FACULTAD DE MEDICINA

HISTORIA CLINICA LABORAL

A.1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

1.- nombre: __A.O.V_______________________________

2.- edad y Fecha nac.
3.- sexo:
4.-Domicilio y tel
5.-Lugar de origen :
6.- Estado civil:
7.- escolaridad:
8.- ocupación actual:
9.- Religión:
10.- Grupo étnico y socioecónomico:
11.- fecha de elaboración:
12.- Familiar a quién avisar:
___53 años 07/07/1964___________________
_____Masculino_________________________
_C. palma de bambu 105-b col. Las palmas_______
_Coatzacoalcos, Ver._________________
_Casado________________________________
_Posgrado________________________________
_Empleado________________________________
_Católica________________________________
_No__________________________________
_16/03/2018________________________________
__Guadalupe Méndez Rafael (Esposa) tel:9212169009_

A.2. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIAR.

¿Algunos de sus padres o hermanos están o estuvieron enfermos de:

11.- diabetes (azúcar en la sangre) SI x NO 7 11.- 1

12.- tumores SI x NO 7 12.- 1

x 5
13.- enfermedades del corazón SI x NO 8 13.-

14.- presión alta. SI NO 5 14.-

x
15.- embolia. SI NO x 15.-
x
16.- obesidad . SI NO 15.-
x
x
x
A.3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
x
18.- ¿en promedio cuantos cigarros fuman a la semana? sí x tabaquismo 1vez/mes
18.- 1
x
19.- ¿Cuántos años o meses tiene de fumar? 40 Años x meses 1
1
20.- ¿en promedio cuantas copas de aguardiente toma a la semana?x No toma 1
x
 21.- ¿en promedio cuantos vasos de vino toma a la semana? No consume

22.- ¿en promedio cuantos tarros de cerveza toma ala semana? 8 tarros

Sume copas, vasos y tarros=

23.- ¿en total cuanto bebe en promedio a la semana? 23.- alcoholismo 1 vez/semana

24.- ¿Cuántos meses o años tiene de tomar bebidas alcohólicas? 33 años

25.- ¿a cuantas reuniones a la semana durante las cuales ingiere bebidas alcohólicas? 1

26.- ¿en promedio cuantas veces al mes termina embriagándose? 4 veces

27.- ¿Cuantas piezas de pan blanco come a diario? 1/vez

¿Cuántas tortillas come al día? 12 tortillas ___

¿Cuantos refrescos toma al día? No consume refresco

__

28.- ¿come habitualmente alimentos cocinados con manteca?

Sí No NO SE

29.- ¿Cuántas horas por semana dedica para hacer ejercicio físico? 0hrs

30.- ¿menciona que tipo de ejercicio realiza al día?

______sedentario_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________

4. A ANTECEDENTES GINECO-ABSTETRICAS (SOLO MUJERES)

31.- ¿a los cuantos años empezó a menstruar?

32.- ¿Cada cuánto día tiene su periodo?

33.- ¿Cuántos días le dura el sangrado?

34.- ¿a los cuantos años de edad tuvo su primera relación sexual?
35.- ¿Cuántos embarazos ha tenido?

36.- ¿Cuántos partos ha tenido?

37.- ¿Cuántos abortos ha tenido?

38.- ¿Cuántas cesarías ha tenido?

42.- ¿fecha de su última regla? Día ________ mes ________ año _______

43.- ¿Cuántos hijos tuvo que pesaron al nacer más de 3.8 kg.

A.5 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

En caso de afirmativo marque con una x si tiene uno o más de estos padecimientos.

44.- ( ) enfermedades del corazón.

45.- ( ) hipertensión.

46.- (x ) enfermedades respiratorias (bronquitis, asma, etc.)

47.- ( x ) adicciones (alcohol, tabaquismo, pastillas).

48.- ( ) enfermedades digestivas (gastritis ulceras, colitis, estreñimientos).

49.- ( x ) insomnio

50.- ( ) varices/o hemorroides

51.- ( ) sordera

52.- ( ) diabetes

53.- ( ) obesidad

54.- ( ) cáncer

55.- ( ) enfermedades nerviosas (nerviosismo o neurosis)

56.- ( ) molestias para orinar

57.- ( x ) dolor de cabeza frecuente

58.- ( ) artritis (reumatismo)

59.- ( x ) vista cansada

60.- ( ) parálisis de algunas partes del cuerpo.

61.- quirúrgicos

__fractura de calcáneo izquierdo (hace 14 años) con evolución normal postquirúrgica, por caída
de 3 metros de altura realizando mantenimiento del hogar, anestesia general sin reacción al
medicamento aplicado; circuncion ( hace 25 años) por infecciones recurrentes en glande balanitis,
anestesia local sin reacción a anestesia sin embargo menciona el urólogo aplicaron dosis excesiva
de anestesia, recuperación tardía debido a la dosis de medicamento anestésico, fractura de radio
con tratamiento reducción cerrada donde se requirió anestesia local (Hace 30
años)____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__

62.- anestesias

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

63.- alérgicos

___Polvo,
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

64.- transfusionales

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

A.6. ANTECEDENTES LABORALES

empresa ocupación Agentes Eq. protección Antigüedad.

exposición

independiente Contador público Radiación No utiliza, 20 años

independiente luminosa pc, deambula cada
permanecer 2hr/5min
sentado por un
periodo aprox.
10hrs

A-7.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas generales _rinitis
constante_(rinorrea)_______________________________________________________________
Órganos de los sentidos: ojos, oído, nariz,
garganta,gusto____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Cardiopulmonar___preguntados y
negados_______________________________________________________________

Vascular Periferico__calambres en miembros

inferiores,______________________________________________________________

Urinario__orina color ambar, orina 5 veces al

dia_______________________________________________________________________

Genital__pehdgdgdg_______________________________________________________________
________

Digestivo_deposiciones presentes 1 vez al dia consistencia solida en categoría 4 según lña escala
de Bristol, coloración parda, sin presencia de
estreñimiento_____________________________________________________________________
__

Hemolinfático_____________________________________________________________________

Endocrino________________________________________________________________________

Nervioso_________________________________________________________________________

Psicológico_______________________________________________________________________

Musculo esquelético_______________________________________________________________

Dermatológico__________________________________________________________________

Dolor__________________________________________________________________________

P.1. PADECIMIENTO ACTUAL

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

E.1 . EXPLORACIÓN FÍSICA DE CABEZA A PIES

ASPECTO GENERAL
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA

65.- peso ____________ Kgs

____________

66.- talla ____________ Cms

67.- IMC

68.- TAS mmHg

69.- TAD mmHg

70.- FC por minuto

71.- F.R. por minuto

72.- índice cintura, cadera

E.1. EXPLORACIÓN FÍSICA DE CABEZA A PIES

Cabeza:

Cuello:

Tórax

Abdomen

Extremidades superiores

Extremidades inferiores

Pies

Exploraciones especiales

AD1 AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

73.- glicemia en ayunas x 73.-

74.- Papanicolaou – mujeres vida sexual activa 74.-

75.- colesterol 75.-

76.- triglicéridos 76.-

LDL __________
 LDL __________

R. 1 RIESGO POSITIVO PARA:

77.- HTA 77.-

78.- enfermedades cerebro vasculares 78.-

79.- cirrosis hepática 79.-

80.- C. A. piel 80.-

81.- C. A mama 81.-

82.- diabetes mellitus 82.-

83.- enfermedades coronarias 83.-

84.- C. A broncogenico 84.-

85.- C. A. C. U.

86.-Accidentes

87.-Enfermedades de transmisión sexual

OBSERVACIONES: (ASPECTOS SOCIAL, ASPECTO PSICOLOGICO)

DC1 DIAGNOSTICO CLINICO:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Medidas preventivas por estilo de vida

Medidas Preventivas por exposición laboral

Plan de alimentación

________________________________________________________________________________
Plan de ejercicio

________________________________________________________________________________

Terapéutica establecida

________________________________________________________________________________

Requiere interconsulta a:

________________________________________________________________________________

NOMBRE DEL ALUMNO: ____________________________________________________________

GRUPO: ____________
 DOMICILIO PARTICULAR ____________________________________________________________
DIAGNOSTICO ___________________________RIESG. PARA: ______________________________
___________________________ ______________________________
___________________________ ______________________________
FECHA DE INGRESO AL PROGRAMA
FACTORES A CONTROLAR:
FECHA
FACTORES

PLAN DE ACCION:
FECHA
FACTORES

OBSERVACIONES:

FECHA
FACTORES
 ANEXO 1

CUESTIONARIO SOBRE ESTRÉS

1.- HA TENIDO ALGUNO DE LOS SUCESOS SIGUIENTES EN LOS ULTIMOS 3 MESES

a) MUERTE DE UN SER QUERIDO SI NO

b) ROBO O ASALTO SI NO

c) CAMBIO DE RESISTENCIA SI NO

d) CAMBIO EN SU SITUACION LABORAL SI NO

e) DIVORCIO O SEPARACION SI NO

2.- ¿TIENE PROBLEMAS CON ALGUN MIEMBRO DE SU FAMILIA? SI NO

3.- ¿SU TRABAJO LE DESAGRADA? SI NO

4.- ¿TIENE PROBLEMAS ECONOMICOS? SI NO

5.- ¿USTED O ALGUN FAMILIAR TIENE ALGUNA ENFERMEDAD SI NO

CRONICA?

6.- ¿SE SIENTE DISCRIMINADO EN EL LUGAR DONDE VIVE O SU SI NO

TRABAJO?

7.- ¿CUENTA CON SUS AMIGOS O FAMILIARES CUANDO TIENE SI NO

PROBLEMAS?

8.- ¿TIENE AHORROS? SI NO

9.- ¿SALE CON FRECUENCIA A FIESTAS, VIAJES O TIENE SI NO

PASATIEMPOS?

10.- ¿CUANDO TIENE PROBLEMAS PREFIERES ESPERAR A QUE SI NO

SE RESUELVAN SOLOS?
EXAMENES MEDICOS PERIODICOS CATEGORIAS DE RIESGO POSITIVO

CATEGORIA DE RIESGO
VARIABLE INSTRUMENTO
POSITIVA
TRES PIEZAS DE PAN BLANCO o MAS o
INGESTA EXCESIVA DE SEIS TORTILLAS DIARIAS o MAS o TRES
FORMATO
CARBOHIDRATOS REFRESCOS EMBOTELLADOS DIARIOS o
MAS
INGESTO EXCESIVA DE INGESTA HABITUAL DE ALIMENTOS
FORMATO
GRASAS SATURADAS COCINADOS CON GRASA ANIMAL
PRACTICA IRREGULAR DE ACTIVIDAD
SEDENTARISMO FISICA O MENOS DE 120 MINUTOS A LA
FORMATO
SEMANA
TABAQUISMO 70 CIGARROS A LA SEMANA FORMATO
260 GRAMOS ALCOHOL X SEMANA 28 o
ALCOHOLISMO MAS,VASOS,COPAS O TARROS POR FORMATO
SEMANA
DROGADICCION CUALQUIER CANTIDAD POSITIVA FORMATO
CUALQUIER DATO POSITIVO DEL
SEXO NO SEGURO CUESTIONARIO SIN USO REGULAR DE
FORMATO
PRESERVATIVO
EXP. AL RUIDO DEFINICION POR CENTRO DE TRABAJO DATO SEGURIDAD INDUSTRIAL
DEFINICION POR CATEGORIA LABORAL Y
EXP. A RADIONIZANTES CENTRO DE TRABAJO
DATO SEGURIDAD INDUSTRIAL
AUTOADSCRIPCION
EXP. RAD. SOLARES TRABAJO AL AIRE LIBRE ZONAS DE ALTA FORMATO
INSOLACION
EXP. A AGENTES
QUIMICOS DEFINICION POR CATEGORIA LABORAL Y
CENTRO DE TRABAJO
DATO SEGURIDAD INDUSTRIAL
a) CACINOGENOS
TOPICOS
b) POLVOS Y HUMOS DEFINICION POR CENTROS DE
TRABAJOS
DATO SEGURIDAD INDUSTRIAL
INDUSTRIALES
ANTEC. DE ACCIDENTE ANTECEDENTE POSITIVO DE ACCIDENTE
LABORAL
CUESTIONARIO
LABORAL
INDICE DE CORPULENCIA(PESO/TALLA)
SOBREPESO MAYOR O IGUAL A 25
BASCULA CON ESTADIMETRO
METODO INDERECTO
CIFRAS TENSIONALES TAS MAYOR A 140 mm Hg TAD MAYOR A
90 mm Hg
ESFIGNOMANOMETRO DE
ELEVADAS
MERCURIO
DETERMINACION DE
COLESTEROL ELEVADO MAYOR IGUAL A 200 mg % COLESTEROL SERICO POR
REFLOTRON
SANGRADO
TRANSVAGINAL POSITIVO FORMATO
TRANS O POSTCOITO
PARIDAD NULIPARIDAD 0>4 FORMATO
INICIO TEMPRANO DE
LAS RELACIONES MENOS IGUAL A 16 AÑOS FORMATO
SEXUALES
DETERMINACION DE GLUCOSA
GLUCEMIA EN AYUNAS > A 115 MGIL
SERICO POR EL REFLOTRON
CAPACIDAD FISICO- MEDICION DE CAPACIDADES
FUNCIONAL AL FISICO FUNCIONALES Y
INFERIOR ESTANDAR
REQUERIMIENTO PARA COMPARACION CONTRA
EL PUESTO ESTANDAR PARA EL PUESTO
ANTECEDENTE
HEREDO FAMILIAR
POSITIVO FORMATO
DIRECTO ESPECIFICO
POSITIVO
PRODUCTO
> 10 Kg FORMATO
MACROSOMICO