HISTORIA CLÍNICA

Dr. Diego Fernando Zuluaga Y.

Odontólogo Neurofocal.
Universidad Santiago de Cali.
Instituto Internacional de Homotoxicología.
 HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es un documento escrito de

carácter medico – legal, en el que se recogen
los datos resultantes de la interacción directa
y técnica entre el profesional tratante y el
paciente, de forma secuencial y con
información ordenada y precisa.
 OBJETIVOS

 Asistencial.
 Investigador.
 Epidemiológico.
 Administrativo.
 Económico.
 Docente.
 Control de Calidad.
 CARACTERÍSTICAS

 Integridad.

 Orden.

 Precisión.

 Claridad.
 COMPONENTES

Datos del paciente.

Anamnesis.

Examen Físico.

Exámenes Complementarios.

Diagnósticos.

Plan de Tratamiento.

Evolución del Tratamiento.

1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Nombre

Sexo???
Edad
Genero

PACIENTE
Documento Fecha de
de identidad nacimiento

Dirección Teléfonos
1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Tipo de
sangre

Estatura Peso

PACIENTE
Ocupación Estado civil

EPS y
Nivel de
Medico
escolaridad
tratante
 1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Fecha y motivo de la ultima consulta Medica.

• Cuando?
• Para que?

Fecha y motivo de la ultima consulta Odontológica.

• Cuando?
• Para que?
2. ANAMNESIS Que?
Cuando?
Como?

Donde? Que
me va
hacer?
Me
dolerá?

Me Partí
una
muela!!!
Hace 3
Días
 Tipos de Preguntas

 Abierta
 Cuénteme acerca del dolor.

 Cerrada
 Como se siente el dolor?

 Dirigida
 El dolor lo siente como si fuera un corrientazo?
 2. ANAMNESIS

Motivo de Consulta.
• Palabras textuales del paciente “……”

Historia de la Enfermedad Actual.

• Relato Cronológico.
• Historia Natural de la Enfermedad.
• Inicio – Evolución – Desenlace.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

Paso # 3
Paso # 1
Tratamiento
Contextualización

Paso # 2
Caracterización de la
signo - sintomatología
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

Ej.1: M.C.: “Se me partió una muela”

PASO # 1
Contextualización

Paciente que acude a consulta y refiere que

hace 3 días, durante el proceso de
masticación de alimentos se fractura un
diente en zona de molares en el primer
cuadrante.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

PASO # 2
Caracterización de la signo – sintomatología

Inicialmente el paciente refiere no haber

sentido ninguna molestia pero desde el día de
ayer, presenta dolor agudo y pulsátil, de
forma permanente con exacerbación de la
sintomatología durante la ingestión de
bebidas frías o calientes.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

PASO # 3
Tratamiento

Hasta el día de hoy el paciente no refiere

haber recibido tratamiento alguno y controla
el dolor tomando ibuprofeno tabletas de
400mg c/6h.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

Ej.2: MC: “Vengo para una revisión”

Indagar al paciente acerca de molestias o

inconformidades en su cavidad oral.
Opción 1.
En caso de respuesta positiva desarrollar la HEA a partir
de ello.
Opción 2.
En caso de respuesta negativa acudir a fecha y motivo de
ultima consulta odontológica y desarrollar la HEA a partir
de esta.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

Ej.2: MC: “Vengo para una revisión”

Opción 1.
Paciente refiere que hace aproximadamente 2 años en un
accidente recibió trauma frontal que afecto sus dientes
centrales superiores (paciente señala dientes 11 y 21),
manifiesta que esos dientes fueron restaurados, pero que
actualmente no se encuentra conforme con el color que
con el paso del tiempo han tomado las restauraciones.
Acude el día de hoy para valorar y explorar posibles
formas para restaurarlos nuevamente.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

Ej.2: MC: “Vengo para una revisión”

UCO.
Hace 6 meses por valoración e higiene oral
Opción 2.
Paciente refiere que hace 6 meses acudió por ultima vez
al odontólogo para valoración e higiene oral, que desde
ese día no ha recibido ningún tratamiento y acude el día
de hoy para una nueva valoración.
 2. ANAMNESIS

Compromiso Sistémico General.

• Relato Cronológico.
• Inicio - Sintomatología.
• Diagnostico.
• Evolución .
• Tratamiento .
• Actualidad.
COMPROMISO SISTEMICO GENERAL.

Paso # 1 Paso # 3
Contextualización Tratamiento
y sintomatología

Paso # 2
Evaluación
COMPROMISO SISTEMICO GENERAL.

PASO # 1
Contextualización y Sintomatología

Paciente refiere que hace 5 años, durante

varios días, presento poliuria, polifagia,
polidipsia y mareos.
COMPROMISO SISTEMICO GENERAL.

PASO # 2
Evaluación

Acude al medico, quien posterior a la consulta

le envía examen de glicemia. De acuerdo con
los resultados de los mismos el paciente
refiere haber sido diagnosticado con
DIABETES.
COMPROMISO SISTEMICO GENERAL.

PASO # 3
Tratamiento

El paciente refiere que le instauran

tratamiento nutricional y farmacológico y que
desde la fecha acude trimestralmente para
control medico de su enfermedad.
COMPROMISO SISTEMICO GENERAL.

Ej.: En caso de respuesta negativa acudir a fecha y

motivo de ultima consulta medica y desarrollar el CSG
a partir de esta.

UCM.
Hace 1 año por migraña.
Opción 2.
Paciente refiere que hace 1 año acudió por ultima vez al
medico en servicio de urgencias por un episodio de
migraña, manifiesta lo trataron con fármacos y que desde
ese día no ha tenido consultas medicas.
 2. ANAMNESIS

 Tratamiento Medico Actual.

 Control Medico.
 Tratamiento Nutricional.
 Tratamiento Farmacológico.

 Medicación Actual.
 Nombre del medicamento.
 Presentación.
 Dosis.
 2. ANAMNESIS
 Antecedentes Médicos Personales.

Todo antecedente de relevancia medica que haya

tenido el paciente a lo largo de toda su vida.

PATOLOGICOS NO PATOLOGICOS
 2. ANAMNESIS
 Antecedentes Médicos Personales.
PATOLOGICOS

 Patologías Dx del Paciente.

 Cronología.
 Sintomatología.
 Diagnostico.
 Tratamiento.
 En caso de que no sea referida ninguna patología
cada ítem se desarrollara completamente.
 Siempre se usaran un mínimo de 3 Patologías.
 Antecedentes Médicos Personales
PATOLOGICOS
Ejemplo 1: Paciente con HTA.
 Paciente refiere Hipertensión Arterial,
diagnosticada hace 15 años mediante
afinamiento y se encuentra controlada
farmacológicamente y cita medica trimestral.

Ejemplo 2: Paciente sin AMP Endocrinos.

 Paciente no refiere antecedentes médicos
endocrinos tales como: Diabetes,
Hipotiroidismo, Enanismo, Hiperparatiroidismo
y Menopausia.
 2. ANAMNESIS
 Antecedentes Médicos Personales.
NO PATOLOGICOS

Tipo de antecedente.
Cronología.
Datos relevantes según el caso.
En caso de que no sea referida ninguno cada ítem
llevara observación aclaratoria.

Ej.: Paciente refiere no haber tenido ninguna cirugía.

 Antecedentes Médicos Personales
NO PATOLOGICOS

Ejemplo 1: Ginecobstétricos.
 Menarquía.
 Menopausia.
 F.U.R.
 Menstruaciones.
 Frecuencia y Duración.
 Cantidad / Abundancia.
 Tensión Premenstrual y/o Dismenorrea.
 Uso de Anticonceptivos orales.
 GPA (Gestaciones, Partos, Abortos).
 Antecedentes Médicos Personales
NO PATOLOGICOS
Ejemplo 2: Perinatales.
 Prenatal: … Desde semana 28.
 Neonatal: …Hasta día 7.
 Tiempo y tipo de nacimiento.
 Enfermedades y/o Medicamentos.

Ejemplo 3: Hospitalarios.
 # de hospitalizaciones.
 Edad.
 Motivo o causa.
 Tiempo que duro.
 2. ANAMNESIS

 Antecedentes Médicos Familiares.

 Patología.
 Parentesco.
 Vivo o Fallecido.

 Ej.1: Hipertensión Arterial, Padre, Fallecido.

 Ej. 2: Diabetes Mellitus, Abuela Materna, Viva.
 2. ANAMNESIS

 Revisión por Sistemas.

 Signo – sintomatología del Paciente.

 Últimos seis (6) meses.
 Tratamiento.
 En caso de que no sea referido ningún tipo de
signo o síntoma, cada ítem se desarrollara
completamente.
 Siempre se usaran un mínimo de 3 signos o
síntomas o preguntas acerca de los mismos.
 Revisión por Sistemas.

Ejemplo 1: Paciente con Alteración

Genitourinaria reciente.
 Paciente refiere haber presentado hace 3 meses,
Ardor miccional, Disuria, Polaquiuria, Dolor
suprapúbico y Hematuria, asociados a Cistitis.

Ejemplo 2: Paciente sin AMP Endocrinos.

 Paciente no refiere signo – sintomatología
asociada con alteraciones del sistema endocrino
tales como: Poliuria, Polifagia, Polidipsia, Perdida
de peso y Nicturia.
 3. EXAMEN FISICO
 Evaluación de pares craneales.

V, VII, IX, X,
XII

1. Descripción
de la forma de
evaluación.

2. Descripción
de la alteración.
3. EXAMEN FISICO
 Evaluación del nervio Hipogloso.

1. Para evaluar la función

del XII par craneal, se le
solicito al paciente que
con la boca cerrada,
hiciera presion con la
lengua sobre los carrillos,
y mediante la elevación
que se produce sobre las
mejillas observamos la
fuerza de la lengua.
3. EXAMEN FISICO
 Evaluación del nervio Hipogloso.

2. Al realizar el ejercicio el
paciente no tenia fuerza
en la lengua, por lo tanto
se le ordeno que la
sacara, se observo desvió
hacia la derecha a la
protrusión, lo cual nos
indica una lesión en el
nervio Hipogloso del lado
izquierdo.
3. EXAMEN FISICO
 Signos Vitales.  Otros.
 Presion Arterial.  Grupo Sanguíneo
 Sistólica (RH).
 Diastólica.

 Temperatura Oral.  Estatura.

 Frecuencia  Peso.
Respiratoria.

 Pulso.  Estado de
Conciencia.
3. EXAMEN FISICO

 Examen Extraoral. D. M. B.
 Inspección de Cráneo y Cara.
 Formas de Cráneo y de Cara.

Dolicocefálico – Leptoprosopico.

Braquiocefálico – Europrosopico.

Dinarico.
  Índice Craneal.

Diámetro transverso máximo x 100

diámetro anteroposterior máximo

Dolicocefálico (cabezas alargadas) hasta 74.9 mm

Mesocefálico (cabezas medianas) de 75.0 a 79.9 mm
Braquiocefálico (cabezas redondeadas) de 80.0 y más mm
3. EXAMEN FISICO
Examen Extraoral.
Inspección de Cráneo y Cara.

 Tercios faciales.
 Medidas.

 Frente.
 Plana.
 Prominente.
 Oblicua.
 Índice Facial.

Distancia glabela – menton X 100

Distancia bicigomática

Leptoprosopico + 104%
Mesoprosopico 97 – 104%
Europrosopico < 97%
 3. EXAMEN FISICO
 Examen Extraoral.
 Inspección de Cara y Cuello.
 Contornos Osteomusculares.

 Ej.: Se realizo la palpación osteomuscular a nivel del pilar

malar derecho del macizo facial superior encontrando una
zona de relieve compatible con la zona en que el paciente
refirió haber presentado fractura.
 3. EXAMEN FISICO

 Examen Extraoral.
 Inspección de Cara y
Cuello.
 Palpación Cadenas
Ganglionares.

 Ej.: Se realizo la palpación ganglionar de la cadena

submentoniana, donde se encontró un ganglio linfático con
características nodulares, edematizado, indurado y doloroso
a la palpación.
 3. EXAMEN FISICO

 Examen Extraoral.
 Inspección de Cara y
Cuello.
 Inspección Función
Muscular.
 Palpación Tiroidea.

 Ej.: Se realizo la inspección y palpación muscular del musculo

masetero durante los procesos de apertura, cierre y al realizar
fuerzas oclusales sin encontrar signo – sintomatología
compatible con alteración.
3. EXAMEN FISICO
 Examen Extraoral
 Examen de la ATM.
 Movilidad Tridimensional.
 Dolor. (DL)
 Ruidos. (RD)
 Limitaciones. (OT)

 Palpación Biarticular.
 Sintomática.
 Asintomática.
3. EXAMEN FISICO
 Examen Extraoral
 Examen de la ATM.
 Apertura Total.
 Desviación.
 Deflexión.
3. EXAMEN FISICO
 Examen Intraoral
 Inspección de la Cavidad Oral.

 Labios.
 Carrillos.  Bermellón.
 Piso de Boca.  Vestíbulo Bucal.
 Lengua.  Conducto de Stenon.
 Amígdalas.  Orofaringe.
 Úvula.  Amígdalas.
 Encía.  Frenillos.
 Paladar Duro.  Conductos
 Paladar Blando. Sublinguales.
Inspección de la Cavidad Oral.

Ej. Labios.

Explorar. Buscar.

 Superficie cutánea y  Color y textura.

mucosa.  Fisuras y
 Borde bermellón. descamaciones.
 Comisuras.  Pliegues y cicatrices.
 Vestíbulo  Tumefacciones.
 Frenillos labiales superior e  Gránulos de Fordyce.
inferior.  Lesiones.
Odontograma
 Odontograma
Condición Conven Condición Conven Condición Conven

Caries o Corona completa Extracción

Recurrencia (periférica) O indicada X
(rellenar rojo)
Obturación Incrustación (bordee el Sin
(rellenar azul) área comprometida) erupcionar

Perdido Erupcionando Endodoncia

I
Prótesis ------ Prótesis total ( área) -------- Sellante
removible ------ S
Erosión-
abrasión

NOTA: COLOR ROJO: Patologías y acciones a realizar.

COLOR AZUL: Procesos correctamente realizados.
Odontograma
Odontograma

N
Provisional

Implante
N Núcleo
Odontograma
P P
ó ó
P n n P
i t t i
l i i l
a c c a
r o o r
 Odontograma

46 Amalgama MOD desadaptada

11 Resina MIVP adaptada
 Índice de Placa

Nº SPF pigmentadas
__________________ X 100

Nº SPF evaluadas
 Índice de Placa

11
___ X 100 = 45.83%

24
Índice de Placa
CONDICIÓN PARAMETRO

Aceptable 0.0% - 12.0%

Cuestionable 13.0% - 23.0%

Deficiente 24.0% - 100%

11
___ X 100 = 45.83%

24
Periodontograma
Periodontograma

LINEA MUCO GINGIVAL:

Desde margen de la encía
libre, hasta la mucosa.

MARGEN: Desde margen de

la encía libre hasta la UCA.

BOLSA: Desde margen de la

encía libre hasta el fondo
del surco.

BOLSA PATOLOGICA:
Cuando el surco es mayor a
3mm.
4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 Examen Imagenológico.
 Panorámica Digital.
 Periapicales Convencionales y / o Ampliadas.
 ATM Panorex.

 Pruebas Bioquímicas.
 Hemograma Completo.
 Perfil Lipidico.
 Glicemia.
 Parcial de Orina.
4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 Análisis de Modelos.
 Análisis Estático.
 Análisis Dinámico.

 Biopsias.
 Incisional.
 Excisional.
 PAAF.
 Cultivo.
 5. DIAGNOSTICOS
 Diagnósticos Individuales.

 Diagnósticos Generales.

 Diagnostico Presuntivo.

 Diagnostico Definitivo.
 5. DIAGNOSTICOS
 Dental.
 Caries (Diente y Superficie)
 Obturaciones (Diente y Superficie)
 Rehabilitaciones.

 Periodontal. Generalizada
 Gingivitis. o
 Periodontitis. Localizada

 Endodontico:
 Pulpitis Localización
 Periodontitis apical
 5. DIAGNOSTICOS
 Oclusal.
 Maloclusiones.
 Tipo de mordida
 Malposiciones y Ausencias

 ATM.
 Trastornos musculares.
 Trastornos del complejo cóndilo - disco

 Tejidos Blandos.
 De acuerdo al resultado de la biopsia.
 6. PLAN DE TRATAMIENTO

 Plan de Tratamiento Ideal.

 La mejor opción que se pueda ofrecer.

 Plan de Tratamiento Alternativo.

 Opciones de tratamiento diferentes al ideal.

 Plan de Tratamiento Real.

 Opción real del paciente de acuerdo con factores
económicos, sociales y creencias.
 7. EVOLUCIÓN
 Fecha y Hora.

 Procedimiento Realizado.
 Descripción paso a paso.

 Firma del Odontólogo.

 Firma del Paciente.

 7. EVOLUCIÓN
Ejemplo :
 Día – Mes – Año. Hora am/pm. Se realiza apertura
de historia clínica, se da a conocer el
consentimiento informado al paciente y se procede
a tomar los datos personales del paciente y realizar
la anamnesis.

 Día – Mes – Año. Hora am/pm. Se continua con la

historia clínica, se realiza examen físico,
odontograma, índice de placa bacteriana con gotas
reveladoras (marca), descripción gingival y
periodontograma.
 7. EVOLUCIÓN
Ejemplo :
 Día – Mes – Año. Hora am/pm. Se realizan
impresiones en alginato (marca), con cubetas stock
talla M, toma de registro bicondilomaxilar con arco
facial (marca), con godiva de alta fusión (marca), y
registro de mordida en máxima intercuspidación
con cera (marca).
 7. EVOLUCIÓN
Ejemplo :
 Día – Mes – Año. Hora am/pm. Bajo anestesia local del
nervio alveolar postero - superior, con Lidocaína al 2% +
Epinefrina al 1:80000 (marca), se realiza aislamiento
absoluto del campo operatorio con tela de caucho y
grapa #8A. Se retira restauración desadaptada MOD en
amalgama del diente 26, se regularizan las paredes de la
cavidad, se aplica protección pulpar indirecta con
hidróxido de calcio (marca), linner en ionómero de
vidrio (marca) y se reconstruye con resina (marca y
color). Se verifica oclusión con papel de articular, se
eliminan puntos de contacto altos y se da acabado y
pulido final a la restauración.
 TALLER ODONTOGRAMA
18. ausente. 38. En erupción
17. Caries OP 37. Erosión cervical.
16. Amalgama OM 36. Amalgama O, Erosión cervical
15. Amalgama MOD desad 35. Resina MOD desad, Tto endo defect.
14. Caries MOD 34. Exodoncia indicada.
13. Corona desad 33. Resina ángulo mesial desad.
12. Resina ángulo mesial desad 32. Fractura ángulo distal.
11. Resina ángulo distal 31. Núcleo sin provisional.
21. Sano 41. Núcleo y Provisional.
22. Provisional. 42. Resina P, Tto endo.
23. Implante. 43. Resina cervical V desad
24. Pilar 44. Sellante por realizar.
25. PPF 3 unidades Póntico 45.
26. Pilar 46. PPR 3 unidades fracturada
27. Caries OD 47.
28. Ausente 48. Ausente.
 TALLER ODONTOGRAMA

1. Graficar el odontograma anterior y diligenciar la tabla

de hallazgos dentales.

2. Realizar evolución del diente 11, como si usted

hubiese realizado esa resina.

3. Realizar evolución de toma de impresiones y registro

bicondilomaxilar.

4. Realizar evolución de sellante en el diente 44.