HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA

 Estado de Gravedad:

 Edad Aparente:

 Signos destacados:

II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
a) Nombres y Apellidos:
b) Edad:
c) Fecha de Nacimiento:
d) Sexo:
e) Raza:
f) Religión:
g) Estado Civil:
h) Grado de Instrucción:
i) Ocupación:
j) Lugar de Nacimiento:
k) Procedencia:
l) Fecha de Realización de la HC:
m) Fecha de Ingreso al H.:
n) Dirección:
o) Persona Responsable:
p) Tipo de Anamnesis:

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta:
b. Tiempo de Enfermedad:
c. Forma de Inicio:
d. Curso de la Enfermedad:
e. Signos y Síntomas Principales:
f. Relato Cronológico:
 ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
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g. Funciones Biológicas
 Apetito:
 Sed:
 Sueño:
 Diuresis:
 Deposiciones:
 Variación Ponderal:

III. ANTECEDENTES
3.1 PERSONALES
1. GENERALES
 Residencias Anteriores:
 Aspecto socioeconómico:
 Ocupaciones:
 Vivienda:
 Servicios:
 Crianza de Animales:
 Vestimenta:
 Alimentación:
 Hábitos nocivos:

2. FISIOLÓGICOS
 Desarrollo Físico:

2
  Desarrollo Psíquico:

3. OBSTÉTRICOS

4. PATOLÓGICOS:
 Inmunizaciones:
 Enfermedades Eruptivas:
 Enfermedad de Transmisión Sexual:
 Alergia a Medicamentos:
 Antecedentes de Enfermedades:
o
o
o
o
o
 Traumatismos:
 Intervenciones quirúrgicas:
 Hospitalizaciones Previas:
 Medicación Actual:
 Transfusiones:

3.2 FAMILIARES

3
IV. REVISIÓN ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS
S.N.C. : mareos ( ) vértigo ( )alucinaciones ( ) tic ( ) convulsiones ( ) parálisis
( ) paresia ( ) parestesia ( ) depresión ( ) temblor ( ) labilidad
emocional ( )otros ( ) Niega Todo ( )
CABEZA : trauma ( ) cefalea ( ) alopecias ( ) ectoparásitos ( ) otros ( ) Niega
Todo ( )
OJOS: escotomas ( ) fosfenos ( ) lentes ( ) fotofobia ( ) lagrimeo ( ) dolor ( )
diplopía ( ) cataratas ( ) pterigión ( ) glaucoma ( ) infección ( ) otros (
) Niega Todo ( )
OIDOS: trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audición ( ) vértigo (
) otorragia ( ) otorrea ( ) acúfenos ( ) otitis ( ) trauma ( ) otros ( )
Niega Todo ( )
NARIZ: trauma ( ) epistaxis ( ) taponamiento nasal ( ) rinorrea ( ) prurito (
)otros ( ) Niega Todo ( )
BOCA Y Uso de prótesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfonía ( )
GARGANTA: amigdalitis ( ) halitosis ( ) queilosis ( ) queilitis ( ) lengua llagada ( )
gingivitis ( ) odinofagia ( )otros ( ) Niega Todo ( )
CUELLO: masas ( ) dolor ( ) ingurgitación yugular ( ) adenopatías ( ) bocio ( )
tortícolis ( ) fístula ( ) quistes ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
RESPIRATORIO: tos ( ) expectoración ( ) disnea ( ) dolor ( ) hemoptisis ( ) vomica ( )
disfonía ( ) asma ( ) bronquitis ( ) enfisema ( ) neumonía ( )
tuberculosis ( ) rx tórax ( ) pleuresías ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
CARDIOVASCULA disnea ( ) ortopnea ( ) dolor precordial ( ) HTA ( ) soplos ( ) edema
R: ( ) cianosis ( ) colapso ( ) disnea paroxística nocturna ( ) fiebre ( )
reumática ( ) lipotimia ( ) EKG( ) otros ( ) Niega Todo ( )
MAMAS: traumatismo ( ) secreción ( ) dolor ( ) masa ( ) cáncer ( ) depresión (
) ginecomastia ( ) mastectomia ( ) absceso ( ) fisuras ( ) calostro ( )
leche ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
DIGESTIVO: anorexia ( ) pirosis ( ) disfagia ( ) regurgitación ( ) nauseas ( )
distensión abdominal ( ) dolor abdominal ( ) vómitos ( ) hematemesis
( ) melena ( ) meteorismo ( ) diarrea ( ) estreñimiento ( ) tenesmo ( )
ascitis ( ), tratamiento con diálisis ( ) intolerancia alimentaria ( )
eructos ( ) prolapso rectal ( ) ictericia ( ) rectorragia ( ) otros ( )
Niega Todo ( )
OSTEOMUSCULAR artralgia ( ) rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias ( )
: calambres ( ) fracturas ( ) artritis ( ) lumbalgia ( ) alteración en el
tono ( ) fuerza muscular ( ) Claudicación intermitente de Miembros
inferiores ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
HEMATOLOGICO: anemia () hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez ( ) disnea ( )
cianosis ( ) hematomas ( ) equimosis ( ) petequias ( ) otros ( ) Niega
Todo ( )
GENITOURINARIO: ETS ( ) poliuria ( ) disuria ( ) piuria ( ) hematuria ( ) nicturia ( )
oliguria ( ) anuria ( ) cálculos ( ) infección urinaria ( ) secreciones( )
incontinencia ( ) urgencia ( ) hernia inguinal ( ) otros ( ) Niega Todo (
)
LINFATICOS: adenopatías ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
ENDOCRINO: exoftalmos ( ) sudoración ( ) temblor ( ) nerviosidad ( ) acne ( )
intolerancia al frío ( ) al calor ( ) cambio de voz ( ) tetania ( ) poliuria
( ) polidipsia ( ) polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad ( ) otros ( )
Niega Todo ( )
PIEL Y FANERAS: ictericia ( ) cianosis ( ) cambios de pigmentación ( ) ulcera ( )
equimosis ( ) petequias ( ) prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( )
cicatrices ( ) alteraciones en las uñas ) otros ( ) Niega Todo ( )

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V. EXAMEN FÍSICO
5.1 EXAMEN GENERAL
A. SIGNOS VITALES
 Temperatura:
 Presión Arterial:
 Frecuencia de Pulso:
 Frecuencia Respiratoria:
 Sat.O2:
 Peso:
 Talla: ----
 IMC: ----

B. APRECIACIÓN GENERAL
 Estado General:
 Tipo Constitucional:
 Estado de Nutrición:
 Estado de Hidratación:
 Fascie:
 Estado de Conciencia:
 Actitud:

C. PIEL Y FANERAS
 Piel
 Uñas :
 Folículo piloso :

D. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

E. SISTEMA LINFÁTICO
Adenopatías en ganglios axilares ( ), ganglios cervicales ( ), ganglios supraclaviculares (
)

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5.2 EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA
Cráneo


Cara


Ojos








Nariz
 Tamaño:
 Fosas nasales:
 Senos paranasales: Frontales digitopresión ( )
Maxilares digitopresión ( )
Etmoidales digito presión ( )

Oídos


Boca y garganta




B. CUELLO:
Cuello :
Cadenas Ganglionares:
Tiroides :
Tráquea :
Vasos :

C. TÓRAX Y PULMONES.
 Inspección :
 Palpación :
 Percusión :

6
  Auscultación :

D. CARDIOVASCULAR
 Inspección:
 Palpación:
 Percusión:
 Auscultación:

E. ABDOMEN
 Inspección:
 Auscultación:
 Percusión:
 Palpación:

F. GÉNITO-URINARIO:
 Puño percusión Lumbar:
 Puntos Renouretereales:

G. APARATO LOCOMOTOR
 Inspección :
 Palpación :
 Movilidad Articular :
 Resto de :
Articulaciones

H. NEUROLÓGICO
1. Estado de Conciencia:

2. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES

 Lenguaje:
 Memoria:
 Juicio y Razonamiento:
 Praxia :

3. FUNCIÓN MOTORA

7
  Movimientos activos y fuerza muscular:
 Movimientos pasivos y tono muscular:
 Coordinación axial:
 Coordinación segmentaria:
 Marcha:
 ROT:

4. FUNCION SENSITIVA
 Superficial:
 Profunda:
5. SIGNOS MENÍNGEOS:
6. SIGNOS PIRAMIDALES:
7. SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES:

8. PARES CRANEALES:
 I Par:
 II Par:
 III, IV y VI Pares:
 Reflejo Fotomotor:
 Reflejo Consensual:
 Reflejo de Acomodación:
 V Par:
 Reflejo Corneal:
 Sensibilidad:
Motora:
 VII Par:
 VIII Par:
 P. Auditiva
 P. Vestibular 
 IX y X Pares:

 XI Par:

 XII Par:

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VI. DATOS BÁSICOS.

6.1 PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA

A. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO/PROBLEMAS DE SALUD

B. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

c. DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

I. PLAN DIAGNÓSTICO

II. PLAN TERAPÉUTICO

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO:

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 SUJETIVO:

OBJETIVO:

APRECIACIÓN:

PLAN DIAGNÓSTICO:

PLAN TERAPÉUTICO:

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