Feuillets de Radiologie, 2003, 43, n° 1, 87-88

Exercice pratique © Masson, Paris 2003

Quel est votre diagnostic ?

Diplopie et exophtalmie gauche
D. BEN SALEM (1), J.-F. COUAILLIER (2), E. JUSTRABO (3), J.-L. SAUTREAUX (4), D. KRAUSE (2)

OBSERVATION
Mme M. 57 ans, sans antécédents particuliers, consulte
son ophtalmologiste pour une diplopie d’apparition récente,
dans un contexte d’exophtalmie gauche apparue progressi-
vement depuis 8 mois. L’examen clinique retrouve :
— Une nette limitation des mouvements volontaires du
globe oculaire dans le champ d’action du muscle droit supé-
rieur mais aussi du droit inférieur et du droit externe gauche.
— Une exophtalmie gauche axile, non réductible. Une
forte myopie et un chémosis conjonctival inférieur gauche.
— Le fond d’œil montre un aspect de compression
choroïdienne, sans œdème papillaire.
Un scanner cérébral avec injection d’iode (fig. 1) et une
IRM orbitaire sont réalisés. L’IRM a comporté une séquence
sagittale en pondération T1 sans et après injection de gadoli-
nium et une séquence coronale pondérée T2 (fig. 2).

Quel est votre diagnostic ?

Réponse page 88

Fig. 1. — Coupe scannographique dans le plan neuro-oculaire, après

injection d’iode.

(1) Service de Neuroradiologie, CHU Dijon, 3, rue du Faubourg-Rai-

nes, BP 1519, 21033 Dijon Cedex.
(2) Service d’Imagerie Médicale, CHU Dijon, 2, boulevard du Maré-
chal-de-Lattre-de-Tassigny, BP 1542, 21034 Dijon Cedex.
A
(3) Laboratoire d’Anatomo-pathologie, Faculté de Médecine, 7, boule-
vard Jeanne-d’Arc, BP 87900, 21079 Dijon Cedex. B
(4) Service de Neurochirurgie, CHU Dijon, 3, rue du Faubourg-Raines, C
BP 1519, 21033 Dijon Cedex. Fig. 2. — IRM orbitaire en coupe coronale (TSE, TR/TE : 3500/
93 ms, épaisseur : 4 mm) pondérée T2 (A), et en coupes sagittales pon-
Correspondance : D. Ben Salem, à l’adresse ci-dessus. dérées T1 (SE, TR/TE : 500/15 ms, épaisseur : 3 mm) avant (B) et
E-mail : douraied.ben.salem@libertysurf.fr après injection de gadolinium (C).
88 D. BEN SALEM ET COLLABORATEURS
Réponse de la page 88
RÉSULTATS
Le scanner met en évidence une lésion ovalaire intra-
orbitaire, rétrobulbaire, mesurant 23 mm dans son plus
grand axe. Le centre de la masse est isodense alors que sa
coque périphérique se rehausse après injection d’iode. Il
existe un allongement du diamètre antéropostérieur du globe
oculaire droit du fait d’un staphylome myopique (fig. 1).
L’IRM confirme la nature kystique de la lésion en
montrant un centre en hypersignal T2, hyposignal T1
(fig. 2A-B) et une coque qui se rehausse de façon intense
après injection de gadolinium (fig. 2C). Le nerf optique est
refoulé de bas en haut par cette tumeur.
Le diagnostic le plus probable qui a été évoqué est
celui d’un schwannome kystique intra-orbitaire. L’exa-
men histologique de la lésion a confirmé cette hypothèse
(fig. 3).
Fig. 3. — Aspect histologique (hémalun-éosine-safran X100) de la
coque de la tumeur, montrant une prolifération de cellules fusiformes,
dont certaines se groupent en pallissades : schwannome.
DISCUSSION
Les lésions kystiques intra-orbitaires sont nombreuses
(kyste dermoïde ou épidermoide, mucocèle, tératomes,
hématocèle…) [1]. Cependant, si l’on se limite stricto-sensu
à celles qui sont en situation intra-conique la gamme dia-
gnostique se réduit au kyste hydatique [2, 3], au kyste ou à
l’hématome des gaines du nerf optique qui sont deux patho-
logies très rares [4, 5], et au schwannome kystique [6, 7].
La prise de contraste de la coque de la lésion permet
d’écarter le diagnostic de kyste des gaines du nerf optique,
tout comme l’absence de signal hématique permet de
s’affranchir du diagnostic d’hématome du nerf optique.
Le diagnostic d’échinococcose hydatique est peu pro-
bable, en dehors d’une zone d’endémie.
Durant l’intervention chirurgicale, l’exérèse de la
tumeur et du filet nerveux qui la soutient est décidée. L’inci-
sion de cette masse kystique laisse alors s’écouler un liquide
xantho-chromique sous pression. La disparition en postopé-
ratoire de la limitation des mouvements oculaires dans le
champ des muscles droit externe et droit inférieur plaide
pour une atteinte de la branche supérieure du III gauche du
fait de la persistance du déficit du droit supérieur, et de
l’apparition d’un déficit du releveur de la paupière gauche.
Il s’agit donc d’un schwannome kystique du III.
Les données de l’imagerie actuelle ne permettent pas à
elle seule de distinguer le filet nerveux à partir duquel le
neurinome intra-orbitaire se développe [8] : nerf ciliaire
long ? branche sus-orbitaire du V ? nerf trochléaire ? nerf
oculo-moteur ? [9, 10].
D’autre part, l’aspect neuroradiologique de ce neuri-
nome orbitaire du III n’est guère différent des autres neuri-
nomes intracrâniens, en particulier, de ceux à composante
kystique [11-13] : hyposignal T1 et hypersignal T2, sans
prise de contraste pour la partie liquidienne (type Antoni B),
alors que la composante charnue (type Antoni A) possède
un signal intermédiaire en pondération T1 et T2 avec une
prise de contraste après injection [14].
Références
1. Günalp I, Gündüz K. Cystic lesions of the orbit. Int Ophthalmol,
1996; 20: 273-77.
2. Aouchiche M, Benrabah R, Abanou A, Iba-Zizen MT, Hamza R,
Cabanis EA, Van Effenterre R. Aspects tomodensitométriques du
kyste hydatique intra-orbitaire. À propos de 10 observations. J Fr
Ophtalmol, 1983; 6: 901-16.
3. Gokcek C, Gokcek A, Akif Bayar M, Tanrikulu S, Buharali
Z. Orbital hydatid cyst: CT and MRI. Neuroradiology, 1997; 39:
512-5.
4. Martin-Gousset D, Romanet P, Giroud M, Couaillier JF, Grolle-
mund M. Hématome spontané du nerf optique intra-orbitaire. J Fr
Ophtalmol, 1983; 6 : 917-20.
5. Kim KM, Kang SJ, Kim DS, Chi JG, Kim SM. Congenital intra-
orbital optic nerve cyst. Case report. J Neurosurg, 1999; 91: 325-7.
6. Lam DS, To KF, Abdulah V, Liew CT, Tso MO. Cystic schwan-
noma of the orbit. Eye, 1997; 11: 798-800.
7. Tsuzuki N, Katoh H, Ohnuki A, Ishihara S, Miyazawa T,
Nawashiro H, Shima K. Cystic schwannoma of the orbit: case
report. Surg Neurol, 2000; 54: 385-7.
8. Abe T, Kawamura N, Homma H, Sasaki K, Izumiyama H, Matsu-
moto K. MRI of orbital schwannomas. Neuroradiology, 2000; 42:
466-8.
9. Carroll GS, Haik BG, Fleming JC, Weiss RA, Mafee MF. Periphe-
ral nerve tumors of the orbit. Radiol Clin North Am, 1999; 37: 195-
202.
10. Rougier J, Durand L. À propos d’un cas de neurinome du pathé-
tique. Bull Soc Ophtal, 1965; 65: 513-5.
11. Barat JL, Marchal JC, Bracard S, Auque J, Martin-Beuzart S, Hep-
ner H. Neurinomes des nerfs oculomoteurs. À propos de deux
observations. Neurochirurgie, 1992; 38: 183-7.
12. Ginsberg F, Peyster RG, Rose WS, Drapkin AJ. Sixth nerve
schwannoma: MR and CT demonstration. J Comput Assist Tomogr,
1988; 12: 482-4.
13. Garen PD, Harper CG, Teo C, Johnston IH. Cystic schwannoma
of the trochlear nerve mimicking a brain-stem tumor. J Neurosurg,
1987; 67: 928-30.
14. Shen WC, Yang DY, Ho WL, Ho YJ, Lee SK. Neurilemmoma of
the oculomotor nerve presenting as an orbital mass: MR findings.
AJNR, 1993; 14: 1253-4.
 TEST DE FORMATION MÉDICALE CONTINUE 89

TEST DE FORMATION MÉDICALE CONTINUE

Réponses aux QCM parus dans ce numéro

Intérêt de l’analyse osseuse dans l’interprétation des scanners L’imagerie hypophysaire dans la maladie Cushing
de l’oreille (troisième partie)
J.-F. BONNEVILLE, F. CATTIN, F. BONNEVILLE, F. SCHILLO,
M. SERHAL, M. DORDEA, P. HALIMI, C. IFFENECKER, J.-L. BENSIMON, G. JACQUET
M. CYMBALISTA
QCM n˚ 1 : C, D ;
QCM n˚ 1 : B, C ; QCM n˚ 2 : A, D ;
QCM n˚ 2 : A, D ; QCM n˚ 3 : A, C ;
QCM n˚ 3 : B, D ; QCM n˚ 4 : B, C, D.
QCM n˚ 4 : A, C.
L’arthroscanner dans les traumatismes du poignet
Bilan d’extension des tumeurs malignes primitives broncho-
pulmonaires non à petites cellules F. ZEITOUN, B. FROT, P. STERIN
A. AIT-AMEUR, A. EL FIKRI, C. TERIITEHAU, F. MINVIELLE, T. LE BIVIC, QCM n˚ 1 : B;
D. JEANBOURQUIN
QCM n˚ 2 : C;
QCM n˚ 1 : B; QCM n˚ 3 : C, D ;
QCM n˚ 2 : C, D ; QCM n˚ 4 : B, D, E ;
QCM n˚ 3 : B, C, D ; QCM n˚ 5 : B, C, D.
QCM n˚ 4 : C;
QCM n˚ 5 : C, D. Effets pathologiques des rayonnements ionisants : les effets
déterministes (Radioprotection chapitre VI)

L’ovaire normal : la folliculogenèse en écho-Doppler couleur

Y.-S. CORDIOLANI
Y. ARDAENS QCM n˚ 1 : C, D ;
QCM n˚ 1 : D; QCM n˚ 2 : A, C ;
QCM n˚ 2 : C; QCM n˚ 3 : A, D ;
QCM n˚ 3 : B; QCM n˚ 4 : B;
QCM n˚ 4 : D; QCM n˚ 5 : B, D ;
QCM n˚ 5 : D. QCM n˚ 6 : D.