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Autor(es)
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Raul Alberto Valiente
Nov-2011
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Neurologista do Hospital Santa Marcelina, São Paulo-SP;
Pós graduando do Serviço de Neurologia Vascular da UNIFESP/EPM.
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dos pacientes com hematoma. Contudo, a mortalidade global é de aproximadamente 30%,
sendo que entre os pacientes que são admitidos nas primeiras 3 horas do inicio dos sintomas,
a mortalidade é maior, chegando a 40%. O motivo para este resultado até certo ponto
paradoxal é que pela gravidade do quadro neurológico, os pacientes com AVEH são
reconhecidos pelos familiares mais rapidamente. Os pacientes com hematomas volumosos
costumam apresentar rápido rebaixamento do nível de consciência associado a um déficit
motor mais evidente, náuseas, vômitos e elevados níveis pressóricos. Todos estes motivos são
responsáveis pela chegada mais rápida dos pacientes mais graves nas emergências.
8 - Quais são os principais preditores de mau prognóstico nos pacientes com acidente
vascular encefálico hemorrágico (AVEH)?
Os principais fatores preditores de pior prognóstico são:
• escore de Glasgow =12;
• volume do hematoma =30 ml;
• presença de inundação ventricular;
• origem infratentorial (cerebelo ou tronco);
• idade =80 anos.
A revisão dos casos de expansão nos estudos realizados sugere que o principal elemento para
o diagnóstico da expansão do volume do hematoma é a admissão e realização precoce da
tomografia, ou seja, quanto mais precoce a realização da TC, maior a chance de detectar
expansão do hematoma. Sabe-se que na maioria dos casos a expansão ocorre nas primeiras 6
horas do inicio do sangramento.
14 - É possível prevenir a expansão do volume do hematoma?
Estudos sugerem que a administração precoce de fator VII recombinante, potente agente
hemostático utilizado com sucesso nas hemorragias dos pacientes hemofílicos, pode ser
benéfica na redução da expansão do hematoma; porém, o impacto desta medida na evolução
do paciente é questionável e os resultados dos estudos são conflitantes. O manejo agressivo
precoce da pressão arterial é outra possibilidade terapêutica, mas o impacto deste tratamento
na redução do volume do hematoma ainda encontra-se sob investigação. A estabilização
rápida do paciente e a monitoração neurológica agressiva em unidades de terapia intensiva
poderão ter um impacto benéfico na prevenção e no reconhecimento rápido do aumento do
volume do sangramento.
15 - Qual é o ambiente ideal para o manejo do paciente com acidente vascular encefálico
hemorrágico (AVCH)?
Os pacientes com AVEH devem ser tratados desde a admissão em unidades de terapia
intensiva (UTI). É fundamental a integração de uma equipe multidisciplinar para o manejo
adequado destes pacientes. Esta equipe deve ser composta por neurologista, neurocirurgião,
intensivista e equipe de interdisciplinar.
16 - Por quanto tempo o paciente com acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)
deve permanecer na UTI?
O paciente com AVEH deve permanecer por, no mínimo, 48 horas na UTI, pois elas constituem
o período crítico. Metade dos óbitos ocorre neste período, quando também ocorre o risco de
expansão do hematoma. Se o paciente permanecer estável, com bom nível de consciência, em
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condições de receber alimentação oral e com os níveis pressóricos controlados, pode receber
alta da UTI e prosseguir o tratamento nas enfermarias.
17 - Qual é o impacto do manejo na UTI dos pacientes com acidente vascular encefálico
hemorrágico (AVEH)?
Nas décadas passadas, quando os pacientes com acidente vascular encefálico eram tratados
apenas nas emergências e nas retaguardas das emergências, a mortalidade hospitalar
chegava a 50%. Com o início da trombólise no AVEI e dos protocolos de conduta para o
manejo do AVE agudo e o surgimento das unidades de AVE e das de neurointensivismo,
houve queda na mortalidade dos pacientes com AVEH. Atualmente, com o impacto do manejo
agudo nas UTIs, a mortalidade hospitalar dos pacientes com AVEH é de aproximadamente
30%.
18 - Quais são os principais objetivos no manejo agudo dos pacientes com acidente
vascular encefálico hemorrágico (AVCH)?
No momento da admissão, devemos realizar as medidas emergenciais para estabilização do
paciente e a seguir obter a tomografia de crânio sem demora. Após a confirmação do
diagnóstico, deve-se aplicar o escore de AVEH para avaliar o risco de morte. A seguir, deve-se
realizar uma rigorosa monitoração do nível de consciência, controle da hipertensão arterial,
prevenção da expansão do hematoma, avaliação da possibilidade de intervenção cirúrgica, e
iniciar as medidas de reabilitação e profilaxia de complicações clínicas e neurológicas.
19 - Como posso interpretar o escore de acidente vascular encefálico hemorrágico
(AVEH) na programação terapêutica?
O escore de AVEH pontua os pacientes de 0 a 6. Podemos classificar os pacientes com AVEH
em 3 grupos de risco de acordo com a pontuação do escore:
• baixo risco de mortalidade: escores de 0 e 1;
• alto risco de mortalidade: escores de 2 e 3;
• muito alto risco: escores =4.
Para pacientes com risco baixo (escores 0 e 1) indicamos apenas medidas clínicas. Para
pacientes com risco alto (escores 2 e 3) sugerimos medidas clínicas e avaliação da
neurocirurgia para provável tratamento cirúrgico associado. Para pacientes com risco muito alto
(escores = 4) provavelmente nenhuma terapia seria eficaz para mudar o prognóstico de
mortalidade.
20 - Quais são as principais medidas terapêuticas clínicas para os pacientes com escore
0 e 1?
Pacientes com escore de AVEH 0 ou 1 caracterizam-se por apresentar hematomas de pequeno
volume, sem inundação ventricular e com bom nível de consciência. Estes pacientes devem ser
submetidos a uma rigorosa monitoração dos parâmetros neurológicos, rápido manejo da
hipertensão, prevenção da expansão do hematoma e prevenção de complicações clínicas.
21 - Como deve ser realizada a monitoração neurológica na fase aguda do acidente
vascular encefálico hemorrágico (AVEH)?
Na fase aguda do AVEH o principal parâmetro neurológico é o nível de consciência, o qual
deve ser monitorado frequentemente com a escala de coma de Glasgow. Sugerimos aplicar a
escala de Glasgow de hora em hora nas primeiras 6 horas, a cada 2 horas entre 6 a 12 horas,
a cada 4 horas até completar as primeiras 24 horas, e a cada 6 horas entre 24 a 48 horas do
início dos sintomas. O escore de AVEH deve ser repetido com a TC de controle, principalmente
nos casos em que ocorre piora do nível de consciência. A evolução do paciente pode ser
monitorada com a escala de Rankin, que avalia a incapacidade do paciente. Sugerimos aplicar
a escala de Rankin no momento da alta hospitalar e, posteriormente, no acompanhamento
ambulatorial.
22 - Quais são as orientações para o manejo da hipertensão arterial na fase aguda do
acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)?
Hipertensão não controlada é muito frequente na admissão dos pacientes com AVEH. Estudos
têm demonstrado que o controle pressórico está associado com melhor prognóstico. As
recomendações atuais para o controle pressórico indicam o uso de anti-hipertensivos em
pacientes admitidos com pressão arterial sistólica (PAS) =180 mmHg, ou pressão arterial
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diastólica (PAS) =105 mmHg. O objetivo é manter a pressão arterial não superior a 160/100
mmHg. Nos pacientes com níveis pressóricos muito elevados, a redução deve ser gradual,
evitando reduções abruptas de mais de 30% dos níveis basais, para evitar possíveis
complicações relacionadas à redução abrupta.
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os métodos minimamente invasivos (estereotaxia ou endoscopia). Derivação ventricular
externa está indicada nos casos de hemorragia intraventricular volumosa.
28 - Como devem ser tratados os hematomas com escore de AVEH 4 a 6?
Os pacientes com escore de AVEH 4 a 6 se caracterizam por apresentar grandes volumes e,
em geral, com extravasamento intraventricular, importante hipertensão intracraniana e
costumam ser admitidos em coma ou evoluindo rapidamente para o coma. São extremamente
graves, costumam evoluir a óbito em poucas horas após o inicio do sangramento. Estes
pacientes devem ser manejados conservadoramente e não têm indicação de procedimentos
intervencionistas clínicos ou cirúrgicos.
29 - Quais são as futuras perspectivas para o tratamento do acidente vascular encefálico
hemorrágico (AVEH)?
Atualmente encontra-se em estudo o tratamento agressivo da pressão arterial, além de estudos
com fator VII recombinante para prevenção da expansão do hematoma. Nas opções cirúrgicas,
estão em andamento estudos com drenagem cirúrgica para hematomas lobares e outros com
cirurgia minimamente invasiva para os profundos, além da drenagem da hemorragia
intraventricular com a administração intermitente de rtPA, por meio do cateter para o interior do
ventrículo. Outra possibilidade seria a combinação de procedimentos clínicos e cirúrgicos com
o objetivo de melhorar o prognóstico dos casos mais graves.
30 - Quais são as recomendações para os hematomas associados ao uso de
anticoagulantes orais?
Com o aumento do uso de anticoagulantes orais, é cada vez mais frequente a ocorrência de
hemorragia intracraniana associada quando o INR encontra-se acima dos valores terapêuticos
recomendados. Estes casos costumam ser muito graves, com elevada mortalidade. Atualmente
recomenda-se a administração concomitante de plasma fresco congelado, crioprecipitado,
antagonistas da vitamina K e, se houver disponibilidade, deve ser administrado complexo
protrombínico ou fator VII recombinante, os quais se mostraram mais eficazes em reverter a
anticoagulação poucas horas após a sua administração.
31 - O uso de corticoesteroides é eficaz em pacientes com acidente vascular encefálico
hemorrágico (AVEH)?
Não há beneficio na administração de corticoesteroides no AVEH. O seu uso deve ser
proscrito, pois só aumentam a chance de complicações clínicas como infecções, hiperglicemia,
distúrbios hidroeletrolíticos, etc.
32 - Devo prescrever fenitoína em todos os casos de acidente vascular encefálico
hemorrágico (AVEH) para prevenção de convulsões?
Não. A profilaxia de convulsões com fenitoína está apenas indicada nos pacientes com
hemorragia lobar. Apenas os pacientes com sangramento superficial costumam irritar o córtex,
apresentando maior risco para crises convulsivas. Quando ocorre uma crise convulsiva, o
tratamento com anticonvulsivantes deve ser mantido por 30 dias. Não devemos prescrever
fenitoína profilática nos hematomas profundos.
33 - Como deve ser realizada a prevenção de trombose venosa profunda (TVP) e embolia
pulmonar (EP) nos pacientes com acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)?
Para profilaxia de TVP/EP recomenda-se o uso imediato de compressão pneumática
intermitente e de meias compressivas. Doses profiláticas de heparina não fracionada ou de
heparina de baixo peso molecular devem ser prescritas após 24 horas do início dos sintomas.
34 - A recorrência do acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH) é frequente?
A recorrência de AVEH é pouco frequente nos hematomas hipertensivos, que constituem a
maioria (80%). Recorrência do sangramento é mais frequente nos hematomas lobares
causados por angiopatia amilóide.
35 - Como deve ser realizada a prevenção secundária após um episódio de acidente
vascular encefálico hemorrágico (AVEH)?
Nos hematomas primários hipertensivos, a prevenção de recorrência consiste basicamente em
manter os níveis pressóricos rigorosamente controlados. Nos casos suspeitos de angiopatia
amilóide não há alternativas terapêuticas para prevenção de um novo sangramento.
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36 - Leitura recomendada
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