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VIGENCIA: MAYO 05 DE 2017

DÍA MES AÑO

FECHA:

DATOS GENERALES
NOMBRE DOCENTE
COORDINADOR SALIDA MIGUEL MAURICIO CASTAÑEDA CASTAÑEDA
EXTRAMURO

CÉDULA 7.724.904

CORREO ELECTRÓNICO Miguel.castaneda@corhuila.edu.co

NÚMERO DE CELULAR 3204350922

ASIGNATURA Teoría de Riesgos Ambientales Grupo 3

PROGRAMA Ingeniería Ambiental

OBJETIVO SALIDA PRÁCTICA
EXTRAMURO
FECHA DE SALIDA HORA DE SALIDA

FECHA DE REGRESO HORA DE REGRESO

LUGAR DE DESTINO

DESCRIPCIÓN DE LA PRÁCTICA
A REALIZAR
(SI SON VISITAS EMPRESARIALES ADJUNTAR RESPUESTA
DE LAS EMPRESAS)

INVERSION POR ESTUDIANTE

TOTAL DE ESTUDIANTES
Fecha Diligenciamiento Docente DIA MES AÑO FIRMA

Vo.Bo. Director de Programa DIA MES AÑO FIRMA

Vo.Bo. Decano Facultad DIA MES AÑO FIRMA

Vo.Bo. Vicerrectoría Académica DIA MES AÑO FIRMA

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Vo.Bo. Bienestar Institucional DIA MES AÑO FIRMA

Vo.Bo. Vicerrectoría
DIA MES AÑO FIRMA
Administrativa

REQUISITOS
El Docente coordinador de la actividad debe anexar:
 Listado de estudiantes que van a participar de la práctica extramuros (Anexo 1)
Debidamente diligenciado por la totalidad de los participantes incluyendo el nombre del docente
coordinador, si el estudiante pertenece al sistema de seguridad social régimen especial (Policía,
Ejercito, Ecopetrol , Emcosalud, etc), deben anexar certificado de afiliación en físico.
 Formato presupuesto (Anexo 2) Especifican los gastos que van a tener durante todo el
desarrollo de la práctica, no incluir el costo del transporte, ni el seguro pues estos son asumidos
por la Institución.
 Formato Agenda a Desarrollar (Anexo 3)
 Acta de Consentimiento Informado (Anexo 4) debidamente diligenciada por cada uno de los
participantes, para el caso de los menores de edad también se debe diligenciar la Autorización de
los padres o acudientes.
 Hoja de Ruta (Anexo 5)

Todos los documentos deben ser entregados 15 (quince) días hábiles antes de la fecha de salida, de
lo contrario su práctica será cancelada y no habrá aplazamiento.

NOTA: Participante que no firme el listado de participante a la práctica extramuros o no anexe el acta
de consentimiento informado debidamente diligenciada, no podrá hacer parte de la actividad. El no
cumplimiento de lo anteriormente expuesto será causal de la CANCELACION de la práctica
extramuros.

No se aceptan formatos con tachones ni enmendaduras.

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No. DATOS DE ACUDIENTE

# NOMBRE DOCUMENTO DE EPS TELÉFONO FIRMA
NOMBRE TELÉFONO
IDENTIDAD
1 ACEVEDO MONTOYA NICOLAS HUMBERTO 1022391355 POLICIA 3014850781 LUCERO ACEVEDO 3212031037

2 ALMARIO ORTIZ GENTIL DAVID 1075276558 NUEVA EPS 3118028738 EDILMA ORTIZ 3142248606

3 BARRIOS ITACUE MARIA ALEJANDRA 1075277005 MEDIMAS 3223412062 FAIBER BARRIOS VARGAS 3107547197

4 BRAVO OROZCO ANDRES FELIPE 1077870518 SANITAS 3118712802 JOSÉ WILSON BRAVO 3134042376

5 BUITRAGO JAVELA DIEGO FELIPE 1075262968 EMCOSALUD 3105745542 FELIX BUITRAGO 8721374

6 CERQUERA LARROTA DIANA MARGARITA 1075298926 MEDIMAS 3004466571 DIANA LARROTA 3007971409

7 CHARA APONZA ANDRES FELIPE 1077871429 MEDIMAS 3158114202 NOEMI MARTINEZ 3202333774

8 CLEVES CELIS JAYLER MOISES 1081183545 MEDIMAS 3124662926 MARIA ROJAS 3223596702

9 CLEVES ORTEGON JUAN CAMILO 1075291452 SANITAS 3103030465 OSCAR FERNANDO CLEVES 3508147798

10 FIGUEROA NARVAEZ JAVIER 1077863192 COMFAMILIAR 3227004648 RAFAEL FIGUEROA MORA 3213859298

11 GONZALES PEALOZA VICTOR ALFONSO 1109245080 NUEVA EPS 3102168771 NINFA PEÑALOZA 3142819605

12 HERRERA QUINTERO CARMEN ANDREA 1075270408 SANITAS 3118588676 JUAN CARLOS MEJIA VIDAL 3107559576

INFORMACION REVISADA POR:

DOCENTE DE GRUPO DIRECTOR DE PROGRAMA DIRECTOR BIENESTAR INSTITUCIONAL

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No. DATOS DE ACUDIENTE

# NOMBRE DOCUMENTO DE EPS TELÉFONO FIRMA
NOMBRE TELÉFONO
IDENTIDAD
1 LAITON TRUJILLO MAIRA ALEJANDRA 1023916319 NUEVA EPS 3043766510 LUZ DARY TRUJILLO 3107715298

2 MOSQUERA PENAGOS JENNY ALEJANDRA 1081158638 SANITAS 3108059049 JENNY PENAGOS CEDEÑO 3214397169

3 ORTIZ VILLADA RONIK HANMERLY 1120579205 SANITAS 3118652684 JOSE ORTIZ 3104850297

4 OSORIO SILVA JAIME ANDRES 1117532147 MEDIMAS 3112572821 JAIME OSORIO CABRERA 3212238937

5 PARRA ORTIZ DANIELA KATHERINE 1075305446 MEDIMAS 3228238309 PAOLA ORTIZ 3106877404

6 PERDOMO FLOREZ MARIA ALEJANDRA 1075274918 MEDIMAS 3115046703 CAROLINA FLOREZ 3046436388

7 POLANCO TRIANA ANDRY YISETH 1075263157 NUEVA EPS 3186037552 ALEJANDRO POLANCO 3115142361

8 PUENTES LOZADA VANESA 1075288067 FAMAC LTDA 3219075202 ILDENSO PUENTES 3107859799

9 ROJAS TRUJILLO PAOLA ALEXANDRA 1075232344 COMFAMILIAR 3144662947 MAURICIO ROJAS ROJAS 3102668181

10 ROMERO BAUTISTA RAUL ALEXIS 1075300007 COLSANITAS 3223742901 RAUL ROMERO CORREDOR 3124218295

11 SALAS DIAZ EDWAR EDILBERTO 1003812128 MEDIMAS 3223661056 YAMILED DIAZ 3102641918

12 SANCHEZ SALAZAR ANGIE VANESSA 1077873779 COMFAMILIAR 3153475930 ADRIANA SALAZAR 3124310089

INFORMACION REVISADA POR:

DOCENTE DE GRUPO DIRECTOR DE PROGRAMA DIRECTOR BIENESTAR INSTITUCIONAL

# NOMBRE EPS TELÉFONO DATOS DE ACUDIENTE FIRMA

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No.
DOCUMENTO DE NOMBRE TELÉFONO
IDENTIDAD
1 SANDINO ROJAS NIKOLE VANESSA 1075300727 NUEVA EPS 3162312593 MELBA ROJAS 3166600354

2 SEFAIR TOVAR JAMITH JUSSEF 1082805063 NUEVA EPS 3015363337 YUDARCI TOVAR 3224103020

3 SERRANO CARO PAULA VERONICA 1110545892 SALUD TOTAL 3168821038 LUISA FERNANDA CARO 3204459790

4 SONS NAVEROS JOSE ROSENDO 1079509256 ECOOPSOS 3118333521 MARIA AURORA NAVEROS 3214944417

5 TAMAYO SERRATO JOSE VICENTE 1075264741 SISBEN 3155350773 FLOR A. POBRE 3134286950

6 TOVAR ANDRADE INGRID STEFANY 1075306745 MEDIMAS 3022929501 REINELIA ANDRADE 3138792415

7 VARGAS SANCHEZ FABIAN 1075301593 MEDIMAS 3208456369 FABIO VARGAS 3106976918

8 VASQUEZ PERDOMO ANGELA MARIA 1075306347 EMCOSALUD 3106092341 MELIDA PERDOMO 3214499634

9 VEGA SILVA MARIA FERNANDA 1075299869 MEDIMAS 3022555837 ISLENA SILVA 3182530991

10 VILLALBA OSPINA MARIA ALEJANDRA 1075305342 MEDIMAS 3175495935 NOHEMI OSPINA LOPEZ 3164364663

11 VILLANUEVA ROJAS STEFANYA 1080188149 EMCOSALUD 3123479927 ARBEY VILLANUEVA 3123266613

12 WILLIAMSON QUEVEDO DOUGLAS ANDRES 1075289005 NUEVA EPS 3112210390 WILKY WILLIAMSON 3208469249

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FORMATO PRESUPUESTO

COSTO INGRESO
ITEM DESCRIPCIÓN CANTIDAD EGRESO ($)
UNITARIO ($) ($)

TOTAL

FORMATO AGENDA A DESARROLLAR

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Día Hora Fecha Actividad Lugar

Día Hora Fecha Actividad Lugar

ACTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

El suscrito ________________________________________________________ identificado con el documento

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de identidad: CC____ TI____ No. __________________ conforme al número que aparece al pie de mi firma,
manifiesto que estoy suficientemente enterado de los procedimientos administrativos que realiza la institución
para la realización de las prácticas extramuros establecido en la programación de actividades curriculares y no
curriculares correspondientes al presente periodo académico. (Si es estudiante, escriba el nombre del
programa al que pertenece y su código estudiantil) Programa ______ Código_______________________.

La Corporación me ha comunicado de los trámites básicos de la práctica y/o evento institucional, sus ventajas,
desventajas, riesgos y posibles complicaciones que puedan ocurrir durante el desplazamiento y realización de
la misma, teniendo en cuenta la difícil situación de orden público que actualmente afecta al país en general.

Declaro que comprendo los siguientes aspectos:

 La Institución cumplirá a cabalidad los procedimientos fijados en la normatividad de la Institución sobre las
prácticas y/o evento institucional en procura de garantizar el éxito de la gestión y obtener las mayores
medidas de seguridad previas a cada desplazamiento.
 La Institución verificará previamente la situación de orden público en el lugar donde se realizará la práctica
y/o evento institucional
 El Docente Coordinador responsable de la práctica extramuros portará un listado oficial de los participantes.
 Mis únicos documentos que debo portar son cédula de ciudadanía o tarjeta de identidad, carné estudiantil y
carnet o certificado de afiliación a seguridad social (EPS – SISBEN).

Conforme lo expuesto voluntariamente consiento la realización de la práctica extramuros que se llevará a cabo
en ______________________________________ (lugar) los días_______________ MES ____
AÑO________, correspondiente a la asignatura _________________________________________, con un
aporte económico $ _____________________.

Nota: Si el participante es menor de edad el padre/madre o acudiente debe autorizar la salida diligenciando el cuadro
que está al final del documento.

FIRMA ____________________________ C.C. o T.I. _________________ FECHA __________________

ESPACIO RESERVADO PARA LA AUTORIZACIÓN DEL PADRE/MADRE O ACUDIENTE DEL MENOR DE EDAD

AUTORIZACIÓN DEL PADRE/MADRE O ACUDIENTE DE LA SALIDA DE PARTICIPANTE MENOR DE EDAD

TELÉFONO FIJO
NOMBRE CÉDULA PARENTESCO FIRMA
Y/O CELULAR

HOJA DE RUTA

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