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Tema | Reparación meniscal: indicación. Técnica

fuera-dentro, técnica dentro-fuera. Dispositivos

Módulo | Rodilla. Patología meniscal

Espejo Baena A. / Espejo Reina A. / Dalla Rosa Nogales J.

INTRODUCCIÓN Contenido
Los meniscos desempeñan un papel importante en la función biomecánica
Introducción
de la articulación de la rodilla ya que participan en el soporte y distribución de las
carga, en la estabilidad articular, así como en la lubricación articular y la propio- Indicaciones
cepción (1).
Técnicas de reparación
El hecho de que los meniscos posean estas funciones condiciona que la me- meniscal
niscectomía ofrezca gran cantidad de inconvenientes a largo plazo. Ya en 1948,
Fairbank (2) describió los cambios artrósicos postmeniscectomía que se producían Postoperatorio
en la rodilla, como eran la aparición de osteofitos, el aplanamiento del cóndilo y el
estrechamiento del espacio articular. Posteriormente, Lynch (3) encontró cambios Resultados
de Fairbank en el 88% de sus pacientes a los tres años de la meniscectomía total. Conclusiones
En estudios más recientes (4), se ha descrito la aparición de condropatías en Bibliografía
RM realizadas a pacientes tras meniscectomía incluso parcial. Asimismo, se ha
comprobado un menor grado de artrosis y un mejor resultado funcional en pacien-
tes sometidos a reparación meniscal frente a pacientes sometidos a meniscec-
tomía (5) y se sabe que, si la reparación meniscal falla, la cantidad de menisco a
resecar no supera la que habría que haber resecado en un primer tiempo (6).

Por todo esto, la conservación de los meniscos se ha convertido en una prio-

ridad en los últimos años.

INDICACIONES
A la hora de enfrentarse a una reparación meniscal, es necesario tener varios
factores en cuenta, como son la vascularización meniscal, la calidad del tejido
meniscal que presenta el paciente, el tipo de rotura, las lesiones asociadas y el
momento en el que se realiza la cirugía. Además, hay que tener en cuenta que
todos estos factores están relacionados entre sí.

Vascularización
Es necesario conocer que el 10-25% de la periferia meniscal está vasculariza-
da (7). Posteriormente, se ha intentado clasificar las roturas meniscales en función
de su localización respecto a la vascularización del menisco. Para ello, éste se
ha dividido en 3 zonas, que clásicamente han sido denominadas zona roja-roja,
roja-blanca y blanca-blanca. La ISAKOS publicó una clasificación en 2011 en la que
denominaba a estas zonas 1, 2 y 3 respectivamente (8).
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Sabiendo esto, es de esperar que el mayor de
potencial de curación se encuentre en las lesiones
meniscales localizadas en las zonas 1 y 2 o roja-roja
y roja-blanca, por presentar un ambiente biológico
más propicio. No obstante, hay estudios que publi-
can resultados aceptables incluso con la reparación
de lesiones meniscales en zona 3 o blanca-blanca y
proponen el uso de “estímulos biológicos” (factores
de crecimiento, trefinación, etc.) para mejorar el am-
biente que rodea la lesión y, con ello, dichos resul-
tados (9-11).
Calidad del tejido
La reparación meniscal debe realizarse en pa-
cientes jóvenes. La edad máxima que se encuentra
en la bibliografía es de 45 años, aunque esto es algo
orientativo. El factor definitivo es la calidad del teji-
do meniscal que encontremos: las roturas presentes
en meniscos degenerativos tendrán un potencial de
curación mucho menor por su peor estado basal y
su menor vascularización. De hecho, está surgiendo
cada vez más información a favor de realizar un tra-
tamiento conservador en meniscopatías degenerati-
vas sin síntomas mecánicos (12, 13).
Tipo de rotura
Biomecánicamente, la rotura meniscal más fa-
vorable para la reparación es la de tipo longitudinal
(14)
. Además, es el único tipo de rotura intrasustancia
que no llega al borde libre y suele aparecer en zo-
nas más vascularizadas del menisco, por lo que es la
ideal para intentar una reparación.
No obstante, en el intento de mejorar la funcio-
nalidad del paciente, cada vez más autores (14, 15) in-
tentan la reparación en roturas de otro tipo, como
son las radiales o las horizontales, con buenos re-
sultados.
Dispositivos
Lesiones asociadas
Toda reparación meniscal debe ser realizada en
una rodilla estable o que es estabilizada en el mismo
acto quirúrgico porque dicha estabilidad es necesa-
ria para la protección de la sutura meniscal hasta la
curación biológica de la misma (16).
Por otra parte, cuando existen lesiones asocia-
das, fundamentalmente la lesión concomitante del
ligamento cruzado anterior (LCA), además de por la
estabilidad que aporta su reparación, es necesario
llevar dicha reparación a cabo en el mismo acto qui-
rúrgico porque el ambiente biológico que se crea con
la perforación de los túneles es muy favorable para
la curación de la lesión meniscal. De hecho, hay au-
tores que han publicado mejores resultados en repa-
ración de roturas meniscales asociadas a reparación
del LCA que en roturas aisladas (17-19).
Momento de la intervención
Cuando se presenta un paciente joven con una
sintomatología mecánica que ha aparecido tras un
traumatismo sugerente de lesión meniscal, lo ideal
es operarlo en el período agudo (20, 21). No obstante,
el paciente no siempre llega en este período (los lí-
mites no están claros, pero se estima en dos meses
aproximadamente). Por este motivo, ya hay series de
casos publicadas con buenos resultados en roturas
crónicas (22), incluso en pacientes con roturas en asa
de cubo de difícil reducción (23). Debido a la mayor
necesidad de un ambiente biológico propicio, los re-
sultados en estos casos son peores cuando la repa-
ración se realiza en lesiones aisladas que cuando se
llevan a cabo asociadas a reparación del LCA.
Candidato ideal
Por todo lo anteriormente expuesto, el candida-
to ideal para una reparación meniscal será un pa-
ciente joven (<45 años) que presente una rotura lon-
gitudinal periférica sobre un menisco previamente
sano, en una rodilla estable o que se estabiliza en el
mismo acto quirúrgico, en el período lesional agudo.
Según estas características, hasta un 25% de las ro-
turas meniscales podrían ser reparables (24).
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TÉCNICAS DE REPARACIÓN MENISCAL
Sistemas de reparación meniscal
Sutura convencional
Consistente en la reparación del menisco uti-
lizando hilos de sutura de diferentes materiales y
realizando la fijación mediante anudamiento. Como
se verá en párrafos posteriores, la sutura puede
realizarse en sentido dentro-fuera ó fuera-dentro.
También ha sido descrita una técnica de sutura con-
vencional todo dentro, aunque sólo es utilizada ex-
cepcionalmente debido a la dificultad técnica que
supone (25).
Reparación con implantes todo dentro
Estos sistemas fueron muy utilizados en la déca-
da de los 90. Consistentes en pequeños implantes
con diferentes formas (flechas, dardos, tornillos…)
y de diferentes materiales (normalmente reabsorbi-
bles).
Estos implantes están actualmente en desuso
debido a que se ha demostrado que ofrecen menos
resistencia y presentan un mayor número de compli-
caciones como sinovitis, lesiones del cartílago, etc.
(26)
.
Dispositivos
Sistemas de reparación todo dentro basado en
la sutura
Son los más utilizados en la actualidad. Consis-
tentes en dos pequeños implantes unidos al extre-
mo de hilos de sutura que están unidos por un nudo
corredizo. Ambos implantes son transportados por
una aguja que los lleva hasta la periferia del menisco
o hasta la cápsula articular, cada uno en una locali-
zación y separados 5-10 mm. Una vez insertados los
implantes se asegura y se tensa el punto traccionan-
do del hilo de sutura.
Tipos de punto
Los tipos de punto que podemos dar en una ro-
tura de menisco son:
• Verticales: se pasa un extremo del hilo por el
fragmento de menisco más central y el otro se
pasa a través del muro meniscal.
• Horizontales: se pasan ambos extremos a través
del fragmento más central del menisco.
Ambos puntos pueden utilizarse con todas las
técnicas de sutura; incluso pueden combinarse den-
tro del mismo menisco. Hay autores que indican que
las suturas verticales son más resistentes que las
horizontales (27, 28). La razón que apoya esta teoría es
que la sutura vertical abarca más fibras de colágeno
circunferenciales.
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Otros (29) refieren que la diferencia entre ambas
técnicas es muy pequeña; incluso, hay autores que
aseguran que la sutura horizontal puede ser mas
efectiva (30), aunque la mayoría de los autores se de-
cantan por la sutura vertical.
Dirección de la sutura
Dentro-fuera
Es el gold estándar y la técnica más fiable. El
abordaje inicial se realiza desde dentro de la articu-
lación y el anudamiento se hace extraarticular. Está
indicado para ambos tercios medios y cuerno poste-
rior de menisco interno. Para la realización de esta
técnica sobre el cuerno posterior del menisco exter-
no es necesaria una protección específica de las es-
tructuras neurovasculares por su cercanía.
Fuera-dentro
El abordaje se realiza desde fuera de la articula-
ción, así como el anudamiento. Están especialmente
indicados para la sutura de los cuernos anteriores de
ambos meniscos. Además, puede hacerse sutura de
ambos tercios medios de los meniscos.
Todo dentro
Este tipo de reparación no precisa abordajes
extraarticulares ya que se comienzan y se terminan
dentro de la articulación. Es el tipo de sutura más
desarrollado por la industria. Existen varias genera-
ciones de dispositivos para la sutura “todo dentro”,
como se ha descrito previamente (18). Las más actua-
les permiten la sutura de los meniscos con adecuada
fiabilidad (31). Se utilizan fundamentalmente para la
sutura del tercio medio y del cuerno posterior, sin
que se haya diseñado ningún dispositivo en la ac-
tualidad para la sutura del cuerno anterior.
Relaciones anatómicas y riesgos de la
sutura meniscal
Los cuernos posteriores de ambos meniscos se
encuentran en íntima relación con importantes es-
tructuras neurovasculares, lo que hace que la sutura
meniscal entrañe ciertos riesgos que hay que tener
muy en cuenta a la hora de realizar dicha cirugía:
• Menisco interno: el cuerno posterior del menis-
co interno se encuentra cerca del tendón del sar-
torio y de la vena y nervio safenos en su lado me-
Dispositivos
dial y del paquete neurovascular poplíteo en su
lado lateral. Se ha estudiado el riesgo de lesión
de dichas estructuras y se ha comprobado que
las estructuras mediales pueden ser lesionadas
durante la sutura y el anudado (32). Sin embargo,
este riesgo se puede minimizar realizando una
incisión accesoria anterior al ligamento lateral
interno y realizando el anudado directamen-
te sobre el mismo, en un plano profundo a los
tendones de la pata de ganso. En el caso de las
estructuras laterales, se ha comprobado que se
encuentran a una distancia suficiente para que
no entrañen ningún riesgo siempre que la sutura
se realice abordando la rodilla desde la región
lateral al tendón rotuliano (33).
• Menisco externo: en el menisco externo, las
estructuras neurovasculares en riesgo se en-
cuentra más cercanas. En este caso, el paquete
neurovascular poplíteo se encuentra medial al
cuerno posterior del menisco; en el lado lateral
del mismo se encuentra el nervio ciático poplí-
teo externo. Ambas estructuras se encuentran
a una distancia demasiado corta para conside-
rar que no existen riesgos durante la sutura del
cuerno posterior del menisco externo (34, 35). Por
este motivo, se aconseja realizar una sutura to-
do-dentro para el cuerno posterior del menisco
externo, o un abordaje específico para proteger
las citadas estructuras.
Según estas consideraciones, las técnicas a uti-
lizar para reparar el menisco interno son:
• Cuerno anterior: fuera-dentro.
• Tercio medio: fuera-dentro, todo-dentro, den-
tro-fuera.
• Cuerno posterior: dentro-fuera (con especial pre-
caución en menisco externo), todo dentro.
POSTOPERATORIO
Los cuidados postoperatorios comienzan en la
misma sala de quirófano y de recuperación con la
administración de analgésicos vía parenteral, crio-
terapia y profilaxis antitrombótica. En algunas oca-
siones, también se administra, intraarticularmente,
algún anestésico local (bupivacaina).
El protocolo de rehabilitación más extendido (16,
36)
consiste en 2 semanas de inmovilización con la ro-
dilla en extensión, realizando ejercicios isométricos,
y posteriormente, 2 semanas más con limitación de
la movilidad (0-90º). Tras ese primer mes, no se res-
tringe la movilidad, y se inicia una carga parcial con
muletas, abandonando las muletas a las 6 semanas
de la cirugía. Cuando la sutura meniscal se realiza
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en una rodilla inestable que precisa reparación del
LCA, los tiempos de inmovilización se acortan. Con
este protocolo de rehabilitación, el paciente inicia
carrera controlada a los 3 meses de la cirugía y es de
esperar una vuelta a la actividad deportiva normal a
los 4 meses, cuando podrá realizar ejercicios de giro
y velocidad.
Otros autores (37, 38) utilizan un programa de reha-
bilitación más acelerado, especialmente en atletas,
no restringiendo la movilidad ni la carga, volviendo
a la actividad completa en unas 10 semanas. Exis-
ten estudios más recientes que abogan por permitir
la flexión de la rodilla (39) y la carga (40); no obstante,
no hay suficiente evidencia para determinar cuál es
el método de rehabilitación más adecuado, por lo
que los cuidados postoperatorios deberían ser in-
dividualizados, dependiendo del tipo de lesión, su
tamaño, cronicidad y método de sutura empleado
(41-43)
. BIBLIOGRAFÍA
RESULTADOS Kneee Meniscus: Basic and Clinical Foundations.
La sutura meniscal obtiene, en general, entre
un 80 y un 96% de buenos resultados clínicos (44-46),
siendo mejores cuando la lesión se asocia a repa-
ración del LCA en el mismo acto quirúrgico. Alpar y
Bilsel confirmaron los buenos resultados incluso en
una segunda artroscopia meses después de la repa-
ración (47).
En series más recientes, Stein et al (5), demostra-
ron que, a largo plazo, los resultados clínicos y radio-
lógicos son mejores tras la reparación meniscal que
tras la meniscectomía.
En cuanto a la reparación de lesiones crónicas
en las que se encuentra el menisco con adecuada
calidad, se han encontrado buenos resultados sólo
en el caso de reparación de LCA asociada, desacon-
sejándose la reparación en el caso de lesiones aisla-
das por su alto índice de fracaso (22, 23).
CONCLUSIONES
Conociendo las consecuencias a medio-largo
plazo de la meniscectomía, parece evidente que
debe existir una concienciación para la reparación
meniscal siempre que ésta sea posible, especial-
mente en pacientes jóvenes.
La reparación meniscal ofrece mejores resulta-
dos que la meniscectomía en los casos en que esté
indicada; el caso ideal para intentar una reparación
Dispositivos
meniscal consiste en un paciente joven, con una
rotura aguda longitudinal en zona vascularizada
(periférica), en un menisco con buena calidad pre-
sente en una rodilla estable o que se estabiliza en el
mismo acto quirúrgico. No obstante, también puede
intentarse la sutura de roturas horizontales y verti-
cales y en roturas crónicas si la calidad del menisco
lo permite.
Debe estimularse la curación, especialmente en
roturas aisladas o crónicas, mediante raspado de la
rotura, trefinación o adición de coágulo de fibrina.
Es necesario tener en cuenta los riesgos anató-
micos de la sutura meniscal y elegir la técnica a rea-
lizar en consecuencia.
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