SEMIOLOGIE – PULSAŢIILE

Palpitaţiile reprezintă conştientizarea activităţii cardiace, cu nuanţa interpretativa de

suferinţă, anormalitate, de caracter penibil.
Au la bază o modificare importantă, fiziologică sau patologică a activităţii cardiace.Nu
sunt direct proporţionale cu anormalitatea activităţii cardiace, pentru că au mereu o
componentă afectivă, de semnificaţie de "rău".
Palpitaţiile fiziologice:
- la efort fizic mare
- stres psihic mare, cu stimulare simpatoadrenergică importanta
Mecanism intim:creşterea forţei şi a frecvenţei, ceea ce e înregistrată că o schimbare în
activitatea cordului.
Palpitaţiile patologice:ne interesează cum sunt descrise;se descriu în mai multe feluri:
bătăi puternice în piept(fiziologice)
- rostogolire a inimii(contracţie anormală)
- pauza în activitatea inimii(se înregistrează pauză după o extrasistolă şi eventual o
contracţie puternică după acea pauză)
- "fluturare"
palpitaţii înregistrate ca şi contracţii dureroase
Localizarea:
- precordial
- în regiunea cervicală, la distanţă
Debut şi sfârşit brusc sugerează tahicardie paroxistică supraventriculară, fibrilaţie,
flutter.
Debut treptat, sfârşit nu se înregistrează, sugerează tahicardie sinusală.
Caracter regulat sau neregulat:
- tahicardie paroxistică supraventriculară-regulat
- fibrilaţie- neregulat
Manifestări asociate:
-Poliuria:
*0 eliminare multă de urină în timp scurt

1
 *1 legată de tulburări paroxistice de ritm (în tahicardie paroxistică supraventriculară se
eliberează cantităţi crescute de FNA din atriile depolarizate excesiv)
Poliuria fiziologica - determinata de stimulanţi din cafea, fumat, alcool;insomnie;după
mese abundente
Poliuria patologică determinată de suferinţe cardiace propriu zise:
-extrasistolele produc frecvent palpitaţii descrise ca lovituri puternice, pauze,
rostogolire, uneori durere, legate de neregularităţi în activitatea inimii
-tahicardia paroxistica:senzaţie de fluturare, cu debut şi sfârşit brusc
fibrilaţia atriala paroxistica:senzaţie de fluturare neregulată, cu debut brusc şi sfârşit mai
puţin brusc.
stări generale:hipertiroidie,hipoglicemie, feocromocitom
- palpitaţiile legate de o condiţie psihică în care există anxietatea, eventual cu caracter
extrem(panică) apare şi tahicardia:
Sindrom de panică sau de tahicardie-anxietate Da Costa, sau "inima soldatiilor", sau
nevroză circulatorie, sau nevroză cardiacă.

Sincopa

 legată de ea, lipotimia (sincopa incompletă); au aceleaşi cauze şi nu e necesară

descrierea separată
 pierderea de scurtă durată a stării de conştientă, pierderea sensibilităţii şi motilităţii
cu alterarea de diverse grade a funcţiilor vitale, consecinţă unei scăderi globale şi importante
a circulaţiei cerebrale.
Se produc în general la bolnavi în ortostatism; rezultă cădere şi eventual lovire.
Sincopele care apar frecvent în condiţii de repaus:sugerează bloc atrioventricular
(sincopa Adams-Stokes).
Sincopa poate fi precedată de o fază scurtă (secunde), care poate şi lipsi (presincopa)
care la sincope repetate poate să aibe aspect stereotip (aura):senzaţie de cap gol, senzaţie de
alterare un domeniul analizatorilor (înceţoşare a vederii,zgomote în urechi, etc.), senzaţie
neplăcută în epigastru (greaţă), transpiraţie, slăbire a forţei musculare("înmuierea
genunchilor"), senzaţia de "a te pierde".Dacă pierderea conştientei e mai mare de 10 secunde,
pot apărea convulsii.

2
 În majoritatea sincopelor, după cădere circulaţia cerebrală se ameliorează, starea de
conştientă revine şi dacă din proprie iniţiativă sau sfătuit de alţii se ridică, poate face altă
sincopa; deci el trebuie să stea acolo unde a căzut pentru a-şi reveni.
În timpul sincopei:paloare, respiraţii mai reduse, chiar oprite, activitatea cordului e
încetinită, uneori crescută; tensiunea arterială e scăzută până la absenţa(prăbuşirea tensiunii
arteriale), lipsa pulsului.
Odată cu revenirea conştientei, aceste manifestări dispar treptat.
Lipotimia e diferită faţă de sincopa: sunt păstrate funcţiile vitale; absenţa/caract. S al
pierderii conştientei ?????

Cauzele sincopei şi lipotimiei:

- cardiovasculare
- cerebrale
- calitatea sângelui:conţinutul în oxigen,glucoză
Cauze vasculare
1. Cea mai importantă cauza- vasoconstictie ineficienta datorită hipertoniei vagale,
rezultă scăderea tensiunii arteriale şi tahicardie; când hipotensiunea atinge o anumită valoareÞ
lipotimie sau sincopa; sunt sincope vasopresive şi se numesc vago-vagale când hipotensiunea e
asociată cu bradicardie.
Sunt sincope la care sunt expuşi oameni care fac efort prelungit, staţionare îndelungată,
stres psihic. Sunt sincope obişnuite, de toată ziua.
2. Hipovolemia:
-inclusiv vasodilataţia periferică produsă de febră
-pierderea de lichid în diferite situaţii
3. Hipotensiunea ortostatică(“posturala”):
-inervatii vasomotorii insuficiente datorită unor leziuni de nervi periferici vegetativi
-folosirea de medicamente antihipertensive
suferinţe acute sau cronice ale sistemului nervos vegetativ:disautonomii; nu există
reacţie compensatorie tahicardică prin insuficientă stimulare a baroreceptorilor, deci frecvenţa e
scăzută sau normală; alterarea acestor structuri vegetative autonome se asociază cu alterări în
alte structuri nervoase: extrapiramidale, cerebeloase (ex: sindromul Shy-Drager)

Cauzele cardiace:

3
 1.Scăderea debitului cardiac datorită suferinţei cardiace (infarct miocardic acut,
insuficientă cardiacă stânga acută, insuficientă cardiacă globală severă)
2.Aritmiile:
-cu frecvenţă mare : umplere diastolică mică, debit scăzut în pofida frecvenţei crescute
-cu frecventa mică: bradicardii severe:creşterea compensatorie a umplerii diastolice nu
compensează frecventa mică, debitul pe minut fiind mic chiar dacă debitul bătaie e mare
Exemplu:
-Sindrom Adams-Stokes-BAV de grad 3, activitatea inimii e preluată de centri
ventriculari, cu frecvenţă foarte scăzută(20-40/min).
-Oprirea inimii când se schimbă pace-makerul.
-Blocuri de grad 2 “înalte”.
În aceste cazuri există sincopa de repaus (poate să fie şi de efort). În cele prelungite pot
exista convulsii.
3.Stenoza aortică:
-debit fix ce nu poate fi crescut la efort
-apare sincopa la efort
Cauze cerebrale
Leziuni obstructive ale vaselor cerebrale, mai ales arterele bazilare
Modificări calitative ale sângelui:
-hipoxia
-hipoglicemia

Tuşea şi hemoptizia

Tusea e o manifestare frecvenţă la cardiaci. E corelată cu stază cardiacă sau cu

complicaţii pulmonare în boli cardiace(ex:IMA) sau cu bronşita de stază.
Hemoptizia, relativ frecvenţa în stenoza mitrală, insuficientă stânga, infarct pulmonar.
Alte simptome:
-cianoza (vezi cursul cu cianoze)
-edemul: edemul cardiac cronic, prelungit,rece, cianotic, dur
-modificariile vocii: bitonala în stenoza mitrală, datorită compresiei n. recurent
:răguşită în stază laringiană
Examenul fizic

Inspecţie generală:

4
 poziţii forţate
-statura-nanism mitral
-faciesul : mitral; alte boli cardiovasculare
Inspecţia cardiovasculară propriu zisă-semne comune cu cele de palpaţie; le prezentăm
la un loc. De regulă se urmăresc în:regiunea precordială, se extind în regiunile învecinate
cordului(regiunea cervicală şi abdomenul superior), periferic,orice alt teritoriu al corpului, cu
precădere regiunea abdominală, lombară, toracică posterioară, craniană.
Regiunea precordială-inspecţia şi palparea urmăresc şocul apexian= deformare în afara
a peretelui toracic legată de impactul acestuia cu inima contractată, de regulă în prima treime a
sistolei. Se înregistrează în spaţiile intercostale 5 sau 6, la o distanţă mai mică de 10cm de linia
medio-sternală.Mai puţin corect,dar mai comod este: linia medioclaviculară stânga în interiorul
ei.Se înregistrează cel mai bine în poziţia ridicată sau în decubit lateral stâng, cel mai prost în
decubit dorsal. În mod normal nu se înregistrează în multe cazuri. Poziţia în decubit lateral are
avantajul că poate scoate şocul apexian de sub o coastă, mutându-l într-un spaţiu intercostal şi
făcându-l accesibil palpării.
Caracteristici:
 poziţie modificată din cauze cardiace:
 Mărirea ventriculului:dilatarea ventriculului stâng cu sau fără hipertrofie
ventriculară stânga determina coborârea către spaţiul intercostal 4 şi ieşirea în afară liniei
medioclaviculare
· Dilatarea ventriculului drept produce doar lateralizarea şocului spre stânga

· Poziţionat înăuntrul matităţii cardiace când mărirea cordului tine de lichid în

pericard; poziţia e sus, deasupra spaţiului intercostal
· Poziţionat în partea dreapta-dextrocardie.Dacă e asociat cu poziţia inversă a altor
organe-situs inversus.
 pozitie modificată din cauze de vecinătate:
· Ridicarea diafragmului stâng

· Prezenta atelectaziei sau a fibrozei pulmonare sau pleurale

· Alte cauze: pleurezii masive de parte opusă; meteorism abdominal; procese

mediastinale
 suprafata:
Suprafaţa normală nu depăşeşte 2cm2 :se înscrie într-un spaţiu intercostal. Depăşirea
acestei suprafeţe, înregistrarea lui pe două spaţii intercostale, arata dilataţia ventriculului stâng.

5
  durata:
· Corespunde primei treimi a sistolei

· Alungirea ei denotă hipertrofie ventriculară

 intensitatea:
Poate să fie mult scăzută în cursul unor procese ce scad contractilitatea cordului,
datorită prezenţei lichidului în sacul pericardic, sau factori extra cardiaci(emfizem pulmonar,
perete toracic gros).
Creşterea intensităţii-contracţia se realizează cu o rapiditate mai mare(“şoc liftat”: în
insuficienţa mitrală).
“Şoc en dome”:în insuficienţa aortică; are suprafaţă mare, da senzaţia că umple palma
care palpează, că o minge; se datorează hipertrofie ventriculară stânga excentrică.
Şocul apexian de regulă e unic.E dublu în prezenţa anevrismului ventricular,
consecutiv unui infarct miocardic vechi şi se înregistrează sub formă a două lovituri pronunţate
pe două spaţii diferite. Se prezintă ca un şoc pe suprafaţă foarte mare (sugerează o dilatare,
ceea ce e real pentru un anevrism).
Mai e dublu în:
- palparea zgomotului 3 sau 4:ritm de galop în insuficienţa ventriculară stânga(a doua
pulsaţie corespunde zgomotului patologic)
-“şoc bifid” în cardiomiopatie hipertrofică asimetrică obstructiva; hipertrofia interesează
septul interventricular;în timpul ejecţiei se apropie valva mitrală anterioară de acest
septÞintreruperea ejecţiei, apoi reluarea ei;se numeşte şi stenoza musculară aortică.
Poate fi multiplu dacă se combină mecanismele.
Se deplasează:
-lateral-cu 2cm în decubit lateral stâng
dispariţia acestei mobilităţi e fie secundară fie acumulării de lichid în cantitate mari, fie
dilatărilor cardiace mari, fie fixării prin aderente cu structurile învecinate (se deplasează
postero-anterior şi se dezvoltă pe o direcţie inversă, în loc de bombare produce retracţie
(“retracţie sistolică”), pe o suprafaţă mică (“punctiforma”) sau mare (când aderentele sunt
multe).
Exemplu: pericardita constrictivă cu simfiza pericardului.
Bombarea regiunii precordiale-element rar-
· Cardiopatii congenitale

· Dilatarea arterei pulmonare (spaţiile intercostale 3,4 parasternal stâng)

6
 · Dilatarea aortei(spaţiile intercostale 1,2 pe dreapta şi deasupra sternului în furculiţă
sternală)
Pulsatilitate crescută:
- în spaţiile intercostale3,4 parasternal stâng
- semnifica dilatarea ventriculului drept
Aceste semnificaţii-pulsatilitate în epigastru că o lovitură de sus în jos (semnul lui
Harzer) diferă de pulsatilitatea ce vine dinspre posterior spre anterior legată de aorta.
Pulsatilitate în afară şocului apexian, sub forma unor depresiuni sistolice toracice, se
corelează cu insuficientă atriului stâng, sau atriul şrang foarte dilatat poate capăta o poziţie
anterioară).
Elemente de palpaţie precordială
-Echivalentul palpator al suflului:
două situaţii:
1. Intensitate crescută a suflului mai mare de grad 4
2. Frecvenţă foarte joasă a vibratiilor-in suflul diastolic al stenozei mitrale şi
tricuspidiene denumită uruitura (asemănătoare rostogolirii bilelor pe pista de popicărie).
Simţul tactil poate înregistra aceste frecvente joase.
-Zgomotele:
1. –1 întărit
2. –2 întărit şi pocnit
3. –patologic-3 şi 4
-Frecaturi pericardice

Inspecţia şi palparea în regiunea cervicală

-“Dansul arterial”=pulsatilitate exagerată cu deplasări laterale ale carotidelor,aparţine
circuitului hiperkinetic (cu presiune a pulsului foarte mare) ;prototip:insuficientă aortică ale
cărei semne periferice sunt: dansul arterial, hipertensiune cu diastolica mică, pulsul Corrigan.
-Jugulare-mai mult semne la inspecţie
Înregistrarea creşterii presiunii venoase centrale datorită suferinţei inimii sau
pericardului.
În privire tangenţială se înregistrează un nivel de pulsatilitate foarte scăzută la nivelul
gâtului, de cele mai multe ori luându-se că referinţă faptul că în poziţia, nivelul acestei

7
pulsatilităţi nu depăşeşte cu mai mult de 4,5cm nivelul atriului drept (care se găseşte la nivelul
unghiului lui Luis).
Ridicarea înălţimii reprezintă creşterea presiunii coloanei de sânge în teritoriul venei
cave superioare.
Foarte corect, acest lucru ar trebui citit pe jugulara internă dreapta. Dar se citeşte pe
jugularele externe datorită comodităţii.
Se exprimă prin turgescenta: se exprima îngroşarea venei,nu înălţimea coloanei de
sânge.
Se mai observă, în caz de creştere a înălţimii şi a grosimii:
- pulsatilitate sistolica (nu e obligatorie); indică insuficientă tricuspidiană cu întoarcerea
unei cantităţi de sânge în atriu în timpul sistolei.
- apăsarea pe ficat - determina accentuarea turgescentei şi a creşterii coloanei;e semn de
stază hepatică în insuficienţa cardiacă dreapta (reflexul hepato-jugular). Reflexul abdomino-
jugulare obţine acest rezultat dacă se apasă în alt loc pe abdomen. Se evita astfel durerea foarte
mare (hepatalgia din stază hepatică.
Efectul inspiraţiei asupra înălţimii coloanei de sânge din jugulare:
-normal-inspirul coboară înălţimea şi scade îngroşarea jugularei
-acest efect e şi în bronşita cronică şi în emfizemul pulmonar
-dar efectul nu se obţine sau e inversat în obstrucţia produsă de pericardita constrictivă
(semnul Küssmaul).
Observarea curbei (jugulugrama) poarte identifica câteva din anomaliile presionale şi
funcţionale ale inimii drepte reflectate în modificări ale accidentelor curbei, atât pozitive cât şi
negative.