12.01.

2017

PRINCIPII GENERALE DE
TRATAMENT
CHIRURGICAL
ÎN
TRAUMATISMELE MÂINII

FUNCŢIILE MÂINII
Categorii principale:
Îngrijirea propriei persoane: Un pacient independent scuteşte
necesitatea unei alte persoane pentru ajutor în viaţa sa.

Abilităţi profesionale: Redobândirea abilitaţilor profesionale şi

reîntoarcerea la muncă sunt obiective importante în redobândirea funcţiilor
mâinii.

Percepţia si procesarea informatiei: O mână anestezică este o

mână neprotejată, conducând spre râni, infecţii, ce nu sunt sesizate
Braille

Apărarea şi atacul

Gesturile expresive: Limbajul semnelor

Mângâierea

1
 12.01.2017

FUNCŢIILE MÂINII

FUNCŢIA MOTORIE

 mâna reprezintă segmentul terminal şi cel mai

mobil al membrului superior
 prin mişcările ei complexe, mâna măreşte spaţiul
de activitate al membrului superior
 are o reprezentare corticală foarte întinsă în raport
cu alte segmente (centrii motorii ai mâinii ocupă ¼
din circumvoluţia centrală anterioară, restul de ¾
fiind ocupate de centrii motorii voluntari din tot
restul corpului)

FUNCŢIILE MÂINII
FUNCŢIA SENZITIVĂ
 există o inervaţie extrem de bogată a tegumentelor mâinii -
acuitatea tactilă la om (Weber) : 2 mm la nivelul vârfurilor
degetelor, 4-6 mm – la antebraţ, 6-7 mm – la nivel dorsal
(Markosian).
 deosebită atenţie pentru restabilirea funcţiei senzitive -
repararea ramurilor senzitive secţionate. “Degetele fără
nervi sunt degete oarbe”.
 sinteza elementelor analitice senzitive primare de la nivelul
mâinii se elaborează la nivelul scoarţei:
 stereognozia (aprecierea formei şi volumului obiectelor),
 barognozia (aprecierea greutăţii obiectelor),
 kinestezia (aprecierea preciziei mişcărilor),
 topognozia (simpla apreciere a regiunii stimulate)
 reprezentarea corticală senzitivă - posterior faţă de şanţul
rolandic, în circumvoluţia centrală posterioară

2
 12.01.2017

PRINCIPII GENERALE ÎN
CHIRURGIA TRAUMATISMELOR
ACUTE ALE MÂINII

CONSIDERAŢII GENERALE

Mâna—segmentul “cel mai activ” al membrelor.

Nicăieri în chirurgie nu se urmăreşte mai mult

ca aici restabilirea funcţională, nu numai
conservarea anatomică.

Intervenţiile terapeutice la nivelul mâinii sunt rareori life-saving,

dar adesea sunt life-style saving.

Fiind un segment atât de activ—trebuie acţionat

energic şi repede

3
 12.01.2017

TOPOGRAFIA LEZIUNILOR DETERMINĂ

GRAVITATEA LOR

Traumatismul izolat al unui deget – periclitează

doar degetul respectiv

La nivelul palmei se disting 3 regiuni:

- reg. mediopalmară – cea mai
importantă
- reg. tenară – a doua ca importanţă
- reg. hipotenară – rol mai redus

PARTICULARITĂŢI ANATOMICE ALE MÂINII

TEGUMENTELE- în cantitate mică, “croite exact pe măsură”

• pe faţa volară a mâinii lipsesc glandele pilosebacee; pielea este
aderentă la structurile profunde şi prezintă un anumit grad de fixitate
• pe faţa dorsală a mâinii există o aparentă mobilitate tegumentară

Imediat sub tegumente există formaţiuni anatomice foarte importante– unele

slab vascularizate

TENDOANELE- dacă sunt expuse în plagă mult timp prezintă pericol de

uscare - necrozare
- tendoanele secţionate se retractă

Numai la nivelul degetelor mâna prezintă 14 ARTICULAŢII şi 5 TECI

SINOVIALE

Mâna prezintă o serie de SPAŢII CELULARE, care, ca şi articulaţiile şi tecile

sinoviale, sunt expuse propagării infecţiei

Pericolul infecţiei – pericolul fibrozei invalidante

4
 12.01.2017

TRAUMATISME ACUTE – ASPECTE URMĂRITE

1. Anestezia în chirurgia mâinii

2. Acoperirea pierderilor de substanţă cutanată
ale mâinii şi degetelor
3. Fracturile oaselor mâinii
4. Traumatismele tendoanelor flexoare ale
degetelor
5. Traumatismele aparatului extensor al degetelor
6. Traumatismele nervilor
7. Amputaţia

Tourniquetul pneumatic aproape că a devenit un

standard

1. ANESTEZIA
TIPURI: locală, locoregională, generală
 Bloc axilar
 Bloc interscalenic
 Blocuri ulnar, median, radial – la
nivelul încheieturii mâinii
 Blocul nervului digital

DEPINDE de:
 Sediul traumatismului
 Extinderea operaţiei
 Durata operaţiei
 Starea generală a pacientului
 Gradul de cooperare
 Familiarizarea chirurgului cu un
anumit tip de anestezie

5
 12.01.2017

2. PIERDERILE DE SUBSTANŢĂ CUTANATĂ

a. La nivelul degetelor:
- scurtarea osoasă pentru o sutură directă – de evitat la nivelul
pulpei degetului (consecinţe asupra unghiei)

- cicatrizarea dirijată – metoda cea mai simplă pentru pulpa

degetelor (dacă există ţesut corect vascularizat, susceptibil de
a granula spontan); avantaj: păstrarea sensibilităţii

- grefe totale sau despicate (incovenient – abolirea sensibilităţii):

aplicate pe un subsol bine vascularizat (peritendonul aparatului
extensor intact, teaca flexorilor intactă)

- Lambouri locale, la distanţă (tenariene), transferuri libere

(indicaţii rare)

AXIOMĂ : funcţia este mai importantă decât aspectul

2. PIERDERILE DE SUBSTANŢĂ CUTANATĂ

b. La nivelul mâinii:
Pierderi mici, volare sau dorsale:

- sutură directă (pierderi <5 mm)

- cicatrizare dirijată cu/fără sutură parţială (defecte <10-15

mm)

- grefe ( pe pat bine vascularizat) :

 muşchi tenarieni sau hipotenarieni, aponevroza palmară
medie, teaca flexorilor – intacte, pentru faţa volară
 peritendonul extensorilor – respectat, pentru faţa dorsală

- lambouri locale – contraindicate la nivelul palmei (absenţa

laxităţii pielii, care este fixată în profunzime şi insuficient
vascularizată dacă este decolată); mai uşor de practicat la
nivelul feţei dorsale (piele mai laxă)

6
 12.01.2017

PIERDERI LA NIVEL PULPAR - tratament

Cicatrizare spontană

Grefe de piele toată

grosimea

PIERDERI LA NIVEL PULPAR - tratament

 Lambouri locale de
avansare ( V-Y):
Atasoy, Kutler

DOAR PENTRU POLICE

Lamboul Moberg (izolează

cei doi pediculi în lambou)

7
 12.01.2017

LAMBOURI ÎN INSULĂ NEUROVASCULARĂ

CU PEDICUL PROXIMAL

Heterodigital (pentru police) – hemipulpa

cubitală a degetului 4 sau 3

Lambouri heterodigitale
Cross-finger (lambou disecat sub planul
venelor, respectând peritendonul
extensorilor) – sevraj ziua 14-21

8
 12.01.2017

FAŢA DORSALĂ A MÂINII - LAMBOURI LOCALE

Lambou bipediculat avansat Lambou “L-L-L” Dufourmentel

Lambou insular revers bazat pe perforantele spaţiului

interosos

DEFECTE PALMARE
Grefe de piele
 trebuie să respecte unităţile funcţionale ale mâinii
 Pot fi PLD sau PTG (în special la nivelul spaţiilor interdigitale)
 Condiţie esenţială: existenţa unui pat de grefare corespunzător!!!

9
 12.01.2017

DEFECTE PALMARE
Lamboul Mac Gregor (axial la distanţă)
(pe artera circumflexă superficială)

Lambouri cu pedicul distal de la nivelul antebraţului

Lamboul chinez Lamboul posterior interosos

DEFECTE PALMARE
Lambouri libere în defectele palmare largi (foarte rar)

Scapular si parascapular Dorsalis pedis

Seratus
anterior

10
 12.01.2017

3. FRACTURILE OASELOR MÂINII

DIAGNOSTICUL DE FRACTURĂ:

a) semne de probabilitate:
 - echimoză
 - diformitate
 - durere
 - functio laesa

b) semne de siguranţă:
 - mobilitate anormală în focar
 - crepitaţii
 - întreruperea continuităţii osoase

c) semne de certitudine:
 - radiografie mână (faţă, profil, eventual incidenţe speciale)

FRACTURILE OASELOR MÂINII

CLASIFICĂRI:

fracturi deschise
fracturi închise
fracturi cu deplasare
fracturi fără deplasare
fracturi ale oaselor carpului
fracturi ale metacarpienelor (localizate la nivelul
capului metacarpian, col, diafiză, bază)
fracturi de falange (falanga proximală, medie, distală,
fracture condiliene, fracture de col, diafiză, bază)
fracturi intraarticulare
fracturi extraarticulare

11
 12.01.2017

TRATAMENTUL FRACTURILOR
Tratamentul poate consta în:
 reducere ortopedică şi imobilizare pe atelă gipsată
 reducere închisă şi fixare cu broşă Kirschner percutan
 reducere deschisă şi fixarea focarului de fractură cu broşe Kirschner,
placă cu şuruburi, minifixator extern, şurub, cerclaj, etc; broşele se vor
suprima la 21 de zile.

Perioada de formare a calusului osos în fractură:

 3-5 săptămâni în fracturile epifizare, şi diafiza falangei distale
 5 săptămâni în fracturile diafizei falangei proximale (deplasare tipică –
angulaţie în plan anteroposterior, cu unghi deschis posterior, dată de acţiunea
interososilor şi a lombricalilor)
 10-14 săptămâni în fracturile de diafiză falangă medie
 3-5 săptămâni în fracturile de metacarpiene

Consolidarea radiologică e mai lungă decât cea clinică (3 sapt).

!!! Cel mai dificil se vindecă fracturile intraarticulare.

TRATAMENTUL FRACTURILOR

Complicaţiile fracturilor de falange şi

metacarpiene sunt:
 malrotatia
 infecţia
 neconsolidarea
 pierderea mobilităţii ca urmare a aderenţelor
tendinoase sau a redorilor articulare

12
 12.01.2017

TRATAMENTUL FRACTURILOR
Regulă importantă: poziţia de imobilizare a unui deget este cu AMF
în flexie şi AIF în extensie pentru evitarea redorilor articulare (în
special AIFP)

Reducere închisă şi Şurub Michon

Ortopedic - atelă
broşe percutane

Placă simplă sau în L Fixator extern Mini Kirschner Fracturi cominutive

PRINCIPIILE REPARĂRII TENDINOASE

NOŢIUNI DE ANATOMIE
înglobează în structură fibre elastice şi ţesut conjunctiv lax
prezintă înveliş format din paratenon, respectiv sinovială
vascularizaţie asigurată de trei surse: vase din paratenon,
vasele vinculelor, vasele periostale din vecinătatea
inserţiilor osoase ale tendoanelor

13
 12.01.2017

PRINCIPIILE REPARARII TENDINOASE

Căile de abord în chirurgia tendoanelor:
Volar:
 incizii în pliurile naturale de flexie – nu se
incizează perpendicular pe pliurile de flexie,
nici în comisuri
 inciziile nu trebuie sa aibă unghiuri ascutite;
se evită decolări largi în triunghiul delimitat
de pliul palmar distal, pliul de opoziţie al
policelui, partea externă a eminenţei
hipotenare
 se prelungesc inciziile mai mult către
proximal, deoarece distal este uşor de flectat
degetul şi astfel capătul distal de tendon se
evidenţiază în plagă
 în leziunile acute inciziile vor fi mici, pentru a
evita propagarea infectiei
 în leziunile cronice inciziile sunt mai mari, ca
să permită explorarea plăgii, eliberarea
tendonului din aderenţe (tenoliza), excizia
scripetelui, reconstrucţia tendinoasă
Dorsal: se execută incizii sinuoase

4. TENDOANELE FLEXOARE
sistemul de scripeţi al tendoanelor flexoare:
5 scripeţi circulari, 3 încrucişaţi

tecile sinoviale ale flexoarelor

14
 12.01.2017

4. TENDOANELE FLEXOARE
Examinarea clinică a tendoanelor flexoare: flexorul
comun profund, flexorul comun superficial, flexor
lung de police

TENDOANELE FLEXOARE

Clasificarea anatomică a leziunilor:

 zona I, de la vârful degetului până la
mijlocul falangei medii;
 zona II, de la mijlocul falangei medii până
în pliul palmar distal; (“no man’s land”-
Bunnel)
 zona III, în regiunea mediopalmară, de la
pliul palmar distal până la pliul pumnului;
 zona IV, în canalul carpian;
 zona V, în treimea distală a antebraţului;
în aceasta zonă se asociază frecvent
leziuni de pediculi vasculari, de nerv
median sau nerv ulnar.
La police:
 zona I se întinde de la vârful degetului
până la mijlocul falangei proximale
 zona II cuprinde restul falangei proximale
a policelui.

15
 12.01.2017

TENDOANELE FLEXOARE

 Mecanismul lezării tendoanelor

TENDOANELE FLEXOARE - TRATAMENT

Repararea tendoanelor implică:
 procedeu de reconstrucţie prin:
sutură
grefă tendinoasă
reinserţie de tendon
 intervenţii chirurgicale paleative:
transferuri tendinoase
tenodeza

Criteriile de alegere a momentului reparării tendinoase:

 anatomic: în funcţie de nivelul leziunii
 bacteriologic
 intervalul scurs între momentul accidentului şi momentul
prezentării în serviciul specializat

16
 12.01.2017

TENDOANELE FLEXOARE - TRATAMENT

Contraindicaţii ale reparării tendinoase (în

condiţiile unei plăgi vechi) legate de:
 lipsa de cicatrizare a plăgii
 existenţa unor tulburări trofice, vasculare
 existenţa unor leziuni nervoase irecuperabile
 prezenţa redorilor articulare
 distrucţia de corp muscular motor

TENDOANELE FLEXOARE - TRATAMENT

Sutura tendoanelor poate fi:
 primară, în primele 24 de ore de la accident
 în urgenţă amânată, în primele 72 de ore de la accident
 primară întârziată, de la 72 de ore până la 10-14 zile de la accident
 secundară precoce, la 10-14 zile de la accident
 secundară tardivă, după 2 luni de la accident
Nu se execută tenorafie primară când nu există acoperire
tegumentară de bună calitate şi când articulaţiile au redori.

Tehnicile mai frecvent folosite în sutura

tendinoasă sunt:
 tehnica Bunnel, cu fir “în X”
 tehnica Kessler cu fir “în U”
 tehnica running epitendinos

17
 12.01.2017

TENDOANELE FLEXOARE - TRATAMENT

TENDOANELE FLEXOARE - TRATAMENT

În general:
 la police trebuie reparate toate tendoanele secţionate
 la degetele II-V se repară ambele tendoane (dacă nu este posibil, se vor
repara numai tendoanele flexoare profunde, adaptat zonei leziunii)
 la palmă se repară tendoanele flexoare superficiale şi profunde (dacă nu
este posibil, se repară doar tendoanele flexoare profunde)
 la pumn se indică repararea primară pentru tendoanele flexoare
profunde II-V, tendon flexor lung de police, tendoanele flexoare
superficiale II, III (la pacientul tânăr), flexor radial de carp, flexor ulnar de
carp.

În cazul suturii tendinoase secundare la nivelul pumnului, se vor

face:
 tendon flexor lung de police
 tendon flexor profund deget II, şi se vor sutura în bloc tendoanele
flexoare profunde III-IV.

18
 12.01.2017

TENDOANELE FLEXOARE - TRATAMENT

 Fixare distală (reinserţie principiul Bunnel)

Imobilizarea pe atelă gipsată este obligatorie

pentru 21 de zile, având:
 flexie ARC 20-30
 flexie AMF de 40-60
 relativă extensie a articulatiilor IF

TENDOANELE FLEXOARE - RECUPERARE

Este importantă mobilizarea precoce
Activă asistată pe montaj Kleinert (fir de nylon
trecut transunghial şi fixat la pumn pe o bandă
elastică, permiţând extensia activă şi flexia
pasivă) – mişcările vor începe la 72 de ore
postoperator.
Pasivă controlată Duran – Houser: mobilizare
pasivă a AIFP şi AIFD în flexie – extensie
activă (alunecarea tendoanelor)

 Flexia activă fără atelă şi fără rezistenţă începe în săptămâna 5. Din săptămâna
7 - 8 posibil şi cu rezistenţă.
 Sutura nervoasă contraindică mobilizarea precoce asistată.
 Tenoliza se va executa la 3 luni după sutura tendinoasă, respectiv 6 luni după
grefa tendinoasă.

19
 12.01.2017

5. TENDOANE EXTENSOARE
Aspecte anatomice
 Tendoane extensoare extrinseci

 Aparatul extensor al degetelor

Se numeşte aparat extensor reuniunea celor
două sisteme: tendinos şi retinacular

TENDOANELE EXTENSOARE
Zone topografice la
nivelul feţei dorsale a
mâinii
8 zone (numere
impare = zone
articulare);
zonele 1-4 =
aparat tendinos

20
 12.01.2017

TENDOANE EXTENSOARE – EXAMINARE CLINICĂ

Lung extensor police

Extensor propriu police şi deget V

Extensor comun degete

TENDOANE EXTENSOARE - PRINCIPII DE REPARARE

Reparare extensor în zona I
(deget “în ciocan” – flexia
permanentă F3)

Leziuni recente: Sutură +

imobilizare în hiperextensie 2-
4 săptămâni

Reconstructia capişonului
extensor (tehnica Michon)
(AMF)

21
 12.01.2017

TENDOANE EXTENSOARE - PRINCIPII DE REPARARE

Reparare extensor în zona III (deget Tenoplastia după Burkhalter şi
“în butonieră” – flexie AIFP şi Aiache
hiperextensie AIFD) Se separă jumatate din fiecare bandeletă laterală
– se suturează medial
sutură sau reinserţie + imobilizare în
extensie 3-4 săptămâni

Reconstructia bandeletei centrale

(Snow) Tehnica Foucher (turn-over plasty)
Lambou din tendon cu pedicul distal: se
răstoarnă şi se fixează pe baza falangei mijlocii

TENDOANE EXTENSOARE – MOBILIZARE PRECOCE

Tendoanele extensoare trebuie

reparate primar şi imobilizate 21 de
zile pe atelă volară, cu pumnul în 40-
45 extensie şi degetele în uşoară
flexie.
Şi în cazul tendoanelor extensoare
rămâne valabil principiul mobilizarii
precoce asistate după primele 72 de
ore postoperator.

Tendoanele extensoare prezintă

contact strâns cu osul la nivelul
degetelor (mai ales la articulaţiile IF).
Împreună cu tendoanele muşchilor
intrinseci formează un mecanism
cinematic complex, responsabil de un
echilibru ce trebuie păstrat.

22
 12.01.2017

NERVI LA NIVELUL MÂINII

Senzitiv

În plus, fiecare deget are doi nervi digitali, care inervează

fiecare câte o jumătate.

NERVI LA NIVELUL MÂINII

Motor
 Nervul median trece prin canalul carpian, şi inervează
muşchii eminenţei tenare.

 Nervul ulnar trece pe bordul ulnar al articulaţiei

pumnului, inervând muşchii interosoşi, 2-3 lombricali şi
muşchii eminenţei hipotenare.

 Nervul radial nu are nici o funcţie motorie la nivelul

mâinii.

23
 12.01.2017

LEZIUNILE NERVOASE - CAUZE

Traumatisme prin contuzie:
- cele mai frecvente
- se asociază frecvent cu fracturi –luxaţii ale membrelor
şi intervenţii chirurgicale
Traumatisme prin elongaţie, smulgere, torsiune:
- caracteristică este distanţa pe care se întinde leziunea
(care nu poate fi apreciată corect macroscopic)
- atingeri ale vasa vasorum care antrenează, în final,
leziuni ischemice la nivelul fibrelor nervoase
Traumatisme prin secţiune:
- parţiale
- totale
Sunt de obicei asociate cu secţiuni ale altor elemente
anatomice.

METODE TERAPEUTICE
1) Neurorafia primară:
– în primele 3 săptămâni (3-5 zile )

2) Neurorafia secundară:
– directă: 3 săptămâni - 2 luni (maxim 6
luni pentru nervul median şi 12 luni pentru
nervul ulnar)
– grefa nervoasă

24
 12.01.2017

TEHNICI DE SUTURĂ
1) Clasică: -neurorafia epineurală (ţesut
puternic, bine vascularizat) -nervi digitali (A)

2) Microchirurgicală:

neurorafia epiperineurală – se obţine o bună

aliniere doar a fasciculelor periferice (cca ½ din
totalul fibrelor ) (D)

neurorafii perineurale (C) cu variantele :

• fasciculară circumferenţială periferică – se
suturează numai perinervul
• fasciculară pe grupe fasciculare: - dă cele
mai bune rezultate
• fasciculară pe fascicule:-prea mult material
de sutură, sursă de fibroză .

FACTORI CE INFLUENŢEAZĂ REPARAREA NERVOASĂ

1) vârsta – invers proporţional

2) tipul leziunii - secţiunea netă vs. strivire, elongaţie, smulgere,etc.

3) nivelul secţiunii

4) timpul scurs față de momentul accidentului –adult vs. copil

5) tipul de nerv traumatizat - senzitiv/ motor > mixt .

6) existenţa leziunilor asociate

7) cooperarea pacientului

8) tehnica operatorie - repararea microchirurgicală.

25
 12.01.2017

AMPUTAŢIA TRAUMATICĂ
Există doar o singură indicaţie îndreptăţită pentru amputaţie: pierderea
definitivă a sursei de vascularizaţie.

Principii:
1. Policele – degetul cel mai important – toate dimensiunile
menţinute
2. Oricare alt deget – o importanţă relativ mai mică
3. Când mai multe degete sunt interesate, importanţa fiecăruia
creşte
4. Din cele 6 entităţi anatomice primare (piele, os, articulaţie, nerv,
vas, tendon) – vascularizaţia este primordială, deşi inervaţia este
la fel de importantă. Dacă 3 din celelalte 4 entităţi sunt pierdute,
se preferă amputaţia.
5. Unghia este o structură importantă şi determină limitele unei
scurtări acceptabile

26