ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA PASIEN R DENGAN DIAGNOSA HALUSINASI

DI RUANG FLAMBOYAN RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
PROVINSI JAWA TENGAH

Ruang rawat : Flamboyan Tanggal rawat : 13 maret 2018

I. IDENTITAS
Nama (Inisial) : Tn. Riwan
L/P : Laki-Laki
Umur : 22 tahun
Alamat : Balikpapan, Kalimantan Timur
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
No. RM : 12.93.49
Tgl Pengkajian : 27 maret 2018

II. ALASAN MASUK

pasien mengatakan waktu di rumah pasien suka ngamuk-ngamuk, pasien mengatakan
suka mendengar bisikan-bisikan orang yang menyuruhnya untuk memukul dirinya
sendiri, mendengar suara orang mengaji, dan berzikir.

III. FAKTOR PREDIPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? √ ya □ tidak
2. Pengobatan sebelumnya : □ berhasil □ belum berhasil √tidak berhasil
3. Trauma :
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

Aniaya Fisik 22

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam
keluarga
Tindakan kriminal

Lain-lain
 Jelaskan No 1,2,3 :
Pasien mengatakan pernah dipukul oleh temannya di RSJ KALTIM, pasin dulu
adalah pecandu narkoba (sabu-sabu), minum-minuman keras.

Masalah keperawatan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? tidak ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
pasien mengatakan sedih dan merasa kehilangan waktu kecil ketika ibunya
meninggal
Masalah keperawatan :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda Vital : TD: 110/70 HR : 65 S: RR : 23 x/mnt
b. Ukur : TB: 150 cm, BB: 50 kg
c. Keluhan Fisik : √ ada □ tidak ada
Jelaskan: pasien mengatakan sering sesak nafas
Masalah keperawatan :

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :

= laki-laki

= perempuan

= meninggal

= klien

= orang yang tinggal serumah dengan klien

Jelaskan :
Pasien anak no ke 1 dari 3 bersaudara, pasien tinggal bersama kedua orangtuanya
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri :
Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
b. Identitas diri :
Pasien mengatakan bahwa dia adalah siswa, pasien bangga dan senang bisa
berkumpul lagi dengan teman-temannya, pasien juga bekerja di pertambangan
minyak, pasien puas dalam bekerja dan ingin bekerja lagi.
c. Peran :
Pasien mengatakan dia adalah seorang anak dan kakak dari adik-adiknya.
Pasien dulu tinggal bersama neneknya dan pisah dengan ayahnya. Pasien
mengatakan bahwa dia tidak pernah mengikuti kegiatan di masyarakat.
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar bisa berkumpul
dengan keluarga dan bisa bekerja lagi.
e. Harga diri :
Pasien merasa malu dengan kondisinya, sehingga pasien lebih sering
menyendiri.
Masalah keperawatan :

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan orang yang paling dekat dengan pasien adalah neneknya.
Karena neneknya lah yang sudah merawat dia dari kecil.
b. Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat :
Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan dimasyarakat, pasien
cenderung tinggal di rumah saja.
c. Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan jarang bercakap-cakap dengan orang lain dan lebih suka
menyendiri karena susah untuk memulai pembicaraan

Masalah keperawatan :

Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien mengatakan bahwa pasien beragama islam dan percaya kepada Allah
SWT dengan menjalankan sholat. Saat ditanya penyebab sakit jiwa dipandang
dari segi agamanya tidak dapat menjelaskan.
b. Kegiatan ibadah :
 Pasien mengatakan saat di rumah pasien tidak pernah sholat tetapi sekarang
pasien belajar dengan temannya untuk sholat dan pasien juga ikut sholat bareng
bersama teman-temannya. Saat ditanya tentang pentingnya kegiatan ibadah
pasien menjawab sebagai hamba untuk mendekatkan diri pada Tuhan, hidup
supaya tenang.
Masalah keperawatan :

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
□ Tidak rapi
□ Penggunaan pakaian tidah sesuai
□ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
√ lain-lain

Jelaskan:

Penampilan cukup rapi, menggunakan baju yang sesuai, tidak terbalik, rambut
terpotong pendek, gigi-gigi berwarna kuning bekas rokok, dan kuku pendek dan
bersih.

2. Pembicaraan :
□ Cepat □ Keras □ Gagap
□ Inkoherensi □ Apatis √Lambat
□ Membisu √Tidak mampu memulai Berbicara □ lain-lain

Jelaskan:

Nada bicara pelan, seperlunya menjawab singkat sesuai dengan pertanyaan. Pasien
tidak mampu memulai pembicaraan dengan orng lain

Masalah keperawatan :

3. Aktivitas Motorik :
√Lesu □ Tegang □ Gelisah
□ Agitasi □ TIK □ Grimasen
□ Tremor □ Kompulsif □ lain-lain
Jelaskan:
Pasien kelihatan lesu, kurang bersemangat dan sering duduk menyendiri, pasien
mengatakan malas melakukan kegiatan diruangan.
Masalah keperawatan : intoleransi aktivitas
4. Alam Perasaan (emosi) :
√Sedih □ Ketakutan □ Putus asa
□ Khawatir □ Gembira √Lain-lain
Jelaskan:
Emosi pasien adalah sedih, dilihat dari ketika pasien mengatakan ingin cepat
pulang bertemu dengan keluarganya. Dan pasien juga sering ketakutan ketika
mendengar suara-suara.
Masalah keperawatan :
...................................................................................................................................
5. Afek :
√Datar □ Tumpul □ Labil
□ Tidak sesuai □ Lain-lain
Jelaskan:
Afek datar, jika di ajak bicara tidak ada ekspresi senang atau sedih
Masalah keperawatan :
...................................................................................................................................
6. Interaksi selama wawancara :
□ Bermusuhan √Tidak Kooperatif □ Mudah tersinggung
√Kontak mata kurang □ Defensif □ Curiga
Jelaskan:
Pasien tidak kooperatif dan kontak mata kurang, karena pasien lebih sering
menunduk dan melihat kelain ketika diajak bicara perawat, dan pasien mampu
menjawab pertanyaan dari perawat.
Masalah keperawatan :
...................................................................................................................................
7. Persepsi – Halusinasi :
√Pendengaran □ Penglihatan □ Perabaan
□ Pengecapan □ Penghidu
Jelaskan:
Pasien mengatakan sering mendengar suara bisikan-bisikan seorang yang
menyuruhnya untuk memukul dirinya dan terkadang mendengar suara orang
mengaji dan berzikir, suara itu muncul ketika pasien sedang sendiri.
Masalah keperawatan :
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
8. Proses piker :
√Sirkumstansial □ Tangensial □ Kehilangan Asosia
□ Flight of Idea □ Blocking □ Perseverasi
Jelaskan: apa yang di katakan pasien berbelit-belit tapi sampai tujuan
9. Isi Pikir :
√Obsesi □ Fobia □ Hipokondria
□ Depersonalisasi □ Ide yang terkait □ Pikiran magis
Jelaskan:
Pasien sering membayangkan dirinya bersama kedua orang tuanya dan bekerja.

10. Tingkat Kesadaran :

√Binggung □ Sedasi □ Stupor
Adakah Gangguan orientasi ( disorientasi ) :
□ Waktu □ Orang □ Tempat
Jelaskan:
Kesadaran pasien yaitu pasien tampak bingung, ketika ditanya pasien menjawab
seadanya dan lama untuk menjawab pertanyaan. Pasien juga kelihatan bingung
untuk memjawab pertanyaan yang di berikan.
Pasien tidak memiliki gangguan orientasi baik waktu, tempat, orang, karena ketika
di Tanya pasien mampu menjawab hari ini jam berapa, tinggal di ruangan mana
dan menyebutkan nama-nama keluarganya.

11. Memori :
□ Gangguan daya ingat jangka panjang
□ Gangguan daya ingat jangka menengah
√Gangguan daya ingat jangka pendek
□ Konfabulasi
Jelaskan:
Pasien mengalami gangguan daya ingat jangka pendek. Dapat di buktikan ketika
ditanya kegiatan yang dilakukan kemarin pasien tidak bisa menjawab. Daya ingat
pasien juga sudah menurun.
Masalah keperawatan :
...................................................................................................................................
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung :
□ Mudah beralih □ Tidak mampu berkonsentrasi
□ Tidak mampu berhitung sederhana √Lain-lain
Jelaskan:
Saat dikaji tingkat konsentrasi cukup baik, klien berhitung berurutan dari 1
sampai 10, dan berhitung mundur dengan baik dari angka 10 sampai 1.
13. Kemampuan Penilaian :
□ Gangguan ringan □ Gangguan bermakna
□ Lain-lain
 Jelaskan:
Pasien mengalamigangguan penilaian ringan
Masalah keperawatan :
...................................................................................................................................
14. Daya Tilik Diri :
□ Mengingkari penyakit yang diderita
□ Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
□ lain-lain
Jelaskan:
Pasien mengatakan mengetahui jika sekarang berada di Rumah Sakit Jiwa, tetapi
pasien mengatakan bahwa dirinya merasa tidak sakit jiwa
Masalah keperawatan :
Gangguan proses pikir

VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan:
Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak

Mempersiapkan makanan √

Menjaga kerapian rumah √

Perawatan kesehatan √

Mencuci pakaian √

Pengaturan keuangan √

Belanja √

Transportasi √

Lain-lain √

Jelaskan:

Masalah keperawatan :
...................................................................................................................................
2. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL)
a. Perawatan diri :
Kegiatan hidup sehari-hari Bantuan total Mandiri

Mandi √

Kebersihan √

Makan √

Buang air kecil / BAK √

Buang air besar / BAB √

Ganti pakaian √

Jelaskan:
Dalam melakukan kegiatan sehari-hari ADL pasien melakukanya sendiri.

b. Nutrisi :
 Apakah puas dengan pola makan?
□ Puas √Tidak puas
 Apakah makan memisahkan diri?
□ Ya √Tidak
 Frekuensi makan sehari : 3 x
 Nafsu makan :
□ Meningkat √ Menurun □ Berlebihan √Sedikit
 Berat badan :
□ Meningkat □ Menurun
BB saat ini : 50 Kg
Jelaskan:
Pasien mengatakan pasien tidak puas dengan makanannya, karena makanannya
tidak enak, pasien makan 3xsehari, nafsu makan menurun, pasien makan bersama
dengan teman-temannya.

c. Istirahat dan tidur :

 Apakah ada masalah tidur ?
√Ada □ Tidak ada
 Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?
□ Segar √Tidak segar
 Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
 √Ya , lamanya : 3 jam □ Tidak
 Apakah ada yang menolong anda mempermudah untuk tidur ?
√Ada □ Tidak ada
 Tidur malam jam : 11.00 bangun jam : 04.30 rata-rata tidur malam : 5 jam
 Apakah ada gangguan pola tidur ?
√Sulit untuk tidur □ Samnambulisme □ Gelisah saat tidur
□ bangun terlalu pagi □ Terbangun saat tidur □ Berbicara saat tidur
Jelaskan: pasien mengatakan pasien tidur siang 3jam, pasien tidur malam
dari jam 11.00-05.30, pasien sering terbangun tengah malam dan pasien juga
sulit tidur dikarnakan gelisah dan sesak nafas.
Masalah keperawatan :
Gangguan pola tidur

3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini :

 Mengantisipasi kehidupan sehari-hari :
√Ya □ Tidak
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri :
√Ya □ Tidak

 Mengatur penggunaan obat :

□ Ya √Tidak

 Melakukan pemeriksaan kesehatan :

Perawatan lanjutan √Ya □ Tidak

Sistem pendukung √Ya □ Tidak

Jelaskan: pasien mengatakan dalam mengatasi kehidupan sehari-hari dilakukan

dan untuk mengambil keputusan kadang-kadang pasien mengambil keputusan
sendiri, dalam penggunaaan obat pasien di control perawat dan dalam melakukan
pemeriksaan kesehatannya di bantu keluarga dan tenaga kesehatan.
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif

Berbicara dengan orang lain √ Minum alkohol

Mampu menyelesaikan Reaksi lambat/berlebih

Masalah
√ Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif √ Menghindar dari orang lain

 Olah raga √ Mencederai diri

Lain-lain Lain-lain

Jelaskan:

Mekanisme koping adaftif : pasien menyelesaikan masalh dengan menarik nafas

dalam

Mekanisme koping maladaptif : pasien menyelesaikan masalah dengan minum

alcohol, menghindar dari orang lain, mencederai diri.

Masalah keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN :

□ Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya

Pasien mengatakan kurang mendapatkan dukungan kelompok

□ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya

Pasien mengatakan jarang berhubungan dengan lingkungannya

□ Masalah dengan Pendidikan, spesifiknya

Pasien hanya tamatan SMP dan pasien berhenti karena mengalami gangguan jiwa
dan di bawa ke RSJ

□ Masalah dengan Pekerjaan, spesifiknya

Pasien mengatakan pekerjaannya adalah sebagai penambang minyak

□ Masalah dengan perumahan, spesifiknya

Pasien mengatakan pasien tidak memiliki rumah sendiri dan harus tinggal dengan
neneknya dan pasien jugapernah tinggal sendiri di rumah.

□ Masalah dengan Ekonomi, spesifiknya

Pasien mengatakan ekonominya termasuk dalam kategori ekonomi pra sejahtera

□ Masalah dengan pelayanan Kesehatan, spesifiknya

Pasien mengatakan berobat ke rumah sakit dengan menggunakan BPJS

Masalah keperawatan :

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?

√Penyakit jiwa √Faktor presipitasi □ Sistem pendukung

 √Penyakit fisik □ Koping √ Obat-obatan

□ lain-lain

Jelaskan:

Pasien kurang mengetahui tentang penyakitnya, dilihat dari pasien suka bertanya dan
kebingungan tentang penyakitnya. Pasien juga kurang mengetahui tentang factor
penyebab terjadinya penyakit serta tentang obat-obatan yang di konsumsinya.

Masalah keperawatan : kurang pengetahuan

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosa medis : Sikotik Akut

Terapi medis :

 Triheksifenidil 2 x 2 mg
 Resperidol 2 x 2 mg
 Alprazolam 1 x 0,5 mg
Hasil laboratorium

Tanggal : 12-03-2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Glukosa Darah 121,6 Mg/dl 70-140

Sewaktu

SGOT 19,8 u/l 0-42

SGPT 12,6 u/l 0-42

Kreatinin 1,38 Mg/dl 0,6-1,1

Ureum 26,7 Mg/dl Mg/dl

XII.DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Pasien mengatakan sering  Pasien tampak berbicara

mendengar bisikan-bisikan sendiri
yang menyuruhnya untuk  Mulut berkomat kamit
memukul dirinya sendiri  Pasien sering menyendiri
 Pasien mengatakan sering  Tatapan mata kosong
mendengar suara-suara orang  Pasien tampak gelisah
mengaji, dan bersholawat saat  Mondar-mandir
pasien menyendiri, pasien  Ekspresi wajah datar tidak ada
mengatak diam dan takut ketika respon
bisikan itu muncul
 Pasien mengatakan saat dirumah
pasien suka ngamuk-ngamuk,
marah-marah, menyakiti dirinya
sendiri, memukul tangannya di
tembok
 Pasien mengatakan jarang
berbincang-bincang dengan
temannya, dan jarang mengikuti
kegiatan di masyarakat.

XIII. ANALISA DATA

No SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

1. Ds : Gangguan
Persepsi
 Pasien mengatakan sering
Sensori :
mendengar bisikan-bisikan
Halusinasi
yang menyuruhnya untuk
Pendengaran
memukul dirinya sendiri
 Pasien mengatakan sering
mendengar suara-suara orang
mengaji, dan bersholawat saat
pasien menyendiri, pasien
 mengatak diam dan takut
ketika bisikan itu muncul.

Do :

 Pasien tampak berbicara

sendiri
 Mulut berkomat kamit
 Pasien sering menyendiri
 Tatapan mata kosong

2. Ds : Resiko Prilaku
Kekerasan
 Pasien mengatakan saat
dirumah pasien suka ngamuk-
ngamuk, marah-marah,
menyakiti dirinya sendiri,
memukul tangannya di tembok

Do :

 Tatapan mata kosong

 Pasien tampak gelisah
 Mondar-mandiri

3. Ds : Kurangnya Rasa Isolasi Sosial

Percaya pada orang
 Pasien mengatakan jarang
lain
berbincang-bincang dengan
temannya, dan jarang mengikuti
kegiatan di masyarakat.

Do :

 Pasien sering menyendiri

 Tatapan mata kosong
 Ekspresi wajah datar tidak ada
respon.

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
2. Isolasi Sosial
3. Resiko Prilaku Kekerasan
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD
TGL/JAM KEPERAWATAN
27 maret Perubahan Persepsi Setelah dilakukan 1. Pasien Mampu SP 1
tindakan keperawatan 1. Identifikasi jenis halusinasi
2018 Sensori : Halusinasi mengidentifikasi jenis
selama 3 x 8 jam 2. Identifikasi isi halusinasi
diharapkan : halusinasi 3. Identifikasi frekuensi
1. Pasien Mampu halusinasi
2. Pasien mempu
mengontrol 4. Identifikasi waktu terjadinya
halusinasinya mengidentifikasi isi halusinasi
2. Pasien tidak 5. Identifikasi situasi yang
halusinasinya
mencederai diri menyebabkan munculnya
sendiri 3. Pasien mampu halusinasi
6. Identifikasi respon pasien
mengidentifiasi frekuensi
terhadap halusinasi
halusinasinya 7. Jelaskan cara mengontrol
halusinasi: menghardik, obat,
4. Pasien mampu
bercakap-cakap, dan
mengidentifiasi waktu melakukan kegiatan.
8. Latih cara mengontrol
terjadinya halusinasi
halusinasi dengan
5. Pasien mampu menghardik
9. Masukkan pada jadwal
mengidentifiasi situasi
kegiatan untuk latihan
yang menyebabkan menghardik.
munculnya halusinasi
SP 2
1. Evaluasi kegiatan
menghardik, dan berikan
pujian
3. Pasien mampu 2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan obat
mengidentifikasi respon
(jelaskan 6 benar: jenis, guna,
terhadap halusinasinya dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat)
4. Pasien dapat menerima
3. Masukkan pada jadwal
penjelasan tentang cara kegiatan untuk menghardik
dan minum obat.
mengontrol halusinasi:
menghardik, obat, SP 3
1. Evaluasi kegiatan latihan
bercakap-cakap, dan
menghardik dan obat.
melakukan kegiatan. Berikanlah pujian
2. Latih cara mengontrol
halusiansi dengan bercakap
cakap
3. Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat,
dan bercakap-cakap
SP 4
1. Evaluasi kegiatan latihan
menghardik, obat, &
bercakap cakap. Berikanlah
pujian
2. Latih cara mengontrol
halusiansi dengan
bmelakukan kegiatan harian
(muali 2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat,
 dan bercakap-cakap dan
kegiatan harian
SP 5
1. Evaluasi kegiatan latihan
menghardik, obat, &
bercakap cakap dan kegiatan
harian. Berikanlah pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yang telah
mandiri
4. Nilai apakah halusinasi
terkontrol

1. Pasien mampu
Setelah dilakukan SP I :
Isolasi Sosial tindakan keperawatan mengidentifikasi penyebab 1. Identifikasi penyebab
selama 3 x 8 jam isolasi sosial: siapa yang
isolasi social : siapa yang
diharapkan : serumah, siapa yang dekat,
1. Pasien dapat serumah, siapa yang dekat, yang tidak dekat, dan apa
berinteraksi dengan sebabnya.
yang tidak dekat, dan apa
orang lain, sehingga 2. Keuntungan punya teman
tidak terjadi sebabnya. dan bercakap-cakap
halusinasi 3. Kerugian tidak punya
2. Pasien mampu
2. Terjalin hubungan teman dan tidak bercakap-
interpersonal yang mengidentifikasi cakap
lebih erat 4. Latih cara berkenalan
keuntungan punya teman
dengan pasien dan perawat
dan tidak bercakap-cakap atau tamu
5. Masukan pada jadwal
3. Pasien mampu
kegiatan untuk latihan
mengidentifikasi kerugian berkenalan.
 tidak punya teman dan tidak SP II :
1. Evaluasi kegiatan berkenalan
bercakap-cakap
(berapa orang). Beri pujian
4. Pasien mampu berkenalan 2. Latih cara berbicara saat
melakukan kegiatan harian
dengan orang lain secara
(latih 2 kegiatan)
bertahap 3. Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan
5. Pasien mampu melakukan
berkenalan 2- 3 orang pasien,
aktivitas sambil bercakap- perawat dan tamu, berbicara
saat melakukan kegiatan
cakap
harian.

SP III
1. Evaluasi kegiatan latihan
berkenalan (berapa orang) &
bicara saat melakukan dua
kegiatan harian. Beri pujian
2. Latih cara berbicara saat
melakukan kegiatan harian (2
kegiatan baru)
3. Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan
berkenalan 4-5 orang,
berbicara saat melakukan 4
kegiatan harian.

SP IV
1. Evaluasi kegiatan latihan
berkenalan, bicara saat
melakukan empat kegiatan
harian. Beri pujian
 2. Latih cara bicara sosial:
meminta sesuatu, menjawab
pertanyan
3. Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan
berkenalan >5 orang, orang
baru, berbicara saat
melakukan kegiatan harian
dan sosialisasi.

SP V
1. Evaluasi kegiatan latihan
berkenalan, berbicara saat
melakukan kegiatan harian
dan sosialisasi. Beri pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yang telah
mandiri
4. Nilai apakah isolasi sosial
teratasi

Setelah dilakukan SP 1
Resiko Prilaku 1. Pasien mampu
tindakan keperawatan
Kekerasan mengidentifikasi penyebab 1. Identifikasi penyebab, tanda
selama 3 x 8 jam & gejala, PK yang dilakukan,
PK
diharapkan : akibat PK
2. Pasien mampu
2. Jelaskan cara mengontrol PK
 Pasien mampu mengidentifikasi tanda dan : fisik, obat, verbal, spiritual.
mengontrol gejala PK 3. Latihan cara mengontrol PK
secara fisik : Tarik nafas
 prilaku 3. Pasien mampu
kekerasan mengidentifikasi PK yang
 Pasien tidak dilakukan
mencederai diri 4. Pasien mampu
sendiri orang mengidentifikasi akibat PK
lain dan yang dilakukan 1. Evaluasi kegiatan latihan
lingkungan 5. Pasien mau mendengarkan
2. Latih cara mengontrol PK
penjelasan cara-cara
mengontrol PK: fisik, obat,
verbal, spiritual
6. Pasien mau latihan cara 3. Masukkan pada jadual
mengontrol PK secara fisik
: Tarik nafas dalam, pukul
bantal atau pukul kasur.
7. Pasien mau ditambah
latihan cara mengontrol PK
dengan obat (jelaskan 6
benar : jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara,
kontinyunitas minum obat)
dalam dan pukul kasur dan
bantal
4. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan fisik
SPII
fisik. Beri pujian.
dengan obat (jelaskan 6
benar: jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat) .
kegiatan untuk latihan fisik
dan minum obat.
SPIII
1. Evaluasi kegiatan latihan
fisik & obat. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol PK
secara verbal (3 cara yaitu :
mengungkapkan, meminta,
menolak dengan banar)
3. Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan fisik,
minum obat dan verbal
SP IV
1. Evaluasi kegiatan latihan
fisik & oabat & verbal. Beri
pujian
2. Latih cara mengontrol
spiritual (2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan fisik,
minum obat, verbal dan
spiritual
SPV
1. Evaluasi kegiatan latihan
fisik 1,2 & obat 7 verbal &
spiritual. Beri pujian
2. Nilai kemampuan yang telah
mandiri
3. Nilai apakah PK terkontrol
XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVAULASI
TGL/JAM KEPERAWATAN
28 maret Perubahan SP I : S : Pasien mengatakan suka mendengar suara-
2018 Persepsi Sensori : suara yang menyuruhnya untuk melukai dirinya,
1. mengidentifikasi jenis halusinasi
10.00 Halusinasi suara itu terdengar ketika pasien menyendiri dan
2. mengidentifikasi isi halusinasi
2 kali pasien mendengarkannya.
3. mengidentifikasi frekuensi halusinasi
Pasien mengatakan suka bicara sendiri ketika lagi
4. mengidentifikasi waktu terjadinya halusinasi
menyendiri.
5. mengidentifikasi situasi yang menyebabkan
O : pasien tampak kooperatif saat diajak
munculnya halusinasi
interaksi, pasien masih belum melakukan cara
6. mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi
menghardiks sesuai jadwal kegiatan.
7. menjelaskan cara mengontrol halusinasi:
A : Masalah teratasi sebagian
menghardik, obat, bercakap-cakap, dan melakukan
P : Evaliasi SP I :
kegiatan.
8. melatih cara mengontrol halusinasi dengan 1. Identifikasi jenis halusinasi
menghardik 2. Identifikasi isi halusinasi
9. memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan 3. Identifikasi frekuensi halusinasi
menghardik. 4. Identifikasi waktu terjadinya halusinasi
5. Identifikasi situasi yang menyebabkan
munculnya halusinasi
 6. Identifikasi respon pasien terhadap
halusinasi
7. Jelaskan cara mengontrol halusinasi:
menghardik, obat, bercakap-cakap, dan
melakukan kegiatan.
8. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik
9. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik.

10.45 Isolasi Sosial SP I : S:

1. mengidentifikasi penyebab isolasi sosial: siapa  pasien mengatakan mampu menjelaskan
yang serumah, siapa yang dekat, yang tidak penyebab isolasi social, kerugian dan
dekat, dan apa sebabnya. keuntungan memiliki teman dan bercakap-
2. keuntungan punya teman dan bercakap-cakap cakap.
3. Kerugian tidak punya teman dan tidak bercakap-  Pasien mengatakan mampu melaksanakan
cakap
berkenalan dengan orang lain.
4. melatih cara berkenalan dengan pasien dan
perawat atau tamu O:
5. memasukan pada jadwal kegiatan untuk latihan  pasien tampak berkenalan dengan orang lain
berkenalan.  Pasien tampak menjelaskan penyebab isolasi
social, kerugian dan keuntungan memiliki
teman dan bercakap-cakap.
A : Masalah belum teratasi
 P: Evaluasi SP I

1. mengidentifikasi penyebab isolasi sosial:

siapa yang serumah, siapa yang dekat, yang
tidak dekat, dan apa sebabnya.
2. keuntungan punya teman dan bercakap-cakap
3. Kerugian tidak punya teman dan tidak
bercakap-cakap
4. melatih cara berkenalan dengan pasien dan
perawat atau tamu
5. memasukan pada jadwal kegiatan untuk
latihan berkenalan.

11.15 Resiko Prilaku SP I :

S:
Kekerasan 1. Mengidentifikasi penyebab, tanda & gejala, PK  Pasien mengatakn mampu memahami
yang dilakukan, akibat PK penyebab, tanda dan gejala, akibat, dan cara
mengontrol PK
2. Menjelaskan cara mengontrol PK : fisik, obat,
 Pasien mengatakan memahami cara
verbal, spiritual. mengontrol marah secara fisik : Tarik nafas
3. Melatih cara mengontrol PK secara fisik : Tarik dalam, pukul bantal atau kasur.
nafas dalam dan pukul kasur dan bantal O:
4. Memasukan pada jadwal kegiatan untuk latihan
 Pasien mampu mengulangi kembali penyebab,
fisik tanda dan gejala, akibat, dan cara mengontrol
PK
  Pasien mampu mempraktekkan cara
mengontrol marah secara fisik : Tarik nafas
dalam, pukul bantal atau kasur.
A : masalah teratasi Sebagian
P : lanjutkan intervensi SP II :

1. Evaluasi kegiatan latihan fisik. Beri pujian

2. Latih cara mengontrol PK dengan obat
(jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVAULASI

TGL/JAM KEPERAWATAN
29 maret Perubahan SP I : S : Pasien mengatakan suka mendengar suara-
2018 Persepsi Sensori : suara yang menyuruhnya untuk melukai dirinya,
1. mengidentifikasi jenis halusinasi
Halusinasi 2. mengidentifikasi isi halusinasi suara itu terdengar ketika pasien menyendiri dan
14.15 3. mengidentifikasi frekuensi halusinasi 2 kali pasien mendengarkannya.
4. mengidentifikasi waktu terjadinya halusinasi
Pasien mengatakan sudah memahami cara
5. mengidentifikasi situasi yang menyebabkan
munculnya halusinasi mengontrol halusinasi dengan cara menghardiks.
6. mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi O : pasien tampak kooperatif saat diajak
7. menjelaskan cara mengontrol halusinasi: interaksi, pasien tampak memepraktekkan cara
menghardik, obat, bercakap-cakap, dan melakukan
kegiatan. menghardiks sesuai jadwal kegiatan pasien.
A : Masalah teratasi sebagian
 8. melatih cara mengontrol halusinasi dengan P : lanjutkan intervensi SP II :
menghardik
9. memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan 1. Evaluasi kegiatan menghardik, dan berikan
menghardik. pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
obat (jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
menghardik dan minum obat.

Isolasi Sosial 1. mengidentifikasi penyebab isolasi sosial: siapa S:

15.45 yang serumah, siapa yang dekat, yang tidak
dekat, dan apa sebabnya.
2. keuntungan punya teman dan bercakap-cakap
3. Kerugian tidak punya teman dan tidak bercakap-
cakap
4. melatih cara berkenalan dengan pasien dan
perawat atau tamu
5. memasukan pada jadwal kegiatan untuk latihan
berkenalan.
 pasien mengatakan mampu menjelaskan
penyebab isolasi social, kerugian dan
keuntungan memiliki teman dan bercakap-
cakap.
 Pasien mengatakan mampu melaksanakan
berkenalan dengan orang lain dan sudah
mengenal teman-teman sekamarnya.
O:
 pasien tampak berkenalan dengan orang lain
 Pasien tampak menjelaskan penyebab isolasi
social, kerugian dan keuntungan memiliki
teman dan bercakap-cakap.
 Pasien tampak sudah mengenali teman-
temannya.
A : Masalah belum teratasi
P: Evaluasi SP II
 1. Evaluasi kegiatan berkenalan (berapa orang).
Beri pujian
2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan
harian (latih 2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
berkenalan 2- 3 orang pasien, perawat dan
tamu, berbicara saat melakukan kegiatan
harian.

Resiko Prilaku 1. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik. Beri pujian

S : pasien mengatakan mampu menjelaskan 6
16.00 Kekerasan 2. Melatih cara mengontrol PK dengan obat
benar minum obat. Benar jenis, benar guna,
(jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis, frekuensi,
benar dosis, benar waktu, benar cara, benat
cara, kontinuitas minum obat)
kontinuitas
3. Memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
O : pasien menyebutkan 6 benar minum obat.
fisik dan minum obat.
Benar jenis, benar guna, benar dosis, benar
waktu, benar cara, benat kontinuitas
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi SP III:
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik & obat. Beri
pujian
2. Latih cara mengontrol PK secara verbal (3
cara yaitu : mengungkapkan, meminta,
menolak dengan banar)
 3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan fisik, minum obat dan verbal
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVAULASI
TGL/JAM KEPERAWATAN
30 maret Perubahan SP I S : pasien mengatakan mampu menjelaskan 6
2018 Persepsi Sensori : benar minum obat. Benar jenis, benar guna,
1. mengevaluasi kegiatan menghardik, dan berikan
Halusinasi pujian benar dosis, benar waktu, benar cara, benat
2. melatih cara mengontrol halusinasi dengan obat kontinuitas
14.30
(jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat) O : pasien mneyebutkan 6 benar minum obat.
3. memasukkan pada jadwal kegiatan untuk Benar jenis, benar guna, benar dosis, benar
menghardik dan minum obat.
waktu, benar cara, benat kontinuitas
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi SP III

1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan

obat. Berikanlah pujian
2. Latih cara mengontrol halusiansi dengan
bercakap cakap
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat, dan bercakap-
cakap.
15.15 Isolasi Sosial SP II
1. Evaluasi kegiatan berkenalan (berapa orang). Beri
pujian
2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan
harian (latih 2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
berkenalan 2- 3 orang pasien, perawat dan tamu,
berbicara saat melakukan kegiatan harian.
S : pasien mengatakan memahami kegiatan yang
dilakukan yaitu membersihkan tempat tidur dan
bercerita dengan temannya.
O : pasien tampak berbincang-bincang dengan
teman di kamar dan ketika melakukan kegiatan
berbincang-bincang dengan teman sebelahnya.
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi SP III
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan (berapa
orang) & bicara saat melakukan dua kegiatan
harian. Beri pujian
2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan
harian (2 kegiatan baru)
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
berkenalan 4-5 orang, berbicara saat
melakukan 4 kegiatan harian

16.10 Resiko Prilaku SP 3

Kekerasan 1. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik & obat. Beri S : Pasien mengatakan bahwa dirinya memahami
pujian cara meminta dan menolak dengan benar yaitu
2. Melatih cara mengontrol PK secara verbal (3 cara apabila meminta jangn lupa untuk mengucapkan
yaitu : mengungkapkan, meminta, menolak dengan terimakasih, dan apabila menolak jangan lupa
banar) untuk mengucapkan maaf
3. Memasukkan pada jadual kegiatan untuk latihan O : pasien tampak mempraktekkan cara meminta
fisik, minum obat dan verbal dan menolak dengan benar

A ; masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi SP IV

1. Evaluasi kegiatan latihan fisik & oabat &

verbal. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol spiritual (2
kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan fisik, minum obat, verbal dan
spiritual