CENTRE DES FINANCES PUBLIQUES Document 2 bis

POUR NOUS JOINDRE : POUR VOUS JOINDRE

Tel: Votre numéro de

Fax:
Mèl:
DIFFICULTES DE téléphone :

Horaires d’ouverture: PAIEMENT Votre adresse

du lundi au vendredi de 8h30-12h00 / 13h30-16h00 électronique (mél):
Avec ou sans rendez

Date de
Nom : Prénoms : naissance : Cadre réservé à
l’administration

Service auquel doit être

Votre adresse :
retourné le questionnaire Adresse :

 GAIA guichet

Code Postal : Ville :

INDIQUEZ L’IMPÔT CONCERNÉ

1 Impôt sur Centre des finances publiques : N° fiscal :
Références de l’avis :  REC
le revenu
J’ai déjà opté pour :  La mensualisation  Le prélèvement à l’échéance

Taxe d’habitation Centre des finances publiques : N° fiscal :

et/ou contribution à Références de l’avis :  REC

L’audiovisuel public J’ai déjà opté pour :  La mensualisation  Le prélèvement à l’échéance

Taxe Centre des finances publiques : N° fiscal :

Références de l’avis :  REC
foncière
J’ai déjà opté pour :  La mensualisation  Le prélèvement à l’échéance

Pensions,
NOMS ET ADRESSES DES EMPLOYEURS ou ORGANISMES PRESTATAIRES ASSEDIC, …
2 Débiteur : Co-Débiteur :

MOTIVATION DE VOTRE DEMANDE ou CHANGEMENTS DANS VOTRE SITUATION

3 Indiquez les motifs de vos difficultés et les changements intervenus depuis le début de l’année
(naissance, licenciement, séparation, décès, divorce, accident, autre, etc.)
 Cadre réservé à
INFORMATIONS NÉCESSAIRES À L’EXAMEN
(1)
DE VOTRE DEMANDE l’administration

4 Personnes vivant habituellement sous votre toit :

Nom et prénom Lien Age Profession

Époux, concubins, ascendants,

enfants, autres

Ressources actuelles des personnes vivant sous votre toit (même non imposables) :
Ressources Votre conjoint Autres
actuelles Vous-même ou concubin Enfants (parents, etc.)

Salaires(1)

Allocations chômage(1)

Indemnités de maladie(1)

Pensions(1)

Retraites et Rentes(1)

Autres revenus(1)

TOTAL (1)

(1) Joignez les justificatifs des trois derniers mois (bulletins de salaire, notification des
droits de votre organisme payeur, copie du bail commercial ou d’habitation…)

Prestations Votre conjoint Autres

Vous-même Enfants
sociales ou concubin (parents, etc.)

AAllocations familiales(2)

RSA

Allocation logement(2))

A P L(2))

Autres prestations(2))

Notification 
TOTAL (2)

(2) Joignez les notifications des droits et des paiements transmis

TOTAL (1) + (2)

 Cadre réservé à
l’administration

CHARGES
5 Charges de logement Montant mensuel

Loyer restant à votre charge (APL déduite)

Électricité

Autres charges de logement Téléphone

sauf les emprunts qui doivent être mentionnés
dans le cadre « Autres charges » ci-dessous Assurances

Autres dépenses

TOTAL

Emprunts
Valeur du bien et
Montant à Date de la fin Somme à payer
Autres charges date d’acquisition rembourser des emprunts par mois

Logement

Véhicule(s) 1

Autres crédits
et dettes
Précisez :

Joignez les dernières factures et les tableaux d’amortissement TOTAL

1
Préciser : Marque : Puissance : Date de 1ère immatriculation :

AUTRES RENSEIGNEMENTS
6
1. Avez-vous toujours réglé vos impositions avant la date limite de paiement ?

Non Oui  SISPEO

2. Avez-vous déjà obtenu des délais de paiement ?

Les avez-vous respectés ? Non Oui
Non Oui Si « Oui », à quelle date ? l’année dernière
l’année d’avant

3. Délais de paiement demandés 1: Nombre d’échéances

Montant dû : mensuelles :
Date de paiement
souhaitée :
4. Etes vous en situation de surendettement : Non Oui
Si « Oui », date de la décision :
…………….
(1) Pour toute demande de délai, joignez les justificatifs de vos revenus (Monsieur et Madame) et un RIB.
 Cadre réservé à

PATRIMOINE ACTUEL
l’administration

A – Immeuble (Terrains nus ou bâtiments)

Date d’acquisition Superficie de la

(achat, héritage, maison ou de
construction….) l’appartement (en m2)
Résidence principale
Résidence secondaire
Autre immeuble bâti
Terrains

B – Comptes d’Epargne

Dernier solde
Livret(s) de développement
durable
Livret(s) d’épargne populaire
Livret(s) A
Assurance(s)-vie
Autres placements

C – Véhicules et assimilés

Date d’acquisition Date de 1ère mise Marque et

ou de prise en en circulation modèle (1)
location
Automobile 1
Automobile 2
Moto
Autre véhicule
(1) Exemple : Renault Clio, Peugeot 206, Fiat Panda
 MODE DE PAIEMENT Cadre réservé à

8
l’administration

Optez pour le mode de paiement de votre choix en cochant la case appropriée

Prélèvement mensuel sur votre compte Remplissez et signez l’autorisation de  RECD

bancaire ou de caisse d’épargne prélèvement ci-dessous. RECDRECD

Précisez le jour du mois souhaité qui a Renvoyez–la à l’appui du dossier en joignant

 RIB
votre préférence pour le prélèvement : un relevé d’identité bancaire ou postal.

Chèque ou numéraire

Je certifie l’exactitude des informations portées sur ce document.

J’ai été informé que les informations recueillies feront l’objet d’une vérification et
qu’en cas de déclaration erronée, la remise, l’octroi de délai et/ou la remise de
majoration pourront être annulés.
SIGNATURE DE L’AGENT D’ACCUEIL

SIGNATURE
A

Le :

Complétez, datez et signez l’autorisation de prélèvement ci-dessous.

Merci de joindre un Relevé d’Identité Bancaire (RIB) ou Postal

AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si sa situation le permet, les prélèvements N° NATIONAL D’ÉMETTEUR
d’impôt ordonnés par le Trésor public. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution 005002
par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le Trésor public.
Désignation du titulaire du compte à débiter Désignation du créancier
Nom, prénom :
Adresse :
TRÉSOR PUBLIC

Désignation de l’établissement teneur du compte

Nom :
Adresse :

Désignation du compte à débiter

Clé
Étabt Guichet N° de compte RIB

Date :
Signature du titulaire du compte à débiter :