Sunteți pe pagina 1din 8

Stenturi vasculare biodegradabile

Dumitru Roxana-Lorena

Bioingineria Reabilitarii, Anul II


Stenturi vasculare biodegradabile

Stenturile reprezinta mici proteze vasculare ce mentin vasul de sange permeabil,


implantarea unui stent fiind o procedura minim invaziva folosita frecvent in tratamentul
interventional al cardiopatiei ischemice.

Tipuri de stenturi:

Stenturile metalice („Bare Metal Stents”)


Stenturile metalice (BMS) sunt primele endoproteze dezvoltate ca răspuns la angioplastia
cu balon a cărei rata de restenoză s-a dovedit a fi crescută (aproximativ 30% la 3-6 luni), fiind
introduse pentru prima dată în anul 1986. Deşi BMS au scăzut rata de restenozare comparativ cu
angioplastia simplă (cu păstrarea însă a unui procent mare de restenoză de 20-40%), sunt
asociate cu altă complicaţie importantă, şi anume, tromboza de stent, care apare cu precădere
perioperator şi în perioada imediat dupa implantare.

Studiul Benestent a comparat eficacitatea stenturilor metalice balon-expandabile cu


angioplastia cu balon la pacienţii cu boală coronariană. Conform rezultatelor, utilizarea
stenturilor a fost asociată cu o scădere a ratei restenozei clinice şi angiografice cu 10-15%
comparativ cu terapia prin dilatare cu balon. De asemenea, angioplastia cu stent a fost asociată
cu rezultate angiografice iniţiale semnificativ mai bune, cu un diametru minimal al lumenului
post-procedural mai mare şi cu scăderea incidenţei disecţiilor reziduale. Totuşi, beneficiul clinic
şi angiografic obţinut prin utilizarea angioplastiei cu stent este contrabalansat de asocierea cu o
incidenţă crescută a complicaţiilor vasculare periferice la locul de acces (necesitând uneori
intervenţii chirurgicale sau transfuzii sangvine) şi de o perioadă mai lungă de spitalizare
comparativ cu angioplastia cu balon.
BMS sunt asociate cu restenoză tardivă prin îngustarea progresivă a lumenului arterial, fiind pusă
pe seama reendotelizării scheletului metalic şi apariţiei în timp a aterosclerozei.
În prezent se utilizează, din ce în ce mai frecvent, stenturile confecţionate dintr-un aliaj de crom-
cobalt sau crom-platină al căror schelet metalic este mai subţire, păstrând aceeaşi forţă şi
vizibilitate ca şi consacratele stenturi din oţel inoxidabil şi care, conform studiilor clinice sunt
asociate cu proliferare neointimală redusă şi atenuarea ratei de restenoză. Referitor la stenturile
auto-expandabile, cel mai utilizat material este nitinolul, un aliaj nichel-titan, care păstrează
memoria formei cu dimensiune şi configuraţie prestabilite. Nu s-a pus în evidenţă o legătură între
un anumit material din care este realizat stentul şi rata de tromboză sau de restenoză (cu excepţia
aurului asociat cu risc crescut de restenoză).
Stenturile utilizate în patologia coronariană sunt în cea mai mare parte stenturi balon-
expandabile, introduse intravascular în stare colabată plasate pe un balon (la fel, colabat, în
momentul introducerii), care este umflat la locul de stenoză, determinând expansiunea stentului
şi fixarea acestuia endarterial; balonul este ulterior îndepărtat.
În ceea ce preveşte limitele implantării stenturilor coronariene metalice, cea mai redutabilă
rămâne restenoza, aceasta fiind considerată „călcâiul lui Ahile” al angioplastiei cu stent metalic.

Stenturile active farmacologic („Drug Eluting Stents”)


Stenturile active farmacologic (DES) reprezintă o categorie mai nouă, superioară BMS, de
stenturi coronariene. Acestea păstrează avantajul mecanic al stenturilor metalice BMS, având şi
proprietăţi antirestenotice prin eliberarea de substanţe antiproliferative în lumenul arterial cu
scăderea semnificativă a proliferării intrastent, favorizând reducerea ratei de restenoză clinică şi
angiografică. Stenturile DES au fost create tocmai în acest scop, ca răspuns la stenturile metalice
asociate cu o rată mare a restenozei prin hiperplazie neointimală.
Stenturile active prezintă trei componente necesare funcţionalităţii acestora:
-stentul propriu-zis (incluzând sistemul de implantare)
-substanţa activă eliberată
-transportorul substanţei active sau „carrier” (controlează dozajul şi rata de eliberare
a acesteia)
Transportorul este necesar pentru eliberarea unei doze adecvate de substanţă activă. La
prima generaţie de DES, acesta consta dintr-un polimer durabil, care se consideră a determina un
răspuns inflamator vascular. Există stenturi active, de generaţii mai noi, la care optimizarea
distribuirii locale a agentului farmacologic activ permite reducerea dozei de medicament; de
asemenea, modificarea suprafeţei stentului poate permite eliberarea directă a substanţei active,
fără a mai fi necesar un transportor.
Cele mai eficace substanţe citostatice utilizate în vederea inhibării neoproliferării s-au dovedit a
fi rapamicina (sirolimus) şi analogii săi, şi paclitaxelul. Mecanismul de acţiune a rapamicinei
şi analogilor săi (zotarolimus, everolimus, biolimus A9 şi novolimus) este reprezentat de
inhibarea selectivă a mTOR (mammalian target of rapamycin – ţinta rapamicinei la mamifere),
interacţionând cu translaţia şi sinteza unor proteine implicate în ciclul celular, angiogeneză şi
glicoliză. Se determină astfel, reducerea nivelurilor factorului de creştere endotelială vasculară şi
inhibarea creşterii şi proliferării celulelor endoteliale, tumorale, musculare netede şi
fibroblaştilor. Alţi doi analogi ai rapamicinei, utilizaţi în structura DES (tacrolimus şi
pimecrolimus) prezintă un mecanism de acţiune diferit, prin legare directă la imunofilina
denumită FKBP506, inhibând receptorul calcineurinei şi în consecinţă sinteza de citokine şi
determinând inhibarea activităţii celulelor musculare netede. Spre deosebire de blocanţii mTOR,
acestea din urmă, nu au dovedit efecte antirestenotice semnificative.
Un alt medicament utilizat în DES este paclitaxel, care îşi manifestă activitatea antirestenotică şi
antiinflamatorie prin interferarea cu funcţia microtubulilor. La doze mici, precum cele folosite în
DES, paclitaxel are efecte citostatice, fără a determina moarte celulară. Conform studiilor,
rezultatele utilizării stenturilor active cu paclitaxel și sirolimus sunt inferioare celor care folosesc
ca substanță activă everolimus, în ceea ce privește riscul de revascularizare repetată, infarct
miocardic acut și tromboză intra-stent.
Deși utilizarea DES a redus semnificativ riscul de restenoză, acestea sunt asociate cu risc crescut
de tromboză intrastent, atât precoce cât și tardivă. Prin urmare, dubla antiagregare plachetară cu
aspirină și clopidogrel este indicată cel puțin 12 luni post-implantare.
Implantarea stenturilor active farmacologic este de evitat pacienților care urmează să aibă
intervenții chirurgicale extracardiace majore în viitorul apropiat, care nu sunt compatibile cu
antiagregarea de durată; implantarea stenturilor metalice la aceștia este o opțiune mai sigură.

Stenturile bioresorbabile
Reprezintă ultima generaţie de stenturi, care practic sunt încorporate de vasul sangvin şi
degradate până la compuşi simpli (apă şi dioxid de carbon), refăcând astfel permeabilitatea
vasculară şi eliminând riscul de inflamaţie. Avantajul major al stenturilor bioresorbabile este
faptul că nu mai necesită tratament antiagregant plachetar a la long, asociat frecvent cu rezistenţă
şi complicaţii hemoragice. Alte avantaje includ: posibilitatea efectuării la nevoie a unui RMN
(contraindicat în cazul stenturilor metalice), posibilitatea utilizării la copii (la care plasarea unui
stent poate interfera cu procesul de creştere), nu reprezintă piedică pentru practicarea unui by-
pass coronarian. Stenturile bioresorbabile prezintă flexibilitate crescută, în detrimentul forţei
radiale.
Primul stent bioresorbabil a fost implantat în anul 2011, acesta conţinând polimeri de acid
lactic(poli-L-lactide, polimer biodegradabil produs din resurse regenerabile precum amidonul de
porumb sau trestia de zahăr) şi everolimus (agent antiproliferativ). Un nou stent aprobat în luna
mai, anul curent, conţine novolimus ca substanţă activă.
Stentul se resoarbe la câteva luni-ani de la implantare, timpul necesar degradării depinzând de
tipul de polimer de acid lactic conținut (D, L izomeri). În general, stenturile formate din polimeri
care conțin atât D-lactat, cât și L-lactat prezintă o rată de degradare crescută, rezistență la
întindere scăzută și timp de elongație crescut făcând din acestea bune sisteme de livrare a
substanței active, comparativ cu stenturile din poli-L-lactat caracterizate printr-o rată de
degradare scăzută și o rezistență la întindere crescută, fiind astfel preferate ca și stenturi.
Rezultatele unui studiu care a comparat eficacitatea stentului activ farmacologic conţinând ca
substanţă activă sirolimus şi a stentului bioresorbabil, a evidenţiat superioritatea celui de-al
doilea, prin reducerea cu 80% a riscului de tromboză intrastent tardivă.
Au fost dezvoltate o serie de stenturi bioresorbabile cu conținut polimeric diferit de poli-L-lactat
(stenturi non-poli-L-lactat), care deși pe baza caracteristicilor păreau promițătoare, ulterior,
conform unor studii, s-au dovedit a avea rezultate nefavorabile la 4-6 luni de la implantare, cu o
rată de crescută a leziunilor post-revascularizare datorate în principal, diametrului redus al
stentului.
Avantajele stenturilor bioresorbabile:
- implantarea la nivelul unor zone de stenoză lungi, fără problema existenței unui material
metalic permanent, determinând astfel o „reparare” mai fiziologică
- furnizează un suport pentru vindecarea leziunilor arteriale, după care se resoarbe
- evitarea complicațiilor pe termen lung asociate cu implantarea de stenturi permanente (precum
remodelarea vasculară tardivă)
- nu interferă cu efectuarea unor explorări RMN
- reduce semnificativ riscul de tromboză tardivă intrastent
- nu exclude posibilitatea unei viitoare intervenții chirurgicale sau intervenționale
- posibilitatea utilizării repetitive la nivelul aceluiași vas
- se pretează foarte bine la copii sau tineri
- nu determină obstrucția ramurilor laterale de către suportul metalic
- sunt potrivite vaselor cu anatomie complexă și a vaselor localizate la nivelul membrelor
inferioare

Dezavantajele stenturilor bioresorbabile:


- pierdera precoce a suportului metalic poate duce la restenoză prin remodelare vasculară
- pot determină reacții inflamatorii locale ducând la apariția restenozei
- vizibilitate fluoroscopică scăzută
- sensibilitate crescută la căldură și solvenți, care poate restrânge lista terapiilor farmacologice
asociate
- suportul polimeric dens poate împiedica implantarea stenturilor la nivelul vaselor mici
- posibilitatea embolizării unor fragmente de stent în timpul degradării acestuia

Stenturile bioresorbabile polimerice trebuie să fie mai voluminoase și să aibă un schelet mai
gros/dens, comparativ cu stenturile metalice simple, pentru a oferi proprietăți mecanice adecvate
susținerii peretelui vascular, lucru care este asociat cu anumite dezavantaje. Aceste limitări ale
stenturilor bioresorbabile au condus la căutarea alternativelor la materialul din care sunt
confecționate, studiindu-se din ce în ce mai mult metalele resorbabile. Un metal resorbabil ideal
pentru confecționarea stenturilor ar trebui să prezinte proprietăți mecanice similare stenturilor
metalice clasice, să nu altereze funcția endotelială cu un răspuns inflamator sau trombogenic
minim și să se degradeze în compuși secundari non-toxici. Magneziul și fierul sunt cele mai
promițătoare pentru utilizarea în acest scop, fiind în continuare evaluate.
Magneziul constituie unul dintre cei mai importanți micronutrienți din organismul uman,
acționând ca vasodilatator coronarian, produșii de degradare ai magneziului nefiind asociați cu
apariția unor reacții adverse importante. Aliajele de magneziu conțin 3 până la 6 mg de magneziu
per stent, în funcție de dimensiunea stentului și asocierea cu alte metale. Problema principală a
stenturilor bioabsorbabile pe bază de magneziu, este că prezintă un timp de degradare foarte
scurt (sub 2 luni) cu pierderea suportului radial înainte de degradarea completă, favorizând astfel
remodelarea precoce a peretelui arterial după angioplastie si apariția restenozei. Pentru a
combate acest aspect negativ, s-au dezvoltat stenturile bioresorbabile metalice active
farmacologic (generând substanțe anti-proliferative care să prevină restenoza), care însă nu s-au
dovedit a fi opțiuni viabile pentru tratarea stenozelor coronariene.
Fierul si zincul reprezintă alte metale care sunt luate în vizor pentru dezvoltarea stenturilor
bioresorbabile, însă sunt necesare studii clinice care să demonstreze fezabilitatea acestora ca
materiale pentru stenturile coronariene.
Cele mai bune rezultate, până în momentul de față, le au stenturile bioabsorbabile din polimeri
de acid lactic și everolimus.
Bibliografie:

-http://www.cardio-team.ro/wordpress/premiera-la-cardioteam-cluj-prima-implantare-de-stent-
bioresorbabil/

- http://proceduri.romedic.ro/stenturile-coronariene

-
https://www.google.ro/search?client=opera&hs=7aL&biw=1326&bih=658&tbm=isch&sa=1&ei
=omB5WqC4BYaTkwXirbPADA&q=stenturi+coronariene&oq=stenturi+coronariene&gs_l=psy
-ab.3...0.0.0.4148.0.0.0.0.0.0.0.0..0.0....0...1c..64.psy-ab..0.0.0....0.DBaHy6mWr7I

- https://www.scribd.com/doc/142721503/Angioplastia-Coronariana-Este-o-Procedura-
Interventionala-de-Largire-a-Unei-Artere-Coronare

https://www.revistagalenus.ro/practica-medicala/noile-generatii-de-stenturi-coronariene/