Curs 20 – 31.10.

2017

Daca avem o afectare a transmiterii info de la nerv la muschi, efectorul nu va avea raspunsul asteptat.

Afectarea poate fi axonala – presinaptica, de fanta (transmitator inactivat prea repede sau ceva),
postsinaptica (membrana postsinaptica afectata).

Toate bolile astea sunt afectari miastenice.

Foarte rara e afect de fanta, cel mai frecvent e postsinaptica = miastenia gravis, prototipul acestei
afectari.

MIASTENIA GRAVIS
Autoimuna. Str recun ca non self – R de Ach de pe mb sarcolemala – distrusi – mediator ajunge si nu are
de ce sa se lege – canci miscare.

Nu avem deci o cuplare a neurotransm de mb efectorului.

Legarea de R da o depolz locala, care in mom in care ajunge la o anume intenst det un PA, se extinde,
canale d-astea; plus ca R se invagineaza, cai de transm, semnalizare etc.

Mb postsinaptica e si ea cu niste invaginari cu R. Cand sunt distrusi, mb se repara cu defecte si va fi mai

lisa, deci cap de contact cu mediatorul scade => aparitia unei afectari a transmiterii electrice.

Dc nu avem o anume intest a PPM (potential de placa motorie), el nu se transf in PA (legea tot sau
nimic).

Raportul ppm/pa = factor de siguranta. Cand e 1 e bine (fiecare ppm se transf in pa, fiecare stimul
electric se cupleaza cu contractie). Cand e mai mic, ceva e dereglat, fct sinapsei nu mai e cea normala.

Fact de siguranta variabil = jitter neuromuscular.

Clinic: deficit motor.

La inceput nu vom avea afectare la primele contractii (ca inca mai avem R pt cateva contractii, nu se
epuizeaza), dar in timp se epuizeaza dupa contractii repetate R si nu se mai prod contractia. Deci se vor
produce mai putine contractii decat in mod normal. Deficitul motor nu se vede de la prima sau a doua
sau a treia contractie, dar dupa un nr suficient de stimulari, muschiul incepe sa se contracte partial, apoi
deloc. Oboseala musculara apare din ce in ce mai repede pe masura ce pierzi receptori.

Deci: deficit motor progresiv, accentuat in efort, ameliorat dupa repaus (esti fresh ca sucu de portocale).
Deci deficit motor variabil.

[In lez nervoase deficitul motor are un grad fix, ca nu se transmite decat o parte din info constant.]

Electrofiziologic la afect postsinp e decrement, in lez presinp increment (miastenia paraneoplazica).

Afect autoimuna a musculaturii striate, cu patogenie multipla, carac clinic prin deficit motor variabil,
declansat de efort si ameliorat dupa repaus.
E agravata de stres, infectii etc, deci factori predispozanti care declanseaza crize.

Reducere a PPM necesar pt a genera PA, cuplajul electromecanic nu se mai realz optim.

Ac anti R Ach, frecvent in hiperplazii de timus (cred) – evaluarea lojei timice la pac cu miastenia gravis e
obligatorie.

Exista si Ac anti kinaza musculara corelat cu agregarea R pe mb postsinaptica proasta.

Nu exista corelatie cu nivelul seric de Ac si gravitatea bolii.

90% pac au Ac, restul seronegativi.

Blocarea R – deficit de deschidere canale de Na.

Fact de siguranta depinde de elib cuantelor de ach, de acti acetilcolinesterazei, fct si densitatea R ach,
densitatea canalelor de Na si arhitectura mb postsinp.

Disfct sinapsei: botox, sd miastenic (presinp), inhb colinesteraza, hemicolina (sinp), etc.

Clinic: 10-15 % boala e limitata la zonele cu foarte multa miscare (ex GO) – vede dublu din cand in cand,
mai ales seara.

Clasif: Osserman si MG foundation of America:

Forma oculara: 50% seronegative. Cu diplopie si ptoza palpebrala.

Forma generalizata: manif peste tot. mai ales in mm bulbara: fata, gat. Cu 2 f: una usoara, fara crize. Una
cu afectare bulbara, tot fara crize, raspuns mediu la tx.

Forma acuta fulminanta cu crize; mortalitate crescuta

Forma severa cu evolutie in 2 ani.

Criza apare in stres fizic, biologic, etc., cu afectare de sistem imun. Manif nasol cu tulb resp in care e
obligatoriu sa ii ventilezi mecanic pe perioada crizei – cu riscuri, dar altceva nu ai.

Frecvent sunt bilat, dar niciodata simetrice.

Dg: clinic pe deficit motor variabil cu accentuare la efort si ameliorare in repaus. In plus:

Testul cu gheata: incetineste degradarea acetilcolinei cu cresterea disponibilului – ameliorare sptm –

gheata pe pleoapa 5 minute, crestere fanta palpebrala cu 50% min.

Test cu edrofoniu.

Testul de somn

Electromiografie: stimulare repetitiva pt simularea efortului maximal. Prima buna, a 3a buna, a4a mai
proasta etc – decrement.

Exista investigatie pt calcularea factorului de siguranta (cate dam pe cate culegem).

Dozare Ac: 90% dintre cazuri pozitivi.

Evaluare loja timica – mai ales la sub 50 de ani. Daca gasim il scoatem. Poate fi cu transf neoplazica.

Facial: hipomimie, dizartrie in a doua parte a zilei, hipersalivatie (deglutitie anormala).

Dg: clinica + stimulare repetitiva cu decrement + Ac anti Ach + imagistica timus.

Dg dift:

Toate patologiile neuro care dau afectare motorie (in general).

Piramidal – ex deficit constant. Dar si el va fi la sf zilei mai obosit. [in general, daca oboseala apare dupa
acti prelungita, e normal. Fara cauza e ceva in neregula – afectare de snc. Afectarile de snc dau
fatigabilitate aproape mereu, chiar si AVC.]

Ocular: patolg nucleara, distrofie oculofaringiana, miastenie congenitala, boala Graves (exoftalmie cu
diplopie).

Bulbar: patolg nucleara, boala de neuron motor (SLA – deficit moto relativ constant, dar la orice in a2
parte a zilei oboseala apare daca a avut acti intensa).

Deficit lateralizat mb: central, radicular, periferic.

Extr distala: miopatii distale, neuropatii etc.

Tulb resp: mereu te intrebi daca nu cumva are miastenie.

TX

Interferam cu corticosteroid sa limitam rasp imun (rc adv) – incercam altele: ciclofosfamida, azatioprina
(da afectare renala), ciclosporina (imunosupresie teribila)

Sptmatic: inhb acetilcolinesteraza – creste disponibilul – crestem contractia pe versantul postsinp.

Eficient cand rasp autoimun nu e chiar asa de mare gen in forme usoare sau generalizate usoare, fara
crize.

Plasmafereza si Ig intravenos (IVIG) cand ai crize si e nasol. Spala sangele de prezenta acelor Ac. F
scumpe.

10-55 de ani: ectomie de restante timice.

PATOLOGIA MUSCULARA

Tipuri de mm striati: predominant cu fibre rosii sau predominant cu fibre albe.

Mm are cap limitata de a raspunde la agresiune. Cu inflam (necroza) sau cu atrofie in timp.

Necroza – elib enzime din el: creatinkinaza; + inflamatie tumefactie, roseata, durere, impotenta
functionala.
Atrofie: disparitie fibra cu afectare functionala.

Afectare e vizibila unde ai 1000 de fibre, nu 10, ca in alea 10 e putin probabil sa fie vreuna afectata, ci in
alea cu multe fb, multa masa musculara, ca acolo e mai probabil sa fie afectate fibre. Deci pe mm
proximali. Care si muncesc foarte mult.

[la sd piramidal se vede mai mult distal. Pt ca la misc fine o fb nervoasa controleaza f putine fibre. La
misc grosiere o fb nervoasa controleaza o tona de fibre.]

Deci: oboseala proximala, cretinkinaza in sg crescuta, emg traseu miopatic.

[traseu neurogen: modif ca sa compenseze pierderea unei fibre nervoase, cu contractie mai ampla dar in
timp mai lung, interferenta mai tarziu. Traseu miogen: au ramas mai putine fibre, deci contractie mai
slaba dar mai rapida.]

Distrofii musculare si afectare musculara inflamatorie sunt boli din astea.

Mai sunt si altele: miopatii asoc bolilor endocrine, induse de toxice sau meds, metabolice, congenitale,
asociate paraliziilor periodice

DISTROFIA MUSCULARA

Afectiune ereditara cu muschi predispusi la leziuni, in principal striati, dar si netezi. Afectarea
miocardului influenteaza speranta de viata a acestor indivizi.

Nu exista terapii specifice.

Exista distrofii localizate: distale, facioscapulohumerale, scapulorperoneal, oculofaringeal etc.

Deci atrofie intr-o anume zona, cu misc absenta acolo sau diminuata. Creatinkinaza crescuta, traseu
miogen la emg.

MIOPATII INFLAMATORII

Polimiozita si dermatopolimiozita.

Deficit motor si semne inflamatorii, cu proteina C reactiva si VSH crescute, CK crescuta, durere
tumefactie impotenta functionala. Traseu miogen la emg.

Generalizate ex in polimiozita ex in boli de t conjunctiv, sd paraneoplazic.

Deficit mm proximali mai mult decat distali.

Infiltrat inflam in fb musc

In dermato ai si afectare de t cutanat. Frecventa la copii.

Tx: imunosupresie. Corticosteroizi (sau dc ai adv) – azatioprina – ciclofosfamida etc.

Endocrinopatii frecvent. Droguri (admin de statina ex. – monitorizezi ck cand dai asa ceva).

MIOPATII METABOLICE
Afectare metab glucidic, lipidic, mitocondriala (si la muschi si la snc – concomitenta de manif snc si
musc).

DG DIFT al afectarii miopatice cu

Afect neruon motor

Sd miastenic

Miastenie

Neuropatii

Dift prin exam neurologic, analiza electrofiziologica (tip miogen sau neurogen)

SD PARANEOPLAZICE

Grup de boli in asoc cu debutul unui cancer, de etio necunoscuta.

Ex data de secretia particulara a tumorii. Semne carac secretiei respective.

Transf neoplazica det si rc din partea sist imun. Dc el e competent, lupta cu neoplazia – Ac, pot recun ca
non self si str normale. Rc Ag-Ac in alte locuri cu procese locale cu distructii.

Orice manif din snc sau snp poate fi secundara unui sd paraneoplazic.

Unoeri existenta acestui sd e un noroc ca precede cu 1-2-3 ani manif tumorii, poate fi prima manif a unei
neoplazii. Cu Dg si tx tumorii cu vindecare.

Ac pot fi marker de dg

Pot fi th pentru terapia imunosupresoare.

Daca vindeci sd paraneoplazic si nu sanctionezi cancerul nu e suficient, toate sptm se intorc, e doar
paliativ ce faci.

SD EATON-LAMBERT

Slabiciune musculara proximala

Dizautonomie, areflexie, neuropatie distala senzitiva

60% asoc cu small cell lung cancer (SCLC). Ac prezenti in 90 95%.

Increment la emg.

Prezenta Ac anti canale de Ca voltaj dependente.

Cautam si alta marca de Ac din sd paraneoplazic (ex Ac anti-Hu). Si cautam SCLC.

Evolutia nu e uniforma. Ameliorare spontana uneori.

Tx imunosupresiv daca e Ag-Ac., dar concomitent cu tx cancerului.