ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Ny.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE
DI RUANG VIP RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG
TANGGAL 9 s.d 13 MARET 2018

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek : Ruang VIP RSUD Kabupaten Klungkung
Tanggal Pengkajian : jumat , 9 Maret 2018

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny. S
Tempat/Tanggal Lahir : Kelungkung, 31 Desember 1956
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln Kebo iwa Klungkung
Tanggal MRS : 9 Maret 2018
Sumber Informasi : Pasien, keluarga pasien, dan RM No. 222293
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Menikah
Suku : Bali
Lama Bekerja :-

KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluh merasakan Mual dan Muntah

RIWAYAT PENYAKIT :
Pasien mengatakan sempat melakukan pemeriksaan di poli dalam pada tanggal 09 maret
2018 pukul 09.00 wita dengan keluhan lemas, mual dan muntah. di poli dalam dilakukan
pemeriksaan vital sign didapatkan hasil, suhu pasien 36,oC, nadi pasien 80x/menit, tekanan
darah pasien 100/60 mmHg, dan respirasi pasien x/menit. Pasien nampak menggunakan O 2
melalui nasal kanul 3lpm. Setelah melakukan pemeriksaan lebih lanjut pasien menderita
CKD st. V dan Coxitis dextra. Pasien mengatakan dirinya sudah menderita CKD kurang
lebih selama 18 tahun, pasien juga banyak mengonsumsi obat-obatan, dan menjalani HD
sesuai jadwal yang telah dikonsulkan bersama dokter. Setelah mengkaji dan mengetahui
 diagnose medis pasien, pasien mendapatkan terapi IVFD NaCl 0,9% asnet, Paracetamol
3x1, CaCO3 3x1, Asam Folat 2xII, dan allopurinol 1x100 mg
1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi adalah menantunya
Pekerjaan : Pekerjaan swasta
Alamat : Br. Dinas Menanga Kangin Menang, Rendang KA
Pendidikan : SD
2. Alergi : Tidak ada
Tipe :-
Reaksi :-
Tindakan : -
3. Kebiasaan : Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok dan meminum
alcohol, tetapi pasien memiliki kebiasaan mengonsumsi obat-obatan
4. Obat-obatan : CaCO3 3x1, Asam Folat 2xII, dan sisa obatnya
pasien lupa dan tidak membawa ke rumah sakit
Lamanya : Kurang lebih selama 18 tahun
Sendiri :-
Orang lain (resep) : Resep dokter
5. Pola Nutrisi
Frekuensi/Porsi makan : Sebelum masuk rumah sakit pasien makan 3 kali dalam sehari
dengan porsi 1 kali makan 1 piring yang berisi nasi, lauk dan
sayur, dan pasien jarang minum air putih lebih sering minum
minuman bersoda. setelah pasien masuk rumah sakit pasien
makan 3 kali sehari dengan diit makanan tinggi kalori rendah
karbohidrat dan rendah garam dan protein atau diet ginjal
dengan dialisi.
Berat badan : 57,9 kg Tinggi Badan : 153 cm
Jenis makanan : Sebelum dan selama sakit jenis makanan yang dikonsumsi Ny. S yaitu
jenis padat terdiri dari nasi, sayur, dan lauk serta snack sebagai selingan. Frekuensi
minum air putih pasien tidak dalam jumlah yang norma
Makanan yang disukai : -
Makanan tidak disukai : -
Makanan pantangan : -
Nafsu makan : Baik
Perubahan BB 3 bulan terakhir : tetap
6. Pola eliminasi :
a. Buang air besar
Frekuensi : Sebelum dan selama sakit pasien mengatakan kurang lebih BAB satu
hari sekali
Warna : Sebelum dan selama sakit pasien mengatakan warna BAB nya kuning
normal
 Waktu : Pasien mengatakan sebelum dan selama sakit BAB pasien biasanya di
pagi hari
Konsistensi : Padat normal
b. Buang air kecil
Frekuensi : Pasien mengatakan sebelum dan selama sakit dirinya BAK kurang lebih
4-6 kali perhari
Bau : aroma khas
Warna : Kuning normal
7. Pola tidur dan istirahat :
Waktu tidur (jam) : Sebelum dan selama sakit pasien mengatakan biasanya tidur
pada pukul 22.00 s.d 05.00 wita dan tidur siang biasnya pukul
14.00 wita.
Lama tidur/hari : sebelum dan selama sakit pasien tidur kurang lebih 10 jam
Kebiasaan pengantar tidur : -
Kebiasaan saat tidur :-
Kesulitan dalam hal tidur : -
8. Pola aktivitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan : Pasien bekerja sebagai pekerja swasta tetapi sekarang
sudah tidak bekerja
b. Olah raga : Pasien mengatakan sebelum dan selama sakit pasien jarang
berolahraga karena faktor umur dan riwayat penyakit yang dideritanya
c. Kegiatan di waktu luang : Pasien beristirahat saat waktu luang
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak
terlalu banyak melakukan aktivitas dan selama sakit pasien hanya tirah baring di
ruangan.
9. Pola kerja :
a. Jenis pekerjaan : Pekerja Swasta Lamanya : Pasien tidak ingat
b. Jumlah jam kerja : kurang lebih 5 jam dari pukul 08.00 s.d 12.00 wita
c. Jadwal kerja : Setiap hari
d. Lain-lain :-
 II. Riwayat Keluarga
Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

X : Meninggal

: Tinggal satu pekarangan

: Menikah

: Garis Orang Terdekat

: Pasien
Penjelasan genogram
Ny. S merupakan anak ke dua dari tiga bersaudara yang berumur 58 tahun, anak pertama
dari keluarga Ny. S berejenis kelamin perempuan dan anak terakhir berjenis kelamin laki-laki.
Orang tua dari Ny.S sudah meninggal. Tn.M merupakan anak ke tiga dari enam bersaudara,
saudara pertama dan kelima berjenis kelamin perempuan, saudara kedua, keempat dan keenam
berjenis kelamin laki-laki. Orang tua Tn. M sudah meninggal dan Tn. M sudah berumur 60
tahun. Tn.M dan Ny.S menikah dan memiliki lima orang anak, anak pertama dan terakhir
berjenis kelamin perempuan, anak kedua, ketiga, dan keempat berjenis kelamin laki-laki. Semua
anak laki-lakinya tinggal satu pekarangan rumah dengan Tn.M dan Ny.S. Ny. S paling dekat
dengan Tn.M, Ny.S sudah didiagnosa CKD sejak 18 tahun, dan pada tanggal 5 Maret 2018 Ny.S
dirawat di Ruang VIP untuk menerima perawatan dengan diagnose medis CKD st. V dan Coxitis
Dextra.
III. Riwayat Linkungan
1. Kebersihan Lingkungan
Saat pengkajian dilakukan, Ny.S mengatakan lingkungan rumahnya terhindar dari polusi
maupun bahaya yang lainnya. Ny.S juga mengatakan ruangan yang ditempati saat ini juga
bersih dan rapi
2. Bahaya
Saat pengkajian dilakukan, Ny.S mengatakan bahwa di lingkungannya tidak terdapat bahaya
apapun, baik itu dalam bentuk kejahatan maupun dalam bentuk kesehatan
3. Polusi
Saat pengkajian dilakukan, Ny. S mengatakan bahwa di lingkungan rumahnya tidak terdapat
polusi apapun, selokan bersih.
IV. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[x] kaca mata [x] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[x] sering pusing
[x] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[x] membaca/menulis
2. Persepsi diri
  Hal yang dipikirkan saat ini : Saat pengkajian dilakukan, Ny. S mengatakan bahwa
dirinya memikirkan status kesehatannya dan kelansungan keluarganya
 Harapan setelah menjalani perawatan: Saat pengkajian dilakukan, Ny.S berharap
dirinya mengalami perbaikan status kesehatan
 Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Pasien mengtakan bahwa dirinya merasa
jenuh hanya menghabiskan waktunya di tempat tidur, tidak beraktivitas sepertinya
karena status kesehatannya.
3. Suasana hati : Saat pengkajian pasien nampak menerima status kesehatannya
4. Hubungan/komunikasi :
a. Bicara
[v] jelas
[v] relevan
[v] mampu mengekspresikan
[v] mampu mengerti orang lain
bahasa utama: Indonesia
bahasa daerah: Bali
b. Tempat tinggal
[v] bersama orang lain, yaitu istri, anak laki-lakinya, dan menantunya
c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut : Bali
2) Pembuatan keputusan dalam keluarga : berdasarkan suara terbanyak
3) Pola komunikasi : baik
4) Keuangan : [v] memadai [ ] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga :
[-] hubungan dengan orang tua
[-] hubungan dengan sanak keluarga
[-] hubungan dengan suami/istri
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[-] fertilitas [-] menstruasi
[-] libido [-] kehamilan
[-] ereksi [-] alat kontrasepsi
 b. Pemahaman terhadap fungsi seksual :
Saat pengkajian, pasien mengatakan sudah paham mengenai organ dan fungsi
seksual tubuh.
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[v] dibantu orang lain; yaitu suami dan anaknya
b. Yang disukai tentang diri sendiri :
Semangat dan selalu ingat berdoa agar segera diberi kesembuhan dan kesehatan
dalam hidup
ii. Yang ingin dirubah dari kehidupan :
Pasien mengatakan akan mengubah pola hidupnya yang lebih sehat lagi agar
terhindar dari komplikasi yang akan dipicu oleh penyakit yang sedang diderita
iii. Yang dilakukan jika sedang stress :
[v] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
[ ] tidur
[ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan ..............................
7. Sistem nilai – kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Tuhan
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[v] ya [ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : sembahyang menurut hari dan penanggalan
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,
Sebutkan: berdoa untuk kesembuhannya.
V. Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah : 80/40 mmHg
Suhu : 36,5oC
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 28 x/menit
B. Kesadaran : compos mentis GCS : 15 (Eye : 4; Verbal : 5; Motorik : 6)
C. Keadaan umum :
 Sakit/ nyeri : Px merasakan nyeri
 Skala nyeri :5
 Nyeri di daerah : Pinggang sebelah kiri
 Status gizi : normal
BB : 57,9 Kg TB : 153 cm
IMT : 24,7 Kg/m2
 Sikap : tenang
 Personal hygiene : bersih
 Orientasi waktu/ tempat/ orang : tidak terganggu, pasien tidak mengalami
disorientasi
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala
 Bentuk : normochepal
 Lesi/ luka :-
2. Rambut
 Warna : putih uban
 Kelainan :-
3. Mata
 Penglihatan : Sedikit kabur
 Sklera : tidak ikterik
 Konjungtiva : anemis
 Pupil : isokor
 Kelainan :-
4. Hidung
 Pembau : normal
 Sekret/ darah/ polip :-
 Tarikan caping hidung : Tidak
5. Telinga
 Pendengaran : 1. normal
  Sekret/ cairan/ darah : tidak
6. Mulut Dan Gigi
 Bibir : kering
 Mulut dan tenggorokan : normal
 Gigi : tidak penuh
7. Leher
 Pembesaran tyroid : tidak
 Lesi : tidak
 Nadi karotis : teraba
 Pembesaran limfoid : tidak
8. Thorax
 Jantung : 1. nadi 88 x/ menit, 2. kekuatan: sedikit lemah
3. irama : kurang teratur
 Paru : 1. frekuensi nafas : teratur
2. kwalitas : dangkal
3. suara nafas : vesikuler
4. batuk : tidak
5. sumbatan jalan nafas : -
 Retraksi dada : tidak ada
9. Abdomen
 Peristaltik usus : ada; 8 x/menit
 Kembung : tidak
 Nyeri tekan : abdomen tidak sakit jika ditekan
 Ascites : tidak ada
10. Genetalia
 Pimosis :-
 Alat Bantu :-
 Kelainan :-
11. Kulit
 Turgor : normal
  Laserasi :-
 Warna kulit : 1. normal (sawo matang)
12. Ekstrimitas
 Kekuatan otot :
Kanan Kiri
444 444

444 444

 ROM : ROM pasien terganggu karena pasien merasa lemas

 Hemiplegi/parese : tidak ada kekakuan
 Akral : hangat
 Capillary refill time : < 2 detik
 Edema : pasien mengalami edema dibagian kaki kanan
13. Data pemeriksaan fisik neurologis
i. Kranium (Inpeksi,Palpasi,Perkusi,Auskultasi, Transiluminasi, dll) : dalam
batas normal
ii. Korpus Vertebra (Inpeksi, Palpasi, Perkusi, Mobilitas, dll) : dalam batas
normal
1. Tanda-tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk (-)
b. Tanda kaki Brudzinski (-)
c. Tanda kernig (-)
d. Tanda leher Brudzinski (-)
2. Motorik (tenaga, tonus, koordinasi, gerakan involunteer, langkah dan gaya jalan)
a. Tenaga
Kanan Kiri
444 444

444 444

b. Tonus
Kanan Kiri
Normal Normal
 Normal Normal

3. Refleks (fisiologik, patologik)

a. R. Fisiologis
Biseps (kanan : + kiri : ++)
Triseps (kanan : + kiri : ++)
Radius (kanan : - kiri : +)
Ulna (kanan : - kiri : +)
b. R. Statokinetik
Leri (kanan : + kiri : +)
Grewel (kanan : + kiri : +)
Mayer (kanan : + kiri : +)
4. Koordinasi ( Normal)
Gerak involunter (Normal)
Langkah dan gaya jalan (langkah dan gaya jalan pasien hati-hati)
5. Fungsi Luhur
GCS: E4, V5, M6
6. Program Terapi
 IVFD NaCl 0,9% asnet
 Paracetamol 3x1
 CaCO3 3x1
 Asam Folat 2xII
 allopurinol 1x100 mg

VI. Data Penunjang

1. Hasil Pemeriksaan hematologi pada tanggal 06 Maret 2018 pukul 16.09 Wita di
Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUD Kabupaten Klungkung, didapatkan
hasil sebagai berikut.
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL
WBC 44.04 * 10^3/uL 4.60-10.2
NEUT 41.38* 10^3/uL 2.00-6.00
LYMPH 1.63* 10^3/uL 0.60-5.20
MONO 0.99* 10^3/uL 0.10-0.60
EO 0.01* 10^3/uL 0.00-0.40
BASO 0.03* 10^3/uL 0.00-0.10
NEUT% 94.0* % 40.0-70.0
LYMPH % 3.7* % 20.0-40.0
MONO % 2.2* % 1.70-9.30
EO% 0.0* % 0.00-6.00
BASO% 0.1* % 0.00-1.00
RBC 1.87 - 10^6/uL 3.80-6.50
HGB 5.3 - g/dL 11.5-18.0
 HCT 17.6 - % 37.0-54.0
MCV 94.1 fL 80.0-100
MCH 28.3 pg 27.0-32.0
MCHC 30.1 - g/dL 31.0-36.0
RDW-SD 54.1 + fL 37.0-54.0
RDW-CV 17.2 + % 11.5-14.5
PLT 240 10^3/uL 150-400
PDW 9.7 - fL 15.5-17.1
MPV 9.0 fL 7.80-11.0
P-LCR 17.8 % 13.0-43.0
PCT 0.22 % 0.19-0.36

2. Hasil pemeriksaan radiologi pada tanggal 7 Maret 2018 di Instalasi Radiologi RSUD
Kabupaten Klungkung, didapatkan hasil sebagai berikut.
Hasil Pemeriksaan : Femur Kiri AP/Lateral :
 Tampak planar shape caput femur kanan, disertai penyempitan celah sendi
hip joint
 Trabekulasi tulang tampak normal
 Subchondral bone layer tampak normal
 Celah dan permukaan sendi hip joint kiri dan sacroiliac kanan kiri tampak
baik
Kesan :
Planar shape caput femur kanan disertai penyempitan celah sendi hip
joint kanan, curiga arthritis, DD/Leg Carve pertes disease.

B. ANALISA DATA
Data Fokus Analisis Masalah
DS : Penurunan GFR Kelebihan Volume
 Pasien mengatakan dirinya Cairan
Penurunan Fungsi Ginjal
sudah mengidap penyakit CKD
kurang lebih selama 18 tahun Hipertrofi normal
 Pasien mengatakan tubuhnya
Aliran darah ke ginjal kurang
merasa lemas
 Pasien mengatakan dirinya
merasakan sulit bernapas atau GFR < 5%
sesak
 Pasien mengatakan dirinya GGK

jarang minum air putih dan Retensi Na

lebih banyak minum air bersoda
CES meningkat
 Pasien mengatakan dirinya
Tekanan kapiler darah
banyak mengonsumsi obat-
meningkat
obatan
DO :
Kerja Jantung meningkat
 Pasien nampak lemas
 Pasien nampak mengalami Payah Jantung dan CO
edema pada kaki kanannya meningkat
 Perut pasien nampak asites
 HGB : 5.3 g/dL (11.5-18.0) Aliran darah ke ginjal menurun
HCT : 17.6 % (37.0-54.0)
 RR pasien : 28x/menit dan kerja ginjal menurun

Retensi Na+H2O

Kelebihan volume cairan

DS : Penurunan GFR Pola napas tidak
 Pasien mengatakan dirinya efektif
Penurunan Fungsi Ginjal
sudah mengidap penyakit CKD
kurang lebih selama 18 tahun Hipertrofi normal
 Pasien mengatakan dirinya
Aliran darah ke ginjal kurang
merasa kesulitan dalam
bernapas
 Pasien mengatakan dirinya GFR < 5%
merasa lemas
DO : GGK
 Pasien nampak mengalami sesak
Sekresi eritropoetin mnenurun
napas
 RR pasien 28x/menit Kadar Hb menurun
 Pasien nampak menggunakan
Oksihemoglobin meningkat
O2 nasal kanul 3lpm
 Pola napas pasien nampak
Transport O2 menurun
abnormal yaitu pasien
Pola napas tidak efektif
mengalami takipnea
 Fase ekspirasi pasien nampak
memanjang dan kedalaman
pernapasan pasien nampak
dangkal
 HGB : 5.3 g/dL (11.5-18.0)
DS : Penurunan GFR Nyeri Akut
 Pasien mengatakan merasakan
Penurunan Fungsi Ginjal
nyeri pada pinggang bagian kiri
 Pasien mengatakan aktivitasnya Hipertrofi normal
terganggu karena nyeri yang
Aliran darah ke ginjal kurang
dirasakan
 Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan sepanjang waktu GFR < 5%
 Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan menyebar hingga ke GGK

paha pasien Retensi Na

 Pasien mengatakan nyerinya
akan timbul jika bagian CES meningkat

pinggang hingga pahanya Tekanan kapiler darah

digerakan lebih banyak meningkat
DO :
 Pasien nampak gelisah Kerja Jantung meningkat
 Pasien nampak lemas
 Pasien nampak berhati-hati saat Payah Jantung dan CO
menggerakan tubuhnya meningkat
 Skala nyeri pasien 5
 RR pasien 28x/menit Suplai jaringan O2 menurun
 Hasil Pemeriksaan : Femur Kiri
Metabolisme anaerob
AP/Lateral dengan kesan planar
shape caput femur kanan Asam laktat meningkat
disertai penyempitan celah sendi Nyeri Sendi
hip joint kanan, curiga arthritis,
Nyeri Akut
DD/Leg Carve pertes disease.
DS : Penurunan GFR Intoleransi Aktivitas
 Pasien mengatakan dirinya
Penurunan Fungsi Ginjal
kemas
 Pasien mengatakan jika dirinya Hipertrofi normal
melakukan aktivitas yang
Aliran darah ke ginjal kurang
berelebih dirinya akan
mengalami kesulitan bermapas
 Pasien mengatakan jika dirinya GFR < 5%
 melakukan banyak pergerakan
GGK
dirinya akan merasakan nyeri
DO :
Retensi Na
 Pasien nampak hanya berbaring
di tempat tidur CES meningkat
 Pasien nampak lemas
 Pasien nampak terpasang nasal Tekanan kapiler darah
kanul 3 lpm meningkat
 RR pasien 28x/menit
 Tenaga pasien Kerja Jantung meningkat
Kanan Kiri
Payah Jantung
444 444
Intoleransi Aktivitas
444 444

 Kekuatan otot :
Kanan Kiri
444 444

444 444

 HGB : 5.3 g/dL (11.5-18.0)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi ditandai
dengan pasien mengatakan dirinya sudah mengidap penyakit ckd kurang lebih selama 18
tahun, pasien mengatakan tubuhnya merasa lemas, pasien mengatakan dirinya merasakan
sulit bernapas atau sesak, pasien mengatakan dirinya jarang minum air putih dan lebih
banyak minum air bersoda, pasien mengatakan dirinya banyak mengonsumsi obat-obatan,
pasien nampak lemas, pasien nampak mengalami edema pada kaki kanannya, perut
pasien nampak asites, hgb : 5.3 g/dl (11.5-18.0), hct : 17.6 % (37.0-54.0) , dan rr pasien :
28x/menit.
2) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energy ditandai dengan pasien
mengatakan dirinya sudah mengidap penyakit ckd kurang lebih selama 18 tahun, pasien
mengatakan dirinya merasa kesulitan dalam bernapas, pasien mengatakan dirinya merasa
lemas, pasien nampak mengalami sesak napas, rr pasien 28x/menit, pasien nampak
menggunakan o2 nasal kanul 3lpm, pola napas pasien nampak abnormal yaitu pasien
 mengalami takipnea, fase ekspirasi pasien nampak memanjang dan kedalaman
pernapasan pasien nampak dangkal, dan hgb : 5.3 g/dl (11.5-18.0)
3) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencendera fisiologis ditandai dengan pasien
mengatakan merasakan nyeri pada pinggang bagian kiri, pasien mengatakan aktivitasnya
terganggu karena nyeri yang dirasakan, pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
sepanjang waktu, pasien mengatakan nyeri yang dirasakan menyebar hingga ke paha
pasien, pasien mengatakan nyerinya akan timbul jika bagian pinggang hingga pahanya
digerakan lebih banyak, pasien nampak gelisah, pasien nampak lemas, pasien nampak
berhati-hati saat menggerakan tubuhnya, skala nyeri pasien 5, rr pasien 28x/menit, dan
hasil pemeriksaan : femur kiri ap/lateral dengan kesan planar shape caput femur kanan
disertai penyempitan celah sendi hip joint kanan, curiga arthritis, dd/leg carve pertes
disease.
4) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen ditandai dengan pasien mengatakan dirinya kemas, pasien mengatakan jika
dirinya melakukan aktivitas yang berelebih dirinya akan mengalami kesulitan bermapas,
pasien mengatakan jika dirinya melakukan banyak pergerakan dirinya akan merasakan
nyeri, pasien nampak hanya berbaring di tempat tidur, pasien nampak lemas, pasien
nampak terpasang nasal kanul 3 lpm, rr pasien 28x/menit, tenaga pasien menurun,
kekuatan otot pasien menurun, dan hgb : 5.3 g/dl (11.5-18.0).

D. RENCANA KEPERAWATAN

E. PENATALAKSANAAN
Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Paraf
2/3/2018
08.00 1 Memonitor tanda dan gejala DS :
Pasien mengatakan dirinya memiliki
dari hiperglikemia : polyuria,
pola makan yang buruk yaitu frekuensi
polydipsia, polyphagia,
makan satu hari mencapai 4-5
kelemahan, letargi, malaise,
kali/hari. Pasien mengatakan sering
kekaburan penglihatan, atau
merasa haus, nafsu makan pasien
sakit kepala
berlebih dan kadang tidak terkontrol,
Pasien mengatakan sebelum dan

08.30 2 Mendiskusikan bersama pasien
mengenai
- hubungan antara intake
makanan, latihan,
peningkatan BB dan
penurunan BB
- kebiasaan, gaya hidup
dan factor herediter yang
dapat mempengaruhi BB
- risiko yang berhubungan
dengan BB berlebih dan
penurunan BB
08.40 1 Menjelaskan tentang kadar gula
darah normal dan dibandingkan
dengan kadar gula darah pasien,
tipe DM yang dialami pasien
09.00 2 Mendorong pasien untuk
merubah kebiasaan makan
selama sakit dirinya sering BAK
dengan frekuensi satu hari mencapai
7-9 kali dan Pasien mengatakan
sebelum sakit pasien tidak terlalu
banyak melakukan aktivitas dan
pasien juga jarang berolahraga
DO :
Pasien nampak tirah baring dan lemas,
GDS pasien : 269, Hasil pemeriksaan
kimia klinik asam urat pasien 12,0 dan
gula darah puasa pasien 509
DS :
Pasien mengatakan baru mengetahui
tentang hubungan antara intake
dengan peningkatan dan penurunan
BB hingga baru mengetahuin tentang
risiko penurunan dan peningkatan BB
DO :
Pasien nampak antusias saat
berdiskusi dan sesekali bertanya
DS :
Pasien mengatakan sudah mengerti
dengan penjelasan
DO :
Pasien nampak mengerti
DS :
Pasien mengatakan ingin merubah
pola hidupnya menjadi lebih sehat
terutama ingin merubah pola
makannya

10.00 2 Menentukan tujuan penurunan
BB
11.50 3 Melakukan enam langkah cuci
tangan saat kegiatan 5 moment
dengan benar
11.55 3 Mengajarkan cara cuci tangan
kepada pasien dan keluarga
pasien dengan benar
Pasien nampak kooperatif
12.00 1 Melakukan delegasi pemeberian DS : -
obat untuk diabetes melitus
sebelum makan
 Novorapid 3x14 IV/SC
12.20 2 Melakukan kolaborasi dengan
ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien, yaitu
kebutuhan gizi
Energi : 1928 Kkal
Lemak : 53,6 gr
Protein : 72,3 gr
KH : 289,2 gr
14.00 1 Menginstruksikan pasien
mengenai pencegahan dan
manajemen untuk hiperglikemia
DO :
Pasien nampak antusias dan lebih
bersemangat
DS :
Pasien mengatakan baru mengetahui
tujuan penurunan berat badan
DO :
Pasien nampak mengerti dengan
tujuan penurunan BB
DS :
Pasien mengatakan akan mengiku
DS :
Pasien mengatakan akan mengikuti
ajaran yang disampaikan
DO :
DO :
Pasien kooperatif
DS : -
DO :
Pasien nampak kooperatif
DS :
Pasien mengatakan mengerti dengan
instruksi tentang pencegahan dan
manajemen untuk hiperglikemia
DO :

18.50 3 Mengajarkan cara cuci tangan
kepada pasien dan keluarga
pasien dengan benar
19.00 1 Melakukan delegasi pemberian
obat untuk diabetes melitus
sebelum makan, Novorapid
3x14 IV/SC
20.00 1 Menganjurkan pasien dan
keluarga tentang manajemen
diabetes selama sakit, termasuk
penggunaan insulin dan / atau
agen oral, pemantauan asupan
cairan, penggantian karbohidrat,
dan kapan harus mencari
bantuan kepada petugas
kesehatan, yang sesuai
22.00 1 Melakukan kolaborasi
pemberian obat Lantus 1x25
IV/SC
3/3/2018
08.00 1 Memonitor tanda dan gejala
dari hiperglikemia : polyuria,
polydipsia, polyphagia,
kelemahan, letargi, malaise,
kekaburan penglihatan, atau
sakit kepala
Pasien nampak mengerti
DS :
Pasien mengatakan akan mengikuti
ajaran yang disampaikan
DO :
Pasien nampak kooperatif
DS : -
DO :
Pasien kooperatif
DS :
Pasien mengerti dengan anjuran yang
diberikan
DO :
Pasien nampak mendengar dan
mengerti dengan anjuran yang
diberikan
DS : -
DO :
Pasien nampak kooperatif dan pasien
nampak siap-siap untuk tidur malam
DS :
Pasien mengatakan pasien masih
merasa haus, dirinya sudah bisa
mengatur jam makannya, dirinya juga
masih sering BAK, pasien mengalami
kekaburan penglihatan karena faktor
umur.
DO :
Pasien nampak masih tirah baring,
 pasien nampak lemah, dan pasien
tidak mengalami penurunan kesadaran
08.15 3 Mengobservasi hasil DS :
pemeriksaan leukosit pasien Pasien menanyakan hasil pemeriksaan
laboratorium
DO :
Pasien nampak mendengarkan hasil
pemeriksaan, hasil pemeriksaannya
adalah Leukosit Tn. S 13.7 10e3/uL
08.30 1 Memonitor kadar glukosa DS : -
darah. DO :
Pasien kooperatif
BS puasa adalah 441 mg/dL dengan
nilai normal dewasa yaitu 74-106
08.50 1 Memotivasi pasien untuk sering DS :
mengecek kadar gula darah Pasien mengatakan akan mengecek
pasien gula dasah dengan rutin
DO :
Pasien nampak antusias
11.30 2 Memonitor jumlah nutrisi dan DS :
kandungan kalori Pasien mengatakan sudah makan pagi
dan telah mengikuti diet yang
diberikan dari rumah sakit
DO :
Pasien nampak tirah baring
11.40 2 Memberikan informasi tentang DS : -
kebutuhan nutrisi DO :
Pasien nampak mendengarkan
informasi yang diberikan
11.50 3 Mengajarkan cara cuci tangan DS :
kepada pasien dan keluarga Pasien mengatakan sudah
pasien dengan benar mengaplikasikan cara cuci tangan
yang benar

12.00 1 Melakukan delegasi pemeberian DS :
obat untuk diabetes melitus
sebelum makan, Novorapid
3x14 IV/SC
12.10 2 Melakukan kolaborasi dengan
ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien, yaitu
kebutuhan gizi
Energi : 1928 Kkal
Lemak : 53,6 gr
Protein : 72,3 gr
KH : 289,2 gr
14.00 2 Mendorong pasien untuk
merubah kebiasaan makan
15.00 3 Mengajarkan pasien dan
keluarga mengenai tanda dan
gejala infeksi dan kapan harus
melaporkan kepada perawat
19.00 Melakukan delegasi pemeberian DS :
obat untuk diabetes melitus
sebelum makan
Novorapid 3x14 IV/SC
20.00 Menganjurkan pasien dan
keluarga tentang manajemen
DO :
Pasien nampak mengerti
Pasien mengatakan dirinya mengerti
sebelum makan dirinya harus
diberikan obat terlebih dahulu
DO :
Pasien nampak kooperatif
DS : -
DO :
Pasien nampak mengikuti diet yang
diberikan dari rumah sakit
DS :
Pasien mengatakan akan merubah
pola makannya yang buruk
DO :
Pasien nampak antusias
DS : -
DO :
Pasien dan keluarga nampak mengerti
Pasien mengatakan mengerti sebelum
makan dirinya harus mendapatkan
obat
DO :
Pasien nampak kooperatif
DS :
Pasien mengerti dengan anjuran yang
 diabetes selama sakit, termasuk
penggunaan insulin dan / atau
agen oral, pemantauan asupan
cairan, penggantian karbohidrat,
dan kapan harus mencari
bantuan kepada petugas
kesehatan, yang sesuai
22.00 Melakukan kolaborasi
pemberian obat Lantus 1x25
IV/SC
4/3/2018
08.00 1 Memonitor tanda dan gejala
dari hiperglikemia : polyuria,
polydipsia, polyphagia,
kelemahan, letargi, malaise,
kekaburan penglihatan, atau
sakit kepala
09.00 1 Memotivasi pasien untuk sering
mengecek kadar gula darah
pasien
09.30 2 Memonitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
diberikan
DO :
Pasien nampak mendengar dan
mengerti dengan anjuran yang
diberikan
DS : -
DO :
Pasien nampak kooperatif dan pasien
nampak siap-siap untuk tidur malam
DS :
Pasien mengatakan pasien masih
merasa haus, dirinya sudah bisa
mengatur jam makannya, dirinya juga
masih sering BAK, pasien mengalami
kekaburan penglihatan karena faktor
umur.
DO :
Pasien nampak masih tirah baring,
pasien nampak lemah, dan pasien
tidak mengalami penurunan kesadaran
DS :
Pasien mengatakan akan mengecek
gula dasah dengan rutin
DO :
Pasien nampak antusias
DS :
Pasien mengatakan sudah makan pagi
dan telah mengikuti diet yang

11.30 2 Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
11.50 3 Mengajarkan cara cuci tangan
kepada pasien dan keluarga
pasien dengan benar
Pasien nampak mengerti
12.00 1 Melakukan delegasi pemeberian DS :
obat untuk diabetes melitus
sebelum makan, Novorapid
3x14 IV/SC
12.10 2 Melakukan kolaborasi dengan
ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien, yaitu
kebutuhan gizi
Energi : 1928 Kkal
Lemak : 53,6 gr
Protein : 72,3 gr
KH : 289,2 gr
13.00 2 Mendorong pasien untuk
merubah kebiasaan makan
14.00 1 Mengajarkan pasien dan
diberikan dari rumah sakit
DO :
Pasien nampak tirah baring
DS : -
DO :
Pasien nampak mendengarkan
informasi yang diberikan
DS :
Pasien mengatakan sudah
mengaplikasikan cara cuci tangan
yang benar
DO :
Pasien mengatakan dirinya mengerti
sebelum makan dirinya harus
diberikan obat terlebih dahulu
DO :
Pasien nampak kooperatif
DS : -
DO :
Pasien nampak mengikuti diet yang
diberikan dari rumah sakit
DS :
Pasien mengatakan akan merubah
pola makannya yang buruk
DO :
Pasien nampak antusias
DS : -
 keluarga mengenai tanda dan
gejala infeksi dan kapan harus
melaporkan kepada perawat
19.00 Melakukan delegasi pemeberian DS :
obat untuk diabetes melitus
sebelum makan
Novorapid 3x14 IV/SC
20.00 Menganjurkan pasien dan
keluarga tentang manajemen
diabetes selama sakit, termasuk
penggunaan insulin dan / atau
agen oral, pemantauan asupan
cairan, penggantian karbohidrat,
dan kapan harus mencari
bantuan kepada petugas
kesehatan, yang sesuai
22.00 Melakukan kolaborasi
pemberian obat Lantus 1x25
IV/SC
5/3/2018
06.00 1 Melakukan delegasi pemeberian DS :
obat untuk diabetes melitus
sebelum makan, Novorapid
3x14 IV/SC
07.00 2 Melakukan kolaborasi dengan
ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien, yaitu
DO :
Pasien dan keluarga nampak mengerti
Pasien mengatakan mengerti sebelum
makan dirinya harus mendapatkan
obat
DO :
Pasien nampak kooperatif
DS :
Pasien mengerti dengan anjuran yang
diberikan
DO :
Pasien nampak mendengar dan
mengerti dengan anjuran yang
diberikan
DS : -
DO :
Pasien nampak kooperatif dan pasien
nampak siap-siap untuk tidur malam
Pasien mengatakan dirinya mengerti
sebelum makan dirinya harus
diberikan obat terlebih dahulu
DO :
Pasien nampak kooperatif
DS : -
DO :
Pasien nampak mengikuti diet yang
diberikan dari rumah sakit
 kebutuhan gizi
Energi : 1928 Kkal
Lemak : 53,6 gr
Protein : 72,3 gr
KH : 289,2 gr
07.30 1 Mempertahankan pemantauan
kadar gula darah secara mandiri
07.45 1 Menganjurkan pasien dan
keluarga tentang manajemen
diabetes selama sakit, termasuk
penggunaan insulin dan / atau
agen oral, pemantauan asupan
cairan, penggantian karbohidrat,
dan kapan harus mencari
bantuan kepada petugas
kesehatan, yang sesuai
08.00 2 Memperkirakan BB badan ideal
pasien
08.10 Mengajarkan pasien dan
keluarga mengenai tanda dan
gejala infeksi dan kapan harus
melaporkan kepada perawat
08.30 1,2,3 Mengevaluasi keadaan umum
pasien serta keluhan yang
dirasakan
DS :
Pasien mengatakan akan tetap
memantau kadar gulanya secara rutin
DO :
Pasien nampak antusias
DS :
Pasien mengatakan dirinya dan
keluarga mengerti dengan anjuran
yang diberikan karena pasien sudah
lama memiliki riwayat penyakit
diabetes mellitus
DO :
Pasien namapak memahami
DS :
Pasien mengatakan akan mengikuti
diet yang diberikan rumah sakit
DO :
Pasien nampak antusias dan BB ideal
pasien yaitu 61,2 Kg
DS : -
DO
Pasien nampak mengerti dengan
penjelsan yang diberikan
DS :
Pasien mengatakan dirinya masih
sering merasa haus dan frekuensi
 BAK nya masih sering. Pasien juga
mengatakan dirinya akan mengubah
gaya hidup yang kurang sehat
khususnya pola makan. Pasien juga
mengatakan mengerti kapan harus
mengonsumsi obat yang berkaitan
dengan penyakitnya, dirinya juga
ingin melakukan pengecekan gula
darah secara rutin untuk mencegah
komplikasi yang kana ditimbulkan.
Pasien juga mengatakan ingin
mencapai berat badan yang ideal.
DO :
Pasien mampu melakukan cuci tangan
yang benar, pasien masih tirah baring,
postur tubuh pasien masih seperti
awal perawatan yaitu gemuk, pasien
nampak lemas, pasien nampak
mengerti dengan edukasi yang
diberikan dari rumah sakit, pasien
juga namapak mengikuti diet yang
dianjurkan rumah sakit. Pemeriksaan
glukosa darah puasa terakhir masih
menunjukan diatas batas normal yaitu
441 mg/dL, pemeriksaan leukosit
pasien tidak dibatas normal yaitu 13.7
10e3/uL

F. EVALUASI
No. Dx Tgl /Jam Catatan perkembangan Paraf
1 5/3/2018 S : Pasien mengatakan dirinya masih sering merasa
08.30 haus dan frekuensi BAK nya masih sering.
 Pasien juga mengatakan dirinya akan mengubah
gaya hidup yang kurang sehat khususnya pola
makan. Pasien juga mengatakan mengerti kapan
harus mengonsumsi obat yang berkaitan dengan
penyakitnya, dirinya juga ingin melakukan
pengecekan gula darah secara rutin untuk
mencegah komplikasi yang kana ditimbulkan.
Pasien juga mengatakan ingin mencapai berat
badan yang ideal
O: Pasien mampu melakukan cuci tangan yang benar,
pasien masih tirah baring, postur tubuh pasien
masih seperti awal perawatan yaitu gemuk,
pasien nampak lemas, pasien nampak mengerti
dengan edukasi yang diberikan dari rumah sakit,
pasien juga namapak mengikuti diet yang
dianjurkan rumah sakit. Pemeriksaan glukosa
darah puasa terakhir masih menunjukan diatas
batas normal yaitu 441 mg/dL
A : Sebagian tujuan tidak tercapai meliputi :
1. Glukosa darah PUASA 150 MG%
2. Tidak merasa kelelahan
3. Nafsu makan baik
4. Tidak merasa mual
P : Intervensi dipertahankan
2 5/3/2018 S : Pasien juga mengatakan dirinya akan mengubah
08.30 gaya hidup yang kurang sehat khususnya pola
makan. Pasien juga mengatakan ingin mencapai
berat badan yang ideal.
O : Pasien masih tirah baring, postur tubuh pasien
masih seperti awal perawatan yaitu gemuk,
pasien nampak lemas, pasien nampak mengerti
dengan edukasi yang diberikan dari rumah sakit,
 pasien juga namapak mengikuti diet yang
dianjurkan rumah sakit.
A : Sebagian intervensi tidak tercapai
1. Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari
P : Intervensi dipertahankan
3 5/3/2018 S : Pasien mengatakan ingin melakukan pengecekan
gula darah secara rutin untuk mencegah komplikasi
yang kana ditimbulkan.
O : Pasien mampu melakukan cuci tangan yang benar
pasien nampak lemas, pasien nampak mengerti
dengan edukasi yang diberikan dari rumah sakit
pemeriksaan leukosit pasien tidak dibatas normal
yaitu 13.7 10e3/uL
A : Sebagian tujuan tidak tercapai
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b. Jumlah leukosit dalam batas normal
P : Intervensi dipertahankan
 LEMBAR PENGESAHAN

Klungkung, Maret 2018

Mengetahui,
Pembimbing / CI Mahasiswa

…………………….................... IGA. Intan Adriana Sari

NIP. NIM. P07120216024

Mengetahui,
Pembimbing / CT
 …………………………......................
NIP.