CASO CLÍNICO PSIQUIATRICO - EJEMPLO

Varón de 25 años que fue conducido por el patrullero al Servicio de Emergencias del Hospital al
ser hallado desnudo en la vía pública.

Durante el ingreso el paciente explicó haber presentado en los últimos 4 años sintomatología
interepisódica en forma de persistencia de fenómenos de difusión y control del pensamiento sin
repercusión conductual, y en el último mes se había añadido ideación delirante de perjuicio,
interpretaciones delirantes y alucinaciones auditivas de contenido vejatorio con marcada
ansiedad secundaria.

Se procedió a instaurar tratamiento con trifluoperazina hasta 25 mg/día y diazepam hasta 10

mg/día, y, debido a la aparición de un cuadro de distonía cervical, se añadió biperideno, hasta 4
mg/día, con resolución completa de la clínica.

Al acudir la familia del paciente, aportó la siguiente información:

-Que no presentaba alergias medicamentosas conocidas,

-Era fumador de unos 30 cigarrillos/día y

-Presentaba un consumo ocasional de etanol y cannabis sin patrón de abuso ni dependencia.

-Negaba antecedentes somáticos de interés salvo una alopecia areata sin tratamiento
específico.

-Antecedentes psiquiátricos, destacaba que el paciente había sido diagnosticado de

esquizofrenia paranoide 4 años antes, tras un inicio con ideación delirante de perjuicio, y nunca
había precisado ingreso hospitalario. Había seguido controles ambulatorios por psiquiatra, y en
los 2 últimos años estaba en tratamiento con zuclopentixol depot con frecuencia mensual
(última administración, 5 días antes). La familia explicó asimismo que en los últimos días habían
observado al paciente algo más inquieto e irritable, a pesar de que había permanecido bien
adaptado en todo momento, y negaba la presencia de sintomatología psicótica en dicho
período. A pesar de ello, el paciente presentaba una relativamente buena adaptación
sociolaboral, empleado como guarda de seguridad desde hacía unos 4 meses y con un adecuado
soporte familiar.

En la exploración inicial: temperatura 37,9 °C y presión arterial 130/109 mmHg.

Se mostraba desorientado en tiempo y espacio. Tranquilo, sin dar muestras de agitación

psicomotora. Obedecía órdenes sencillas y emitía respuestas verbales incoherentes. No se
constató fetor enólico o signos de venopunción cutánea. La exploración neurológica puso de
manifiesto la presencia de pupilas midriáticas, simétricas y reactivas, sin otra focalidad
neurológica. La auscultación cardíaca mostró una taquicardia de 120 latidos/min y un soplo
sistólico III/VI localizado en zona mitral. La auscultación respiratoria y el abdomen resultaron
anodinos.

Las pruebas complementarias, incluía bioquímica, hemograma, coagulación y equilibrio venoso

que no mostró alteraciones significativas, salvo una leucocitosis de 10.650/ µl con un 8% de
neutrófilos. El electrocardiograma, el sedimento urinario, la radiografía de tórax y la tomografía
computarizada craneal resultaron normales. Se determinaron asimismo tóxicos en sangre y
orina, con resultados negativos para etanol, benzodiacepinas, cannabis, anfetaminas, cocaína,
opiáceos y metadona, y se practicó una punción lumbar que mostró un líquido cefalorraquídeo
sin alteraciones.

EVOLUCIÓN, en el curso de su estancia en urgencias se observó que el paciente mostraba

marcadas fluctuaciones en el nivel de conciencia. Se constataba una evolución tórpida del
cuadro, con predominio de la clínica negativa en forma de apatía y retraimiento social, así como
escasa conciencia de trastorno psíquico con mala adhesión al tratamiento.

La valoración por parte del psiquiatra de guardia se realizó unas 16 horas después de la llegada
del paciente a urgencias, al no detectarse una etiología somática del cuadro. El paciente se
mostraba consciente y orientado, abordable y colaborador. La exploración psicopatológica puso
de manifiesto la ausencia de ansiedad y alteraciones en la psicomotricidad, lenguaje fluido y
coherente, ánimo eutímico, ausencia de sintomatología psicótica e ideación de muerte o
intencionalidad autolítica en aquel momento.

Se realizó una nueva entrevista familiar, en la cual el padre del paciente informó que en el
domicilio familiar había encontrado 3 cajas vacías de difenhidramina. Con esta información se
procedió a reinterrogar al paciente, que explicó haber ingerido unos 30 comprimidos de 50 mg
de difenhidramina (1,5 g). Se contactó con el Instituto Nacional de Toxicología, que notificó que
la dosis tóxica era de 2 g y recomendó proceder a instaurar tratamiento sintomático y forzar la
diuresis mediante la instauración de sueroterapia con solución salina fisiológica.

El paciente permaneció en urgencias durante unas horas más para proceder a la estabilización
somática, durante las cuales verbalizó ideación de muerte.

A lo largo del ingreso el paciente presentó progresiva mejoría de la sintomatología descrita, con
resolución completa de la sintomatología positiva. El paciente permaneció bien adaptado en la
sala de hospitalización, se mostró colaborador con la toma de tratamiento y con una adquisición
parcial de conciencia de trastorno psíquico.

Se procedió al alta hospitalaria y al control ambulatorio.

REALIZAR LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES:

a) Ordenar la Historia Clínica

b) Problemas por Síndromes

c) Diagnósticos en los EJES I al V

d) Tratamiento completo

e) Discusión y Comentarios de los Diagnósticos Psiquiátricos.

NOTA:

Evaluación multiaxial El DSM-IV evalúa al paciente en diferentes variables y un diagnóstico

consta de cinco ejes:

Eje I: en él se codifican los trastornos clínicos y otras enfermedades que puedan ser objeto de
atención clínica.

Eje II: se codifican en este eje los trastornos de la personalidad, el retraso mental y los
mecanismos de defensa.
Eje III: en este eje se incluyen las enfermedades médicas y los problemas físicos cuando van
acompañados de un trastorno mental.

Eje IV: se codifican en este eje los problemas ambientales y psicosociales que contribuyen con
un trastorno.

Eje V: en este eje se incluye la opinión del clínico respecto del nivel de funcionamiento y
actividad del paciente.

Habitualmente al hacer un diagnóstico los ejes a los que más atención se les presta son el Eje I
y el Eje II.

Un SISTEMA MULTIAXIAL implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales
concierne a un área distinta de información que puede ayudar al clínico en el planeamiento del
tratamiento y en la predicción de resultados.

El uso del sistema multiaxial facilita una evaluación completa y sistemática de los distintos
trastornos mentales y enfermedades médicas, de los problemas psicosociales y ambientales, y
del nivel de actividad, que podrían pasar desapercibidos. Proporciona un formato adecuado para
organizar y comunicar información clínica, para captar la complejidad de las situaciones clínicas
y para describir la heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnóstico.

Además, promueve la aplicación del modelo biopsicosocial en clínica, enseñanza e investigación.

En la CLASIFICACIÓN MULTIAXIAL DSM-IV se incluyen cinco ejes:

• Eje I: Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

• Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental

• Eje III: Enfermedades médicas

• Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

• Eje V: Evaluación de la actividad global

EJE I: TRASTORNOS CLINICOS

Describe todos los trastornos incluidos en la clasificación excepto los trastornos de la

personalidad y el retraso mental.

Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (se excluye el retraso mental, que
se diagnostica en el Eje II)

Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos

Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica

Trastornos relacionados con sustancias

Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Trastornos del estado de ánimo

Trastornos de ansiedad
 Trastornos somatomorfos

Trastornos facticios

Trastornos disociativos

Trastornos sexuales y de la identidad sexual

Trastornos de la conducta alimentaria

Trastornos del sueño

Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados

Trastornos adaptativos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

Eje II: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Retraso mental

El Eje II incluye los trastornos de la personalidad y el retraso mental. También puede utilizarse
para hacer constar mecanismos de defensa y características desadaptativas de la personalidad.
Enumerar los trastornos de la personalidad y el retraso mental en un eje separado asegura que
se tomará en consideración la posible presencia de trastornos de la personalidad y retraso
mental, anomalías éstas que pudieran pasar desapercibidas cuando se presta atención directa a
trastornos del Eje I, habitualmente más floridos. La codificación de los trastornos de la
personalidad en el Eje II no implica que su patogenia o la índole de la terapéutica apropiada sean
fundamentalmente diferentes de las implicadas en los trastornos codificados en el Eje I.

Algunas enfermedades que se pueden diagnosticar por medio de este eje son:

Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno de la personalidad por dependencia

Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Trastorno esquizotípico de la personalidad

Trastorno antisocial de la personalidad

Trastorno de la personalidad no especificado

Trastorno límite de la personalidad

Trastorno histriónico de la personalidad

Trastorno narcisista de la personalidad

EJE III: ENFERMEDADES MÉDICAS

El Eje III incluye las enfermedades médicas actuales que son potencialmente relevantes para la
comprensión o abordaje del trastorno mental del sujeto. Estos estados están clasificados fuera
del capítulo “Trastornos mentales” de la CIE-10.

Algunas enfermedades que se pueden diagnosticar por medio de este eje son:

Neoplasias
 Enfermedades del sistema nervioso

Enfermedades del sistema circulatorio

Enfermedades del sistema respiratorio

Malformaciones, deformaciones y anomalías cromosómicas congénitas.

EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES

En el Eje IV se registran los problemas psicosociales y ambientales que pueden afectar el

diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los trastornos mentales (Ejes I y II). Un problema
psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo.

Las enfermedades que se pueden diagnosticar conforme al eje IV fueron agrupadas en

categorías y estas son:

Problemas relativos al grupo primario de apoyo

Problemas relativos al ambiente social

Problemas relativos a la enseñanza

Problemas laborales

Problemas de vivienda

Problemas económicos

Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria

Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen

Otros problemas psicosociales y ambientales

EJE V: EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL

El Eje V incluye la opinión del médico acerca del nivel general de actividad del sujeto. Esta
información es útil para planear el tratamiento y medir su impacto, así como para predecir la
evolución.

El registro de la actividad general en el Eje V puede hacerse utilizando la escala de evaluación de

la actividad global (EEAG). La EEAG puede ser particularmente útil al seguir la evolución del
progreso clínico de los sujetos en términos globales, utilizando una medida simple.

DSM-5 Y EJE MULTIAXIAL

ELIMINACIÓN DEL SISTEMA MULTIAXIAL: La mayoría de los clínicos sólo prestaba atención a los
ejes I y II, lo cual explica porque este sistema nunca gozó de mucha aceptación. El DSM-5 se
moverá a una documentación sin axiales de diagnóstico, combinando los anteriores ejes I, II y III
con anotaciones separadas para los factores psicosociales y contextuales (Eje IV) y discapacidad
(Eje V).
Ejemplo 1:

Eje I

F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas psicóticos [296.23]

F10.1 Abuso de alcohol [305.00]

Eje II

F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia [301.6]

Frecuente uso de la negación

Eje III

Ninguno

Eje IV

Amenaza de pérdida de empleo

Eje V

EEAG = 35 (actual)

Ejemplo 2:

Eje I

F34.1 Trastorno distímico [300.4]

F8 1.0 Trastorno de la lectura [315.00]

Eje II

Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09]

Eje III

H66.9 Otitis media, recurrente [382.9]

Eje IV

Víctima de abandono infantil

Eje V

EEAG 53 (actual)

Ejemplo 3:

Eje I

F06.32 Trastorno del estado de ánimo debido a hipotiroidismo, con síntomas depresivos
[293.83]

Eje II
Z03.2 No hay diagnóstico, características de personalidad histriónica [V71.09]

Eje III

E03.9 Hipotiroidismo [244.9]

H40.2 Glaucoma crónico [365.23]

Eje IV

Ninguno

Eje V

EEAG = 45 (en el ingreso)

EEAG = 65 (en el alta)

Ejemplo 4:

Eje I

Z63.0 Problema de relación con la pareja [V61.1]

Eje II

Z03.2 No hay diagnóstico [V7109]

Eje III

Ninguno

Eje IV

Desempleado

Eje V

EEAG = 83 (mayor nivel durante el año anterior)