)
210
ŢIA LOMBARĂ
PUNCŢ
PUNC LOMBARĂ
LCR rezultat prin puncţie în spaţiul L4-5
Aspect:
Normotensiv- hipertensiv
Xantocrom - hemoragic (puncţia traumatică: LCR hemoragic iniţial, apoi se
clarifică)
Eritrocite crescute N = 0 (> 0 →traumatică/hemoragie )
Leucocite N < 30/mm3 (puncţie traumatică: 1 leucocit/500 hematii)
Proteinorahie crescută N 200 mg/dl la prematur
glicorahie N > 60% din glicemie
Cloruri N 118-122
bună corelare între gradientul de creştere a proteinorahiei şi gravitatea HIV
211
DIAGNOSTIC POZITIV
POZITIV
ECOGRAFIE
NUCLEARĂ (RMN)
RMN)
212
DIAGNOSTIC POZITIV
POZITIV
RMN
metodă non iradiantă
precizie asupra extensiei şi naturii leziunilor
CT
redă diferit leziunile hemoragice - hiperdense
leziunile ischemice – hipodense
informaţiile pot fi compensate prin US repetate
expunerea la radiaţii ionizante ++
213
TRATA
TRATAMENTUL PREVENTIV ÎN HIV/HPIV
HIV/HPIV
Prenatal
Prevenirea naşterii premature
supraveghere fetală ( depistarea suferinţei fetale, scor biofizic fetal)
transport « in utero » → într-un centru terţiar
administrare de glucocorticoizi → maturare pulmonară şi a MG →↓ riscul
pentru HIV III- IV ( Levinton et al)
tocoliză → MgSO4 → ↓incidenţa HIV
administrare de vitamina K mamei, cu 4 ore înainte de naştere
antibioterapie maternă →în caz de membrane rupte
Intranatal
Managementul travaliului şi naşterii
monitorizare în timpul travaliului → contracţii uterine, schimburi gazoase
placentare
forceps înalt - contrapresiune asupra craniului fetal
secţiune cezariană
anestezia epidurală versus generală - (scop: menţinerea sângelui intervilos )
214
TRATA
TRATAMENTUL PREVENTIV ÎN HIV/HPIV
HIV/HPIV
Postnatal
1. Asigurarea neutralităţii termice
2. Corectarea tulburărilor hemodinamice
Resuscitare promptă şi corectă (evitarea administrării de NaHCO3)
Ventilaţie, oxigenare, gazometrie adecvate
Menţinerea unei presiuni arteriale stabile: ”minimal handling », perfuzie lentă, agenţi inotropici
sau presori
Evitarea administrării de bolusuri, soluţii hipertone, a aspiraţiilor inutile
Tratamentil insuficienţei cardiace
Managementul canalului arterial
3. Medicaţie:
paralizie musculară → evitarea variaţiilor FSC (Perlman)
vitamina K → administrare proficalctică
fenobarbital, etamsilat (fără efecte demonstrate în prevenirea HIV/HP
Vitamina E: antioxidant, asigură protecţia membranaei endoteliale în timpul reperfuziei
→↓incidenţa HIV la prematurul<1000gr (29% versus 60% ) (grup control Cochrane Library,
4/2003)
Indometacin: inhibă prostaglandinele, determină vasoconstrictie → ↧răspunsului hiperemic la
hipoxie, hipercapnie, hipertensiune → stabilizare de flux cerebral cu ↧ incidenţei HIV mai ales a
celor de grad III-IV
TRATA
TRATAMENTUL HIV/HPIV
HIV/HPIV–– FAZA ACUTĂ
ACUTĂ
Menţinerea debitului cerebral
controlul TA
controlul presiunii intracraniene
Limitarea
variaţiilor TA
hipercapniei/hipocapniei
hipoxemiei
acidozei
utilizării soluţiilor hiperosmolare
umplerii rapide cu volum iv
Supravegherea evoluţiei HIV
ETF frecvente până la stabilizare
puncţii lombare seriate - preventiv (hidrocefalie)
216
COMPLICAŢ
COMPLICA ŢII HIV/HPIV
HIV/HPIV
Hemoragie intraparenchimatoasă
Hidrocefalie
Distrucţia matricei germinative (?)
+/- Atingere cerebrală
217
PROGNOSTICUL
PROGNOSTIC UL HIV/HPIV
HIV/HPIV
Prognostic pe termen scurt

dependent de severitatea HIV
Severitatea HIV/HPV Mortalitate Hidrocefalie
Grad I-II 0% 0%
Grad III 10% 20%
Grad IV 50%-60% 65%-100%

218
Volpe
PROGNOSTICUL
PROGNOSTIC UL HIV/HPIV
HIV/HPIV
Prognostic pe termen lung

dependent de extinderea afecţiunii la nivelul substanţei albe
sechele
Majore → diplegie spastică, tetrapareză spastică
altele → deficit intelectual, senzorial
HIV HIV I-II HIV III-IV
Normal 76% 84% 60%
Posibil anormal 24% 16% 16%
Anormal 0% 0% 24%
219
Volpe
DILATAŢIA VENTRICULARĂ POSTHEMORAGICĂ
Ventriculomegalia
ntriculomegalia ex vacuo
Hipoxia → atrofia substanţei albe periventriculare
fără creşterea presiunii intracraniene
fără creşterea perimetrului cranian (PC)
stabilă
Hidrocefaliaa
Hidrocefali
dilataţie progresivă a ventriculilor cerebrali, datorată tulburărilor
circulaţiei lichidului cefalo-rahidian, sau dezechilibrului între producţie-
absorbţie, ce se asociază cu creşterea presiunii intracraniene → 40%
cazuri de HIV(Volpe 1989)
creşterea presiunii intracraniene > 5cm H2O
Hidrocefalie non comunicantă → obstrucţia fluxului LCR la nivelul
ventricolului IV- sau la baza craniului (Luschka şi Magendie)
Hidrocefalie comunicantă → determinată ↓ resorbţiei LCR la nivelul
granulaţiilor de pe convexitate, fără obstrucţia fluxului LCR 220
DILATAŢIA VENTRICULARĂ
Diagnosticul hidrocefaliei posthemoragice → semne clinice şi
ecografice
ecografia gray-scale asociată cu măsurători Doppler pentru
cuantificarea HIC → cel mai important rol
criteriul morfologic → esenţial → diagnosticul de hidrocefalie se
bazează pe creşterea volumului ventricular în cursul
examinărilor ecografice succesive
la debut → dilataţia interesează coarnele occipitale şi atriumul
ventricular → datorită condiţiilor anatomice locale
dilataţia ventriculului III → se evidenţiază în secţiunile sagitale,
mediane → datorită rezitenţei din partea ganglionilor bazali →
previn în prima fază expansionarea transversală a ventriculului
ventriculul IV → ultimul care se dilată → vizibil mărit
împreună cu cisterna magna dilatată în cazul hidrocefaliilor
comunicante
221
DILATAŢIA VENTRICULARĂ
Hidrocefaliile posthemoragice → sunt caracterizate de
presiune intracraniană crescută → instalată relativ în timp scurt
de la episodul hemoragic (în primele 2 săptămâni)
primul semn este ↑ IR (indice de rezistivitate la examinarea
Doppler) → datorită scăderii velocităţii end-diastolice (valorile
velocităţilor sistolice sunt şi ele sub valorile normale obţinute la
aceeaşi categorie de vârstă la nou-născutul sănătos)
Alterarea hemodinamică în hidrocefalia progresivă poate fi
urmărită ecografic → utilă atât în indicaţia momentului puncţiei
lombare, a instalării rezervorului subcutanat sau a shuntului
ventriculo-peritoneal, cât şi în urmărirea funcţionării shuntului
În hidrocefalia rapid progresivă → ventriculii laterali au > 15
mm grosime, iar PC creşte > 2 cm /săptămână, suturile devin
dehiscente, fontanela anterioară bombată
222
Hidrocefalie posthemoragică
223
MANAGEMENT HIDROCEFALIE POST- HEMORAGICĂ
POST-HEMORAGICĂ
Hidrocefalia → apare în aproximativ 36% din cazurile de HIV
→10% hidrocefalie rapid progresivă
25% din hidrocefalii vor necesita un şunt ventriculo- peritoneal →
5% şunt tardiv după 6 luni
Tratament
1. Puncţii lombare seriate
şunt ventriculo-peritoneal 20% cazuri
→30% progres lent continuu după 4 săptămâni
2. Puncţii lombare seriate + diuretice
20% oprire spontană
10% vor necesita un şunt ventriculo- peritoneal
3. Ventriculostomie endoscopică (ventricul III)
224
MANAGEMENT HIDROCEFALIE POST- HEMORAGICĂ
POST-HEMORAGICĂ
Puncţii lombare seriate
se extrag 10-15 ml LCR/kg → până la stabilizare sau până în
momentul instalării şuntului ventriculo- peritoneal
Rezervor subcutanat
pentru evitarea puncţionării spaţiului intervertebral – şi în hidrocefaliile
noncomunicante
Prezintă risc infecţios!
Acetazolamidă
↓ producţia de LCR
?? Agenti osmotici:
↑ osmolarităţii → ↓secreţia LCR,
Isosorbit 50% sol 2gr/kg/zi
Glicerol 50% sol 1gr/kg/zi
225
??? Furosemid
MANAGEMENT HIDROCEFALIE POST-
POST-HEMORAGIC Ă
HEMORAGICĂ
Trataament experimental
Trat
stimularea fibrinolizei şi activarea plasminogenului
Streptokinaza (administrare intraventriculară)
Urokinaza
Activator plasminogen
Seetha Shankaran-NeoReviews vol 21 No 3/2000)
226
DRENAJ VENTRICULAR – REZERVOR SUBCUTANAT
227
PROGNOSTIC HIDROCEFALIE
La 5 ani: Manifestări neurologice
principale
25% NN (HIV III) - normal
50-75% handicap neuromotor
tetrapareză spastică
moderat şi sever (LPV)
Indicatori pentru prognostic diplegie spastică (LPV)
grav hemipareză spastică
HIV IV + hidrocefalie (infarct hemoragic PV)
↥proteinorahiei în LCR deficite intelectuale
persistenţa ventriculomegaliei
dupa PL deficite motorii şi
prezenţa LPV asociată cognitive mai puţin severe
Convulsii
(necroza ponto-
subiculairă)
Prematuritate extremă
Seetha Shankaran,
Shankaran, MD
MD--NeoReviews vol 21No 3 228
2000
CONVULSIILE
CONVULSIILE NEONATALE
ţie
Definiţie
Defini
sunt manifestări ale unor descărcări electrice
paroxistice excesive şi sincrone - datorate
depolarizării neuronilor SNC
apar în primele 28 de zile de viaţă la nou-
născutul la termen sau până la vârsta
postconcepţională de 44 de săptămâni pentru
nou-născutul prematur
reprezintă manifestarea unor afecţiuni severe
îndeosebi la categoria nou-născuţilor cu risc
interferă cu ventilaţia şi precipită colapsul
cardiovascular, compromiţând procesul de
autoreglare cerebrală
sunt urgenţe medicale
Caracteristici anatomice şi fiziologice ale SNC la
nou--născut
nou
Anatomice Fiziologice
Axoni şi ramificaţii În regiunile neocorticale şi ale

dendritice în curs de sistemului limbic sinapsele
dezvoltare excitatoare (cu receptori NMDA - N-
metil-D-aspartat pentru aminoacizii
excitatori→glutamat - acid gama-
Sinaptogeneza incompletă aminobutiric) se dezvoltă înaintea
sinapselor inhibitoare (cu receptori
pentru aminoacizii inhibitori)
Dezvoltarea deficitară a substanţei
Mielinizare insuficientă în nigra cu rol inhibitor al activităţilor
sistemele corticale eferente paroxistice (convulsii)
Propagarea deficitară a
descărcărilor electrice înregistrate
pe EEG nu se corelează totdeauna
cu convulsii clinice
Volpe JJ. Neonatal Seizures : Neurology of the Newborn.
4th ed. Volpe JJ. Neonatal Seizures : Neurology of the
Newborn. 4th ed.
Mecanisme fizio
fizio--patologice probabile în
convulsiile
convulsiil e neonatale
MECANISME PATOLOGIE
Deficienţă pompei de Na +/K+ secundară Hipoxemie, ischemie,

adenozin trifosfatului (ATP) hipoglicemie
Excesul neurotransmiţătorilor excitatori Hypoxemie, ischemie

(acid glutamic→ excitaţie excesivă) hipoglicemie
Deficitul neurotransmiţătorilor inhibitori Piridoxin dependenţă
Alterări de membrană→permeabilităţii Na+ Hipocalcemia

hipomagnezemie
________________________________________________________
Volpe JJ.Neonatal Seizures:Neurology of the Newborn.4th ed.
Tipuri de convulsii
Convulsiile clinice - manifestări critice clinice fără
corespondent EEG
Convulsiile electrice - manifestări critice înregistrate

EEG care nu sunt însoţite de semne clinice
Convulsiile electro
electro--clinice - caracterizate prin
suprapunerea în timp a manifestărilor critice clinice cu
activitatea electrică convulsivă (EEG)
Convulsiile autonome - modificări clinice legate de

sistemul nervos autonom (alterări ale frecvenţei
cardiace, respiraţiei şi tensiunii arteriale, roşeaţă,
hipersalivaţie, midriază) de obicei asociate cu
automatismele motorii
Tipuri de convulsii
Convulsiile epileptice - generate de
descărcări neuronale corticale hipersincrone,
cu corespondent EEG (electro-clinice sau
electrice)
Convulsiile non non--epileptice - manifestări

critice clinice fără corespondent EEG
Convulsiile criptogenice - asociate cu alte

semne şi simptome care sugerează prezenţa
unei leziuni a sistemului nervos central (SNC)
Tipuri de convulsii
Convulsiile idiopatice - apar la un nou-născut
aparent normal
Convulsiile reactive acute - apar în contextul unei

patologii → ca rezultat al unei game largi de etiologii
posibile la această vârstă: encefalopatie hipoxic-
ischemică, tulburări metabolice, infecţii ale SNC
sau sistemice, anomalii structurale cerebrale
(hemoragii, infarcte cerebrale, anomalii congenitale)
Starea de rău convulsiv - prezenţa unor convulsii

clinice sau electrice persistente sau repetitive cu
durată de peste 30 de minute asociate cu abolirea
conştienţei
Clasificare clinică
clinică Clasificare electrică
Clonice Epileptice
Epileptice
Tonice Non--epileptic
Non epileptice
e
Mioclonice
Subtile
clinică
1. Convulsiile clonice
Incidenţă: 23 - 40% din convulsii
apar mai frecvent la nou-născutul
matur
contracţii ritmice, repetitive ale unor
grupe musculare specifice ale feţei,
membrelor sau trunchiului, cu ritm lent
de tip focal, multifocal sau
hemiconvulsiv, localizate la o parte a
corpului, cu posibilitatea de extindere
sau migrare
neînsoţite de alterarea stării de
conştienţă
frecvent cu corespondent pe traseul
electroencefalografic (EEG)
clinică
2. Convulsiile tonice
Incidenţă: Incidenţă: 2 - 23 % din convulsii
apar mai frecvent la prematur (hemoragie
intraventriculară)
de tip focal - posturi asimetrice, susţinute,
tranzitorii ale trunchiului şi extremităţilor sau devieri
ale globilor oculari, cu corespondent pe traseul
EEG.
generalizate - postură tonică bilaterală, simetrică a
membrelor, trunchiului şi gâtuluiîn flexie, extensie
sau mixte
Extensia susţinută a membrelor este asemănătoare
poziţiei de decerebrare la copilul mai mare, uneori
însoţite de apnee şi mişcări oculare anormale
Flexia susţinută a membrelor superioare şi extensia
membrelor inferioare mimează postura de
decorticare
Pot fi semne de hipertensiune intracraniană (HIC)
severă
clinică
3. Convulsiile mioclonice
Incidenţă: 8 - 18 % din convulsii
mişcări variate caracterizate de
contracţii musculare în regiuni bine
definite: extremităţi proximale sau
distale, întreaga extremitate,
trunchi, diafragm
pot fi focale, multifocale
(generalizate) sau fragmentare
asociate cu leziuni difuze ale
sistemului nervos central (SNC)
clinică
4. Convulsiile subtile, fruste (echivalenţele
convulsive sau automatismele motorii)
Incidenţă: 50 - 75% din convulsii

apar mai frecvent la prematur decât la matur
sunt manifestări critice discrete, specifice perioadei
neonatale
majoritatea sunt fără corespondent pe traseul EEG
(corespondent EEG mai frecvent când apar semnele
oculare)
mişcări oro-bucal-linguale (masticaţie, deglutiţie,
supt, mişcări repetitive ale limbii, protruzia limbii)
oculare (mişcări oscilatorii sau neregulate oculare,
deschideri repetate ale ochilor, devieri episodice sau
nesusţinute oculare, plafonare episodică, privire fixă,
clipit)
mişcări de progresiune (pedalare, înot, vâslire,
rotarea braţelor, combinaţii ale acestor mişcări)
apnee
1. Clasificare electrică
Convulsii epileptice
pileptice
sunt convulsii generate de

descărcări neuronale corticale
hipersincrone, cu corespondent
pe traseul EEG (electro-clinice sau
electrice)
nu pot fi provocate prin stimulare
tactilă
nu pot fi oprite prin flexia pasivă a
membrului afectat sau
restricţionare, repoziţionare
Clasificare electrică
2. Convulsii non-epileptice
sunt sunt acele manifestări critice

clinice fără corespondent pe
înregistrarea EEG
Corespondenţa electrică
activitate EEG simultană

CONVULSII FRECVENT RAR
Subtile +*
Clonice
Focale +
Multifocale +
Tonice
Focal e +
Generalizate +
Mioclonice
Focale, multifocale +
Generalizate +
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
*unele
Volpe JJ.Neonatal Seizures:Neurology of the Newborn.4th ed.
Corespondenţa electrică
manifestările convulsive evidente
clinic sunt considerate uneori ca
manifestări non-epileptice prin
absenţa modificărilor decelabile
EEG → deoarece convulsiile cu
origine în structurile cerebrale
profunde: sistem limbic, diencefal,
trunchi cerebral nu pot fi detectate
prin înregistrările EEG, nefiind
propagate la suprafaţă
Factorii de risc ai convulsiilor neonatale
Factori de risc antenatali Factori de risc intrapartum
vârsta mamei peste 40 de ani stări febrile materne
diabet zaharat gestaţional expulzie precipitată sau prelungită
diabet zaharat preexistent sarcinii istoric de suferinţă fetală

istoric familial de boli endocrine sau
disproporţie feto – pelvină, feţi mici
metabolice
istoric familial de manifestări
prolabarea cordonului ombilical
convulsive şi decese neonatale
toxemie gravidică prezentaţii anormale
aplicare de forceps, traumatism
tulburări placentare
obstetrical
naşterea prin operaţie cezariană,
hemoragii în sarcină
anestezie în expulzie
infecţii materne: corioamniotită, alte ruperea prematură a membranelor
infecţii materne, febră fără context
infecţios, stări febrile materne
Etiologia convulsiilor neonatale
A. Cauze perinatale
B. Malformaţii SNC
C. Tulburări metabolice
D. Infecţii
E. Cauze toxice
F. Idiopatice
A. Cauze perinatale
1. Hipoxia-ischemia cerebrală
afectare globală (asfixia perinatală) sau focală (infarct arterial sau
tromboză venoasă cerebrală)
convulsiile apar ca o consecinţă a traumatismului cranian şi asfixiei
2. Hemoragiile intracraniene
a. hemoragia subarahnoidiană
apare la nou-născutul în jurul termenului în urma naşterior laborioase,
aplicare de forceps sau vaccum extractor
poate apărea şi în cazul naşterilor netraumatice – aşa numita
hemoragie parturiţională
convulsiile (focale sau multifocale) debutează în prima sau a doua zi
de viaţă, iar în perioada intercritică nou-născutul are stare generală
bună
b. hemoragia subdurală: convulsii focale cu debut în primele 24 ore,
asociate cu naşterile traumatice, macrosomi şi aplicarea dificilă de
forceps
c. hemoragia în plexurile coroide la nou-născutul la termen
d. hemoragia intraventriculară
formele grave se asociază cu deteriorare rapidă şi deces
mecanismele implicate sunt instabilitatea presiunii şi fluxului sanguin
cerebral, respectiv distrucţiile cauzate de radicalii liberi de O2 eliberaţi
în perioada de reperfuzie
B. Malformaţii SNC
1. malformaţii vasculare cerebrale

anevrisme, malformaţii arterio-
venoase
2. tulburări de dezvoltare ale SNC
hidrocefalie, holoprozencefalie,
hidranencefalie, agenezie de corp
calos, microgiria, pahigiria,agiria
3. sindroame neurocutanate
neurofibromatoza, scleroza
tuberoasă, sindromul Sturge-Weber
1.Tranzitorii, rapid corectabile
a. hipoglicemie < 40 mg/dl sau sub 2,5 mmol/dl

grupe de risc: nou-născut SGA, prematur, nou-născut
LGA, asfixia, sindrom Beckwith-Wiedemann
encefalopatia hipoglicemică implică:
hiperexcitabilitate, apnee, instabilitate termică,
letargie, convulsii
b.hipocalcemie: Ca seric total < 7 mg/dl şi ale Ca
seric ionic < 4 mg/dl
Precoce
cauza: hipoparatiroidismul tranzitoriu
mai frecventă la nou-născuţii prematuri, SGA
Tardivă
convulsiile apar în săptămânile 3-4 de viaţă exclusiv
la nou-născutul alimentat artificial, sunt focale sau
multifocale, iar intercritic nou-născutul este hiperalert
convulsiile nu răspund la tratamentul cu calciu
1.Tranzitorii, rapid corectabile
c. hipomagneziemie Mg seric < 1,6 mg/dl
asociată de obicei cu hipocalcemia
survine mai frecvent la nou-născuţii din mame subnutrite cu deficit de
transfer placentar şi o absorbţie intestinală redusă
d. hiponatremie: Na seric < 135 mmol/l
pierderi crescute de Na (insuficienţă cortico-suprarenală, diaree acută,
boli renale)
retenţie crescută de apă (perfuzarea excesivă de lichide)
secreţie inadecvată de ADH (asfixie, meningită, boli pulmonare)
e. hipernatremie: Na seric < 145 mmol/l
determină creşterea osmolarităţii plasmatice şi a celulelor cerebrale
pierderi renale şi extrarenale de apă (glicozurie, diabet, febră, detresă
respiratorie)
supraîncărcare cu Na (corectarea excesivă a acidozei metabolice cu
bicarbonat de sodiu)
la corecţia osmolarităţii cu lichide hipotone se produce edem cerebral
(hemoragii intracraniene şi convulsii)
convulsiile sunt însoţite de hipertonie
2. Persistenţe/erori înăscute
a. Piridoxindependenţa
afecţiune genetică datorată deficitului de
sinteză a neurotransmiţătorului inhibitor
(GABA) care necesită ca şi cofactor
piridoxina
convulsiile debutează în primele ore de
viaţă, fiind însoţite de hipotonie
administrarea de piridoxină 100 mg iv
determină cuparea convulsiilor
suplimentarea piridoxinei este necesară
toată viaţă
b. Tulburări în metabolismul aminoacizilor (afecţiuni metabolice
congenitale)
1. leucinoza (boala urinilor cu miros de sirop de arţar)
determinată de un deficit enzimatic care interesează decarboxilazele şi care
antrenează perturbări ale metabolismului aminoacizilor ramificaţi
debut după un interval liber de 4 - 5 zile cu semne de suferinţă cerebrală
gravă: convulsii, comă, tulburări respiratorii, cianoză însoţite de
hipoglicemie şi acidoză metabolică
diagnosticul se confirmă prin cromatografia aminoacizilor plasmatici
2. fenilcetonuria
determinată de deficitul de fenilalanin-hidroxilază, cu acumulare plasmatică
de fenilalanină
debutul se produce după un interval liber de câteva luni de la naştere
nou-născuţii pot prezenta întârziere în creşterea intrauterină, microcefalie,
hiperexcitabilitate, vărsături, convulsii, urini cu miros de şoarece
depistarea se face prin testul Guthrie: valori sanguine de fenilalanină peste
4 mg% după 5 zile de viaţă
b. Tulburări în metabolismul aminoacizilor (afecţiuni

metabolice congenitale)
3. anomalii enzimatice ale ciclului ureei

deficienţa congenitală a enzimelor care transformă amoniacul
rezultat din dezaminarea aminoacizilor în uree
tabloul clinic este dominat de vărsături, deshidratare, convulsii,
comă, asociate cu hiperamoniemie
4. acidemii organice (propionică, izovalerică, metilmalonică)
anomalii ale metabolismului acizilor organici care au ca
manifestări comune episoade severe de acidoză şi cetoză
manifestări clinice prin vărsături, deshidratare şi convulsii
D. Infecţii
Bacteriene: Streptococ grup
B, E. Coli
Virale: HIV, Coxsackie B
TORCH, lues
E. Cauze toxice
1. Intoxicaţia cu anestezice locale (derivaţi de procaină)
hipotonie, bradicardie, pupile fixe, convulsii în primele 6 ore după
naştere
2. Întreruperea bruscă a drogurilor administrate mamei

hipnotice, anestezice, barbiturice cu durată scurtă de acţiune,
droguri ilicite: apariţia convulsiilor este variabilă, imediat după naştere
sau după un interval liber de 10 - 30 zile
nou-născuţii care provin din mame toxicomane (heroină, metadonă)
trebuie monitorizaţi obligatoriu
nou-născuţii care provin din mame care consumă heroină, prezintă în
perioada neonatală tremurături, strănut şi tulburări gastrointestinale
momentul cel mai susceptibil pentru apariţia convulsiilor neonatale
declanşate de întreruperea drogurilor la mamă este ziua a 10 - a de
viaţă
cu cât intervalul dintre ultima doză şi naştere este mai mare, cu atât
este mai scurt intervalul de debut al convulsiilor
F. Idiopatice
1. Convulsiile familiale benigne
debutează la 2 - 15 zile după naştere, cu transmitere
autozomal – dominantă
starea intercritică este normală, evoluţia este
favorabilă
diagnosticul se bazează pe istoricul familial
2. Sindromul convulsiilor de ziua a 5-a

manifestările convulsive sunt reprezentate de clonii
focale sau multifocale şi crize de apnee
în evoluţie se poate descrie retardare psihică şi
convulsii tardive
etiologia este incertă (infecţii virale, carenţă de Zn,
toxice)
Etiologia
Etiologi a convulsiilor neonatale, frecvenţa şi
momentul debutului
DEBUT FRECVENŢĂ
0-3 zile >3 zile PREMATUR TERMEN
Encefalopatie
hypoxic-ischemică + +++ +++
Hemoragie
Intracranină + + ++ +
Meningoencefalite + + ++ ++
Malformaţii cerebrale + + ++ +
Hipoglicemie + + +
Hipocalcemie + + + +
Boli metabolice + +
Epilepsie + + +
Evaluarea convulsiilor neonatale
Datele anamnestice sunt foarte importante

pentru că pot ajuta la identificarea etiologiei şi
la stabilirea unui diagnostic şi tratament corect
Stabilirea vârstei de gestaţie (VG)

orientează asupra etiologiei convulsiilor:
la nou-născutul la termen predomină
convulsiile fruste sau clonice, secundare
hemoragiei subarahnoidiene, subdurale sau
de la nivelul plexurile choroide şi
encefalopatiei hipoxic – ischemice
la nou-născutul prematur sunt mai
frecvente convulsiile tonice, secundare mai
ales hemoragiei intraventriculare
Evaluarea convulsiilor neonatale
Examenul clinic complet şi atent al nou-născutului -
indispensabil pentru a evalua prezenţa traumatismelor,
malformaţiilor şi a semnelor de infecţie - permite un diagnostic
precoce, tratament ţintit şi o primă apreciere privind prognosticul
tipul manifestărilor convulsive clinice: aspectul, localizare, grad de
afectare (a extremităţii, feţei sau trunchiului)
secvenţialitatea evenimentelor clinice, durata şi timpul de
recurenţă
Monitorizarea nou-născutului
evaluarea temperaturii cutanate
evaluarea aspectului tegumentelor (paliditate, cianoză, hiperemie,
echimoze, peteşii, leziuni tegumentare, icter, sindrom
neurocutanat)
evaluarea tipului respiraţiei (tahi/bradipnee, respiraţie periodică,
gasp-uri, crize de apnee)
evaluarea frecvenţei cardiace, pulsului periferic şi a tensiunii
arteriale
Evaluarea paraclinică a convulsiilor neonatale
investigaţii pentru diagnosticul etiologic - în paralel cu instituirea planului
terapeutic de urgenţă
Investigaţii paraclinice obligatorii Investigaţii paraclinice suplimentare
Hemograma completă, trombocite Gaze sanguine
Formulă leucocitară Uree sanguină
Grup sanguin, Rh Bilirubinemie
Glicemie Examen de urină
Examenul LCR (citologie, chimie, culturi
Calcemie
bacteriene)
Magneziemie Hemocultură, culturi periferice
Ionogramă serică (sodiu, potasiu) Electroencefalograma
Ecografie transfontanelară
Tomografie computerizată
Rezonanţă magnetică nucleară (RMI)
Imunoglobuline specifice TORCH, lues
Electroforeza proteinelor
Testul Guthrie
Screening-ul toxicelor din sânge şi urină
Înregistrarea EEG
permite diferenţierea clară a convulsiilor epileptice de cele non-
epileptice
permite decizia instituirii terapiei anticonvulsivante
formularea prognosticului
Înregistrarea continuă aEEG

permite identificarea corelaţiilor dintre manifestările critice clinice şi
activitatea electrică cerebrală
permite monitorizarea duratei convulsiilor şi a răspunsului acestora
la tratament dar şi evaluarea traseului electric cerebral bazal
permite formularea unui prognostic pe termen lung
Înregistrarea videoEEG
permite diagnosticul diferenţial al convulsiilor neonatale clinice,
electroclinice şi electrice
ajută la caracterizarea tipului clinic de convulsii
este utilă mai ales în cazul convulsiilor rare, recurente sau
subclinice
Investigaţiile imagistice
Ecografia transfontanelară
metodă de diagnostic rapidă, neinvazivă
se poate efectua la patul bolnavului
sensibilitate şi specificitate mare pentru hemoragiile
intraventriculare, leziuni chistice postischemice, dilataţii ale
sistemului ventricular şi unele malformaţii cerebrale
oferă informaţii insuficiente în cazul leziunilor corticale şi a
colecţiilor sangvine subarahnoidiene
Imagistica prin rezonanţă magnetică (RMN)

(RMN)-- cea mai sensibilă
metodă de diagnostic imagistic a patologiei neurologice la nou-
născut
Computer-tomografia craniană (CT)

metodă iradiantă de diagnostic imagistic
sensibilitate şi specificitate bune mai ales pentru hemoragiile şi
calcificările cerebrale, leziunile osoase şi infecţiile neonatale
Diagnosticul diferenţial al convulsiilor neonatale
Tremurăturile (jitteriness)
declanşate de stimuli senzitivi
sunt ritmice, de amplitudine egală
dispar la flexia pasivă a membrelor
nu se însoţesc de mişcări oculare anormale, creşterea tensiunii arteriale,
tahicardie, bradicardie
nu au substrat epileptic
prognosticul lor e favorabil
Comportamentele non-convulsive neonatale
mişcări dezordonate de întindere, căscat, supt, screamătul pentru emisia de scaun
apar mai ales la prematur
nu necesită nici un fel de intervenţie
Mioclonusul fiziologic din somnul activ (cu mişcări rapide oculare)
sindrom nonepileptic benign caracterizat de mioclonii unilaterale sau bilaterale
apărute în timpul somnului activ
prognostic favorabil
Mioclonusul fiziologic din somnul liniştit (fără mişcări rapide oculare)
sindrom nonepileptic cu debut în prima săptămână de viaţă
dispare în circa două luni
nu necesită investigaţii şi terapie
are prognostic neurologic bun
Diagnosticul diferenţial al convulsiilor neonatale
Hiperekplexia
afecţiune non-epileptică
declanşată de stimuli senzitivi, cu aspect tipic
răspunde la restricţionare
necesită terapie specificădispare spontan în jurul
vârstei de 2 ani
Sindromul convulsiilor de ziua a 5-a
apare la nou-născuţi la termen fără suferinţă hipoxică
şi neurologică în primele zile de viaţă
examen neurologic normal atât înainte cât şi după
nu necesită terapie anticonvulsivantă
are prognostic favorabil
Convulsiile neonatale familiale benigne
afecţiuni convulsivante idiopatice cu debut neonatal
dispar la 1-6 luni de viaţă
au prognostic favorabil pe termen îndelungat
Conduită profilactică
Recunoaşterea precoce a diferitelor afecţiuni
perinatale a căror evoluţie se poate complica prin
apariţia convulsiilor neonatale
permite intervenţia precoce pentru prevenirea
manifestărilor critice
creşte indexul de susceptibilitate a medicului şi
asistentei care monitorizează nou-născutul bolnav
astfel încât să poată fi identificate la timp şi cele mai
discrete manifestări convulsive
Intervenţia promptă şi corectă pentru terapia
afecţiunilor perinatale potenţial generatoare de
manifestări critice
poate preveni apariţia convulsiilor neonatale
diminuează riscul legat de efectul nociv al acestora pe
un creier aflat deja în suferinţă metabolică ori hipoxică
Conduită terapeutică
convulsiile pot determina hipoventilaţie şi apnee, cu

hipoxie şi hipercarbie secundare care, la rândul lor
pot duce la colaps cardiovascular, crescând riscul
de deces şi leziuni neurologice secundare
convulsiile cresc riscul de mortalitate, epilepsie,
anomalii cognitive, de dezvoltare şi paralizie cerebrală
nou-născuţii cu convulsii neonatale trebuie îngrijiţi în
unităţi de nivel III, care au competenţele necesare
îngrijirii corecte şi complexe şi monitorizării acestor
categorii de copii
Nou-născuţilor cu convulsii din unităţile neonatale de
grad 0, I şi II trebuie să li asigure terapia de urgenţă a
convulsiilor neonatale şi transferul rapid spre
unităţile de nivel III
Măsuri generale
Asigurarea condiţiilor de neutralitate termică

plasarea în incubator cu servocontrol
monitorizarea temperaturii nou-născutului
hipotermia şi hipertermia pot induce sau agrava dezechilibre
metabolice şi hidroelectrolitice şi cresc riscul de leziuni cerebrale
Monitorizarea clinică şi paraclinică

statusul respirator, cardiac, circulator şi metabolic al nou
născutului cu convulsii neonatale
estimarea coloraţiei, frecvenţei cardiace (FC) şi tensiunii arteriale
(TA) permit evaluarea statusului cardiocirculator
pulsoximetria şi analiza gazelor sangvine oferă informaţii asupra
gradului de afectare a ventilaţiei
detrminarea glicemiei tranşează diagnosticul de hipoglicemie
Asigurarea unei linii venoase la orice nou-născut care prezintă

convulsii neonatale
majoritatea medicamentelor indicate (volum-expanderi, soluţie
glucozată, calciu gluconic, antibiotice, anticonvulsivante, etc.)
trebuie administrate intravenos
Măsuri generale
Instituirea promptă a măsurilor de resuscitare neonatală (conform
ghidului de reanimare neonatală)
în cazul nou-născutului cu colaps cardiovascular creşte şansa de
supravieţuire a acestuia
scade riscul de leziuni neurologice secundare hipoxiei, hipercarbiei,
acidozei şi hipoglicemiei asociate colapsului cardiovascular şi
compromiterii respiratorii
Asigurarea suportului respirator adecvat
oxigenoterapie, ventilaţie cu presiune pozitivă (CPAP sau IPPV)
scade riscul de hipoxie, hipercarbie şi leziuni hipoxic-ischemice
secundare
Asigurarea suportului cardio-circulator adecvat
umplerea patului vascular cu volum-expanderi, suport inotrop
scade riscul de hipoxie, hipoxemie şi ischemie cerebrală şi miocardică şi,
implicit, riscul leziunilor cerebrale hipoxic-ischemice secundare
Asigurarea suportulului metabolic (glucoza) necesar bunei desfăşurări
a metabolismului celular cerebral
Tratamentul etiologic al convulsiilor neonatale
Hipoglicemia neonatală
se administrează un bolus de 2 ml/kg glucoză 10%

urmat de o perfuzie continuă cu glucoză cu ritm de 6-8 mg/kg/min
controlul glicemiei
Hipocalcemia neonatală
se administreză de urgenţă 100-200 mg/kg (1-2 ml/kg) Ca gluconic 10% sau

0,2 ml/kgc clorură de Ca 10% intravenos în 5-10 minute
administrarea rapidă a Ca++ intravenos poate induce tulburări de ritm cardiac,
motiv pentru care trebuie să se monitorizeze clinic şi/sau paraclinic frecvenţa
cardiacă; produce necroză cutanată severă în cazul infiltrării paravenoase
identificarea şi tratarea cauzei deficitului de Ca++
se continuă terapia de substituţie cu Ca++ în doză de 400-500 mg/kg/zi i.v./ p.o.
completarea tratamentului cu administrarea de Mg+ (administrarea de Ca duce
la creşterea excreţiei renale de Mg+). Administrarea de Mg+ poate corecta atât
deficitul de Mg+ cât şi deficitul de Ca++, probabil prin mobilizarea Ca++ din os
spre plasmă
Hipomagneziemia neonatală
se administrează 2,5-5 mg Mg elemental/kg/doză din soluţia de sulfat de

magneziu 20% i.v. (0,1-0,2 mmol/kg/doză) lent în 15-20 minute.
Administrarea lentă previne apariţia bradicardiei şi hipotensiunii
Hiponatremia
Urgenţă: corectarea deficitului de Na+ calculat după formula:
Na+ dorit (135 mmol/l - Na+ determinat) x G (kg) x 0,6
se utilizează soluţie salină hipertonă NaCl 3%. Se administrează ½ din

valoarea calculată în 12-24 ore
în caz de retenţie crescută de apă (perfuzarea excesivă de lichide):
restricţie de lichide şi Na+
în caz de pierderi crescute de Na+ (prematuritate extremă, insuficienţă
cortico-suprarenală, diaree acută, boli renale): tratarea cauzei,
înlocuirea pierderilor
în caz de secreţie inadecvată de ADH (asfixie, meningită, boli
pulmonare): restricţie de lichide, Furosemid i.v. 1 mg/kg
Hipernatremia
pierderi renale şi extrarenale de apă (prematuritate,

glicozurie, febră, detresă respiratorie): înlocuirea pierderilor,
ajustarea aportului de Na+
supraîncărcare cu Na+ (corectarea excesivă a acidozei
metabolice cu bicarbonat de sodiu): restricţie de Na+
Tratamentul encefalopatiei hipoxic-ischemice perinatale
asigurarea unei ventilaţii şi perfuzii eficiente

menţinerea tensiunii arteriale şi a normoglicemiei
monitorizarea şi terapia disfuncţiilor hipoxic-ischemice ale
celorlalte organe şi sisteme (rinichi, tub digestiv)
Tratamentul hemoragiei cerebrale
prevenirea şi corecţia tulburărilor hemodinamice majore

(hipotensiune, hipertensiune, fluctuaţii ale fluxului sangvin
cerebral)
terapia promptă şi corectă a suferinţelor respiratorii adesea
asociate şi a eventualelor anomalii de coagulare
Tratamentul infecţiilor sistemice

administrare de antibiotice i.v. conform antibiogramei, etiologiei suspectate sau
spectrului bacterian al florei din unitate (în absenţa antibiogramei)
dozele şi ritmul trebuie s[ fie corespunzătoare vârstei de gestaţie a nou
născutului şi tipului de infecţie
Tratamentul specific neurochirurgical în cazul anomaliilor structurale

congenitale
Boli metabolice congenitale

asigurarea suportului vital (respiraţie, perfuzie)
limitarea efectelor nocive ale acumulării metaboliţilor toxici (secundare
deficitului metabolic)
asigurarea necesarului caloric şi energetic până la elucidarea diagnosticului
oprirea alimentaţiai enterale
asigurarea suportului metabolic prin administrarea de glucoză în perfuzie
continuarea investigaţiilor de laborator pentru elucidarea diagnosticului
asigurarea terapiei specifice
Tratamentul specific individualizat al intoxicaţiei

cu anestezic administrat mamei
administrarea de diuretic, acidifierea urinei,
exsangvinotransfuzie
Tratamentul sindromului de abstinenţă la droguri

recreaţionale
tratament specific individualizat în funcţie de tipul şi
severitatea intoxicaţiei
Terapia corectă a hiperbilirubinemiei neonatale

fototerapie, exangvinotransfuzie
Tratamentul specific cu anticonvulsivante
nu există dovezi suficient de puternice care să justifice terapia cu

anticonvulsivante în toate cazurile
dovezile existente sunt insuficiente pentru a recomanda un anume
anticonvulsivant ca fiind cel mai eficient pentru terapia convulsiilor
neonatale
Terapia anticonvulsivantă se instituie numai după stabilizarea
cardiorespiratorie şi circulatorie
Majoritatea anticonvulsivantelor utilizate pentru terapia convulsiilor
neonatale sunt, în acelaşi timp, sedative şi la doze mari deprimă
respiraţia
Unele anticonvulsivante (Fenitoin, Lidocaina, Fenobarbitalul) au potenţial
carditoxic (cu hipotensiune şi aritmie secundare) iar valproatul de sodiu
este hepatotoxic
Utilizarea de durată a anticonvulsivantelor poate inhiba dezvoltarea
cerebrală
La nou-născut, anticonvulsivantele au timp de înjumătăţire mai
lung ca urmare a:
absorbţiei orale reduse (datorită golirii gastrice tardive, acidităţii
diminuate, suprafeţei mici de absorbţie şi fluxului sangvin
splanhnic redus)
legării scăzute de proteinele plasmatice (în condiţiile unei
hipoalbuminemii fiziologice şi ca urmare a competiţiei cu
bilirubina şi acizii graşi pentru locusurile de legare)
metabolizării hepatice lente (datorită imaturităţii enzimatice)
excreţiei renale întârziate (datorită imaturităţii renale)
Pentru stabilirea tipului şi dozei de anticonvulsivant pentru

terapia sindroamelor epileptice cu debut neonatal medicul
neonatolog trebuie să se consulte cu medicul neurolog
pediatru !!!
Se recomandă iniţierea terapia convulsiilor neonatale cu

anticonvulsivant dacă:
durata convulsiilor neonatale depăşeşte 3 minute sau

convulsiile se repetă de mai mult de 3 ori într-o oră sau
determină compromitere cardio/circulatorie şi respiratorie
este ideal să se poată monitoriza nivelul seric al

anticonvulsivantelor
Pentru a maximiza eficienţa şi a minimaliza riscurile şi efectele

adverse ale anticonvulsivantelor se recomandă utilizarea
unui singur anticonvulsivant la doza maximă admisă
înainte de a trece la asocierea sau la alegerea unui alt drog
TERAPIE STANDARD
Doza atac Doza întreţinere cale adm.
Fenobarbital 20mg/kg 3-5 mg/kg/zi lV, lM, PO
Fenitoin 20 mg/kg 4-8 mg/kg/zi lV
Lorazepam 0.05-0.1 mg/kg la 8-12 ore lV
Diazepam 0.25 mg/kg la 6-8 ore lV
Benzodiazepinele nu se utilizează ca terapie de întreţinere

Fenobarbital
anticonvulsivant de primă linie
eficacitate bună
efecte secundare rezonabile
Fenobarbitalul este preferat Fenitoinei pentru că poate fi folosit cu
uşurinţă şi ca terapie de întreţinere, pătrunde rapid în LCR, are efect
rapid, farmacocinetică cunoscută şi eficacitate egală
Doza de atac: 20 mg/kg/doză i.v. lent (peste 15 minute, cu ritm sub 1
mg/kg/minut) sau în perfuzie, cu asigurarea unor nivele serice de 20
µg/ml) cu minime efecte adverse
Calea i.m. duce la o absorbţie mai lentă şi inegală, efectul instalându-se
mai tardiv. Pentru obţinerea unui nivel seric echivalent, în cazul
administrării intramusculare doza trebuie să fie cu 10-15% mai mare
decât cea administrată intravenos
Dacă crizele convulsive nu cedează la administrarea de Fenobarbital
intravenos în doză de atac, se recomandă creaşterea dozei de
Fenobarbital în trepte de 5 mg/kg la interval de 5 minute până la o doză
maximă de 40 mg/kg, cu asigurarea suportului ventilator la nevoie
Fenobarbital
în doză de 20 mg/kgc controlează
aproximativ 25% din convulsii
creşterea dozei permite controlul a peste 40%
din convulsiile neonatale
În doze mai mari de 40 mg/kg nu se obţin
efecte terapeutice mai bune, efectul sedativ
se prelungeşte peste câteva zile şi riscul de
depresie respiratorie şi cardiotoxicitate cresc
progresiv
Doză de întreţinere: 3 – 5 mg/kgc/zi i.v., i.m.
sau p.o., la 24 ore după doza de atac
Fenitoina
anticonvulsivant de primă linie în convulsiile neonatale în
cazul în care nu este disponibil preparatul de fenobarbital
pentru administrare intravenoasă
este cardiotoxică, induce tulburări de ritm şi colaps
cardiovascular; nu se administrează în cazul nou-născuţilor
care prezintă bloc atrioventricular sau bradicardie sinusală
Doza de atac: 15 – 20 mg/kg în perfuzie cu ritm de maxim 50
mg/minut (0,5 mg/kg/min)
niveluri serice terapeutice de 15-20 µg/ml - fără efecte adverse
semnificative cardiovasculare şi respiratorii
Administrarea i.m. a Fenitoinei se poate solda cu necroză
musculară
În cazul convulsiilor neonatale refractare la administrarea de
Fenobarbital în doză maximă de atac se recomandă asocierea
de Fenitoin în doză de 15 – 20 mg/kg în perfuzie cu ritm de
maxim 50 mg/minut (aproximativ 30 de minute)
Doza de întreţinere: 4-8 mg/kg la 24 ore, în perfuzie (de 30
minute), se începe după 12 ore de la administrarea dozei de
atac
Asocierea Fenobarbital şi Fenitoin în doze maxime controlează
70% din convulsiile neonatale
Midazolam
se recomandă în cazul în care convulsiile
Tratamentul specific
neonatale sunt cu anticonvulsivante
refractare la administrarea asociată
de Fenobarbital şi Fenitoin
Midazolamul are timp de înjumătăţire scurt, este
bine tolerat dar are eficienţă variabilă
Doză de atac: 0,05 – 0,15 mg/kg/doză i.v. lent (15
minute) sau în perfuzie
În cazul în care s-a reuşit cuparea convulsiilor
neonatale cu Midazolam se continuă tratamentul
prin administrarea unei doze de 0,05 – 0,15
mg/kg/doză i.v. lent (15 minute) sau în perfuzie la
fiecare 2-4 ore sau la nevoie
Doza de întreţinere se poate administra în
perfuzie cu ritm de 0,01- 0,06 mg/kg/oră; doza se
poate creşte cu 0,025 mg/kg/oră până la un maxim
de 0,4 mg/kg/oră în funcţie de răspunsul terapeutic
Diazepam
se recomandă în cazul în care convulsiile
neonatale sunt refractare la administrarea asociată
Diazepamul nu este mai eficient decât
Fenobarbitalul sau Fenitoina şi, în plus nu poate fi
folosit ca terapie de întreţinere pentru că se elimină
rapid din creier
Administrat după atingerea dozelor maxime de
Fenobarbital şi/sau Fenitoină, Diazepamul creşte
riscul de colaps cardiovascular şi insuficienţă
respiratorie
Benzoatul de sodiu (aditiv al soluţiei injectabile)
poate decupla bilirubina de pe albumină crescând
riscul de icter nuclear
Doza: 0,1- 0,3 mg/kg i.v. lent în 3 minute/perfuzie
lentă sau 0,5-1,0 mg/kg intrarectal
Lorazepam
se recomandă în cazul în care convulsiile neonatale sunt
refractare la administrarea asociată de Fenobarbital şi Fenitoin
anticonvulsivant de linia 2 şi 3
Doza de atac: 0,05 - 0,1 mg/kg/doză intravenos în 5 minute
are timp de înjumătăţire lung (40 de ore) pentru a putea fi
administrat în perfuzie dar este de preferat faţă de Diazepam
pentru că are un volum de distribuţie mai mic, durată mai
lungă de acţiune (6-24 de ore) şi efecte adverse
cardiorespiratorii mai reduse
Administrarea de Lorazepam se poate solda cu apariţia unor
mişcări stereotipe asemănătoare convulsiilor
În cazul în care se alege Lorazepamul ca anticonvulsivant de
linia a 2-a, după doza iniţială de mai sus, se poate creşte doza
cu câte 0,05 mg/kg intravenos lent la intervale de 10-15
minute până la o doză maximă de 4 mg
Doză de întreţinere: 0,05 mg/kg/doză i.v., i.m., p.o., i.r. la
interval de 6-24 ore, în funcţie de răspunsul terapeutic
Lidocaină
Tratamentul
se recomandă specific cu anticonvulsivante
în cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la
administrarea asociată de Fenobarbital şi Fenitoin
Doza de atac: 2 mg/kg i.v. în 10 minute, urmată de perfuzie cu ritm de 6
mg/kg/oră 12 ore, apoi 4 mg/kg/oră 12 ore şi 2 mg/kg/oră încă 12 ore
Dacă s-a reuşit cuparea convulsiilor neonatale cu Lidocaină se recomandă
să se reducă treptat ritmul perfuziei cu 1 mg/kgc/oră în fiecare zi până la
întreruperea terapiei (5-6 zile)
Utilizând acest protocol, în 5-6 zile se poate opri terapia sau se poate trece
la terapia de întreţinere
Uneori, după întreruperea terapiei convulsiile reapar
Doză de întreţinere: 6 mg/kgc/oră
Tiopental
se recomandă în cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la
administrarea asociată de Fenobarbital şi Fenitoin
Doza de atac: 10 mg/kg lent i.v. în 2 minute, urmată de perfuzie cu ritm de
1-6 mg/kg/oră
S-a dovedit foarte eficient pentru terapia convulsiilor asociate asfixiei
perinatale
creşte nevoia administrării de inotrope pentru susţinerea TA.
Alternative medicamentoase în tratamentul
convulsiilor neonatale
Anticonvulsivante cu administrare orală
Carbamazepin: 10 mg/kg, apoi 10-15 mg/kg/zi în 2-4 doze

Primidone: 15-25 mg/kg/zi în 3 doze
Valproat de sodiu: 30-50 mg/kg, apoi 5-10 mg/kg/zi în 2 doze
Clonazepam: 0.1 mg/kg în 2-3 doze
Lamotrigine: 10-12 mg/zi în 2 doze
Topiramate: 3 mg/kg/zi
Zonisamide: 2.5 mg/kg/zi
Vigabatrin: 50-200 mg/kg/zi în 2 doze
Acid folic: 2.5 - 4 mg/kg/zi
Carbamazepin

Carbamazepina inhibă canalele de sodiu necesare pentru
activarea potenţialului de acţiune
Doza de atac: 10 mg/kgc per os prin gavaj nasogastric
Apariţia efectelor anticonvulsivante la 2-4 ore de la
administrare şi variabilitatea mare a nivelelor serice pun în
discuţie locul acestei terapii în convulsiile neonatale deşi
există date privind eficienţa terapiei la nou-născuţii cu
convulsii asociate encefalopatiei hipoxic-ischemice şi
prematuri cu convulsii neonatale refractare la Fenobarbital
Doza de întreţinere: 10-15 mg/kg/zi p.o., în 2-4 prize
Primidon
Doza de atac: 15-25 mg/kg p.o.
Nivelul minim terapeutic al Primidonului este de 6 mcg/ml
Doza de întreţinere: 10-20 mg/kg/zi p.o. în 3 prize
Valproat de sodiu
refractare la administrarea asociată de Fenobarbital şi
Fenitoin.
Doza de atac: 30-50 mg/kg, intrarectal sau p.o.
Riscul crescut de hepatotoxicitate (hiperamoniemie) pune
serios în discuţie valoarea acestei terapii la nou-născut.
Doza de întreţinere: 5-10 mg/kg p.o. la 12 ore
Clonazepam

Fenitoin
Nu există dovezi suficiente pentru a se putea face
recomandări sigure privind administrarea Clonazepamului ca
anticonvulsivant la nou-născut
Unii autori au obţinut cuparea convulsiilor cu doza de atac
0,1 mg/kgc/doză intravenos lent
Doza de întreţinere: 0,025 mg/kg i.v. sau p.o. la 8 ore,
maxim 0,5-1 mg/zi.
Lamotrigin

Fenitoin
deşi s-a dovedit eficientă şi bine tolerată în unele cazuri de
convulsii refractare, parţiale şi spasme infantile, datele
existente sunt insuficiente pentru a se putea face
recomandări privind modul de utilizarea al acestui
medicament în terapia convulsiilor neonatale.
S-a obţinut cuparea convulsiilor la nou-născut cu doze de 2-
10 mg/zi (nivele serice eficiente de 1-5 mcg/ml).
Topiramat
Tratamentul specific cuasociată
refractare la administrarea anticonvulsivante
Topiramatul blochează receptorii NMDA
Medicamentul a fost insuficient testat la nou-născut pentru a se
stabili dozele anticonvulsivante minime eficiente
Topiramatul poate interfera cu învăţarea, memoria şi
plasticitatea cerebrală
Zonisamid
Datele existente sunt insuficiente pentru a se putea face
anticonvulsivant în terapia convulsiilor neonatale
Vigabatrin
Datele existente sunt insuficiente pentru a se putea face
anticonvulsivant în terapia convulsiilor neonatale
Durata tratamentului anticonvulsivant
Pentru stabilirea duratei tratamentului anticonvulsivant trebuie să

se analizeze individualizat fiecare caz în parte, ţinându-se cont
de:
vârsta de gestaţie a nou-născutului
etiologia
tipul convulsiilor
aspectul traseului EEG de bază
răspunsul la terapie
persistenţa sau dispariţia altor semne neurologice anormale
datele anamnestice
Durata tratamentului anticonvulsivant
Se recomandă întreruperea terapia anticonvulsivante înainte de

externarea nou-născutului dacă convulsiile sunt controlate şi
examenul neurologic este normal, în acest context riscul de recurenţă
al convulsiilor neonatale în primul an de viaţă fiind sub 8%.
Se poate opri administrarea de anticonvulsivant la nou-născutul cu

examen neurologic normal la 2 săptămâni după ultima criză
convulsivă clinică, chiar dacă traseul EEG nu este încă normal
Se poate opri administrarea de anticonvulsivantdacă traseul EEG este

normal dar examenul neurologic este persistent anormal
În cazul nou-născuţilor care prezintă traseul EEG de tip convulsiv în

absenţa manifestărilor critice clinice se recomandă continuarea terapiei
anticovulsivante la nivele terapeutice maxime. Aceste convulsii sunt
foarte frecvent rezistente la doze crescute de anticonvulsivant, au risc
de recurenţă şi epilepsie crescute iar schimbarea anticonvulsivantului
are beneficii reduse.
Înainte de externare trebuie să se efectueze un examen neurologic

complet al nou-născutului care a prezentat convulsii neonatale.
Terapia statusului epileptic
Pentru terapia statusului epileptic se poate administra:
Lorazepam
0,05 - 0,1 mg/kgc/doză intravenos în 5 minute, cu creşterea
dozei cu câte 0,05 mg/kgc intravenos lent la intervale de 10-15
minute până la o doză maximă de 4 mg
S-a dovedit mai eficient decât Diazepamul sau Fenitoina pentru
controlul imediat al statusului epileptic.
Diazepam
maxim 2 mg/kgc/zi intravenos (în doze repetate) sau în perfuzie
continuă
Este necesară monitorizarea continuă clinică şi paraclinică
cardiorespiratorie
Midazolam
0,1-0,15 mg/kgc intravenos lent (15 minute) sau în perfuzie,
repetat la intervale de 15-30 de minute
Eşecul terapiei
Se administrează anticonvulsivante
piridoxină (vitamina B6)
doza: 50-100 mg i.v sau i.m. la orice nou-născut care
prezintă convulsii neonatale refractare la terapia
anticonvulsivant
sub monitorizare EEG sau aEEG
În cazul convulsiilor idiopatice care nu cedează la nici una din

măsurile nespecifice, nici la terapia cu anticonvulsivant şi nici
la administrarea de piridoxină se recomandă ca medicul să
indice administrarea de acid folic: 2.5 - 4 mg/kg/zi
Există date care arată că în cazul manifestărilor critice

neexplicate şi refractare la tratament, mai ales dacă iniţial au
răspuns la administrarea de Fenobarbital şi apoi au reapărut
crizele convulsive, se poate obţine cuparea promptă a
convulsiilor prin administrare de acid folic.
Nou-născutul
Urmărirea cu convulsii
nou-născutului care a neonatale
prezentat care neonatale
convulsii a necesitat
administrare de anticonvulsivant trebuie urmărit periodic prin
serviciile de follow-up existente la nivelul unităţilor de nivel III,
deoarece atât convulsiile cât şi terapia anticonvulsivantă
predispun, la anomalii cognitive, neurologice, de dezvoltare şi
epilepsie.
Nou-născutul cu convulsii neonatale care a necesitat

administrare de anticonvulsivant trebuie îndrumat spre
neurologul pediatru
Monitorizarea terapiei, ajustarea dozelor de anticonvulsivant

după finalizarea perioadei neonatale, reconsiderarea, la nevoie, a
schemei terapeutice şi monitorizarea EEG sunt de competenţa
medicului neurolog pediatru
Totodată medicul neurolog pediatru va decidă momentul

întreruperii terapiei anticonvulsivante la nou-născutul care se
externează sub tratament anticonvulsivant.
CONVULSII NEONATALE
internare în TINN terapie de urgenţă investigaţii minimale tratament etiologic
confort monitorizare linie reanimare

termic clinică şi venoasă neonatală
paraclinică (FR, (la nevoie)
FC, TA, SpO2,
gaze sangvine)
suport respirator, cardio-
vascular şi metabolic
(glucoză)
hipoglicemie hipocalcemie hipomagneziemie Alte etiologii:

hipo/hipernatriemie, EHIN, hemoragii
cerebrale, infecţii sistemice sau alte SNC,
2 ml/kgc 1-2 ml/kgc 0,1-0,25 ml/kgc
glucoză 10% calciu gluconic MgSO4 i.v.
anomalii structurale ale SNC, boli metabolice
bolus i.v., apoi 10% i.v. şi congenitale, intoxicaţie accidentală cu
PEV 6-8 0,1-0,25 anestezice, sd. de sevraj, hiperbilirubinemie
mg/kgc/min ml/kgc MgSO4
i.v. terapie specifică
transfer în unitate convulsiile nu se opresc consult neurologie

de nivel III pediatrică
stabilizare investigaţii
respiratorie şi etiologice
cardiocirculatorie ANTICONVULSIVANT dacă suplimentare
convulsiile durează peste 3
minute, se repetă de peste 3
ori/oră sau asociază
monitorizare
compromitere cardiocirculatorie
aEEG
şi respiratorie
linia 1 Fenobarbital (de uz i.v.) sau Fenitoin 15-20 mg/kgc în

20 mg/kgc i.v. în > 15 min. PEV, max. 0,5 mg/kgc/min
convulsiile
convulsiile nu cedează se opresc
suport creşte cu 5 mg/kgc la 5 min.

respirator până la max. 40 mg/kgc terapie de
la nevoie întreţinere
convulsiile nu cedează
linia 2 şi 3 Midazolam, Diazepam, Lorazepam, Lidoacaină, Carbamazepina, convulsiile

Primidon, Tipental, Valproat de sodiu, Clonazepam, Lamotrigin, se opresc
Topiramat, Felbamat, Zonisamid, Vigabatrin
convulsiile terapie de
Piridoxina se opresc întreţinere
Acid folic
ţii
Complicaţii
Complica
Paralizie cerebrală
Hidrocefalie
Epilepsie
Spasticitate
Dificultăţi de alimentaţie
Prognosticul
Prognosticul convulsiilor neonatal
neonatalee în funcţie de
etiologie
Patologie Dezvoltare normală %

Encefalopatie Hipoxic-ischemică 50
Hemoragie intraventriculară 10
Hemoragie subarahnoidiană 90
Hipocalcemie
precoce 50
tardivă 100
Hipoglicemie 50
Meningită bacteriană 50
Malformaţii cerebrale 0
Convulsii familiale benigne ~100
Convulsii de ziua 5-a ~100
Prognosticul
Prognosticul convulsiilor neonatal
neonatalee în funcţie de
EEG
EEGSECHELE NEUROLOGICE(%)
Normal ≤10
Modificări severe* ≥90
Modificări moderate** ~50
* Modificări tip burst-suppression, hipovoltaj, “linişte electrocerebrală"

**aspect asimetric şi de imaturitate
Based primarily on data reported by Rowe JC, Holmes GL, Hafford J, et

al:Electroencephalogr Clin Neurophysiol 60:183-196, 1985; Lombroso CT: In
Wasterlain CG, Treeman DM, Porter R, editors: Advances in neurology, New York,
1983, Raven Press; and includes both full-term and premature infants.
Follow--up, măsuri ulterioare
Follow
Evaluare neurologică
Evaluare developmentală pentru
identificarea precoce a deficitelor fizice şi
cognitive
Evaluare ortopedică în cazul
deformităţilor articulare
Fizioterapie

C4 - Lectia 3 - Patologia Neurologica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

C4 - Lectia 3 - Patologia Neurologica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Patologie neurologica

Perioada de organizare şi cea a debutului mielinizării - corespunde

procese de aliniere, orientare şi stratificare a

1. spaţiul dural - între craniu şi dura mater

Între 2 luni - 2 ani, ventriculul III creşte rapid în dimensiuni

la începutul gestaţiei ventriculii ocupă o

sunt parte integrantă a sistemului ventricular

după Petrovanu I. şi colab.

creierul este unul din organele cele mai active

Termenul de asfixie la naştere este interpretabil, putând crea

alterarea variabilă a funcţiilor neurologice ale nou-născutului →

Termen introdus de Sarnat

Incidenţa - 3,5 – 6 ‰ naşteri ( Volpe J.J.)

După injuria primară urmează → faza de

Iniţial hipoxia şi hipercapneea →

după 20 de minute de hipoxie autoreglarea este anulată - recuperarea fiind

Funcţionarea normală a creierului depinde de aportul de

fragmentare fragmentare ADN

Oxidul nitric (NO) este vasodilatator → poate

Factorii cu rol determinant în producerea leziunilor cerebrale sunt:

Tonus muscular normal Hipotonie moderată Hipotonie extremă

Testul nonstress - înregistrarea RCF timp de 30 minute când gravida este

Glicemie Probe hepatice

auditive, vizuale şi somatosenzoriale

Secţiune coronară Secţiune sagitală

Hiperecogenitate difuză „notch” diastolic cu IR mare în

Secţiune coronară Secţiune sagitală

Secţiune coronară Secţiune sagitală

ALTE TEHNICI IMAGISTICE

malformaţii cerebrale congenitale

Prevenirea hipoxemiei → oxigenoterapie (O2, CPAP, IPPV,

Menţinerea ventilaţiei adecvate

Presiunea venoasă centrală (PVC) trebuie să fie:

hipoglicemie la 2 – 3 h după insulta hipoxică

traseu sever modificat

EEG patologic > 12 zile

• van Lieshout HBM et al, 1995, Acta Neurol.Scand.

( Eken P et al, 1995, Arch Dis Child )

Hipotonie marcată (flasc)-absenţa mişcărilor spontane şi provocate

• Ashwal et al, Pediatrics, 1989

Stadiul I – fără complicaţii

10 – 20 % complicaţii moderate – severe

(după NCPP: National Collaborative Perinatal Project)

(după NCPP: National Collaborative Perinatal Project) 92

1an şi jumătate, 2, 3, 5 ani

creierul este unul din organele cele mai active

1 – Girus frontal superior, 2 – Lob paracentral,

cuneus şi porţiunea mediană a

porţiunea anterioară a lobului

artera cerebrală anterioară - irigă lobul orbital

Sistemul venos profund este format din:

1 – Sinusul sagital superior

Dezlipire de placentă Vacuum extractor Malformaţii vasculare SNC

Combinaţii de factori Alimentaţie naturală fără administrare de

Hemoragii în fosa posterioară

Cronic (hematom subdural cronic)

1. Sindrom paucisimptomatic (asimptomatic)

asigurarea funcţiilor vitale

etiologia nu poat fi identificată la 50% din cazuri cazuri

Tulburări de Infecţii SNC

Toţi nou-născuţii cu septicemie → risc crescut pentru infarct cerebral

Computer tomografie (CT)

Rezonanţă magnetică nucleară