Programa Presupuestario G005

Línea estratégica 1- Fortalecimiento de las visitas de

supervisión estatales en los establecimientos del primer,
segundo nivel y servicios de atención médica especializada.

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.

CSc/Hosp Oxchuc
Municipio de Oxchuc.
Nombre del Establecimiento de Salud: Chiapas
Resolución NO. 277 RA 07 2011
Vigencia octubre 11 octubre 16

CLUES CSSSA004496 DATOS DE ACREDITACIÓN CAUSES ( X) AÑO 2011 FPGC ( )

AÑO SMSXXI ( ) AÑO

Intervenciones (los servicios que se otorgan en la unidad médica)

Métodos de planificación familiar
Odontología
Laboratorio de análisis clínicos
Medicina preventiva (vacunación)
Atención de Partos, urgencias, curaciones, estabilización de pacientes graves y traslado a segundo nivel
Farmacia
Trabajo social
Consulta externa
Control de pacientes con tuberculosis
Control prenatal
Realización de Tamíz neonatal
Actividades de promoción a la salud y prevención de riesgos
Actividades del área de calidad,
Otorgamiento de certificados de nacimiento y de defunción

RECURSOS HUMANOS EN SALUD/SINERHIAS

11
4 en núcleos básicos turno matutino lunes a viernes
1 urgencias turno matutino, lunes a viernes
1 urgencias turno vespertino, lunes a viernes
Total - Médicos generales,
1 Médico guardia especial A
1 médico guardia especial B
1 médico guardia especial C
1 médico guardia especial fin de semana y días festivos
Total - Médicos especialistas 0
Total - Pasantes de medicina 3 rotando en todos los turnos
Total - Médicos en otras actividades 1

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Director del centro de salud

Total - Pasante de odontología 1 Turno matutino lunes a viernes
2
1 turno matutino de lunes a viernes además tiene la función de gestor
Total - Médicos odontólogos
de calidad
1 Fines de semana y días festivo
Total - Personal técnico en odontología 0
19
13 urgencias, 2 en el turno matutino urgencias , 2 en el turno
Total - Enfermeras en contacto con el paciente vespertino urgencias , guardia A 1, Guardia B 2, Fin de semana y
días festivos 4, 7en núcleos básicos turno matutino, 1 en medicina
preventiva
Total - Enfermeras en otras actividades 2 1 Jefe de enfermeros, 1 Ceye
12
4 n núcleos básicos turno matutino entre semana, 1 en preventiva, 1
Total - Pasantes de enfermería
ceye matutino , 1 urgencias matutino, urgencias turno vespertino 2, 1
en guardia A, 1 en guardia B, 1 en fin de semana
4
1 urgencias matutino en contacto con paciente
1 núcleo contacto con paciente turno matutino
Total - Auxiliares de enfermería
1 guardia A contacto con el paciente
1 Fin de semana y días festivos en contacto con paciente

Total - Radiología
4
2 químicos turno matutino lunes a viernes
Total - Químicos
1 químico fin de semana y días festivos
1 Técnico laboratorista clínico fin de semana y días festivos
1
Total - Personal de trabajo Social
Lunes a viernes matutino
Total - Personal de Psicología 0
Total Personal de Nutrición 0
7
6 administrativos Realizan actividades administrativas, de
mantenimiento, lavandería, farmacia et, lunes a viernes turno
Total personal administrativo matutino
1 en turno especial de fin de semana realizando funciones
administrativas y responsable de la farmacia

2. PRESENTACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.

Antecedentes:
El Centro de Salud con Hospitalización, se encuentra localizada en la cabecera municipal de Oxchuc,
Chiapas se da atención a sus 7 localidades de influencia y 15 barrios, contando con una población de 7734

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habitantes, distribuidas en 1572 familias de las cuales 1335 están inscritas en el programa de Prospera,
como es un municipio de alta concentración, se brinda servicios de salud tanto a los pobladores de nuestra
microrregión , como aquellos habitantes foráneos de todo el municipio y circunvecinos que acuden a
solicitar atención médica, como Chanal, Huixtán, Ocosingo, Tenejapa, Altamirano y San Juan Cancuc
En el centro de salud se cuenta con 4 núcleos básicos, un área de urgencias y de hospitalización con un 5
camas de hospitalización, se prestan los servicios de Laboratorio de análisis Clínicos, Odontología,
Nutrición, Psicología, Medicina preventiva, hidratación oral, Trabajo social, Ceye. Farmacia, Archivo.
Los principales padecimientos registrados en el 2016 fueron las infecciones de vías respitarotias agudas,
infecciones intestinales y la infección de vías urinarias,
Durante el año del 2016 se otorgaron 38424 consultas, en lo que va del 2017 de enero a octubre se han
contabilizado un total de 29 048 consultas, hubieron en el 2106 un total de 1672 embarazos, durante el
2017 se han contabilizado un total de 1580, de los cuales en el 2016 fueron se atendieron 16 embarazos
adolescentes, en este año se han contabilizado 13.

Ni en el 2016 ni en lo que ha transcurrido del 2017 se han registrado muertes maternas. En el centro de
salud se atendieron el año pasado 536 partos, este año se han atendido 401. El año pasado se trasladaron
356 traslados a segundo nivel, 253 se han trasladado durante el 2017. Actualmente se dieron un total de
un total de 362 consultas a diabéticos controlados, y 348 consultas a pacientes hipertensos en control

Misión:
Brindar atención integral al individuo y la familia con calidad, calidez, eficacia, eficencia, equidad de
género y ética, priorizando actividades preventivo promocionales con personal permanentemente
capacitado , motivado y sensibilizado hacia el cambio de activudes con el fin de elevar el nivel de salud de
la población de Oxchuc
Visión:
Ser un centro de salud con hospitalización, equitativo, integral, efectivo y de calidad, que permita acciones
de prevención acorde al desarrollo científico-tecnológico que satisfaga las necesidades y expectativas de los
usuarios, a través del fortalecimiento de la autoridad sanitaria y la intersectorialidad, fomentando la
prestación de servicios plurales y articulados basados en la atención primaria, la generación y gestión de
recursos adecuados y fomentando la participación de la sociedad con responsabilidad en el año, en el año
2020

Valores:

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Equidad: Cualidad que consiste en no favorecer en el trato a una persona perjudicando a otra
Justicia: Principio moral que inclina a obrar y juzgar respetando la verdad y dando a cada uno lo que le
corresponde
Respeto: Consideración, acompañada de cierta sumisión, con que se trata a una persona o una cosa por
alguna cualidad, situación o circunstancia que las determina y lleva a acatar lo que dice o establece o a no
causar ofensa o perjuicio
Honestidad: virtud que consiste en decir la verdad, ser decente, recatado, razonable y justo.
1. FASE I. PLANEAR EL PMC

3.1. Fuentes de donde se identifican las oportunidades de mejora de calidad y seguridad del paciente
El PMCCS es una estrategia para dar respuesta integral a los problemas de calidad y seguridad del paciente de los
servicios de salud. Indique las fuentes que han sido consideradas para identificar diversos problemas.

Fecha o periodo de
Fuentes utilizadas para identificar oportunidades de mejora de la
Si/No análisis del
calidad1:
documento
Informes derivados de los resultados de las diferentes líneas de no
1.
acción del Programa Nacional de Calidad en Salud.
Indicadores de Calidad en Salud (INDICAS, registros de si Agosto 2017
2.
estadística, etc.)
Los resultados de la aplicación de las cédulas de evaluación y Si Septiembre de
3. 2017
autoevaluación de Acreditación y/o Certificación.
Resultados de la revisión del buzón de Quejas, Sugerencias y Si 10 de noviembre
4. 2017
Felicitaciones
Calidad percibida por el Aval Ciudadano, encuestas y cartas Si Segundo
compromiso cuatrimestre
5.
mayo-agosto
2017
Calidad percibida de los profesionales de la salud, resultados de NO
6.
encuestas internas o nacionales
Informes de los Comités. Si COCASEP
DEL 23 DE
JUNIO,
PRÓXIMA
7.
EVALUACIÓN
A REALIZAR
EL 30 DE
NOVIEMBRE
8. Manuales de Procesos y procedimientos de atención médica No
9. Plantilla de personal, desempeño y/o competencia del personal No
10. Infraestructura y equipamiento (SINAIS) No

Estos documentos son enunciativos, no limitativos para el análisis, el establecimiento puede considerar otros documentos o información de apoyo.
1

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Informes mensuales, bimestrales, semestrales y anuales del Si 5 de septiembre

11. de 2017
Sistema de Información en Salud (SIS, RHOVE, SUIVE)

Si fueron consideradas otras fuentes, indíquelas. (Durante la supervisión se solicitará evidencia documental).

Fecha o periodo de
Documento adicional (si aplica) Si/No análisis del
documento
RESULTADOS DEL CIUM SI JUNIOy
12.
octubre 2017
13.
14.

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3.1.1. Diagnóstico situacional de la calidad de los servicios
ANÁLISIS FODA EXTENDIDO FORTALEZAS (internas)
F1: Personal comprometido y Personal de salud
dispuesto a dar el extra
F2:Trabajo en equipo
F3 Personal dispuesto a recibir capacitaciones
F4 Expediente clínico existente, tanto de pacientes
de núcleo como foráneos y urgencias
F5 Conocimiento y aplicación de las guías de
práctica clínica
F6 COCASEP instalado y en funciones
F7 Subcomité del expediente clínico en funciones y
dispuesto a colaborar para mejorar procesos.
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FODA DE:
1. PERSONAL
2. INSUMOS Y MATERIALES
3. INFRAESTRUCTURA
4. PROCESOS DE TÉCNICOS Y
ADMINISTRATIVOS
5. INFORMACIÓN
DEBILIDADES (internas)
D1:Plantilla incompleta, no contamos con
médicos suficientes para la atención a
pacientes foráneos y la guardia especial “C”;
enfermeras para atención a las mismas áreas,
no se cuenta actualmente con atención en
nutrición ni psicología, así como la falta de un
odontólogo en turno vespertino
D2 Falta de equipo, falta de doppler en
urgencias, falta de equipo e impresora en
todos los servicios, red de internet,
D3 Falta de insumos: falta de papel, tinta para
impresoras, vacunas, medicamentos en
farmacia y carro rojo
D4 Falta de mantenimiento preventivo y
correctivo de la infraestructura: Presencia de
goteras, plafones rotos, paredes sucias
despintadas, piso percudido, falta de cristales
en ventanas,etc.
D5 Historia clínica materno perinatal
incompleta o ausente (especificar si falta
formatería o es proceso de elaboración por
médico).
D6, Notas de atención prenatal,
complicaciones obstétricas y neonatales mal
redactadas e incompletas que derivan en
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evaluaciones negativas.

D7 Deficiencia en la captación temprana de

embarazadas y atención a puérperas

D8.- Aplicación del MATEP no reflejado en

las notas de atención a partos
D9 Falta de reflejo en las notas de las
complicaciones obstétricas y neonatales que
alteran los resultados en las evaluaciones

OPORTUNIDADES(externas)
O1 Asistencia técnica del personal de
Calidad Jursidcicional
O2 Asistencia técnica del BID
O3 Capacitación en línea gratis de la UNAM
Y SSA
O4 Reconocimiento externo del éxito de
manera verbal por las autoridades locales y
jurisdiccionales de manera verbal
O5 Asistencia técnica del equipo del
asegurameniento de la calidad asi como
apoyo en el seguimiento de solicitudes
06 Plataforma comunitaria en funciones
ACCIONES
FO (mejoras)
F2O1: Establecer equipos de trabajo para recibir
asesoría y difundir con más personas el plan de
mejora contínua
F4O1 Aplicación del MECIC de manera constante
por parte del subcomité del expediente clínico
F6, O1,O2 Optimizar el expediente clínico
aplicando las normas y los resultados de las
evaluaciones asi como las guías de práctica clínica
DO (acciones correctivas)
D1,D2,D3, D4 05, realizar solicitudes
correspondientes, y darle seguimiento
D5, 01, 02,03, 05 Revisión por parte del
subcomité del expediente clínico de los
expedientes para adecuarlos según las
observaciones de las evaluaciones,
normatividad y guías de práctica clínica
D6O3: Capacitar al personal en los temas
normativos que se han identificado como
prioritarios utilizando los medios disponibles
en línea.
D7 06 Reforzar la función de la plataforma
comunitaria por medio de las procuradoras y
agentes comunitarios para mejorar la
captación temprana de embarazadas y
puérperas que nacen en el centro de salud y

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con parteras tradicionales

D8D9 O1 O1 O2O O3 Reflejo de la aplicación
del MATEP, del tratamiento de las
complicaciones obstérricas y neonatales en las
notas médicas y de enfermería

AMENAZAS (externas)RIESGOS FA (gestión de riesgos) DA (mitigación de riesgos)

A1:Problemas sociales-políticos
A3: Falta de abastecimiento de agua potable
constante en la unidad
A4:Condiciones de pobreza y analfabetismo
de la población
A5 Embarazadas sin control prenatal por
falta de médico en su unidad
F1 A1, PERSONAL QUE ATIENDE A LA Ejemplo:D5Y D8A5: Ampliar la participación
POBLACIÓN SIN IMPORTAR AFILIACIÓN y capacitación comunitaria en áreas de difícil
PLITICA acceso para promoción, prevención y
atención básica de salud.
F1O5 PERSONAL DE ASEGURAMIENTO DE
LA CALIDAD QUE GESTIONA PIPAS DE
AGUA PARA LA UNIDAD
F1 A4 PERSONAL QUE ATIENDE A LA
POBLACIÓN OPTIMIZANDO LOS RECURSOS
AL MÁXIMO
F1A5 PERSONAL QUE ATIENDE EL
CONTROL PRENATAL AUN CUANDO NO LE
CORESPONDA ACUDIR A LA UNIDAD

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Características de los problemas de calidad a mejorar2

Tabla 1.

Dimensión de la calidad a PROBLEMA Evidencias que sustentan EL Efecto que provoca en los Proceso que afecta
mejorar DETECTADO PROBLEMA3 usuarios, los profesionales o la (especificar según el
(debilidades) institución servicio que se vea
afectado
Estructura 1 falta de insumos Quejas de profesionales de la Genera descontento en el usuario Proceso de atención
básicos para la salud Propicia una falla en la médica.
atención Inventario en el almacén seguridad del paciente Proceso de atención
Desánimo en el personal por prenatal,
impotencia para atender a los
usuarios
2 falta de Informes del área de Falta de un buen diagnóstico o Proceso de atención
mantenimiento del mantenimiento tratamiento, con disminución de médica
equipo calidad y seguridad del paciente
3.- falta de Entradas y salidas de Esquemas incompletos de Proceso de Inmunización
medicamentos e biológico evidenciados en las vacunación y susceptibilidad a en Medicina Preventiva
insumos.(Ejemplo falta recetas surtidas y no surtidas enfermedades prevenibles por
de medicamentos en de la farmacia vacunación
farmacia
Proceso 1 mala calidad del MECIC, SEPT 2017Falta de un buen diagnóstico o Proceso de atención
expediente tratamiento, con disminución de médica
calidad y seguridad del paciente
2 actitud poco BAJA ASISTENCIA A Falta de un buen diagnóstico o Proceso de atención
participativa del CAPACITACIÓN tratamiento, con disminución de médica
personal BAJA PARTICIPACIÓN EN calidad y seguridad del paciente
PLANES DE MEJORA
3Falta de masaje RESULTADOS CIUM JUN Riesgo de evento adverso por Proceso de atención
2Identificar claramente el problema, sus características con base en la información disponible y los efectos, aún no se analizan las causas.
3Anexe como evidencia los documentos que fueron considerados para identificar los problemas principales (Gráficas, informes, quejas, indicadores u otros que sustenten lo descrito). Le servirán para
documentar las mejoras alcanzadas

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uterino en MATEP 2017 hemorragia postparto obstétrica

(Considerar otros
resultados en CIUM
que indican brechas O
PROBLEMAS)
Resultado 1 Maltrato al usuario Buzón de quejas, sugerencias No existen reportes de maltrato
y felicitaciones. SUG.
2Mortalidad SIS No hay mortalidad materna en el
año ni en el año pasado
3Eventos adversos Reportes de eventos adversos Riesgo de eventos adversos por Proceso de atención
hemorragia post parto obstétrica
Descuido al anotar la aplicación
de la oxitocina, (se aplica pero
no se anota en la nota)

Tabla 2. Identificación de causas probables

Problema 1: Captación temprana de embarazadas y puérperas
Proceso que afecta: Atención médica atención prenatal, Integridad del expediente clínico.

Profesionales que participaron Áreas participantes en el Causa raíz del problema

Si/No Método utilizado
en el análisis análisis
x Lluvia de ideas Dra Araceli Moguel Dirección Nacimientos en hogares
Ishikawa Subdirectora-encargada de Subdirección de las emarazadas que no
Gráfica de Pareto, histograma y/o urgencias-encargada del Enfermería son notificados al centro
expediente clínico Odontología de salud
estratificación
Falta de interés alas
Gráfica de dispersión Dr. Refugio Monroy Director del Calidad
indicaciones de los
Hoja de verificación (checklist) centro de salud Urgencias médicos
Gráfica de control Lic José Manuel Aguilar Sántiz Falta de capacitación de
Otro: Jefe de enfermeros la población para acudir
CD César Daniel Martínez antes de las 8 semanas a
Villafuerte consulta prenatal
Odontólogo responsable del
servicio.-Gestor de calidad

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Problema 2: Aplicación del MATEP

Proceso que afecta: Atención médica, atención prenatal, , Integridad del expediente clínico. .

Profesionales que participaron Áreas participantes en el Causa raíz del problema

Si/No Método utilizado
en el análisis análisis
x Lluvia de ideas Dra Araceli Moguel Dirección Descuido por parte del personal
Ishikawa Subdirectora-encargada de Subdirección de salud en la redacción de la
Gráfica de Pareto, histograma y/o urgencias-encargada del Enferemeería nota y falta de coordinación con
estratificación expediente clínico Calidad el personal de enfermería
Gráfica de dispersión Dr. Refugio Monroy Director del Urgencias
Hoja de verificación (checklist) centro de salud
Gráfica de control Lic José Manuel Aguilar Sántiz
Otro: Jefe de enfermeros
CD César Daniel Martínez
Villafuerte
Odontólogo responsable del
servicio.-Gestor de calidad

Problema 3:
Complicaciones obstétricas,
Proceso que afecta: Proceso de atención médica , Calidad en la atención al paciente

Profesionales que participaron Áreas participantes en el Causa raíz del problema

Si/No Método utilizado
en el análisis análisis
x Lluvia de ideas Dra Araceli Moguel Dirección Hemorragia obstétrica por
Ishikawa Subdirectora-encargada de Subdirección retención placentaria que no se
Gráfica de Pareto, histograma y/o urgencias-encargada del Enfermería refirió
estratificación expediente clínico Calidad Falta de diagnóstico específico
Gráfica de dispersión Dr. Refugio Monroy Director del Urgencias en preeclampsias que no aclara
Hoja de verificación (checklist) centro de salud la necesidad o no de adminsitrar
Gráfica de control Lic José Manuel Aguilar Sántiz oxcitocina (no le colocan si la
Otro: Jefe de enfermeros preeclampcia es grave o no)
CD César Daniel Martínez No se realizan los
Villafuerte procedimientos adecuados a la
Odontólogo responsable del norma (detección de proteinuria

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servicio.-Gestor de calidad en orina)

No se tomaron los signos 2
veces durante la segunda hora,
sin embargo la paciente fue
inmediatamente enviada a
segundo nivel por lo tanto fue
imposible.
Uso adecuado de partograma
del CLAP, NO SE REALIZÓ
EL SIGUIMIENTO DEL
PARTOGRAMA PORQUE LA
MADRE PARÍO EN EL
TRANSPORTE PÚBLICO

Problema 4 Falta de
insumos
(medicamentos)
Proceso que afecta: Proceso de atención médica , Calidad en la atención al paciente

Profesionales que participaron Áreas participantes en el Causa raíz del problema

Si/No Método utilizado
en el análisis análisis
x Lluvia de ideas Dra Araceli Moguel Dirección Falta de suministros de
Ishikawa Subdirectora-encargada de Subdirección medicamentos a la
Gráfica de Pareto, histograma y/o urgencias-encargada del Enfermería farmacia
estratificación expediente clínico Calidad
Gráfica de dispersión Dr. Refugio Monroy Director del Urgencias
Hoja de verificación (checklist) centro de salud
Gráfica de control Lic José Manuel Aguilar Sántiz
Otro: Jefe de enfermeros
CD César Daniel Martínez
Villafuerte
Odontólogo responsable del

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servicio.-Gestor de calidad

Problema 5
Historia clínica materno perinatal incompleta o ausente
Proceso que afecta: Proceso de atención médica Proceso de atención prenatal Integridad del
expediente clínico

Profesionales que participaron Áreas participantes en el Causa raíz del problema

Si/No Método utilizado
en el análisis análisis
x Lluvia de ideas Dra Araceli Moguel Dirección 1. Ausencia de formatos
Ishikawa Subdirectora-encargada de Subdirección originales de la historia
Gráfica de Pareto, histograma y/o urgencias-encargada del Enfermería clínica perinatal por lo
expediente clínico Odontología cual se realizan con
estratificación
fotostáticas
Gráfica de dispersión Dr. Refugio Monroy Director del Calidad
2.
Hoja de verificación (checklist) centro de salud Urgencias 3. Falta de atención en el
Gráfica de control Lic José Manuel Aguilar Sántiz llenado .
Otro: Jefe de enfermeros
CD César Daniel Martínez
Villafuerte
Odontólogo responsable del
servicio.-Gestor de calidad

3.1.1. Priorizar los procesos a intervenir con el PMC

Para establecer los problemas que se considerarán prioritarios para intervenir en el PMCC, el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente 4 calificará
cada una de sus oportunidades de mejora en los siguientes criterios, en escala del 1 al 55:
 Nivel de Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes internos, si no se lleva a cabo el mejoramiento del proceso
identificado como problema(s)
 Impacto en el costo: Posible impacto económico de no realizar la mejora.
 Impacto en la frecuencia: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio)

4 COCASEP, o su equivalente institucional

5 Solo es un mecanismo para seleccionar los problemas a intervenir de forma inmediata, no significa que los que no son prioritarios no deban resolverse, solo debe establecerse el orden en el que se atenderán

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Considerando 1 como el menor riesgo o impacto y 5 como el mayor riesgo o impacto.

(Valore cada problema identificado en una escala de 1 a 5)

Tabla 3. Definición de prioridades 6

Nivel de Impacto en
PROBLEMA Impacto en TOTAL DE
riesgo (alto- costo (Alto-
DETECTADO frecuencia PRIORIZACIÓN
medio-bajo) medio-bajo)
captación de
puérperas
antes de los 7 3 3 2 18
meses y
embarazadas
aplicación del
4 4 1 16
matep
complicacion
2 4 1 8
es obstetricas

falta de
medicamento 1 1 1 1
s
historia
clínica
1 1 1 1
perinatal
ausente
0
0

6 De doble click en la tabla para registrar los procesos y los valores de riesgo, la priorización se calcula en automático.

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Seleccionar los proyectos de mejora que integrarán el PMC

Tabla 4.Seleccione al menos 3 problemas7 principales identificados y con el equipo que realizó el análisis de causas determine las acciones que
resuelvan, disminuyen o controlen el problema.
SUBCAUSAS
CAUSAS
Nombre del (técnica que se INDICADOR Valor deseable Acciones de Responsable
PROBLEMA Objetivo del PRIMARIAS Valor basal del
Proyecto de haya utilizado DEL a alcanzar con mejora de coordinar
DETECTADO proyecto8 IDENTIFICAD indicador
mejora del análisis de PROYECTO el proyecto propuestas el proyecto
AS
causa)
CAPTACI Deficiente Captar a las Nacimient Nacimiento Evaluació 72% 100% Instruir a Director
ÓN DE captación embarazada o en con parteras ns del EVALUCAI los Personal
EMBARA de s antes de hogares que no les CIUM ÓN DEL encargado de núcleos
ZADAS Y embarazad las X Falta de indican que 101017 s de básicos
PUÉRPER as y semanas y compromis acudan al plataforma
AS puérperas púerperas o de parte centro de comunitari
antes de los de los salud antes as que
7 días pacientes de los 7 días promuevan
para a las
acuidir a embarazad
PROYECTO 1

tiempo al as la
puerperio asitencia a
Falta de puerperio
capacitació inmediato
n Falta de Instruir a
difusión por los
parte de la encargado
plataforma s de las
comunicaría plataforma
de asistir s
antes de las comunitari
8 semanas as que
de gestación promuevan
la
asistencia

El número de proyectos a definir depende del tamaño y complejidad del establecimiento de salud.
7

8Defina el objetivo que se desea alcanzar en cada proyecto

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a control
prenatal
antes de
las 8
semanas
Revisión
constante
del censo
de
embarazad
as para
conrolar el
puerperio
MATEP Falta de la Registrar Deficienci Falta de Evaluació 95% 100 Revisión Dra
correcto aplicación las as en el coordinación n del de las Araceli
del actividades registro de entre CIUM notas Moguel
MATEP Y del MATEP las enfermería y médicas encargada
SU de manera actividades médicos para del
PROYECTO 2

REFLEJO correcta del optimizar subcomité

EN LA MATEP su de calidad
NOTA contenido
MÉDICA Errores den Capacitaci Dra Silvia
la redacción ón para la Ferriolly
de la nota correcta
médica aplicación
del
MATEP
COMPLIC Complicaci Realizar las Deficienci Falta de Evaluació 50% 100 Apego a Dra
ACIONES ones actividades a en el apego a las n del las guías Moguel
PROYECTO 3

OBSTETR obstétricas de acuerdo registro de guias de CIUM de práctica

ICAS que no a la las práctia clínica y a
fueron normativida activicades clínicas la
atendidas d y a las en normativid
de acuerdo guias de complicaci ad
a las guías práctica ones Errores de Redacción Dra
de práctica cl´linica obstétricas redacción en correcta de Moguel

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clínica la nota las notas

médica que médicas
excluyen el
total de
actividades
realizadas

Capacitaci Dra Silvia

ón acerca Navarro
del manejo
de las
complicaci
ones
obstétricas

Diseñar el Programa de ejecución de acciones de mejora

Tabla 5.
Proyecto 19: Captación de puérperas y embarazadas

PROBLEMA ACCIONES DE MEJORA Fecha de inicio Fecha de Programado Responsable Producto / Resultado
PROPUESTAS
DETECTADO fin (P) / Real (R) de la ACCIÓN de
mejora
No se captan Optimización de las Febrero de 2017 Constante Enfermeros Minutas de
las funciones de la plataforma de campo capacitación
embarazadas comunitaria
antes de las 8 Los encargados de la 30 n Real Solo el 80% si se
semanas, ni las plataforma deberán firma
puérperas capacitar a sus agentes de
acuden antes salud y procuradoras así
delos 7 días como auxiliar de salud para

Realizar un plan de ejecución de acciones para cada proyecto que integre el PMC.
9

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la captación de embarazadas
y puérperas

Objetivos particulares del Metas Estrategias

Proyecto
CAPTACIÓN DE EMARAZADAS ANTES DE LAS 8 SEMANSA 100%7 Las plataformas comunitarias
DE GESTACIÓN Y PUÉRPERAS ENTRE LOS 3 Y 7 NOM-007- promoverán acudir a consulta antes
SSA2 PARA LA ATENCIÓN DE LA MUJER DURANTE EL de las 8 semanas de gestación y a la
EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO Y LA PERSONA RECIÉN consulta y puérperas antes de los 7
NACIDA MEDIANTE LA PROMOCIÓN DE LA PLATAFORMA días aun cuando no se hayan
atendido el parto en el centro de
COMUNITARIA A LA POBLACIÓN salud

100% Capacitación de la norma 004 y

EXPEDIENTE APEGADO A NORMA 004, PARA GARANTIZAR reunión con médicos para unificar
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN, MEDIANTE LA criterios en el contenido de las
PARTICIPACIÓN ACTIVA DE LOS ACTORES Y SU notas
MOTIVACIÓN A LA MEJORA

Proyecto 2 MATEP CORRECTO

PROBLEMA ACCIONES DE MEJORA Fecha de inicio Fecha de Programado (P) / Responsable Producto / Resultado
PROPUESTAS
DETECTADO fin Real (R) de la ACCIÓN de
mejora
No se registran Capacitar a los médicos en las Enero de 2018 Enero de Programado Dra. Silvia Minutas de reunión
las actividades aplicaciones del MATEP y su 2018
realizadas del correcto reflejo en la nota R
MATEP

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Línea estratégica 1- Fortalecimiento de las visitas de
supervisión estatales en los establecimientos del primer,
segundo nivel y servicios de atención médica especializada.

Objetivos particulares del Metas Estrategias

Proyecto
APLICACIÓN CORRECTA DE LAS ACCIONES DEL MATEP 100%7 SE CAPACITARÁ AL PERSONAL
DE ACUERDO A LA NOM-007-SSA2 PARA LA ATENCIÓN DE PARA LA CORRECTA APLICACIÓN
LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO DE LAS ACCIONES DEL MATEP
Y LA PERSONA RECIÉN NACIDA MEDIANTE LA
CAPACITACIÓN DE LOS MÉDICOS Y LA UNIFICACIÓN DE
LOS CRITERIOS DE REALIZACIÓN DE LA NOTA
Capacitación de la norma 004 y
100% reunión con médicos para unificar
EXPEDIENTE APEGADO A NORMA 004, PARA GARANTIZAR criterios en el contenido de las notas
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN, MEDIANTE LA
PARTICIPACIÓN ACTIVA DE LOS ACTORES Y SU
MOTIVACIÓN A LA MEJORA

PROYECTO 3 COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

PROBLEMA ACCIONES DE MEJORA Fecha de inicio Fecha de Programado (P) / Responsable Producto / Resultado
PROPUESTAS
DETECTADO fin Real (R) de la ACCIÓN de
mejora
Falta de apego a Capacitar a los médicos para Enero de 2018 Enero de Programado Dra. Silvia Minutas de reunión
las guías de realizar las actividades con 2018
práctica clínica apego a la normatividad
en la atención de
complicaciones
obstétricas

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supervisión estatales en los establecimientos del primer,
segundo nivel y servicios de atención médica especializada.

Objetivos particulares del Metas Estrategias

Proyecto
APLICACIÓN DE LAS GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA 100%7
LA ATENCIÓN DE COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
EXPEDIENTE APEGADO A NORMA 004, PARA GARANTIZAR
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN, MEDIANTE LA
PARTICIPACIÓN ACTIVA DE LOS ACTORES Y SU
MOTIVACIÓN A LA MEJORA
SE CAPACITARÁ AL PERSONAL
PARA LA CORRECTA APLICACIÓN
DE LAS GUÍAS DE PRÁCATICA
CLÍNICA DE LAS
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
100%
Capacitación de la norma 004 y
reunión con médicos para unificar
criterios en el contenido de las notas

1. FASE II. EJECUCIÓN DEL PLAN DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN SALUD (HACER).

1.1.Comunicar el plan de mejora a todo el personal

Tabla 7.
Difusión dirigida a10: Mecanismo de Difusión11 Fecha de difusión
Integrantes del Comité de Calidad Pizarrón de dirección 8 DE DICIEMBRE 2017
y Seguridad del Paciente (o su Vía whatsapp
equivalente)
Personal de salud del Pizarrón de dirección 11 DE DICIEMBRE 2017
establecimiento Vía whatsapp
Aval ciudadano Via telefónica 11 DE DICIEMBRE
Autoridades superiores Via oficio 13 DE DICIEMBRE 2017

10Es importante que todo el personal de salud conozca el contenido del PMC, la difusión puede ser general o por áreas o utilizando cualquier otro foro o reunión ya establecida en el establecimiento
11 Los mecanismos de difusión pueden ser presenciales o virtuales.

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supervisión estatales en los establecimientos del primer,
segundo nivel y servicios de atención médica especializada.

Otros

Este paso es fundamental para socializar o desplegar en toda la organización o establecimiento de salud el PMCC diseñado por el Comité de Calidad y
Seguridad del Paciente. La finalidad de la difusión es sumar la voluntad de todos los involucrados, en las acciones de los proyectos del PMCC.

1.2. Pilotear el proyecto y registrar información que surja de la ejecución

El pilotaje tiene como propósito poner a prueba en una escala pequeña las acciones seleccionadas que conduzcan a la mejora continua. Se
recomienda realizarlo en un área, servicio o consultorio de una unidad o en un solo establecimiento de salud cuando el proyecto involucré a varias
unidades de atención.

Tabla 8.
Nombre del Proyecto de PROBLEMA Responsable del
No. De proyecto DETECTADO Área de pilotaje Periodo de pilotaje
mejora pilotaje
Captación de puérperas y
embarazadas
Falta de captación
de las embarazadas y
Proyecto 1 Expediente clínico Febero 2018 Dra Moguel
puérperas según la
normatividad

Falta de aplicación
Proyecto 2 MATEP CORRECTO Expediente clínico Febrero 2018 Dra Moguel
correcta
Falta de apego a las
COMPLICACIONES
Proyecto 3 guías de práctica Expediente clínico Febrero 208 Dra Moguel
OBSTETRICAS
clínica
1.3. Documentar las mejoras (evidencias)12

Lista de documentos (informes, datos, gráficas, fotografías, videos, correos, encuestas, etc.) que dan evidencia de la mejora:
Tabla 9.

12 Para cada proyecto debe haber evidencias.

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Proyecto 1: CAPTACIÓN DE PUÉRPERAS Y EMBARAZADAS

Proceso en el que se relaciona: Proceso de atención médica

PROBLEMA Evidencia de la corrección del Tipo (física, Efecto positivo Efecto negativo
DETECTADO problema electrónica, etc.) adicional adicional
1. CAPACITACIÓN LISTAS DE ASISTENCIA A FISICO
A CAPACITACIÓN
INTEGRANTES
DE LAS
PLATAFORMAS
COMUNITARIA
S
2. FALTA DE REPORTES DE DERIVACIÓN FÍSICO
REFERENCIA
DE LAS
AGENTES DE
SALUD

Proyecto 2 MATEP CORRECTO

Proceso en el que se relaciona: Proceso de atención médica

PROBLEMA Evidencia de la corrección del Tipo (física, Efecto positivo Efecto negativo
DETECTADO problema electrónica, etc.) adicional adicional
3. FALTA DE LISTAS DE ASISTENCIA A FISICO
APLICACIÓN CAPACITACIÓN
CORRECTA
DEL MATEP
OMISIÓN DE LAS EXPEDIENTES CLINICO FÍSICO
ACTIVIDADES EN
LA NOTA

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supervisión estatales en los establecimientos del primer,
segundo nivel y servicios de atención médica especializada.

Proyecto 3 COMPLICACIONES OBSTETRICAS

Proceso en el que se relaciona: Proceso de atención médica

PROBLEMA Evidencia de la corrección del Tipo (física, Efecto positivo Efecto negativo
DETECTADO problema electrónica, etc.) adicional adicional
4. FALTA DE LISTAS DE ASISTENCIA A FISICO
APEGO A CAPACITACIÓN
GUIAS DE
PRÁTICA
CLÍNICA
OMISIÓN DE EXPEDIENTE CLÍNICO FÍSICO
LAS
ACTIVIDADES
EN LA NOTA

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supervisión estatales en los establecimientos del primer,
segundo nivel y servicios de atención médica especializada.

2. FASE IV. ACTUAR SOBRE LOS RESULTADOS DEL PMCC.

2.1. Estandarizar acciones de mejora
La mejora alcanzada con el proyecto debe transformarse en acciones estandarizadas y se debe establecer un sistema de aseguramiento y verificación
para garantizar que esas acciones se sigan de forma precisa y continua. Si es necesario debe dar lugar a la elaboración o realización de un
O
R
P

procedimiento que involucre los logros obtenidos en el proyecto.

3.

No
Acción a Método de Frecuencia de Responsable de Resultado de la
estandarizar verificación13 verificación verificación verificación
PROYECTO 1
O
R
4. P

PROYECTO 2
O
R
5. P

PROYECTO 3

5.2 Difundir logros del PMC

Indique los medios para difundir los logros del PMC a todo el personal de salud

13 Los métodos de verificación pueden se: supervisión, estudio de sombra, encuesta, lista de verificación u otros.

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5.3. Reconocer al equipo de trabajo que participó en la mejora

Describir los reconocimientos que se otorgarán al personal que participe y logre los objetivos planteados en los
proyectos de mejora.14

14Los reconocimientos pueden ser diplomas o constancias de participación, reconocimientos a los mayores logros, días de descanso, publicación en tableros de las fotos de los participantes y sus logros,
publicación de artículos, etc.

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