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Por otro lado dentro de las manifestaciones físicas, uno de los primeros indicativos de
Duchenne es que el niño presenta un desarrollo exagerado de las pantorrillas (Figura 1),
síntoma denominado como pseudohipertrofia. Otro síntoma indicativo es la debilidad
muscular, lo que produce que el afectado se queje del permanente cansancio de sus piernas,
en lo que respecta a la realización de actividades cotidianas como subir escaleras, correr o
estar de pie. Para levantarse del suelo el niño realiza la maniobra de Gower (Figura 2), lo
que es un signo de que presenta este síntoma. Si presenta la debilidad en la zona dorsal de
la columna vertebral, el niño para mantener su equilibrio empuja su pelvis hacia adelante y
los hombros hacia atrás, provocando un encorvamiento de la espina dorsal y cervical
llamado lordosis, el encorvamiento también puede ser lateral provocando la escoliosis. La
persona con DMD también presenta rigidez y/o contracturas debido al endurecimiento y
contracción de, en primer lugar, los tendones y luego de las articulaciones, siendo esto
progresivo,es decir, empezando por los tobillos o talones y después pasando a las rodillas y
caderas, terminado por afectar en mayor parte a la zona superior de los miembros inferiores.
Por último los pacientes afectados con distrofia muscular de Duchenne también presentan
síntomas de disfunción respiratoria donde los hace más susceptibles a infecciones graves o
neumonías (Duchenne Project España, 2012).
FISIOPATOLOGÍA
La distrofia muscular de Duchenne es un desorden genético que causa la progresiva
debilitación de los músculos. Esto se debe a una deleción de un exón en el gen que codifica
la proteína distrofina (Browder, 2012), la que se ubica normalmente en la cara citoplasmática
de la membrana de la célula muscular para cumplir una función de anclaje para los
filamentos de actina, por lo que la falta de ella conllevará a que la fibra muscular se separe al
momento de padecer continuas contracciones.
BASES GENÉTICAS
El gen afectado es el gen DMD, este se encuentra en el brazo corto del cromosoma X entre
las posiciones 21.2 y 21.1 (ver Figura 3). Por lo tanto, para describir la posición de este gen
se utiliza lo que se llama localización citogenética, por consiguiente, el gen DMD se
encontraría en Xp21.2-p21.1 (NCBI, 2017). Este gen es uno de los más grande que se
encuentran en el humano, dado que cuenta con un tamaño de 2,3 Mb y 79 exones
(McKusick, 2002) y cumple con la función de codificar para la proteína distrofina (Genetics
Home Reference, 2017). Desde el punto de vista molecular, el gen se encuentra entre las
pares de bases 31,119,219 hasta 33,339,609 (Genetics Home Reference, 2017).
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La Distrofia muscular de Duchenne se puede producir de dos maneras, ambas producto de
una mutación puntual sin sentido, por lo que hay una heterogeneidad genética presente. La
primera es cuando se produce la pérdida de un exón o varios los cuales pueden ser el exón
19, 45, 48 o 51 (Tayeb, 2010), provocándose un corrimiento en el marco de lectura y un
codón de stop (T-A-G) anticipado. Como consecuencia, la síntesis de distrofina queda
detenida y produce una proteína mucho más corta de lo normal o mejor llamada proteína
trunca, por lo que es degradada al ser reconocida por las células. La segunda manera es
cuando se produce una sustitución de adenina por timina, provocándose también un codón
de stop. También presenta heterogeneidad alélica debido a que por una deleción de un exón
del gen puede producir otro cuadro clínico llamado Distrofia Muscular de Becker (forma más
leve de distrofia muscular), porque si bien la deleción no produce un codón de stop, la
maquinaria de lectura codifica para una distrofina ligeramente corta a lo que es normalmente
y no funciona correctamente (Your Genes, Your Health, 2012). La patología por lo tanto,
tiene una expresividad variable debido a que los dos síndromes difieren en la funcionalidad
de la distrofina. Por un lado se tiene una nula funcionalidad (Distrofia muscular de Duchenne)
y por otro la misma tiene un funcionamiento parcial (Distrofia muscular de Becker).
El patrón de herencia que presenta esta patología es recesiva ligada a X (Contreras et al.
2004), aunque puede producirse una mutación in novo. Las mujeres generalmente son
portadoras para esta afección porque heredó de su madre el alelo mutado y de su padre el
normal (ver figura 4). En muy pocos casos la mujer tiene sus dos alelos mutados para el gen
DMD. En cambio, un hombre con un alelo mutado (proveniente de su madre) siempre será
afectado porque solo presenta un cromosoma X (ver figura 5).
Finalmente, la enfermedad posee una penetrancia completa y esto es debido a que los
hombres con el alelo mutado en su único cromosoma X siempre expresan la enfermedad
(Contreras et al. 2004).
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Mientras que en Chile, la incidencia total de la DMD es de 1 por cada 6558 nacidos vivos
varones (Tabla 3) y una prevalencia de 11,51 por cada 105 varones menores de 30 años,
donde el 20,8% proviene de la zona norte, 55,2% de la zona central y un 24,0% de la zona
sur del país (San Martín y Solís, 2015). También se encuentra que el grupo etario con más
prevalencia son los niños entre los 5-9 años, por la posible detección tardía de DMD, y luego
con el avance de la edad se puede ver como esta prevalencia va disminuyendo (Ver Tabla
4).
La frecuencia alélica es muy variable en las distintas poblaciones siendo en algunas 1 de
cada 10.000 y en otras de 3 de cada 3.300.
El diagnóstico tiene dos etapas. Inicialmente, cuando el médico tiene la sospecha de esta
enfermedad, se realizan exámenes de laboratorio. El primero de ellos es la cuantificación del
nivel de creatinfosfokinasa sérica (CPK), observándose que los pacientes con DMD tienen
valores 50 a 100 veces por sobre lo normal, esto es por el escape de esta proteína de la
célula por la ruptura de la fibra. Además, se debe realizar biopsia muscular y
electromiografía, examen que permite determinar el grado de conducción del nervio y
descartar la presencia de una enfermedad neurodegenerativa (Chaustre y Chona, 2011).
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tendremos un retraso en la marcha y en las cognitivas generalmente afecta a la inteligencia
verbal.
El consejo genético es explicar al paciente y/o a sus familiares cuál es la evolución de la
enfermedad, las medidas preventivas y el manejo terapéutico o de rehabilitación.
Además, es importante saber el riesgo de que un nuevo integrante de la familia tenga la
enfermedad, para esto necesitaremos conocer los portadores y afectados de esta. Esto nos
permitirá tener diagnósticos tempranos, lo cual es muy importante, ya que la DMD es una
enfermedad que empeora con el paso del tiempo.
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FIGURAS
Figura 2. Maniobra o Signo de Gowers. Nota. El niño, para levantarse del suelo utiliza como soporte sus
manos y luego con ellas empuja sus rodillas para poder estirar sus extremidades inferiores. Fuente: Duchenne
Parent Project.
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Figura 3. Localización del gen DMD. Nota. Flecha señala lugar donde ha ocurrido la mutación del gen
DMD. Fuente: Genetics Home Reference (2017) DMD gene. Disponible en:
https://ghr.nlm.nih.gov/gene/DMD#location
Figura 4. Herencia de la madre. Nota. Diagrama de herencia donde padre sano y madre portadora tienen
una hija portadora de la mutación para DMD o BMD. Fuente: Your Genes, Your Health.
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Figura 5. Tablero de Punnet. Nota. Para los hijos de una pareja donde la madre es portadora y el padre es
sano, hay un 25% de posibilidad de que un varón posea Distrofia muscular de Duchenne. Fuente: Your Genes,
Your Health.
TABLAS
Tabla 1.
Incidencia de DMD por país.
País Incidencia
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Tabla 2.
Resumen de prevalencia por grupos de edades.
Nota. Fuente: Adaptado de Armstrong M, Butt T, Jain M, Kleijnen J, Kock S, Leadley RM, Ryder S, Westwood
N. (2017) The burden, epidemiology, costs and treatment for Duchenne muscular dystrophy: an evidence review.
Orphanet Journal of Rare Diseases 2017 12:79.
Tabla 3.
Tasa de incidencia de DM en nacidos vivos varones y edad promedio de primera consulta en
Chile.
Nota. Fuente: San Martín P, Solís F (2015) Distrofia muscular de Duchenne: Incidencia, prevalencia,
características sociodemográficas y clínicas de pacientes ingresados a Teletón Chile desde 1993 a 2013. Rehabil.
integral 2015; 10 (2): 83-90.
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Tabla 4.
Tasa de prevalencia de DMD según grupos de edades.
Nota. IC: Intervalos de confianza. Fuente: San Martín P, Solís F (2015) Distrofia muscular de Duchenne:
Incidencia, prevalencia, características sociodemográficas y clínicas de pacientes ingresados a Teletón Chile
desde 1993 a 2013. Rehabil. integral 2015; 10 (2): 83-90.
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