CUESTIONARIO EVOLUCIÓN de INTEGRACIÓN SENSORIAL

Nombre: _____________________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________________ Edad: _________________
Fecha de Evaluacioó n: ______________________________ Fecha Reevaluacioó n: _______________________

Por favor complete una de las alternativas en el presente y en el pasado, acerca del
comportamiento sensorial de su hijo (a)

Sistema Sensorial Actualmente (__anñ os) Reevaluacioó n (____anñ os)

TACTO Frecuen- A Casi Frecuen- A Casi
temente veces nunca temente veces nunca
1. Evita ensuciarse las manos
2. Se irritaba cuando su cara era lavada
3. Se irrita cuando se le cepilla el pelo
4. Se irrita cuando se corta las unñ as
5. Evita andar descalzo. (ej: en la arena o
pasto)
6. Tiene dificultad o le disgusta comer
alimentos grumosos.
7. Es sensible a ciertos tipos de telas y evita
la ropa hecha con eó sta.
8. Le molesta y se irrita con las etiquetas en
la ropa
9. Se queja si los calcetines le quedan mal
puestos
10. Le cuesta cambiar el tipo de ropa en los
cambios de estacioó n (ej: Pasar de pantaloó n
largo a corto)
11. Se queja de la textura de las saó banas
12. Expresa disgusto cuando es tocado por
alguien incluso en forma carinñ osa (ej: una
palmadita o abrazo apretado)
13. Prefiere tocar al otro que ser tocado por
eó ste.
14. Tiende a chocar o empujar al otro.
15. Parece excesivamente cosquilloso.
16. Parece hipersensible al dolor
(especialmente preocupado por pequenñ os
cortes).
17. Le gusta ensuciarse las manos
18. Le gusta andar descalzo
19. Frecuentemente derrama los líóquidos.
20. Muestra necesidad de tocar cierto tipo de
texturas, superficies o juguetes.
21. Prefiere ropa de manga larga incluso si
hace calor..
22. Le gusta estar en brazos o ser contenido
fíósicamente
23. Tiene dificultad en regular su fuerza al

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 apretar a otro. (ej.: apreta excesivamente a
los animales)
Observaciones:
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Actualmente (__anñ os) Anteriormente (___anñ os)
VESTIBULAR Frecuen- A Casi Frecuent A Casi
temente veces nunca emente veces nunca
1. Evita saltar o trepar.
2. Se muestra reticente a participar en deportes
o juegos motores.
3. Aparece temeroso de agarrar la pelota cuando
se le tira.
4. Se muestra temeroso de caerse.
5. Le teme a las alturas.
6. No le gustan los ascensores o escaleras
mecaó nicas.
7. No le gusta andar en auto.
8. No le gusta las actividades que tiene que
estar su cuerpo al reveó s o cuando tiene que
elevarse (por ejemplo: hacer la invertida).
9. Le gusta estar “patas arriba” o elevaó ndose.
10. Busca todo tipo de actividades que implique
moverse.
11. Le gusta subirse al carrusel, sobretodo si va
raó pido.
12. Salta frecuentemente en la cama u otras
superficies.
13. Le gusta girar o hacer girar las cosas.
14. Mece su cuerpo o su cabeza.
15. Se golpea su cabeza a propoó sito.
16. Se tira contra el suelo, pared o personas
como juego.
17. Es riesgoso en el juego.
OBSERVACIONES:
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Actualmente (__anñ os) Anteriormente (___anñ os)
PROPIOCEPTIVO Frecuen- A Casi Frecuent A Casi
temente veces nunca emente veces nunca
1. Tiende a estar especialmente activo sin
cesar.
2. Se mueve excesivamente en la silla
mientras come o trabaja.
3. Es poco cuidadoso, descuidado e
impulsivo en sus movimientos
4. Parece agresivo en el juego.
5. Tiende a comer de un modo descuidado.

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 6. Tiene problemas para masticar.
7. Tiene problemas para tragar.
OBSERVACIONES:
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Actualmente (__anñ os) Anteriormente (___anñ os)
VISUAL Frecuen- A Casi Frecuen- A Casi
temente veces nunca temente veces nunca
1. Se distrae faó cilmente con estíómulos visuales.
2. Expresa incomodidad ante luces brillantes.
3. Evita o se le dificulta el contacto visual (mirar
directamente a los ojos).
4. Se demora en escoger un objeto entre otros
(por ejemplo: le cuesta encontrar un juguete
especíófico dentro de una caja de juguetes).
OBSERVACIONES:
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Actualmente (__anñ os) Anteriormente (___anñ os)
AUDITIVO Frecuen- A Casi Frecuent A Casi
temente veces nunca emente veces nunca
1. Se distrae o se irrita si hay mucho ruido
alrededor.
2. Sobrereacciona ante ruidos inesperados o
fuertes.
3. Le gusta hacer ruidos fuertes.
OBSERVACIONES:
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Actualmente (__anñ os) Anteriormente (___anñ os)
GUSTO Y OLFATO Frecuen- A Casi Frecuen- A Casi
temente veces nunca temente veces nunca
1. Explora objetos olieó ndolos.
2. Parece molesto ante ciertos olores que otros
no sienten.
3. Mastica o lame sustancias.
OBSERVACIONES:
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Actualmente (__anñ os) Anteriormente (___anñ os)
ORGANIZACIÓN Frecuen- A Casi Frecuen- A Casi
temente veces nunca temente veces nunca
1. Frecuentemente pierde cosas.
2. Se pierde faó cilmente.
3. Tiene dificultad en tolerar cambio de planes o

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 expectativas.
4. Tiene dificultad de cambiar de una actividad a
otra.
5. Necesita ayuda para iniciar una tarea o
actividad.
6. Se distrae faó cilmente mientras trabaja o juega
7. Tiene cortos períóodos de atencioó n.
OBSERVACIONES:
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Actualmente (__anñ os) Anteriormente (___anñ os)
EMOCIONAL – SOCIAL Frecuen- A Casi Frecuen- A Casi
temente veces nunca temente veces nunca
1. Tiene problema de relacioó n con otros de su
edad.
2. Parece sensible a la críótica.
3. Parece ansioso o temeroso.
4. Tiende a estar quieto o retraíódo.
5. Se frustra con facilidad.
6. Tiende a no querer cooperar o ser obstinado.
7. Tiene temperamento rabioso o “ataques” de
rabia.
8. Parece necesitar mayor proteccioó n que otros
ninñ os.
OBSERVACIONES:
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Actualmente (__anñ os) Anteriormente (___anñ os)
DORMIR Frecuen- A Casi Frecuen- A Casi
temente veces nunca temente veces nunca
1. Tiene patrones de suenñ o irregular.
2. Se despierta frecuentemente durante la
noche.
3. Tiene dificultad para conciliar el suenñ o
4. Necesita menos horas de suenñ o que otros
ninñ os.
OBSERVACIONES:
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Gracias por su tiempo

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