Hernia inguinal y Femoral.

Avi Afya
Cirugía General.
Centro Médico ABC.
Anatomía funcional de la región inguinal.
• Conducto inguinal:

• Es una estructura tubular oblicua que mide en promedio 4 cm de

longitud, y está situado 2-4 cm por arriba del arco crural, entre los
anillos interno y externo.

Juan Carlos Mayagoitia; Hernias de la

pared abdominal;Editorial Alfill, Segunda
edición, 2009, México D.F., paginas:
85-120.
Anillo Inguinal externo o Superficial.
• Es un orificio triangular de la aponeurosis del oblicuo mayor que esta
por fuera y arriba del pubis.
• El anillo se forma por los pilares interno y externo.

John E. Skandalakis; Cirugía: Bases de la Anatomía

Quirúrgica; Skandalakis; Editorial Marbán, Edición 14,
Madrid, España; capítulo 20: Pared abdominal y región
inguinal: 849-880.
Anillo inguinal interno o profundo.
• Es una abertura de la fascia transversalis que corresponde al punto
medio del arco crural.

John E. Skandalakis; Cirugía: Bases de la Anatomía Quirúrgica;

Skandalakis; Editorial Marbán, Edición 14, Madrid, España;
capítulo 20: Pared abdominal y región inguinal: 849-880.
Límites del conducto inguinal.
• Pared anterior: Aponeurosis del oblicuo mayor y en sentido externo
participa el oblicuo menor.

• Techo (Pared superior): Músculo oblicuo menor y el transvero del

abdomen y su aponeurosis.

• Suelo (Pared inferior): Arco crural y el ligamento de Gimbernat.

• Pared Posterior: La fusión de la aponeurosis del transverso y la fascia

transversalis en el 75% de las personas, y solamente por la fascia
transversalis en el 25% de los casos.
John E. Skandalakis; Cirugía: Bases de la Anatomía
Quirúrgica; Skandalakis; Editorial Marbán, Edición
14, Madrid, España; capítulo 20: Pared abdominal y
región inguinal: 849-880.
Triángulo de Hesselbach.
Perspectiva posterior.
Triángulo del dolor.
• Delimitado por el haz iliopúbico y los vasos gonadales.
• Incluye los nervios: Femorocutáneo, femoral externo y rama femoral
del nervio genitofemoral.

Charles Brunicardi; Schwartz: Principles of Surgery; Mc- Graw Hill, 2015,

United States of America, Chapter 32:Inguinal and femoral hernia,
pags: 1118-1234.
Charles Brunicardi; Schwartz: Principles of Surgery; Mc- Graw
Hill, 2015, United States of America, Chapter 32:Inguinal and
femoral hernia, pags: 1118-1234.
Triángulo de la fatalidad.
• Delimitado en dirección interna por el conducto deferente y por fuera
por los vasos del cordón espermático, con lo que apunta a un vértice
superior.

• Incluye los vasos iliacos externos, la vena iliaca circunfleja profunda,

el nervio femoral, y la rama genital del nervio genitofemoral.

• Círculo de la muerte: Es una continuación vascular formada por la

arteria iliaca común, iliaca interna, arteria obturatriz aberrante, vasos
epigástricos inferiores y vasos iliacos externos.

Charles Brunicardi; Schwartz: Principles of Surgery; Mc- Graw Hill, 2015,

United States of America, Chapter 32:Inguinal and femoral hernia,
pags: 1118-1234.
Fisiología de la región inguinal.
• La integridad del conducto inguinal normal depende de los siguientes
factores:

• 1)La acción esfinteriana del transverso del abdomen y del oblicuo

menor en el anillo interno.
• 2)La acción oclusiva de la aponeurosis del transverso del abdomen
que forma el arco homónimo.

John E. Skandalakis; Cirugía: Bases de la Anatomía Quirúrgica; Skandalakis;

Editorial Marbán, Edición 14, Madrid, España; capítulo 20: Pared abdominal y
región inguinal: 849-880.
Acción esfinteriana.
• La fascia transversalis forma un anillo forma un anillo incompleto a
manera de cabestrillo en forma de “U” invertido alrededor del anillo
interno.
• Este cabestrillo cierra el anillo interno por contracción del transverso.

John E. Skandalakis; Cirugía: Bases de la Anatomía Quirúrgica; Skandalakis;

Editorial Marbán, Edición 14, Madrid, España; capítulo 20: Pared abdominal y
región inguinal: 849-880.
Acción oclusiva.
• Al contraerse conjuntamente el transverso del abdomen y el oblicuo
menor, el arco formado por la aponeurosis del transverso se desplaza
hacia afuera, reforzando la pared posterior del conducto.

John E. Skandalakis; Cirugía: Bases de la Anatomía Quirúrgica; Skandalakis;

Editorial Marbán, Edición 14, Madrid, España; capítulo 20: Pared abdominal y
región inguinal: 849-880.
Definición.
• Una hernia se define como la protrusión de un órgano o una parte de
un órgano a través de la pared que los contiene, debido a un defecto.

Juan Carlos Mayagoitia; Hernias de la pared

abdominal;Editorial Alfill, Segunda edición, 2009,
México D.F., paginas: 85-120.
 Componentes:
• Una hernia inguinal tiene 3
componentes:

• 1)El cuello.
• 2)El saco herniario (Protrusión del
peritoneo).
• 3)Contenido (Cualquier tejido u
órgano).

Caren G. Solomon; Groin Hernias in Adults, Clinical Practice, The New

England Medicine, 2015, Massachussets Medical Society, 372-8.
Epidemiología.
• La prevalencia de las hernias inguinales son del 5-10% de la
población.

• Las hernias inguinales son más frecuentes (96%) que las hernias
femorales (4%).

• Las hernias femorales presentan mayor numero de complicaciones

(encarceración o estrangulación).

Juan Carlos Mayagoitia; Hernias de la pared

abdominal;Editorial Alfill, Segunda edición, 2009,
México D.F., paginas: 85-120.
Epidemiología.

• Son más frecuentes en varones (8:1).

• Más común en población caucásica.
• La prevalencia de las hernias aumenta con la edad, sobre todo las
inguinales, femorales y umbilicales.
• La edad de presentación promedio en hombres es entre los 50-69
años, mientras que en las mujeres es a los 60-79 años.
• Las hernias indirectas son más frecuentes en ambos géneros (2/3).

Clasification, clinical features, and diagnosis of inguinal and femoral, hernias in

adults; David C Brooks, Mary Hawn, feb 4 2016, Uptodate.
 Epidemiología.
• Las hernias inguinales indirectas y femorales ocurren más
frecuentemente de lado derecho, debido a un retraso en la atrofia del
proceso vaginalis, después del descenso del testículo hacia el escroto
durante el desarrollo fetal.

Charles Brunicardi; Schwartz: Principles of Surgery; Mc- Graw

Hill, 2015, United States of America, Chapter 32:Inguinal and
femoral hernia, pags: 1118-1234.
Epidemiología.
• La estrangulación es la complicación más frecuente de las hernias
inguinales y ocurre en el 1-3% de los casos, y es más común en los
extremos de la vida.
• La mayoría de las hernias estranguladas son indirectas, sin embargo
las hernias femorales tienen tienen la mayor tasa de
estrangulamiento (15-20 %), es por eso que se recomienda la
reparación de estas hernias al momento del diagnóstico.

Clasification, clinical features, and diagnosis of inguinal and

femoral, hernias in adults; David C Brooks, Mary Hawn, feb 4
2016, Uptodate.
Fisiopatología.
• Multifactorial.

• Hernias congénitas: Es debido a una falla en el cierre del proceso

vaginalis.

• Hernias adquiridas: Debido a un debilitamiento o disrupción de las

fibras musculares de la pared abdominal.

Clasification, clinical features, and diagnosis of inguinal and femoral,

hernias in adults; David C Brooks, Mary Hawn, feb 4 2016, Uptodate.
Fisiopatología.
• Se ha visto que existe una alteración adquirida o congénita en la
producción y metabolismo del tejido conectivo (colágeno).

• Historia familiar.

• Historia de aneurisma aórtico.

• Errores innatos del metabolismo (Colágeno I y III).

• Fármacos (Corticoesteroides), y Tabaquismo.

Charles Brunicardi; Schwartz: Principles of Surgery; Mc-
Graw Hill, 2015, United States of America, Chapter
32:Inguinal and femoral hernia, pags: 1118-1234.
Fisiopatología.
• Aumento de la presión intrabdominal.

• Atrofia del músculo pectíneo con la edad avanzada (Hernia femoral).

• Esfuerzo físico intenso.

• Ausencia de las fibras aponeuróticas del músculo transverso del

abdomen.
Charles Brunicardi; Schwartz: Principles of
Surgery; Mc- Graw Hill, 2015, United States of
America, Chapter 32:Inguinal and femoral
hernia, pags: 1118-1234.
Factores de Riesgo.
Tos crónica (EPOC). Historia Familiar y Raza caucásica.

Edad avanzada. Maniobra de Valsalva.

Obesidad. Ascitis.

Estreñimiento. Defectos congénitos del colágeno.

Prostatismo. Incisión previa de la región inguinal.

Embarazo. Levantamiento de pesas.

Peso <1500 gramos al nacimiento. Tabaquismo.

Charles Brunicardi; Schwartz: Principles of Surgery; Mc- Graw Hill, 2015, United
States of America, Chapter 32:Inguinal and femoral hernia, pags: 1118-1234.
Clasificación.
Hernia Inguinal Indirecta.
• Son las hernias más frecuentes.
• Protruyen a través del anillo inguinal interno, en el trayecto del
cordón espermático o el ligamento redondo.
• El origen del saco herniario se localiza lateral a la arteria epigástrica
inferior.
• La mayoría son congénitos.

Clasification, clinical features, and diagnosis of inguinal and femoral,

hernias in adults; David C Brooks, Mary Hawn, feb 4 2016, Uptodate.
Hernia Inguinal Directa.
• Protruye de manera medial a la arteria epigástrica, a través del
triángulo de Hesselbach.
• Estas ocurren como resultado de un debilitamiento del piso del canal
inguinal.

Clasification, clinical features, and diagnosis of inguinal and femoral,

hernias in adults; David C Brooks, Mary Hawn, feb 4 2016, Uptodate.
Hernia inguinal directa.
Hernia inguinal Indirecta
Hernia Femoral.
• Se localizan de manera inferior al ligamento inguinal, y protruyen a
través del anillo femoral.
• El anillo femoral se localiza de manera medial a la vena femoral y
lateral al ligamento lacunar.

Juan Carlos Mayagoitia; Hernias de la pared

abdominal;Editorial Alfill, Segunda edición, 2009,
México D.F., paginas: 85-120.
 Clasificación de Gilbert Modificada por
Rutkow y Robbins.
Tipo Características

Tipo I Indirecta, anillo interno apretado con saco peritoneal de cualquier tamaño.

Tipo II Indirecta, anillo interno menor de 4 cm.

Tipo III Indirecta, anillo interno mayor de 4 cm, saco peritoneal con componente de deslizamiento
o escrotal, desplazamiento de vasos epigástricos.
Tipo IV Directa, defecto de la totalidad del piso inguinal.

Tipo V Directa, defecto diverticular del piso no mayor de 2 cm.

Tipo VI Hernia mixta (En pantalón).

Tipo VII Hernias femorales.

Juan Carlos Mayagoitia; Hernias de la pared abdominal;Editorial Alfill, Segunda

edición, 2009, México D.F., paginas: 85-120.
Clasificación de NYHUS.
Tipo Características.

Tipo I Hernias inguinales indirectas, anillo inguinal interno de diámetro normal, pared posterior
normal, saco herniario que alcanza la porción media del canal inguinal.
Tipo II Hernias inguinales indirectas, anillo inguinal interno dilatado, pared posterior normal, vasos
epigástricos no desplazados.
Tipo III Defectos de la pared posterior.

- IIIa Hernia inguinal directa pequeña o grande.

- IIIb Hernia inguinal indirecta con dilatación importante del anillo inguinal interno, pared posterior
involucrada, hernia inguinoescrotal y hernia en panatalón.
- IIIc Hernia Femoral.

Juan Carlos Mayagoitia; Hernias de la pared abdominal;Editorial Alfill,

Segunda edición, 2009, México D.F., paginas: 85-120.
Continuación Clasificación de NYHUS.
Tipo Características

Tipo IV Hernias Recurrentes.

- IVa Hernia directa

- IVb Hernia indirecta.

- IVc Hernia Femoral.

- IVd Combinación de cualquiera de las anteriores.

Juan Carlos Mayagoitia; Hernias de la pared abdominal;Editorial Alfill, Segunda

edición, 2009, México D.F., paginas: 85-120.
Cuadro clínico.
Pueden ser asintomáticos y diagnosticarse de una manera incidental
(Exploración física o laparoscopía).

El diagnóstico puede ser desde un inicio por una complicación

(encarcelada o estrangulada).

Courtney M. Townsend; Sabiston Textbook of surgery: The

Biological basis of Modern Surgical Practice; 19th edition, El
Sevier; 2014; United States of America; Inguinal Hernia.
Cuadro clínico.
• El síntoma con mayor frecuencia es el dolor inguinal.
• Otro síntoma frecuente es sensación de pesantez o presión, sobre
todo después de una actividad prolongada o aumento de la presión
intraabdominal.
• Este dolor es debido a la constricción del contenido en el cuello del
saco herniario (grasa, intestino).
• El dolor neurógeno puede irradiarse al escroto, testículo o cara
interna del muslo.
• Bulto o protrusión visible en región inguinal.

Charles Brunicardi; Schwartz: Principles of Surgery; Mc- Graw Hill, 2015, United
States of America, Chapter 32:Inguinal and femoral hernia, pags: 1118-1234.
Hernia Encarcerada.
• Atrapamiento del contenido herniario en el cuello del saco, que
imposibilita su reducción.
• Riesgo de encarceración o estrangulación es del 0.3-3% de los casos.

Clasification, clinical features, and diagnosis of inguinal and

femoral, hernias in adults; David C Brooks, Mary Hawn, feb 4
2016, Uptodate.
Hernia estrangulada.
• Compromiso vascular, edema y posteriormente isquemia y necrosis.
• Produce dolor intenso a la palpación, fiebre, eritema y aumento de la
temperatura en la región, y datos de oclusión intestinal.
• En caso de reducir una hernia estrangulada pueden surgir datos
irritación peritoneal generalizada.

Clasification, clinical features, and diagnosis of inguinal and

femoral, hernias in adults; David C Brooks, Mary Hawn, feb
4 2016, Uptodate.
 Exploración física.
• Se debe de explorar al paciente en bipedestación, ya que incrementa
la presión intraabdominal.
• En algunas ocasiones la inspección puede ser suficiente (Protrusión
anormal).
• La obesidad puede dificultar el diagnóstico.

Juan Carlos Mayagoitia; Hernias de la pared abdominal;Editorial Alfill,

Segunda edición, 2009, México D.F., paginas: 85-120.
Exploración física.

• Palpación:
• Se debe colocar el dedo índice en el escroto, en dirección al anillo
inguinal profundo.
• Se pide al paciente que realice maniobra de valsalva.

Juan Carlos Mayagoitia; Hernias de la pared abdominal;Editorial Alfill,

Segunda edición, 2009, México D.F., paginas: 85-120.
• Si la fuerza se percibe en la punta del dedo : Hernia indirecta.
• Si la fuerza se percibe en el dorso del dedo: Hernia directa.

• La probabilidad de diagnosticar correctamente el tipo de hernia es del

50%.
• Se debe de utilizar principalmente para diagnosticar si existe o no la
hernia y no el tipo.

Juan Carlos Mayagoitia; Hernias de la pared

abdominal;Editorial Alfill, Segunda edición, 2009, México
D.F., paginas: 85-120.
Exploración física en hernia femoral.
• Se debe de palpar por debajo del ligamento inguinal, por fuera del
tubérculo púbico.
• Puede pasarse por alto o diagnosticarse de manera errónea como
hernia inguinal.
• Pseudohernia femoral : Es un cojinete adiposo prominente en un
paciente delgado.

Juan Carlos Mayagoitia; Hernias de la pared

abdominal;Editorial Alfill, Segunda edición, 2009,
México D.F., paginas: 85-120.
Diagnóstico.
• CLINICO.
• La historia clínica y exploración física tienen una sensibilidad del 75%
y especificidad del 96%.
• Los estudios de imagen están indicados en:
• -Hernia oculta.
• -Diagnóstico diferencial.
• -Diferenciación entre hernia inguinal y femoral.
• -Ante la presencia de complicaciones.
Courtney M. Townsend; Sabiston Textbook of surgery: The Biological
basis of Modern Surgical Practice; 19th edition, El Sevier; 2014; United
States of America; Inguinal Hernia.
Diagnóstico diferencial.
Cáncer Lesiones Testiculares

Linfoma. Varicocele.

Sarcoma retroperitoneal. Orquiepidimitis.

Metástasis. Torsión testicular.

Tumores testiculares. Hidrocele.

Testículo ectópico.

Criptorquidia.

Courtney M. Townsend; Sabiston Textbook of surgery: The Biological basis of

Modern Surgical Practice; 19th edition, El Sevier; 2014; United States of America;
Inguinal Hernia.
Otros diagnósticos diferenciales.
0tros.

Ganglios linfáticos. Hematoma

Hidradenitis. Ascitis.

Quistes.

Várices de la vena safena.

Abscesos del psoas

Aneurisma o pseudoaneurisma de la arteria femoral.

Courtney M. Townsend; Sabiston Textbook of surgery: The Biological basis of

Modern Surgical Practice; 19th edition, El Sevier; 2014; United States of America;
Inguinal Hernia.
Ultrasonido inguinal.
• Sensibilidad del 86% y especificidad del 77%.

Clasification, clinical features, and diagnosis of

inguinal and femoral, hernias in adults; David C
Brooks, Mary Hawn, feb 4 2016, Uptodate.
Herniografía.

• Inyección del material de contraste hacia la cavidad abdominal, y

posteriormente se toma radiografía de la región inguinal.
• Sensibilidad 91% y especificidad del 83%.
• Poco utilizado debido a la invasividad.

Clasification, clinical features, and diagnosis of inguinal and femoral,

hernias in adults; David C Brooks, Mary Hawn, feb 4 2016, Uptodate.
TAC.
• Sensibilidad del 80% y especificidad del 65%.

Clasification, clinical features, and diagnosis of inguinal and femoral,

hernias in adults; David C Brooks, Mary Hawn, feb 4 2016, Uptodate.
Laparoscopía diagnóstica.
• Se puede utilizar en caso de falla diagnóstica con los estudios de
imagen o presencia de diagnóstico diferencial a descartar.

Charles Brunicardi; Schwartz: Principles of

Surgery; Mc- Graw Hill, 2015, United States of
America, Chapter 32:Inguinal and femoral
hernia, pags: 1118-1234.
Tratamiento.
• Objetivo: Evitar la protrusión peritoneal a través del orificio
miopectíneo.
• Siempre es quirúrgico.
• Abierta vs. Laparoscópica.
Técnica abierta sin tensión.
Lichtenstein.
Rutkow-Robbins.
Técnica abierta con tensión.
Bassini.
Shouldice.
McVay
Abordaje Laparoscópico.
Transabdominal Preperitoneal (TAPP).
Totalmente extraperitoneal (TEP).
GRACIAS.
Bibliografía:
• John E. Skandalakis; Cirugía: Bases de la Anatomía Quirúrgica; Skandalakis; Editorial Marbán,
Edición 14, Madrid, España; capítulo 20: Pared abdominal y región inguinal: 849-880.
• Gerard M. Doherty; Current: Diagnosis and treatment Surgery; McGraw Hill, United States of
America, 2015; Chapter 25, Inguinal hernia.
• Courtney M. Townsend; Sabiston Textbook of surgery: The Biological basis of Modern Surgical
Practice; 19th edition, El Sevier; 2014; United States of America; Inguinal Hernia.
• Charles Brunicardi; Schwartz: Principles of Surgery; Mc- Graw Hill, 2015, United States of America,
Chapter 32:Inguinal and femoral hernia, pags: 1118-1234.
• Clasification, clinical features, and diagnosis of inguinal and femoral, hernias in adults; David C
Brooks, Mary Hawn, feb 4 2016, Uptodate.
• Juan Carlos Mayagoitia; Hernias de la pared abdominal;Editorial Alfill, Segunda edición, 2009,
México D.F., paginas: 85-120.
• Caren G. Solomon; Groin Hernias in Adults, Clinical Practice, The New England Medicine, 2015,
Massachussets Medical Society, 372-8.