Nama Mahasiswa : Effata Soetriatmo

Tempat Praktek : Kamar bersalin RSUP Dr. Sardjtio

Tanggal Praktek : 29-31 Des 2005
Tanggal Pengkajian : 31-12-2005

I. PENGKAJIAN

A. Data Umum
1. Nama : Ny. VTS
2. Umur : 20 th
3. Alamat : Jl. Sri Wedani 16 Yogyakarta
4. Pekerjaan : Mahasiswi
5. Agama : Protestan
6. Suku bangsa : Jawa
7. Status perkawinan : Kawin
8. Pendidikan terakhir : SMTA
9. Tanggal masuk RS : 31-12-2005
10. No. RM : 01 22 04 54
11. Nama suami : Tn. N
12. Umur : 20 th
13. Pekerjaan : Swasta
14. Pendidikan Terakhir : SMTA

B. Data Umum Kesehatan

1. Tinggi Badan/Berat Badan : 165 Cm/ 62,2 Kg
2. Berat badan sebelum hamil : 49,5 Kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Obat-obatan : Tidak ada
5. Alergi (makanan/obat-obatan/bahan tertentu) : Tidak ada
6. Diet khusus : Tidak ada
7. Menggunakan alat bantu (gigi tiruan/kaca mata/kontak lensa /alat
dengar/lain-lain) : Tidak ada
8. Frekuensi BAB : 1 kali/hari, tidak ada keluhan,
faeces lunak, warna kuning tua.
9. Frekuensi BAK :  5 kali/hari, warna kuning jernih,
bau khas urine, tidak ada keluhan.
10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur malam 8 jam (21.00-04.00 WIB),
tidur siang 1 jam, masalah/gangguan tidur tidak ada.

C. Data Umum Maternitas

1. Kehamilan ini direncanakan : Ya, ibu mengatakan sangat menantikan
kelahiran anak pertamanya ini.
2. Status obstetrikus : G1A0P0, usia kehamilan 40 mg + 6 hr.
3. HPHT : 20-03-2005, HPL: 27-12-2005
4. Jumlah anak di rumah
No Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan Umur
Kelamin Lahir Persalinan Lahi Selama Proses Saat
dan r Persalinan Ini
Penolong
1. - - - - - - -

1
 5. Mengikuti kelas prenatal : Ibu mengatakan tidak tahu apa
itu kelas prenatal, tapi selama hamil selalu memeriksakan diri
secara teratur di Poliklinik RS Amanah
6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali .
7. Masalah kehamilan yang lain
a. Trimester I : Mual, muntah, tidak terdapat tekanan darah
tinggi, tidak terjadi oedema tungkai, imunisasi Tetanus Toxoid
diberikan.
b. Trimester II : Mual berkurang.
c. Trimester III : Imunisasi TT, vitamin, tidak terjadi oedem dan
tekanan darah tinggi.
8. Masalah kehamilan sekarang
Ibu mengatakan tidak ada masalah yang berarti kecuali sering BAK
dan terasa pegel-pegel di punggung.
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami
selama penggunaan alat kontrasepsi : Tidak ada. Rencana
kontrasepsi setelah kehamilan ini : Implant.
10. Makanan bayi sebelumnya
Ibu belum pernah melahirkan, anak yang sekarang adalah anak
pertamanya.
11. Pendidikan kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan :
Ibu mengatakan ingin tahu tentang perawatan payudara saat
menyusui. Dan manfaat ASI
12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Ibu
menyatakan sendiri,dan orang tuanya.
13. Masalah persalinan yang lalu : Ibu belum pernah melahirkan.

D. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai persalinan (kontraksi pervaginam)

Tanggal/Jam Kontraksi/Pengeluaran Pervaginam

31-12-2005
08.10 Ibu datang ke IGD RSS dengan hamil 40 mg +6 hr masuk
kala I, kenceng-kenceng teratur sejak 31-12-2005 jam
00.00 WIB, lendir darah keluar, air ketuban belum
keluar, palpasi: janin letak memanjang, puka, presentasi
kepala, sudah masuk panggul.

2. Keadaan kontraksi
Tgl/jam Frekuensi Lama Kekuatan Interval
31-12-05
08.20 - 3-4 menit sedang 30-35 detik
08.45 - 3-4 menit Sedang 30-35 detik
09.00 - 3-4 menit Sedang 30-35 detik
09.15 - 3-4 menit Sedang 30-35 detik
09.30 - 3-4 menit Kuat 30-35 detik
09.45 - 2-3 menit Kuat 40-45 detik
10.00 - 2-3 menit Kuat 40-45 detik

3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin

Tgl/Jam Frekuensi (kali/menit) Kekuatan
31-12-05
08.20 140 Kuat
08.45 140 Kuat

2
09.00 140 Kuat
09.15 140 Kuat
09.30 144 Kuat
09.45 144 Kuat
10.00 144 Kuat

4. Pemeriksaan fisik
a. Kenaikan BB selama kehamilan : 12,7 Kg
b. Tanda-tanda vital : TD:120/90 mmHg, Nadi: 80
x/mnt, Suhu: 36,5 ‘ C, R: 20 x/m.
c. Kepala/Leher : Tidak terdapat oedema,
konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, penglihatan
baik, kelenjar tiroid tidak membesar, vena jugularis tidak
mengalami kenaikan, tidak ada tanda bekas operasi.
d. Dada : Jantung; tidak ada bising
jantung, S dan S2 , murni. Paru-paru; simetris ki/ka, tidak
ada ketinggalam gerak, tidak terdengar suara nafas tambahan,
wheezing (-), ronchi(-).
e. Payudara : Puting susu menonjol, teraba
lunak dan kencang, ASI belum keluar.
f. Abdomen : Terdapat striae gravidarum,
tinggi fundus uteri 28 cm.
g. Kontraksi : His sedang sampai kuat,
teratur, DJJ (+).
h. Ekstremitas : Tanda Homann(-), varises(-),
oedema kaki (-).
i. Refleks : + /+.

5. Pemeriksaan dalam
Jam Dilakukan Hasil
Oleh
08.10 Dokter VU tenang, serviks datar, pembukaan 5-6 Cm,
presentasi kepala turun di bidang H-2, sarung tangan
lendir darah, selaput ketuban belum pecah.
Kesimpulan: Primi gravida, dalam persalinan kala I
fase aktif dengan TBJ 2800 gr.
Tx : rencana persalinan pervaginal, obs His dan DJJ,
evaluasi 2 jam lagi
10.00 Dokter VU tenang, dlm vagina licin, pembukaan lengkap,
sekret (+), presentasi kepala, kepala turun di H 3-
4, lendir darah (+), air ketuban (+)
(dipimpin meneran )

6. Ketuban pecah tanggal 31-12-2005 jam 10.00 WIB warna jernih.

7. Laboratorium
Tanggal dan Hasil Pemeriksaan Interpretasi
Jenis
Pemeriksaan
31-12-2005 WBC 17,6 103/mm3 (4-11) Naik
Darah rutin Hb 10 g/dl (13-18) Turun
CT/BT 7/2 menit Normal
Gol Dara B

3
 8. Terapi yang diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi

31-12-05 Amoxixillin Oral 3 x 500 mg Anti biotik
Jam. Asam Oral 3 x 500 mg Analgetik
12.00 mefenamat Oral 1 x I Vitamin
Emoneton tablet

E. Data Psikososial
1. Penghasilan keluarga tiap bulan
Ibu mengatakan suaminya bekerja sebagai DJ di Jakarta tidak ada
masalah tentang keuangan karena juga masih dibantu oleh
orangtuanya
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang
Ibu mengatakan kehamilan ini ditunggu-tunggu, anak yang akan
dilahirkan sangat berarti bagi dia dan suaminya.
3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang
Suaminya sangat mengharapkan kelahiran anak pertamanya.
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang
Ibu menganggap tidak ada masalah yang berhubungan dengan respon
sibling.

F. Laporan Persalinan

1. Kala I
Tanggal Jam Hasil Observasi
31-12-2005 Jam His (+), frekuensinya 3-4 menit, lamanya 30-35
08.20 detik, kekuatan sedang, air ketuban (-), lendir
darah (+), lokasi ketidaknyamanan pada pinggang
menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien
mengeluh nyeri, merintih dan tampak kesakitan,
pembukaan 5-6 cm, kepala turun di H2, Tanda
vital: TD: 120/90 mmHg, N: 80 x/m, R: 20 x/m,
S: 36,5 oC, DJJ: (+) 140 x/menit, kuat.
Jam Ibu mengatakan nyeri semakin hebat dibandingkan
09.00 beberapa jam sebelumnya.
Ibu mengatakan meskipun nyerinya terasa tapi
akan berusaha untuk bertahan.
Ibu tenang, His (+) 3-4 menit, lama 30-45
detik, sedang, air ketuban (-), lendir darah
(+), tidaknyaman di pinggang menjalar ke perut,
menyatakan nyeri, merintih dan ekspresi wajah
tampak kesakitan, selaput ketuban utuh. Tanda
vital: TD: 120/90 mmHg, N: 80 x/mnt, R: 20
x/mnt, S: 36,5 oC, DJJ (+) 140 x/mnt kuat
Jam Ibu menyatakan sedikit tenang dan berusaha
10.00 mempersiapkan diri untuk melahirkan.
Pembukaan lengkap, kepala turun di H3-4,
ketuban sudah pecah, lendir darah (+), His (+)
2-3 menit, kuat, 40-45 detik, DJJ (+) 144
x/mnt, kuat. Tanda vital: TD: 120/80 mmHg, N:
80 x/mnt, R: 20 x/mnt, S: 36,5 oC.
(dipimpin meneran).

4
2. Kala II

Tanggal Jam Hasil Observasi

31-12-2005 Jam Ibu tampak ingin mengejan, anus membuka,
10.00 perineum menonjol, His (+), frekuensinya 2–3
menit, lamanya 40-45 detik, kekuatan kuat.
Pemeriksaan dalam: Pembukaan lengkap, kepala
turun di bidang H III-IV, presentasi kepala,
urine (-), Ibu dipimpin untuk mengejan, siapkan
resusitasi bayi, Dilakukan episiotomi medio-
lateral  3 Cm.
Jam Lahir bayi laki-laki, spontan, APGAR score 7/9,
10.10 presentasi kepala, BBL: 3100 gr, PBL: 46 Cm,
LK: 32 Cm. LD: 32 Cm, LP: 29 Cm, LL: 10 Cm.
Bayi normal, tidak ada cacat bawaan.
Ibu mengatakan sakit ketika meneran.

Keadaan umum bayi baru lahir:

a. Berat badan : 2700 gr
b. Panjang badan : 46 Cm
c. Lingkar kepala : 32 Cm
d. Lingkar dada : 32 Cm
e. Lingkar perut : 29 Cm
f. Lingkar lengan : 10 Cm.

APGAR Score
No Tgl/Jam Karakteristik yg Dinilai 1 menit 5 menit
.
1. 31-12-2005 Denyut jantung 2 2
10.12 Pernafasan 2 2
Refleks 1 2
Tonus otot 1 2
Warna kulit 1 1
Total 7 9
Kesimpulan: Kondisi bayi baik tidak mengalami asfiksia

3. Kala III

Tanggal Jam Hasil Observasi

31-12-2005 Jam Kontraksi uterus (+), kuat, TFU 2 jari di bawah
10.15 pusat, ekspresi menahan nyeri, dilakukan
stimulasi dengan memasase , plasenta lahir
spontan lengkap, bentuk oval, insersi
parasentralis, berat 500 gram, panjangtali
pusat 50 cm, perdarahan 75 cc, Tanda vital: TD:
110/70 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/mnt, S: 36,5 oC.
Diberikan injeksi Syntosinon 1 Ampul.
Ibu mengatakan perutnya terasa melilit dan
mules juga terasa nyeri pada jalan lahirnya.

5
4 Kala IV

Tanggal Jam Hasil Observasi

31-12-2005 Jam Terdapat luka episiotomi sepanjang 3 Cm,
10.30 dilakukan jahitan dalam dan luar luka benang
Cat gut , perdarahan  50 cc, dilakukan
toileting luka dengan bethadine, lalu dipasang
pembalut, ibu dibersihkan, alat-alat dirapikan.
Sambil dilakukan jahitan luka ibu diberikan
minum. Tanda vital: TD: 110/70 mmHg, N: 80
x/mnt, R: 18 x/mnt, S: 36,7 oC.
Jam Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir dan
12.45 rasanya ingin tidur, badan terasa lungkrah.
Ibu dipindahkan ke ruang kangoroo ( rawat
gabung).