HISTORIA CLINICA

Nro. 0010

1. DATOS DE AFILICIAON HORA: 12:00

NOMBRE: Alejandro Martínez FECHA: 2/02/2018

EDAD: 32 años

FECHA DE NACIMIENTO: 2/01/1986

ORIGEN-PROCEDENCIA: CBBA-Quillacollo

RESIDENCIA ACTUAL: Quillacollo/zona sud casco viejo Nro. 123

TELEFONO: 4343419

OCUPACION-GRADO DE INSTRUCCIÓN: Comerciante

ESTADO CIVIL: Soltero

RAZA: Caucásico

RELIGION: Católico

GRUPO SANGUINEO: Arh positivo

2. FUENTE DE LA HISTORIA

Mismo paciente que merece confianza

3. MOTIVO DE CONSULTA

Debilidad-cansancio y fiebre desde hace muchos días

4. ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro de un mes de evolución caracterizado por fiebre, mialgia, fatiga,

debilidad, hematuria, diaforesis, dolor en escala de 7 de 10

5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades congénitas: no refiere

Enfermedades propias de la infancia: no refiere

Quirúrgicos: no refiere

Traumáticos: si refiere (accidente de moto)

Alérgicos: no refiere

Intoxicación: si refiere (por sustancias)

Hospitalizaciones: si refiere (por intoxicación)

Transfusiones: si refiere

Estudios de la laboratorio y gabinete: si refiere

Terapéutica empleada: si refiere

5.1. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Nacimiento: a termino

Parto: vaginal

Alimentación: artificial

Inmunizaciones: completa

5.2. HABITOS Y COSTUMBRES

Vivienda: casa medias aguas/con servicios básicos

Ocupación: comerciante tienda propia 15h/día- actividad de bajo esfuerzo

Pasatiempos-deportes-ejercicio: no refiere

Tabaquismo: si refiere (fuma 3 diarios hace 1 año)

Alcoholismo: 2 a 3 veces al mes

Drogas-toxicomanías: si refiere (inyectables intravenosas)

Prótesis-lentes-aparatos: no refiere

5.3. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre: muerto Sexo: masculino Edad: 40años Patología: cirrosis

Madre: muerta Sexo: femenino Edad: 45años Patología: cáncer uterino

6. REVICION POR APARATOS (SNC)

Cefalea: no presenta

Sincope: no presenta

Litotomía: no presenta

Hipotonía: no presenta

Atonía: no presenta

Parálisis: no presenta

Vértigo: no presenta

Mareo: si presenta

Marcha/equilibrio: normal

Sensibilidad: normal

Diestro o zurdo: zurdo

Astenopia: no presenta

Astigmatismo: no presenta

Presbicia: no presenta

Diplopía: no presenta

Discromatopsia: no presenta

Epifora: no presenta

Fosfenos: no presenta

Fotofobia: si presenta

Miopía: no presenta

Xeroftalmia: no presenta

Nictalopía: no presenta

Enoftalmia: no presenta
(OIDOS)

Hipoacusia: no presenta

Otodina: no presenta

Otalgia: no presenta

Otorrea: no presenta

Otorragia: no presenta

Tinitus: no presenta

Medicamentos ototóxicos: no refiere

(NARIZ)

Anosmia: no presenta

Hiperosmia: no presenta

Parosmia: no presenta

Cacosmia: no presenta

Epistaxis: no presenta

Coriza: no presenta

Plurito nasal: no presenta

(SISTEMA CARDIOPULMONAR)

Palpaciones: si presenta

Dolor precordial: no presenta

Dolor torácico: si presenta

Cianosis: si presenta

Disfonía/afonía: no presenta

Disnea: no presenta

Ortopnea: no presenta
Treptopnea: no presenta

Platipnea: no presenta

Tos: no presenta

Diaforesis: si presenta

(SISTEMA GASTROINTESTINAL)

Sialorrea: no presenta

Xerostomía: no presenta

Glosalgia: no presenta

Halitoris: no presenta

Disfagia: no presenta

Odinofagia: no presenta

Bruxixmo: no presenta

Aerofagia: no presenta

Perosis: no presenta

Rumiacion: no presenta

Arcadas: no presenta

Nauseas: no presenta

Vomito: no presenta

Hematemesis: no presenta

Meteorismo: no presenta

Borborismo: no presenta

Distención abdominal: no presenta

Constipación: si presenta

Lieneria: no presenta
Pujo: no presenta

Melenas: no presenta

Rectorragia: no presea

(SISTEMA GENITOURINARIO)

Nicturia: no presenta

Opsiuria: no presenta

Enuresis: no presenta

Poliaquiuria: si presenta

Isostenuria: no presenta

Hematuria: si presenta

Coluria: no presenta

Hemoglobinuria: si presenta

Proteinuria: si presenta

Disuria: no presenta

Estranguria: no presenta

Incontinencia: no presenta

Impotencia: no presenta

Hernia inguinal: no presenta

Hernia femoral: no presenta

(SISTEMA ENDOCRINO)

Bocio: no presenta

Hirsutismo: no presenta

Amenorrea: no presenta

Galactorrea: no presenta
(SISTEMA HEMATOPOYETICO)

Palidez: si presenta

Rubicundez: no presenta

Puerpura: no presenta

Hematoma: no presenta

(EMOCIONAL-PSIQUIATRICO)

Sensopercepcion: alterado

Adinamia: no presenta

Memoria: alterada

Manias: no presenta

Delirios: no presenta

Farmacodependencia: si presentaba

7. EXPLORACION FISICA

EXAMEN FISICO GENERAL

7.1 POSICION EN CAMA O DE PIE

De cubito preferido o indiferente

7.2 FACIES

Facie depresiva

7.3 CONCIENCIA Y ESTADO PSIQUICO

Delirio: no presenta

Estupor: no presenta

Coma: no presenta

Lipotimia: no presenta

Sincope: no presenta
Ictus: no presenta

Somnolencia: no presenta

Conmoción: no presenta

Orientado normal

Percepción: normal

7.4 CONSTITUCION, ESTADO NUTRITIVO E HIDRATACION

Ectomorfico de Sheldon

Talla: 1,90 cm

Peso: 72 kg

7.5 PIEL Y FANERAS

Lesiones primarias fundamentales: no presenta

Lesiones cutáneas secundarias:

Palidez: si presenta generalizada

Cianosis: si presenta

8. SIGNOS VITALES

Pulso Bigeminado

Presión arterial: 100/80mmhg

Frecuencia cardiaca: 80 por minuto

Frecuencia respiratoria: 20 rm

Temperatura: 36,5C

9. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

CABEZA: normocefalia con el cabello bien implantado

ORGANOS DE LOS SENTIDOS:

Ojos: pupilas isocoricas y normoreactivas con manchas de Roth

 Oídos: se encuentran membranas timpánicas integras, con presencia de
cerumen y sin malformaciones aparentes

Nariz: normal

Boca: piezas dentarias completas, muestra caries en algunas de las muelas

y presenta gingivitis, faringe y amígdalas hiperemicas sin exudado
purulento

CUELLO

Cilíndrico no se palpan ganglios linfáticos, la tiroides se encuentra

simétrica y móvil

TORAX

Normal con movimientos aumentados, sin presencia de estertores ni

sibilancias, sin áreas sensibles a la palpación y con ruidos cardiacos
arrítmicos con un soplo a nivel de la válvula tricúspide

ABDOMEN

Sin cambios de coloración, simétrico sin cicatrices visibles, hay dolor a la

palpación profunda en el epicondrio derecho. Ruidos peristálticos
aparentemente normales

IMPRECION DIACNOSTICA

Endocarditis bacteriana por uso de jeringas sucias

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Hemocultivos

Serología

ECG

Factor reumatoide

Ecocardiograma
TRATAMIENTO

Hospitalizar al paciente para colocar antibiótico intravenoso

Administración durante 6 semanas

Si ya está afectada la válvula cardiaca es necesaria una cirugía para su

cambio.