CAZ CLINIC

ANAMNEZA(7 minute)

MOTIVE INTERNARII
#modul de internare-salvare
#este bine de a selecta maximum 3 motive ale internarii esentiale
#exprimarea concise a lor
#trebuiesc selectate dintre cele ce definesc suferinta principala a bolnavului
#motivele internarii pot fi:-simptome
-semne clinice
-semne de laborator
#formularea concisa si clara sa defineasca o atitudine fata de etiologia acestor
motive

ANAMNEZA ACTUALA(ACUTA)
#se refera la date privind debutul bolii:-data
-felul
#evolutia simptomatologiei pana la internare(dupa caz si durata)
#obligatoriu tratamentul urmat DOZE si INTERVALE(tratamentul efectiv nu
schema prescrisa)
#descrierea simptomelor si semnelor trebuie facuta sistematic incercandu-se
incadrarea in sindrom
#daca elementele nu concorda vom grupa elementele in tipice si atipice
#dupa caz se intreaba si tratamentul din spital
#anamneza recenta poate lipsi RARISIM cand este vorba de reinternarea unei
boli cornice cunoscute pentru control

ANAMNEZA CRONICA
#cuprinde relatarea bolii discutate in anamneza recenta privind etapele
diagnostice(pe cat posibil si gradul de competenta medicala)
#se prezinta si principalele etape terapeutice ale bolii
#poate lipsi daca bolnavul este la prima manifestare a bolii

ANAMNEZA COLATERALA
#cuprinde toate celelalte suferinte actuale ale bolnavului,care nu se incadreaza in
boala principala
#rareori se intampla ca in anamneza recenta sa trebuiasca tratate 2 boli cu
aceeasi importanta pentru bolnav

ANAMNEZA EPIDEMIOLOGICA(obligatorie pentru bolile transmisibile)

#se refera la contactul cu sursa de infectie
#existenta unor cai de transmisie_alimente contaminate,vectori
#starea de imunitate (daca a facut vaccinurile obligatorii,daca a primit gama
globuline,seroprofilaxie,chimioterapie)

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE
#date despre parinti ,frati si surori
#se chestioneaza afectiuni cu potential ereditar si boli transmisibile
-ulcer,astm,diabet,neoplasme,TBC,CICD,HTA

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

#menarha,ciclu,ultima menstruatie
#nu G nu P

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

#boli infectioase(hepatita)
#boli pulmonare(TBC)
#boli cardiovasculare(HTA,CICD)
#boli digestive(ulcer)
#boli urogenitale si veneriene(IRA,lues)
#boli metabolice si carentiale(diabet)
#traumatisme si interventii chirurgicale
#boli neuropsihice
#manifestari alergice

CONDITII DE VIATA SI MUNCA

#cat fumeaza
#consum alcool
#profesia-mediu de lucru toxic
#locuinta

EXAMEN CLINIC(8 minute)

1.Candidatul in dreapta bolnavului culcat in pat
2.Se verifica semnele meningeene:
-redoarea cefei
-semnul BRUDZINSKI al cefei
-semnul KERNIG-cu care bolnavul va fi ridicat in sezand
3.Examenul capului si al gatului:
-palparea punct Arnold
-palpare ganglioni soboccipitali
-palpare ganglioni retroauriculari
-rotarea capului
-palparea punctelor sinusale
-palparea tragusului + auz
 -palparea globi oculari pentru TO
-examenul sclerelor si al conjunctivelor
-masurarea RFM-direct
-consensual
-masurarea relexelor de acomodare + mobilitate + nistagmus
-permeabilitatea foselor nazale
-cautarea Chwosteck si Weiss
-palparea glandelor parodite si submaxilare
-palparea ganglionilor cervicali
-palparea glandei tiroide
-examenul cavitatii bucale-dentitie
-limba
-amigdale
-faringe
-val palatin
-spuna “A”
-scoate limba,umfla obrajii
4.Examenul toracelui si abdomenului
-incepe cu inspectia spatelui-tegumente
-coloana
-percutarea vertebrelor
-manevra Giordano
-articulatii sacroiliace + edem presacrat
-palparea feselor(pentru flegmoane)
-percutia toracelui incepand cu claviculele si apex pulmonar + manevra
HIRTZ
-auscultatia pulmonara(+ axile)
-auscultatia lombelor pentru suflua venala
-se palpeaza axila
-se culca bolnavul pe spate si se face inspectia fetei ventrale
-se percuta pentru determinarea marginii superioare a ficatului
-+/-se ausculta varful cordului
-+/-se percuta matitatea cardiaca
-se palpeaza focarele+soc apexian +groapa suprasternala
-se ausculta focarele cardiace
-se palpeaza mamelele
-se cerceteaza reflexele abdominale
-se percuta abdomenul
-se palpeaza cu blandete abdomenul
-se determina marginea inferioara a ficatului
-se palpeaza rinichiul bimanual
-se palpeaza splina si se percuta
-se palpeaza ganglionii inghinali
 -se analizeaza organele genitale externe
!!!!se cer pe loc-TV
-TR
5.Examenul membrelor inferioare
-inspectie
-ganglionii triunghiului Scarpa
-ganglionii poplitei
-edemele maleolare+puls tibial+pedioasa
-mobilitaea articulatiilor
-socul rotulian
-mobilitatea active si pasiva + (proba Mingazzinni – Vasilescu) +/- Lassegue
-reflexe rotuliene si achiliene
-semnul Babinski
- proba calcai/genunchi
6.Examenul membrelor superioare
-se ridica bolnavul si se trece la inspectia tegumentelor
-palparea ganglionilor epi
-aspectul palmelor si unghiilor
-strange cu ambele maini + pensa radiala si cubitala.
-reflex bicipital si stiloradial
-forta segmentara +proba
-proba indice-nas
7.Examenul neurologic
-baza de sustinere
-Romberg (vestibular) +
-mersul normal- +/-varf;calcaie

DATE DE LA COMISIE(5 minute)

#talie si greutate
#curba :-febrei
-greutatii
-diurezei
-pulsului
valori tensionale-oscilatii
numarul scaunelor
- curba emonctoriilor ( volum expectoratiei)
evolutia icterului
#date despre evolutia pe parcursul internarii
a primit tratament cu -antibiotice
-corticoterapice
#analize curente-hemoleucograma
-VSH
 -uree
-creatinina
-glicemie
-RBW
-sumar de urina
-Rx pulmonara
-examen ORL
-!!!! TV si/sau TR
#analize pentru diagnostic pozitiv si diferential
!!!! se cer si in dinamica
EKG

PREZENTARE CAZ COMISIE

Prezint bolnavul ____ in varsta de ___ internat din(de __) zile

(cum) - trimis, adus, singur, pt MI

1. Din anamneza retinem - istoric boala

-AHC
- APP
-APF
Datela anamnestice ne orienteaza catre DG:
2. La examenul starii prezente am constatat: -
-
Ceea ce contureaza dg clinic de :

3. aceasta supozitie este confirmata de datele paraclinice:

-
-
In concluzie coroborand datele anamnestice clinice si paraclinice Dg meu
este de_____

4. Dg diferencial in cazul de fata trebuie facut cu -

-
5. Evolutia fara internare ---
Complicatii – locale
- regionale
- la distanta
6. Atitudinea terapeutica ----
Inclusiv pt complicatii
Prognosticul – vital,functional,profesional

7. Reinsertie sociala-
8. Particularitatile cazului