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MODULO 2
LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y SU IMPACTO INDIVIDUAL,
SOCIAL Y FAMILIAR
Encargado del Módulo: Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martínez
Duración del Módulo: Desde 09 de septiembre al 27 de octubre de 2013
Introducción
En Chile, las infecciones respiratorias agudas (IRA) del niño constituyen un problema
de gran relevancia epidemiológica, lo que las establece como una prioridad técnica y
sanitaria, en todo el país.
Las IRA son la principal causa de consulta pediátrica en atención primaria y servicios
de urgencia constituyendo el 60% de todas las consultas en promedio anual, de éstas
las IRA altas representan casi el 50%, resultando en un 25% del total de las consultas
pediátricas de la atención primaria.
Un manejo adecuado y racional de las IRA altas, definidas como aquéllas que afectan
la vía respiratoria por sobre la laringe, permite evitar sus complicaciones y un uso
criterioso del arsenal farmacéutico disponible, evitando especialmente el uso
indiscriminado de antibióticos
1. RESFRIO COMÚN
Definición
Agentes etiológico
Epidemiología
Cuadro clínico
a. Anamnesis: Inicio brusco, caracterizado por leve compromiso del estado general,
obstrucción nasal, coriza, estornudos, tos seca, escasa, y fiebre ausente o baja (hasta
38,5º C rectal). En los menores de un año se puede acompañar de trastornos de la
alimentación y del sueño.
b. Examen físico: Congestión ocular, estridor nasal, rinorrea serosa o mucosa, faringe
congestiva.
Laboratorio
Tratamiento
a. Medidas generales:aseo nasal con suero fisiológico, aspiración nasal suave, evitar
exceso de abrigo, fraccionar alimentación en caso necesario, preocuparse de una
adecuada ingestión de líquidos.
b. Medicamentos:
• Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5º C
rectal o 38º C axilar.
• NO USAR ANTIBIOTICOS.
c. Instrucciones a la madre:
• Volver a consultar en caso de fiebre sobre 38º C por más de 2 días, tos frecuente e
intensa, pausas respiratorias, quejido, dificultad respiratoria, rechazo de la
alimentación.
Definición
Agente etiológico
Epidemiología
Cuadro clínico
b. Examen Físico:
Laboratorio
Frente a duda etiológica se puede realizar frotis faríngeo para cultivo bacteriológico y
test de diagnóstico rápido para Streptococcus, si está disponible.
Diagnóstico diferencial
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• Mononucleosis infecciosa.
• Difteria.
• Angina de Vincent
Tratamiento
b. Medicamentos:
• Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5º C
rectal o 38º C axilar
c. Contactos: no se tratan
Complicaciones
Criterios de referencia
5
3. OTITIS MEDIA AGUDA
Definición
Inflamación aguda del revestimiento epitelial (mucoperiostal) del oído medio y sus
anexos: trompa de Eustaquio, cavidad timpánica. Puede ser uni o bilateral.
Agentes etiológicos
Tanto agentes bacterianos, como virales son productores de otitis media aguda.
Dentro de los primeros encontramos más frecuentemente Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus sp, y menos frecuentemente Moraxella catarrhalis, Strptococcus
pyogenes. De los virus respiratorios, destacan VRS, adenovirus, rinovirus, coronavirus,
influenza y parainfluenza.
• Bacterianas 55%
• Virales 7%
• No determinado 18%
Cuadro clínico
Laboratorio
Tratamiento
a. Medidas Generales: Reposo mientras dure la fiebre, calor local, aseo del pabellón
auricular con agua hervida tibia. No taponar el conducto auditivo externo.
b. Medicamentos:
• Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de dolor, o fiebre sobre
38,5º C rectal o 38º C axilar
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• Amoxicilina: 75-100 mg/kg/día, dividida cada 8 o 12 horas, por 7 días desde los 2
años de vida y por 10 días en el menor de dos años.
Criterios de referencia
4. SINUSITIS AGUDA
Definición
Agentes etiológicos
Cuadro clínico
a. Anamnesis: Pródromo de IRA alta viral. Fiebre, de comienzo brusco, sorbeteo nasal
y cefalea en los escolares. Tos seca y halitosis.
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Laboratorio
Tratamiento
b. Medicamentos:
• Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de dolor, o fiebre sobre
38,5º C rectal o 38º C axilar
• Volver a consultar en caso de: persistencia de fiebre alta por más de 2 días una vez
iniciado el tratamiento antibiótico. Si es lactante, volver a consultar en caso de
presentar compromiso progresivo del estado general.
Criterios de referencia
BIBLIOGRAFÍA
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INFLUENZA
Dr. David Martínez Peña
El agente
El virus influenza es un virus RNA, que requiere de polimerasa de las células que
infecta y es la causa de frecuentes errores de trascripción que explican frecuentes
mutaciones. La variabilidad antigénica se produce entonces por cambios clasificados en
2 grupos:
Epidemiología
Durante los brotes de influenza, los niños pequeños son los más afectados,
presentando tasas de ataque en preescolares de 40%, en escolares de 30% y en
adultos tasas de ataque en torno al 10%.
Entre niños menores de 1 año, la tasa de hospitalización es 2,5 veces mayor en los
portadores de enfermedades crónicas respecto de lactantes sanos previamente.
Manifestaciones clínicas
Complicaciones
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sistema músculoesquelético con rabdomiolisis severa, presentándose con mialgias,
mioglobinuria e insuficiencia renal. Puede producir además compromiso cardiovascular,
con miocarditis.
Tratamiento
Indicaciones de hospitalización
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NEUMONÍA
Neumonía adquirida en la Comunidad (NAC)
INTRODUCCIÓN
1. EPIDEMIOLOGÍA
2. DEFINICIÓN
Hay que destacar que la extensión y tipo de compromiso es distinto según la edad: en
los niños pequeños suele ser subsegmentario o parcelar difuso; esto se conoce como
bronconeumonía o neumonía de focos múltiple. En este grupo la pobre ventilación
colateral (poros de Kohn y canales de Lambert) explica la mayor probabilidad de
compromiso neumónico atelectásico. Por el contrario, en el niño mayor suele ser más
confluente, segmentario o lobar, como ocurre típicamente en la neumonía
neumocócica del escolar.
3. ETIOLOGÍA
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Las neumonías adquiridas en la comunidad y con huésped inmunocompetentes se
especifican en la Tabla 2.
Staphylococcus
aureus ++
Estreptococo grupo
A+
Ureaplasma
urealyticum +
Haemophilus Bordetella
influenzae Tipo b pertussis
+
Bordetella
pertussis +
Staphylococcus
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aureus +
Mycoplasma
pneumoniae
Chlamydia
pneumoniae +
Staphylococcus
aureus +
Estreptococo beta
hemolitico grupo
A+
Streptococcus Mycobaterias
pneumoniae
++++ Legionella
Staphylococcus
aureus +
Streptococcus
Grupo A+
Chlamydia
pneumoniae +
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Los virus son la etiología más frecuente de neumonías en los niños. Principalmente en
el menor de un año, en que representan el 60 a 70% de todas las neumonías. Los
virus más frecuentes son VRS, Parainfluenza 3 (1 y 2 son productores
mayoritariamente de laringitis), Influenza A y B y Adenovirus(ADV).
Tos + ++ +++
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asociados Conjuntivitis Faringitis
El VRS alcanza la mayor incidencia entre los 2 y 8 meses de vida, produciendo en 2/3
de los casos bronquiolitis y en 1/3 neumonía, algunas de ellas graves con una
presentación similar a la del síndrome de distress respiratorio agudo (también llamado
síndrome de distress respiratorio del adulto en el niño). La tasa de hospitalización por
el VRS es 1 a 2/100 de los casos en lactantes menores de 1 año. Los virus Influenza y
ADV pueden asociarse a neumonías graves; principalmente el ADV B7-7h o serotipos
3, 7, 7A y 21 pueden provocar graves secuelas: atelectasias, bronquiectasias,
bronquiolitis obliterante. El virus Influenza A y B es la tercera causa de neumonías en
lactantes y preescolares. En el escolar el virus influenza es la primera causa de
neumonía viral.
Las etiologías bacterianas, varían según el grupo etario, entre el 10 a 50% de las
IRAB. Sólo el 10 a 15% de las neumonías bacterianas son bacterémicas. En los países
en vías de desarrollo, la mayoría de las neumonías bacterianas adquiridas en la
comunidad son neumocócicas (o por Haemophilus influenzae en aquellos que no
cuentan con programas de vacunación), a diferencia de los países industrializados,
donde el Mycoplasma es la principal etiología. En Chile con la incorporación al
Programa Nacional de Inmunizaciones de la vacuna anti-Haemophilus influenzae
tipo b la posibilidad de esta etiología como causa de neumonía en el menor de tres
años ha descendido.
4. CUADRO CLÍNICO
b) Extensión de la enfermedad.
En el lactante los signos clínicos son más difíciles de evaluar, por falta de cooperación
y la transmisión de sonidos de la vía aérea alta, especialmente hacia las regiones
interescapulo-vertebrales.
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LACTANTES
• Fiebre.
• Rechazo alimentario.
• Decaimiento.
• Insomnio o agitación.
• Irritabilidad.
• Palidez.
• Molestias abdominales y distensión abdominal.
SIGNOS Y SÍNTOMAS RESPIRATORIOS:
• Aleteo nasal.
• Taquipnea mayor de 50/min.
• Quejido y retracción de los músculos intercostales y abdominales.
• Tos.
• Cianosis en los casos de gravedad extrema.
• Auscultación pulmonar: Disminución del murmullo pulmonar. Crépitos pueden
auscultarse en las inspiraciones profundas del llanto, como también pueden
estar ausentes. Broncofonía y respiración soplante podrían encontrarse.
PREESCOLAR Y ESCOLAR
• Fiebre.
• Calofríos.
• Cefalea.
• Decaimiento.
• Vómitos que pueden reemplazar a los calofríos.
Los signos pulmonares pueden estar ausentes en las primeras 24 horas. Un examen
cuidadoso, puede detectar diferencias en el murmullo pulmonar, vibraciones vocales y
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sonoridad. El dolor puede irradiarse al hombro o cuello simulando meningismo, o al
abdomen, donde puede sugerir un proceso abdominal agudo. Desde el punto de vista
clínico, es prácticamente imposible hacer un diagnóstico etiológico específico. Aumenta
esta dificultad porque muchas neumonías son de etiología mixta; coexistiendo
diferentes etiologías virales y bacterianas. Los agentes patógenos pueden tener
virulencia variable.
Rx Torax <2 38 40
Rx Torax >2 62 60
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5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Leucocitosis>15.000mm3 48 53
PCR = 80mg/L 52 72
6. CUADRO RADIOLÓGICO
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Neumonías puramente alveolares
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etiología atípica, es inmunosuprimido, está críticamente enfermo, o presenta una
neumonía de evolución tórpida o recurrente. Las técnicas de laboratorio pueden
dividirse en dos tipos: inespecíficos que orientan acerca de una etiología viral o
bacteriana, y procedimientos específicos que determinan el agente etiológico causal.
Procedimientos inespecíficos
Procedimientos específicos
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4. Hemocultivo:: Es de bajo rendimiento (15-20%), como en neumonía < de
3 meses, neumonía extensa, o cuando la condición clínica del paciente así lo
amerite (alta sospecha de infección bacteriana).
5. Cultivo de líquido pleural: Se debe solicitar siempre que se realice
punción pleural (evidencia clínica o radiológica de compromiso pleural).
6. Estudio de anticuerpos en plasma: es de gran utilidad en el diagnóstico
de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y trachomatis.
En Chlamydia pneumoniae: la demostración de seroconversión en dos
muestras pareadas de suero, es el procedimiento de elección.
7. Lavado broncoalveolar.
8. Aspiración transtraqueal.
8. COMPLICACIONES
1. Atelectasias
2. Derrame pleural paraneumónico
3. Empiema pleural
4. Neumatocele
5. Absceso pulmonar
6. Neumotórax
7. Pioneumotórax.
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en la Rx de tórax porque determina una opacificación basal marginal, que borra
el seno costofrénico afectado, u opacificación difusa, dependiendo de su
magnitud. Cuando el derrame es de escasa cuantía, o es en su mayor parte
infrapulmonar, es de utilidad realizar una Rx AP con el paciente en decúbito
lateral sobre el lado afectado y con rayo horizontal. La curva de Damoiseaux es el
signo radiológico que indica que existe un derrame importante que requeriría
drenaje pleural. La ultrasonografía es de utilidad en la detección y localización del
derrame, en especial cuando es pequeño, y cuando se encuentra tabicado.
• Neumonías excavadas.
• Absceso pulmonar.
• Neumatocele.
9. CASOS ESPECIALES:
a) NEUMONÍA ATÍPICA
Chlamydia trachomatis: Infecta al niño en su paso por el canal del parto, sin
embargo, se presenta clínicamente entre las 4 y 12 semanas de vida con tos que suele
ser en paroxismos, taquipnea e infiltrados intersticiales. En 50% de los casos hay
conjuntivitis y suele existir eosinofilia. en este grupo etario es necesario recordar la
posibilidad de una infección por Bordetella pertussis dentro del diagnóstico diferencial.
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b) NEUMONÍA EN EL MENOR DE TRES MESES
Una vez que el niño abandona el hospital, los agentes etiológicos más frecuentes son
aquellos adquiridos de la comunidad especialmente los virus: VRS, Adenovirus,
Parainfluenza, e Influenza, adquiriendo el VRS una importancia preponderante en
períodos epidémicos, llegando a corresponder hasta el 70% de las infecciones
respiratorias agudas bajas hospitalizadas en nuestro medio. También adquieren
importancia agentes etiológicos de adquisición perinatal, pero de manifestaciones más
tardías tales como la Chlamydia trachomatis. Entre los agentes bacterianos los más
frecuentes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y el niño es
aún susceptible a Estreptococo grupo B, Escherichia coli y Listeria
monocytogenes. El Staphylococcus aureus es poco frecuente pero adquiere
relevancia por su gravedad. Especial consideración tienen los niños con antecedentes
de prematuridad, con o sin displasia broncopulmonar en los que se puede desarrollar
hipoxemia con mayor rapidez que en niños normales. Además, los con estadías
prolongadas intrahospitalarias pueden estar colonizados por gérmenes
intrahospitalarios pudiendo desarrollar una infección más severa.
CUADRO CLÍNICO
Los síntomas y signos son menos específicos que en los niños mayores y pueden
requerir de una observación más cuidadosa para que no pasen inadvertidos.
Síntomas generales:
• Fiebre: aun cuando es el síntoma que más alarma a las madres, no siempre
está presente, incluso en los casos más graves se puede presentar con
hipotermia. La presencia de fiebre persistente, especialmente en el menor de 2
meses obliga a una investigación etiológica más acuciosa de una infección
bacteriana.
• Compromiso del estado general: puede ser sutil como la percepción materna de
anormalidad, “no está bien” y/o presentar rechazo alimentario, seguido por
decaimiento, irritabilidad y posterior somnolencia e hipotonía.
Síntomas específicos:
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una infección respiratoria aguda baja.
• Apneas: en niños muy pequeños puede ser la única manifestación inicial.
• Retracción de partes blandas y aleteo nasal: su presencia es siempre un signo
de gravedad.
• Querido: el quejido respiratorio constante generalmente va asociado a la
presencia de hipoxemia.
• Cianosis: tardía, indica hipoxemia importante (en ausencia de cardiopatía con
shunt de derecha a izquierda).
• Auscultación: generalmente de difícil interpretación. La ausencia de
crepitaciones no descarta compromiso parenquimatoso. La presencia de
sibilancias es frecuente y puede ocultar otros signos. Ocasionalmente el único
signo puede ser una disminución del murmullo pulmonar.
EXÁMENES
MANEJO CLÍNICO. Como norma general, todo paciente menor de 3 meses son
infección respiratoria aguda baja debería ser hospitalizado, siendo esto imperativo en
el paciente febril, o con rechazo alimentario o con signos de hipoxemia. En un niño
febril de aspecto séptico debe descartarse una infección bacteriana invasiva, se deberá
hospitalizar y solicitar: hemograma, hemocultivos (2), examen de orina, urocultivo, Rx
de tórax y si se estima necesario punción lumbar. Siempre investigar etiología viral. En
un paciente afebril y de buen estado general, requiere de una radiografía de tórax,
investigación etiológica viral, e investigación de Chlamydia y Bordetella pertussis si
se estima necesario.
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EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
TRATAMIENTO ESPECÍFICO.
El paciente febril o con compromiso del estado general, por la mayor sospecha de una
sepsis, debe ser tratado con un esquema antibiótico de amplio espectro que cubra
Estreptococo, Escherichia coli y una posible Listeria monocytogenes: Ampicilina
200 mg/kg día asociada a una Cefalosporina de 3ª Generación (sólo si no se dispone
esta usar Aminoglicósido). En el paciente afebril y sin compromiso del estado general,
la mayoría de las veces la etiología es viral, si esta se demuestra no sería necesario el
tratamiento antibiótico. La sospecha o demostración de Chlamydia constituye
indicación de Eritromicina 50 mg/kg de peso/día por 14 días. Existe un grupo de niños
que se sitúan entre los dos grupos descritos y que por sus características clínicas son
más parecidas a la neumonía del lactante mayor de 3 meses; estos pacientes si son
mayores de 6 semanas de vida podrán ser tratados como una neumonía del lactante.
TRATAMIENTO AMBULATORIO
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• Eritromicina 50 mg/kg día fraccionado cada 6 horas vía oral por 14 días,
Claritromicina 15 mg/kg día cada 12 horas vía oral, por 14 días o Azitromicina
10 mg/kg día por 5 días.
• Toda neumonía que se maneja en forma ambulatorio debe controlarse en 24-48
horas.
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN
• Menor de 3 meses
• Riesgo social.
• Dificultad en la administración de medicamentos en 24-48 horas.
• Mala respuesta a tratamiento inicial en 48-72 horas.
• Persistencia de la fiebre.
• Persistencia o aumento de síntomas o signos.
• Progresión radiológica.
• Sospecha de complicaciones
• Neumonía grave y de aspecto tóxico desde el comienzo.
• Insuficiencia respiratoria.
TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL
• Medidas generales.
• Oxigenoterapia según requerimientos.
• Manejo del SBO asociados.
• Manejo del derrame pleural u otras complicaciones.
Tratamiento Antibiótico
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b. En escolares: Cefotaxima o Ceftriaxona a igual dosis y si se desconoce etiología,
asociar un Macrólido. Sospecha de etiología estafilocócica agregar Cloxacilina a de 200
mg/kg día endovenoso cada 6 horas. El tratamiento puede pasar a vía oral cuando
mejoren las condiciones generales del paciente, exista buena tolerancia oral, y
complete 48 horas afebril.
PATOLOGíAS ESPECÍFICAS
• ENFERMEDAD RENAL CRONICA tratar según norma habitual ajustar dosis según
función renal.
• DIABETES MELLITUS tratar en forma habitual.
• Fibrosis Quística tratar cubriendo Pseudomona y S. aureus.
• PARALISIS CEREBRAL cubrir anaerobios (iniciar Clindamicina + Aminoglucosido).
• VIH tratar según norma, si es refractaria a tratamiento estudiar Pneumocystis
jirovecii.
• Oncológicos tratar según protocolo PINDA.
FRACASO DE TRATAMIENTO
• Neumonía complicada
• Germen resistente: Neumococo resistente
• Haemophilus influenzae
• Staphylococcus aureus resistente
• Germen no habitual.
• De etiología no infecciosa subyacente: cuerpo extraño alteraciones
inmunológicas, etc.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
29
Medidas generales:
BIBLIOGRAFÍA
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SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE
Dr. David Martínez Peña.
EPIDEMIOLOGÍA
Las consultas por SBO varían entre un 5 – 32%, según lugar geográfico, tipo de
estudio, año y período estacional, y está inmerso en una amplia gamma de patologías,
que son importantes descartar. Todo paciente en que se sospeche el diagnóstico de
SBO secundario debe ser derivado al policlínico de Broncopulmonar para su estudio y
manejo.
31
SBO Secundario
Hay una gran cantidad de estudios epidemiológicos que establecen que las patologías
que afectan el sistema respiratorio inferior en los primeros años de vida podrían
relacionarse con enfermedades crónicas posteriores.
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
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Durante una enfermedad viral aguda hay muchos síntomas involucrados que producen
obstrucción de la vía aérea, entre los que podemos apreciar el tamaño de la pared,
aumento de la vasculatura, edema, hay aumento de la secreción del lumen,
contracciones de los músculos involuntarios del aparato respiratorio, liberación de
mediadores.
El hecho que el lactante tenga una vía aérea más pequeña, una función pulmonar
menor, reactividad mayor de las vías aéreas, tienen mayores terminales nerviosas,
que contienen una serie de sustancias, que podrían producir contracción de la vía
aérea, liberación de mucus, todo esto lo hace más susceptible genéticamente a tener
sibilancias, lo que se ve agravado si el niño está expuesto a contaminación del aire
ambiental, sala cuna, etc. Además existe una desventaja con respecto al sexo, los
niños tienen una vía aérea más pequeña, mayor cantidad de sintomatología, mayor
reactividad de la vía aérea y atopía.
Los hallazgos del seguimiento de la cohorte de Tucson nos han permitido conocer
mejor el significado de las distintas formas de sibilancias en la niñez. Fernando
Martínez postula la existencia de tres fenotipos o formas clínicas: Sibilancias
transitorias (ST), Sibilancias Persistentes Atópicas (SPA) y Sibilancias Persistentes no
Atópica (SPnoA).
FACTORES DE RIESGO
Existen varios factores de riesgo, que tienen que ver con la carga genética de cada
individuo, y factores ambientales a los que está expuesto y que sería susceptible de
modificar, se han clasificados en factores endógenos y exógenos.
Endógenos o intrínsecos
Exógenos o extrínsecos
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
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• Sibilancias
• Tos
• Espiración prolongada
• Aumento del diámetro anteroposterior del tórax.
• Signos de dificultad respiratoria (polipnea, cianosis)
• Retracción costal
• Hipersonoridad a la percusión
Las sibilancias son un sonido musical de alta tonalidad generada por el flujo de aire a
través de la vía aérea intratorácica, estrechada durante la espiración activa.
EVALUACIÓN
Para evaluar un lactante con SBO recurrente se deben considerar tanto antecedentes
personales y familiares como factores de riesgo epidemiológicos a destacar:
1.-Factores epidemiológicos:
• Edad gestacional
• Estado nutritivo
• Lactancia materna
• Atopia
• Malformaciones congénitas
• Sexo masculino
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El diagnóstico de Asma a esta edad, es difícil y presuntivo, para lo cual se ha
propuesto aplicar un algoritmo clínico, para predecir la posibilidad de ser asmático
atópico en la edad escolar que es prevalente en los países desarrollados, para esto se
establece la presencia de criterios mayores y menores.
GRUPOS DE RIESGO:
Se debe considerar en forma especial a los pacientes considerados en riesgo que son:
1. Menor de 3 meses.
2. Hospitalización previa por SBO severo.
3. Antecedente de VM por SBO.
4. Prematurez.
5. Paciente con SBO secundario.
6. Requerimiento previo de curas con esteroides sistémicos
7. Falta de cumplimiento del tratamiento o conflicto entre los padres y el equipo
médico en relación con el tratamiento.
CLASIFICACIÓN
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ESTUDIO DEL SBO
1.-Rx de tórax AP y L:
• Oximetría de pulso
• Gases arteriales.
TRATAMIENTO
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Puntaje de gravedad de la crisis de SBO
Esta escala de puntaje ha demostrado ser muy útil porque permite una muy buena
correlación con la saturometría, es de fácil aplicación y de bajo costo, es una
herramienta que permite tomar decisiones y también evaluar las intervenciones
realizadas, además de permitir objetivar la condición respiratoria entre diferentes
observadores, especialmente importante en la eventualidad de un traslado del
paciente.
39
El salbutamol se administrará mediante inhalador presurizado de dosis medida incluso
con requerimiento de oxígeno suplementario, siempre y cuando la administración de
este oxígeno sea mediante bigotera. Si el requerimiento de oxígeno es superior a FiO2
de 30% se administrará salbutamol mediante nebulización, en dosis de 0,5 ml para
menores de 6 meses y de 1 ml para los mayores de seis meses y completando un
volumen total de 4 ml con suero fisiológico. Con O2 a un flujo de 8 L/min.
En resumen, el SBO es una condición muy frecuente como motivo de consulta a nivel
de atención primaria como a nivel de urgencia.
La evaluación del SBO requiere dos dimensiones, por un lado la severidad del episodio
agudo y la evaluación de su comportamiento a través del tiempo.
40
El asma se manifiesta en los primeros años de vida, por lo que el adecuado diagnóstico
y manejo del fenotipo de asma es crucial para la evolución de la enfermedad en el
tiempo, así como el considerar los diagnósticos diferenciales que tienen
manifestaciones clínicas semejantes, pero que tienen tratamientos y pronósticos
diferentes.
41
ASMA
Dr. David Martínez Peña.
El 80% de los asmáticos adultos inician su enfermedad durante los primeros 10 años
de vida. Muchos de los niños con manifestaciones asmáticas no persisten en la edad
adulta. Son factores de riesgo para que las manifestaciones asmáticas no remitan
durante la adolescencia: sensibilización alérgica precoz, obesidad e hiperreactividad
bronquial.
Definición
Asma es una enfermedad crónica de las vías aéreas en que el denominador común de
los diversos fenotipos es la inflamación, con la participación de diversos tipos celulares.
La obstrucción bronquial es generalmente reversible en forma total o pude ser sólo
parcialmente reversible en las formas más severas. Esta reversibilidad puede ser
espontánea o mediada por fármacos. Como consecuencia de la inflamación
desencadenada por diversos estímulos siempre se asocia a hiperreactividad bronquial.
Prevalencia
El asma he aumentado en el mundo desde la segunda mitad del siglo XX. El estudio
epidemiológico más grande realizado para determinar prevalencia de asma (ISAAC) ha
demostrado una gran variabilidad en distintos lugares del mundo desde 4,1% en
Indonesia a 32,1% en Costa Rica en escolares, en tanto que en adolescentes va desde
2.1% en Albania a 32,2% en Reino Unido.
42
Prevalencia de Asma
El estudio de Tucson, midió en niños desde recién nacidos a 6 años de vida sibilancias
y función pulmonar, determinando tres “fenotipos de asma”.
b.- sibilantes tardíos: sin sibilancias durante los tres primeros años de vida, pero si a
los 6 años.
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grupo de pacientes sibilantes persistentes, presentaron función pulmonar normal al
nacer pero disminuida a los seis años. Reevaluados a los 18 años, mantenían el
deterioro de la función pulmonar. Por lo que el deterioro de la función pulmonar se
produce precozmente en la vida y se mantiene hasta la edad adulta.
Clasificación
Sibilancias transitorias
Sibilancias no atópicas
Inician sus manifestaciones de SBO desde los primeros años de vida, desencadenados
por infecciones virales. Persisten presentando episodios sibilantes durante la edad
escolar. Tienen antecedentes de atopia familiar y/o personal. Tienen una función
pulmonar normal al nacer y a los seis años presentan deterioro de ésta, que persiste
hasta la edad de 18 años. Se asocia a mayor severidad en la edad escolar la
precocidad de presentación del primer SBO. En estos pacientes la sensibilización
alérgica es muy importante. Es el fenotipo predominante en la edad escolar y
adolescencia en los países desarrollados.
Tiene utilidad en este grupo la aplicación de índice predictor de asma atópica (API)
durante los primeros años de vida.
Este índice para ser positivo considera la presencia de 1 criterio mayor ó 2 criterios
menores en un niño con más de tres episodios de SBO durante los tres primeros años
de vida.
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Índice predictor de asma (API)
Niñas obesas o con sobrepeso entre los 6 y 11 años, con menarquia antes de los 11
años tienen 7 veces más riesgo de presentar asma, sin relación con alergia ni
hiperreactividad bronquial.
Tabaquismo +++ - + -
materno
prenatal
Infecciones ++++ ++ ++ ±
respiratorias
Presencia ++++ ++ ± -
hermanos/
Asistencia a
jardín infantil
Antecedentes - - +++ -
personales y
familiares de
atopía/alergia
Función ↓↓↓
Pulmonar: ↓ ± normal normal
Nacimiento 6
45
años 11-18 ↓ ± ↓ normal
años ± ↓↓↓ ↓
HRB a - - +++ -
metacolina
Respuesta - ++ + ++
broncodilatador
a
Genética
La heterogeneidad fenotípica del asma tiene un factor común, que son los factores
ambientales tales como virus, alérgenos, contaminación, químicos, aire frío que
pueden iniciar las manifestaciones y/o desencadenar una crisis de asma. Algunos de
estos factores ambientales pueden ser capaces también de proteger contra el
desarrollo de asma.
46
Diagnóstico
El examen físico, en el período intercrítico puede ser normal. Durante las crisis
podemos encontrar taquipnea, retracción de partes blandas, aumento del diámetro
anteroposterior o hiperinsuflación, sibilancias y espiración prolongada, hipersonoridad,
además de roncus, estertores y asimetría del murmullo pulmonar.
El espectro clínico del asma se expresa como síndrome bronquial obstructivo (SBO)
recurrente del lactante o preescolar en sus variedades de episódico, frecuente o
persistente; asma clásica caracterizado por paroxismos de tos y sibilancias; laringitis
obstructiva recurrente; asma de ejercicio y asma nocturna; tos crónica; neumopatía a
repetición (neumonías, atelectasias); rinitis crónica, respirador bucal, carraspera
recurrente. Los signos de obstrucción bronquial no son exclusivos de asma, por lo que
debemos considerar y excluir diagnósticos diferenciales tales como: infecciones virales
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(VRS, parainfluenza, adenovirus, influenza, rinovirus, metaneumovirus); infecciones
por otros agentes (chlamydia trachomatis, mycoplasma pneumoniae, chlamydia
pneumoniae); alteraciones anatómicas (malacias, fístula traqueoesofágica, anillos
vasculares, masa mediastínica, hemangioma de la vía aérea, malformación
adenomatoídea quística, enfisema lobar congénito, bronquio traqueal, secuestro
pulmonar); insuficiencia cardiaca; fibrosis quística; inmunodeficiencias; displasia
broncopulmonar; disfunción de la deglución; enfermedad intersticial pulmonar; cuerpo
extraño.
Laboratorio
Las pruebas de función pulmonar (incluidos los de provocación bronquial) son la base
para documentar asma y evaluar la severidad de las crisis, no obstante el diagnóstico
es clínico. En niños colaboradores de más de 6 años, incluso a partir de los 4 años, es
la espirometría. En lactantes son las curvas parciales flujo volumen por compresión
toracoabdominal.
Espirometría en asma
B: curvas volumen-tiempo.
48
Flujometría: la variabilidad del flujo espiratorio máximo (PEF: peak espiratory flow)
en más de un 20% a lo largo del día es un indicador sugerente de asma. Un
incremento de PEF post broncodilatador 15% sobre el PEF basal es otro indicador
sugerente de asma. Es una estimación que puede ser realizada en cualquier parte, de
gran utilidad en atención primaria y para la valoración de severidad de una crisis
aguda.
Complicaciones
Bronquiectasias como resultado de atelectasias crónicas complicadas Neumotórax
complicación de baja frecuencia.
49
Tratamiento
Tratamiento farmacológico
50
En el período de lactante es cuando se plantean la mayoría los diagnósticos
diferenciales. Deben ser considerados antes de iniciar un tratamiento definitivo y/o
ante la escasa o nula respuesta al tratamiento iniciado. Sin embargo, los asmáticos no
atópicos requieren tratamiento (menor función pulmonar desde el nacimiento con
deterioro progresivo sin tratamiento) al igual que los asmáticos atópicos de inicio
temprano (historia familiar de atopia, función pulmonar normal con deterioro
progresivo desde el primer año sin tratamiento, desarrollo de sensibilización) y en los
sibilantes transitorios no hay evidencia comprobada en uno ni otro sentido y son
clínicamente muy difíciles de distinguir.
Respecto del asma en niños mayores hay otras escalas de clasificación que incorporan
mediciones funcionales, y que nos permiten evaluar de manera equivalente la
severidad del asma para así determinar la estrategia de tratamiento, clasificamos el
asma en tres grados.
Tratamiento:
Asma moderada o episódica frecuente: representa el 13-25% de los casos. Son los
pacientes encabezan la demanda de consulta. Frecuencia de crisis de 6 o más en un
año, que pueden ser prolongadas e intensas, con frecuentes consultas de urgencia e
incluso hospitalizaciones. Presenta tos y sibilancias en los períodos entre las crisis y
frecuentemente con el ejercicio. La mayor severidad ocurre entre los 8 y 13 años.
51
Tratamiento:
Tratamiento:
Las crisis agudas se clasifican según severidad para su tratamiento específico. Para
lactantes y preescolares menores de tres años está desarrollado en capítulo de SBO del
presente módulo.
Para clasificar la severidad del asma en escolares y preescolares de cuatro años o más
existen diversos esquemas, el más práctico parece ser el siguiente.
52
Clasificación de severidad de Crisis de Asma
Uso de musculatura No No Si
accesoria
Compromiso de No No Si
conciencia
No reconocimiento de la crisis
53
Tratamiento de crisis leve: Salbutamol 2 puff cada 4horas, derivar a su casa,
control ambulatorio en 24-48 horas. Mantener salbutamol durante 7 días.
Nebulización con Bromuro de Ipatropio 0,5 ml más 3,5ml de SF cada 20’ por tres
veces.
P re dnisona 1mg/Kg/dosis o corticoides parenterales si no tolera oral:
betametasona 0,2-0,5mg/Kg/dosis o equivalentes.
Criterios de hospitalización
• Crisis Severa
• Crisis Moderada asociada a
• dificultad de acceder a servicio de urgencia
• antecedente de hospitalización en UCI
• consultas de urgencia repetidas
• saturación <92% post tratamiento
• sospecha de complicaciones: neumotórax, atelectasia masiva
• Crisis moderada que no mejora en 2 horas de tratamiento
54
Comentario final
55
USO RACIONAL DE FÁRMACOS
Dra. Maria José Pérez P.
IDEAS PRINCIPALES
En las consultas ambulatorias tanto de atención primaria como de urgencia, hay una
gran presión de parte de los familiares para la prescripción de medicamentos. El
sucumbir a la presión de indicar medicamentos, por parte del médico cuando el
diagnóstico no es claro o cuando se trata de tratamientos sintomáticos sin evidencia
científica y sin evaluación de seguridad de uso en pacientes pediátricos podría exponer
al niño a una situación claramente de mayor riesgo que la enfermedad que motiva la
consulta.
- Para el Paciente:
56
• Se genera una expectativa falsa en los padres que creen que el medicamento
va a mejorar al niño
• Se corre el riesgo de aumentar la duración de una enfermedad por alguna
reacción adversa a medicamentos. Ej: Gastroenteritis por uso de eritromicina
- Para el Médico
• Riesgo de demanda
• Pérdida de la confianza y desprestigio
• Se pierde el sentido de la medicina: la búsqueda de un diagnóstico etiológico
para un tratamiento especifico que acorte los síntomas y disminuya el riesgo de
complicaciones.
Dentro de los motivos de consulta más frecuentes se pueden enumerar los siguientes:
Fiebre, Vómitos, Coriza, Tos.
A continuación se revisarán algunos aspectos del manejo sintomáticos de ellos.
1. Fiebre
• Identificar la causa
• Tratar la causa
• Recordar que la mayoría de las causas de fiebre son infecciosas y dentro de
éstas la mayoría virales
• Tratar sintomáticamente la fiebre alta
• Controlar al paciente cuando la etiología no es clara
Se sugiere estar familiarizados al menos con tres antipiréticos, que tengan distintas
presentaciones, para ser usados en distintas situaciones, por distintas vías.
Paracetamol
Es seguro, tiene buena tolerancia oral, con muy poca reacción adversa a
medicamentos (RAM) sin efecto antiagregante plaquetario ni irritante de mucosa
57
gástrica.
Ibuprofeno
2. Vómitos
El centro que integra el reflejo es el bulbo raquídeo cerca del piso del IV ventrículo.
Los neurotransmisores involucrados son serotonina y dopamina (también hay
receptores de histamina y colinérgicos). Antagonistas como el ondasentrón,
clorpromacina y haloperidol evitan el vómito a nivel central. Causas de vómitos
reiterados y frecuentes son la infección por rotavirus, que suele ceder después de 24-
48 horas, gastroenteritis y las infecciones en general (faringitis, SBO, laringitis). No se
recomienda usar algún “antiemético”, sino tratar la causa. Se debe tranquilizar a la
madre, prevenir la hospitalización del niño por deshidratación, e identificar infecciones
más severas como infección urinaria y meningitis. Existe el mal uso de algunos
medicamentos con fines antieméticos cuyo efecto farmacológico es más bien
procinético (domperidona).
Domperidona Aparece como alternativa por sus escasas acciones centrales, comparte
los efectos farmacológicos de la metoclopramida, como antagonista dopaminérgico D2
(neuronas dopaminérgicas entéricas). Se describe efecto contra las náuseas y
procinético. No atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que el riego de distonías y
59
efectos piramidales es mínimo. Podría estar indicado en reflujo gastroesofágico pero
no tiene rol alguno para controlar vómitos en procesos agudos.
Vida media: la afinidad que presenta con su receptor permite dar este fármaco una vez
por día. Buena absorción por vía oral.
La causa del ruido nasal y coriza puede deberse a alguno de los siguientes factores:
- Ruido nasal idiopático. Suena la nariz sin una causa pesquisable. Afebril, sin tos,
buen ánimo, apetito conservado. Alrededor de los tres meses, cede el cuadro sin
problemas. Algunas explicaciones serian la del tamaño nasal en relación con la
producción de mucosidad.
- Rinofaringitis aguda viral. Asociado a fiebre de baja cuantía, tos escasa, algo de
rechazo alimentario, con descarga nasal acuosa y ruido nasal evidente.
- Rinitis alérgica. Lactante atópico, con despertar congestivo, tos a veces sibilante, sin
fiebre y buen estado general. Otras causas menos frecuentes podrían ser pólipo nasal,
atresia de coanas. Pseudoefedrina y clorfenamina están contraindicadas en el menor
de dos años.
Puede generar hiperemia de rebote por administración a largo plazo o por suspensión
brusca. La Pseudoefedrina es menos potente que la efedrina con los mismos efectos
alfa adrenérgicos descritos.
4. Tos
61
Es importante recordar que los antitusivos no tratan la causa de la tos, su objetivo es
disminuir la intensidad y frecuencia del síntoma. Los antitusivos pueden ser:
Centrales: deprimen el centro bulbar que controla la tos. Pueden ser narcóticos y no
narcóticos.
• Diagnóstico Presuntivo
Anamnesis
Examen Físico
• Epidemiología
Edad
Clima
Contactos
• Microbiología
62
Etiología prevalente por patología
Sensibilidad a antimicrobianos
• Laboratorio: Hemograma, VHS, PCR, Orina, Imágenes
Recomendaciones
1. Dosis Exactas
2. Horario Cómodo
3. Duración (último día)
4. Evolución esperada
5. Conducta ante diarrea
6. Conducta ante exantema
7. Control de evolución
M. catarrhalis. Cefalosporinas
S. pyogenes Ceftriaxona
(SBHGA).
Cefixima
Otros
Lincomicina
Cloranfenicol
Clamidya
63
H. influenzae. Macrólidos
M. catarrhalis. Cefalosporinas
S. pyogenes Lincomicina
(SBHGA).
Anaerobios
Amoxicilina
Lincomicina
Referencias
64
ASOCIACIÓN ENTRE ASMA BRONQUIAL Y RINITIS
ALÉRGICA
Dr. Arnoldo Quezada
IDEAS PRINCIPALES
Las múltiples relaciones existentes entre las vías aéreas superior e inferior han
permitido plantear el concepto de Enfermedad Única de la Vía Aérea al considerar el
tracto respiratorio como una sola entidad anatomo-funcional.
Aspectos Epidemiológicos
65
En los pacientes que presentan ambas condiciones, comúnmente los síntomas de una
de ellas pueden ser más intensos, no siendo rara la subvaloración de los síntomas de
la otra, con el consecuente subdiagnóstico.
Estudios prospectivos indican que frecuentemente hay una relación temporal entre
ambas enfermedades, con la rinitis precediendo en algunos años la aparición de los
síntomas de asma. Diversos estudios han demostrado que pacientes con RA tienen
mayor predisposición de desarrollar AB, independiente de la presencia de atopía,
mientras que otros reportes han revelado que estos pacientes presentan
hiperreactividad bronquial inespecífica aumentada al ser evaluados con pruebas de
provocación con histamina y metacolina.
Otras evidencias de la asociación entre estas dos condiciones provienen del análisis de
sus factores de riesgo donde se encuentra que síntomas asociados a asma y a rinitis
alérgica pueden ser provocados por la exposición a los mismos agentes inespecíficos.
66
Características morfológicas y de la inflamación
A pesar del distinto origen embriológico de la nariz y los bronquios, existen semejanzas
en aspectos histológicos como la presencia de epitelio pseudoestratificado, membrana
reticular basal y submucosa. El epitelio de los dos órganos está compuesto
predominantemente de células ciliadas y una submucosa con vasos sanguíneos,
fibroblastos, nervios, glándulas mucosas y células del sistema inmune. La diferencia
principal entre los dos compartimientos es que la mucosa nasal está situada en una
estructura rígida con capilares subepiteliales y sinusoides venosos de características
eréctiles, mientras que los bronquios están contenidos en un parénquima elástico y
rico en músculo liso peribronquial. Estas diferencias anatómicas explican las diversas
respuestas a los estímulos: coriza y obstrucción en la nariz, y secreciones y
broncoconstricción en el pulmón.
El material inflamatorio producido en la vía aérea puede ser aspirado a las vías
inferiores, contribuyendo al agravamiento de éstas. Sin embargo los estudios con
marcadores radiactivos en los senos paranasales han demostrado que la secreción
nasal es deglutida y no aspirada, reservando este mecanismo para los pacientes con
depresión neurológica o alteraciones del mecanismo de la tos.
67
La presencia de la respuesta inflamatoria sistémica a los estímulos nasales
y bronquiales parece ser una buena explicación para la conexión entre estas dos
condiciones. Niveles aumentados de mediadores inflamatorios, como la interleukina-5
(IL-5) ha sido encontrado en la circulación sistémica después de la provocación nasal
de pacientes con RA. Los estudios experimentales en RA señalan que las células
efectoras circulantes Th2 pueden ser responsables del desarrollo de la inflamación del
epitelio bronquial.
La marcha atópica
Fue descrita como una sucesión o progresión de las enfermedades alérgicas que se
inician en la infancia temprana con dermatitis atópica y evoluciona con la aparición de
alergia alimentaria y posteriormente de RA y AB. Los mecanismos implicados no están
completamente dilucidados, pero se postula que la pérdida de integridad de la barrera
cutánea, observada en el paciente con dermatitis atópica contribuye a una mayor
exposición a los alergenos, con la consecuente sensibilización e inducción de respuesta
tipo Th2. Los fenotipos de las manifestaciones de los pacientes atópicos, sin embargo,
son extensamente variables y muchos pacientes no se encuadran necesariamente en
esta teoría. La gran contribución de esta teoría ha sido la definición de la alergia como
un proceso sistémico. Desde hace muchos años se sabe que tanto la dermatitis atópica
como la RA son factores de riesgo importantes para el desarrollo del AB. Se estima que
cerca de 30% de los niños con dermatitis atópica desarrollarán asma. En niños con
formas más severas de dermatitis este porcentaje puede ser mayor al 50% y
actualmente se considera un criterio mayor para el diagnóstico de asma en lactantes
sibilantes según el índice predictivo desarrollado en un estudio prospectivo.
68
Conclusiones
Referencias
• Bousquet J, Khaltaev N, Cruz A et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma
(ARIA), 2008 update. Allergy 2008; 63(Suppl 86):8-160.
• Braunstahl G. United airways concept. Proc Am Thorac Soc 2009;6:652-4
• Caussade S, Valdivia G, Navarro H, Perez E, Aquevedo A, Sanchez I. Risk factors
and prevalence of allergic rhinitis among Chilean children. Rev Med Chil
2006;134(4):456-64.
• Ciprandi G, Capasso M. Association of childhood perennial allergic rhinitis with
subclinical airflow limitation. Clin Exp Allergy 2010;40:398-402.
• Jeffery P, Haahtela T. Allergic rhinitis and asthma: inflammation in a one-airway
condition. BMC Pulm Med 2006;6(Suppl 1):5-17.
• Mallol J, Aguirre V, Aguilar P, Calvo M, Amarales L, Arellano P, Palma R. Changes
in the prevalence of asthma in Chilean school age children between 1994 and
2002. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)-Chile
phases I and III. Rev Med Chil 2007;135(5):580-6.
• Spergel J. From atopic dermatitis to asthma: the atopic march. Ann Allergy
Asthma Immunol 2010;105:99-106.
• Spergel J. Epidemiology of atopic dermatitis and atopic march in children. Immunol
Allergy Clin N Am 2010;30:269-80.
• Van den Nieuwenhof L, Schermer T, Bosch Y et al. Is physician-diagnosed rhinitis a
risk factor for the development of asthma? Allergy 2010;65:1049-55.
69
Tabla 1. Semejanzas y diferencias del proceso inflamatorio en Asma Bronquial
y Rinitis Alérgica
Músculo liso 0 ++
Mastocitos ++ ++
70
Figura 1. Relación entre la gravedad del Asma Bronquial y Rinitis Alérgica
71
Figura 2. Tratamiento escalonado de la RA (guías ARIA)
72
FIBROSIS QUISTICA*
Dr. Arnoldo Quezada L.
IDEAS PRINCIPALES
Es causada por una mutación del gen que codifica la producción de la proteína
reguladora de la conductancia transmembrana (CFTR) que se encuentra en el brazo
largo del cromosoma 7. Esta proteína regula la conducción de electrolitos, funciona
como un canal de cloro y además regula el funcionamiento de otros canales iónicos en
las vías aéreas, páncreas, sistema biliar, intestinos, vaso deferente y glándulas
sudoríparas. La ausencia o disfunción de esta proteína lleva a hidratación inadecuada,
espesamiento y excesiva adherencia de las secreciones, lo que causa tendencia a la
obstrucción de conductos y las alteraciones multisistémicas características. Se han
descrito más de 1.500 mutaciones del gen de la FQ.
Diagnóstico
1. Manifestaciones clínicas
Manifestaciones pulmonares
74
deterioran, causando la tríada característica de inflamación endobronquial, infiltración
neutrofilica de las vías aéreas y producción excesiva de secreciones viscosas
intraluminales. Estas alteraciones determinan una enfermedad obstructiva pulmonar
progresiva, destrucción de paredes bronquiales y bronquiolares, bronquiectasia y
eventual insuficiencia respiratoria. La evolución clínica se caracteriza por un deterioro
pulmonar progresivo y lento, con exacerbaciones intercurrentes que agravan el
proceso inflamatorio e infeccioso y producen deterioros clínicos agudos.
2. Antimicrobianos
75
mg.
3. Anti-inflamatorios (Ibuprofeno).
Reduce la migración de neutrófilos hacia la vía aérea: Dosis 20-30mg/kg oral 2 veces
al día (Idealmente lograr niveles séricos de 50 -100mcg/dl).
Manifestaciones extrapulmonares
La disfunción de la CFTR se asocia también con ausencia del vaso deferente y con
esterilidad masculina en 98% de los individuos afectados.
1. Síntomas
2. Signos
76
• Taquipnea o aumento de la frecuencia respiratoria
• Uso de músculos accesorios de la respiración
• Retracciones
• Cambios auscultatorios (sibilancias, estertores)
• Disminución mayor o igual a 10% del VEF 1
• Fiebre y leucocitosis
• Baja de peso
• Nuevos infiltrados en imágenes radiográficas
BIBLIOGRAFIA
1. Flume PA, O’Sullivan BP, Robinson KA et al. Cystic fibrosis pulmonary guidelines.
Chronic medications for maintenance of lung health. Am J Resp Crit Care Med
2007;176:957-969.
2. O’Sullivan BP, Freedman SD. Cystic Fibrosis Lancet 2009;373:1891-1904.
3. Farrell, PM, Rosenstein BJ, White TB et al. Guidelines for diagnosis of cystic fibrosis
in newborns through older adults: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Report. J
Pediatr 2008;153(2):S4-S14.
4. Rowe SM, Miller S, Sorscher EJ. Cystic Fibrosis. N Engl J Med 2005;352:1992-
2001.
5. Gibson RL, Burns JL, Ramsey BW. Pathophysiology and management of pulmonary
infections in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:918–951.
77
6. Saiman L, Marshall BC, Mayer-Hamblett N et al. Azithromycin in patients with
cystic fibrosis chronically infected with Pseudomonas aeruginosa: a randomized
controlled trial. JAMA 2003;290:1749–1756.
7. Elkins ME, Robinson M, Rose B et al. A controlled trial of long-term inhaled
hypertonic saline in patients with cystic fibrosis. N Eng J Med 2006;354:229–240.
* Este documento ha sido preparado como ayuda para este curso. La guía clínica es el
documento oficial sobre el tema.
78
DAÑO PULMONAR CRÓNICO
Dr. Arnoldo Quezada L.
IDEAS PRINCIPALES
Los pacientes con daño pulmonar crónico (DPC) representan un desafío continuo para
el equipo de salud involucrado en su cuidado. Varios tipos de injuria especialmente de
etiología infecciosa pueden determinar cambios inflamatorios inespecíficos que
progresan hasta el desarrollo de cicatrices y fibrosis pulmonar.
Los niños con DPC, al igual que los niños sanos pueden infectarse con nuevos virus
respiratorios (VRS, influenza, parainfluenza, metapneumovirus, etc.) o adquirir
infecciones por agentes bacterianos, así como patógenos oportunistas con lo cual se
produce progresión del daño pulmonar ya establecido.
Como ocurre con otros enfermos crónicos el éxito del tratamiento y el pronóstico
dependerá de la oportuna intervención nutricional y antimicrobiana, kinesioterapia
respiratoria intensiva y rehabilitación pulmonar precoz.
Entre las entidades que forman parte del DPC la Bronquiolitis Obliterante (BO) merece
una mención especial, ya que es una condición respiratoria crónica caracterizada por
obstrucción y/u obliteración final y permanente de la vía aérea pequeña (bronquiolo).
ETIOLOGIA
Infecciones bacterianas
• Bordetella pertussis
• Mycoplasma pneumoniae
• Staphylococcus aureus
• Pneumocystis jirovecii
• Legionella pneumophila
CLÍNICA
Habitualmente la injuria ocurre antes de los 6 meses de vida y los pacientes presentan
síntomas respiratorios bajos que no difieren de la bronquiolitis por VRS. Al examen
físico en la etapa aguda se encuentra obstrucción bronquial grave asociada a
hipoxemia que muchas veces requiere apoyo con ventilación mecánica. El compromiso
obstructivo puede mantenerse por algunas semanas sin mejoría clínica del cuadro
obstructivo, lo que es un signo de alerta y de sospecha del desarrollo de BO. En etapas
siguientes se observa taquipnea persistente, tórax rígido, sibilancias, tos productiva
(broncorrea) permanente y disminución de la saturación arterial de oxígeno. La
neumonía por ADV puede adquirirse como infección intrahospitalaria con compromiso
respiratorio grave, evolución similar y estadías hospitalarias prolongadas. Otra forma
de presentación puede ser más insidiosa.
DIAGNÓSTICO
80
• Cuadro infeccioso inicial
• Persistencia de síntomas obstructivos (disnea, sibilancias y crepitaciones) por
más de seis semanas después del evento inicial
• TAC de alta resolución con imágenes en mosaico y bronquiectasias
• Exclusión de otras enfermedades pulmonares tales como fibrosis quística,
malformaciones congénitas, inmunodeficiencias, tuberculosis y SIDA
81
La biopsia pulmonar, el lavado broncoalveolar y la cintigrafía pulmonar tienen
indicaciones y utilidad limitadas.
TRATAMIENTO
• Oxígeno
• Antiinflamatorios: se han usado corticoides, cloroquina e hidroxicloroquina con
resultados poco exitosos.
• Broncodilatadores especialmente durante las exacerbaciones.
• Kinesioterapia respiratoria (percusión, vibración y drenaje postural solas o
combinadas) para facilitar el clearence mucociliar y hacer la tos más efectiva,
especialmente si presentan bronquiectasias.
• Antimicrobianos están indicados en toda exacerbación respiratoria por al menos
14 días según los agentes más frecuentes: S. aureus, S. pneumoniae, H.
influenzae y M. catharralis. La azitromicina por su efecto antiinflamatorio y los
estudios en otras enfermedades respiratorias crónicas puede ser utilizada por
períodos prolongados.
• Tratamiento anti-reflujo gastroesofágico por cuanto ha sido reconocido como un
factor que puede contribuir a la BO.
• Evitar exposición y consumo de tabaco.
• Vacunas disponibles para evitar infecciones.
• Ventilación mecánica no invasiva por largo tiempo debe ser recomendada en
sujetos con beneficio en la calidad de vida, sobrevida y/o calidad de sueño. La
mayoría de los pacientes con BO fallecen por insuficiencia respiratoria.
• Rehabilitación
• Trasplante pulmonar
BIBLIOGRAFIA
83
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Dr. David Martínez Peña
Es la incapacidad del sistema respiratorio para mantener una PaO2 normal para la
edad y presión barómetrica, en ausencia de cortocircuito intracardíaco de derecha a
izquierda y PaCO2 bajo 49 mmHg, sin corresponder a compensación de una alcalosis
metabólica.
Los niños son más susceptibles de desarrollar insuficiencia respiratoria aguda, debido a
diferencias anátomo-funcionales con el adulto.
84
Dos tercios de los casos ocurren en menores de un año y el 50% de éstos en el recién
nacido.
Fisiopatología
Una definición operacional de IRA establecida es la “ley de los 60“: PaO2 < 60, PaCO2
>60, FiO2 > 0,6. En este caso existe falla global con hipoxemia, hipercapnia e
importante aumento de la diferencia A-a de O2 (Pa/FiO2 < 100) siendo necesaria la
asistencia ventilatoria.
Laringitis, epiglotitis
Cuerpo extraño
Parénquima pulmonar
Neumonía
Atelectasias
Edema pulmonar
Inmersión
Tromboembolismo pulmonar
SNC
Intoxicaciones
Médula espinal
Trauma raquimedular
Poliomielitis
Nervios periféricos
Guillain-Barré
Músculos
Caja torácica
86
Trauma: tórax volante
Cifoescoliosis
Diafragma
Lesión traumática
Parálisis diafragmática
Pleura
Neumotórax
Derrame pleural
Cuadro Clínico
87
Diagnóstico
PAO2= PIO2-PaCO2/0.8
Diagnóstico Diferencial
Insuficiencia cardíaca congestiva
Monitorización
Tratamiento
Complicaciones
Definición
Causas
• Displasia broncopulmonar
• Secuela grave de neumonía por ADV
• Fibrosis quística
• Neumonitis intersticial
• Malformaciones pulmonares severas
89
• Disquinesia ciliar en sus formas más severas
• Traqueomalacia severa
• Cardiopatías congénitas complejas
• Distrofia torácica
• Hipertensión pulmonar
90