I.

Pengkajian

A. Identitas Klien

Nama : Ny.T
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Pulau pinang, Kec. Binuang
No. Medical Record : 1.38.xx.xx
Tanggal Masuk : 02.03.2018
Tanggal Pengkajian : 13.02.2018
Diagnosa Medis : CKD + Epusi pleura + DM tipe 2

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Umur : 69 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Hubungan Dg Klien : Suami
Alamat : Pulau pinang, Kec. Binuang

C. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri pada kedua payudaranya disertai bengkak dan

sesak nafas

1
2. Riwayat Penyakit Sekarang

Suami klien mengatakan awalnya sang istri mengeluhkan nyeri pada

payudara disertai bengkak dan sesak nafas, lalu suami klien membawa
istri ke puskesmas binuang, karena kurangnya fasilitas klien dianjurkan
untuk ke RS Rantau selama perawatan disana klien masihbelum kunjung
membaik lalu klien dirujuk ke RS ulun Banjarmasin dan pada tanggal 02
maret 2018 klien masuk RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan nyeri
pada mamai disertai bengkak ,sesak nafas dan susah BABdan saat
pengkajian pada tanggal 13 maret 2018klien mengeluhkan nyeri pada
kedua payudaranya yang disertai bengkak dan juga sesak nafas.
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan klien sebelumnya belum pernah dirawat di

rumah sakit ,klien hnya berobat keposkesmas dan biasanya hanya

sakit biasa seperti batuk flu biasa.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Suami klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang memiliki

penyakit yang sama dengan yang diderita klien dan juga tidak

memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi,gagal ginjal maupun

lainnya.

2
 5. Genogram

Keterangan :

1. : Laki-laki

2. :Perempuan

3. : Klien

4. : Meninggal

5. : Tinggal Serumah

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

Di Rumah :

Suami klien mengatakan selama dirumah iklien beraktifitas ringan saja

seperti masak dan mencuci layaknya seperti biasa mengurus rumah tangga
dan kadangmembantu suami bertani,klien tidur -/+ 6-7 jam sehari.

Di Rumah Sakit :

Selama di RS klien hanya bed rest dan klien mengalami susah tidur, klien
tidur hanya -/+ 2-3 jam saja, dan keperluan klien di bantu keluarga

3
E. Data Psikologis

Keadaan umum pasien lemas dan lesu, pasien terlihat gelisah saat datng

sesak dan nyerinya, namun jika tidak merasa sesak dan nyeri pasien tenag

F. Data Sosial

Klien berhubungan baik dengan suaminya karena suaminya selalu ada

menjaganya dan berhubungan baik dengan anak, klien ramah dengan

perawat maupun tenaga medis yang menanganinya.

G. Data Spiritual

Keluarga pasien mengatakan penyakit yang diderita pasien adalah cobaan

dari tuhan, karena mereka percaya setiap manusia pasti diberikan cobaan

dari tuhan.

Di rumah : klien rutin melakukan sholat 5 waktu dan mengikuti pengajian

Di rumah saki: klien hanya istirahat di tempat tidur tidak dapat

menjalankan sholat ,klien hanya berzikir dan berdo,a untuk kesembuhannya

H. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum pasien

Pasien tampak sesak, gelisah, dan menahan nyeri

2. Tanda-tanda vital

a. Suhu : 37,30C

b. Nadi :85x/mnt

c. Respirasi : 28x/mnt

d. Tekanan darah :140/100mmHg

e. SPO2 :99% terpasang nasal kanol 4 liter

4
3. Kesadaran

a. Kualitatif : Compos mentis

b. Kuantitatif : GCS : 15 E=4, V=5, M=6

4. Sistem pernafasan

a. Inspeksi : pergerakan dada simetris ,terdapat bengkak pada kedua

payudara

b. Palpasi : nyeri tekan pada dada (daerah payudara)

c. Perkusi : Suaraperkusisonorpadahemithoraxdextra, dan sinistra.

d. Auskultasi :Terdengarsuarapisikuler

5. Sistem kardiovaskuler

a. Inspeksi : Tidakterlihattanda-

tandasianosis,pasienterihatpucatdanberkeringat, tidak terdapat

clubbing finger

b. Palpasi : IktuscordisterabajelaspadaIcs 5 line mid claviculasinistra,

nadi regulardanteraturdenganfrekuensi128x/mnt (Takikardi),

c. Perkusi : Dari

hasilperkusiyaitumencaribatasjantungdengancaramendengarperubah

andariperkusisonorkepekak.

Batas kananjantungberadadi :Ics 4 parasternal line sinistra

Batas kirijantungberadadi :Ics 5 mid claviculainesinistra

Batas atasjantungberadadi :Ics 4 parasternal line sinistra

Artinyatidakterdapatpembesaran / Hipertropypadajantung

d. Auskultasi : irama jantung normal suara S1 S2 tunggal

5
6. Sistem persyarafan

Tingkat kesadaran pasien compos mentis, pasien tidak mengalami

kelemahan (Hemiparase) padabagiantangandan kaki

Pemeriksaan syaraf kranial :

N.I : Olfaktorius (daya penciuman) :

Pasien dapat membedakan bau yang dirasakan seperti bau parfum dan

minyak angin

N.II : Optikus (Tajam penglihatan) :

Penglihatan pasien tajam, tidak ada kelainan mata.

N.III : Okulomotoris (gerakam kelopak mata ke atas, kontriksi pupil,

gerakan otot mata) :

Dilatasi reaksi pupil normal, refleks pupil klien pada saat ada cahaya

mengecil.

N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam) :

Klien bisa menggerakkan mata klien ke bawah dan ke dalam, tidak ada

gangguan dibagian mata.

N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensai wajah, lidah dan gigi) :

6
Pasiendapatmenggerakanrahang, danpasien juga

dapatmengunyahmakanan

N.VI : Abducend (deviasi mata ke lateral) :

Pasiendapat menggerakkan bola mata ke sampingkanandankiri.

N.VII : Facialis (gerakan otot wajah) :

Pasien dapat berbicara dengan jelas, pasien bisa tersenyum,bisa

mengangkat alis mata, pasiendapat menutup kelopak mata dengan

tahanan, pasien juga bisamenjulurkan lidah untuk membedakan gula

dan garam

N.VIII : Auditorius (pendengaran dan keseimbangan ) :

Pasien tidakmengalamigangguanpendengaranpadakeduatelinganya,

pasien mampu mendengar bisikan pada telingan kanan dan kiri.

N.IX : Glosofaringeus :

Pasienmampumembedakan rasa manis dan asin

N.X : Vagus (refleks muntah dan menelan)

Pasienmampumenelanludah, air, danmakanan

N.XI : Accesorius (gerakan otot trapezius dan sternocleidomastoideus) :

7
 Kekuatan otot trapezeus pasien baik, pasien dapat menggerakan bahu,

kekuatan otot sternocleidomastoid juga baik,

pasiendapatmenolehkekanandankekiri.

N.XII : Hipoglosus (gerakan lidah):

Respon lidahbaik, pasienbisa menggerakkan lidah dari sisi yang satu ke

yang lain,tidakterdapat kesulitan dalam menelan.

7. Sistem pencernaan

a. Inspeksi : Abdomen terlihat simetris, tidak terdapat benjolan, asites,

maupundistensi (pasien terpasang DC)

b. Auskultasi: Peristaltikusus10x/mnt

c. Perkusi : suara perkusiterdengar timpani disemua kuadran

8. Palpasi : Tidakterdapatasitesmaupundistensi, tidak terdapat nyeri tekan

9. Sistem muskuloskeletal (Ekstermitas atas dan bawah)

4444 4444 Keterangan :

4444 3333 0 : Lumpuh Total
1 : Ada Kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melawan gravitasi
4 : Dapat melawan gravitasi ringan
5 : Dapat melawan gravitasi berat

Skala Nyeri :

P : Nyeri pada bagian mamai kiri dan kanan

Q : Seperti Ditusuk-tusuk
R : Bagian mamai kiri dan kanan
S : Skala nyeri 3 (berat)
T : Hilang timbul

8
 Keterangan : 0. Tidak nyeri
1. Nyeri ringan
2. Nyeri sedang
3. Nyeri berat
4. Sangat berat
5. Nyeri tak tertahankan
10. Sistem integumen

Warna kulit sawo matang, tidakterdapatsianosis, terdapat edema pada

kedua payudara dan terdapat luka pada kaki kiri dengan diameter -/+ 2

cm dan kedalaman -/+ 1 cm ,torgur kulit kembali > 2 detik

11. Sistem endokrin

Distribusirambutmerata, terlihatada beberapaubandirambut,

pasienterlihatberkeringat, tidakterdapatdemam

12. Sistem genitourinaria

Tidak ada kelainan pada alat genital, dan tidak ada nyeri, terpasang DC,

produksi urine ± 400-ml/hari, warna kuningjernih, danberbau khas.

9
 I. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (Inst. Rawat Darurat)
Tanggal 26Februari 2018
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemogobin 11.4 12.00-16.00 g/dl
Lekosit 9.39 4.00-10.5 Ribu/ul
Eritrosit 4.39 4.00-5.30 Juta/ul
Hematokrit 36.1 37.00-47.00 Vol%
Trombosit 203 150-450 Ribu/ul
RDW-CV 16.8 12.1-14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 82.2 75.o-96.0 Fl
MCH 26.0 28.0-32.0 Pg
MCHC 31.6 33.0-37.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 75.9 50.0-70.0 %
Limfosit% 13.1 25.0-40.0 %
Gran# 7.13 2.50-7.00 Ribu/ul
Limfosit# 1.23 1.25-4.0 Ribu/ul
KIMIA
GULA DARAH
Glukosadarahpuasa 85 70-105 Mg/dl
GINJAL
Ureum 84 10-50 Mg/dl
Creatinin 3.93 0.6-1.2 Mg/dl

10
 b. TherapyFarmakologi (Obat-obatan)

No Nama Obat Dosis Cara Gol.obat Indikasi / Efek samping

pemberian kontaindikasi
1. Cefoperazone 2x1 Iv antibiotik Indikasi : Reaksi orang terhadap
Untuk pengobatan obat berbeda beda
infeksi saluran cefoperazone yang
pernapasan atas dan umumnya terjadi
bawah sariawan, infeksi jmur
Infeksi saluran pada vagina,
kemih atas dab diare,menurunnya kadar
bawah protein pembekuan
Peritonotis,cholecyst darah atau
is,cholangitis, dan protrombin,muntah.
infeksi intraabdomen
lainnya
Infeksi kulit dan
jaringan lunak
Kontraindikasi :
Pada pasien yang
alergi terhadap
penicillin,
cefoperazone,
sulbactam, atau
sefalosporin lainnya

2. Furosemid Iv Diuretik Indikasi : Pusing, vertigo, mual

Udem karena dan muntah,penglihtan
penyakit buram, diare,
jantung,hati, dan konstipasi,kram perut,
ginjal merasa lelah mudah
Terapi tambahan ngantuk, aritmia, kulit
pada udem menguning, mulut
pulmonari akut dan kering reaksi alergi (
udem otak yang ruam atau
diharapkan pembengkakan pada
mendapat onset mulut dan wajah )
diuresis yang kuat
dan cepat.
Kontraindikasi :
Gagal ginjal dengan
anuria, prekoma dan
koma hepatik,
defisiensi elektrolit,
11
hipovolemia
hipersensitivitas
 3. Omeprazol 40mg Iv Penghamb Indikasi : Sakit kepala, akit perut,
dalam atpompa Pengobatan jangka mual, diare muntah,
sehari proton pendek pada pada kembung, kejang
penderita tukak tangan dan kaki, kram
duodenal, yakni tuka atau nyeri otot,
luka pada usus 12jari kelemahan otot, denyut
terletak didekat jantung abnorml atau
lambung cepat.
Pengobatan refluksi
esofagitis
erosif/ulceratifpada
penderita yang telah
didiagnosa melalui
endoksi penyakit
GERD
Kontraindikasi
Digunakan pada
pasien yang
diketahui
mempunyai riwayat
hipersensitif
terhadapa
komponen OMZ

No Nama obat Dosis Cara Gol. Obat Indikasi/ Efek samping

pemeberian kontraindikasi
1 Micardis 1x 10 Oral Indikasi : Kecemasan,
40mg Darah tinggi gangguan
pengobatan hipertensi fungsi
esensial pada orang penglihatan,
dewasa vertigo atau
Pengurangan pusing
morbiditas penyakit berputar,
kardiovaskuler pada keringat
orang dewas yang berlebihan,
berisiko, seperti pada kram atau neyri
orang dengan riwayat punggung,
jantung koroner stroke. resiko infeksi
Atau penyakit arteri saluran nafas
perifer, atau atas
penderita DM tipe 2
kontaindikasi
alergi atau hipersensitif
terhadap zat aktif atau
kesalah satu eksipien

12
 yang tercantum dalam
komposisi obat
hamil trimester kedua
dan ketiga
gangguan obstruksi
biller, kerusakan hati
yang parah intoleransi
fruktosa herediter
2. Amlodipine 5 – 10mg oral Antagoni Indikasi : Mengalami
perhari kalsium Pengobatan hipertensi sakit kepala,
dpat digunakan tunggal rasa panas dan
untuk mengontrol kegerahan,
tekana darah pada mrasa lelah
sebagian bear penderita atau pusing ,
yang tidak terkontrol jantung
dengan pengobatan berdegup
amlodipin tunggal kencang,
dapat diberikan merasa mual
amlodipin dengan dan tidak
kombinasi diuretika nyaman
golongan thiazida atau dibagian perut,
kombinasi dengan obat pergelangan
– obat anti angina kaki
lainnya membengkak
Kontraindikasi
Menimbulkan dilatasi
arteriola perifer
sehinnga memperkecil
tahanan feriper total
terhadap kerja
jantung.karena tidak
menimbulkan refleki
takikardi
Menimbulkan dilatasi
arteri koroner utama
dan
arteriolakoroner,baik
pada keadaan normal
maupun iskemia.
3. Calcium 3x1 Oral mengobati Dapatkan
Carbonate + 2500- masalah Indikasi : bantuan medis
Vitamin D3 7500 tulang darurat jika
(caco3) mg/hari Bagian ini berisi Anda memiliki
penggunaan obat ini tanda-tanda
yang tidak tercantum reaksi alergi
dalam label yang ini: mual,

13
disetujui profesional , muntah,
tetapi mungkin berkeringat,
diresepkan oleh ahli gatal-gatal,
kesehatan Anda. gatal, kesulitan
Gunakan obat ini untuk bernapas,
kondisi yang tercantum pembengkakan
dalam bagian ini jika wajah, bibir,
hanya sudah lidah, atau
diresepkan oleh ahli tenggorokan,
kesehatan atau dokter atau merasa
Anda. seperti Anda
akan pingsan.
Obat ini juga dapat
digunakan untuk Beberapa
mencegah atau orang yang
mengobati kadar menerima
kalsium darah yang suntikan
rendah pada orang Kalsium
yang tidak Karbonat
mendapatkan cukup memiliki reaksi
kalsium dari makanan terhadap infus
mereka (bila obat
disuntikkan ke
Kontraindikasi : dalam vena).
Hipersensitivitas pada Beri tahu
Calcium Carbonate / pengasuh Anda
Vitamin D3 adalah segera jika
sebuah kontraindikasi. Anda merasa
Sebagai tambahan, mual, pusing,
Calcium Carbonate / berkeringat,
Vitamin D3 tidak atau sesak
boleh dikonsumsi jika napas selama
Anda memiliki kondisi atau setelah
berikut: penyuntikan
Kalsium
 Peningkatan Karbonat.
aktivitas
kelenjar Efek samping
paratiroid yang umum
 Penyakit ginjal mungkin
 Reaksi alergi termasuk:
 Tumor yang
larut tulang  mual
 batu ginjal atau
 buang air besar muntah
tidak lengkap  sembeli

14
 atau jarang t
 nafsu
makan
menuru
n
 mulut
kering
dan
haus
mening
kat dan
 kencing
lebih
dari
biasany
a

4. Channa 3x Dikonsumsi Herbal Membantu memelihara

1/500mg bersama albumin kesehatan tubuh
dengan (kapsul perawatan luka, rasa
makan/setelah serbuk sakit, meningkatkan
makan albumin) energi dari sakit dan
kondisi lainnya.

Kontraindikasi :

5. Ursodeoxychol 3 x 1/ 250 Oral Indikasi : Feses lembek.

ic mg Membantu mengobati Diare. Nyeri
sirosis bilier primer abdomen parah
atau peradangan pada bagian
saluran empedu. kanan atas.
Melarutkan batu Pengerasan
empedu (diameter < 15 jaringan hati.
mm) yang tidak terlihat Gangguan
dengan sinar X atau fungsi hati
rongsen (batu empedu yang parah.
radiolusen). Kelainan Pengerasan
hepatobiliar (kelainan batu empedu
hati dan empedu) yang karena
berhubungan dengan penumpukan
fibrosis kistik pada kalsium. Ruam
anak usia 6 tahun (urticarial)
sampai kurang dari 18
tahun.
kontraindikasi :

15
 Memiliki hipersensitif
atau alergi terhadap
Ursodeoxycholic Acid.
Menderita Peradangan
akut pada saluran
empedu. Mengalami
oklusi saluran empedu.
Mengalami episode
kolik bilier yang
sering. Memiliki batu
empedu yang dikapur
kapur radio.
Kontraktilitas kantung
empedu Kandung
empedu yang tidak
berfungsi. Menderita
radang usus. Kondisi
hati dan usus
mengganggu
resirkulasi cairan
empedu. Kolestasis
ekstrahepatik dan
intrahepatik. Penderita
Reseksi kolon.
Penderita Ileitis
regional. Menderita
Ulkus duodenum
Gangguan fungsi hati
akut dan kronis.

6. Asam folat 3x1/400 Oral Vitamin B Indikasi : Cari

sampai 12 Anemia pertolongan
800 mg megaloblastik yang medis apabila
disebabkan Anda
defisinsiensi asam folat mengalami
dibutuhkan untuk tanda-tanda
sintesis nucleoprotein reaksi alergi
dan pemeliharaan terhadap asam
erittropoiesis normal. folat: gatal-
gatal, kesulitan
kontraindkasi : bernapas,
jangan berikan secara pembengkakan
tunnga untuk anemia pada wajah,
pernisiosa addison dan bibir, lidah,
penyakit definsiensi atau

16
 vitamin B12 lainnya tenggorokan.
karena dapat
menimbulkan Insomnia
degenerasi majemuk (susah tidur)
dari medulla
Muncul ruam-
spinalls.jangan
ruam di kulit
digunakan untuk
penyakit ganas kecuali Kejang
anemia.
Muncul rasa
kesemutan

7. Infeksi Oral Antibiotik Indikasi : Efek samping

Clindamycin serius: clindamycin
150-300 Infeksi serius yang yang umum
mg setiap disebabkan oleh terjadi adalah:
6 jam mikroorganisme yang
sensitif terhadap  Perubah
Infeksi Clindamycinter an pola
lebih terutama streptokokus, pencern
parah: penumokokus, aan
300-450 stafilokokus dan (teruta
mg setiap bakteri anaerob. ma
6 jam Seperti infeksi serius pada
saluran nafas bagian orang
bawah, infeki serius tua)
kulit dan jaringan  Mual,
lunak, osteomielitis, muntah,
infeksi serius intra- atau
abdomen sakit
perut
Kontraindikasi : ringan
Reaksi hipersensitif  Nyeri
terhadap clindamycin sendi
HCI atau linkomisin  Vagina
gatal
atau
mengel
uarkan
cairan
 Ruam
atau
gatal
ringan
atau
 Nyeri

17
 ulu hati,
sakit
tenggor
okan

8. cardisan 5mg 1 x Oral Obat Indikasi :  Efek

perhari hipertensi untuk hipertensi dan sampin
maksimal angina g
10mg/hari Cardisa
 Untuk n
pengobatan Tablet
hipertensi, baik (Amlod
terapi tunggal ipine)
maupun yang
kombinasi sering
dengan diuretik terjadi :
tiazid, beta sakit
adrenoreseptor kepala,
blocker, atau kelelah
ACE inhibitor. an,
 Digunakan juga pusing,
untuk mengan
pengobatan tuk,
iskema mual,
miokardia nyeri
termasuk perut,
angina pektoris kulit
dan atau memera
vasospasmus / h,
vasokonstriksi palpitas
vaskulator i,
koroner. somnol
 Obat ini juga ensi,
dipakai dalam termasu
terapi penyakit k
arteri koroner. edema
perifer.
Kontraindikasi :  Efek
sampin
 Jangan g
menggunakan seperti
obat ini pada kelaina
pasien yang n pada
mempunyai darah,
riwayat impoten

18
 hipersensitif si,
terhadap depresi,
Amlodipine, insomni
dihydropyridine a,
, atau obat-obat takikard
yang termasuk ia, dan
golongan penyaki
calcium t
channel kuning
blockers terjadi
lainnya. sangat
 Pasien yang jarang
mengalami namun
syok akan
kardiogenis berakib
(sirkulasi darah at fatal
yang tidak bila
normal karena terjadi.
ventrikel Oleh
jantung tidak karena
berfungsi itu
optimal), pemaka
stenosis aorta ian obat
(penyempitan ini
pada saluran harus
keluar ventrikel dengan
kiri jantung), pengaw
atau menderita asan
angina yang dokter.
tidak stabil
jangan
menggunakan
obat ini.
 Obat ini juga
dikontraindikas
ikan untuk
penderita
tekanan darah
rendah (< 90/60
mmHg), ibu
menyusui dan
wanita hamil.

19
 II. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS: Nyeri yang dirasakan Pola nafas tidak efektif
Klien mengeluh sesak nafas
DO:
Klien tampak gelisah,lemah
Suhu : 37,30C
Nadi :85x/mnt
Respirasi : 28x/mnt
TD :140/100mmHg
SPO2 :99% terpasang
nasal kanol 4 liter
2. DS: Agen injury biologi Nyeri akut
klien mengeluh nyeri pada
payudara
p: nyeri kedua payudara
q:seperti ditusuk tusuk
r: kedua payudara
s: 3 (berat)
t: hilang timbul (durasi 10-20
menit)
DO:
Klien tampak meringis kesakitan
bahkan hampir tidak sadarkan diri
Payudara tampak bengkak
Skala nyeri 7-8 (10)
Nyeri berat
Suhu : 37,30C
Nadi :85x/mnt
Respirasi : 28x/mnt
TD :140/100mmHg
SPO2 :99% terpasang
nasal kanol 4 liter

3 DS: Neuropati perifer Kerusakan integritas jaringn

Suami klien mengatakan dibagian
kaki kiri klien dekat ibu jari ada

20
 luka
DO:
Tampaknya adanya luka dibagian
kaki kiri klien dekat ibu jari,
diameter luka -/+ 2 cm dan
kedalaman -/+ 1 cm

III. Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak epektif b.d nyeri yang dirasakan

2. Nyeri akut b.d agen injury biologi
3. Kerusakan integritas jaringn b.d Neuropati perifer

IV. Rencana Asuhan Keperawatan

NOC NIC
No. Dx. Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Classification)
1 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Buka jalan nafas ,gunakan
epektif b.d nyeri yang selama 1x45 menit diharapkan masalah tekhnik chinlift atau jae
dirasakan dapat teratasi. thrust.
Kriteria Hasil: 2. Posisikan pasien untuk
Indikator IR ER
memaksimalkan ventilasi
1. Tidak didapatkan 3 5 3. Auskultasi suara nafas
kecemasan 4. Berikan oksigen sesuai
2. Frekuensi pernafasan 4 5
kebutuhan
sesuai yang
diharapkan
5 5
3. Mengeluarkan
sputum pada jalan
nafas
4. Bebas dari suara 5 5
nafas tambahan

Ket.
1. Keluhan Ekstrim
2. Keluhan Berat
3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan

21
 5. Tidak Ada Keluhan

2 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri
injury biologi selama 1x 30 menit diharapkan masalah secara konferhinsip
dapat teratasi. 2. Observasi reaksi nonverbal
Kriteria Hasil: 3. Kaji kultur yang
Indikator IR ER
mempengarauhi
1.melaporkan adanya 2 5 responnyeri
nyeri 4. Pilih dan lakukan
2.luas bagian tubuh 3 5
penanganan nyeri
yang terpengaruh 5. Bantu dalam pemenuhan
3 5
3. frekuensi nyeri ADL
4.ekspresi nyeri pada 6. Kaji tife dan sumber nyeri
2 5
wajah
Ket.
7. Kolaborasi farmakologi
1. kuat dengan dokter
2. berat 8. Monitor pemeriksaan
3. sedang pasien tentang menajemin
4. ringan nyeri.
5. Tidak ada

22
3 Kerusakan integritas Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Monitor karakteristik warna
luka,ukuran dan bau
jaringn b.d Neuropati selama 1x1 jam, diharapkan tidak ada
gangguan sirkulasi 2. Monitor warna,suhu kulit
perifer dan integritas
Kriteria Hasil :
3. Monitor kerentanan
Indikator IR ER terhadap infeksi
1.Kulit secara umum 4 4 4. Ukur luas luka dan lakukan
tampak utuh dan perawatan luka
bebas dari tanda2 5. Anjurkan konsumsi asupan
infeksi dan trauma nutrisi
2.Area luka 4 3
kemerahan
3.Melihatkan 3 2
repitilisasi
4.Integritas jaringan 3 2
dan membram
mukosa membaik

23
 V. Implementasi

No DX. Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 Pola napas tidak 1. Membuka jalan nafas S: - Klien mengeluh sesak nafas
epektif b.d nyeri yang ,gunakan tekhnik chinlift O: - Klien tampak gelisah,lemah
dirasakan atau jae thrust. Suhu : 37,30C
2. Memosisikan pasien untuk Nadi :85x/mnt
memaksimalkan ventilasi RR : 28x/mnt
3. Mengauskultasi suara TD :140/100mmHg
nafas SPO299% terpasang nasal kanol 4
4. Memerikan oksigen sesuai liter:
A:Masalah Belum teratasi
kebutuhan Indikator IR ER
5. Tidak didapatkan 3 5
kecemasan
6. Frekuensi pernafasan 4 5
sesuai yang
diharapkan
5 5
7. Mengeluarkan
sputum pada jalan
nafas
8. Bebas dari suara 5 5
nafas tambahan

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4

2 Nyeri akut b.d agen 1. Melakukan pengkajian S: - klien mengeluh nyeri pada
injury biologi nyeri secara konferhinsip payudara
2. Mengobservasi reaksi p: nyeri kedua payudara
nonverbal q:seperti ditusuk tusuk
3. Mengaji kultur yang r: kedua payudara
mempengarauhi s: 3(berat)
responnyeri t: hilang timbul (durasi 10-20 menit)
4. Memilih dan lakukan O: - Klien tampak meringis kesakitan
penanganan nyeri bahkan hampir tidak sadarkan diri
5. Membantu dalam Payudara tampak bengkak
pemenuhan ADL Skala nyeri 3 (Nyeri berat)
6. Mengkaji tife dan sumber Suhu : 37,30C
nyeri Nadi :85x/mnt
7. Berkolaborasi farmakologi RR : 28x/mnt
dengan dokter TD :140/100mmHg

24
 8. Memonitor pemeriksaan SPO2 :99% terpasang nasal kanol 4
pasien tentang menajemin liter.
nyeri. A:Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1.melaporkan adanya 2 5
nyeri
2.luas bagian tubuh 3 5
yang terpengaruh
3 5
3. frekuensi nyeri
4.ekspresi nyeri pada
2 5
wajah

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7 dan 8

3 Kerusakan integritas 1. Monitor karakteristik S : - Suami klien mengatakan

warna luka,ukuran dan bau dibagian kaki kiri klien dekat ibu jari
jaringn b.d Neuropati
2. Monitor warna,suhu kulit ada luka
perifer dan integritas
O : - Tampaknya adanya luka
3. Monitor kerentanan
dibagian kaki kiri klien dekat ibu jari,
terhadap infeksi
diameter luka -/+ 2 cm dan kedalaman
4. Ukur luas luka dan
-/+ 1 cm
lakukan perawatan luka
A : Masalah belum teratasi
5. Anjurkan konsumsi asupan
Indikator IR ER
nutrisi
1.Kulit secara umum 4 4
tampak utuh dan
bebas dari tanda2
infeksi dan trauma
2.Area luka 4 3
kemerahan
3.Melihatkan 3 2
repitilisasi
4.Integritas jaringan 3 2
dan membram
mukosa membaik
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5

25
 VI. Catatan Perkembangan

Hari Pertama (1) :

Dx
No. Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
Pola napas tidak S: - Klien mengeluh sesak nafas
epektif b.d nyeri yang O: - Klien tampak gelisah,lemah
dirasakan Suhu : 37,30C
Nadi :85x/mnt
RR : 28x/mnt
TD :140/100mmHg
SPO299% terpasang nasal kanol 4 liter: :
A:Masalah Belum teratasi
Indikator IR ER
9. Tidak didapatkan 3 5
Selasa kecemasan
1 4 5
13-03-2018 10. Frekuensi
pernafasan sesuai
yang diharapkan
5 5
11. Mengeluarkan
sputum pada jalan
nafas
12. Bebas dari suara 5 5
nafas tambahan

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4

S: - klien mengeluh nyeri pada payudara
p: nyeri kedua payudara
q:seperti ditusuk tusuk
r: kedua payudara
s: 3(berat)
t: hilang timbul (durasi 10-20 menit)
Nyeri akut b.d agen Selasa O: - Klien tampak meringis kesakitan
2
injury biologi 13-03-2018 bahkan hampir tidak sadarkan diri
Payudara tampak bengkak
Skala nyeri 3 (Nyeri berat)
Suhu : 37,30C
Nadi :85x/mnt
RR : 28x/mnt
TD :140/100mmHg

26
 SPO2 :99% terpasang nasal kanol 4
liter.
A:Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1.melaporkan adanya 2 5
nyeri
2.luas bagian tubuh 3 5
yang terpengaruh
3 5
3. frekuensi nyeri
4.ekspresi nyeri pada
2 5
wajah

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7 dan 8

S : - Suami klien mengatakan dibagian

kaki kiri klien dekat ibu jari ada luka
O : - Tampaknya adanya luka dibagian
kaki kiri klien dekat ibu jari, diameter
luka -/+ 2 cm dan kedalaman -/+ 1 cm
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1.Kulit secara umum 4 4
tampak utuh dan
Kerusakan integritas bebas dari tanda2
Selasa
3 jaringn b.d Neuropati
13-03-2018 infeksi dan trauma
perifer
2.Area luka 4 3
kemerahan
3.Melihatkan 3 2
repitilisasi
4.Integritas jaringan 3 2
dan membram
mukosa membaik
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5

27
 Hari Kedua (2) :

Dx
No. Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
Pola napas tidak S: - Klien masih mengeluh sesak nafas
epektif b.d nyeri yang O: - Klien tampak gelisah,lemah
dirasakan Suhu : 36,4 0C
Nadi :88x/mnt
RR : 27x/mnt
TD :130/100mmHg
SPO299% terpasang nasal kanol 4 liter: :
A:Masalah Belum teratasi
Indikator IR ER
13. Tidak 3 5
didapatkan
Rabu kecemasan 4 5
1
14-03-2018
14. Frekuensi
pernafasan sesuai
5 5
yang diharapkan
15. Mengeluarkan
sputum pada jalan
nafas 5 5
16. Bebas dari suara
nafas tambahan

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4

S: - klien masih mengeluh nyeri pada
payudara
p: nyeri kedua payudara
q:seperti ditusuk tusuk
r: kedua payudara
s: 3(berat)
Nyeri akut b.d agen Rabu t: hilang timbul (durasi 10-20 menit)
2
injury biologi 14-03-2018 O: - Klien tampak meringis kesakitan
bahkan hampir tidak sadarkan diri
Payudara tampak bengkak
Skala nyeri 3 (Nyeri berat)
Suhu : 36,4 0C
Nadi :88x/mnt
RR : 27x/mnt

28
 TD :130/100mmHg
SPO2 :99% terpasang nasal kanol 4
liter.
A:Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1.melaporkan adanya 2 5
nyeri
2.luas bagian tubuh 3 5
yang terpengaruh
3 5
3. frekuensi nyeri
4.ekspresi nyeri pada
2 5
wajah

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7 dan 8

S : - Suami klien mengatakan dibagian

kaki kiri klien dekat ibu jari ada luka
O : - Tampaknya adanya luka dibagian
kaki kiri klien dekat ibu jari, diameter
luka -/+ 2 cm dan kedalaman -/+ 1 cm
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1.Kulit secara umum 4 4
tampak utuh dan
Kerusakan integritas bebas dari tanda2
Rabu
3 jaringn b.d Neuropati
14-03-2018 infeksi dan trauma
perifer
2.Area luka 4 3
kemerahan
3.Melihatkan 3 2
repitilisasi
4.Integritas jaringan 3 2
dan membram
mukosa membaik
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5

29
 Hari Ketiga (3) :

Dx
No. Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
Pola napas tidak S: - Klien mengeluh sesak nafas
epektif b.d nyeri yang O: - Klien tampak gelisah,lemah
dirasakan Suhu : 36,70C
Nadi :84x/mnt
RR : 26x/mnt
TD :140/90mmHg
SPO298% terpasang nasal kanol 4 liter: :
A:Masalah Belum teratasi
Indikator IR ER
17. Tidak 3 5
didapatkan
Kamis kecemasan 4 5
1
15-03-2018
18. Frekuensi
pernafasan sesuai
5 5
yang diharapkan
19. Mengeluarkan
sputum pada jalan
nafas 5 5
20. Bebas dari suara
nafas tambahan

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4

S: - klien mengeluh nyeri pada payudara
p: nyeri kedua payudara
q:seperti ditusuk tusuk
r: kedua payudara
s: 3(berat)
t: hilang timbul (durasi 10-20 menit)
Nyeri akut b.d agen Kamis
2 O: - Klien tampak meringis kesakitan
injury biologi 15-03-2018
bahkan hampir tidak sadarkan diri
Payudara tampak bengkak
Skala nyeri 3 (Nyeri berat)
Suhu : 36,70C
Nadi :84x/mnt
RR : 26x/mnt

30
 TD :140/90mmHg
SPO2 :98% terpasang nasal kanol 4
liter.
A:Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1.melaporkan adanya 2 5
nyeri
2.luas bagian tubuh 3 5
yang terpengaruh
3 5
3. frekuensi nyeri
4.ekspresi nyeri pada
2 5
wajah

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7 dan 8

S : - Suami klien mengatakan dibagian

kaki kiri klien dekat ibu jari ada luka
O : - Tampaknya adanya luka dibagian
kaki kiri klien dekat ibu jari, diameter
luka -/+ 2 cm dan kedalaman -/+ 1 cm
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1.Kulit secara umum 4 4
tampak utuh dan
Kerusakan integritas bebas dari tanda2
Kamis
3 jaringn b.d Neuropati
15-03-2018 infeksi dan trauma
perifer
2.Area luka 4 3
kemerahan
3.Melihatkan 3 2
repitilisasi
4.Integritas jaringan 3 2
dan membram
mukosa membaik
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5

31