Sunteți pe pagina 1din 35

Semiologie Curs 1

Sindroamele bronsice Emfizem Sindroame interstitiale

1. Sindroame bronsice

 Bronsita cronica
 BPOC
 Emfizem
 Astm bronsic

Caractere generale

Cauze infectioase

Acute

 bronsita acuta
 acutizarea bronsitei cronice

Cronice

 bronsiectaziile

Cauza iritativa

Acute: expuneri la factori neinfectiosi de mediu

Cronice

 BPOC
 Astm profesional

1
Semiologie Curs 1

Histopatologic: inflamatie acuta sau cronica

 neutrofile bronsita acuta, bronsiectazii


 eozinofile si limfocite Th2 astmul bronsic
 neutrofile, macrofage, limfocite Tc/s BPOC

Functional:

 limitarea fluxului aeric = obstructie bronsica (scaderea VEMS, VEMS/CVF<0,7) ±


reversibilitate
 Hiperinflatie pulmonara (emfizem, criza de astm, BPOC)

Examen fizic

 Normal (bronsita cronica, astm intre crize)


 Semne de hiperinflatie pulmonara
 Semne ale insuficientei respiratorii
 Semne ale comorbiditatilor

Definitii

Bronsita cronica este definita clinic ca prezenta tusei productive în majoritatea zilelor timp de
3 luni, in fiecare din 2 ani consecutivi, la pacienți la care alte cauze de tuse cronica au fost
excluse.

Tusea și expectoratia pot precede aparitia obstructiei bronsice (limitarea flux aeric bronsic)

Unii pacienti pot avea obstructie bronsica fără tuse și expectoratie.

Bronsita cronica – anamneza

Tuse

Dispnee

Expectoratie

Hemoptizie

Bronsita cronica - anatomie patologica macroscopic

 Bronhiile contin mucus amestecat cu puroi


 Congestia mucoasei

2
Semiologie Curs 1

 Dilatarea bronhiilor distale


 Emfizem
 ± Bronhopneumonie

Bronsita cronica

 Hiperplazia glandelor mucoase


 Metaplazia celulelor cupuforme
 Inflamatie
 Hiperplazia musculaturii bronsice
 Atrofia cartilajului

Examenul clinic

 Normal (bronsita cronica simpla)


 Modificari ale toracelui: bronsitic sau emfizematos
 Diminuarea vibratiilor vocale
 Hipersonoritate cu coborarea bazelor
 Expir prelungit, raluri ronflante, sibilante ± subcrepitante

Definitii (2)

Emfizemul pulmonar este definit ca marirea anormala și ireversibila a spatiilor aeriene distal de
bronsiolele terminale insotita de distructia peretilor spatiilor aeriene (septuri alveolare). Definita
emfizemului nu necesita prezenta obstructiei bronsice.

Bronsiolita obstructiva sau boala cailor aeriene mici rezulta din inflamatia, metaplazia
scuamoasa și/sau fibroza CA cu diametrul mai mic de 2 mm. Aceste modificari apar precoce la
fumatori, dar sunt dificil de detectat. Bronsiolita obstructiva poate progresa la obstrucția bronsica
găsită în BPOC.

Bronsita cronica

Emfizem

BPOC

***In practica clinica diagnosticul de BPOC va fi considerat la fumatori cu vârsta >35 ani cu:

istoric de simptome progresive (tuse, wheezing si/sau dispnee)

3
Semiologie Curs 1

expunerea la factori de risc ca fumat, profesionali sau pulberi/gaze din mediu.

*** Diagnosticul de BPOC necesita dovada obiectiva a obstructiei bronsice determinata prin
spirometrie. VEMS/CVF post-bronhodilatator <0,7 confirma prezenta obstructiei bronsice
incomplet reversibile.

Cauzele specifice ale obstructiei bronsice care trebuie diferentiate de BPOC:

 Fibroza chistica
 Bronsiectazii
 Bronsiolita obliterans

***Tipurile majore de emfizem diferentiate prin distributia spatiilor aeriene marite in unitatea
acinara (unitatea acinara este acea parte a parenchimului pulmonar aprovizionata de o singura
bronsiola terminala):

***Centriacinar (emfizem centrilobular) in care spatiile aeriene mari sunt initial aglomerate în
jurul bronsiolei terminale.

***Panacinar (sau emfizem panlobular) în care spatiile aeriene mari sunt distribuite în întreaga
unitate acinara.

Modificarile celulelor inflamatorii în CAM sunt similare celor din CA mari, inclusiv
predominanta limfocitelor CD8+ și creșterea raportului CD8/CD4.

Rezistenta crescuta în CA periferice este rezultatul mai multor procese:

1. Distructia suport alveolar

2. Pierderea reculului elastic in parenchim care reprezintă acest suport consecutiv ingustarii CA

3. Ocluzia lumenului de către mucus și celule

4
Semiologie Curs 1

Bronsita cronica

Bronsita cronica este fenomen comun, dar variabil în BPOC. Are numeroase consecinte:

 Declin accelerat al functiei pulmonare


 Risc mai mare de dezvoltare a obstructiei bronsice la fumatori
 Predispune la infectii ale tractului respirator inferior
 Frecventa mai mare a exacerbarilor acute
 Mortalitate generala mai mare.
 Bronsita cronica & BPOC
 Bronsita cronica apare prin:
 hiperproductia și
 hipersecretia de mucus de către celulele cupuforme, care determina agravarea obstructiei
bronsice prin:
 obstructie intraluminala a CAM,
 remodelare epiteliala și
 alterarea tensiunii de suprafața la nivelul CA care predispune la colaps.

Mulți bolnavi cu emfizem sever pot dezvolta bronsita cronica, patologia CAM a fost legată de
agravarea evolutiei ca:

 mortalitate crescuta și
 mai mica ameliorare a functiei pulmonare după chirurgie reductionala a emfizem.

Obiectivele terapiei bronsitei cronice

 Reducerea hiperproductiei de mucus


 Scaderea hipersecretiei de mucus prin controlarea inflamatiei
 Faciliteaza eliminarea mucusului prin creșterea transportului ciliar, reducerea tenacitatii
mucusului, cresterea shear stress pentru augmentarea detasarii mucusului
 Modificarea tusei.

5
Semiologie Curs 1

Mecanismele lezarii pulmonare indusa de fumat

BPOC este caracterizata prin inflamatie bronsica

6
Semiologie Curs 1

Elastinele in dezvoltarea emfizemului

Epiteliul bronsic in BPOC: ROS si PMN

7
Semiologie Curs 1

Modificari in bronhiile mari ale pacientilor cu BPOC

8
Semiologie Curs 1

BPOC

Pink puffer

 Asociat emfizemului
 Dispnee
 Gazele sanguine ~N
 NU dezvolta policitemie
 Slabi

Blue bloatter

 Asociat cu bronsita cronica


 Tuse si expectoratie
 Hipoxemici
 Dezvolta policitemie
 Obezi
 Episoade repetate de decompensare cardiaca

Examenul clinic

 Cresterea frecventei respiratorii


 Prezenta tiraj suprasternal si intercostal
 Bolnavul respira cu buzele tuguiate
 Edeme ale membrelor inferioare
 Torace cu diametrul AP crescut
 Diminuarea VV
 Hipersonoritate
 Expir prelungit, diminuarea MV, sibilante, ronflante si subcrepitante

Diagnosticul BPOC

9
Semiologie Curs 1

Testele functiei pulmonare

BPOC – diagnostic paraclinic

-Spirometrie: sindrom obstructiv fara reversibilitate dupa bronhodilatator

 scaderea CVF, VEMS, FO

-Scaderea DLco

-Gazele sanguine

 normale
 scaderea SaO2/PaO2 = hipoxemie
 cresterea PaCO2 = hipercapnie
 acidoza respiratorie cronica (cresterea HCO3¯)

-Radiografia pulmonara semne de hiperinflatie pulmonara:

 toracele cu coaste orizontalizate


 spatii intercostale largite
 diafragm aplatizat
 marirea spatiului retrosternal si retrocardiac
 cord in “picatura”
 marirea arterelor pulmonare principale

10
Semiologie Curs 1

Radiografia pulmonara

BPOC – complicatii

 Pneumonii
 Cordul pulmonar
 Acutizari severe cu declin functional respirator important
 Insuficienta respiratorie cronica
 Pneumotorax

Istoria naturala a BPOC

11
Semiologie Curs 1

Efectele sistemice ale BPOC

Evaluarea combinata a BPOC

12
Semiologie Curs 1

Consecintele exacerbarilor BPOC

BPOC este boala multisistemica

13
Semiologie Curs 1

Inflamatia sistemica si comorbiditatile

14
Semiologie Curs 1

Comorbiditati sistemice in BPOC

 Disfunctia muschi scheletici


 Cardiovasculare
o ICC
o Aritmii
o Hipertensiune (sistemica, pulmonara)
 Osteoporoza
 Anemia bolii cronice
 Boli metabolice
o Diabet zaharat
o Sindrom metabolic
 Depresie
 Gastrointestinale
o Ulcer peptic

*** BPOC este o afectiune sistemica

Infectiile la pacientii cu BPOC

15
Semiologie Curs 1

Riscul de BPOC si stoparea fumatului

2. Astmul bronsic

***Se caracterizeaza prin episoade de ingustare reversibila a bronhiilor asociate cu


contractia muschiului neted din pereții bronhiilor.

***Afecteaza ~7% - 10% din populatie. Deși poate apare la orice vârsta, este
frecvent în special la copii și adultii tineri și probabil este cea mai frecventa boala
cronica la aceste grupe de varsta.

***Caracteristica primara și frecventa la pacienții cu astm este hiper-reactivitatea


bronsica = răspuns exagerat al muschiului bronsic la o varietate de stimuli. HRB
este datorata inflamatiei bronsice cu o varietate de tipuri de celule inflamatorii, în
special eozinofile.

16
Semiologie Curs 1

Mediatorii chimici în astm

 Histamina
 Leukotriene (LTC4, LTD4, LTE4)
 Factorul activator al plachetelor
 Prostaglandine (PGD2)
 Factorul chemotactic al eozinofilelor
 Factorul chemotactic neutrofilelor
 Bradykinina
 Serotonina
 Kallikreina

17
Semiologie Curs 1

18
Semiologie Curs 1

19
Semiologie Curs 1

20
Semiologie Curs 1

Manifestari clinice

 Dispnee paroxistica expiratorie cu bradipnee


 Tuse neproductiva in timpul crizei devine productiva la sfarsitul crizei cu sputa “perlata”
 Opresiune toracica
 Wheezing
 Hiper-reactivitate bronsica

Examen clinic

 Normal in afara crizelor


 In criza:
o Cresterea FR, AV, TA, DC
o Tiraj suprasternal si intercostal, ± cianoza
o Ortopnee, respira cu buzele tuguiate
o Torace blocat in inspir
o Hipersonoritate
o Expir prelungit, raluri sibilante, ronflante si subcrepitante (“zgomot de
porumbar”)
o Puls paradoxal

Astm bronsic: Examenul microscopic

Examinarea microscopica a bronhiilor evidentiaza semne de severitate variabila:

1. Edem si infiltrate celulare in peretele bronsic, în special cu eozinofile si limfocite

2. Lezare epiteliala cu aspect “fragil” al epiteliului si detasarea celulelor epiteliale de suprafața


de pe celulele bazale

3. Hipertrofia si hiperplazia strat de muschi neted

4. Depozitare crescuta de colagen in stratul subepitelial (referit in trecut ca ingrosarea membranei


bazale)

5. Marirea aparatului secretor de mucus, cu hipertrofia glandelor mucoase și un numar crescut


de celule cupuforme

21
Semiologie Curs 1

Simptomele astmului

 Tuse
 Dispnee
 Wheezing
 Opresiune toracica

***Unii pacienți cu sensibilitate la aspirina au și polipoza nazala, care completeaza triada


astmatica sau sindromul Samter sau boala respiratorie exacerbata de aspirina.

***Alte AINS (care inhiba COX) pot produce bronhoconstrictie la bolnavii cu sensibilitate la
aspirina.

Criza de astm

 Tahipnee
 Expir prelungit
 Wheezing (mai proeminent in expiratie și poate fi declansat prin punerea bolnav sa expire
forțat).
 Prezenta wheezing nu indica neapărat diagnosticul de astm. Wheezing reflecta numai
fluxul aeric prin bronhii ingustate. Poate fi întâlnit și în BPOC, ICC, aspirație corp străin.
 Astmul sever poate sa nu fie asociat cu wheezing, fluxul aeric fiind atât de alterat încât nu
mai genereaza suierat audibil. Silentiu respirator indica necesitatea de ventilație
mecanica.

Examenul sputei

 Macroscopic: sputa perlata


 Microscopic:
o Eozinofile
o Cristale Charcot-Leyden
o Spirale Crushmann
o Corpi Creola

Status astmaticus

***În timpul unui atac astmatic particular de sever refractar la tratament cu bronhodilatatoare.

 Severitatea globala a astmului se face pe baza:


 Frecventa exacerbarilor
 Simptomele nocturne
 Magnitudinea anomaliilor
 Variabilitatea functiei pulmonare
22
Semiologie Curs 1

Diagnosticul de astm

Include:

 istoric de dispnee episodica


 wheezing sau
 tuse
 + obstructie bronsica reversibila documentata prin testarea functiei pulmonare.

CAS pot fi obstructionate de către:

 Hipertrofia amigdaliana
 Tumori (în special ale traheei)
 Stricturi ale traheei
 Paralizia corzi vocale
 Traheomalacia este afectiune cronica care poate fi congenitala sau dobandita caracterizata
prin slabirea suport cartilaginos al CA și conduce la ingustarea CAS, mai ales în expir
forțat. Unii pacienți au episoade recurente de obstructie a CAS în somn (sindrom sleep
apnea)

Astm intermitent

 Simptome mai puține de 2 ori/saptamana


 fără interferențe cu activitatea normala
 Exacerbari de scurta durata
 Nu mai multe de 12 ori/luna
 VEMS > 80% prezis
 VEMS/CVF normal

Astm persistent

 Simptome > 2/saptamana dar < 1/zi


 Limitare minora cu activitate fizica normala
 3 sau 4 criza/luna
 VEMS sau PEFR > 80% prezis
 VEMS/CVF normal

23
Semiologie Curs 1

Astm moderat persistent

 Simptome zilnic
 Folosire zilnica de β2 agonist cu acțiune scurta
 Oarecare limitare a activitatii normale
 Exacerbari cel puțin de 2 ori/saptamana; pot dura mai multe zile
 Mai mult de 1 criza/saptamana, dar nu noaptea
 VEMS > 60% dar < 80% prezis
 VEMS/CVF redus cu 5%

Astm sever

 Simptome continuui
 Extrem de limitata activitatea normala
 Frecvente exacerbari
 Adesea nocturne
 VEMS < 60% prezis
 VEMS/CVF reducere >5%

24
Semiologie Curs 1

25
Semiologie Curs 1

3. Obstructia cailor aeriene superioare

Localizare laringiana

 Supraglotica
 Glotica
 Subglotica

Manifestari clinice

 Dispnee inspiratorie cu bradipnee


 Tiraj inspirator supraclavicular, suprasternal, intercostal sau epigastric
 Tuse si disfonie
 Cianoza + transpiratii

Localizare traheala

 Strictura post IOT, post-traheostoma


 Paralizia coardelor vocale bilaterale
 Gusa tiroidiana
 Tumori traheale

Manifestari

 Stridor gresit interpretat ca wheezing


 Dispnee de efort
 Ortopnee
 Hemoptizie
 Disfonie
 Disconfort toracic

Diagnostic

 Anamneza atenta
 Examenul clinic
 Spirometrie cu curbe flux-volum
o VEMS/PEF>10ml/L/min
o FIF>100L/min
o VEMS/VEM0,5 ≥1,5

26
Semiologie Curs 1

Aspectul curbei flux-volum

 Turtirea fazei inspiratorii si expiratorii = obstructie fixa


 Reducerea marcata a flux inspirator cu flux expirator normal = obstructie extratoracica
variabila
 Reducerea flux expirator cu flux inspirator normal = obstructie intratoracica variabila

Diagnosticul obstructiei CAS

Examen radiografic

 Gat (fata si profil)


 Toracelui (fata si profil)

Bronhoscopie

 Scop diagnostic
 Scop terapeutic
o extragerea corpului strain
o tratamentul leziunilor obstructive

27
Semiologie Curs 1

4. Sindromul pneumopatiilor interstitiale Fibrozele pulmonare idiopatice


(ac&cr)

***Bolile interstitiale pulmonare se refera la un spectru larg de afectiuni pulmonare grupate


impreuna pe baza semnelor clinice, radiologice si functionale.

***Au evolutie, raspuns la tratament si prognostic discrepante.

***Ca grup = ~ 15% din practica pneumologica.

Esentiale pentru diagnostic

***Dispnee cu debut insidios, progresiva si tuse neproductiva; semne extrapulmonare pot insoti
diagnostice specifice (colagenoze)

Clinic: Tahipnee, volume pulmonare mici, raluri uscate bibazale; hipocratism digital si ICD in
boala avansata.

Rx torace: volume pulmonare mici si opacitati distribuite difuz cu aspect de sticla pisata,
reticulare, nodulare, reticulonodulare sau chistic.

Functional: volume pulmonare reduse, reduse DLco si test de mers 6 min; hipoxemie de efort

Examenele paraclinice Examenele radiologice

Radiografia pulmonara: 20% din bolnavii cu FPI evoluata au radiografie pulmonara normala

CT-HR a toracelui:

 infiltrate reticulare dispuse bilateral cu predilectie bazala si subpleural,


 bronsiectazii de tractiune,
 “honeycomb”

Examenele paraclinice Testele functionale respiratorii

 Disfunctie ventilatorie de tip restrictiv (↓CPT si CVF, FO N sau ↑)


 Alterarea schimb gazos pulmonar:
o ↓ DLco
o ↓ SaO2

28
Semiologie Curs 1

o ↓ PaO2
o ↑AaO2

29
Semiologie Curs 1

30
Semiologie Curs 1

Manifestari clinice

Dispnee progresiva de efort. Poate lipsi in:

 sarcoidoza
 silicoza
 histiocitoza celulei Langerhans

Tuse uscata sugereaza afectarea CA

Hemoptizie in:

 sdr hemoragiei alveolare


 limfangioleiomiomatoza (LAM)
 boala veno-ocluziva
 vasculite granulomatoase

Prezenta simptomelor altor afectiuni:

 dureri musculare
 astenie
 fatigabilitate
 febra
 artrita
 fotosensibilitate
 fenomen Raynaud
 pleurita
 sicca syndrome

Expuneri profesionale si recreationale

 Excremente pasari: pn hipersensibilitate


 Muncitori in electronica, computere: berilioza
 Fermieri: pn hipersensibilitate
 Otelari: pneumoconioza
 Mineri, ceramisti: silicoza
 Mineri carbune: pneumoconioza
 Padurari: pneumonie de hipersensibilitate

Medicamente care determina boli pulmonare interstitiale

 Nitrofurantoin
 Aspirina, saruri de Au, penicillamina
 Bleomycina, busulfan, ciclofosfamida, methotrexat, cytosine arabinoside
 Amiodarona, tocainida
31
Semiologie Curs 1

 Heroina, metadona, propoxyphene


 Talc

Bolile pulmonare interstitiale: durata simptomelor

Debut acut: zile-saptamani

 pneumonia interstiala acuta


 pneumonia acuta din colagenoze LES
 medicamente
 hemoragia alveolara difuza
 boli pulmonare eozinofilice
 pneumonia de hipersensibilitate

Debut subacut: saptamani-luni

 boli ale colagenului vascular cu BPI


 pneumonia in organizare
 medicamente
 pneumonia de hipersensibilitate subacuta

Debut cronic: luni-ani

32
Semiologie Curs 1

 pneumonia de hipersensibilitate cronica


 bolile pulmonare interstitiale asociate colagenozelor
 fibroza pulmonara idiopatica
 pneumonia interstitiala nespecifica
 boli pulmonare profesionale:
 silicoza
 azbestoza

Semne extrapulmonare si manifestari clinice in bolile pulmonare interstitiale

*HTA: Boli tesut conjunctiv; neurofibromatoza; unele sindroame hemoragie alveolara difuza

*Eritem nodos: Sarcoidoza; boli tes conjunctiv; sindrom Behçet

*Rash maculopapular: boli induse de medicamente; amiloidoza; lipoidoza; boli tesut conjunctiv;
boala Gaucher

*Rash heliotrop: Dermatomiozita

*Albinism: sindrom Hermansky-Pudlak

*Lupus discoid: LES

*Neurofibrom: boala von Recklinghausen

*Telangiectazii: Sclerodermie

*Fenomen Raynaud: Boli tesut conjunctiv

*Vasculita cutanata: Vasculite sistemice; boli ale tesut conjunctiv

*Noduli subcutanati: Boala von Recklinghausen; artrita reumatoida

*Calcinoza: Dermatomiozita; sclerodermie

*Uveita: Sarcoidoza; sindrom Behçet; SA

*Sclerita: vasculite sistemice; LES; sclerodermie; sarcoidoza

*Keratoconjunctivita sicca: Pneumonia limfocitica interstitiala (PLI)

*Hipertrofia glande salivare: Sarcoidoza, PLI

*Adenopatii periferice: Sarcoidoza; limfangita carcinomatoasa; PLI; limfoame

33
Semiologie Curs 1

*Hepatosplenomegalie: Sarcoidoza; histiocitoza celulei Langerhans; boli tesut conjunctiv;


amyloidoza; PIL

*Pericardita: pneumonita de iradiere; boli tesut conjunctiv

*Miozita: Boli tesut conjunctiv; medicamente (L-tryptophan)

*Incriminare osoasa: Histiocitoza celulei Langerhans; sarcoidoza; boala Gaucher; limfangita


carcinomatoasa

*Artrita: boli tesut conjunctiv; vasculite sistemice; sarcoidoza

*Diabet insipid: Histiocitoza Langerhans; sarcoidoza

*Glomerulonefrita: Vasculite sistemice; boli tesut conjunctiv; sindrom Goodpasture; sarcoidoza

*Sindrom nefrotic: Amiloidoza; medicamente (aur, penicillamine); LES

*Tumora renala: Limfangioleiomiomatoza; scleroza tuberoasa

Gazele sanguine

 Normale in primele stadii


 Cresterea gradientului alveolo-arterial al oxigenului (A-a)O2
 Hipoxemie de efort → repaus
 Hipercapnie in stadiile terminale

Spirometria Criteriile pentru boala restrictive

 FEV1: % predicted < 80%


 FVC: % predicted < 80%
 FEV1/FVC: > 0.7

TFR

***Scaderea compliantei pulmonare

***Scaderea factorului de transfer alveolo-capilar al CO (DLCO) pe masura ce progreseaza in


evolutie

***Scaderea SaO2 la efort = prima anomalie detectabila (limitarea difuziei alveolo-capilare si


agravarea raport V/Q)

34
Semiologie Curs 1

Radiografia pulmonara

Normala la inceputul bolii

Aspecte radiologice:

 “sticla pisata”: crestere difuza a densitatii plamanului


 Mici noduli imprecis delimitati: consolidarea inflamatiei
 Opacitati lineare de 0,5-1cm: peretii chistelor
 Aspect reticular: opacitati lineare numeroase
 Aspect reticulo-nodular
 Plaman in “fagure de miere”: crestere progresiva a opacitatilor

Alte explorari diagnostice

 Biopsia pulmonara chirurgicala


 Lavajul bronho-alveolar

Diagnosticul pneumopatiilor interstitiale necesita combinarea examenelor clinic, radiologic si


anatomopatologic

35