PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Dian Diningrum, S. Kep.

NIM : 112311101004
Tempat Pengkajian : Ruang Anturium
Tanggal : 2 November 2015

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. R No. RM : 94396
Umur : 43 tahun Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 30 November 2015
Pendidikan : SMP Tanggal : 30 November 2015
Pengkajian
Alamat : Dsn. Darungan Sumber Informasi : Pasien, keluarga,
Lembengan,Ledokombo rekam medik

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
CKD + Anemia
2. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan bahwa saat ini merasa pusing

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengeluh perutnya sakit dan kakinya bengkak sekitar 3 bulan yang
lalu. Pasien masuk rumah sakit dan didiagnosa mengalami CKD. Pasien
mengatakan bahwa sudah menjalani terapi hemodialisis selama 17x, rutin
2x dalam seminggu yaitu setiap hari Senin dan Kamis. Pada tanggal 23
November 2015 pasien datang ke poli hemodialisa dan mengeluh pusing.
Pasien mendapat tindakan untuk cek darah. Hasil cek darah menyatakan
Hb pasien menurun dan disarankan untuk menginap di ruangan. Pada hari
senin 30 November 2015 pada saat jadwal hemodialisa berikutnya pasien
mengeluh pusing, cepat lelah jika berjalan jauh, atau berdiri lama. Pasien
masuk ruangan Adenium pada tanggal 30 November 2015 pukul 10.15,
kemudian oleh dokter mendapat terapi tranfusi PRC 1 kolf/hari.
 4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit darah tinggi
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki alergi terhadap
makanan maupun obat.
c. Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak tahu tentang imunisasi apa saja yang pernah
diberikan pada pasien
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mempunyai kebiasaan suka makan makanan yang asin dan
berlemak. Pasien juga sering minum jamu-jamuan setiap hari ketika
capek setelah bekerja.
e. Obat-obat yang digunakan
Pasien mengatakan kalau sakit kepala menggunakan obat-obatan di
warung, seperti bodrex.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga pasien mengatakan bahwa ayahnya juga mengalami darah tinggi.

Genogram:
Ket: : laki-laki : meninggal

: perempuan : tinggal serumah

: pasien

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan sehat adalah saat dimana bisa beraktivitas sehari-
hari. Jika ada anggota keluarga yang sakit dibawa ke pelayanan kesehatan.
Pasien mengerti jika sakit harus segera ditangani atau dibawa ke rumah
sakit.
Interpretasi :persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan cukup baik

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri
Tinggi badan : 157 cm
Berat Badan : 57 cm
IMT : BB/(TB/100)2 = 23,13
Interpretasi :
Klasifikasi nilai IMT :
IMT Status Gizi Kategori
< 17.0 Gizi Kurang Sangat Kurus
17.0 - 18.5 Gizi Kurang Kurus
18.5 - 25.0 Gizi Baik Normal
25.0 - 27.0 Gizi Lebih Gemuk
> 27.0 Gizi Lebih Sangat Gemuk
Indeks massa tubuh pasien dalam batas normal.

- Biomedical sign : Hb pasien: 7,5

Interpretasi :
Hb normal antara 12-15 gr/dL, sehingga Hb Pasien dikatakan kurang
karena masih di bawah batas normal.
 - Clinical Sign :
TD: 150/100 mmHg, N: 88 X/

dan minum 5-6 gelas/hari, setelah masuk rumah sakit pasien

mendapat makanan dari rumah sakit yaitu nasi, lauk, dan sayur, serta
cairan infus. Pasien habis satu porsi makanan yang diberikan oleh
rumah sakit. Pasien minum air putih sebanyak 2 botol ukuran 600 ml
dalam sehari + 1 gelas aqua kecil.
Balance cairan 8 jam
Input Jumlah Output Jumlah
Makan 300 cc Urin 750 cc
Minum 500 cc Feses 100 cc
WM 291,5 IWL 583 cc
Cairan 160 cc
Transfusi 250 cc
Total 1501,5 cc Total 1433 cc
Balance cairan = input-output = 1501,5 - 1433 + 68,5 cc

Balance cairan 24 jam

Input Jumlah Output Jumlah
Makan 600 cc Urin 1800 cc
Minum 1500 cc Feses 100 cc
WM 291,5 IWL 583 cc
Cairan 500 cc
Transfusi 250 cc
Total 3141,5 cc Total 2483 cc
Balance cairan = input-output = 3141,5 – 2483 + 658,5 cc

Interpretasi :
Pola nutrisi dan metabolik pasien tidak mengalami gangguan

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi : 5-8 kali sehari
 - Jumlah : 1800 ml sehari
- Warna : kuning
- Bau : bau khas urin.
- Karakter :-
- BJ :-
- Alat Bantu :-
- Kemandirian : pasien dapat berjalan sendiri ke kamar mandi
- Lain :-

BAB
- Frekuensi : 1-2 kali sehari
- Jumlah : ± 250 ml
- Konsistensi : padat
- Warna : kuning
- Bau :-
- BJ :tidak terkaji
- Alat Bantu :-
- Kemandirian : pasien dapat berjalan sendiri ke kamar mandi
- Lain :-
Interpretasi: pasien tidak mengalami gangguan pada sistem perkemihan

4. Pola aktivitas & latihan

Pasien melakukan aktivitas hanya mendapatkan bantuan minimal dari
keluarga, dan apabila akan melakukan kegiatan toileting, pasien menuju
kamar mandi dengan menggunakan kursi roda
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Pasien menunjukkan ketergantungan yang cukup. Kegiatan seperti
makan/minum, berpakaian dapat dilakukannya sendiri diatas tempat tidur,
 sedangkan toileting dapat ke kamar mandi menggunakan kursi roda.
Kegiatan seperti mobilitas, berpindah, dan ambulasi/ROM memerlukan
dapat dilakukannya secara mandiri di atas tempat tidur meskipung kadang
merasa pusing.
Status Oksigenasi : Baik
Fungsi kardiovaskuler :
CRT < 2 detik, konjungtiva dan sklera anemis
Terapi oksigen : Pasien tidak terpasang selang oksigen
Interpretasi : Pasien bernafas spontan

5. Pola tidur & istirahat

Durasi : pasien sebelum MRS tidur 6-7 jam sehari. Saat sakit, pasien
dapat tidur siang selama 2 jam dan tidur malam selama 6-7 jam.
Interpretasi:
Pola tidur pasien berubah menjadi lebih banyak istirahat selama di rumah
sakit.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Sebelum dan saat MRS kognitif pasien tetap baik, dan masih dapat diajak
bicara dan memberikan timbal balik yang tepat, dan ingatan pasien baik
saat dilakukan pengkajian. Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang
perawatan pada penyakitnya.

Fungsi dan keadaan indera :

-

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri:
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh, jika Hbnya sudah naik ingin
segera pulang.
Identitas diri:
Pasien tidak memiliki gangguan identitas diri, pasien masih mmiliki
orientasi yang baik terhadap dirinya sendiri
Harga diri:
Pasien mengatakan tabah dalam menjalani sakitnya dan berusaha untuk
sembuh
Ideal Diri :
Pasien memiliki keyakinan dan semangat untuk sehat kembali
 Peran Diri : Pasien merupakan ibu rumah tangga yang bekerja sebagai
petani, semenjak sakit pasien tidak dapat menjalankan perannya dengan
baik.
Interpretasi :
Konsep diri pasien tidak terganggu

8. Pola seksualitas & reproduksi

- Pasien mengatakan memiliki 1 suami dan 2 orang anak
- Pasien mengatakan bahwa anak pertamanya sudah berkeluarga.
9. Pola peran & hubungan
- Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga tidak baik. Anaknya
yang pertama tidak pernah menjenguknya karena ada konflik dengan
neneknya. Pasien hanya ditunggui oleh suami dan terkadang temannya.
10. Pola manajemen koping-stress
Pasien mengatakan bahwa pasien dan keluarga menganggap sakit itu
sebagai jalan yang harus di lewati dan dijalani sehingga bagaimanapun
keadannya harus diterima.
11. System nilai & keyakinan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dan keluarga menganggap
sakit itu sebagai jalan yang harus di lewati dan dijalani sehingga
bagaimanapun keadannya harus diterima.
Pasien mengatakan saat sebelum sakit pasien melakukan sholat 5 waktu
dengan baik, saat ini hanya mampu terbaring dan berdoa di tempat tidur.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
GCS=4-5-6
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 150/100 mm/Hg
- Nadi : 88 X/mnt
- RR : 24 X/mnt
- Suhu : 36,4 oC
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Kepala simetris, tidak ada jejas, distribusi rambut normal, rambut hitam,
sebagian rambut beruban, rambut kering, tidak ada lesi, tidak ada massa

2. Mata
Pupil isokor, distribusi bulu mata merata, bagian kelopak dalam mata
bersih, mata simetris. Konjungtiva dan sklera anemis

3. Telinga
Bagian luar telinga kanan dan kiri bersih dan tidak terdapat serumen, tidak
ada kelainan bentuk, tidak ada massa serta menurut keluarga Pasien
pendengaran normal, warna kulit telinga sama dengan warna kulit
sekitarnya

4. Hidung
Tidak terdapat kelainan bentuk, tulang hidung simetris, lubang hidung
normal, tidak ada lesi maupun jejas, tidak ada massa, warna kulit hidung
sama dengan warna di sekitarnya

5. Mulut
Mukosa bibir lembab, warna coklat, bibir simetris, tidak ada massa, tidak
ada luka

6. Leher
- Leher pasien terlihat simetris, tidak ada jejas maupun lesi, tidak ada
benjolan ataupun pembesaran kelenjar tiroid, warna kulit dileher sama
dengan warna kulit sekitarnya, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pembesaran vena jugularis.

7. Dada
Paru-paru
I : Dada pasien terlihat simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jejas
maupun lesi
P : Pengembangan paru kanan kiri sama, vokal fremitus terasa
P : Ketika diperkusi sonor di bagian kiri dan kanan
A : Suara nafas vesikuler
Jantung
 I : Dada pasien terlihat simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jejas
maupun lesi, iktus kordis tidak nampak
P : Batas jantung atas ics 2, batas bawah ics 5
P : Suara jantung pekak
A : bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas tunggal, dan tidak ada bunyi
jantung tambahan

8. Abdomen
I : Bentuk flat, warna kulit sama dengan sekitarnya
A : Terdengar bising usus 8x per menit
P : Bunyi timpani di setiap lapang perut
P : perut soepel

9. Urogenital
- Pasien BAK 1800 cc/ hari, warna kuning
- Pasien sudah BAB 1x
- LFG = ((140-umur) x BB : 72 x kreatinin plasma) x 0,85
= ((140-43) x 57: 72 x 1,8) x 0,85
= (97x57: 129,6) x 0,85
= (5529 : 129,6) x 0,85
= 42,66 x 0,85
= 36,26
Pasien mengalami kerusakan ginjal dengan penurunan LFG sedang
atau derajat 3.

10. Ekstremitas
- Ekstremitas atas: tangan kiri terpasang infuse, tangan kanan pasien
terdapat bekas tusukan jarum selama menjalani hemodialisa.
- Ekstremitas bawah : Kaki pasien tidak ada jejas, tidak bengkak, tidak
ada luka, warna kulit sama dengan warna kulit sekitarnya.
- Kemampuan otot
5 5

5 5

11. Kulit dan kuku

Kulit pasien terlihat lembab, turgor kulit cukup. Kuku pendek, sedikit
kotor, dan sedikit pucat, CRT < 2 detik.
 12. Keadaan lokal
Pasien terlihat terbaring di tempat tidur dengan posisi miring, terpasang
infus ditangan sebelah kiri.

V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)

Infuse PZ 500cc/24 jam
Transfusi PRC 1 kolf/hari
Hemodialisa setiap hari senin dan kamis

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium tanggal 23 November 2015 di Poli Hemodialisa

No Jenis Hasil Nilai normal Satuan

Pemeriksaan Pemeriksaan
Hematologi
1 Hemoglobin 6,6 12-16 gr/dL
2 Laju Endap kurang 0-25 mm/jam
Darah
3 Leukosit 5-8 4,5-11 109/L
4 Hitung Jenis 5/-/-/55/33/7 Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono
0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6
5 Hematokrit 19,5 36-46 %
6 Trombosit 213 150-450 109/L
Faal Ginjal
7 Kreatinin 1,8 0,5-1,1 mg/dl
Serum
8 BUN 31 6-20 mg/dl
9 Urea 66 26-43 gr/24h
10 Asam Urat 7,1 2,0-5,7 mg/dl

Pemeriksaan laboratorium tanggal 30 November 2015 di Ruang Adenium

No Jenis Hasil Nilai normal Satuan

Pemeriksaan Pemeriksaan
Hematologi
1 Hemoglobin 7,5 12-16 gr/dL
2 Laju Endap 120/140 0-25 mm/jam
Darah
3 Leukosit 6-8 4,5-11 109/L
4 Hitung Jenis 4/-/-/62/27/7 Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono
0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6
5 Hematokrit 21,9 36-46 %
6 Trombosit 283 150-450 109/L

Jember, 30 November 2015

Pengambil Data,

(Dian Diningrum, S. Kep.)

NIM 112311101004
Lampiran 9
ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS: GFR turun Gangguan perfusi
Pasien mengatakan pusing jaringan ginjal
Pasien mengatakan pusingnya CKD
seperti berputar
Sekresi eritropoetin
DO: turun
TD: 150/100
HR: 88 x/mnt Produksi Hb turun
RR: 20 x/mnt
Suhu: 36,4 C Oksihemoglobin
LFG: 36,6 (derajat 3) turun
Hasil Lab tanggal 23/11 2015
BUN: 31 mg/dL Suplai O2 turun
Urea: 66 gr/24h
Hasil Lab tanggal 30/11 2015 Gangguan perfusi
Hb: 7,5 gr/dL jaringan
2. DS: GFR turun Intoleransi aktivitas
Pasien mengatakan pusing jika
duduk terlalu lama CKD
Pasien mengatakan juga
pusing jika dibuat berjalan Sekresi eritropoetin
Pasien mengatakan cepat lelah turun
setelah berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi Produksi Hb turun
DO:
Hb: 7,5 Oksihemoglobin
TD: 150/100 turun
HR: 88 x/mnt
RR: 20 x/mnt Suplai O2 turun
Suhu: 36,4 C
ADL pasien sebagian dibantu Intoleransi aktvitas
oleh keluarga
3. DS: GFR turun Kurang
Pasien mengatakan tidak tau Pengetahuan
tentang proses penyakitnya CKD
Pasien mengatakan tidak tau
tentang diet makanannya Kurang terpapar
DO: informasi
Pasien menanyakan terkait
makan ketika sedang Kurang Pengetahuan
melakukan cuci darah
Lampiran 10

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1. Gangguan perfusi
30 November 2 November
jaringan ginjal
berhubungan dengan 2015 2015
produksi Hb menurun: Jam 10.30 Jam 14.00
anemia
2. Intoleransi aktivitas 30 November 2 November
berhubungan dengan 2015 2015
penurunan suplai
oksigen ke jaringan Jam 12.00 Jam 14.00
3. Kurang pengetahuan 30 November 2 November
berhubungan dengan
2015 2015
kurang terpaparnya
informasi Jam 10.30 Jam 10.00
Lampiran 11

PERENCANAAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA

NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1. Gangguan perfusi Setelah diberikan tindakan 1. Kaji secara komprehensif 1. Mengetahui kecepatan aliran
jaringan keperawatan selama 3 x24 jam darah ke perifer
sirkukasi perifer (nadi perifer,
berhubungan tidak ada gangguan pada status 2. Mengetahui kekuatan nadi
dengan produksi sirkulasi psien dengan edema, kapillary refill, warna
perifer
Hb menurun: indikator:
dan temperatur ekstremitas) 3. Mengetahui status
anemia a. TTV dalam batas normal
b. Tidak ada bunyi hipo 2. Evaluasi nadi perifer dan kardiovaskuler pasien
jantung abnormal 4. Mengetahui kemungkinan area
edema
c. Tidak ada angina yang tidak dapat pasokan
3. Mengukur tanda-tanda vital oksigen
d. AGD dbn
e. Kesimbangan intake dan pasien 5. Meningkatkan aliran balik
output 24 jam darah
4. Inspeksi kulit adanya luka
f. Perfusi jaringan perifer 6. Mengetahui balance cairan
5. Elevasi anggota badan 20 pasien
g. Kekuatan pulsasi perifer
h. Tidak ada distensi vena derajat atau lebih tinggi dari 7. Latihan mobilisasi dapat
jugularis jantung untuk meningkatkan memperlancar aliran darah
i. Tidak ada edema perifer 8. Agar pasien dapat toleran
venous return terhadap aktivitas
j. Tidak ada asites
6. Monitor status cairan masuk 9. Pemberian transfusi darah
Setelah dilakukan tindakan dan keluar dapat membantu
 keperawatan selama 3x24 jam
tidak ada gangguan pada
perfusi jaringan perifer pasien
dengan indikator:
a. Pengisian kapiler
b. Warna kulit normal
c. Kekuatan fungsi otot
d. Kekuatan kulit
e. Suhu kulit hangat
f. Tidak ada nyeri ekstremitas
2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam
dengan penurunan diharapkan pasien dapat
suplai oksigen ke
meningkatkan aktivitas yang
jaringan
dapat diltoleransi
NOC:
1. Energy conservation
2. Activity tolerance
3. Self care: ADLs
1. Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah, 5. Gunakan teknik menghemat
7. Dorong latihan ROM selama
bedrest
8. Dorong pasien latihan sesuai
kemampuan
9. Kolaborasi pemberian
transfusi
10. Monitor laboratorium Hb, Hmt
Activity therapy
1. Kaji kemampuan ADL pasien.
2. Kaji kehilangan atau gangguan
keseimbangan, gaya jalan dan
kelemahan otot.
3. Observasi tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
aktivitas.
4. Berikan lingkungan tenang,
batasi pengunjung, dan
kurangi suara bising,
pertahankan tirah baring bila
di indikasikan.
meningkatkan suplai oksigen
10. Mengetahui kadar darah
pasien
1. Mempengaruhi pilihan
intervensi/bantuan.
2. Menunjukkan perubahan
neurology karena defisiensi
vitamin B12 mempengaruhi
keamanan pasien/risiko
cedera.
3. Manifestasi kardiopulmonal
dari upaya jantung dan paru
untuk membawa jumlah
oksigen adekuat ke jaringan.
4. Meningkatkan istirahat untuk
menurunkan kebutuhan
 nadi, dan RR
2. Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari
(ADLs) secara mandiri
3. Tanda-tanda vital normal
4. Energy psikomotor
5. Level kelemahan
6. Mampu berpindah dengan
atau tanpa bantuan alat
7. Status kardiopulmunari
adekuat
8. Sirkulasi status baik
9. Status respirasi: pertukaran
gas dan ventilasi adekuat
3 Kurangnya NOC :
pengetahuan a. Knowledge : disease
process
berhubungan
b. Knowledge : health
dengan kurangnya Behavior
paparan informasi Kriteria Hasil :
1. Pasien dan keluarga 2. Jelaskan patofisiologi dari
tentang perawatan,
menyatakan pemahaman
latihan pemulihan tentang penyakit, kondisi,
1. prognosis dan program
energi, anjurkan pasien
istirahat bila terjadi kelelahan
dan kelemahan, anjurkan
pasien melakukan aktivitas 5.
semampunya (tanpa
memaksakan diri).
NIC :
Teaching : disease Process 1.
1. Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang
spesifik 2.
penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan 3.
oksigen tubuh dan
menurunkan regangan jantung
dan paru.
Meningkatkan aktivitas secara
bertahap sampai normal dan
memperbaiki tonus
otot/stamina tanpa kelemahan.
Meingkatkan harga diri dan
rasa terkontrol.
Mengetahui tingkat
pengetahuan pasien sebelum
diberikan informasi
Pasien dapat mengerti proses
penyakit melalui anatomi dan
fisiologi tubuh
Pasien dapat mengerti tanda
 pengobatan cara yang tepat. dan gejala yang biasanya
2. Pasien dan keluarga 3. Gambarkan tanda dan gejala muncul
mampu melaksanakan yang biasa muncul pada
4. Memberikan gambaran tentang
prosedur yang dijelaskan penyakit, dengan cara yang
secara benar tepat kondisi pasien saat ini
3. Pasien dan keluarga 4. Sediakan informasi pada 5. Memberikan pendidikan
mampu menjelaskan pasien tentang kondisi,
kesehatan untuk mencegah
kembali apa yang dengan cara yang tepat
dijelaskan perawat/tim 5. Diskusikan perubahan gaya terjadinya komplikasi
kesehatan lainnya hidup yang mungkin 6. Agar pasien dapat melakukan
diperlukan untuk mencegah
rehabilitasi rutin
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses 7. Agar pasien dapat memilih
pengontrolan penyakit tempat rehabilitasi yang tepat
6. Diskusikan pilihan terapi seperti kontrol di
atau penanganan
7. Rujuk pasien pada grup atau poli/puskesmas
agensi di komunitas lokal, 8. Menganjurkan agar pasien
dengan cara yang tepat melaporkan setiap tanda dan
8. Instruksikan pasien mengenai
gejala yang tidak nyaman pada
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi pasien sedini mungkin
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
LAMPIRAN 12

CATATAN PERKEMBANGAN

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

30 Dx. 1 Jam 15.00
November 1. Mengkaji adanya edema, CRT, S: pasien mengatakan masih pusing jika
2015 2. Mengukur tanda-tanda vital pasien dibuat berjalan tapi dapat ditahan
Jam 10.30 3. Memberikan posisi yang nyaman bagi Pasien mengatakan dapat makan dan
pasien Dian melakukan mobilisasi di tempat tidur secara
4. Mencatat status cairan masuk dan keluar mandiri
5. Mendorong pasien melakukan aktivitas O: Pasien dapat mengubah posisi dari tidur
sesuai kemampuannya ke duduk maupun makan secara mandiri
6. Kolaborasi pemberian transfusi TD: 170/100 mmHg
7. Memonitor hasil laboratorium Hb, Hmt post HR: 88 x/mnt
transfusi RR: 24 x/mnt
Balance Cairan/8jam:
Input:
Infus 160 cc
 Transfusi 250 cc
Makan 300 cc
Minum 500 cc
WM 291,5
Total:
Output: 1501,5 cc
BAK 750 cc
IWL 583
Feses 100 cc
Total : 1433
Balance: input-output = 1501,5-1433= +
68,5
Hb tgl 30 nov: 7,5
Hmt: 21,9
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Selasa, 1 Dx. 1 Jam 15.00
Desember 1. Mengkaji adanya edema, CRT, S: pasien mengatakan pusingnya sudah
2015 2. Mengukur tanda-tanda vital pasien berkurang
Jam 07.00 3. Memberikan posisi yang nyaman bagi Pasien mengatakan dapat berjalan ke kamar
pasien Dian mandi secara mandiri
4. Mencatat status cairan masuk dan keluar O: Pasien dapat mengubah posisi dari tidur
5. Mendorong pasien melakukan aktivitas ke duduk maupun makan secara mandiri
sesuai kemampuannya TD: 170/90 mmHg
6. Kolaborasi pemberian transfusi PRC 1 HR: 88 x/mnt
kolf/hari RR: 24 x/mnt
7. Memonitor hasil laboratorium Hb, Hmt post Balance Cairan/8jam:
transfusi Input:
Infus 160 cc
Transfusi 250 cc
Makan 300 cc
Minum 500 cc
WM 291,5
Total:
Output: 1501,5 cc
BAK 750 cc
IWL 583
Feses 100 cc
 Total : 1433
Balance: input-output = 1501,5-1433= +
68,5
Hb tgl 30 nov: 7,5
Hmt: 21,9
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Dx.2 Jam 14.00
1. Mengkaji kemampuan ADL pasien. S: pasien mengatakan pusingnya sudah
2. Mengkaji adanya kelemahan otot atau berkurang
kelemahan berjalan O: Pasien dapat mengubah posisi dari tidur
3. Mengukur tanda-tanda vital sebelum dan Dian ke duduk maupun makan secara mandiri
setelah melakukan aktivitas TD: 170/90 mmHg
4. Mempertahankan lingkungan tetap tenang HR: 88 x/mnt
5. Menganjurkan pasien istirahat bila terjadi RR: 24 x/mnt
kelelahan dan kelemahan, Suhu
6. Menganjurkan pasien melakukan aktivitas A: masalah teratasi sebagian
semampunya (tanpa memaksakan diri). P: lanjutkan intervensi
Dx. 3 Jam 10.00
 1. Menjelaskan terkait proses penyakit pasien S: pasien mengatakan telah jelas terkait
2. Menjelaskan patofisiologi dari penyakit dan dengan penyakitnya
bagaimana hal ini berhubungan dengan Pasien mengatakan sudah berhenti minum
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang Dian jamu-jamuan
tepat. O: pasien menanyakan terkait dengan
3. Menjelaskan tanda dan gejala yang biasa penanganan yang tepat untuk penyakitnya
muncul pada penyakit A: masalah teratasi sebagian
4. Memberikan penjelasan terkait kondisi P: lanjutkan intervensi
pasien saat ini
5. Menganjurkan pasien untuk mengubah
gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan
datang dan atau proses pengontrolan
penyakit
6. Menjelaskan terkait pilihan terapi atau
penanganan
Rabu, 2 Dx.2 Jam 14.00
Desember 1. Menganjurkan pasien untuk melakukan S: pasien mengatakan sudah tidak pusing
2015 aktivitas seperti ke kamar mandi secara jika dibuat berjalan
 mandiri dengan pendampingan keluarga
2. Mengukur tanda-tanda vital sebelum dan
setelah melakukan aktivitas
3. Mempertahankan lingkungan tetap tenang
4. Menganjurkan pasien istirahat bila terjadi
kelelahan dan kelemahan,
5. Menganjurkan pasien melakukan aktivitas
semampunya (tanpa memaksakan diri).
Dx. 3
1. Memberikan penjelasan terkait kondisi
pasien saat ini
2. Menjelaskan terkait diet makanan yang
harus dijalani pasien
3. Menjelaskan komplikasi yang terjadi
apabila pasien tidak patuh terhadap diet
yang dijalani
Pasien mengatakan dapat makan dan
Dian melakukan mobilisasi di tempat tidur secara
mandiri
O: Pasien dapat mengubah posisi dari tidur
ke duduk maupun makan secara mandiri
TD: 160/100 mmHg
HR: 74 x/mnt
RR: 24 x/mnt
Suhu
A: masalah keperawatan teratasi
P: intervensi dihentikan
S: pasien mengatakan telah jelas terkait
dengan diet makanannya
Pasien mengatakan sudah berhenti minum
jamu-jamuan karena takut akan bertambah
Dian parah
O: pasien menanyakan terkait dengan
kontrol yang harus dijalani
4. Menganjurkan pasien untuk kontrol A: masalah teratasi
5. Menganjurkan pasien untuk melakukan P: intervensi dihentikan. Pasien
hemodialisa setiap senin dan kamis
diperbolehkan untuk pulang.