Historia Clínica de Hospitalización

Apellidos y Nombres del Paciente: Baigorria Calderón Carlos

Fecha y Hora: 9/03/18 - 10:40 am. Tipo de Historia: Directa - confiable

Edad: 71 años Sexo: M (X) F ( ) Raza: mestizo Natural de: San Pedro de Yoc La Libertad

Estado Civil: Casado Ocupación: Policía (R) Religión: católico Domicilio: Nuevo Chimbote

ANANNESIS

1.- Enfermedad actual:

Motivo de consulta: Disfagia y distensión abdominal

TE: 9 días FI: insidioso C: progresivo

RELATO:

Paciente refiere que el día jueves 1/03/18 se sentía “hinchado” y perdida del apetito, al día
siguiente, menciona, que luego de comer sentía “pesadez” acompañado de eructos varias veces
durante el día, por lo cual ingirió un antiácido (sal de Andrews) sin mejoría. Un día antes de su
ingreso presenta distensión abdominal acompañado de dolor (a la palpación) en cuadrante
superior izquierdo de intensidad 5/10 difuso, no irradiado, sin sensación nauseosa ni vómitos,
además de disfagia y disminución de deposiciones; por lo cual el día lunes 5/03/18 en la mañana
ingresa por emergencia. El día martes es pasado a internación en el área de medicina, donde se
encuentra actualmente en aparente regular estado general, en posición fowler.

2.- Funciones Biológicas:

Apetito: disminuido Sed: conservado Orina: conservada deposiciones: disminuidas

Sueño: conservado

3.- Antecedentes Personales:

Fisiológicos:
 Todas sus vacunas de la infancia
Patológicos:
 No refiere enfermedades crónicas
 No consumo de fármacos/drogas
 No alergias
 Fractura de tibia y peroné a los 17 años (accidente de tránsito)
De medio: Nació en el departamento de la libertad. A los 9 años migró a Chimbote donde
vive hasta la actualidad; casa de material noble con todos los servicios básicos; policía de
profesión, se jubiló a los 65 años también tuvo oficios como chofer donde viajaba a la sierra
de Ancash, además fue seguridad por 25 años; tiene 3 hijos y 5 nietos vive en su casa con
esposa y la familia de uno de sus hijos.
De habito: se levanta temprano, come 3 veces al día comida completa, refiere que “come de
todo” y a sus horas, no comidas recalentadas; apetito normal, tolera toda las comidas, no
 tiene alergia a ningún alimento, deposiciones de 1 a 2 veces por día, orina dos veces por la
noche

4.- Antecedentes Familiares

 No hay patologías en familiares

EXAMEN FÌSICO

FV: PA:130/90 mmHg FR: 16/min. Pulso: 95 /min. Sat de O2: 95% Peso: 67kg.

EXAMEN GEMERAL:
Apreciación general: REG, REH, REN, LOTEP. Paciente varón adulto de 71 años en decúbito dorsal,
posición Fowler en ventilación espontanea.

NUTRICIONAL:
 Masa Grasa: Distribución regular

 Ascitis – edema: abdomen distendido

 Signos carenciales específicos: Normal

 Hidratación: Normal

Conciencia: Normal

Piel y Anexos: normal

TSCS: normal

Ganglios: Normal

EXAMEN FÌSICO REGIONAL

CABEZA:

a. cráneo normocéfalo, sin lesiones, ni tumoraciones

b. cabello: buena implantación y distribución
c. ojos: escleras ictericas +/+++

d. nariz: permeables, sin lesiones, ni depresiones de tabique.

e. boca: sin alteraciones

CUELLO: Simétrico, cilíndrico, sin lesiones aparentes, no se palpan adenopatías, no dolorosa al

movimiento y palpación, tiroides no palpable, sin regurgitación yugular.

TORAX:

APARATO RESPIRATORIO
1. INSPECCION: simétrico. no uso de músculos accesorios
2. PALPACION: amplexacion conservada, vv conservadas
3. PERCUSION: resonancia conservada
4. AUSCULTACION: mv pasa bien acp
 SISTEMA CARDIOVASCULAR:

1. INSPECCION: Sin latidos visibles.

2. PALPACION: No thrill. No se palpa IVI. No dolorabilidad
3. PERCUSION: Matidez conservada.
4. AUSCULTACION: 1 y 2 RC rítmicos, regulares, no soplos.

ABDOMEN:

1. INSPECCION: distendido, protusión umbilical, presencia de arañas vasculares

2. AUSCULTACION: RHA disminuido

3. PERCUSION: matidez

4. PALPACION: Abdomen distendido, duro, doloroso a la palpación en cuadrante

superior derecho e izquierdo, presencia de visceromegalias (esplenomegalia y
hepatomegalia).

EXAMEN Genitourinario: PPL (-), PRU: no evaluable

TACTO RECTAR: no evaluable

OSTEOMIOARTICULAR Y EXTREMIDADES: sin señas particulares

EXAMEN NEUROLÓGICO: Glasgow 15/15, no signos meníngeos, babinsky (-) pupilas isocoricas y
foto reactivas a la luz y acomodación.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

 leucocitos primera toma 94,000

 leucocitos segunda toma 72,000
 aspirado de medula: LMC

RESUMEN SEMIOLOGICO

1. Varón
2. 71 años.
3. Distensión abdominal y pesadez
4. Dolor abdominal cuadrante superior izquierdo 5/10
5. Deposiciones disminuidas
6. Escleras ictéricas
7. PA 130/90mmhg
8. Abdomen distendido, duro
9. Arañas vasculares
10. RHA disminuidos
11. Hepatomegalia
12. Esplenomegalia
13. Leucocitosis 72,000

PROBLEMA DE SALUD
Visceromegalias
Leucemia Mieloide Crónica

PLAN DIAGNOSTICO
Hemograma completo
TAC abdomen
Biopsia medular

PLAN DE TRABAJO