ARTICOLE DE SINTEZÃ
INTERVENÞII COMPORTAMENTALE ªI COGNITIVE
ÎN SCHIZOFRENIE
Radu Teodorescu*, Carmen Bîzdoacã**, Iuliana Radu*
TERAPII COMPORTAMENTALE II
Intervenþii comportamentale
Pr im e le a p lica þii a le t e r a p iilo r
co m p o rta m e n ta le s u n t le g a te d e p rin cip iu l
co n d iþio n ãr ii o p e r a n t e , co n fo r m cãr u ia
in cid e n þa u n u i co m p o rta m e n t, în s e n s u l ce l
m a i la rg a l a ce s tu i co n ce p t, e s te in flu e n þa tã d e
e fe cte le s a le . în tr- o e p o cã în ca re clin icie n ii
co n s id e ra u a b o r d a re a id e ilo r d e lira n t e ca
fiin d co n tra in d ica tã, co m p o r ta m e n ta liºtii a u
în ce rca t s ã g ãs e a s cã s o lu þii p e n tru s im p to m e le
s e cu n d a re ce lo r p s ih o tice , p e n tru m o d ificãrile
co m p o r t a m e n t a le ca r e co m p r o m it e a u
co n ta ctu l s o cia l a l p a cie n þilo r. Ce le d in tâ i
s u cce s e a le te h n icilo r d e în tãrire ºi- a u g ãs it
a p lica þii în s p ita le le p e n tru cro n ici, în ca re
a g r e s ivit a t e a , lip s a d e m o t iva r e , a p a t ia ,
d e z in te re s u l p e n tru ig ie n a p e rs o n a lã cre a u
p r o b le m e g r e u d e r e z o lva t . Pr im ii ca r e
re m a rca u ro lu l în t ãrit o rilo r p rim a ri d a r ºi
s e cu n d a ri, s o cia li, în a ce s te s itu a þii, a u fo s t
Aylo n ºi Az r in ca r e im a g in e a z ã m e t o d a
e co n o m ie i p e je t o a n e (1 ). Po rn in d d e la
a ce a s t ã d e s co p e r ir e , a u fo s t co n s t r u it e
n u m e ro a s e in te rve n þii, a cãro r e fica cita te a
fo s t e vid e n þia tã p e n tru s itu a þii p a rticu la re , ca
s p it a li z ãr ile d e lu n g ã d u r a t ã. Nu m e r o a s e
s t u d ii d e m o n s tre a z ã a m e lio r a r e a
co m p o rta m e n te lo r p ro - s o cia le ºi m e n þin e re a
a ce s t o r a la e va lu ãr i la 1 8 lu n i. Cr it ica
in t e r ve n þiilo r o p e ra n te p r ive ºt e lip s a
g e n e ra liz ãrii lo r în co n d iþiile vie þii co tid ie n e , o
o b s e rva þie p e rtin e n tã în a n ii în ca re d e z -
in s titu þio n a liz a re a m o d ificã ra d ica l p e is a ju l
în g riji rilo r p a cie n þilo r p s ih o t ici (p e n t ru o
t r e ce r e în r e vis t ã a t u t u r o r t e h n icilo r
co m p o r t a m e n t a le u t iliz a t e cu p a cie n þii
p s ih o tici (2 ). În tãrire a p o z itivã co n tin u ã s ã fie
fo lo s itã în p ro g ra m e d e re a b ilita re co g n itivã.
Po r n in d d e la o b s e r va þii le g a t e d e
co m p o rta m e n tu l d is o n a n t a l p a cie n þilo r cu
s ch iz o fre n ie în co n te x t s o cia l, te ra p e u þii a u
în ce p u t s ã a s o cie z e m o d u le d e s tin a te d o b â n -
d irii u n o r co m p o rta m e n te d e b a z ã ca g e s tica ,
* Compartimentul Psihiatrie Comunitarã, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. Al. Obregia” Bucureºti
** asistent universitar, Catedra de Psihiatrie UMF „Carol Davila” Bucureºti (ºef catedrã: prof.dr. D. Prelipceanu)
p o z iþia co rp u lu i, co n ta ctu l viz u a l, vo lu m u l
vo ca l, e t c. ca r e m a i t â r z iu vo r d e ve n i
e le m e n te co m p o n e n te a le p ro g ra m e lo r m a i
co m p le x e d e a n t r e n a m e n t a l a b ilit ãþilo r
s o cia le ºi ca re , u tiliz â n d s u g e s tii d in a lte z o n e
te o re tice , vo r cãp ãta o a m p lo a re ca re ju s tificã
tra ta re a lo r s e p a ra tã (ve z i m a i jo s ). în s fâ rºit,
m e n þio n ãm a b o rd ãrile b a z a t e p e m o d e lu l
re z o lvãrii p ro b le m e lo r, d e s cris d e D’Zu rilla ºi
Go ld frie d (3 ). In te rve n þiile co n s e cu tive ºi- a u
p ro p u s s ã s p o re a s cã g e n e ra liz a re a a ch iz iþiilo r
s o cia le a le p a cie n t u lu i s ch iz o fr e n ic,
îm b u n ãtãþin d u - i ca p a citãþile d e id e n tifica re ºi
s o lu þio n a re a p ro b le m e lo r re cu re n te cu ca re
s u b ie ctu l e s te co n fru n ta t. Tra d iþio n a l, m e to d a
p re s u p u n e m a i m u lt e e t a p e : id e n t ifica re a
p r o b le m e i, d e fi n i r e a ºi fo r m u la r e a e i,
s p e cifica re a s co p u rilo r, g e n e ra re a m a i m u lto r
s o lu þii a lte rn a tive , co m p a ra re a co n s e cin þe lo r,
a le g e r e a s o lu þie i o p t im e , t e s t a r e a e i,
e va lu a re a s u c ce s u lu i, m o d e la re a ºi în s crie re a
în re p e r to riu l co m p o r tam ental, atât a soluþiei
punctuale cât m ai ales a m o de lului. Program ul
im a g in a t d e D’Zu rilla ºi Go ld frie d in clu d e
instruirea didacticã a beneficiarului, însuºirea
prin joc de rol, exerciþiu, feed- back, repetiþie ºi
„tem a pe acasã”. Pe m ãsurã ce au apãrut prim ele
s tu d ii con s a crate aces tei teh n ici, a d even it
evid en t cã, în an u m ite s itu a þii, rãs p u n s u rile
em oþionale pot interfera cu succesul ei. Pentru a
soluþiona aceastã problem ã, au torii au pro pus
tehnici de restructurare cognitivã, rela xare sau
auto- instrucþionale. Ulterior, m odelul rezolvãrii
proble m e lor a fost inclus în program ele de
antrena m ent al abilitãþilor sociale elaborate de
Liberm an (4 ) ca ºi în cele cog nitive (5 ).
Po r n in d d e la a ce e a ºi a n a liz ã, d a r
im p licâ n d o ru p tu rã p a ra d ig m a ticã co n te s ta tã
d e u n ii, d u p ã St. La w re n ce , s u n t d o a r o
va ria n t ã d e re z o lva re a p ro b le m e lo r (6 ),
in t e rve n þiile a u t o - in s t ru cþio n a le (7 ) vo r fi
p r e lu a t e în p r o g r a m e le d e r e a b ilit a r e
co g n itivã (8 ) ºi în ce le co g n itive (9 ). Au to rii
în ce a r cã sã in ve s t ig h e z e p r o b le m a
g e n e ra liz ãrii, d u p ã a p lica re a u n e i in te rve n þii
103
Radu Teodorescu, Carmen Bîzdoacã, Iuliana Radu: Intervenþii comportamentale ºi cognitive în schizofrenie
d e co n d iþio n a re o p e ra n tã in vitro . Nu m a i cã
s o lu þia p e ca re o p ro p u n , ce a a „d is cu rs u lu i
s ãn ãto s ”, im p licã o s e rie d e e le m e n te p e ca re
a s tãz i le - a m n u m i co g n itive : lim b a j, a te n þie ,
g â n d ire . Me ich e n b a u m d e s crie tre i fa z e a le
a n t re n a m e n t u lu i a u t o - in s t ru cþio n a l. Prim a
im p licã a n a liz a fu n cþio n a lã, s trâ n g e re a d a te lo r
re le va n te p e n tru o co n ce p tu a liz a re co re ctã a
p ro b le m e i. Fa z a a d o u a p e r m ite a lcãtu ire a
p la n u lu i te ra p e u tic, a cãru i lo g icã e s te d e z -
b ãtu tã în ca d ru l ºe d in þe i ºi a ju tã p a cie n tu l s ã
d o b â n d e a s cã a b ilit ãþile n e ce s a re a b o rd ãrii
p ro b le m e lo r cu ca re e s te co n fru n ta t (7 ). Da cã
p r im e le e t a p e s u n t d e d ica t e p r e g ãt ir ii
s ch im b ãrii, u ltim a e s te d e s tin a tã re a liz ãrii e i
p rin în s u ºire a u n u i s e t d e a u to - in s tru cþii fo lo -
s in d te h n ici va ria te .
Es t e s e m n ifica t iv cã Me ich e n b a u m ºi
Ca m e r o n îºi e la b o r e a z ã p r o ce d u r a în
co n t e x t u l in t e r e s u lu i p e n tru m o d e lu l
p r o ce s ãr ii a t e n þio n a le lim it a t e , la n s a t d e
Bro a d b e n t, ºi a l p rim e lo r m o d e le n e u ro n a le
a le s ch iz o fre n ie i, d a r m o d e ºti ºi re a liºti (ºi to t
a t â t d e p ra g m a t ici ca p s ih o fa rm a co lo g ii)
co n s id e rã cã m o m e n t u l e s t e m a i p o t rivit
p e n tru o b s e rva þie clin icã ºi a n a liz ã fu n cþio n a lã
a co m p o rta m e n te lo r m a la d a p ta tive , în a ºa fe l
în câ t s ã p o a tã fi cre a te in te rve n þii va lid e ch ia r
d a cã m e ca n is m u l ca re le e x p licã e ficie n þa
rãm â n e s ã fie e lu cid a t u lte rio r.
În p re z e n t, in t e r ve n þiile pur
co m p o rta m e n ta le n u m a i s u n t fo lo s ite în
s p iritu l cre a to rilo r; to tu ºi, p a rþia l s a u to ta l,
m u lte d in tre e le s e re g ãs e s c în in te rve n þiile
p s ih o s o cia le re ce n te ºi, p ro b a b il, ce le ca re n u
a u a vu t tim p u l n e ce s a r p e n tru o e va lu a re
rig u ro a s ã d in ca u z a co n te x tu lu i n e fa vo ra b il în
ca re a u a p ãru t, vo r b e n e ficia d e o a d o u a
ºa n s ã. Ace s t lu cru p a re lo g ic d a cã a ve m în ve -
d e re cã în cã n u d is p u n e m d e tra ta m e n te
p s ih o s o cia le ca re s ã a ib ã u n e fe ct ce rt a s u p ra
s im p t o m e lo r ºi d e ci, r e d u ce r e a
co m p o rt a m e n t e lo r m a la d a p a t a t ive p re z in t ã
a va n ta je e vid e n te .
Antrenamentul abilitãþilor sociale
Da cã m e t o d a e co n o m ie i p e je t o a n e
u r m ãr e a s ã fa cã p a cie n t u l s ã g e n e r e z e
co m p o rta m e n te g e n e ra l u tile , a n tre n a m e n tu l
a b ilitãþilo r s o cia le îºi p ro p u n e ca p o rn in d d e la
o a n a liz ã fu n cþio n a lã a m ãn u n þitã a d e ficite lo r
s o cia le a le u n u i s u b ie ct s ã co n s tru ia s cã u n
p ro g ra m in d ivid u a liz a t, ca re s ã p a lie z e to a te
d e ficite le in te r p e rs o n a le . Pra cticie n ii a ce s te i
m e to d e îºi g ãs e s c b a z a id e o lo g icã în te o ria
în vãþãrii s o cia le , p ro p u s e d e Ba n d u ra (p o rn in d
d e la o b s e r va þiile lu i Sk in n e r ) p r ivin d
d e z vo lt a r e a n a t u r a lã ºi în vãþa r e a
104
co m p o rta m e n te lo r s o cia le . Ba n d u ra co n s id e rã
cã u n in d ivid a re a ºt e p t ãri d e e fica cit a t e
( e f f ic a c y e x p e c t a n c ie s ) ºi a ºt e p t ãr i d e
re a liz a re ( o u t co m e e x p e ct a n cie s ) . Prim e le s e
r e fe r ã la e s t i m a r e a s u b ie ct u lu i p r ivin d
ca p a cita te a s a d e a în d e p lin i cu s u cce s u n
a n u m it co m p o rta m e n t, u ltim e le p rive s c fe lu l
în ca re s u b ie ctu l e va lu e a z ã d a cã în d e p lin ire a
u n u i co m p o rta m e n t a re s a u n u u n re z u lta t
s p e cific. Fe lu l în ca re u n in d ivid îºi a p re cia z ã
a u to - e fica cita te a p o a te co n s titu i u n fa cto r
d e te rm in a n t în a in iþia u n co m p o rta m e n t ºi a
p e rs e ve ra în circu m s ta n þe n e fa vo ra b ile . Cu
a lt e cu vin t e , u n in d ivid s e p o a t e a n g a ja
fr e cve n t în a ct ivit ãþi în ca r e s e s im t e
co m p e te n t ºi, le p o a te e vita , in d ife re n t d e
co n s e cin þe , p e ce le în ca re co n s id e rã cã n u
e s te p e rfo rm a n t. Aºte p tãrile d e e fica cita te s e
fo rm e a z ã fo lo s in d in fo rm a þii d in p a tru s u rs e :
re a liz ãri, e x p e rie n þe vica ria n t e , p e rs u a d a re
ve rb a lã ºi p e rce p þia a ctivãrii fiz io lo g ice . In
m o d e vid e n t, e x p e rie n þa d ire ctã re p re z in tã
s u rs a p rin cip a lã d e in fo rm a re . Ob s e rva re a
co m p o rta m e n tu lu i u n e i a lte p e rs o a n e p o a te ,
d e a s e m e n e a , in flu e n þa a ºt e p t ãr ile d e
e fica cita te , p rin tr- u n p ro ce s d e co m p a ra re
s o cia lã în ca re p o t in te rve n i o m u ltitu d in e d e
fa c to ri, cu m a r fi s im ilitu d in ile cu m o d e lu l,
fe lu l în ca re a ce s ta îºi în d e p lin e ºte s a rcin a ,
e tc. Pe rs u a d a re a ve rb a lã p o a te ju ca u n ro l
im p o r t a n t în a d im in u a a p r e h e n s iu n ile
s u b ie ctu lu i ºi a fa cilita im p le m e n ta re a u n u i
co m p o r t a m e n t þin t ã. Gr a d u l d e a ct iva r e
fiz io lo g icã s e m n a liz e a z ã o vu ln e ra b ilita te ca re
n u tre b u ie n e g lija tã ºi p o a te in te r fe ra n e g a tiv
cu în d e p lin ire a u n e i s a rcin i. De a ici d e cu rg
m a i m u lt e t e h n ici d in t r e ca r e ce le m a i
u t iliz a t e s u n t : m o d e lin g - u l, în t ãr ir e a ,
fa s o n a r e a ( s h a p in g ) , s u p r a - în vãþa r e a ºi
g e n e ra liz a re a .
Nu e x is tã u n co n s e n s în ce e a ce p rive ºte
d e fin iþia co n ce p tu lu i d e a b ilitãþi s o cia le . O
vo m re þin e p e ce a m a i la rg ã, a ce e a co n fo rm
cãr e ia e le r e p r e z in t ã co m p o r t a m e n t e
in t e r p e r s o n a le a cce p t a t e n o r m a t iv ºi/ s a u
s o cia l (1 0 ). Ele in clu d m o d u l d e a s e îm b rãca
ºi d e a s e co m p o r ta în p re z e n þa a lto ra , re g u li
d e s p re ce s e p o a te s p u n e / fa ce în p u b lic ºi
ce e a ce n u e s te a cce p ta t, m o d u l în ca re p o t fi
e x p im a t e a fe ct e le , e t c. De t e r io r a r e a
fu n cþio n ãr ii s o cia le co n s t it u ie u n a s p e ct
e s e n þia l al e vo lu þie i p a cie n þilo r cu
s ch iz o fre n ie . De m u lte o ri, a ce a s ta p o a te fi
re p e ra tã în cã d in a in te a d e b u tu lu i clin ic a l b o lii
ºi p re z e n þa s a p re m o rb id ã co n s titu ie u n fa cto r
d e p ro g n o s tic n e g a tiv. Alte o ri, d e ficitu l s o cia l
re p re z in tã co n s e cin þa u n e i e vo lu þii cro n ice .
Pa cie n tu l n u p o a te s ta b ili ºi m e n þin e re la þii
 Revista Românã de Psihiatrie, seria a III-a, vol. IX, nr. 2-3, 2007
in t e rp e rs o n a le s a t is fãcãt o a re , n u - ºi p o a t e
în d e p lin i ro lu rile s o cia le (d e e x . s o þ, ta tã,
co le g , e tc.) ºi n u p o a te o b þin e re cu n o a ºte re a
n e vo ilo r s a le , re s p e cta re a d re p tu rilo r ºi a lte le .
In ca p a cit a t e a d e a fu n cþio n a a d e cva t ºi
iz o la re a s o cia lã co n s titu ie o s u rs ã s e m n i-
fica tivã d e s tre s p e n tru p a cie n t, fa m ilie ºi
co m u n ita te ºi fa vo riz e a z ã/ fa cilite a z ã a p a riþia
d e co m p e n s ãrilo r. St u d iile p rivin d d e ficit u l
s o cia l în s ch iz o fr e n ie s u n t p u þin e ºi
re z u lta te le lo r co n tro ve rs a te . Fo lo s in d te h n ica
jo cu lu i d e ro l, Ma u s e r a g ãs it cã p e s te 5 0 %
d in t r e p a cie n þii cu s ch iz o fr e n ie p r e z in t ã
co n s t a n t s co ru ri s e m n ifica t iv m a i re d u s e
d e câ t ce le m a i s cãz u te s co ru ri o b s e rva te la
s u b ie cþii s ãn ãto ºi (1 1 ) ce e a ce s u g e re a z ã cã
d e ficit e le s o cia le ch ia r d a cã n u s u n t
u n ive rs a le , s u n t în tâ ln ite la s u ficie n t d e m u lþi
p a cie n þi, ca s ã s u s þin ã n e vo ia u n u i tra ta m e n t,
lu cru cu a tâ t m a i a d e vãra t cu câ t p a cie n þii
re s p e ctivi s u n t ce i cu o e vo lu þie n e fa vo ra b ilã.
Pe d e a ltã p a rte , e s te g re u d e s ta b ilit ca re e s te
co n s e cin þa d e ficit u lu i a b ilit ãþilo r s o cia le
a s u p ra in te g rãrii s o cia le ºi d e ci a ca litãþii vie þii
p a cie n t u lu i. Ch ia r d a cã, a ºa d u p ã cu m
s u g e re a z ã u n e le s t u d ii, d u p ã a m e lio ra re a
a b ilit ãþilo r s o cia le , s e în r e g is t r e a z ã o
îm b u n ãt ãþire a fu n cþio n ãrii s o cia le , e fe ct u l
ca u z a l p o a te fi m e d ia t d e o va ria b ilã ig n o ra tã,
cu m a r fi m e m o ria . în s fâ rºit, e s te n e cla r în ce
m ãs u rã d e ficitu l fu n cþio n a l n u e s te co n s e cin þa
s im p to m e lo r p s ih o tice (h a lu cin a þii, id e i d e li-
ra n te , e tc.) ºi lip s a a b ilitãþilo r s o cia le d o a r u n
e p ife n o m e n (1 2 ). Câ t e va s t u d ii fo lo s in d
m o d e le m a te m a tice co m p le x e p a r s ã co n firm e
cã a b ilitãþile s o cia le a u o va lo a re p re d ictivã în
ce e a ce p rive ºte fu n cþio n a re a s o cia lã ºi cã
a ce a s tã a s o cie re e s te in d e p e n d e n tã s ta tis tic
d e s e ve r it a t e a s im p t o m e lo r p s ih o t ice ,
co n clu z ii ca r e s u n t în cu r a ja t o a r e p e n t r u
d e m e rs u l co m p o rta m e n ta l.
An t r e n a m e n t u l a b ilit ãþilo r s o cia le
co n s titu ie o m e to d ã te ra p e u ticã a vâ n d ca s co p
în s u ºire a co m p e te n þe lo r in te rp e rs o n a le ºi e s te
b a z a tã p e m o d e lu l s is te m ic p ro p u s d e McFa ll
(4 ). Mo d e lu l, ca ºi in te rve n þia , a n g a je a z ã tre i
s is te m e : p s ih o lo g ic, co g n itiv ºi m o to r (ca re
in clu d e co m p o rt a m e n t e le ve rb a le ºi n o n -
ve rb a le ). Sp re d e o s e b ire d e Be lla ck (1 0 ) ca re
re þin e d o a r d o u ã, McFa ll d e s crie tre i tip u ri d e
a b ilitãþi s p e cifice p e n tru în d e p lin ire a co re ctã a
u n e i s a rcin i s o cia le : a b ilit ãþi d e d e co d a re
(re ce p ta re a s tim u lilo r, p e rce p þia ºi in te rp re ta -
re a lo r), d e d e ciz ie (cãu ta re a u n u i rãs p u n s ,
a le g e re a a ce s tu ia , e va lu a re a ca p a citãþilo r ºi a
co n s e cin þe lo r a le g e rii) ºi a b ilitãþii d e re a liz a re
(r ãs p u n s , e x e cu þie ºi a u t o - e va lu a r e ). Cu
tim p u l, in te rve n þiile p rivin d a b ilitãþile s o cia le
a u fo s t m a n u a liz a te ; p rim u l p ro g ra m a fo s t
co n ce p u t d e Lib e rm a n , ia r ce l m a i re ce n t d e
Be lla ck. Ele s - a u e x tin s d e la p a cie n t la
a n t u ra ju l a ce s t u ia , în t r- o în ce rca re d e a
m o d ifica co m p o rt a m e n t e le cu o e x p re s ie
e m o þio n a lã cre s cu tã. Ace a s ta co n trib u ie la
cr e a r e a u n e i a lia n þe t e r a p e u t ice în t r e
b e n e ficia r, fa m ilie ºi e ch ip a te ra p e u ticã.
In în tre g im e s a u d o a r e le m e n te d in a ce s te
p ro g ra m e a u fo s t e va lu a t e în n u m e ro a s e
s tu d ii p u b lica te în u ltim ii 2 5 d e a n i. Ace s te a
s- au co n ce n t r a t a s u p ra b e n e ficiu lu i
fu n cþio n a l e x p rim a t p rin a ch iz iþia , m e n þin e re a
ºi g e n e ra liz a re a u n o r co m p e t e n þe s o cia le
s p e cifice ºi a b e n e ficiu lu i clin ic, m ãs u ra t p rin
s ca le p s ih o p a t o lo g ice , z ile d e s p it a liz a re ,
e p is o a d e a cu te , e tc. Au fo s t co m p le t n e g lija te
p a tru a s p e cte : a cce s ib ilita te a , ca lita te a vie þii,
co n s e cin þe le a s u p ra fa m ilie i ºi s a t is fa cþia
s u b ie ctu lu i. Ma i m u lte m e ta - a n a liz e o fe rã
d a t e co n vin g ãt o a r e p r i vin d ca p a cit a t e a
m o d ificãrii co m p o rta m e n te lo r p a cie n þilo r cu
s ch iz o fre n ie d u p ã p a rcu rg e re a p ro g ra m e lo r
d e g ru p d e în s u ºire a a b ilitãþilo r s o cia le ;
re z u lta te le o b þin u te fo lo s in d a u to - e va lu ãri ºi
e va lu ãri p rin jo c d e ro l p a r s ã s e m e n þin ã ce l
p u þin 1 8 - 2 4 d e lu n i; g e n e r a liz a r e a e s t e
e x t re m d e co n t ro ve s a t ã ºi m e t a - a n a liz e le
s u g e r e a z ã m a i m u lt e e x p lica þii: a b ilit ãþi
s im p le , cu m a r fi co n ta ctu l viz u a l s a u ca lita te a
vo ca lã s e g e n e r a liz e a z ã m a i u ºo r d e câ t
co m p o rta m e n te co m p le x e , s itu a þiile in clu s e în
p ro g ra m e s u n t fa cile co m p a ra tiv cu b o g ãþia ºi
im p re viz ib ilita te a s itu a þiilo r re a le , în s fâ rºit
m u ltip le im p ro p rie tãþi m e to d o lo g ice , cu m a r fi
e va lu a re a în s p ita le , fo lo s ire a jo cu lu i d e ro l,
d e ºi s e ºtie cã a ce s te p ro ce d u ri n u a u o
va lo a re p re d ictivã s e m n ifica tivã in vivo s a u
în tr- u n g ru p co n tro l a d e cva t. Re z u lta te le s u n t
m a i p u þin s a tis fãcãto a re a tu n ci câ n d m ãs o a rã
b e n e ficiu l clin ic. Da cã a n u m it e a m e lio rãri
s im p t o m a t o lo g ice , d e ce le m a i m u lt e o ri
lim ita te în tim p , s u n t în re g is tra te în s tu d iile
ca re in clu d in s t ru m e n t e p e n t ru e va lu a re a
a ce s to ra (ce l m a i d e s BPRS), m a jo rita te a n u
g ãs e s c o re d u ce re s e m n ifica tivã a n u m ãru lu i
d e z ile d e s p it a liz a re (e s t e a d e vãra t , u n
crite riu d e e va lu a re re ce n t co n te s ta t ºi d e
cãtre p s ih o fa rm a co lo g i)(1 3 ). Un e le s tu d ii e vi-
d e n þia z ã o s cãd e re a a n x ie tãþii s o cia le , d a r n u
ºi o a m e lio ra re a im p licãrii vo ca þio n a le . În
s fâ rºit, s ca le le d e s a tis fa cþie s u b ie ctivã, a tu n ci
câ n d s u n t fo lo s ite , o fe rã re z u lta te p o z itive ,
ca re în s ã n u d is crim in e a z ã în tre e le m e n te le
s p e cifice ºi ce le co m u n e . în co n clu z ie , u n e le
re z u lta te s u n t în cu ra ja to a re , d a r lip s e s c s tu d ii
câ t m a i va lid e d in p u n ct d e ve d e r e
m e to d o lo g ic, ca re s ã p re ciz e z e ca re s u n t
105
Radu Teodorescu, Carmen Bîzdoacã, Iuliana Radu: Intervenþii comportamentale ºi cognitive în schizofrenie

a b ilitãþile s o cia le cru cia le , ca re s u n t te h n icile Avâ n d în ve d e r e m o d e lu l ºi s co p u l

p e rfo rm a n te ºi ca re s ã in clu d ã cre a to r o b s e r - te ra p ie i co g n itive , p a re ciu d a t cã, d u p ã o
va þiile ca re s e d e g a jã d in d a te le p u b lica te (d e p rim ã p u b lica þie în 1 9 5 2 n ici Be ck ºi n ici
e x e m p lu d a cã in t r o d u ce r e a u n o r ºe d in þe co la b o ra to rii s ãi n u a u m a i a co rd a t a te n þie
r e ca p it u la t ive p e r io d ice n u a r a m e lio r a tu lb u rãrilo r p s ih o tice , în câ t, p a ra fra z â n d u - 1
m e n þin e re a în tim p ºi g e n e ra liz a re a ºi n u a r p e Be lla ck p u t e m s p u n e cã m u lt ã vre m e
a ve a un im p a ct p o z it iv ºi a s u p ra s ch iz o fr e n ia a fo s t „c o g n it iv e t h e ra p y ’s
s im p to m a to lo g ie i). fo rg o t t e n ch ild ”. Prim e le p u b lica þii vo r a p ãre a
re la tiv tâ rz iu , la s fâ rºitu l a n ilo r ‘8 0 . Da r a tâ t
Cogniþia socialã
p ro g ra m u l lu i Bre n n e r, ca re p u n e a cce n tu l p e
Co g n iþia s o cia lã s e re fe rã la o p e ra þiile
r e a b i lit a r e a co g n it ivã, câ t ºi ce l t e o r e t ic
m e n ta le ca re s ta u la b a z a in te ra cþiilo r s o cia le ,
e x tre m d e e cle ctic, p ro p u s d e Pe rris , fa c
ca r e in clu d p r o ce s e le de p e r ce p þie ,
d ificilã în ca d ra re a lo r în cu re n tu l b e ckia n ; în
in t e rp re t ãrile p re cu m ºi rãs p u n s u l fa þã d e
p lu s , lip s a s tu d iilo r d e e fica cita te n e d e te r -
in t e n þiile , d is p o z iþia s a u co m p o t a m e n t u l
m in ã s ã n u le in clu d e m în a ce s ta p re z e n ta re .
a lto ra . Altfe l s p u s co g n iþia s o cia lã e s te lu p ta
Co g n it iviºt ii, fãr ã s ã n e g lije z e a p o r t u l
d e a in þe le g e in te r d e p e n d e n þa d in tre co g n iþie
co m p o rta m e n ta liºtilo r, m o d ificã a cce n tu l d e
ºi co m p o rta m e n tu l s o cia l, s a u ce g a n d e s c
la co m p o rta m e n t ºi ve r b a liz a re la co n þin u tu l
o a m e n ii d e s p re o a m e n i. De ficitu l în co g n iþia
fe n o m e n e lo r p s ih o tice , s ch im b a re d e p a ra -
s o cia lã a fo s t b in e d o cu m e n ta t fo lo s in d o
d ig m ã ca re n u e s te s trãin ã d e e vo lu þiile ce r -
g a m a va ria tã d e s a rcin i. Stu d iile a u a ra ta t cã
ce tãrii în d o m e n iu l p s ih o lo g ie i co g n itive , ca re
d e ficie n þe a le co g n iþie i s o cia le sunt
p e rm ite fo r m u la re a u n o r n o i m o d e le p e n tru
d e t e r m in a n t e în p r o g n o s t icu l s o cia l ºi
s ch iz o fr e n ie . To a t e a cce p t ã
vo ca þio n a l a l s ch iz o fre n ie i ºi e e s e n þia l p e n tru
p lu rifa cto ria lita te a e tio lo g icã ºi îºi în s u ºe s c
fu n cþio n a r e a p a cie n t u lu i în co m u n it a t e .
m o d e lu l vu ln e ra b ilit a t e / s t re s s . In a b s e n þa
Ma jo rita te a ce rce tãrilo r d in s ch iz o fre n ie s - a u
co n s e n s u lu i p rivin d u n m o d e l g e n e ra l (ce e a
fa cu t în a rii p re cu m p ro ce s a re a e m o þio n a lã,
ce e s te d e în þe le s în m ãs u ra în ca re n u m e ro ºi
t e o ria m in þii s a u p e rce p e re a s o cia lã. Da r
a u to ri co n s id e rã cã s u b o e tich e tã co m u n ã s e
d is tin cþia d in tre a ce s te d o m e n ii n u e s te fo a rte
a s cu n d m a i m u lte b o li), a u to ri ca Ga re ty,
cla rã, e x is tâ n d z o n e u n d e s e s u p ra p u n . Pro -
Fo wle r ºi Ku ip e rs (9 ) p re fe rã s ã fo lo s e a s cã s in -
ce s a re a e m o tio n a lã s e re fe rã la p e rce p e re a ºi
ta g m a d e ca d ru co g n itiv u n ifica t, u n co n ce p t
fo lo s ire a e m o þiilo r ºi s e b a z e a z ã p e a b ilita þi
s u ficie n t d e fle x ib il ca s ã p e rm itã in clu d e re a
p re e x is te n te ca re p o t fi id e n tifica te ºi co ta te
d e n o i d a te , p e m ãs u rã ce a p a r d ive rs e s tu d ii
in d ivid u a l. Ace s te a b ilitãþi d u p ã Sa lo ve y s u n t
ºi ca r e s ã fa cilit e z e fo r m u la r e a d e ca z
id e n tifica re a e m o þiilo r, fa cilita re a e m o þiilo r,
in d is p e n s a b ilã o ricãre i în ce rcãri te ra p e u tice
în þe le g e re a e m o þiilo r ºi m a n a g e m e n tu l lo r.
ca re p re s u p u n e te s ta re a clin icã a m o d e le lo r
Te o ria m in þii ca re d e m u lte o ri e n u m itã
p rivin d a p a riþia ºi m e n þin e re a u n u i s im p to m
in te lig e n þã s o cia lã, e s te a b ilita te a d e a d e s cifra
s a u a ltu l în ve d e re a m o d ificãrii lo r. Po rn in d d e
in t e n þiile ºi cre d in þe le ce lo rla lþi. Ce le m a i
la te o ria lu i Zu b in ºi Sp rin g , co g n itiviºtii, în tr-
m u lte s tu d ii p e a ce a s tã te m ã im p licã s tu d ii p e
u n m o d e l co m p a ra b il cu ce l e la b o ra t d e Cla rk
co p ii. Ace s te in s tru m e n te a u fo s t e x tin s e ºi în
p e n t ru a t a cu rile d e p a n icã, co n s t ru ie s c o
s ch iz o fre n ie , în p a rte ºi d a to ritã s im ila ritãþii
fo r m u la r e d e ca z în ca r e id e n t ificã
d is fu n cþie i s o cia le d in a u tis m ºi u n e le fo rm e
vu ln e ra b ilitãþi ºi fa cto ri d e s tre s in d ivid u a li ºi
d e s ch iz o fre n ie . In s ch iz o fre n ie s - a u fo lo s it
ro lu l lo r în g e n e z a h a lu cin a þiilo r ºi a id e ilo r
ve r s iu n i m o d ifica te a le in s tru m e n te lo r p e n tru
d e lir a n t e . Mo d e lu l vu ln e r a b ilit ãþii a re
co p ii. Un e le in s t r u m e n t e a u fo s t cr e a t e
n u m e ro a s e a va n t a je : e s t e co m p re h e n s ib il
s p e cia l p e n t r u a d u lþi. Pe r ce p þia s o cia lã
(ce e a ce p e rm ite o b u n ã a d e re n þã d in p a rte a
e va lu e a z ã a b ilita te a d e a ju d e ca ro lu ri s o cia le
u n u i la ic), p o t fi fo rm u la te ip o te z e p e ca re
ºi re g u li d e co m p o rta m e n t în tr- u n a n u m it
p a cie n t u l le t e s t e a z ã în via þa co t id ia n ã,
co n te x t.
e vid e n þia z ã ro lu l ca p a citãþilo r d e a fa ce fa þã ºi
In tru câ t e le m e n te le d e co g n iþie s o cia lã
im p o r t a n þa a ch iz iþio n ãr ii ºi e x e r s ãr ii lo r ,
s u n t o co n d iþie e s e n þia lã p e n tru e d u ca re a
fa cilit e a z ã r e s t r u ct u r a r e a a u t o - e va lu ãr ilo r
a b ilitãþilo r s o cia le , p ro g ra m e le d e re m e d ie re
n e g a tive , m o d ifica re a s tilu lu i a trib u þio n a l, cu
co g n itivã fo lo s e s c d e a s e m e n i co m p o n e n te
d im in u a r e a s co r u r ilo r d e d e p r e s ie ºi
p e n tru tra in in g u l co g n iþie i s o cia le .
a n x ie ta te . An a liz a fe lu lu i în ca re s u b ie ctu l
re a c þio n e a z ã, in t e g re a z ã, s e a d a p t e a z ã la
TERAPII COGNITIVE e x p e rie n þa p s ih o t icã, a fe lu lu i în ca re o
in t e r p r e t e a z ã, m o d e le a z ã a b o rd a re a
Terapii cognitive de tip Beck

106
 Revista Românã de Psihiatrie, seria a III-a, vol. IX, nr. 1, 2007
te ra p e u ticã. Fo rm u lãrile d e ca z s u n t d ive rs e ,
d u p ã cu m s u n t in flu e n þa te d e id e ile lu i Be ck
s a u a le lu i Ellis . Un ro l d e o s e b it fa þã d e
in te rve n þiile co g n itive d e s tin a te a lto r p a to lo g ii
îl a re co n s tru ire a ºi m e n þin e re a în tim p a u n e i
re la þii te ra p e u tice (1 5 , 5 ) ca re d u p ã Kin g d o n
tre b u ie s ã s te a s u b s e m n u l d re p tu lu i d e a n u
fi d e a co rd ( „a g re e t o d is a g re e ”) , fãrã ca
a ce a s ta s ã co m p ro m itã re la þia . Un ii a u to ri
s u g e re a z ã ca p a cie n tu l s ã e va lu e z e la s fâ rºitu l
fie cãre i ºe d in þe p rin t r- u n a u t o - ch e s t io n a r
s a t is fa cþia fa þã d e co n þin u t u l în t â ln ir ii ºi
te h n icile fo lo s ite . Un e le m e n t re d u ta b il cu
ca re s e co n fru n t ã t e ra p e u þii la în ce p u t u l
in te rve n þie i îl co n s titu ie „re a cta n þa ” co n ce p t
p e ca re Be ck 1 - a p re lu a t d in te o riile lu i Bre h m
(1 6 ) ºi ca re d e s crie ce e a ce p s ih a n a liºt ii
n u m e s c r e z is t e n þã. Ne r e z o lva r e a a ce s t e i
p ro b le m e p rin tr- o re la þie s e cu riz a n tã p o a te
e x p lica n u m ãr u l m a r e d e p a cie n þi ca r e
a b a n d o n e a z ã t e r a p ia . Id e ile d e lir a n t e
p a r a n o id e s u n t ce le ca r e fa vo r iz e a z ã o
re a cta n þã im p o rta n tã, în m ãs u ra în ca re tra ta -
m e n t u l p o a t e fi p e rce p u t ca a m e n in þâ n d
p a cie n t u l s a u ca im p u n â n d u - i o b ie ct ive
n e r e a lis t e . Pe t o t p a r cu r s u l in t e r ve n þie i,
te ra p e u tu l tre b u ie s ã a cce p te p ãre rile ºi s tãrile
e m o þio n a le a le p a cie n t u lu i ºi s ã- ºi
co n s tru ia s cã a p o rtu l, p o rn in d d e la p u n ctu l d e
ve d e r e a le b e n e ficia r u lu i. Mâ n u ir e a cu
în d e m â n a r e a d ia lo g u lu i s o cr a t ic s a u a
d e s co p e ririi g h id a te p e rm ite ca p a cie n tu l s ã îºi
fo r m u le z e p ro p riile o p in ii fãrã ca a ce s te a s ã
p a r ã im p u s e d in a fa r ã. Re s t r u ct u r a r e a
co g n it ivã s e b a z e a z ã p e id e n t ifica r e a
d o ve z ilo r p e ca r e p a cie n t u l îºi b a z e a z ã
cre d in þe le , e le s u n t a p o i e va lu a te p o rn in d d e
la ce le m a i p u þin s u s þin u te , a s tfe l în câ t s ã s e
e vite cre ºte re a re a cta n þe i. O p a rte in te g ra n tã a
a ce s te i e ta p e o re p re z in tã e vid e n þie re a fe lu lu i
în ca re co n vin g e rile s u b ie ct u lu i m o d ificã
viz iu n e a a s u p ra e ve n im e n t e lo r ºi
co m p o r t a m e n t u lu i s ãu . Pa s u l u r m ãt o r îl
co n s t it u ie s u b m in a r e a s is t e m u lu i de
co n vin g e ri, p u n â n d în lu m in ã in co n s e cve n þe le
lo g ice . Ace a s t a p e rm it e co n s t ru ire a u n e i
in t e r p r e t ãr i a lt e r n a t ive , co n fo r m cãr e ia
s im p t o m u l r e p r e z in t ã co n s e cin þa
d is fu n cþio n a lã a u n u i s tre s o r s a u e x p lica re a
ira þio n a lã a u n e i s itu a þii o ri e ve n im e n t. Un
e le m e n t fu n d a m e n ta l îl co n s titu ie te s ta re a
re a litãþii p rin e x p e rim e n te co m p o rta m e n ta le
co n s tru ite co la b o ra tiv, d a r s u ficie n t d e a b il
în câ t s ã ve rifice o p in iile la ca re b e n e ficia ru l a
fo s t a ju ta t s ã a d e re (1 5 ) te h n ica p e ca re Be ck
o fo lo s e a d e ja în ca z u l d e s cris în 1 9 5 2 .
Ch a d wick a s u b lin ia t r o lu l s im p t o m e lo r
p s ih o tice în m e n þin e re a s tim e i d e s in e ºi d e ci,
a n e ce s it ãþii u n e i p re ca u þii co n s t a n t e în
a b o rd a re a lo r. To a te m o d ificãrile e m o þio n a le
în tim p u l ºe d in þe i s a u în re a liz a re a te m e lo r
în tre d o u ã viz ite tre b u ie e x a m in a te cu m u ltã
a te n þie ºi fo lo s ite în a ºa fe l în câ t s ã a ju te
p a cie n tu l s ã re a liz e z e fe lu l în ca re co n fir m ã
fo rm u la re a d e ca z ºi d e ci n u n u m a i s ã d im in u e
in te r fe re n þa a fe cte lo r n e g a tive , d a r s ã cre a s cã
în cre d e re a în m o d e l ºi a d e re n þa la tra ta m e n t.
De s ig u r, va lid a re a re z u lt a t e lo r rid icã
n u m e ro a s e p ro b le m e le g a t e d e e vo lu þia
n a t u ra lã a b o lii, e fe ct u l m e d ica m e n t e lo r,
in s tru m e n te le d e e va lu a re s a u m o m e n tu l în
ca re s u n t fo lo s ite , d a r ºi d a cã a n u m ite id e i
d e lira n te s u n t m a i u ºo r d e m o d ifica t d e câ t
a lte le s a u ca re s u n t fa cto rii d e e ºe c s a u d e
abandon.
La în ce p u tu l d e ce n iu lu i tre cu t, a u a p ãru t
p r im e le s t u d ii d e ca z fo lo s in d t e h n ici
co g n itive fo lo s in d te h n ici s i m e to d e e la b o ra te
d e Pa u l Ch a d wick. Re z u lta te le în cu ra ja to a re
a u d u s la u n p rim s tu d iu ra n d o m iz a t p rivin d
e fica cit a t e a t e r a p ii lo r co g n it ive în
s ch iz o fre n ie (1 7 , 1 8 ). In t e re s u l s t u d iu lu i
co n s tã în co m p a ra þia p e ca re o fa ce în tre d o u a
m e to d e co m p o rta m e n ta l- co g n itive : s tim u la -
re a m ijlo a ce lo r d e a fa ce fa þã (co p in g s tra te g y
e n h a n ce m e n t, CSE, cre a ta d e N. Ta rrie r) ºi
te h n icile d e re z o lva re a p ro b le m e lo r. Am b e le
in te rve n þii a u d u s la o re d u ce re s e m n ifica tivã
a s im p to m e lo r p o z itive , fãrã s ã le in flu e n þe z e
p e ce le n e g a tive s a u fu n cþio n a re a s o cia lã.
Da te le fin a le s u g e re a z ã o u ºo a rã s u p e rio rita te
a CSE. Un s tu d iu im p o rta n t a fo s t re a liz a t la
Lo n d ra (1 9 , 2 0 , 2 1 ) d e o e ch ip ã co n s titu itã d in
câ tiva d in tre ce i m a i in o va to ri ce rce tãto ri
b rita n ici în d o m e n iu . Au fo s t in clu ºi p a cie n þi
cu s im p to m e p o z itive p e rs is te n te co m p a ra þia
fa câ n d u - s e cu tra ta m a n e tu l s ta n d a rd . Te ra p ia
a fo s t a d m in is tra tã tim p d e n o u ã lu n i ºi e va -
lu ãrile s - a u fa cu t la tre i, ºa s e , n o u ã ºi 1 8 lu n i.
Am e lio ra re a s - a co n s ta ta t d o a r la g ru p u l ca re
a b e n e ficia t d e TCC ºi s - a m e n þin u t ºi la n o u a
lu n i d e la t e r m in a r e a e i. Re z u l t a t e
co m p a ra b ile a u fo s t o b þin u te d e a u to rii s tu -
d iu lu i Ma n ch e s te r (5 , 2 2 ). Au fo s t p u b ica te
s tu d ii în ca re a u fo s t in clu ºi p a cie n þi a cu ti (2 3 )
s a u la d e b u tu l b o lii (2 4 ), în ca re te ra p ia a fo s t
a d m in is tra tã d e m a n ie rã in te n s ivã (2 2 ) s a u în
ca re t e ra p e u þi a u fo s t p s ih ia t ri (2 5 ) s a u
in firm ie ri lu crâ n d în s t ru ct u ri co m u n it a re
(2 6 ). Un u l d in tre s tu d iile ce le m a i in te re s a n te
a fo s t p u b lica t d e Se n s k i (2 7 ) în ca r e
p ro b le m a co m p a ra to ru lu i a fo s t s o lu þio n a tã
in tro d u câ n d o te h n icã cre a tã d e Kin g d o n (9 )
„b e frie n d in g ” ca re co n tin ã to a te e le m e n te le
n e s p e cifice co m u n e tu tu ro r p s ih o te ra p iilo r
a s t fe l în câ t r e z u lt a t e le s t u d iu lu i a u
107
Radu Teodorescu, Carmen Bîzdoacã, Iuliana Radu: Intervenþii comportamentale ºi cognitive în schizofrenie

d e m o n s tra t e fica cit a t e a s p e cificã a g ru p u l co n tro l a p a re la cin ci s a p tãm â n i d e la

in te rve n þiilo r co m p o rta m e n ta l- co g n itive . Un
re z u lta t re m a rca b il a fo s t fa p tu l cã la n o u ã
lu n i d u p a in ce ta re a te ra p ie i p a rticip a n þii a u
co n in u a t s ã s e a m e lio re z e ce e a ce n u s - a
în tâ m p la t în g ru p u l co n tro l. Se p o a te d e d u ce
im p o rta n þa re la þie i în ca d ru l te ra p ie i ca ºi
fa p tu l cã n e în s o þitã d e in g re d ie n te le co g n itive
s p e cifice o d a tã te rm in a tã n u îºi p o a te m e n þin e
e fica cita te a în tim p . So CRATES (th e Stu d y o f
Co g n itive Re a lity Alig n e m e n t Th e ra p y in Ea rly
Sch iz o p h re n ia ) (Le wis , 2 0 0 2 ) a fo s t re a liz a t
p e n t r u a e va lu a d a cã t e r a p iile co g n it ive
p ro d u c o a m e lio ra re s im p to m a to lo g icã m a i
ra p id ã ºi d a cã a u u n ro l p ro te ctiv d u p ã u n p rim
e p is o d d e b o a lã. Re z u lta te le a u a rãta t cã o
d ife re n þã s e m n ifica tivã în tre g ru p u l TCC ºi
în ce p u tu l in te rve n þie i. La 1 8 lu n i a ta t g ru p u l
TCC câ t ºi g r u p u l ca r e a b e n e ficia t d e
co n s ilie re s u p o rtivã p re z e n ta u o a m e lio ra re
s im p t o m a t o lo g ic s u p e rio a r fa þã d e g ru p u l
co n tro l, d a r n u s - a u în re g is tra t d ife re n þe în
ce e a ce p rive ºte re cãd e rile ºi s p ita liz ãrile . In
s fâ rºit, te ra p iile co g n itive s u n t s e m n ifica tiv
m a i e fica ce în a b o r d a r e a h a lu cin a þiilo r
a u d itive . Da te d in a lte s tu d ii s u g e re a z cã
in t e r ve n þiile co g n it ive fa m ilia le a u e fe ct
a s u p ra re cãd e rilo r ºi s p ita liz ãrilo r, ce e a ce a r
fa ce ca o a b o rd a re id e a lã s ã cu p rin d ã o
co m p o n e n tã in d ivid u a lã p e n tru p a cie n t ºi u n a
d e s tin a tã ru d e lo r.
CONCLUZII

108