ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA PARA PACIENTE ADULTO

Fecha de la evaluación:
DATOS PERSONALES
Nombre: Edad:

Motivo de consulta

Fecha de Nacimiento: Sexo: F M Estado Civil:

Lateralidad: I D A Lee Si No Escribe Si No
Escolaridad: Si No Nivel de Estudio
Teléfono: Domicilio:
Jubilación: Si No Ocupación:
Pasatiempo: Si No ¿Cuál?

Actividades que realiza habitualmente

Nombre Parentesco

Personas con quien vive:

Cuidador: Si No Nombre: Parentesco: Edad:

Frecuente Lejana
Si Si
Hijos: N° Comunicación:
No No ¿Por qué?

Observaciones:

ANTECEDENTES MÉDICOS

Antecedentes
médicos
familiares:

Enfermedades
1
 relevantes HTA Asma presbicia Artrosis Alzheimer
Diabetes Dislipidemia Presbiacusia Osteoporosis Párkinson
Otra (s): ¿Cuál? (es)

Visión: Lentes Si No Audición: Audífono Si No

No Si Fecha:

Hospitalizaciones Motivo:

Fecha del accidente: N° Tipo

TCE
Accidentes
concomitantes : Fecha del accidente: N° Tipo
ACV

Fecha del accidente: N° Describa

Caídas

Nombre del medicamento Dosis Motivo de consumo

Medicamentos:

Médico Terapia ocupacional Odontológico Otro:

Tratamiento: Psiquiátrico Fonoaudiológico ORL
Psicológico Kinesiológico Oftalmológico
Observaciones:

Consumo Tabaco No Si Frecuencia: Alcohol No Si Frecuencia: Drogas No Si Frecuenci

a
Alimentos de consumo:

Hábitos alimenticios:

N° de comidas al día: Apetito: Bueno Malo

2
 Hábitos de sueño: Hrs. de sueño: Siesta: Sí No
Hábitos de ejercicio: No Si Actividad:

Nivel de conciencia: Vigíl Letárgico Sopor superficial

Sopor profundo Coma
Nivel de Alerta:
Adecuada Inadecuada
Personal (Nombre, edad, ocupación,
familia)
Nivel de orientación: Temporal (Fecha, Mes, Día, año, estación
Espacial( Lugar, piso, ciudad, comuna, país)
Reconocimiento de personas ( Examinador
y acompañante)
LENGUAJE
Adecuado Inadecuado Observaciones
Denominación
Responde atingentemente
Inteligibilidad de habla
Evocación léxica
Expresivo Formas gramaticales
Secuencias de acciones cotidianas
(preparar un té, hacer un huevo)
Fluidez verbal
PLE
Línea melódica
Comprende preguntas
Comprensivo Comprende órdenes simples
Comprende órdenes complejas
Identifica objetos de uso cotidiano
Observaciones:

HABLA
Adecuado Inadecuado Observaciones
Agilidad articulatoria
Hipernasalidad
Hiponasalidad
Velocidad de habla
CFR
OFA
Cara: Simétrica Asimétrica: Hacia Der. Hacia Izq.
Ojos: Simétricos Ojo derecho Asimétrico Ojo izquierdo asimétrico

3
Nariz: Simétrica asimétrica
Comisuras Simétricas Asimétricas hacia: Der. Izq.
Tamaño Normal Corto
Tono Normal Descendido Aumentado
Labios: Funcionalidad: Adecuada Sin movilidad Disminuida
Protrusión
Retrusión
Movimiento lateral
Vibración

Maxilar Tamaño Normal Micrognátia Prognatismo

Funcionalidad: Adecuada Sin movilidad Disminuida

Procesos Cognitiva
Adecuada Inadecuada
Memoria retrógrada Cumpleaños, fechas importantes, trabajo, presidente
Memoria anterógrada Acontecimientos ocurridos durante el día
Auditiva
Memoria sensorial Táctil
Olfatoria
Gustativa
MCP Repetir y recordar más tarde “auto, lápiz, mesa”
MT Decir los días de la semana de atrás hacia adelante,
Decir la cifra de atrás hacia adelante 4-6-2-1
Atención Sostenida
Atención selectiva: Dar un golpe a la mesa cada vez N° de aciertos: N° de errores:
Atención que escuche la letra A.
ELPAOAMBADAAANKERAPAJFATAAAAZA
Atención dividida:

Observaciones

PENSAMIENTO ABSTRACTO
Respuesta
¿En qué se parece un avión a un Barco?
¿En qué se parece una manzana a una pera?
¿En qué se diferencia un rio de una laguna?
¿En qué se diferencia un libro de un cuaderno?
ESCRITURA
Escribe enunciados Si No Observaciones:
con sujeto, verbo y
predicado
Escribe su nombre Sí No Observaciones:

Puede firmar Sí No Observaciones:

4
cheques,
documentos, etc.
Puede escribir al Sí No Observaciones:
dictado
CÁLCULO
Resuelve problemas matemáticos: Suma Restas Multiplicación División
¿Maneja autonomía en los pagos de
cuentas o compras cotidianas?
Observaciones

Hipótesis Diagnóstica:

Nombre y firma del examinador